1、岳池县“十四五”全民医疗保障规划目 录一、规划背景3二、总体思路7（一）指导思想7（二）基本原则8（三）发展目标9（四）二三五年远景目标12三、重点任务12（一）积极推动全民参保行动12（二）大力支持健康岳池行动13（三）深入开展智慧医保行动14（四）深化医保区域协作行动16（五）建立健全基金监督管理机制16（六）完善基本医疗保障筹资机制18（七）健全基本医疗保障待遇机制19（八）全面推动医药价格改革21（九）持续推进医保支付方式改革23（十）构建多层次医疗保障体系24（十一）优化医疗保障公共服务体系25（十二）筑牢防范风险安全体系27四、保障措施28（一）加强组织领导28（二）强化队伍建设22、9（三）健全法治保障29（四）强化落实评估30医疗保障是党和国家为减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为实现岳池“十四五”时期医疗保障高质量发展，更好保障人民健康，根据“十四五”全民医疗保障规划四川省“十四五”全民医疗保障规划广安市“十四五”全民医疗保障规划要求和岳池县国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要，编制本规划。一、规划背景“十三五”期间，县委、县政府高度重视人民健康，在省、市医疗保障局指导下，岳池县医疗保障管理体制改革取得显著成效，在减轻群众就医负担上取得突破性进展，为“十四五”期间全县医疗保障进一步深化改革与高质量发展奠定了重要基础。制3、度体系更加完善。“十三五”以来，全县进一步强化了基本医疗保障制度改革，持续推进基本医疗保险制度整合。2017年，完成新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的制度并轨。2019年完成生育保险与职工基本医疗保险的合并实施。职工大额补充医疗保险和公务员医疗补助制度进一步完善，全县“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度进一步巩固。建立了高血压和糖尿病（以下简称“两病”）及肾衰竭、恶性肿瘤、器官移植等慢性病、重特大疾病专项保障制度，为全县参保群众提供了坚实的医疗保障，切实减轻了参保患者医疗费用负担。 全民参保支撑有力。深入推进全民参保计划，截至2020年底，全县基本医保参保人数达到98.24万人，4、其中城镇职工4.76万人，城乡居民93.48万人，基本实现全民覆盖。建档立卡贫困户等特殊困难群体参保覆盖面达100%。财政对医保基金的投入力度不断加大，补助标准持续提高，财政补助城乡居民基本医保2020年提高到550元/人年，有力保障了医保制度的可持续性。重点改革成效明显。强化基金收支预算管理，全面推行总额控制制度，医保基金实现安全可持续运行。实施职工个人账户家庭共济，取消城乡居民个人普通门诊账户，顺利实施门诊统筹。分类、逐步实施DRG支付方式改革，开展日间手术费用、床日付费、门诊康复治疗费用纳入医保统筹支付试点，基本建成按病种、床日、人头付费等多元复合付费方式。积极推进集采药品耗材使用，205、20年为参保群众和医保基金节约195万元。将国家谈判药品、10种发病率高的儿童血液病和儿童恶性肿瘤等病种纳入医保支付范围，将肝豆状核变性等疾病纳入二类特殊疾病门诊管理，进一步减轻了参保患者医疗费用负担。基金监管方式不断创新。大力推进医保基金监管信用体系建设，充分运用“多系统集成，全过程智能”综合监管平台，全力打造岳池“诚信医保”信用文化。全面开展医保基金专项治理，深入推进医保领域突出问题系统整治，坚持全覆盖监督检查、重点抽查、区域交叉检查、部门联合检查相结合，保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护老百姓的“救命钱”。积极创新监管方式，推广运用智能审核等现代科技加强监管，充分发挥内外监督员的作用，积6、极引入第三方监管，落实举报奖励制度，有力规范了医药机构医保服务行为。医保基本公共服务能力稳步提高。全面规范医保业务经办流程，建立了覆盖城乡的医疗保险经办服务体系，深化“最多跑一次”改革，推进综合柜员制，完善窗口适老化配置。推广医保电子凭证使用，规范居民大病保险委托经办，实施经办服务“好差评”制度。有序推进异地就医联网直接结算。积极融入成渝地区双城经济圈，川渝通办、西南五省通办、跨省通办持续有效推进。2020年，全县异地就医备案1.44万人次，结算医保费用9182.44万元，极大地方便了参保群众，基本实现经办服务的便捷化、标准化、智能化。医疗保障扶贫决战决胜。持续动态监测，全面落实贫困人口参保全7、额资助政策，全面建立贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制和“一站式”结算服务机制，全面落实倾斜支付，实现建档立卡贫困人口基本医疗保险覆盖、财政资助参保、动态调整维护三个100%，梯次减轻贫困人口就医负担。