1、企业检验科各类人员工作职责及规章制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录检验科主任职责58. 督促检查检验科考勤考核，确定科室人员的轮换和值班。510. 副主任协助完成科室管理工作。6主任（副主任）检验师职责63. 组织承担本学科科研项目。66. 承担与临床的沟通及结果解释工作。6主管检验师职责62. 负责有关实验室建设方案和精密仪器、大型设备和配置方案。6检验技师职责75. 参与进修实习人员的培训工作。7检验士职责81. 在检验技师的指导下，担负各种检验工作。85. 担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作82、采血室岗位职责83.每日注意事项：9生化室岗位职责91.岗位设定：102.岗位职责：10艾滋病初筛室岗位职责122. 持证上岗，未取得资格证书不得出具检验报告。137. 各组要认真指导新参加工作人员及实习学生，做好带教工作。14一、 目的、职责141检验科提供24小时急诊检验服务。14二、急诊检验范围15三、急诊检验的基本项目15四、急诊检验报告时间16检验科危急值报告及登记制度16一、 目的、意义163.所有检验人员应熟悉危急值报告项目和范围。16二、项目162、确认紧急值的标本有无异常，该标本其它相关项目有无异常17一、 目的17二、范围17三、制度188.科主任要经常了解、检查仪器情况，3、发现问题，及时解决。18四、程序181 仪器设备的鉴定和校准计划的制定。182 仪器的校准192.1 制定校准计划，建立校准方法。192.3 如有下列情况发生时，必须进行校准19检验科新项目审批及实施流程211.科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。245.做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。247.各室插线板必须离开地面，以防漏水时发生短路。25检验科生物安全防护管理制度255 . 实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途。259. 禁止用口吸任何物质，不得用口做吸量操作。2516. 工作完毕，脱去工作服前后，须用肥皂和流动水彻底洗手。26检验科医疗安全管理制度274、2.窗口采血：按要求做好生物安全防护，避免交叉感染。276.及时和临床沟通，及早发现问题并及时解决。279.落实实习生专人带教，不经老师允许，不能私自发报告。27检验科消防安全管理制度28一、电气安全管理29二、化学品安全管理304.应要求所有人员按安全操作规程工作。30三、防触电、化学损伤及意外事故的措施302.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。316.检验人员结束操作后应及时洗手，消毒。328.菌种、毒种按传染病防治法进行管理。32标本采集、接收、运输、储存、处理制度323外单位送检的标本,应送至标本接收处，并进行登记。335、标本处理：33二、检验科质量管理小组职责：351.5、基础质量352.全程质量管理353.终末质量36检验报告审核、登记、发放管理制度364.检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。376.每日工作完毕，必须对已接收标本进行核查是否进行检验。371值班人员必须准时接班。38非本科室人员不应进值班室。38差错事故登记报告制度38一、制度41检验科全程医疗质量管理与持续改进方案42一、 指导思想：42二、 管理组织：421、制定检验前、检验中、检验后的全程质量保证措施并监督实施421、检验结果无差错。43四、监测方法：自查、督查、抽查三种方式相结合。44五、信息反馈：442、科室设置患者意见反馈本，广泛听取患者意见，接受群众监督。44六、效果评6、价：44七、考评奖惩措施：45八、通过以上管理措施使质控工作做到持续改进：45各类人员工作职责检验科主任职责1. 在医院院长的领导下，负责检验科各专业检验、教学、科研和行政管理工作，确定科室发展方针，建立质量控制体系，并定期审核质量体系，使之有效运行。2. 制定检验科工作计划，组织实施，经常督促检查。督促检查各专业主管工作情况；监督检查检验科工作人员执行各项规章制度和项目（或仪器）操作手册的情况，考察各专业的检验质量（包括室内质控情况及室间质评成绩）。3. 督促检查检验科工作人员正确使用菌株、剧毒危险品和器材，审签试剂及器材的认领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。4. 负责检验科人员的业7、务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见，有计划的安排科室人员积极参与学术交流或专题讨论会。5. 配合临床医疗任务的需要，制定科研计划，引进国内外新成果、新技术、新方法和开展新项目。6. 要安排外来进修人员、实习生到各专业实验室学习，定期检查进修或实习计划及实施情况。7. 经常与临床科室联系，征询对检验质量的意见和要求，督促各专业主管做出改进措施，满足临床的需要。8. 督促检查检验科考勤考核，确定科室人员的轮换和值班。9. 督促检查检验项目的质量，组织评估实验室的能力及开展项目的情况。10. 副主任协助完成科室管理工作。主任（副主任）检验师职责1. 熟悉本学科临床实验领域国内外学术动态，为实验8、室提供学术和技术指导，掌握本学科范围的技术发展动态。2. 指导本学科重大的实验工作，解决关键性的技术难题，编写较高水平的技术管理文件和论文。3. 组织承担本学科科研项目。4. 改进实验技术和仪器设备，消化、吸收、使用引进的技术和设备。5. 承担实验室的全面管理工作，负责初、中级实验技术人员的技术培训。6. 承担与临床的沟通及结果解释工作。主管检验师职责1. 