1、泸州市“十四五”全民医疗保障规划目 录第一章 规划背景4第一节 发展基础4第二节 挑战机遇6第二章 规划总体思路7第三节 指导思想7第四节 基本原则8第五节 主要目标9第三章 健全多层次医疗保障制度体系13第六节 深入推进全民参保工程13第七节 优化筹资机制13第八节 完善待遇保障机制14第四章 优化医疗保障协同治理体系17第九节 持续完善支付机制17第十节 加快健全基金监管体制机制18第十一节 深入推进医药价格改革22第十二节 协同推进健康泸州建设23第十三节 助力区域医药健康中心建设23第十四节 积极促进中医药发展243第五章 构筑坚实医疗保障服务支撑体系.25第十五节 提升公共服务能力.2、25第十六节 强化法治保障.28第十七节 促进安全发展.28第十八节 推进智慧医保工程.29第六章 规划保障措施.30第十九节 加强组织领导.30第二十节 健全实施机制.30第二十一节 强化队伍建设.31 3 医疗保障是减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的基本保障制度。“十三五”期间，我市医疗保障管理体制从相对分散走向集中统一，覆盖全民的基本医疗保障制度进一步巩固完善，参保群众医保待遇水平持续提高，医疗救助兜底保障功能充分发挥，在决战决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情中作出了重要贡献。为进一步推进医疗保障高质量发展，提高人民健康水平，促进全民共同富裕，支持健康泸州建设，打造区域医药健3、康中心，依据中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见四川省“十四五”全民医疗保障规划泸州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要，制定本规划。第一章 规划背景第一节 发展基础制度体系更加健全完善。全面构建以城镇职工和城乡居民基本医疗保险为主体，城镇职工补充医疗保险、城乡居民大病保险为补充，医疗救助为兜底的多层次医疗保障体系。基本医疗保险参保覆盖率稳定在98%以上，基本实现“全民医保”目标。医疗保障水平持续提升。将国家谈判药品纳入基本医疗保险支付范围，提高单行支付药品基本医疗保险统筹基金支付比例，降低居民医保住院乙类项目自付比例；完善门诊特殊疾病政策，扩大门诊特殊疾病病种4、提高门诊特殊疾病待遇保障水平；出台城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策，我市被国家医保局确定为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市；开展术前门诊检查费用纳入医保住院支付试点；住院医疗费用政策范围内报销比例参保职工达到82.2%，参保居民达到76.1%。助力脱贫攻坚成效显著。构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障梯次减负的综合制度格局，实现就诊费用“一单制”结算、“一站式”服务。全额资助建档立卡贫困人口参加居民医保，确保贫困人口参保率达到100%；充分发挥商业医疗保险杠杆带动作用，建立扶贫附加保险制度。全市建档立卡贫困人口县域内住院费用报销比例达90%,个人自付控制在15、0%以内。医疗保障改革取得实效。医保支付方式改革全面推进，逐步建立总额预算下，按病种付费，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，积极试点区域点数法总额预算和按病种分值付费。实行单行支付药品和高值药品“双通道”制度。医疗服务价格改革逐步推进，全面取消药品、耗材加成，同步调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系；国家及省际联盟组织药品和医用耗材集中带量采购稳步落实，药品和医用耗材平均降价达50%以上。创新基金监管“3+5泸州模式”。医保、卫健共建医保基卫信息管理平台，全面覆盖基层医疗卫生机构，实现部门数据实时共享。创新实施医保基金网格化监管模式，构建县、乡镇（街道）、村（社区）三级网格化服务管6、理体系。探索建立定点医药机构诚信记分管理机制，引导定点医药机构规范管理。积极探索医保、财政、卫健、发改等部门联合协同监管方式。经办服务能力不断提升。清理服务事项，优化精简流程，全面实施经办“0证明”。全面实行综合柜员制，做到一站服务、一窗通办、一单结算；基本实现网上办、掌上办、电话办、预约办，推行延时服务、预约服务。列为全国跨省异地就医自主备案试点、跨省门诊慢特疾病直接结算试点，持续扩点扩面、优化备案，实现全市定点医疗机构跨省住院异地就医全覆盖，先后与重庆江津、永川签订合作协议，推进医疗保障一体化发展。疫情应对及时有效。全面落实“两个确保”要求，及时将新冠病毒核酸、抗体检测费用等纳入支付范围，7、紧急预付专项基金，保障定点医疗机构开展救治，实现了新冠肺炎确诊和疑似患者医疗费用“零支付”。助力企业复工复产，为1万余家企业减征医保费用2.3亿元，缓缴2.7亿元。同时，大力支持西南医科大附属中医院研制应用“新冠1号”院内制剂，将其纳入甲类药品全额报销。保障新冠病毒疫苗及接种费用，累计免费接种疫苗共619万余剂次。第二节 挑战机遇从面临挑战来看，“十四五”期间，医疗保障事业发展恰逢两个一百年未有之大变局，国际受新冠肺炎疫情、全球价值链调整等多重影响，未来面临长期经济下行压力。