20172020年累计代缴贫困人口基本医疗保险费35.26万人次，代缴金额7099.72万元。县域内贫困患者个人自付率6.06%。基本建立医疗保障防贫减贫长效机制，不断健全救助对象及时精准识别机制，积极跟进脱贫家庭健康管理，推动医保扶贫与乡村振兴战略有机衔接，防止因病返贫致贫。疫情防控应对及时有效。新冠肺炎疫情发生后，认真落实疫情防控“两个确保”，落实医保支付政策，确保患者不因费用8、问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。加大医保基金预拨力度，第一时间向定点救治医院预拨400万元费用。对190种医用物资价格进行全时段应急监测。及时结算医疗费用，支持医疗机构平稳运行。推行医保服务非接触式办理，保障疫情期间群众医保经办服务。落实新冠病毒核酸和抗体检测收费标准，保障“应检尽检”。新冠病毒疫苗接种实行全民免费。疫苗及接种服务费用由医保基金全额负担，财政按30%对医保基金给予补助。实施阶段性降低城镇职工医保缴费政策，减征企业医保费700余万元，为全县疫情防控大局贡献了医保力量。当前，岳池经济欠发达的基本县情尚未根本改变，我县外流人口高达30多万，占全县参保人口的1/3左右，9、参保费用征缴和基金可持续运行面临压力。现行政策和省内其它市州及重庆的医保政策相比，还存在一些差异，对区域医保事业协同发展和岳池融入成渝地区双城经济圈带来一定影响。服务能力建设滞后，人员编制严重不足，专业人才缺乏，乡村基层服务体系建设不健全，经费保障不足，信息化手段落后，基金监管和行政执法制度建设不完善等，严重制约医保事业发展。“十四五”期间，乡村振兴、成渝地区双城经济圈建设等国家战略深入实施，岳池县在多方面处于政策叠加、区域格局重塑的战略机遇期，为医疗保障事业发展提供了良好的外部环境。目前，我县已建立起覆盖全民的基本医疗保障网，医疗保障制度不断完善，保障水平持续提高，基金整体运行稳健可持续，重10、大改革卓有成效，公共服务体系提质增效，信息化建设高标准推进，为“十四五”进一步深化医疗保障制度改革提供了实践基础。二、总体思路（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，贯彻执行省委省政府、市委市政府和县委县政府各项决策部署，坚持新发展理念，坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以推动我县医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全县人民疾病医疗后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，落实健康四川战略，助力推进健康岳池建设，发挥医保基金战略性购买作用，加快推动待遇保障精细化、筹资运行规11、范化、医保支付便捷化、基金监管精准化，加快健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，努力为全县人民提供全方位、全周期，更有价值、更可靠的医疗保障，提升人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持党的全面领导。坚持党对医疗保障工作的全面领导，深化医疗保障制度改革，坚持制度的统一性和规范性，体现制度的刚性约束，为更加成熟定型的医疗保障制度落地提供根本保证。坚持覆盖全民、公平统一。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全县人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点，持续推动基本医疗保险应保尽保。坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而12、行，把保基本理念贯穿始终，通过深化付费方式改革，引导定点医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，有效控制医疗费用的不合理增长，防范和化解基金运行风险。坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，纵深推进“三医联动”，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，助推岳池建成成渝地区双城经济圈建设示范县。坚持精细管理、优质服务。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，提升适老化水平，构建“医保在身边”公共服务体系。坚持“监管与服务并重”，优化定点医药机构管理，健全13、基金监管长效体制机制。坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标。总体目标：“十四五”时期，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障管理精细化、服务便捷化、改革协同化水平成为全市标杆。具体目标包括六方面：建设惠民医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，群众看病负担进一步减轻，保障范围和标准与经济社会发展水平更加匹配，待遇水平更加公平适度，公14、共服务体系更加健全，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能进一步发挥。建设暖心医保。医保服务更加便捷可及，群众出门办医保成为新常态，建成规范统一的基层医保经办模式，进一步推进医保系统行风建设。建设安全医保。医疗保障安全网更加密实，群众医疗保障安全感显著提升。基金收支结余合理，基金运行安全稳健。信息安全管理持续强化，基金监管制度体系更加完善，行政执法进一步规范，长效监管机制全面形成。建设智慧医保。医疗保障管理数字化、智能化水平显著提升。信息化、标准化进一步加强，医保智能监控应用更加稳定高效。医保电子凭证普遍应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，就医结算更加便捷。建设协同医保。分15、层分类保障有机衔接，多层次医疗保障作用协同发挥。医保支付机制更加管用高效，医疗、医保、医药高质量协同发展。区域协同不断增强，政府、社会、行业多方共治。建设高效医保。医保公共服务体系更加健全高效，传统服务方式和线上服务方式协同发展，服务流程更加标准、便捷，定点医药机构管理规范高效，异地就医结算方便快捷，人民群众满意度持续提升。“十四五”期间医保规划的主要指标和预期目标如下：表1“十四五”医疗保障事业发展主要指标主要指标2020年2025年考察维度指标属性基本医疗保险参保率95%稳定在95%以上覆盖范围约束性基本医疗保险（含生育保险）基金收入9.48亿元收入规模与经济社会发展水平相适应基金安全预期16、性基本医疗保险（含生育保险）基金支出8.68亿元支出规模与经济社会发展水平、群众疾病健康需求相适应基金安全预期性职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例85%保持稳定保障水平预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）70%保持稳定保障水平预期性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例70%保障水平预期性住院医疗费用按DRG结合点数法付费等非项目付费占住院医疗费用的比例启动试点70%改革发展预期性药品、医用耗材集中带量采购品种61个药品品种全面完成国家、省或区域联盟品种集中带量采购改革发展预期性公立医疗机构在用药械在药械集中采购及医药价格监管平台线上采购率启动17、运行公立医疗机构在用药品（不含中药饮片）和医用耗材线上开展采购、交易、结算，在用药械线上采购率达100%改革发展预期性“三流合一”药械集中采购及医药价格监管平台覆盖面实现公立医院全覆盖，医保定点社会办医疗机构及定点药店逐步纳入平台管理改革发展预期性住院医疗费用跨省直接结算率45%以上70%以上改革发展预期性住院医疗费用省内跨地市异地直接结算率55%以上70%以上改革发展预期性医疗保障政务服务事项线上可办率80%公共服务能力建设预期性医疗保障政务服务事项窗口可办率100%公共服务能力建设约束性（四）二三五年远景目标。展望二三五年，我县将与全国同步基本实现社会主义现代化，基本医疗保障制度更加规范统18、一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，持续推动以治病为中心转变为以人民健康为中心，持续推进解决看病难、看病贵问题。三、重点任务围绕规划目标，“十四五”期间将组织实施4大行动、3大机制、2大改革、3大体系（即“4+3+2+3”）的改革建设任务。（一）积极推进全民参保行动。依法依规分类参保。落实全民参保计划，参保覆盖率稳定在95%以上。针对学生、新生儿、灵活就业人员、缴费中断人员等，分类落实参保政策。建立健全医疗保障部门与教育科技和体育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，完善覆盖全民19、的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，加强部门协作，提高征缴效率。丰富医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作内涵，拓展参保缴费便民渠道；建立动态监测机制，以特困、低保等城乡居民低收入人口为重点，精准实施资助参保，确保困难群众应保尽保。