1、医院消毒供应室管理制度及工作流程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、供应室消毒隔离规章制度1、供应室工作人员必须有高度的责任心和无菌观念。2、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分明确，不交叉、不逆行，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。3、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；过期后重新灭菌。4、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。5、下收下送车辆，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。6、室内每日湿式清扫，紫外线照射1小时，每月做空气培养。7、一次性使用无菌医疗用品2、，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，保存在无菌橱内。8、工作人员手及物体表面每月做一次细菌培养。9、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好纪录；生物监测每季度一次，合格后方可使用。10、消毒员持证上岗。二、消毒供应室管理制度1、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。2、应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。3、应建立与相关科室的联系制度，主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材3、质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。4、工作人员必须掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院个人预防和控制方面的知识。遵循标准预防的原则，严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范。5、周围环境无污染,内部布局合理，三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。6、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。7、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。8、严格区分灭菌与未灭菌物品，4、定点放置。对各类无菌物品应认真执行检查制度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒分区存放。9、包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达到类环境标准。10、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病污染的器械应先经高水平消毒后再清洗消毒供应室规章制度。朊毒体感染病人用后的器械按照消毒技术规范有关要求处置11、器械、器具和物品清洗质量，应有明确的质量管理和检测措施：（1）日常监测在检查包装时进行，应5、目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。（2）定期抽查每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。12、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行检测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。（1）供应工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。（2）负6、责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。（3）备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。（4）每日上午下收下送，重点科室每日下收下送2次。根据各科工作需要，提供消毒物品。（5）科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按规定时间送供应室消毒。消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位置。（6）所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。（7）各种治疗巾应注明名称、消毒时间或有效日期。包内各种物品须认真核对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。（8）所有一次性用7、品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。（9）严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染。（10）对所有的物品器材应建立账目登记、制度消毒供应室规章制度消毒供应室规章制度。专人负责、定期清点。（11）定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。（12）每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除1次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。（13）每日紫外线照射空气消毒1次，每月空气培养1次。三、消毒供应中心查对制度1、回收物品时，认真查对用物的名称8、，数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名，规格，数量，性能是否符合要求，确保准确无误并登记。2、配置各种消毒液，清洗液时，认真查对原液品名，规格，有效浓度，应配置的方法，应配置的浓度和注意事项等。3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名，规格，数量，性能，清洁度，包装材料的清洁度，完整性，使用的合理性及包外的名称标签，化学指示胶带(标签)，灭菌日期，有效期，双方签名等是否完善，正确，包的体积，重量，严密性是否符合要求。4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前：查数量，查规格，查装载方法，查灭菌方式。装锅后：查压力，查温度，查时间，查浓度。下锅时：检查有无湿包，破损包9、，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。5、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称，数量，灭菌，日期，有效期，化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度，完整性，严密性是否达到标准要求。缺认无误后，方可发放并登记。四、消毒供应室安全管理制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火，防暴知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水，电，气和设备等开关。