担负各项检验工作，负责实验室的某一方面的实验技术指导工作，组织实施难度较高的实验技术工作。2. 负责有关实验室建设方案和精密仪器、大型设备和配置方案。3. 掌握特殊的检验技术、解决本专业的复杂疑难问题，指导初级实验人员的实验工作。4. 承担9、与本实验室有关的技术开发工作，维护、检修与实验室有关的仪器设备。检验技师职责1. 在科主任的领导和主管技师的指导下开展工作，完成各项工作任务，做好工作记录。2. 亲自参加检验工作，并指导检验士进行工作，核对检验结果、负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制。鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3. 负责菌种、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、登记、保管等工作。4. 参与科研和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目提高专业水平与检验技术。5. 参与进修实习人员的培训工作。6. 负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析仪随时处于良好状态。检验士职责1. 在10、检验技师的指导下，担负各种检验工作。2. 收集和采集检验标本、发送检验报告单，在检验技师的指导下进行特殊检查。3. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。4. 负责检验试剂、器材的请领、保管，试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。5. 担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作采血室岗位职责1.岗位设定：采血室设岗位1、22.岗位职责：岗位1-2负责门诊患者的血样采集，并遵守以下工作制度。（1） 严格遵守无菌操作制度，做好个人防护。（2） 每天早班人员7:30准时到岗，要将工作的物品准备好。体液室岗位职责1.岗位设定：体液室设岗位1、2、32.岗位职责：岗11、位1：负责准备实验用品，接收门诊及病房标本，上机检验，镜检涂片，与患者沟通。岗位2：输入化验单，操作尿沉渣并镜检尿标本，审核发布结果与病房沟通，处理垃圾，打扫卫生。负责平时体液室仪器的维护与保养。岗位3：负责大便、脑脊液、前列腺液、胸腹水、分泌物、穿刺液、呕吐物、胃内容物、精液常规的检测，审核发布结果。血液临检室岗位职责1.岗位设定：血液临检室设岗位1、2、3、4。2.岗位职责：岗位1：负责临检室血常规的检验工作，负责XE-2100血球计数仪的室内质控操作记录，每日及定期维护及填写相应记录。岗位2：负责凝血象的检验工作，负责CA-7000凝血分析仪的室内质控操作记录，每日及定期维护及填写相应记12、录。岗位3：负责临检室所有血沉、血涂片及骨髓检验的报告，无骨髓检验时，主动配合岗位1和岗位3的工作。3.每日注意事项：（1）每日下班之前要对全天的工作进行核查，防止有漏检项目。（2）倒掉检验废液，储存当天标本，并对冰箱温度做好登记。（3）搞好室内全面卫生，进行紫外线消毒并做好登记。生化室岗位职责1.岗位设定： 生化室设岗位1、2、3、4。2.岗位职责： 岗位1：负责罗氏P800生化分析仪的质控、校准及日常检验工作，负责罗氏P800生化分析仪试剂加载及日常保养，负责河北省室内质控对比结果上传。岗位2: 负责贝克曼DXC-800生化分析仪试剂加载、仪器校准及室内质控工作，负责贝克曼DXC-800生13、化分析仪日常检验及维护工作，负责生化室紫外线消毒工作。岗位3：负责日立7180生化分析仪及BIO-RAD D-10糖化血红蛋白检测仪的试剂加载、仪器校准及室内质控工作，负责日立7180生化分析仪及BIO-RAD D-10糖化血红蛋白检测仪的维护及日常检验工作。检查生化室冰箱温度并记录。岗位4：协助岗位1和岗位3的日常检验工作，保持工作台整洁，检查水浴箱温度并记录，做好生化室内仪器间结果对比。免疫室岗位职责1.岗位设定：免疫室设定岗位1、2、3、4、5、6。2.岗位职责：岗位1：负责贝克曼DXI-800化学发光仪器的日常维护保养、试剂加载、校准及常规检验工作，及时清点试剂。岗位2：负责罗氏20114、0化学发光仪器的日常维护保养、试剂加载、校准及常规检验工作，及时清点试剂。岗位3：（1）负责乙肝五项的检验工作。 （2）洗板机、酶标仪的日常维护及保养。（3）记录每日室内温度、湿度以及紫外线消毒记录。岗位4: 负责免疫杂项（TORCH、甲丙戊型肝炎抗体测定、澳抗、肺炎支原体、结核抗体、抗核抗体、性病衣原体支原体检查、流行性出血热抗体、过敏原筛查等）的检测工作。岗位5：（1）取血、排血、离心工作。（2）负责室内卫生及消毒。水浴箱温度监测及更换水。相关实验物品的准备。岗位6: 监督检查工作：（1）负责免疫室检测项目的工作质量监督，审核发布化验结果。（2） 负责免疫室各个仪器的质量控制及室间质控的检15、验及对比工作。（3） 负责实习生的授课及带教工作。微生物室岗位职责1.岗位设定：微生物室设定岗位1、2、3。2.岗位职责：岗位1:负责微生物室日常标本的检验工作（包括各类标本的接种，细菌、真菌的鉴定及药敏试验。）并负责生物安全柜的日常消毒及维护。岗位2：负责微生物室报告结果的出具、审核工作。负责ATB细菌分析仪的日常操作和保养工作。负责BACTEC9050和BACTEC9120血培养仪的日常操作及维护。岗位3：负责微生物室报告结果的最后审核和发布，负责各类培养基的制备。负责微生物室所有实验废物的高压消毒及高压锅的日常保养和维护。负责实验室冰箱、温箱的温度记录及试验后的空气、台面的消毒。艾滋病初16、筛室岗位职责1.岗位设定：艾滋病初筛室设定岗位1、2。2.岗位职责：岗位1：负责所有免疫四项（HIV、TP抗体、丙肝抗体、澳抗快速筛查）的检验工作。