1、医院产科项目工作规范制度（查房、反馈等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1、5岁以下儿童死亡报告责任制度12、病例讨论制度（疑难、危重、术前、死亡）33、产科病历书写规范制度54、产科培训制度75、三级查房制度96、产科医务人员岗位职责127、产科质量管理制度208、医师首诊负责制度219、出生医学证明管理制度2310、产科培训制度2411、产科病历书写规范制度2612、母乳喂养工作制度2813、剖宫产术前讨论制度2914、剖宫产术后审核制度3015、转院转诊及反馈制度3116、信息反馈制度3217、三级查房2、制度3318、病例讨论制度（疑难、危重、死亡）3619、手术分级管理制度3820、孕产妇保健工作管理制度4021、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度4122、5岁以下儿童死亡报告责任制度4223、出生缺陷报告和管理工作制度4424、孕产妇联系卡登记管理制度4825、值班及交接班制度4926、消毒隔离制度5027、医院安全管理制度5328、差错防范制度5429、会诊制度5530、孕产妇急救转运管理制度5831、产儿科合作制度5932、急危重症及死亡病例讨论制度6133、急危重症抢救报告制度6234、新生儿窒息复苏抢救制度6335、抢救用血管理制度6436、接出诊及反馈制度6537、急救知识3、的培训制度6638、急救药品管理制度6739、高危孕妇分级管理及转诊制度6840、产科质量管理制度7041、出生缺陷报告和管理工作制度7142、出生医学证明管理制度7543、产科质量管理制度7644、剖宫产术前讨论制度7745、剖宫产术后审核制度7846、手术分级管理制度7947、消毒隔离制度8148、新生儿窒息复苏抢救制度8449、医师首诊负责制度8550、医院安全管理制度8751、医院环境管理制度9152、医院职工管理制度9653、职工迁调制度9854、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度9955、5岁以下儿童死亡报告责任制度10056、孕产妇保健工作管理制度10257、孕产妇联系卡登4、记管理制度10358、孕产妇死亡报告制度10459、产科工作制度及人员职责1055岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。 2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来本地就医而死亡的。 3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满15、岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 4.统计以上年10月1日当年9月30日为一个统计年度。 5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由 所在社区卫生服务中心（站）负责填写儿童死亡报告卡，于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到区妇幼保健院。 6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。 7、医疗6、保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写5岁以下儿童死亡报告卡，并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材料。 8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善5岁以下儿童死亡报告卡、5岁以下儿童死亡调查报告附卷，写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇 幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市（州）级保健机构。 9、对本县（市、区）监测点内5岁以下儿童死亡病例要组织专家组进行评审，评审前要撰写完整的病例摘要，评审后要填写评审表，并详细记录评审内容，半年及全年各进行一次，写出评审分析报告，及7、时上报给市（州）级保健机构。 病例讨论制度（疑难、危重、术前、死亡） 一、疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师 及有关人员参加。涉及其它专科的要上报医务科，在医务科统一登记，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经治医师要作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加人员要作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经治医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例8、讨论要详细记录病人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位）、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 二、手术前病例讨论制度 1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，必须进行术前讨论，并向医务科报告，由分管业务院长审批或医务科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或主管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式、术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等，讨论情况应记入病历。 9、3、一般手术也要进行相应讨论。 三、死亡病例讨论制度 1.凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论，特殊病例要及时讨论。2.由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科或分管业务副院长参加。3.讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确，经验及教训等，讨论记录由经治医师负责，主持医师审查，并签字记入病历。4.死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。 产科病历书写规范制度 一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。 二、病历书写应当文10、字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。 四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 五、对按照规定11、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知知情选择书中所确定的被告知者。产科培训制度 为适应现代医学发展的需要，提高临床医护人员的基本素质，结合管理年活动。加强对产科人员的三基三严培训及专业业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医（护）师进修、学习、参加12、学术会议，以提高学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。 一、目的:使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的工作作风。 二、培训内容:1、医疗机构医务人员“三基”训练指南妇产科部分。2、江苏科学技术出版社临床诊疗规范丛书妇产科分册。 3、急诊抢救基本技能。 4、妇产科基本操作。 5、卫生部、厅、局及本院规定的法律、法规、制度、规范。 6、医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育3小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床实习，在此基础上，每年进行复训。新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导13、培训。 三、培训方法 1、所有临床医护人员每人一册医疗机构医务人员“三基”训练指南。科室定期组织相关人员学习临床诊疗规范丛书。 2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。 3、对新分配入院临床工作人员，参加科教处、医务处、护理部组织集中“三基三严”培训。 4、参加医务处组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。三级查房制度一、查房规定： 1、科主任或医疗组长查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有住院医师及有关人员参加。 2、科主任查房每周一次；医疗组长或主治医师查房每日一次，新入院病人48小时内须完成首次查房；经管住院医师每14、日至少查房二次；查房一般在上午进行。 3、查房前经管医护人员要做好各项准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求、认真负责。 4、经管住院医师要报告简要病历、目前病情及所用药物，并提出需要解决问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示；将查房内容记入病程录内。 5、对危重病人，经管住院医师应随时观察病情变化；及时向上级医师汇报；医疗组长或科主任全程负责，实施对病人抢救工作。 二、查房内容： 1、科主任（医疗组长）查房：要解决疑难病例、审查新入院与危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗（包括医患沟通）；15、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师与护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2、主治医师查房：要求对经管病人进行系统查房；尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取经管医师与护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对诊疗行为的意见；加强医患沟通；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 3、经管住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人；巡视一般经管病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况16、，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题或经管病人病情突然变化应随时向上级医师报告。 4、实习医师由住院医师带领查房；轮转（进修）医师由主治带领查房；带教老师有责任对实习、进修、轮转医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证经管病人的诊疗计划及时正确完成。 三、查房记录： 1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析、下一步诊疗意见、谈话内容等的记录。 2、医疗组长或科主任查房记录内容包括：首先标明记录日期、查房医师的姓名、专业、技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计17、划意见等。 3、对下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改，签署全名，并注明修改日期；如本人亲自记录，签名前注明职务或职称。 4、抢救记录要求及时、准确、清晰、扼要、完整地完成，同时必须注明执行时间，具体时间记录到“分”；主治（二唤）医师对经管住院医师必须随时要有医疗指示，同时在病程录中要有据可查；病程记录中医疗组长、主治（二唤）医生亲自书写的抢救记录必须有1次以上，危重或疑难病人应有2次以上，记录的诊疗意见要求具有针对性。 备注： 一级医生：经管住院医师 二级医生：医疗付组长、主治医师 三级医生：科主任、医疗组长、副主任及以上医师 产科医务人员岗位职责一、产科主任（副主任）职责1、18、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防保健及行政管理工作。为产科质量安全第一责任人。2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，完成各项保健、医疗、护理工作。