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续便捷服务工作。健全常态化监督机制，开展参保情况抽查核对，防范参保领域风险隐患。（二）大力支持健康岳池行动。深入实施健康岳池行动，积极应对人口老龄化，深化医保、医疗、医药联动改革，增强改革的整体性、系统性、协同性，激发医药服务供给侧活力。推动医保、医疗、医药联动改革。20、坚持协商共治，完善医保、医疗、医药协作机制，大力推广集采药品和耗材使用，激发医药服务供给侧活力。进一步优化调整医保政策，推动医药资源合理配置，引导医疗机构加强精细化管理，主动控制成本，促进分级诊疗落地完善。支持大健康产业高质量发展和新技术应用。支持基层医保定点医疗机构建设，积极按规定将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点。积极促进中医药发展。按规定定期收集、汇总上报适宜纳入医保支付范围的中医医疗服务项目和中医药技术。按程序开展“功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目”调价评估。在医保支付方式改革、基本医疗保险付费总额中，加大医保政策对中医药支持力21、度，促进我县中医药事业健康发展。提高药品供应和保障能力。加强全县短缺药品清单、易短缺药品重点监测清单及其药品价格异常情况的监测预警，分类妥善处理价格异常情况，以集中采购和使用药品为起点，逐步建立相关制度。加强“两病”管理和用药保障。加强部门协作，完善相关政策，积极发挥基层医疗机构、村（社区）卫生站、家庭医生作用，持续推进城镇职工、城乡居民“两病”用药待遇保障、政策衔接等工作。强化部门数据共享，依法简化“两病”患者认定流程。推行“长期处方”制度，切实解决服务群众“最后一公里”问题。应对人口老龄化促进医养结合。加强社区养老、医疗康复与医疗保障制度协同发展。完善综合医院妇产科、儿科医疗保障服务体系，22、促进生育水平适度发展。按规定将符合条件的养老服务机构内设医疗机构纳入医保定点管理，研究制定家庭医生医保服务包、安宁疗护、家庭病床等诊疗项目管理和相关支付政策，加大医保政策对医养结合机构的支持力度。（三）深入开展智慧医保行动。发挥信息技术在优化医疗保障要素配置、提升医疗保障治理能力的增量器作用，高标准推进全县医保信息化建设。精准对接全省医保信息系统。贯彻执行国家医保业务标准、编码标准和技术标准，接入全省医保信息平台，形成融经办、监督、运用为一体的一体化医保信息系统。完善医保信息平台运维服务管理、安全管理体系。全面推广应用医保电子凭证。医保经办机构和定点医药机构全面完成系统对接，具备医保电子凭证应23、用条件。发挥医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询等公共服务方面的优势，持续丰富线上线下应用场景和服务功能，形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。推进医疗健康数据联通共享。坚持系统先行，以省医保信息平台功能拓展为基础，探索推动医保、定点医药机构信息系统全面对接，为联动改革提供有力数据支撑。加强部门数据共享，积极对接四川一体化政务服务平台。依法依规推进医保经办机构、商业保险机构、医疗机构间必要信息共享。积极推进智慧“互联网+医保”。充分运用全省医保信息平台、医保网上办事大厅、医保电子凭证，逐步实现医保业务网上办、掌上办。拓展线上就医结算流程，鼓励发展诊间支付、床边24、支付、线上支付。推进医保电子病历和医疗电子票据使用，支持医保处方流转。探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。专栏1 “智慧医保”行动1岳池县医保历史数据治理行动。2信息业务编码标准通用行动。3医保基层公共服务终端建设行动。（四）深化医保区域协作行动。全面推进跨省异地就医费用联网结算。加强异地就医结算能力建设，优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，全面推进普通门诊和特殊疾病门诊医疗费用跨省直接结算，持续扩大异地就医住院、门诊直接结算医药机构覆盖范围，逐步实现定点医院开通率100%。持续提高川滇黔渝和西南片区参保人员在岳池就医异地医疗费用直接结算率。全面推动基金监25、管联防联管。深化岳池与重庆合川区医疗保障协同发展“五联协议”，建立基金监管联防联动机制。做好重大案件信息共享，将两地参保患者异地就医纳入同步监管，开展医疗保障执法联合检查，实行区域执法检查结果互认，探索推进基金监管同城化，有力打击欺诈骗保行为，减少监管盲区，维护医保基金安全。积极融入毗邻地区医保一体化建设。以成渝地区双城经济圈建设和川东北经济区一体化合作为载体，加强地区间政策对接，推动异地就医管理、经办服务等医疗保障政策区域协同。