国内老龄化与人口结构问题日益突出，在职职工与退休人员供养比不断提高；疾病谱、生态环境、生活方式等变化使多重疾病风险增加；8、新设备、新技术、新药品的临床应用使医疗费用持续“刚性”增长，医保基金收支平衡压力不断加大。同时，随着区域间人口和经济往来日益频繁，医疗保障制度碎片化、差异化问题日益突出，多层次保障体系构建、医保支付方式改革、医疗服务项目价格调整、医疗保障诚信体系建设等依然任重道远。从发展机遇来看，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，明确未来医疗保障发展方向。国务院颁布医疗保障基金使用监督管理条例，使医疗保障监管有法可依。同时，“十四五”期间我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，综合国力持续增强，将为医疗保障高质量发展提供良好物质环境基础。成渝地区双城经济圈建设，一干多支、五区协同，泸永江融9、合发展，川南经济区一体化以及“一体两翼”特色发展、健康泸州和区域医药健康中心建设等省市战略全面推进，将为加强片区联动改革、整合区域政策资源带来全新活力和动力，为我市医疗保障事业提供广阔发展空间。第二章 规划总体思路第三节 指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，按照兜底线、织密网、建机制的要求，以高质量发展为主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，以体制机制创新为动力，强化精细化管理，10、发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更有价值、更可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。第四节 基本原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，坚持制度统一规范，强化顶层设计，增强制度刚性约束。牢牢把握新发展阶段要求，贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，为广大人民群众提供更加公平、可靠、充分、高质量的医疗保障，使改革发展成果惠11、及人民，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富裕。坚持尽力而为、量力而行。根据经济社会发展水平合理确定待遇保障范围和标准，既防范过度保障，也防止保障不足，不断提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保基金可支撑、制度可持续。坚持系统集成、多方协同。强化系统观念和政策集成，增强统筹谋划和协调推进能力。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接；强化医保、医疗、医药多主体协商共治，协同推进“三医联动”；加强社会监督，促进共治共享。坚持精细管理、优质服务。健全监管体制机制，强化医药机构定点管理。创新支付方式改革，实施更有效率的医保支付。优化医保经办管理，完善医疗保障经办管理服12、务网络，提升医保服务能力水平，提升群众满意度。第五节 主要目标全面践行新发展理念、融入新发展格局，落实市委“一体两翼”特色发展战略，推动泸州市建设新时代区域中心城市。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、支付方式、基金监管、医药服务供给等方面的改革任务，构架完善多层次医疗保障体系。基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系。医保基金全方位监管格局在实践中不断发展完善。“十四五”时期医疗保障改革发展具体实现五大目标：建设公平医保。基本医疗保障更加规范统一，各方责任更加均衡13、，待遇水平更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。建设法治医保。医疗保障法治化程度明显提升，多主体协商、共建共治共享机制更加健全，定点医药机构管理更加规范，基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法进一步规范，全民法治观念明显加强。建设安全医保。医疗保障安全网更加密实，群众医疗保障安全感显著提升。防范化解因病致贫返贫长效机制逐步建立，有效衔接乡村振兴。基金运行安全稳健，战略购买精准有效。医疗保障信息安全运行，数据安全管理持续强化。建设智慧医保。医疗保障管理数字化、智能化水平显著提升。接入国14、家医保信息平台，打造标准化规范化的信息管理系统。医保电子凭证普遍应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，提供安全便捷的医保服务。探索地方特色，打造精准高效的医保智能监控体系，保障医保基金安全。建设协同医保。分层分类保障有机衔接，多层次医疗保障作用协同发挥。医保支付机制更加管用高效，医疗、医保、医药高质量协同发展。医保基金监管综合完善，区域协同进一步深化，政府、社会、行业多方共治。 “十四五”期间医疗保障规划的主要指标和预期目标如下：表1 “十四五”医疗保障事业发展主要指标主要指标2020年2025年考察维度指标属性基本医疗保险参保率98%左右稳定在98%左右覆盖范围预期性基本医疗保险（含生育保15、险）基金收入66.24亿元收入规模与经济发展水平相适应基金安全预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出52.87亿元与经济发展、群众疾病和健康需求相适应基金安全预期性职工医保政策范围内住院报销比85%左右保持稳定保障水平预期性城乡居民医保政策范围内住院报销比（含大病保险）70%左右保持稳定保障水平预期性商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比例/占比不断上升，满足群众差异化健康保障需求保障水平预期性重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例/70%保障水平预期性住院费用按区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）占住院费用比例/70%改革发展预期性药品、医用耗材集中带量采购品种112个药品品种和16、1类高值医用耗材落实国家、省或省际区域联盟组织集采的药品品种达到500个以上，高值医用耗材5类以上改革发展预期性公立医疗机构在用药械在省市药械集中采购及医药价格监管平台线上采购率/公立医疗机构在用药品和医用耗材线上开展采购、交易、结算，在用药械线上采购率达100%改革发展预期性“三流合一”省市药械集中采购及医药价格监管平台覆盖面/实现公立医院全覆盖，医保定点社会办医疗机构及定点药店基本纳入平台管理改革发展预期性住院费用跨省直接结算率48%70%以上改革发展预期性住院费用省内跨地市异地直接结算率60%70%以上改革发展预期性医疗保障政务服务满意率80%85%以上满意度预期性医疗保障政务服务事项线17、上可办率50%80%公共服务能力建设预期性医疗保障政务服务事项窗口可办率/100%公共服务能力建设约束性展望2035年，我市将基本实现社会主义现代化，全面建成与经济社会发展水平相适应的医疗保障制度体系，实现基本医疗保障制度规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障服务体系统一高效，“三医”协同治理格局全面形成，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。第三章 健全多层次医疗保障制度体系第六节 深入推进全民参保工程依法实施分类参保。保障公民依法参加基本医疗保险的权利和义务，落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工医保，灵活就业人员自主选择参加职工医保或居民18、医保，其他人员参加居民医保。完善灵活就业人员参保缴费方式，落实困难群众分类资助参保政策。进一步落实持居住证参保政策。实施精准参保扩面。建立健全医保、税务、民政、教育、卫生健康、公安等部门数据共享交换机制，实现参保信息动态管理。积极推动常住地、就业地参保，避免重复参保，提升参保质量，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率，确保基本医疗保险参保率稳定在98%以上。优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，丰富参保缴费便民渠道，加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作。做好跨统筹地区就业人员基本医保关系转移接续工19、作，适应人口流动和就业转换需要。第七节 优化筹资机制健全多元筹资机制。建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相适应、稳定可持续筹资机制。执行基准费率制度，合理确定费率并动态调整，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。拓宽医疗救助筹资渠道，加大各级政府投入力度，鼓励社会捐赠。提高基金统筹质量。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面提升基本医疗保险市级统筹质量。探索医疗保障市级以下部门垂直管理的可行性和实施方式。落实属地监管责任，推进服务下沉。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险相协调。强化基金预算管理。科学编制医疗20、保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强对群众负担水平变化监测评价，及时预警。构建基金中长期收支平衡机制，建立基金运行风险评估预警制度。第八节 完善待遇保障机制确保待遇合理适度。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。坚持基本医保保基本的定位，落实医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实现公平适度保障。改革职工医保个人账户，完善职工医保门诊共济保障机制。完善基本医疗保险政策，稳步提高门诊和住院待遇保障水平。持续深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。完善补充医疗保险。进一步完善城镇职21、工补充医疗保险、城乡居民大病保险制度。合理确定城乡居民大病保险筹资标准和保障水平，落实城乡居民大病保险倾斜支付政策，推动补充医疗保险与基本医疗保险、医疗救助实现有效衔接和功能互补,提高保障能力和精准度。健全医疗救助制度。探索建立全市统一的医疗救助经办流程和救助办法，实现医疗救助市级统筹。