并负责生物安全柜的日常消毒及维护。岗位2：与岗位1共同完成检验工作，审核发布报告单。负责洗板机、酶标仪的日常维护及保养。记录每日室内温度、湿度以及紫外线消毒记录。负责室内卫生及消毒。水浴箱温度监测及更换水。相关实验物品的准备。检验报告单发放岗位职责1.岗位设定：检验报告单发放设岗位1、2。2.岗位职责：岗位1：负责检验报告发放处的导诊，检验单打印的指导工作，并负责报告单打印机的清洁消毒工作。岗位2:负责打印无法自助打印的报告。负责与检验科各实验室的17、沟通。规章制度检验科工作制度1. 救死扶伤，实行革命人道主义，以患者为中心，对患者一视同仁，全心全意为患者服务。2. 持证上岗，未取得资格证书不得出具检验报告。3. 全体工作人员要严格遵守上下班时间，工作期间要着装整齐、语言文明、服务热情、坚守岗位、不串科室、不扎堆聊天。4. 落实生物安全实验室的各项管理规定，做好个人防护，做好医疗废物的处理工作。5. 严格遵守操作规程，认真执行实验室质量控制措施，做好室内质控和室间质评工作。对可疑结果要重复检查，不得隐瞒工作中的问题和差错，以便及时补救。6. 做好与临床的沟通工作，当临床提出异议时，首先要查找自己工作中是否存在差错与不足，即使不是自己责任，也18、要耐心地做好解释工作，不得态度生硬。7. 各组要认真指导新参加工作人员及实习学生，做好带教工作。8. 配合临床医疗工作，积极开展新的检验项目和技术革新，努力撰写论文及参加科研活动。实验室人员准入制度1.实验室的工作人员必须是经受过专业培训的技术人员，在独立进行工作前还需在高级实验技术人员指导下进行上岗培训，达到合格标准，方可开始工作。2.实验室的工作人员必须被告知实验室工作的潜在危险并接受实验室安全教育，自愿从事实验室工作。3.实验室的工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。4.实验室工作人员在开始工作前，根据工作需要保留本底血清进行有关的检测，以后定期复检。如有疫苗必须进行免疫注射19、。5.实验室工作人员、外来合作者、进修和学习人员在进入实验室及其岗位之前必须经过实验室负责人的批准。非实验室有关人员不得进入。急诊检验制度一、 目的、职责 1检验科提供24小时急诊检验服务。2.全科人员应重视急诊检验，定期检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每项急诊检验。 3.检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。4.认真做好急诊检验登记、查对工作。 5.做好危急值报告制度。6.定期开展临床各科对急诊检验服务满意度的调查。虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。二、急诊检验范围 1.急诊病人。 2.门诊重病人。 3.急诊室观察病人病情突然20、变化者。 4.住院重症病人或病情突变者。三、急诊检验的基本项目1.血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数.DIC诊断项目，凝血项检查，D-二聚体，疟原虫等以及临床特需的检验项目。（尽最大努力给患者及临床提供方便，解决临床急需的项目。）2.尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。 3.大便常规检验：涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。 4.脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量等，以及临床特需的检验项目。5.生化检验：钾、钠、氯、钙、镁、磷、糖、尿素氮、肌酐、CO2、尿酸、淀粉酶、胆碱脂酶测定，21、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌标志物，C反应蛋白以及其他临床特需的检验项目。四、急诊检验报告时间临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。检验科危急值报告及登记制度一、 目的、意义1.为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，检验科对部分检验项目建立危急值的确认和紧急报告制度。2.“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。3.所有检验人员应熟22、悉危急值报告项目和范围。4.检验科各实验室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告。二、项目根据“临床检验操作规程”规定并征求本院各科室的意见暂定危急值项目如下表。三、报告流程：当一个病人的检验标本出现符合危急值界限的结果时，立即按照如下的程序与临床医生联系并紧急报告。1、首先根据审核程序，分析质控、定标、试剂的情况是否正常，当天其它已做标本该项目的总体情况有无异常，确认实验有关的基础是在正常状态中。 2、确认紧急值的标本有无异常，该标本其它相关项目有无异常3、复检标本。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。4、立即报告临床23、科室，在报告结果前应询问护士标本采集是否正确，并要求接电话人立即转告值班医师。该结果如与病情不符，请立即重新采集标本检验,并认真记录，复查后结果及时通知医生。5、对“危急值”处理的过程做详细记录。认真填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、临床科室、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、报告人姓名、接报告人姓名、报告人签字。