推动川东北经济区五市医保经办业务无差别受理，实现协议文本、管理模式、操作方法、处理标准、发展方向等统一。推进岳合医药服务项目价格、医保政策协同对接。（五）建立健全基金26、监督管理机制。聚焦构建全领域、全流程的基金安全防控体系，基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。建立完善监督检查机制。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。实施分类分级管理，对突出基金使用量大、群众反映突出、信用等次低、违法违规现象严重的对象实施重点监管。落实“双随机、一公开”检查机制，积极引入第三方力量参与基金检查，加强区域交叉检查。突出基金监管能力建设，健全监管执法体系，加强执法队伍建设。加大执法力度，依法查处违法使用基金行为。强化技术手段和大数据运用，提高检查效率27、。加强执法检查和协议管理的有机结合。强化医保基金监管信用管理。巩固深化医保基金监管信用体系建设的改革试点成果。扩大信用管理主体范围，完善医保积分管理、信用评价、信用记录制度。加强信用管理系统运行效果评估，不断优化完善指标体系，提升信用管理智能化水平。依法依规实施联合奖惩，将信用评价结果、综合考评结果与医保支付总额预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。全面推进智能监管。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施监控，建立以大数据为基础的智能监控系统，逐步实现基金使用全方位、全流程、全环节智能监控。对接定点医药机构内部管理系统，实现对就医购药过程的事前、事中监管和28、智能审核。探索将异地就医、购药直接结算纳入智能监控范围。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。完善综合监管机制。健全打击欺诈骗取医保基金联席会议制度。适应医疗保障管理服务特点，建立健全部门间协同监管、协同执法的综合监管工作机制，推动基本医保网格化管理。建立信息披露制度，按规定曝光医保违法违规典型案例。推进信息共享和互联互通，综合运用司法、行政、协议等手段打击欺诈骗保违法违规违纪行为，健全医保基金社会监督员制度，落实群众举报奖励制度。专栏2 建设医疗保障综合监管能力机制1强化基金监管执法体系。建立健全监管执法体系，明确监管29、机构，加强人员力量。推动建立医保基金监管执法队伍。2“大数据+智能审核”实现监管的科技赋能。依托“大数据+智能审核”嵌入监管系统，建立以大数据为基础的智能监控系统。（六）完善基本医疗保障筹资机制。完善责任均衡的多元筹资机制。坚决落实筹资机制，压实个人、用人单位和政府三方筹资责任。按国家统一部署实施缴费基准费率，合理确定费率并落实动态调整机制。拓宽医疗救助筹资渠道，加大财政对医疗救助的投入力度，鼓励社会捐赠。强化医保基金预算管理。科学编制基金预算、提高医保基金使用效率。加强基金预算刚性管理，完善预算执行分析报告制度，增强预算执行约束力。加大预算绩效管理和执行监督力度，强化绩效目标、绩效过程监控、30、绩效结果评估和结果运用。（七）健全基本医疗保障待遇机制。规范基本医保政策。坚持与全县经济发展水平相适应，尽力而为、量力而行，严格执行医疗保障待遇清单制度，持续巩固和稳步提升医疗保障待遇，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，深化职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。强化基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助有效衔接，切实增强基础性、兜底性保障，提高保障能力和精准度。统一规范医疗救助制度。统一全县医疗救助实施细则，规范经办流程。建立健全救助对象精准识别机制，实施分层分类救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。促进医疗救助支持医保扶贫政策的平稳过渡和有效衔接。31、积极引导慈善等领域的社会力量参与医疗救助，筑牢民生托底保障防线。有效衔接乡村振兴。巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。全面落实分类资助参保政策，实现农村低收入人口应保尽保。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，调整优化大病保险倾斜支付政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障平稳过渡。