2、各种消毒锅等机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，10、灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄露。取放物品时应戴口罩和手套。6、作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。五、消毒供应室消毒隔离制度1、消毒供应中心布局应按去污区。检查包装及灭菌区。无菌物品存放区。办公生活区，严格划分；路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。2、工作人员必须着装整洁换鞋入室，按要求洗手。3、严格划分去污区。检查包装及灭菌区。无菌物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放。灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。4、分别设置污染。清洁。灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉。回收的污染物品均应经过标准清洗流11、程后再包装灭菌。5、下送车和下收车应分开放置。分开使用。每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程。7、去污区及手套室。敷料室消毒供应室规章制度消毒供应室规章制度。无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次。每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。六、消毒供应室安全管理制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识，掌握防火防暴知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电，气和设备等开关。2、凡接触污染的物品，尖锐的器械及12、刺激性的气，液体，必须做好职业防护：隔离衣，口罩，手套，护目镜等。处理破损玻璃器皿，锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤.2、清洗机，水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。3、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。4、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄露。取放物品时应戴口罩和手套；满或空的气体罐均应专门放置，班班交接5、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。6、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。七、供应室消毒管理制度1、供应室工作人员必须按规定13、着装、更鞋后方可入室。2、严格区分污染区、清洁区、无菌区，进入三区时应按各区要求着装。3、严格按供应室审核验收标准，执行各类物品的下收、包装、消毒、灭菌、发放流程，严格区分污染物品、无菌物品。4、认真执行查对制度，所有器械物品要粘贴：灭菌日期、有效日期、三签名，包布一用一清洗。5、每个器械物品包内必须放置化学指示卡，严格遵守消毒、灭菌原则，确保灭菌质量。6、认真做好各项监测工作，所有监测结果应有记录.7、凡经传染病人使用过的器械，回收时装入密封盒内，并有特殊标志，先浸泡于150100的84消毒液中消毒后再清洗，下送物品车必须保持清洁干燥，与污车严格区分。8、认真执行清洁制度，各区清洁用具要严格14、区分，固定放置。洗涤组工作流程进入污染区缓解间，按污染区要求着装进入污染区，将物品分类、清点、检查清洁度，操作程序。（1）冲洗：将器械器具和物品置于流动水下冲洗，初步除去污染物，污染严重或有油污的器械可用洗涤剂洗后再冲净。（2）洗涤：冲洗后，将物品放入酶洗液中浸泡30分钟后刷洗、擦洗，酶洗液浓度，按污染程度配制（酶液：水）：重度污染1：100，中度污染1：150，轻度污染：1：200。（3）漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗。（4）终未漂洗：漂洗后用软化水或蒸馏水冲洗，然后干燥。器械除锈：有锈迹的器具放入除锈剂中浸泡30分钟（除锈剂可用原液或按说明书配制每周更换）用毛刷刷洗在常水、热水、纯净水15、或蒸馏水中冲洗放入润滑剂（1：15-20）中浸泡12分钟，反复打开轴节充分润滑，然后干燥。各类物品处理完毕，整理工作台，按要求处理防护用品，关闭水、电开关。要求：（1）负责污染区及缓冲间整洁，做到每班工作后清洁，负责各类物品补充。（2）所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节、内外腔，按顺序排列码放。（3）严格区分污染、清洁冲洗池，物品、用具、手套等做到污洁明确。（4）多酶洗液浸泡液按比例配制，并根据使用情况更换。（5）分类接收台及时用1：100 84消毒液擦拭等待下一批物品的接收。（6）清洗间每天紫外线消毒2小时，并登记.回收分类清洗漂洗（初洗、洗涤、终末漂洗）消毒检查包装灭菌储存发放包装组工作流16、程准备包装物品对物品器械质量检查、装配选择合适包装包内放指示卡外贴标签（上注明包名称、灭菌期、失效期、打包者、检查者、灭菌者）及指示胶带放入车内待灭菌。质量要求：（1）仔细检查各类物品是否干净、干燥、润滑剂适中，注意齿缝和轴节处清洁。（2）根据器械的不同功能，检查其性能及完整性：有轴节的器械（镊、钳等）：检查关节的活动性和齿琐的松紧度有齿的器械：检查器械尖端咬合功能和咬齿情况，齿两侧对合是否整齐刀刃器械：检查其锐利性、若有钝或卷刃情况，立即更换有螺丝器械：检查其完整性、固定性，防止螺丝松动、滑脱针头：针栓内清洁无污、针尖锐利、无钩、斜面适中、针梗无弯、无锈、衔接牢固玻璃类：清晰透明、无杂质、无17、血迹、无油质（不挂珠）、无裂痕破损橡胶类：有弹性和韧性、无粘连与裂痕（3）包装完毕，清洁整理工作台、设备、用物。（4）每天对包装间紫外线消毒2小时，并登记。消毒灭菌组工作流程清洁检查设备打开各水、电源开关检查包装物品体积、重量、完整性、有效日期的粘贴选择灭菌方式装炉灭菌灭菌完毕关闭水、电开头整理相关用物车辆定点放置。要求：（1）每月定期对炉门密封圈涂油保养。（2）每天一次空炉的BD测试。（3）每周一次进行生物测试并记录，测试结果不正常立即进行反馈追踪并进行补救。（4）检查所有的物品包合格后方可入炉灭菌（标签、名称、指示胶带、科室、有效期、签名），对科临床科室待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，18、拒绝灭菌。（5）急诊加班灭菌完毕的手术器械，立即发回手术室保证使用。（6）与下收、下送人员接收清洁物品，发放无菌灭菌包时，必须双方清点。无菌物品发放组工作流程按无菌隔离要求着装（更衣、戴圆帽、换鞋）入无菌室检查无菌物品有效期、清点基数无菌物品的出炉、检测、上架、发放补充无菌基数下班前打开消毒机开关。要求：（1）发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录签名、确保无误。（2）无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并严格查对。（3）不发放过期包、湿包、落地包（4）无菌物品存放于离地20cm以上，离天花板50cm以上，离墙5cm。（5）无菌物品定点、定量放置、标签清晰。（6）一次性无菌物品拆除外包装后方可入无菌区。（7）每月对无菌室进行物表、工作人员手、空气监测，各项指标符合要求。（8）负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌架及物品定点顺序放置，补充准备各类物品。