4、按时查房，共同研究解决危重、疑难病例的诊断、治疗等问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展孕产期保健服务新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防医疗事故。7、确定医师轮转、值班、会诊、出诊。组织领导本科对联系的医疗机构的技术指导工作。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内高危孕产妇的会诊、转科、转院、手术和组织临床病例讨论。19、9、负责本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10、副主任协助主任负责相应的工作。二、产科主任医师（副主任医师）职责1、在科主任的领导下，负责本科的医疗、预防及病区管理工作。2、协助科主任制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、协20、助制定科室医师轮换、值班、会诊、出诊。8、指导完成各级各类实习进修人员学习及临床技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。9、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。10、领导本科人员的业务训练和技术考核，协助科主任提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。三、产科主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工21、作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、住院总医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常医疗、行政管理工作。2、执行并检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻落实，严防差错事故发生。3、负责参加和组织科内疑难危重病人的会诊、抢22、救和治疗工作，带领下级医师做好晚查房和巡视工作，负责安排院内外的会诊工作，主治医师不在时，代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院医师、进修医师、实习医师的培养和日常管理工作。5、组织病房出院及死亡病历讨论，掌握治愈率、病死率、无菌切口感染、病床周转率、病床使用率等医疗质量及效果指标完成情况，做好医疗事故、差错等各项的登记和统计报告工作。6、协助科主任做好本科室医疗纠纷的接待工作。7、负责日常排班及书写各种医疗文件。8、负责病房病史缮写修改，每月病史及医疗质量的检查。五、住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。2、对病员进行检查23、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成，检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士24、进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。六、助产人员职责1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。2、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产准备，注意产程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿异常时，应立即采取紧急措施，并报告医师。3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。4、经常保持产房25、的清洁，定期进行消毒。5、做好计划生育、围产期保健和妇幼卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。6、负责管理产房的药品器材。7、根据需要，负责孕期检查和产后随房工作。8、指导进修、实习人员的接产工作。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。七、母婴同室儿科医师职责1、负责母婴同室新生儿的保健和疾病的防治，协助产科高危妊娠产前胎儿的处理和急产时新生儿的抢救，减少围产儿的发病率，降低死亡率。促进和保障新生儿的健康。2、掌握全套新生儿的复苏技术，并能对产时、产后各种引起呼衰的常见原因作出诊断和处理。3、指导母婴同室护士对新生儿的医疗、护理操作。4、负责对母婴同室母儿的保健咨询，母乳喂养的指26、导。5、根据需要安排值班，实行医生、患者面对面交接及书面交班。6、执行查房制度面对母婴同室婴儿入室后全面查体，实行每日查房制度，及时发现问题及时处理。对诊断不清，病情严重之患儿应及时转入儿科进一步治疗。7、执行医嘱制度及处方制度，认真、及时、准确书写医嘱、处方。8、认真负责带好实习医生。八、母婴同室责任护士职责1、在护士长领导及主管护师、医生业务指导下进行工作。对患者实行责任到人，工作到位的护理模式，树立全程为病员服务的理念。2、对自己所分管的患者，进行系统、全面的评估，制定护理计划，负责实施及评价。3、严格按照患者的护理级别及时巡视病区，认真落实住院患者基础护理服务项目的要求，做好患者的基础27、护理、生活护理及专科护理，监测生命体征，观察病情变化，做好相关护理记录；了解患者饮食、治疗及心理状态，满足患者生活需求，全面实施优质护理服务。4、负责床头交接班。参加晨会，听取夜班医护人员早交班。全区患者床头交接班，重点交接分管患者。对新入院、危重患者检查全身状况及各引流管情况，特殊情况、未完成的治疗、护理等书面交接。病区安全管理交接。5、认真执行各项护理规章制度和护理技术操作规范，及时正确执行医嘱、按时完成治疗、护理工作，严防差错事故发生。6、负责接收新入院患者，向患者详细讲解病区环境、陪人、探视制度及病区设施、设备带的使用等，并做好患者的入院健康宣教、入院评估、卫生处置及安全宣教等。7、负28、责安排护理人员陪同患者完成各项辅助检查。要求安排科学、合理、适时、安全。8、负责分管床位患者抢救、新入院处理、入院介绍及出院指导，做好终末消毒。9、做好病区管理，保持环境安静、整洁，定期消毒空气。10、每周跟随主任大查房一次，了解患者的病情变化以及对护理工作的要求，及时调整危重患者护理计划，制定有效的护理措施。11、负责书写护理病历，及时检查护理文件书写质量。12、负责健康教育工作，与患者及家属保持良好沟通，做好患者的卫生宣传及防病知识宣教，鼓励患者增强对治疗的信心。13、参加护理教学与科研工作，负责指导下一级护士、实习护士、护理员工作。协同其他组责任护士工作。注意与替班责任护士交班，保证护理29、工作的持续性。产科质量管理制度 一、医院必须把产科质量放在首位，把产科质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全产科质量保证体系，即建立院、科二缴产科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责产科质量管理工作。 三、院、科二级产科质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的产科质量管理方案。 四、产科质量管理方案的主要内容包括：制订产科质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员的产科质量管理教育，组织其参加各项医疗管理活动。 六、产科质量管理工作应有文字记录，交由产科质量管理组织形式报告，定期逐级上报。 七、产科质量检查结果与30、评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 医师首诊负责制度 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患 者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 （一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。 （二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。 （三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊31、医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由接诊医师负责。出生医学证明管理制度 1、加强管理明确职责。32、明确专人管理；落实证、章分离；建立出入库登记。各管理、签发单位将 加强管理明确职责。每次领发出生医学证明的日期、数量、证件起止编号登记入册，并由领证人、发证人签字，存档备查， 要坚决杜绝出生医学证明遗失、流失情况发生。 出生医学证明首次签发登记 2、认真落实出生医学证明首次签发程序。助产机构要规范使用 认真落实出生医学证明首次签发程序。 表 ，填写 出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件；表中的分娩信息 和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚；若出现涂改，相应 内容须由接生人员或领证人签字确认。同时，将出生医学证明存根及领取人有效证件33、复印件（身份证、 结婚证等）粘贴在 出生医学证明首次签发登记表上，作为签发出生医学证明的原始凭据，并在出生医学证明首次签发登记本进行登记，以备核查。 3、规范执行出生医学证明换发、补发程序。因签发机构的责任导致出生医学证明无效的，签 规范执行出生医学证明换发、补发程序。 产科培训制度 为适应现代医学发展的需要，提高临床医护人员的基本素质，结合管理年活动。加强对产科人员的三基三严培训及专业业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医（护）师进修、学习、参加学术会议，以提高学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。 一、目的 使医护人员牢固掌握基本知识、基础理34、论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的工作作风。 二、培训内容 1、医疗机构医务人员“三基”训练指南妇产科部分。 2、江苏科学技术出版社临床诊疗规范丛书妇产科分册。 3、急诊抢救基本技能。 4、妇产科基本操作。 5、卫生部、厅、局及本院规定的法律、法规、制度、规范。 6、医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育3小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床实习，在此基础上，每年进行复训。新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导、培训。 三、培训方法 1、所有临床医护人员每人一册医疗机构医务人员“三基”训练指南。科室定期组织相关人员学习临床诊35、疗规范丛书。 2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。 3、对新分配入院临床工作人员，参加科教处、医务处、护理部组织集中“三基三严”培训。 4、参加医务处组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。产科病历书写规范制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。 二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错36、字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病37、无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知知情选择书中所确定的被告知者。母乳喂养工作制度一、从产前建卡起即加强健康教育，使孕妇及家属认识到母乳喂养的好处和重要性，建立母亲母乳喂养的信心。 1、孕妇人手一册“母乳喂养指南”。 2、孕妇学校老师授课、放录像、问卷、教会孕妇具体母乳喂养的方法。 3、加强对孕妇的营养指导和乳房护理，教会如何注意乳房卫生，为哺乳做好准备。 二、孕妇入院待产必须让其再次接受母乳喂养指导。 三、38、产后半小时内帮助婴儿与母亲皮肤接触大于30分钟，并进行吸吮。四、帮助剖宫产的婴儿在出生30分钟内和母亲进行部分皮肤接触，手术结束后母婴一起回到母婴同室，在产妇能做应答反应后约半小时内进行母婴皮肤接触大于30分钟，并进行早期吸吮。五、实行24小时母婴同室。六、鼓励早吸吮，勤吸吮、按需哺乳。七、提供纯母乳喂养，禁止给婴儿吸人工奶头，取消奶瓶。