健全防范化解因病致贫返贫长效机制，综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，稳步提高重大疾病患者保障水平，做好因病致贫返贫动态监测，防止已脱贫人口或边缘人口因病致贫、因病返贫。建立依申请救助机制，坚决防止规模化因病致贫返贫，助力乡村振兴战略实施。落实重大疫情医疗保障政策。落实重32、大疫情医保基金预付机制和重大疫情医疗救治医保支付政策，提升医保基金对重大疫情医疗救治支付能力。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。优化生育保险管理。持续做好生育保险对参保女职工生育医疗费、生育津贴等待遇的保障。完善生育医疗费用支付管理制度，推进生育医疗费用支付方式改革。提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。持续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。专栏3 医疗保障助力乡村振兴1完善脱贫人口待遇保障政策。根据国家和省、市要求，坚决治理医保扶贫领域过度保障，逐步实现由集中资源支持脱贫33、攻坚向三重制度常态化保障平稳过渡。2落实农村居民医疗保障待遇政策。全面落实分类资助参保政策，确保农村低收入人口应保尽保。坚持基本标准，巩固提高基本医保、大病保险、医疗救助保障水平，统筹发挥三重保障制度综合梯次减负功能，助力乡村振兴战略全面推进。3建立防范化解因病致贫返贫长效机制。做好因病致贫返贫风险监测，建立防范化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，建立依申请救助机制，防止规模化因病致贫返贫。（八）全面推动医药价格改革。推进集采药品和耗材在全县医疗机构广泛和规范使用，完善医疗服务项目价格形成机制，促进药品耗材招采机制改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改34、革。依托省级药械采购平台，积极推进全县药械信息流、资金流、物流 “三流合一”。建立医保待遇政策、支付标准与集中采购价格协同机制，有效调动医疗机构参与改革积极性，促进中选品种合理使用。完善药械采购和医保支付价格联动机制，逐步建立以市场为主导的药械价格形成机制和医院招采激励约束机制。推进医疗服务价格改革。突出医务人员劳务价值和诊治水平，建立与医疗机构沟通协调机制，合理调整医疗服务价格。规范调整流程，科学确立启动条件、调价空间、调整方法，建立医疗服务价格动态调整机制。推进医疗服务价格与医保支付标准的有机协同，促进优势医疗资源下沉和充分利用。建立健全医药价格监管机制。建立药品价格异常变动监测预警机制。35、依法运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制，促进经营者加强价格自律，严肃依法查处医药价格违法违规行为。专栏4 医药价格改革1加强医疗服务价格监测，完善医疗服务价格报送制度。持续完善医疗服务价格监测制度。强化成果应用，将医疗服务价格监测结果用于医疗服务价格动态调整。2积极推进岳池县医疗服务价格动态调整模型建设。结合岳池县经济发展情况与居民健康需要，科学设立调价触发机制，建立医疗服务价格动态调整模型。完善医疗服务成本效益监测，确保医疗服务价格调整升降适度、医疗服务项目进出合宜。3完善药械线上平台采购。推动医疗保障定点公立医疗机构全面开展36、药械线上采购，医疗保障定点社会办医疗机构和定点零售药店逐步纳入平台管理，建立药械流通监督管理机制。（九）持续推进医保支付方式改革。落实医保目录动态调整机制。全面贯彻国家基本医疗保险用药管理规定，严格执行国家和省医保药品目录，加强分类管理，健全医院和药店“双通道”供药报销机制。落实基本医疗保险诊疗项目管理办法，落实单行支付及罕见病用药及医用耗材医保支付相关政策。推进多元复合支付方式改革。完善医保基金总额预算管理制度，落实总额付费倾斜支付政策。坚持临床需要、合理诊治，充分体现价值医疗，实施以按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费为主，按床日、人头、项目等多元复合支付方式改革。健全考核管理和激励37、机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补”医保管理。逐步建立健全家庭医生医保签约服务包制度。专栏5 医保支付方式改革 医保总额预算管理（Global Budget）：结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定总额控制目标，“十四五”期间，积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。 