实施分层分类救助，规范救助费用范围，建立救助对象及时精准识别机制，合理确定救助标准。促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，筑牢民生托底保障防线。有效衔接乡村振兴战略。巩固脱贫攻坚成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类调22、整优化医疗保障扶贫倾斜政策，合理确定待遇保障标准，坚决治理过度保障，确保政策有效衔接，制度可持续。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。落实应急医疗保障机制。在突发疫情、灾害等紧急情况时，采取有效措施确保医疗机构先救治、后收费。落实国家、省重大疫情、灾害医疗救治医保支付政策。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。健全生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生23、育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。专栏1 重大疾病救助工程 建立救助对象及时精准识别机制。加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。 完善脱贫人口待遇保障政策。按要求落实医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略实施方案，逐步向三重制度保障平稳过渡。 健全防范化解因病致贫返贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策。 健全引导社会力量参与机制。壮大慈善医疗救助，鼓励商业健康保险和医疗互助发展。 严控不合理医疗费用。引导合理诊疗，促进有序就医。积极发展商业医疗保险和医疗互助救助。发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创24、新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。支持商业保险机构开发与基本医疗保障政策紧密衔接的具有普惠性、互补性、保障性、可持续性的商业健康保险产品，满足人民群众多样化保障需求。政府引导支持，保险机构设计、运营、承保，群众自愿参保，与基本医保相衔接，面向全体基本医保参保人员的普惠型商业健康保险。鼓励医疗互助和慈善医疗救助发展，统筹调动社会各界参与医疗救助积极性，多渠道筹集社会资金，稳步提高重大疾病保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。探索开展长期护理保险试点。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，探索建立适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度。第四章25、 优化医疗保障协同治理体系第九节 持续完善支付机制完善医保目录动态调整机制。严格执行国家和省医保药品目录，加强分类管理，不断完善单行支付政策，健全医院和药店“双通道”供药机制。落实基本医疗保险诊疗项目管理办法，完善医用耗材医保支付相关政策。推进多元复合支付方式改革。完善医保基金总额预算管理，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，并对中医医疗机构进行倾斜。高质量推进DIP国家示范点建设，形成可借鉴、可复制、可推广的“4*4泸州模式”；开展慢性病、精神疾病、医养结合、家庭病床等长期住院按床日付费；探索日间手术实行按病种付费动态管理；建立基本医疗保险结算费用预付制度。落实紧密型县域医共体26、医疗保障管理改革任务，强化考核管理和激励机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补”。配合门诊共济改革，建立健全家庭医生医保服务包制度，合理引导就医，促进分级诊疗。发挥医保支付的医疗服务供需引导和医疗费用控制作用，进一步规范医疗服务行为，提高基金使用效率。专栏2 医保支付方式改革工程 医保总额预算管理（Global Budget）：结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，“十四五”期间，积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。 按病种付费：以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费27、标准，常用于急性住院付费，包括单病种付费。其中，DIP是医保部门基于总额控制，对不同病种赋予不同分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。 按床日付费（Per Diem）：对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。 按人头付费（Pay for Capitation）：依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。“十四五”期间，探索从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病入手开展试点。 