八、指导母亲做好乳房护理，及时解决奶胀等问题，教给哺乳期营养等知识。九、医护人员要不断更新母乳喂养有关知识，进行必要技术培训，以促进母乳喂养工作的顺利开展。十、对家属宣教，取得支持，做好出院后随访工作。剖宫产术前讨论制度1.目的：为了有效降低手术治疗风险、保障39、患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。 2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。 4.讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前准备工作。 剖宫产术后审核制度1.目的：考察剖宫产术前讨论制度执行情况，40、最大程度保障医疗安全和手术患者安全。2.审核组织:由业务院长领导，医务科人员参加审核。3.审核内容：术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。4.根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。转院转诊及反馈制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院（急诊例外）；2、本院享受公费医疗的病员（包括门41、诊病员）需转外省医院治疗时，应由科主任提出，经院长或业务副院长同意，校主管领导审核批准办理手续；3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送（由急救中心接送的病人例外）。病员转院时，应将转院记录随病员带走；4、病员转科须经接收科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，转出科派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况，接收科写接收记录，并开出医嘱；5、急诊值班医师根据病情需要，有权决定病人是否转诊转院，并及时向院主管领导及相关科室医师通报，同时开出转诊单。信息反馈制度 1、信息科要定期向临床各科室发送信息反42、馈单同时备有反馈登记本。 2、统计员指定负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单逐项审阅登记处理对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。 3、要耐心听取全院临床工作人员的意见并做好意见登记、处理。 4、临床科室要重视信息反馈工作虚心听取临床医生、病人的意见与要求重要意见及时登记认真改进。5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊要求应结合实际尽力配合。 6、建立并不断完善电脑信息网络。三级查房制度一、查房规定： 1、科主任或医疗组长查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有住院医师及有关人员参加。 2、科主任查房每周一次；医疗组长或主治医师查房每日一次，新入院病人4843、小时内须完成首次查房；经管住院医师每日至少查房二次；查房一般在上午进行。 3、查房前经管医护人员要做好各项准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求、认真负责。 4、经管住院医师要报告简要病历、目前病情及所用药物，并提出需要解决问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示；将查房内容记入病程录内。 5、对危重病人，经管住院医师应随时观察病情变化；及时向上级医师汇报；医疗组长或科主任全程负责，实施对病人抢救工作。 二、查房内容： 1、科主任（医疗组长）查房：要解决疑难病例、审查新入院与危重病人的诊断、治疗计划；决定重大44、手术及特殊检查治疗（包括医患沟通）；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师与护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2、主治医师查房：要求对经管病人进行系统查房；尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取经管医师与护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对诊疗行为的意见；加强医患沟通；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 3、经管住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人；巡视一般经管病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开具45、次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题或经管病人病情突然变化应随时向上级医师报告。 4、实习医师由住院医师带领查房；轮转（进修）医师由主治带领查房；带教老师有责任对实习、进修、轮转医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证经管病人的诊疗计划及时正确完成。 三、查房记录： 1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析、下一步诊疗意见、谈话内容等的记录。 2、医疗组长或科主任查房记录内容包括：首先标明记录日期、查房医师的姓名、专业、技术职务、补充的病史和体46、征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划意见等。 3、对下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改，签署全名，并注明修改日期；如本人亲自记录，签名前注明职务或职称。 4、抢救记录要求及时、准确、清晰、扼要、完整地完成，同时必须注明执行时间，具体时间记录到“分”；主治（二唤）医师对经管住院医师必须随时要有医疗指示，同时在病程录中要有据可查；病程记录中医疗组长、主治（二唤）医生亲自书写的抢救记录必须有1次以上，危重或疑难病人应有2次以上，记录的诊疗意见要求具有针对性。 备注： 一级医生：经管住院医师 二级医生：医疗付组长、主治医师 三级医生：科主任、医疗组长、副主任及以上医师 病例讨论制度（47、疑难、危重、死亡）一、疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师 及有关人员参加。涉及其它专科的要上报医务科，在医务科统一登记，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经治医师要作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加人员要作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经治医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、48、住院号、住址、工作单位）、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 二、死亡病例讨论制度 1.凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论，特殊病例要及时讨论。2.由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科或分管业务副院长参加。3.讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确，经验及教训等，讨论记录由经治医师负责，主持医师审查，并签字记入病历。4.死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。手术分级管理制度1.手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业49、会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：（1） 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术50、者。 （2） 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 （3） 副主任医师可担当三类手术的术者，高年资副主任医师可担当四类手术的术者。 （4）主任医师可担当三、四类手术的术者。 （5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 3.手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 （1） 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 （2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 （3）三类手术由副主任医师或科主任审批。 （4）51、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术、科研手术、新开展手术由科主任报告医教科，由主管医疗副院长审批后进行。孕产妇保健工作管理制度1、孕产期保健工作必须由执业医师或执业助理医师、并经专业培训合格的妇幼卫生人员负责。 2、本地户口的孕产妇和寄居本地的流动人口孕产妇均应建立孕产妇保健册。 3、掌握辖区内孕产妇保健情况，提供孕产妇系统管理服务，妇女妊娠12周内建立孕产妇保健册，产前检查次数8次，进行高危妊娠筛查、管理，实行住院分娩，产后访视3次（剖宫产术后不少于2次访视），产后42天健康检查（具备条件的单位方可开展助产技术服务）；做好孕妇在妊娠2024周转往接产医院就诊的工作。 4、通过每次产前检52、查筛查高危因素，对高危孕产妇进行专册登记，并在孕产妇保健册上详细记录高危妊娠的发生、转归、结局等情况；根据职责分工，对高危孕产妇及时给予治疗或者转往上级医院就诊。 5、开展形式多样的健康宣教工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，普及孕产期保健、优生优育等妇幼卫生科普知识。 6、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，认真及时填写各种台账、报表，做好统计、分析总结和上报工作。 孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度1、在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。2、登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。3、建立孕产妇死亡登记制度，53、凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼保健所。4、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。5、每月8日前完成月报的上报。6、及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实。5岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。 2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项54、生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来本地就医而死亡的。3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 4.统计以上年10月1日当年9月30日为一个统计年度。5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由 所在社区卫生服务中心（站）负责填写儿童死亡报告卡，于每月5日前上报区妇幼保健院；及时55、将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到区妇幼保健院。6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。 7、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写5岁以下儿童死亡报告卡，并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材料。 