按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，DRG）：用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重38、程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。“十四五”期间，探索DRG医保支付方式覆盖全县所有类型医疗机构。 按病种付费：以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准，常用于急性住院付费，包括单病种付费。 按床日付费（Per Diem）：对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。 按人头付费（Pay for Capitation）：依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层卫生机构提供优质医疗服务。“十四五”期间，探索从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病入手开展试点。 按项目付39、费（Fee for services）：对不易打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。“十四五”期间，继续降低按项目付费比重。（十）构建多层次医疗保障体系。坚持共建共享，调动各方力量，促进各类补充医疗保险、商业医疗保险、慈善救助、医疗互助等协同发展，更好满足全县人民多元化医保需求。支持发展各类补充医疗保险。统筹和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助，促进各种形式的医疗互助保险，推动各类补充医疗保险与基本医疗保险、医疗救助实现有效衔接、功能互补。鼓励发展多形式的商业医疗保险。支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的标准化、普惠型保险产品，支持企业为职工配置补充性商业健康保40、险，支持企业建立补充医疗保险，加快培育发展适合企业需求和个人需要的商业健康保险，鼓励医疗机构与商业健康保险机构合作，提供疾病预防、健康维护、慢病管理等健康管理服务。探索包括基本医保和大病保险的“一体化”经办。支持慈善医疗救助和医疗互助发展。调动慈善组织参与医疗救助积极性。支持各类慈善组织多渠道筹集社会资金，设立大病救助项目，建立救助患者医疗费用信息共享机制，积极发挥医疗救助作用。探索开展长期护理保险试点。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，按照国家、省、市统筹部署，积极争取制度试点，探索建立适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度框架，不断减轻失41、能群体经济和事务性负担。（十一）优化医疗保障公共服务体系。完善医疗保障经办管理和公共服务体系，全方位推进线上线下公共服务融合发展，持续推进医保治理创新，优化医疗保障管理服务，增强治理能效，为参保人员和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。优化经办服务体系。以构建人民满意的医保为目标，推进标准化窗口和示范点建设，依托乡镇（街道）便民服务中心和村（社区），配备专（兼）职经办人员，全面下沉高频次医保服务事项，形成“1+27+N”医保服务体系。探索实施基层医保网格化服务管理，逐步形成县、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。实现全县医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加强医保公共服务标42、准化建设。建立体系完善、层次分明、衔接配套、科学适用的医疗保障公共服务标准体系，规范服务范围、服务内容和服务流程，实现业务经办管理标准化。推进经办服务大厅（窗口）标准化建设，全面推行业务大厅综合柜员制。全面实施“好差评”制度，不断提升医保服务质效。推动医保公共服务便捷化。积极融入成渝地区双城经济圈建设，协同推进区域经办服务。拓展异地就医备案方式，深化异地就医购药联网结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，积极推进跨省通办。以信息化为手段，大力推进服务事项网上办理，打造更加便捷高效的医疗保障公共服务网络。深化医保协议管理。根据省、市部署，完善定点医药机构管理办法，优化医药机构定点申请、专43、业评估、协商谈判程序，细化完善定点医药机构医疗保障服务协议。落实医药机构纳入协议管理评估细则，制定定点医药机构绩效考核细则，强化协议管理、考核结果运用，完善定点医药机构退出机制。 专栏6 建立医疗保障公共服务能力及标准化体系1加快构建统一的医保经办管理服务体系。