按项目付费（Fee for Services）；对不易打包付费的复杂病例28、和门诊费用，可按项目付费。“十四五”期间，继续降低按项目付费比重。第十节 加快健全基金监管体制机制积极争创国家医保基金监管示范城市。明确监管责任，加强监管能力，完善保障措施，发挥创新引领作用，落实改革任务，规范监督检查，提升监管成效。完善监督检查制度。坚持依法监管，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、交叉检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制。建立完善政府购买服务制度，探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与的监管机制，提升监管专业性、精准性、效益性。健全智能监控制度。建立以大数据为基础、与省级智能监控系统有效衔接的全市29、统一智能监控平台，实现对医疗行为和医疗费用全方位、全流程、全环节智能监控。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则。对接定点医药机构数据系统，通过技术手段实现对就医过程事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管；推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控；将异地就医、购药直接结算纳入智能监控范围。巩固综合监管制度。巩固完善国家医保基金监管方式创新成果。健全打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。加强医保、发改、公安、民政、卫生健康、审计、市场监管、30、乡村振兴、税务等部门合作；完善基层医疗机构信息系统，共享行政许可、药品进销存、执法监管、居民身份证、生物特征、交通和治安案件、医疗救助人员等信息。完善社会监督制度，健全医保基金社会监督员、欺诈骗保行为举报奖励制度。建立信息披露制度，加强重大案件曝光力度。完善网格化监督体系。全面推广城乡网格化管理，建立县、乡镇（街道）、村（社区）三个层级的网格，建立完善与政法基层治理相融合的医保网格监管信息平台，完善制定相关配套管理措施。健全“全域覆盖、责任明晰、运行高效”的医保网格化工作体系，加强医保监管政策宣传、优化公共服务，第一时间收集各类欺诈骗保信息，杜绝欺诈骗保行为发生，实现对全市医保基金监管区域的全31、方位、无缝隙、全覆盖，织密基金安全防护网。深化医保协议管理。落实定点医药机构管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，完善定点医药机构医疗保障服务协议范本。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，将符合条件的各类医疗机构纳入医保定点，支持“互联网+”医药服务等新业态医药服务发展。落实定点医药机构协议管理评估细则和定点医药机构绩效考核细则，进一步强化协议管理和考核结果运用，完善定点医药机构退出机制。专栏3 医保基金监管创新工程 创新基金监管方式。将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。建立多部门协同监管机制。引入第三方监管力量，通过购买服务引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机32、构等市场力量参与监管。引入商保公司开展医保基金专项检查，引入会计师事务所对定点机构开展购销专项审计。 建立高效智能监控体系。建立以大数据为基础的全方位、全流程、全环节智能监控系统。推进信息系统标准化建设，利用生物信息识别技术，核实就医人员身份真实性，有效防范冒名住院欺诈骗取医疗保障基金行为发生。全面应用移动稽核现场巡查。 强化基金监管执法体系。健全医保基金监管制度和执法体系，严格执行医疗保障基金使用监督管理条例及其配套法规，持续完善医保基金监管标准体系。明确行政监管和经办稽核的职责边界，建立健全经办机构内部控制制度。完善纳入医保支付的医疗服务行为监控，将监管对象由医药机构延伸至相关人员，将监管33、重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。建立医疗保障信用管理制度。建立定点医药机构及其相关工作人员、参保人员及参保单位信用记录、信用评价制度和积分管理制度。建立定点医药机构综合绩效评价机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。探索推动医疗保障领域信用管理纳入社会公共信用管理体系，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。推动行业协会制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。 专栏4 医疗保障信用评价和管理工程 制订医疗保障信用管理政策。制定配套的制度和相关细则，为信用体系有34、效运行提供保障；建立本市医疗保障信用综合评价指标体系，确立评价指标数据抽取和指标评价办法。 建设医疗保障信用信息归集系统。建立完善的数据采集网络，通过采集整理医保数据、医院数据（含电子病历、HIS、LIS等院内诊疗系统的全口径数据）、药店数据（进销存数据）、医保视频监控系统、信用中心数据、各委办局数据、其他数据等，进行大数据分析。