仪器使用校准及维护保养制度一、 目的 为保证检验科各实验室的所有仪器正常运转，设备的管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求，规范仪器设备的鉴定和校准程序，保证仪器设备的正常使用和检测结果的准确性，特制定本制度。二、范围检验科所有计量设备和检测仪器。三、制24、度1.检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2.检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。3.每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。仪器的维修、保养要做好记录。4.按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5.进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。6.做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领25、导同意后才可接待。7.带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。8.科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。四、程序1 仪器设备的鉴定和校准计划的制定。检验科各实验室组长负责根据各仪器设备的操作手册编写校准程序和制定仪器设备的校准和鉴定计划。每年年底将本科仪器下一年度的校准/鉴定计划上报科主任，由科主任审核。2 仪器的校准2.1 制定校准计划，建立校准方法。2.2 根据仪器设备的操作手册确定校准的频度。至少每6个月进行1次校准；由科主任负责联系厂家工程师进行校准。对仪器进行系统的保养，对光路、样本针、试剂针、冲洗头、注射器、各种机械运动进行检查和校正。使26、用校准品对仪器进行校准和验证。由工程师出具仪器校准报告，以表明仪器处于良好的性能状态。2.3 如有下列情况发生时，必须进行校准 更换试剂的品牌或试剂批号。如果实验室能说明是及批号改变并不影响结果的范围，则可以不进行校准。 试剂说明书声明了试剂的校准周期，根据要求对该项目进行定期校准。 仪器进行一次大的预防性维护或者由于故障原因更换了重要的零配件，这些都有可能影响检验性能。 质控反映出异常的趋势或偏移，或者超出了实验室规定的接受限，采取一系列方法无法纠正失控情况时。2.4 校准品的选择：对测定标本的仪器按一定要求进行校准，校准时要选择合适的（配套的）标准品。如有可能，校准品应能溯源到参考方法和（27、或）参考物质；对不同的分析项目要根据其特性或试剂说明书要求确立各自的校准频率。校准品是含有已知量的预测物，用以校准该测定方法的数值，它与该方法及试剂、仪器是相关联的。通过校准可以减少或消除仪器、试剂等造成的系统误差。2.5 确立标准检测系统：标准检测系统包括检测方法、试剂、仪器和校准品四要素。对于一个临床检测项目，如果所选用的检测方法、试剂、仪器和校准品中任何一项不同，都可能得到不同的检测结果。因此，实验室要想获得准确可靠的测定结果，该结果又具有与国际、国内其他实验室的可比性，应尽可能建立一个标准检测系统。试剂管理制度1.各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请28、购所需试剂上报科主任，科主任上报器械科购置。2.试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。符合国家有关部门标准和准入范围。3.试剂从器械科领取时，出库单有两名验收人签字。科室留取的一份出库单各室要妥为保管，科主任定期收取。领取试剂放于库房，不可随意放置。4.各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。5.所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，每日检查冰箱温度，并做好温度记录；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。6.更换试剂必须由组长填写更换29、记录表，说明理由，科主任同意后，向器械科提出申请。检验科新项目审批及实施流程1.严格执行“保定市第二中心医院新技术新项目管理办法”中的准入制度，申报程序、评价流程进行新项目的工作开展。2.检验科新项目在计划申报之前首先应收集相关的检验资料并与临床沟通，广泛宣传新项目的临床意义，同时征求临床科室专家意见及需求情况。预测新项目可能引起的风险并有避免风险的措施。3.新项目必须是国家允许开展的临床检验项目，同时有河北省的收费编码4.依照保定市第二中心医院新技术新项目管理办法进行申报5.仪器、试剂、人员准备1) 使用合格仪器及配套设备2) 试剂三证齐全3) 计算理论成本4) 人员培训及能力的考核5) 制30、定各种SOP文件7. 评价：从新项目的稳定性、准确度、精确度等质控指标评价其质量、全程检验质量的影响因素、临床效果、效益。新项目实施过程中注意及时发现问题，然后采取改进措施。8.附：检验科新项目统计表检验科新项目统计表项目名称收费编码所在专业组申报日期是否为国家允许开展的临床检验项目：是否与临床沟通与临床沟通的汇总结论（与哪些科室沟通、临床科室主要意见）：新项目所用仪器名称及型号：新项目所用试剂是否合格：新项目理论成本计算：人员培训及能力考核情况汇总（培训时间、人员、次数、考核与否）：新项目所用仪器SOP是否制定新项目的项目SOP是否制定新项目评价:稳定性准确度精确度临床效果全程检验质量的影响31、因素：经济效益和社会效益：新项目实施中存在风险：风险控制措施:新项目批准日期： 年 月 日新项目批准单位：是否纳入常规项目：纳入常规项目时间： 年 月 日检验科 年 月 日实验室安全管理制度及措施1.