加强标准化经办大厅建设，配套完善相关设施设备及网络服务，逐步形成县、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。2深化医保服务“最多跑一次”改革。推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。探索推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险一单结算，最多跑一次。3推动医保服务标准化规范化建设。44、推行医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，并适时调整更新。4打造医保经办服务示范窗口。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。加快推进经办服务窗口标准化建设，为群众提供更好办事环境和办事体验。5推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，按规定将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手45、工）报销初审等业务下放乡镇（街道）一级办理。（十二）筑牢防范风险安全体系。坚持统筹发展和安全，树立底线思维，强化基金运行、医保经办和数据信息的安全管理，为医疗保障高质量发展提供坚实支撑。维护基金运行安全。坚决落实基金运行风险评估、预警机制，将医保分析思路与大数据技术整合，提升基金分析的准确性和纵深度，促进医保基金运行分析工作常态化、规范化、机制化。实现对基金运行情况的动态监测，提早防范和化解医保基金管理风险，提高基金使用效率和管理水平，确保基金长期安全平稳运行。强化内部管理控制。加强医疗保障内部管理，通过制度控制、管理控制、手段控制、社会监督等方式，健全组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、46、行风建设等方面的内控工作机制。积极运用基本医疗保障基金财务业务一体化信息系统管理，实现基金支付医银直联。梳理内部管理风险点，加强对内控的监督与检查，及时发现并有效防范化解安全隐患。确保信息数据安全。加强对信息安全技术的运用，做好医疗保障数据分级分类管理。依法保护参保人基本信息和数据安全，有效保护个人隐私。加强网络信息安全基础建设，维护医保信息系统安全。四、保障措施（一）加强组织领导。医疗保障工作必须始终坚持党的领导，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。深入学习习近平总书记47、关于医保工作的重要论述和指示精神，坚决贯彻落实党中央、国务院，省委、省政府，市委、市政府和县委、县政府的决策部署，严守政治纪律和政治规矩，为医保事业发展提供坚强保障。持续健全医疗保障系统责任落实机制，将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面，推动党的建设与医疗保障工作深度融合，确保医疗保障事业各项任务顺利推进。（二）强化队伍建设。把人才队伍作为医疗保障事业发展的最重要支撑和最宝贵资源，健全机制，强化激励，注重培养，建立高素质医保管理专业队伍。大力选拔年轻专业干部，强化实践锻炼，建立多层次多岗位干部锻炼机制。注重借智借力，加强医疗保障专家队伍建设。围绕医疗保障中心任务，聚焦政治素48、养和专业化能力提升，“十四五”时期分级分批分类参加医疗保障系统干部全覆盖系统轮训。组织开展“岗位大练兵”“业务大比武”等活动，全力打造政治过硬、能力过硬、专业过硬、作风过硬、结构合理的医保干部队伍。（三）健全法治保障。持续加强法治政府建设，大力推进依法行政。依法及时调整并公布行政权责清单，严格落实重大行政决策法定程序，加强医疗保障行政规范性文件管理。健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，完善医疗保障行政执法与刑事司法衔接机制。加强执法人员培训，提升依法行政能力水平。加强对医保行政权力的制约和监督，建立健全制度体系，自觉接受人大法律监督、审计监督和社会舆论监督。加强医保普法，增强全民医保法治意识，营造全社会重视、关心和支持医疗保障法治建设的良好氛围。（四）强化落实评估。建立规划实施落实机制，明确责任单位、实施时间表和路线图，建立规划实施统计监测评估机制，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。积极争取各方面对医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持，促进各项目标如期完成。 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