探索建立医保行为轨迹分析系统、医保数据分析系统。 构建医疗保障信用评估体系。坚持“标准透明、程序公平、稳妥推动”原则，依据已制定的相关指标要素和评定标准对医保定点医疗机构和零售药店、医保医师、医保药师、医保护士以及相关从业人员和参保人实行积分制管理。将信用评分结果纳入35、公共信用信息系统，探索通过政府网站对外提供查询服务。 建立医疗保障信用奖惩制度。强化信用评估成果应用，对信用好的医保参与主体，在医疗服务、支付标准、政府管理和社会服务等方面给予大力支持，使守信主体得到实惠。通过信誉机制、奖励机制等方式对主动践行诚信的医保参与主体进行鼓励，提高参与主体维护诚信的主观意识。探索完善医保诚信体系公示制度。通过行政性惩戒、司法性惩戒、市场性惩戒以及通过信用信息广泛传播形成社会性惩戒等方式，对失信者及其失信行为形成“一处失信、处处被动”联合惩戒机制。积极推动将医疗保障领域的欺诈骗保行为纳入全市信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力。 构建医疗保障信用共享体系。通过医疗保障信用36、信息系统与市公共信用信息系统的有效对接，形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。通过信息共享、监管协同、联合奖惩，构建全周期闭环式的信用监管模式。第十一节 深入推进医药价格改革深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。制度化、常态化落实国家、省际联盟及省组织的药品和医用耗材集采与使用工作，推进国家组织集中带量采购药品和医用耗材续标工作。持续推进并规范医保基金与医药企业直接结算，落实药品和医用耗材货款结算及医保基金预付带量采购货款政策。完善药品和医用耗材集中采购配套政策，将药品和医用耗材集中带量采购节约的部分医保资金用于激励医疗机构，促进医疗机构积极参与改革。推进医疗服务价格改革。规范医疗37、服务价格项目，协同川南四市，实行医疗服务项目价格联调联动，推动川南地区医疗服务价格规范发展，逐步缩小地区差异。发挥西南医科大学等医教资源优势，促进新增医疗服务项目申报，探索建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，科学确立启动条件、调价空间、调整方法，稳妥有序开展医疗服务价格调整。持续推进“互联网+”医疗服务价格政策落地。建立健全医药价格监测机制。推广省药品和医用耗材招采管理系统应用，推动全市医药机构按规定开展药品和医用耗材集中采购，落实货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一”综合管理。持续完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。落实药品价格异常变动监测预警和医药价格及招采信用38、评价制度，促进医药机构和医药企业加强价格自律。完善医疗服务价格指数上报制度，定期监测公立医疗机构医疗服务开展情况。第十二节 协同推进健康泸州建设加强“两病”管理和用药保障。加强部门协作和政策完善，积极发挥基层医疗机构、家庭医生作用，持续推进高血压、糖尿病门诊用药保障工作。强化医保、卫生健康、市场监管等部门数据共享。推进“一单制”结算，落实“三个月长处方”制度。创建国家“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，推动“健康泸州”建设。积极应对人口老龄化，促进医养结合。加强社区养老、医疗康复、健康管理与医疗保障的协同发展，不断增强社会养老服务能力。将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点管理，落实家39、庭医生医保服务包、安宁疗护、家庭病床等诊疗项目管理和相关支付政策，加大医保支付方式改革对医养结合机构的支持力度。第十三节 助力区域医药健康中心建设充分发挥泸州位于川渝滇黔结合部的区位优势，推进西南五省区及川南经济区一体化战略合作，全面融入成渝地区双城经济圈建设，大力推进“泸永江”医疗保障示范区建设，推动跨区域共建共享，不断扩大异地就医直接结算范围；促进地区间医疗保障待遇趋同、监管联动、服务均等化；积极参与川渝地区国家中医药综合改革示范区建设，支持社会力量办医，助力泸州区域医药健康中心建设。全面推进跨省异地就医医疗费用联网结算。在定点医疗机构100%开通住院医疗费跨省直接结算的基础上，全面推进普40、通门诊和特殊疾病门诊医疗费用跨省直接结算，实现定点医疗机构开通率100%。持续提高川渝滇黔和西南片区参保人员在泸就医异地医疗费用直接结算率，积极探索和拓展新的异地就医直接结算业务类别，进一步解决参保群众异地就医过程中“垫支、跑路”等堵点痛点问题。 共建区域医保基金监管联动机制。深化区域合作，开展医疗保障执法联合检查，做好重大案件情报共享，将川渝两地参保患者异地就医纳入同步监管，实行区域执法检查结果互认，探索推进基金监管联防联动机制，有力打击欺诈骗保，减少监管盲区，维护医保基金安全。加快推进毗邻地区医保一体化建设。加强地区间政策对接，探索推动川南经济区四市医保经办业务无差别受理，实现协议文本、管41、理模式、操作方法、处理标准、发展方向等统一，实现部分医疗保障信息数据交互共享。启动与毗邻的贵州毕节市、赤水市等地的医保合作。第十四节 积极促进中医药发展积极实施促进中医药传承创新发展行动，完善中医药价格和医保政策，通过医保定点管理倾斜、支付方式倾斜等，支持我市中医药传承创新，推动中医药产业高质量发展，助力争创全国基层中医药工作先进市。