科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。2.易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。3.普通化学试剂库设在检验科内，各组试剂由组长负责，试剂由器械科领回后放于规定放置位置，不得随意存放。组长要定期监测试剂的储存情况，不得短缺而影响工作。库房门要注意锁门，以防物品丢失。4.各种电器设备，如电炉、水浴箱、保温箱等仪器，以组为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。夜间32、值班人员要巡视免疫及细菌室以防电器失火。5.做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。6.每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。7.各室插线板必须离开地面，以防漏水时发生短路。检验科生物安全防护管理制度1. 实验室工作人员要熟悉生物安全操作知识和消毒技术。2. 严禁在实验室饮食、吸烟或化妆。3. 不得在实验室内会客。非工作人员不准进入实验室。4 . 实验室需经常整理，保持清洁，不要放置与实验无关的物品。5 . 实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途。6 . 不可将私人的及无关的物品带入实验室。实验区域内禁止保存食物。7. 进入实验室必须穿专用防护服，33、戴工作帽、口罩、乳胶手套。操作完毕后及离开实验室前需洗手。离开实验区域时，需把隔离衣脱掉，灭菌处理后再行清洗。使用过的手套在作业完成之后，需在不污染其它物品的情况下脱掉，灭菌处理；操作时手套破损应立即丢弃、洗手并戴上新手套。不要用戴着手套的手触摸暴露的皮肤、眼睛、耳朵和头发等。8. 认真核对标本，检查标本管理是否完好，如有标本液漏出，要用消毒液擦拭，并用消毒液消毒浸泡30分钟，防止标本污染试验环境。9. 禁止用口吸任何物质，不得用口做吸量操作。10. 注意勿使标本溅出，亦应避免将吸管及针筒内之液体用力喷出。11. 防止锋利器材破损手及手套。若有其它可用方法，应尽量避免使用针头等尖锐物品和器皿，34、宜用不易破碎材料制品。12. 在所有的操作中，应尽量避免产生气溶胶。为防止气溶胶对人体的伤害，对产生气溶胶的实验室要适当通风，细菌室及HIV实验室的操作要在生物安全柜内进行。13. 工作结束后要对工作台面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分钟以上；操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒；平时要保持环境整洁。污染物品必须经消毒液浸泡或煮沸后处理，污染器材必须用消毒液清洗。离开实验时，应及时打开室内紫外灯消毒。实验中发生污染时，须立即按“溢洒”处理。14. 要从实验室搬离被污染物品时，必需将其放入坚固且不外漏的容器，且在实验室内密封之后才可运出。15. 与实验有关的生物材料废弃物，在丢弃前需先行消毒35、灭菌处理。被污染之器具需先经高压灭菌后，再清洗使用或丢弃。16. 工作完毕，脱去工作服前后，须用肥皂和流动水彻底洗手。17. 防除实验区域内的非实验用生物，如昆虫（如蚊子、苍蝇及蟑螂）及啮齿类动物（如老鼠）等。18.任何实验室工作人员如果发现自己或他人发生意外损伤与暴露、或传染性物品丢失等意外事件，应该在立即作出应急处理的同时，以口头或（和）书面形式及时向科主任报告。如工作人员皮肤被刺伤，可以流动水局部清洗或用刺激性较轻的含氯创伤消毒液浸泡皮肤创口；又如样品或检测试剂溅入眼内用洗眼器冲洗，溅人口中，先吐出残留的液体后，再用水反复漱口。18. 科主任应在迅速组织和指导有关人员进行安全应急处理的同36、时，依据意外事件的等级立即向上级主管部门报告。检验科医疗安全管理制度1.思想重视：通过学习让大家了解医疗安全的重要性，自己的一时疏忽、懒散会造成不可挽回的损失，所以应经常教育大家一定要认识自己工作的重要性，更要意识到自己的职责。2.窗口采血：按要求做好生物安全防护，避免交叉感染。3.检验后标本的管理：各组长负责监管，任何人都不能把标本拿出实验室外。4.重视全程质量控制：所有标本应首先送到标本接收室进行接收，不合格标本应拒收；做好室内质控的失控分析，找不到原因不能发出当天的检验结果。检验报告的发布尤其重要，必须认真核查后方可发布。5.严格执行各项规章制度和各种技术操作规程。按要求对仪器进行保养，37、维护，使其在最佳状态下工作并按要求做好各种记录。6.及时和临床沟通，及早发现问题并及时解决。7.急诊报告发放要及时，确实为患者着想。延迟发报告者在科室要严肃处理。8.对新进人员严格岗位培训，定期考试，考试不合格者不能独立发报告。9.落实实习生专人带教，不经老师允许，不能私自发报告。检验科消防安全管理制度1.严格执行消防法和仪器设备的操作规程，切实抓好消防安全工作。科室主任对本实验室全体成员经常进行消防安全教育，明确安全责任，定期进行真实规范的消防安全检查，并做好安全防火记录。2.各实验室设12名消防安全员，协助科室主任抓本实验室的消防安全教育、安全检查及排除隐患等工作，并负责指导本实验室人员掌38、握消防器材的维护使用。3.科室主任是第一责任人，消防安全员为第二责任人，责任人应对实验室的消防安全工作全面负责，以保障实验室消防安全管理和中心的各项业务工作同步发展。4.科室主任、消防安全员必须对进入实验室的人员进行防火安全教育，使他们能够了解和掌握实验室内水、电、气的阀门和灭火设备的位置以及安全出口等。实验过程中有关人员不得随便离开实验室，确保人身及仪器设备的安全。对违反消防安全规定者，实验室安全员有权停止其实验。5.根据防火与灭火的要求，实验室配置相应种类和数量的消防器材，并按规定放置，定期进行有效检查，严防失效、损坏和挪用。6.对实验室进行定期防火安全检查，并对消防器材和安全疏散通道等消39、防设施进行有效的管理，及时更换失效器材，保证正常工作状态。