8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善5岁以下儿童死亡报告卡、5岁以下儿童死亡调查报告附卷，写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月56、10日决报县级妇 幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市（州）级保健机构。 9、对本县（市、区）监测点内5岁以下儿童死亡病例要组织专家组进行评审，评审前要撰写完整的病例摘要，评审后要填写评审表，并详细记录评审内容，半年及全年各进行一次，写出评审分析报告，及时上报给市（州）级保健机构。 出生缺陷报告和管理工作制度一、意义为减少先天畸形儿的出生是提高我国人口素质的一个重要措施。我国估计每年有30-40万例体表先天畸形儿和80-120万出生数年后表现出来的出生缺陷或遗传病等先天残疾儿童，严重影响了人口素质。建立出生缺陷报告和管理制度，可以比较全面地了解本市出生缺陷发生状况，为病因学研究提供线索，为57、制定和评价预防措施提供依据。 二、目的1、获得准确、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息； 2、动态观察主要出生缺陷发生情况； 3、为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据； 4、为政府部门制定预防出生缺陷的卫生决策提供依据。 三、工作职责（一）出生缺陷管理办公室主要负责：制定出生缺陷报告和管理实施方案、组织人员培训、开展质量控制和资料统计分析等；组织专家组进行技术咨询；收集国内外出生缺陷信息资料，定期向市卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告等。（二）各区（县）级妇幼保健机构根据本市出生缺陷报告和管理工作方案，指导本辖区内医疗机构、社区卫生服务中心开展出生缺陷报告和管理工作，主58、要负责收集本辖区内各级医疗机构上报的出生缺陷报告卡，进行资料分析、质量控制和上报工作。（三）各级医疗机构为出生缺陷报告责任单位，指定专人负责出生缺陷儿、残疾儿童报告卡的收集和上报工作。要建立健全本单位首诊报告、登记、核对、自查和奖惩制度，并按规定及时报告本辖区内妇幼保健机构。 一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，应及时将有关信息报送本辖区内区县妇幼保健所。并在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。（四）各新生儿遗传代谢性疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心，对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，及时将有关信息报上海市出生缺陷管理办公室。（五）出生缺陷59、和残疾儿童诊断应当由二级及以上医疗机构诊断。产前诊断的出生缺陷由经诊断的产前诊断中心确诊 四、报告对象本市各级医疗、保健机构经诊断出生时就存在的结构和功能（代谢）方面异常的18岁以下儿童，包括治疗性引产发现的出生缺陷病例。 五、报告时限（一）各医疗机构对本机构内经确诊的出生缺陷儿或残疾儿童（包括治疗性引产发现的出生缺陷病例），应当立即填报出生缺陷儿、残疾儿童报告卡，在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。（二）市新生儿疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，应填写新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡（见附件2），在5个工作日内直报市出生60、缺陷管理办公室。（三）市出生缺陷管理办公室每季度向市卫生行政部门报告有关资料的统计分析、质量控制等情况。 六、质量控制通过对出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍等信息（包括妇幼保健机构、医疗机构和社区卫生服务中心）报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等指标进行质量控制。（一）各级医疗机构每月对本单位的报告情况进行自查，自查内容包括及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，做好自查记录。（二）各区（县）妇幼保健机构每月至少1次检查医疗机构和社区卫生服务中心报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，填写出生缺陷监测质量调查表做61、好自查记录。（三）市出生缺陷管理办公室不定期的随机抽查各有关妇幼保健机构、医疗机构或社区卫生服务中心报告及时率，准确率和重卡率，并反馈至各区（县）妇幼保健机构；每季度汇总各区（县）妇幼保健机构上报的质量控制报表，年终以年度为单位对全市直报报告质量进行总结，并纳入年度出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和听力障碍信息报告， 七、信息保存和利用（一）确诊出生缺陷、残疾儿童的有关资料一式二份，一份交儿童监护人，一份由确诊医疗机构管理。（二）各医疗机构应在完成信息录入和上报后的当天，对信息的电子档案进行备份，并妥善保存。（三）出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和听力障碍个案的基本信息未经儿童监护人和卫生62、行政部门的同意，不得向其他人员提供。（四）各级妇幼保健机构、医疗机构应将有关信息资料纳入档案管理。（五）市卫生行政部门负责出生缺陷数据情况的对外发布，未经许可，其他任何单位不得擅自发布有关数据 孕产妇联系卡登记管理制度1.掌握辖区内育龄妇女的基本情况，凡停经的已婚育龄妇女进行定期免费检查。2.孕3月前建好孕期保健手则，做好登记并进行各种常规化验、体检。3.孕期进行规范系统检查发现问题及时处理，产后按时进行访视并做好产后42天产妇及新生儿的健康检查。4.做好健康教育宣传，指导孕期营养和卫生，指导母乳喂养、新生儿护理、产妇产后访视工作，发现问题及时处理。5.填写好各种表、卡、册，不能漏项、缺项，数63、据真实可靠。6.孕产妇系统管理、儿童系统管理必须纳入网络管理。值班及交接班制度一、我院实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。二、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。三、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治64、。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。五、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。消毒隔离制度1医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂及其他公共场所。2严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒， 3常规器械消毒灭菌合格率100，干无菌持物镊及缸每或4小时更换一次，注明更换日期、时间。 4无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，布包装灭菌有效期一般为二周，梅雨季节性为7天。 5消毒用碘伏及酒精注明浓度，每日更换，消毒瓶应加盖，65、每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间，并签名。 6冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。 7治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置。 8病室每天通风换气2次，地面每日湿式除尘二次，每周大扫除一次；治疗室、手术室、换药室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养监测1次；紫外线消毒有登记,灯管有强度监测，不合格及时更换，超过1000小时更换。 9便器每次用后消毒，消毒液保持有效浓度并有标识。 10厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用器械、被服、房间严格终末处理，敷料焚烧。 11凡一次性医疗卫生用品使用后，按医疗垃圾分类处理。12医务人员及病人的脏被服应分开存放及66、清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 13口腔科和放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科所有诊疗器械必须“一人一用一消毒或灭菌”，高危险性器械必须灭菌。 14对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、呼吸器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。15各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。 16门诊化验单经消毒后才能发出。 17门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。监督检查： （1）在医院感染管理科指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染和消毒、灭菌、隔离技术 培训，要有活动内容记67、录。 （2）各科室应在护士长和医院感染管理人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。 （3）各科消毒隔离制度上墙，对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。 （4）医院供应室、手术室、化验室每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液、物体表面监测项目。每季度接受区疾控中心进行卫生学监测。（5）对科室发生医院感染或暴发流行要及时报告护理部及医院感染管理科，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。医院安全管理制度一、 医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在68、医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。二、 执行好“差错事故防范处理制度”。三、 对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗和事故，医院要严肃处理。四、 对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗及安全用电知识教育。五、 医务人员会永灭火器、防火门处理火灾事故。六、 随同来院的小孩需由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。七、 定期对电路进行检测，消除隐患。八、 使用好电子监控系统。九、 定期进行消防知识教育。差错防范制度一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。二、严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病例讨论制69、度等核心制度。三、严格值班交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。六、加强医疗安全交易。七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，吸取教训，改进工作。70、十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。会诊制度会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，杜绝医疗差错事故发生。一、门诊病人会诊应遵循“首诊负责制”原则，首诊医生完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断后，提出会诊要求。应邀科室的会诊医生在复习病史及有关检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。严禁推委病人。二、住院病人的院内会诊1、凡遇疑难复杂病例，怀疑病人病情与其它专科疾病有关，均应及时申请会诊，并按要求71、填写会诊单。内容包括患者病情及目前诊疗情况，申请会诊的理由和目的等。2、科内会诊：由主诊医师提出，科主任召集科内有关医务人员参加。3、科间会诊：由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀医师应在48小时内完成，并完成会诊记录。如需作专科检查且一般情况许可的病人，可由工作人员陪同至该专科会诊。