鼓励和支持符合条件的中医药机构申报纳入医保定点。按规定将更多符合条件的中医医疗服务项目、中药饮片、医疗机构医院制剂等纳入医保支付。充分考虑中医医疗服务特点，定期根据调价评估结果，重点将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服42、务项目纳入调价范围。在医保支付方式改革中，加大对中医药的支持力度，建立中医优势病种，合理确定付费标准。第五章 构筑坚实医疗保障服务支撑体系第十五节 提升公共服务能力健全医保经办服务体系。加强全市医保经办体系建设，形成市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务体系，所有乡镇设立医保经办服务窗口，有条件的社区和村设立医疗保障服务站（点），配备专（兼职）医保经办工作人员；推广实施基层医保网格化服务管理。加强经办机构基础设施建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。积极创建全国医疗保障服务示范窗口、基层服务示范点和定点医疗机构示范点。专栏5 医疗保障服务示范工程 在全市建成12个全国医保经办服43、务示范窗口。 建设12个全国医疗保障基层服务示范点。面向乡镇（街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定评定标准，推动医保经办服务下沉。 建设12个全国医疗保障定点医疗机构示范点。推动精细化管理，提升参保人员就诊体验。 建设12个智慧医保管理服务示范点。提升经办管理服务数字化、智能化水平。构建共建共治共享新格局。探索医疗保障经办机构法人治理建设，积极引入社会力量参与经办服务，建立共建共治共享医疗保障治理格局。着力构建政府、社会、市场、群众相互促进的共建共治共享新格局，通过协商、合作、互动、共赢的方式，实现资源整合、秩序构建和治理效能提升。重视发挥高等院校、44、科研院所、高端智库、专家学者等作用，提升决策前瞻性、科学性，形成协同创新新局面。推动医疗保障公共服务便捷化。大力推进服务下沉，提供更加便捷的参保登记、政策宣传等服务，保障参保人依法享有待遇保障。适应人口流动需要，完善适应新业态新经济的参保管理。优化异地就医结算流程，推进区域经办服务一体化，积极推动部分医疗保障经办服务事项实现“省内通办”“川渝通办”和“跨省通办”。按照“双号并行”的要求，做好医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接。推进医疗保障公共服务标准化。深化医疗保障系统行风建设，落实国家医疗保障经办大厅设置与服务规范，进一步优化业务大厅综合柜员制，全面实行“好差评”制度。建立45、医疗保障公共服务标准化工作体系，规范公共服务范围、内容和流程，深入对接政务一体化平台。2024年实现市本级和各区县医保经办标准化窗口全覆盖。加强异地就医结算便捷化、精准化管理。健全异地就医协同管理机制，简化异地就医备案手续，提供手机应用程序（APP）、微信公众号、QQ、传真等多种备案方式，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理。持续扩大跨省联网结算范围，将全市符合条件的医疗机构接入跨省异地就医平台，实现异地参保人员住院、普通门诊及门诊特殊疾病医疗费用联网结算。专栏6 医疗保障政务服务提升工程 健全政务服务“好差评”制度。聚焦群众关心关注的46、热点难点问题，进一步优化明确便民服务措施。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息，推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。 推进“省内通办”“川渝通办”和“跨省通办”。推进基本医疗保险参保信息变更、居民医保参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用省内跨市、川渝跨省直接结算等高频政务服务事项省内跨市、川渝跨省通办。加强部门间数据共享，提升“跨市跨省通办”数据共享支撑能力。统一“跨市跨省通办”医保政务服务事项的业务规则和标准，提高信息化水平。 提升医保全流程数字化服务水平。推动人工智47、能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算。依托医保诚信记录，逐步推广先诊疗后付费推进医疗电子票据使用。探索建立慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门的服务新模式。 提升适老服务水平。针对参保登记、异地就医备案和门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销等老年人等群体办理的高频事项，出台一批便民、利民举措。加强医保经办服务大厅和窗口管理合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务，畅通为老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，优化完善无48、障碍设施，开辟绿色通道，优先办理，并提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式”服务。优化网上办事流程，不断提升智能化服务水平，提供更多智能化适老服务。第十六节 强化法治保障贯彻法治思想。