7.实验室使用空调、电热器等所有电气设备必须遵守有关规定，正确接地，安装足够的电路过载保护装置以防过载。8.实验室禁止使用没有绝缘障热底座的电热器，尽量避免使用临时接头电线，若临时使用，则应符合安全要求。9.电加热器、电烤箱等设备应做到人走电断，设备运行期间必须有人值班，下班必须关好电源、水源、气源，有易燃易爆蒸汽和可燃气体散逸的实验室，电器设备应符合防爆要求。10.实验室内严禁吸烟，火种要当场熄灭，每天下班前必须检查室内有无人，切断电源，关闭水源和门窗。11.危险物品(易爆、易燃、剧毒、强腐蚀)要妥善保管，剧毒物品必须要有专人负责，制40、定专门管理制度。12.实验室各种气体压力容器要远离火源、热源，放置于阴凉通风的位置。13.不得在实验室内随意存放和使用毒品、危险品、易燃易爆化学品等。14.冰箱内禁止存放相互抵触的物品和低闪点的易燃液体。15.消防安全员 高大维防触电、化学损伤及意外事故制度一、电气安全管理 1.电气设备的设计及制造应符合相关安全标准的要求。为确保安全，某些设备应连接备用电源。 2.新的、改装过的或修理过的电气设备在未经合格的人员(如有资质的电工或生物医学工程师)完成电气安全测试和设备符合安全使用要求之前，不允许使用。 3.电气设备使用人员应接受正确操作的培训，操作方式应不降低电气安全性。电气设备使用人员应定期41、检查设备的可能引起电气故障之破损。只有合格的人员许可从事电气设备和电路工作。禁止未经授权的工作。4.应采取措施对设备去污染以减少维护人员受化学或生物性污染的风险。二、化学品安全管理 1.在实验室中，对化学品的存放、处理、使用及处置的规定和程序均应符合良好化学实验室行为标准。 2.应按照相关标准在每个储存容器上标明每个产品的危害性质和风险性。 3.对化学、物理及火灾危害应有足够可行的控制措施。应定期对这些措施进行监督以确保其有效可用。应保存监督结果记录。 4.应要求所有人员按安全操作规程工作。5.对实验室内所用的每种化学制品的废弃和安全处置应有明确的书面程序。其应包括对相关法规的充分及详细说明，42、以保证完全符合其要求，使这些物质安全及合法地脱离实验室控制。三、防触电、化学损伤及意外事故的措施1.实验室工作人员离开实验室以前、必须进行安全检查、关好水、断电、锁门。保证电加热器、电烤箱等设备应做到人走电断，设备运行期间必须有人值班，下班必须关好电源、水源、气源。 2.实验室内绝对禁止吸烟，一经发现按医院要求进行处罚。 3.细菌室、形态室做好化学品的使用计划、尽量少领取，严格按要求妥善保管并做好使用登记。 4.各种电器的使用安装必须经科室同意后有专业人员完成。私人的所有电器不许在科室使用。 5.不得在实验室内随意存放和使用毒品、危险品、易燃易爆化学品等。 6.一旦发生火情，要及时组织人员扑救43、，并及时报警。遇到案情事故，要注意保持现场，并迅速报警。要积极配合有关部门查明事故原因。7.对于因工作疏忽或人为造成事故的，当事人应承担主要责任。8.熟悉各种突发事件处理流程。9.消防员每月检查安全隐患，对发现的安全隐患及时报告相关部门，快速解决。防止医院内感染制度1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或手消毒。4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时不得超过24小时。使用44、后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。6.检验人员结束操作后应及时洗手，消毒。 7.保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。8.菌种、毒种按传染病防治法进行管理。标本采集、接收、运输、储存、处理制度检验标本管理包括:正确采集、验收、保存、运送、储存、拒收及检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则应追究当事人责任。1. 检验标本的采集（加45、强对检验科制定的标本采集手册的学习与宣传）、运输，必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。病房静脉血由护士统一采集,早晨卫生员统一下收一次(按院内感染要求收取),之后的标本由临床护士送至检验科标本接收处，门诊由检验科人员采集,各专业组负责收取。2所有标本均应首先在标本接收处接收，无信息标本及不合格标本应与临床及时沟通解决。3外单位送检的标本,应送至标本接收处，并进行登记。4. 标本的保存：检验完毕的标本各组放置至指定的冰箱内，标示好日期，存放三天后处理。5、标本处理：血液标本：乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染性标本离开实验室前在双层医用垃圾袋46、用1500mg/L- 2500mg/L 有效氯消毒液喷洒消毒30-60分钟后按医疗垃圾管理办法统一处理。其它血液标本直接放在双层医疗垃圾按医疗垃圾管理办法统一处理，由医院卫生员收取，并做好记录。体液标本：检验完毕，报告经审核无误后，倒入放置含有有效氯5000mg/L-10000 mg/L消毒液的容器作用2小时后倒入指定下水管道。实验室废液等所有可能造成感染的体液也要经含有有效氯5000mg/L-10000 mg/L消毒液的容器作用2小时后倒入指定下水管道。病原微生物实验室的标本：在实验室完成高压消毒后，放置在双层医疗垃圾袋内，按医疗垃圾管理办法统一处理并做好记录。各专业组严格依照感染工作控制规47、范及各专业防止院内感染工作流程进行感染控制工作。查对制度建立检验科查对制度是为了更好地为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。1护士收取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2送验标本应新鲜，收集方法和放置容器应正确，标本容器上粘贴条码。