如系点名会诊，邀请人应事先与受邀请医师联系，确定会诊时间。4、急会诊：会诊单上应注明“急”和申请会诊具体时间。紧急情况下，可口头或电话通知。受邀请科室（医师），必须在接通知10分钟内到达会诊地点。指定医师不在时，由该科在岗的高年资医师立即前往，同时向科主任汇报。会诊中如遇诊疗难题，应逐级向上72、汇报以便及时解决。5、院内大会诊：疑难病例或病情危重、复杂涉及多个学科，可申请全院大会诊。由主诊医师提出，经科主任同意后，报医务处批准并确定会诊时间、地点、人员等。会诊一般由申请科室的科主任或其指定的人员主持，院质控室相关专家参加，重大会诊由医务处参加并主持，必要时请院长参加或主持。会诊内容应在病程录中有记录。三、院间会诊制度1、邀请外院会诊：凡本院一时难以诊治的疑难危重病例或家属要求外院会诊的病例，由经治医师填写会诊单，科主任签字同意后，医务处审批登记加盖公章，必要时报分管院长批准。医务处负责与有关单位联系，发出会诊邀请，确定会诊时间、地点，也可在审批后由科室直接与有关专家取得联系。邀请会诊73、前，经治医师应向患方讲明会诊方式、人员、时间、费用等，并在医患沟通记录上专门记录、签字。会诊由申请会诊的科主任或其指定人员主持。会诊后需进行手术或特殊治疗的，应按规定报医务处进行审批。邀请外院会诊应严格按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。严禁擅自邀请院外人员来院会诊。2、外出会诊：各科室人员在完成好本职工作的前提下，遇外院病人需我院会诊者，可按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定，由申请会诊的医院医务科提出书面申请经医务处（总值班）同意并登记后外出会诊。外出会诊人员除对方指定外，应由科主任、医务处或总值班安排，原则上为副主任医师以上人员。接受电话邀请时，可在会诊结束两个工作日内将书面会诊邀请函74、送交医务处存档。外出会诊人员代为缴纳会诊费者，应在会诊结束后两个工作日内至医务处缴纳。已发生医疗纠纷或有医疗纠纷苗头的病人须带回医院进一步诊治的，须提前向医务处报告。严禁未经同意私自外出会诊和借外出会诊之机，向病人索要财物。未经同意私自外出会诊引发的不良后果和医疗纠纷均由外出会诊者本人承担，有关部门并作相应的纪律处分。四、其它1、各科室每月排班时，应在排班表中明确院内会诊、备班人员，保证会诊工作有序进行。2、院内会诊必须由本院主治医师或以上人员担任。轮转、进修医师不得单独进行会诊，否则一切责任及后果由指派其会诊人员及科主任承担。3、会诊医师在会诊中遇到困难时，应及时向上级医师汇报。有关人员接到75、报告后应及时到场指导。4、科内、院内或院外的集体会诊，经治医师应做好会诊前准备工作，详细介绍病史和诊治经过。会诊中应认真听取意见，详细记录。会诊主持人要认真总结会诊意见并组织实施。院内大会诊或院外会诊记录要求同疑难病例讨论记录。孕产妇急救转运管理制度一、转运患者前，应先与接诊医院联系，让接诊医院提前做好接诊准备。负责孕产妇转运的妇产科或急诊科医生和护士，必须持有执业证，有单独处理孕产妇急救的能力。二、转运孕产妇时，应准确填写转诊单。 携带必备的急救药品、器械和产包等。三、为需要转运的孕产妇，建立绿色通道，以尽快安全到达妇产科、手术室。四、在转运途中要及时处理孕产妇出现的急诊症状，关心、体贴产妇76、，最大限度的减轻孕产妇的痛苦。五、转运的孕产妇要及时登记，建立反馈制度，及时了解孕产妇的健康状况。产儿科合作制度依据上级文件精神，为提高围生保健水平，降低窒息、早产及其并发症发 生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制度。 1、高危孕妇定期会诊制度：对高危孕产妇,当宫内条件不适宜胎儿生存,并 威胁到孕妇生命安全时,根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决 定使胎儿及时娩出还是宫内转运。 2、 产儿科每周交班会： 为了使新生儿医生掌握孕妇,尤其是高危孕妇的情况, 做好新生儿出生后的观察, 产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会,对 77、重点的孕产妇情况进行通报,使儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况,做好相 应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生。 3、所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场，24 h 随叫随到，做好复苏和 抢救准备，并做好及时转运准备。 4、儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时 发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断了新生儿 疾病的发展，必要时转院。 5、对新生儿分娩后重点观察 4 小时,尤其是 Apgar 评分低、母有糖尿病、 母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿,避免母婴同室内新生儿急症的发 生。儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检,定期巡视78、病房,定期培训母婴同 室护理人员,并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况,共同管理 6、儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配 合产科医生做好宣教工作,如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度 HIE 等，儿科医生协 助产科做解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访， 儿科成为产科医生坚强后盾。 7、加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护 理等知识。急危重症及死亡病例讨论制度（一）凡有疑难病例、危重病例由经治医师或主治医师提出，科主任决定并主持讨论会，全科医师及有关人员参加。（二）应由经治医师汇报病情，各有关人员作好准备，认真进行讨79、论，发挥集体智慧，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）如病情危重，不允许参加人员有时间作发言准备，参加人员亦应认真负责，各抒己见，求得比较确切的诊断及较恰当的治疗方案。（四）讨论由经治医师记录，科主任总结，明确诊断意见、治疗方案，以便经治及主治医师执行。死亡病例讨论（一）凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论，特殊病例要及时讨论。（二）由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科或分管业务副院长参加。（三）讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确，经验及教训等，讨论记录由经治医师负责，主持医师审查，并签字记入病历。（四）死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。急危重症抢救报告制80、度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例，重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术，各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医教科或分管业务院长。二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医教科及业务副院长，并负责组织安排专家会诊讨论。三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科及业务副院长并安排专人协调抢救事宜。四、 科室应指派专人向医教科及医院领导书面汇报抢救情况，书写抢救记录以备检查，凡是报医教科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。五、 如未履行医院的有关规定，81、造成医疗纠纷，医疗事故者，将按照有关法律规定对当事人追究责任。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生不必要是技术纠纷。抢救用血管理制度一、抢救用血必须根据输血原则，严防滥用血液。二、输血前必须履行输血治疗同意书手续。三、输血前检查包括：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试验。如遇急诊，输血前必须留有血样备查“输血前检查”。四、开输血申请单的首诊医师，负责追问输血前检查的结果并张贴到病历上。五、输血申请报告单等内容不能缺项：输血前结果要补添。六、严格执行“三查八对”制度：输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉82、结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各项目，无误后方可输血。输血时做到一次一人一份。七、输血后血袋保留24小时。八、如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血不良反应报告单，并与有关部门一起查明。九、认真填写输血护理记录单。十、医务工作人员必须严格按照规定执行，否则由此引发的法律问题科室和个人负责。新生儿窒息复苏抢救制度1.每次分娩都有一名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，其职责是照料新生儿。2.多胎分娩的新生儿都应有专人负责。3.复苏小组的每名成员均应具备复苏技能，新进助产人员按新生儿窒息复苏考核标准考核合格后方可从事助产工作。4.检查设备、药品齐全，并且功能良83、好。5.新生儿娩出前要做好新生儿窒息复苏准备。妇产科人员要提高新生儿窒息的预见性，对高位妊娠的产妇要提前10分钟通知新生儿科医师到产房或手术室，组成复苏组，进入复苏应急状态。6.紧急情况下由手术室或产房人员通知儿科医师到场参加抢救，讲清楚地点及窒息程度，下级儿科医师遇到一些复杂问题，及时请上级医师到场参加抢救。7.新生儿气管插管术是窒息复苏方案中最重要的一项技术，一般要求10-20秒内完成，对有插管指征的，其熟练程度如何，决定抢救的成功及预后，除儿科医师外，所有产科及麻醉科医务人员均应熟练掌握，并应用。8.对进行新生儿窒息复苏的要做好相关记录，其中新生儿科参加抢救的中、重度新生儿要由新生儿科医84、师书写抢救复苏记录。接出诊及反馈制度1.产科急救中心接到求救电话后,应积极主动的态度，组织医务人员，进行现场抢救，病情稳定后接回急救中心进行进一步的治疗。2.义转入我院的孕产妇，急救中心人员应积极组织抢救，制度治疗方案，对疑难病例及时组织会诊，并做好危重孕产妇抢救记录集总结。3.对转诊病人入院时情况、治疗经过、出院时情况及出院后的注意事项等反馈到村、乡级卫生院，对产妇进行产后随访，保健指导，以利于产后康复。急救流程图急救知识的培训制度一、由医院继续教育领导小组监管，医教科、护理部负责日常工作及培训计划并具体实施。二、培训时间：每年对急救小组成员进行急救知识的培训和演练。急救培训时间为每年1-285、次。三、培训内容：各种产科抢救常规（羊水栓塞、产后出血、前置胎盘、胎盘早剥、新生儿窒息、DIC、妊娠合并症及并发症等）、职业道德、急救仪器的使用、心胀骤停人工复苏技术、急性心功能衰竭、失血性休克的处理、合理用血、急救药品的使用等。急救药品管理制度1、根据产科病房的特点，产房及抢救室应备齐常用的抢救药品，还应根据产科危重病种备齐产科急救药品和常用药品，保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时取用。应指定专人管理，负责领取及保管。3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现86、沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应用。5、抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。高危孕妇分级管理及转诊制度一、 实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。二、查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加三、产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护，重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。四、由有经验的医师87、专人管理高危孕产妇，科主任要定期出高危妊娠门诊。