坚持用习近平法治思想指导医保法治建设，落实中央全面依法治国会议、省委全面依法治省会议、市委全面依法治市会议精神，将法治医保作为地方医保建设的主体工程，推动法治医保建设取得新突破。规范行政执法。建立权责统一、权威高效的依法行政体制机制，加强医疗保障行政规范性文件管理。严格履行医保执法程序、执法文书样式、医保执法指引，规范医保处罚自由裁量权。建立健全医保基金监管案件评查、重大案件会商及重大执法决定法制审核制度。完善49、医疗保障行政执法与刑事司法衔接机制。加强法制教育。强化医保执法人员业务培训，打造一支懂法、用法、守法的专业化队伍。按照“谁执法谁普法”原则，多形式广泛开展医保普法宣传，增强全民医疗保障法治意识，营造全社会重视、关心和支持医疗保障法治建设的良好氛围。第十七节 促进安全发展强化基金管理。促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率，防范基金运行系统性风险。研究建立预算绩效管理体系，通过合理确定绩效目标，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，切实强化结果应用，进一步提高基金管理水平，落实基金管理责任。确保数据安全。制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用。提升医保专网服务50、能力，确保医疗保障信息平台运行安全。完善数据质量标准，规范数据交互机制，保障医保数据安全。加强内部控制。做好组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的监督与检查等五方面的内控工作，建立公开透明、运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的医疗保障经办机构内部控制体系。及时发现医疗保障公共服务过程中安全隐患并有效防范，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题，维护参保人员合法权益。第十八节 推进智慧医保工程依托国家医疗保障信息平台，高标准推进全市医保信息化标准化建设，大幅提升信息化整体水平。发挥信息技术在优化医保要素配置、提升医保治理能力的增量器作用，用数字技术和互联网思维大51、力推进智慧医保建设。持续升级完善医保信息系统。贯彻执行国家医疗保障业务标准、编码标准和技术标准，全面接入国家医保信息平台，实现业务全面支撑、经办系统全部集成、全域数据有序共享。加强医保基卫信息管理平台建设，提升基层医疗机构医保经办能力。全面推广应用医保电子凭证。定点医药机构完成系统对接，具备医保电子凭证应用环境。丰富医保电子凭证线上线下应用场景和服务功能，在就医购药、费用结算、信息查询等公共服务方面发挥更大作用，进一步形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。全力推进基层医疗信息化建设。加强医保基卫信息管理平台建设，提升基层医疗机构医保经办能力。应用人工智能、大数据分析等技术手段52、，探索基层医疗机构全量监管模式。全方位推动医保支付方式改革。利用全国DIP示范点的契机，加强医保支付数据的采集和使用管理，利用信息化手段，提供高效的支付方式，对中医药医疗机构的调整系数进行倾斜支持，建设有泸州特色的DIP系统。第六章 规划保障措施第十九节 加强组织领导增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。坚持党总揽全局、协调各方，发挥各级党委（党组）领导核心作用。落实各级政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，统一推进医疗、医保、医药联动改革，建立责任落实和考核的刚性约束机制。各有关部门树立大局意识，增强改革定力，各司其职、各负其责，53、形成工作合力、政策合力，协同推进改革，确保各项医疗保障改革措施落地生效。第二十节 健全实施机制建立健全规划实施机制，加强统筹协调和宏观指导，制定规划目标任务分解方案和重大项目实施管理办法，明确责任主体、实施时间表和路线图。加强规划实施监督，推进各项目标任务落地落实。加强中期财政规划与事业发展规划实施衔接协调，建立与医疗保障工作相匹配的政府预算安排机制。加强引导宣传，及时发布医疗保障改革发展成效，积极回应社会关切，大力营造医疗保障改革发展的良好社会氛围，为推动规划实施提供良好舆论环境。第二十一节 强化队伍建设坚持党管干部原则。坚持党管干部，坚守为民服务初心，强化宗旨意识，按照新时代好干部标准，深54、化政风行风建设，打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的干部队伍。建立高素质专业队伍。聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，着力建设高素质专业化年轻干部队伍。加强与高校、科研机构、社会组织等关于医疗保障方面的调查研究、学术研讨、标准制定及政策宣传等合作。统筹考虑编制和人员情况，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才，将人才培养、吸引、使用的优惠政策、措施落到实处。强化队伍培养锻炼。坚持目标导向和问题导向统一，围绕牢记使命、忠实履责、有力担责，积极推进队伍教育培训改革，提升培训质量。加强基金监管执法队伍、医药价格管理能力提升等十余项系统培训。建立多层次、多岗位干部交流、挂职锻炼机制。加强考核激励，激发队伍活力。 35