3收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。4经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时， 检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。5检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。6检验后，复核结果。7发报告，查对科别、病房。8各组组长经常或定时检查试剂合格及使用情况检验质量管理制度检48、验科的质量是检验科工作的核心，也是所有工作当中的重中之重，没有了质量，其他工作均无从谈起，为此，我科专门成立了以主任为组长的质量管理小组，监督、审查和提高检验科的工作质量，具体措施如下。一、检验科质量管理小组成员：侯铁永、胡菊、刘素格、吴振永、白清平、孙红岩、孙璐。二、检验科质量管理小组职责： 1、制定检验前、检验中、检验后的全程质量保证措施并监督实施。 2、定期召开小组会议，讨论工作中影响质量的因素并及时改进，制定检验科持续性改进措施，提升检验质量。 3、负责质量体系文件的编写，主要包括规章制度、标本采集手册、 检验程序文件、仪器手册（含仪器标准操作程序等仪器管理性文件）。三、检验科质量管理49、 : 1.基础质量 （1）提高工作人员业务素质：定期或不定期地进行本科室人员业务培训和技术指导，提高业务人员基础理论，实际操作能力，把质量第一贯穿到每个人的工作中去。 （2）检验人员必须按卫生部临床检验操作规程操作。 （3）严把仪器试剂质量关，坚决杜绝使用劣质、过期试剂及不合格仪器设备。 （4）定期或不定期对所用仪器进行校准和保养（并有书面记录），使仪器处于最佳工作状态，仪器应有专人负责和保管。2.全程质量管理（1）所有病房标本进入检验科必须经过标本接收处进行“标本接收”程序，无接收不得进入实验室，对不合格标本，及时和临床沟通，并进行记录。（2）标本接收完毕要对标本进行准确分组，并按照不同项目50、要求选择离心力及离心时间。（3）坚持每日做室内质控，并重视其指导作用，质控结果应有详细记录，失控应积极查找原因并审查报告结果，必要时应予以重做。参加河北省临检中心室间质评，以保证检验质量。3.终末质量 （1）报告人对所出报告实行双签字制度，严格审核，遇有可疑结果或结果与临床不符或特殊标本时，应及时与临床取得联系，确认后方可发出报告。解决当中如有问题，应逐级上报组长、科主任。（2）有超出生命警戒值的检验数据，要电话通知临床并做好登记工作。（3）每天实验完毕或选择适当时机检查是否有已接收但未检测标本。检验报告审核、登记、发放管理制度检验报告单是临床科室对疾病诊断及治疗的重要参考依据，为了保证检验数51、据的准确及避免化验单的丢失，特制定制度如下：检验结果审核登记： 1.建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。 2.每天每组有一名经验丰富检验师负责对其他人员的工作结果进行复核后方可发布结果。如果工作特殊只有一人值班检验时，一定要仔细审核检查后方能发布。如遇疑难问题，应大家共同分析处理。 3.检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。 4.检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。5.各专业组收到标本后，要尽快完成检验，急诊检验生化一小时内完成，急诊血、尿便常规检验30分钟完成。临检、生化、凝血、免疫等检验项目当天完成，细菌检测项目4天内完成。完成的检52、验报告必须经过核对者认真审核方可发布6.每日工作完毕，必须对已接收标本进行核查是否进行检验。门诊结果发放：门诊结果（包括急诊）患者领取化验结果凭交费收据，由患者自助打印发放。对丢失凭据的患者由导诊人员帮助打印。病房结果回报：普通检验结果通过lis系统发布到各病区。急诊患者出结果后及时通知临床医生网上查看。外单位检验结果：对外单位送检的标本，要认真对待，专业组检验完成后认真审核，然后一律由护工登记后发放。说明：各专业组互相配合，任何人不准以任何理由推诿病人。检验科值班、交接班制度1值班人员必须准时接班。 2值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处53、理。不论在何种情况下，值班者必须等到接班人员到位并做好交接班才能下班。 3值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果，严格按规定时限出具各种检验报告单。抢救病人标本应优先检验。遇有突发情况，及时向科主任总值班报告并严格按突发事件处理流程做好各种工作。 4当班者应在做好检验工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。 5当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录，并向科主任汇报。 非本科室人员不应进值班室。 差错事故登记报告制度1.全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，54、并加强教育，及时处理。2.由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。（3）计算错误，写错报告难以挽回者。（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错：（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液55、骨髓，以致不能检验者。（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。