五、在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理。六、查出高危孕妇要及时登记，预约下次检查的日期。做好高危孕妇孕期保健知识宣传。七、做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。八、高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须由医护人员陪护。1、对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。2、根据当地医疗条件，制定高危妊娠转诊制度，按病情严重程度实行分级管理。3、对未按期来诊者须采取不同方式追访（家访、信访、电话访）。4、凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌88、情提前住院分娩，根据当地分娩转诊制度转级或级医疗单位。5、高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。6、高危妊娠者产后应由乡（镇）、街道卫生院保健人员进行访视。产后42天到指定单位进行健康体检。分级管理：1、根据本地区经济、文化、医疗水平及交通产科质量管理制度一、医院必须把产科质量放在首位，把产科质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全产科质量保证体系，即建立院、科二缴产科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责产科质量管理工作。 三、院、科二级产科质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的产科质量管理方案。四、产89、科质量管理方案的主要内容包括：制订产科质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的产科质量管理教育，组织其参加各项医疗管理活动。 六、产科质量管理工作应有文字记录，交由产科质量管理组织形式报告，定期逐级上报。 七、产科质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 出生缺陷报告和管理工作制度一、 意义为减少先天畸形儿的出生是提高我国人口素质的一个重要措施。我国估计每年有30-40万例体表先天畸形儿和80-120万出生数年后表现出来的出生缺陷或遗传病等先天残疾儿童，严重影响了人口素质。建立出生缺陷报告和管理制度，可以比较全面地了解本市出生缺陷发90、生状况，为病因学研究提供线索，为制定和评价预防措施提供依据。 二、目的1、获得准确、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息；2、动态观察主要出生缺陷发生情况；3、为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据；4、为政府部门制定预防出生缺陷的卫生决策提供依据。 三、工作职责（一）出生缺陷管理办公室主要负责：制定出生缺陷报告和管理实施方案、组织人员培训、开展质量控制和资料统计分析等；组织专家组进行技术咨询；收集国内外出生缺陷信息资料，定期向市卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告等。（二）各区（县）级妇幼保健机构根据本市出生缺陷报告和管理工作方案，指导本辖区内医疗机构、社区卫生服务中心开展91、出生缺陷报告和管理工作，主要负责收集本辖区内各级医疗机构上报的出生缺陷报告卡，进行资料分析、质量控制和上报工作。（三）各级医疗机构为出生缺陷报告责任单位，指定专人负责出生缺陷儿、残疾儿童报告卡的收集和上报工作。要建立健全本单位首诊报告、登记、核对、自查和奖惩制度，并按规定及时报告本辖区内妇幼保健机构。 一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，应及时将有关信息报送本辖区内区县妇幼保健所。并在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。（四）各新生儿遗传代谢性疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心，对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，及时将有关信息报上海市出生缺陷92、管理办公室。（五）出生缺陷和残疾儿童诊断应当由二级及以上医疗机构诊断。产前诊断的出生缺陷由经诊断的产前诊断中心确诊 四、报告对象本市各级医疗、保健机构经诊断出生时就存在的结构和功能（代谢）方面异常的18岁以下儿童，包括治疗性引产发现的出生缺陷病例。 五、报告时限（一）各医疗机构对本机构内经确诊的出生缺陷儿或残疾儿童（包括治疗性引产发现的出生缺陷病例），应当立即填报出生缺陷儿、残疾儿童报告卡，在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。（二）市新生儿疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，应填写新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡（见附件2）93、，在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。（三）市出生缺陷管理办公室每季度向市卫生行政部门报告有关资料的统计分析、质量控制等情况。 六、质量控制通过对出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍等信息（包括妇幼保健机构、医疗机构和社区卫生服务中心）报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等指标进行质量控制。（一）各级医疗机构每月对本单位的报告情况进行自查，自查内容包括及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，做好自查记录。（二）各区（县）妇幼保健机构每月至少1次检查医疗机构和社区卫生服务中心报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，填94、写出生缺陷监测质量调查表做好自查记录。（三）市出生缺陷管理办公室不定期的随机抽查各有关妇幼保健机构、医疗机构或社区卫生服务中心报告及时率，准确率和重卡率，并反馈至各区（县）妇幼保健机构；每季度汇总各区（县）妇幼保健机构上报的质量控制报表，年终以年度为单位对全市直报报告质量进行总结，并纳入年度出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和听力障碍信息报告， 七、信息保存和利用（一）确诊出生缺陷、残疾儿童的有关资料一式二份，一份交儿童监护人，一份由确诊医疗机构管理。（二）各医疗机构应在完成信息录入和上报后的当天，对信息的电子档案进行备份，并妥善保存。（三）出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和听力障碍个案的基95、本信息未经儿童监护人和卫生行政部门的同意，不得向其他人员提供。（四）各级妇幼保健机构、医疗机构应将有关信息资料纳入档案管理。（五）市卫生行政部门负责出生缺陷数据情况的对外发布，未经许可，其他任何单位不得擅自发布有关数据 出生医学证明管理制度1、加强管理明确职责。明确专人管理；落实证、章分离；建立出入库登记。各管理、签发单位将 加强管理明确职责。每次领发出生医学证明的日期、数量、证件起止编号登记入册，并由领证人、发证人签字，存档备查， 要坚决杜绝出生医学证明遗失、流失情况发生。 出生医学证明首次签发登记 2、认真落实出生医学证明首次签发程序。助产机构要规范使用 认真落实出生医学证明首次签发程序。96、 表 ，填写 出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件；表中的分娩信息 和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚；若出现涂改，相应 内容须由接生人员或领证人签字确认。同时，将出生医学证明存根及领取人有效证件复印件（身份证、 结婚证等）粘贴在 出生医学证明首次签发登记表上，作为签发出生医学证明的原始凭据，并在出生医学证明首次签发登记本进行登记，以备核查。 3、规范执行出生医学证明换发、补发程序。因签发机构的责任导致出生医学证明无效的，签 规范执行出生医学证明换发、补发程序。 产科质量管理制度一、医院必须把产科质量放在首位，把产科质量管理纳入97、医院的各项工作中。 二、医院要建立健全产科质量保证体系，即建立院、科二缴产科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责产科质量管理工作。 三、院、科二级产科质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的产科质量管理方案。四、产科质量管理方案的主要内容包括：制订产科质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员的产科质量管理教育，组织其参加各项医疗管理活动。六、产科质量管理工作应有文字记录，交由产科质量管理组织形式报告，定期逐级上报。 七、产科质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 剖宫产术前讨论制度1.目的：为了有效降低98、手术治疗风险、保障患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。 2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。 4.讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前准备工作。剖宫产术后审核制度1.目的：考察剖宫产术前讨99、论制度执行情况，最大程度保障医疗安全和手术患者安全。2.审核组织:由业务院长领导，医务科人员参加审核。3.审核内容：术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。4.根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。手术分级管理制度1.手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方100、法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术101、的术者。（3）副主任医师可担当三类手术的术者，高年资副主任医师可担当四类手术的术者。（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。3.手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。（3）三类手术由副主任医师或科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术、科研手术、新开展手术由科主任报告医教科，由主管医疗副院长审批后进行。消毒隔离制度1医院工作人员着装整齐，不得穿102、工作服进入食堂及其他公共场所。2严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，3常规器械消毒灭菌合格率100，干无菌持物镊及缸每或4小时更换一次，注明更换日期、时间。 4无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，布包装灭菌有效期一般为二周，梅雨季节性为7天。 5消毒用碘伏及酒精注明浓度，每日更换，消毒瓶应加盖，每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间，并签名。 6冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。7治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置。 8病室每天通风换气2次，地面每日湿式除尘二次，每周大扫除一103、次；治疗室、手术室、换药室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养监测1次；紫外线消毒有登记,灯管有强度监测，不合格及时更换，超过1000小时更换。 9便器每次用后消毒，消毒液保持有效浓度并有标识。 10厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用器械、被服、房间严格终末处理，敷料焚烧。 11凡一次性医疗卫生用品使用后，按医疗垃圾分类处理。12医务人员及病人的脏被服应分开存放及清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 13口腔科和放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科所有诊疗器械必须“一人一用一消毒或灭菌”，高危险性器械必须灭菌。 14对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、呼吸器、雾化104、器等，均应进行严格消毒灭菌处理。15各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。 16门诊化验单经消毒后才能发出。 17门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。监督检查： （1）在医院感染管理科指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染和消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 （2）各科室应在护士长和医院感染管理人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。 （3）各科消毒隔离制度上墙，对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。 105、（4）医院供应室、手术室、化验室每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液、物体表面监测项目。每季度接受区疾控中心进行卫生学监测。（5）对科室发生医院感染或暴发流行要及时报告护理部及医院感染管理科，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。新生儿窒息复苏抢救制度1.每次分娩都有一名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，其职责是照料新生儿。2.多胎分娩的新生儿都应有专人负责。3.复苏小组的每名成员均应具备复苏技能，新进助产人员按新生儿窒息复苏考核标准考核合格后方可从事助产工作。4.检查设备、药品齐全，并且功能良好。5.新生儿娩出前要做106、好新生儿窒息复苏准备。妇产科人员要提高新生儿窒息的预见性，对高位妊娠的产妇要提前10分钟通知新生儿科医师到产房或手术室，组成复苏组，进入复苏应急状态。6.紧急情况下由手术室或产房人员通知儿科医师到场参加抢救，讲清楚地点及窒息程度，下级儿科医师遇到一些复杂问题，及时请上级医师到场参加抢救。7.新生儿气管插管术是窒息复苏方案中最重要的一项技术，一般要求10-20秒内完成，对有插管指征的，其熟练程度如何，决定抢救的成功及预后，除儿科医师外，所有产科及麻醉科医务人员均应熟练掌握，并应用。8.对进行新生儿窒息复苏的要做好相关记录，其中新生儿科参加抢救的中、重度新生儿要由新生儿科医师书写抢救复苏记录。医师107、首诊负责制度医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患 者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室108、医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由接诊医师负责。医院安全管理制度第一章 安全工作总则一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全，保证医院各项工作的顺109、利进行，根据有关安全工作法规制度，结合医院工作实际，制定本制度汇编。二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到110、人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。五、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。六、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。第二章 安全宗旨和目标一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚111、持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、112、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：1、办公室：年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。2、人事科：年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。4、经管科暨行政监察审计室：年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。5、纪检监察科：年度内无授理投诉、113、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。6、司机班：年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、制度的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。7、财价科：年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、制度导致发生的经济案件。医院环境管理制度一、环境管理114、机构设置的目的 环境管理机构的设置，目的是为了贯彻执行中华人民共和国环境保护法的有关法律、法规，全面落实国务院关于环境保护若干问题的决定的有关规定，对项目“三废”排放实行监控，确保建设项目经济、环境和社会效益协调发展；协调地方环保部门工作，为企业的生产管理和环境管理提供保证，针对拟建项目的具体情况，为加强严格管理，企业应设置环境管理机构，并尽相应的职责。 二、环境管理机构的设置1、机构组成：根据本工程的实际情况，在建设施工阶段，工程指挥部应设专人负责环境保护事宜。工程投入运营后，环境管理机构由后勤管理部门负责，下设环境管理小组对该项目环境管理和环境监控负责，并受项目主管单位及环保局的监督和指导115、。 2、环保机构定员：施工期在建设工程指挥部设24名环境管理人员。运营期应在后勤管理部门下设专门的环保机构，并设专职的环保管理人员1名，锅炉房操作人员3名，中水处理站操作人员4名，垃圾处置人员5名，绿地养护人员4名。 3、环境管理机构的职责(1）贯彻、宣传国家的环保方针、政策和法律法规。(2）制定本医院的环保管理制度、环保技术经济政策、环境保护发展规划和年度实施计划。(3）监督检查本项目执行“三同时”规定的情况。(4）定期进行环保设备检查、维修和保养工作，确保环保设施长期、稳定、达标运转。(5）负责医院环保设施的日常运行管理工作，制定事故防范措施，一旦发生事故，组织污染源调查及控制工作，并及时116、总结经验教训。(6）负责对医院环保人员和居民进行环境保护教育，不断提高居民的环境意识和环保人员的业务素质。4、施工期环境管理计划（1）环境管理机构对施工期环境保护工作全面负责，履行施工期各阶段环境管理职责。（2）对施工队伍实行职责管理，要求施工队伍按要求文明施工，并做好监督、检查和教育工作。（3）按照环保主管部门的要求和本报告书中有关环境保护对策措施对施工程序和场地布置实施统一安排。（4）土建工程需要土石方的挖掘与运输、管道挖沟、施工建材机械等占地，对产生的扬尘应及时洒水，及时清除弃土，避免二次扬尘。（5）合理布置施工场内的机械和设备，把噪声较大的机械设备布置到远离居民的地方5、运行期环境管理117、计划（1）根据国家环保政策、标准及环境监测要求，制定该项目运行期环境管理规章制度、各种污染物排放指标。（2）对医院内的公建设施给水管网、锅炉进行定期维护和检修，确保公建设施的正常运行及管网畅通。（3）废水进行二级处理，确保处理系统的正常运行。（4）生活垃圾和医疗垃圾的收集管理应由专人负责，分类收集，对分散布置的垃圾桶应定期清洗和消毒；外运时，应采用封闭自卸专用车，运到指定地点处置。（5）绿化能改善区域小气候和起到降噪除尘的作用，对医院的绿地必须有专人管理、养护。三、环境监测计划 环境监控是对建设项目施工期、运行期的环境影响及环境保护措施进行监督和检查，并提出缓解环境恶化的对策与建议。1、施工期118、环境监测目的：监督检查施工过程中产生的扬尘、噪声、建筑垃圾、生活垃圾、车辆运输等引起的环境问题，以便及时进行处理。（1）监测时段与点位：包括整个施工全过程，重点考虑特殊气象条件的施工日。监测点位为施工涉及到的所有场地，重点监测施工场地。（2）监测项目：大气环境监测因子为TSP；噪声环境监测因子位leqdB(A)；此外还有生活垃圾、交通运输情况等。（3）监测方式：施工期的环境工作可委托武安市环境监测中心进行。2、运营期环境监测：建设项目运营期环境监控主要目的是为了项目建成后的环境监测，防止污染事故发生，为环境管理提供依据。主要包括废水、噪声、固废监测。（1）主要监测内容1）排水水质，监测项目为C119、ODcr、SS、总余氯、粪大肠菌群。2）院界噪声，监测项目为等效连续A声级。3）废气，监测项目为锅炉烟气中烟尘和SO2的排放浓度。4）固废分类处置情况实施检查。 （2）各污染物监测地点和频率1）废水：医院污水排放口，CODcr和SS每月一次、总余氯每日二次、粪大肠菌群数每两周一次。2）噪声：边界设4个测点，每季度一次。对项目内各噪声源如鼓引风机等根据需要进行有选择的监测。3）废气：废气排放口，每年监测二次。4）固废：处置情况检查，每月一次。 （3）环境管理人员和污水站分析仪器设备1）环境管理体系和人员配备 本项目的环境保护工作由一名副院长负责管理。其职责是实施环保工作计划、规划、审查、监督建设120、项目的“三同时”工作，并对“三废”的排放达标进行监控。负责处理污染事故，编制环保统计及环保考核等报告。建设项目建成后，必须设立环境管理机构，配备专业环保管理人员1-2名，负责环境监督管理工作，同时要加强对管理人员的环保培训。配备监测分析人员23名。2）污水站分析仪器配备 环境监测委托武安市环境监测站进行。 污水站分析仪器配备的具体情况见表19-2。 （4）环境管理制度 建设单位应制定一系列规章制度以促进环境保护工作，使环境保护工作规范化和程序化，并通过经济杠杆来保证环境保护管理制度的认真执行。根据需要，建议制定的环境保护工作条例有：1）环境保护职责管理条例2）污水、废气、固体废物排放管理制度3121、）处理装置日常运行管理制度4）排污情况报告制度5）污染事故处理制度6）环保教育制度医院职工管理制度医院薪资发放制度一、人事单位应于每月25日整理上月26日以后到职的新进人员甄选报名单，据此填制“薪资通知单”办理核薪，并由单位主管签署，转呈总经理核定，再登录于“薪资名册”后，再转会计单位作业。二、人事单位应于每月25日整理本月份涉及调薪的人事异动申请单及考核表，据此填制薪资通知单办理调薪抄录，由人事主管审核签章后与单位主管会签，登记于薪资名册，转会计单位作业。三、经批准离职案件，人事单位应据此填制薪资通知单办理停薪，由人事主管审核签章，登录于薪资名册后转会计单位作业。四、核薪与调薪案件于归档前，122、应登录于个人资料卡内。五、除人事单位应备一份全医院人员薪资名册外，各级单位亦应备一份所属人员薪资名册。六、薪资作业应另参照职薪办法中职薪等级表及有关规定办理。医院职工保险制度一、人员于报到日时，由人事单位登记办理投保，生效日以到职日为准。二、人员于退职日当天，人事单位应即办理退保。三、投保薪资因调整薪资或其他因素而变动时，应由人事单位填报“投保薪资调整单”。四、人事单位应保管劳保局每月寄来的劳保门诊单，当职工有需要时，可持私章索取。五、职工劳保个人资料应立册登录备查。职工辞职管理制度一、正式任用的职工如感工作不适或其他原因想辞职，应于15天前提出辞职申请书，由单位主管及人事主管签具意见后，呈总123、经理核准，再转回人事单位，人事单位据此填制薪资通知单办理停薪，转会计单位作业。二、人事单位依据辞职申请书发给“离职通知单”，通知本人于奉准离职日当天下班前依离职通知单上应办理事项，逐项办理移交，办理完毕后，由人事主管审核无误后，签章并转会计单位核计当月薪资(除特准外，均于下次发薪日发给)。三、人事单位根据离职通知单于当日即行办理下列事项：1.登记于人员异动记录簿内。2.注销人事单位制作的人员状况表内登记。3.登记个人资料卡，注销个人资料档案。四、人事主管视情况应约谈离职人员，并将面谈结果填入离职人员面谈记录档案，以作为人事流动率检查参考。职工迁调制度一、本医院基于业务上需要，可随时调动任一职工124、职务或服务地点，被调职工应予配合。二、各单位主管应就所属人员的个性、学识、能力，调配适当工作，务使人尽其才，才尽其用。三、职工接到调职通知书后，单位主管应于7日内(一般职工应于5日内)办妥移交手续，前往新单位报到。四、职工调职，如驻地远者，可比照出差规定支给差旅费，其随行直系眷属，可凭乘车证明支给交通费。五、调任职工在接任者未到职前，其所任职务由原直属主管指派适当人员暂行代理。六、人事单位应每月统计列册个人负担保费，转会计单位从薪资内扣缴。孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度1、在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。