登记报告（1）无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（2）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。传染病疫情报告制度传染病报告：疫情报告是疫情管理的基础，也是国家的法定制度，因此迅速,全面,准确地做好传染病报告是每个临床医师的主要法定职责。传染病的报告种类：根据1989年国家颁布的传染病防治法规定报告的病种和分为甲类，乙类，丙类，共计三56、种。甲类传染病：鼠疫，霍乱。非典、禽流感、H1N1为乙类传染病按甲类管理乙类传染病：病毒性肝炎，细菌和阿米巴痢疾，伤寒副伤寒，艾滋病，梅毒，脊髓灰质炎，麻疹，白日咳，白喉，流行性脑脊髓膜炎，流脑，猩红热，流行性出血热，狂犬病，钩端螺旋体，布鲁菌病，炭疽，流行性和地方性斑疹伤寒，乙脑，黑热病，疟疾，登革热。丙类传染病：肺结核，血吸虫病，丝虫，包虫病，麻风病，流感，腮腺炎，风疹，新生儿破伤风，流行性出血性结膜炎，除霍乱，伤寒，痢疾以外的感染性腹泻。报告方式：一般传染病主要为临床向医院感染办上报，当查出社会影响较大的“艾滋病”抗体阳性时，首先要报告感染办，由感染办通知临床，之后准备送疾控中心的相关材57、料和标本。标本的包装要符合相关要求。因我们的实验室是初筛实验室，无权向患者透露相关信息。发现甲类传染病，首先要组织科室专家进行确认，之后立即向感染办上报。报告时限：发现甲类传染病或疑似病人在城镇与2小时内，在农村12小时内报告县级卫生防疫机构。发现乙类传染病人或疑似病人，应在12小时内报告疫情。发现爆发流行，应以最快方式向县级卫生防疫机构报告。检验与临床信息沟通反馈制度为了提高检验技术水平，保证检验质量，更好的服务于临床和患者，检验人一定要做好和临床、患者的沟通并为患者及临床提供咨询服务。一、制度1、各专业组每季度要到病房征求意见（按量化管理标准管理），对医护及患者提出的工作建议要提供给本专业58、的科室信息反馈小组成员，专业组有组长带头经研究讨论解决问题后，尽快回复临床或患者。 2、各专业组设立临床随访登记本并做好各种信息反馈、临床医护、患者咨询等各种记录。3.全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。4.对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。5.每年以学术讲座的形式宣传科室的新项目开展情况。6积极参加临床会诊并做好记录 检验科信息反馈小组成员：侯铁永 胡菊 刘素格 孙红岩 杨硕 白清平 吴振永 刘少婷检验科全程医疗质量管理与持续改进方案一、 指导思想：临床医学检验是对临床的标本，在仪器、试剂、质控品、检测方法的59、共同作用下，得出一份尽量准确检验报告，为临床医生提供最大价值的临床检测信息，使临床医生对患者疾病做出正确的诊断。如何提高检验结果的准确性，使之更好的服务于临床是医学检验的首要问题，全程医疗质量管理是检验质量的保证，也是提高检测水平的关键。为此，我科制定了全程医疗质量管理与持续改进方案如下：二、 管理组织： 质量管理、仪器试剂管理、信息反馈管理小组成员： 组长：侯铁永 组员：胡菊 刘素格 白清平 吴振永 孙红岩 孙璐 职责：1、制定检验前、检验中、检验后的全程质量保证措施并监督实施2、定期召开小组会议，讨论工作中影响质量的因素并及时改进，制定检验科持续性改进措施，提升检验质量。3、负责质量体系文60、件的编写，主要包括质量手册、程序文件 规章制度、标本采集手册、检验程序文件、仪器手册（含仪器标准操作程序等仪器管理性文件）。 4、负责质量管理体系文件的管理，对文件的标识、发放、登记、保管、评审及更改进行控制；各实验室负责人负责本实验室作业指导书的管理三、质量管理目标：全程质量控制的跟踪（检验质量、生物安全、医 院感染、医德医风）1、检验结果无差错。2、创造条件力争所有项目有室内质控监测，严格室内质控使用原则。3、临床化学、血液学、血凝、尿干化学、免疫学室间质评全年平均及格，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。4、生化、凝血检验项目自检查开始到出具结果时间6小时、细菌学等检验项目自检查开始到出具61、结果时间4天。5、血、尿、便常规检验、自检测开始到出具结果时间1小时。6、患者无投诉、临床科室满意度高。7、符合“二级生物实验室生物安全管理”要求。四、监测方法：自查、督查、抽查三种方式相结合。具体措施：1、自查：检验科工作人员每日自查，包括：标本接收是否正确，试剂是否在有效期，仪器是否处于正常工作状态，严格按实验操作规程操作，室内质控是否在控，检查化验单填写是否准确，项目组合是否正确，化验单发出前应复审，观察各种操作是否符合生物安全要求等。2、督查：质量控制小组每月督查，包括：质量体系文件执行情况，是否严格按标准操作规程执行，检验项目是否完全无差错，临床科室和患者满意度，试验标本存放是否准确62、，医疗垃圾运输是否正确，仪器保养和维修记录，质控记录，失控分析等各种质量控制措施。3、抽查：科主任不定期抽查，包括：检查化验单填写是否准确，是否双签字，临床科室和患者是否满意，仪器保养和维修记录，质控记录，失控分析，室间质评结果、生物安全的考核与应用等。五、信息反馈：1、每季度与临床科室至少联系一次，了解对检验科工作情况满意度。2、科室设置患者意见反馈本，广泛听取患者意见，接受群众监督。3、通过医院不定期发放的问卷调查表，了解患者和临床科室对检验科工作情况满意度。六、效果评价：1、检验结果无差错事故为基本指标。2、临床科室和患者满意度为最终评价标准。3、无院内感染七、考评奖惩措施：奖励：1、早晨交班会口头表扬。2、年终综合考评加分。惩罚：1、科室通报批评2、年终综合考评扣分3、扣发奖金。八、通过以上管理措施使质控工作做到持续改进：科室通过定期对所有的工作环节进行系统评审，发现不利于检验质量的因素，采取纠正措施或预防措施，寻找持续改进的时机，提高服务质量。