2、登记凡孕满28周至出生后125、7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。3、建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼保健所。4、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。5、每月8日前完成月报的上报。6、及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实。5岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。 2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生126、体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来本地就医而死亡的。 3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 4.统计以上年10月1日当年9月30日为一个统计年度。5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由 所在社区卫生127、服务中心（站）负责填写儿童死亡报告卡，于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到区妇幼保健院。6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。7、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写5岁以下儿童死亡报告卡，并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材料。8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善5岁以下儿童死亡报告卡、5岁以下128、儿童死亡调查报告附卷，写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇 幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市（州）级保健机构。9、对本县（市、区）监测点内5岁以下儿童死亡病例要组织专家组进行评审，评审前要撰写完整的病例摘要，评审后要填写评审表，并详细记录评审内容，半年及全年各进行一次，写出评审分析报告，及时上报给市（州）级保健机构。孕产妇保健工作管理制度1、孕产期保健工作必须由执业医师或执业助理医师、并经专业培训合格的妇幼卫生人员负责。 2、本地户口的孕产妇和寄居本地的流动人口孕产妇均应建立孕产妇保健册。 3、掌握辖区内孕产妇保健情况，提供孕产妇系统管理服务，妇女妊娠12周内129、建立孕产妇保健册，产前检查次数8次，进行高危妊娠筛查、管理，实行住院分娩，产后访视3次（剖宫产术后不少于2次访视），产后42天健康检查（具备条件的单位方可开展助产技术服务）；做好孕妇在妊娠2024周转往接产医院就诊的工作。 4、通过每次产前检查筛查高危因素，对高危孕产妇进行专册登记，并在孕产妇保健册上详细记录高危妊娠的发生、转归、结局等情况；根据职责分工，对高危孕产妇及时给予治疗或者转往上级医院就诊。 5、开展形式多样的健康宣教工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，普及孕产期保健、优生优育等妇幼卫生科普知识。 6、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，认真及时填写各种台账、报表，做好统计、分析总130、结和上报工作。 孕产妇联系卡登记管理制度1.掌握辖区内育龄妇女的基本情况，凡停经的已婚育龄妇女进行定期免费检查。2.孕3月前建好孕期保健手则，做好登记并进行各种常规化验、体检。3.孕期进行规范系统检查发现问题及时处理，产后按时进行访视并做好产后42天产妇及新生儿的健康检查。4.做好健康教育宣传，指导孕期营养和卫生，指导母乳喂养、新生儿护理、产妇产后访视工作，发现问题及时处理。5.填写好各种表、卡、册，不能漏项、缺项，数据真实可靠。6.孕产妇系统管理、儿童系统管理必须纳入网络管理。孕产妇死亡报告制度1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况 ，分析死亡原因，制订有效的干预措施。 2.监测对象131、为监测地区所有孕产妇，包括有正式户口的孕产妇、计划外的孕产妇，非正式户口及流动人口死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，不论妊娠时间和部位，包括内外科原因，计划生育手术、宫外孕、葡萄胎死亡者，但不包括妊娠各期的意外死亡（如车祸、中毒等） 3.发生孕产妇死亡的医院负责填写孕产妇死亡报告卡，应及时上报县妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）负责填报孕产妇死亡报告卡。 4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以孕产妇死亡报告卡形式报县妇幼保健所；在5天内将孕产妇死亡报告卡上报县妇幼保健所。以上年10月1日当年9132、月30日为一个统计年度。 5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过县级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。产科工作制度及人员职责第一部分 产科工作制度一、爱婴医院工作制度1、认真执行促进母乳喂养成功的十条标准，贯彻爱婴医院十条标准，倡导对6个月内婴儿进行纯母乳喂养，以实现婴儿的最佳生长、发育和健康。2、加强产科门诊孕期母乳喂养营养指导，使孕妇掌握母乳喂养的方法和技巧，为哺乳做好物质准备。3、做好入院时产前健康教育，母乳喂养纳入住院告知内容，使孕妇及家属认识到母乳喂养的好处、重要性及可能性，建立产后母乳喂养的决心及信心。4、做到早开奶。产后30分钟内开始早期吸133、吮并再次宣教母乳喂养的重要性，介绍母婴同室的好处，增加产妇信心。剖宫产产妇清醒后半小时内实施早吸吮。5、坚持母婴同室。凡无母乳喂养禁忌症的母亲及无特殊医疗护理处理必要的新生儿，应在产后2小时送入母婴同室。母婴同室的婴儿应与母亲24小时在一起。实行早吸吮，指导按需哺乳。6、做好母乳喂养的宣教指导。医护人员应掌握母乳喂养有关知识，并不断更新，指导产妇掌握母乳喂养技巧，鼓励多吸吮，促进乳汁分泌。7、新生儿病房仍应坚持母乳喂养，允许母亲亲自喂养病儿。8、医护人员应随时指导母乳喂养，及时解决存在问题，如奶胀、奶头疼痛等，并指导将多余的乳汁或不能亲自喂哺孩子时将乳汁挤出，收集后存入奶库，放冰箱内标明收集时134、间，冷藏母乳2-4，可保存24小时。9、除有医学指征外，禁止给新生儿吃母乳以外的任何食物或饮料。实行母乳喂养，病房不得出现奶瓶、奶头及奶粉，禁止使用橡皮奶头、奶瓶或之使用奶头作安慰物，禁止任何形式的代乳品喂养宣传。10、产后42天访视检查产妇时，应检查实施母乳喂养的情况并予以咨询指导。11、医护人员应严格执行国际母乳代用品销售守则和母乳代用品销售管理办法，不得宣传、销售母乳代用品，不得接受奶粉厂商的馈赠。12、落实岗位责任，将母乳喂养开展情况、环节质控纳入工作质量考核内容。二、产科工作制度1、依法执业，依德行医，遵守法律法规及各项规章制度，认真履行产科各级各类医护人员岗位职责。认真执行各项医疗135、护理、助产技术操作规范和流程。2、实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和住院医师24小时负责制。有条件的实行住院总医师负责制。认真落实岗位责任制，严禁擅离职守。3、科主任至少每周查房一次。主任（副主任）医师每周至少查房2次；主治医师至少每天上午查房1次；住院医师每天早晚查房，危重和术后孕产妇随时巡视。4、新入院孕产妇24小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录，对疑难危急重孕产妇及时组织会诊、讨论，并及时报告院危重孕产妇抢救小组。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班记录和各项医疗质量登记，严防医疗差错事故发生。5、医疗服务中要认真履行知情告知义务，维护孕产妇的健康权益。6、建136、立质量控制管理小组，科主任为科室医疗质量安全第一责任人，全程监控科室医疗服务质量，对重点环节进行实时监控，做好监控记录，重大事件及时上报院质量管理部门。定期评价医疗安全质量，促进持续改进。7、落实不良事件报告制度，加强医疗安全管理，消除质量安全隐患。知情隐瞒不报，视其情节予以处理。8、认真做好分娩登记、出生缺陷登记、妇幼卫生监测等相关资料的登记、分析、上报。9、认真作好实习带教、技术培训、指导等工作，注意保护孕产妇隐私。10、及时完成上级部门的指令性工作。三、产科业务培训制度1、制定产科业务培训计划，落实三基三严培训及产科适宜新技术培训。2、采用科内讲座、专题讨论、操作演练、进修汇报等多种形式137、进行院内培训。3、有计划安排医护人员进修、学习、参加学术会议，以提高学术水平。4、全体医护人员，每年应接受母婴保健相关知识培训。5、科室每年应对每位工作人员进行业务考核。6、建立产科工作人员业务技术培训档案。四、宣教室工作制度1、工作人员遵守医德规范、仪表端庄、衣帽整齐、坚守岗位、佩戴胸卡。2、保持宣教室安静、整洁、舒适、温馨，室内设施齐全、完好。3、认真履行职责，按时播放规定的影像资料。有宣教教材，宣教室工作人员应经过相关培训。4、宣教室应悬挂母乳喂养的三个十条规定，积极组织孕妇及家属参加孕妇学校，掌握孕产期保健及母乳喂养知识。5、认真填写各种登记册及评估表，做好资料收集、整理、分析，定期评138、估宣教效果，并进行改进。五、产科门诊工作制度1、医务人员遵守医德规范、仪表端庄、衣帽整齐、坚守岗位、佩戴胸卡。2、诊室清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用，不得放置与诊疗无关的物品。3、实行首诊负责制。首诊医师应全面诊查孕产妇，及时处理，特殊情况应及时报告上级医师或科主任处理。4、做好早孕建册登记，开展孕期保健服务，规范填写保健手册、门诊日志。5、做好高危妊娠的筛查与管理，进行高危评分，对高危孕妇实行专册登记并在保健手册上作高危妊娠标记。筛查出的高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。凡妊娠禁忌者应尽早动员终止妊娠。6、做好产前检查、遗传咨询及孕期保健、营养、心理健康指导等工作。7、做好母乳喂养139、宣教、产后42天健康检查及产后康复工作。8、做好孕期各种资料的收集、整理、分析和上报工作。9、严禁对胎儿进行非医学指征的性别鉴定。六、高危妊娠门诊管理制度1、高危门诊接诊医师应具有主治医师以上职称，严格履行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。3、诊室清洁卫生，设备仪器摆放整齐，完好备用。不得放置与诊疗无关的物品。4、准确进行高危评分，认真做好高危妊娠保健指导与咨询，并预约下次就诊时间。5、认真做好高危妊娠市、县、乡三级（双向）转诊，充分利用网络等多种形式，及时完成逐级报告、日常监护及定期随访。6、做好高危孕妇的登记及有关资料的收140、集、整理、分析和上报工作。七、产房工作制度1、产房实行24小时值班制，值班助产人员不得擅自离开产房。2、产房应严格按照限制区、半限制区、非限制区，进行区域划分，标识明晰，严格执行消毒隔离制度。3、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的工作服及口罩、帽子、鞋。产妇也应更换衣、裤、鞋，方可入产房。4、检查产妇前后要洗手。接产或手术时严格遵守外科手消毒制度及无菌操作规范。5、孕妇分娩时必须有2名以上医务人员参与接生，并及时做好相关记录。6、产房应配备与功能任务相符合的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查，及时补充和更换。7、严格交接班制度，实行孕产妇床头交接。接班者应测量血压、胎心，并记录和签141、名。8、患传染病的孕产妇应在隔离待产室、隔离分娩室待产分娩。年分娩量小于500人次未设隔离分娩室的，应按隔离技术规范护理和助产，所有物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。9、新生儿出生后由助产人员进行常规检查，检查后立即抱给产妇辨认性别，并系好腕带，盖足印，认真核对。进行早接触、早吸吮。严禁产科医生对新生儿做出出生缺陷诊断。出生缺陷应由新生儿（儿）科医生诊断，必要时经会诊或由上级医院确诊。10、接产后，助产人员应及时准确填写产程、分娩经过和新生儿评分情况。11、分娩后产妇与新生儿在产房观察2小时，由助产人员进行监护，无特殊情况，在家属陪同下送回病房，与病房护士同时检查核对新生儿性别、手腕标识和产142、妇情况，进行交接，交接时需三方签字确认。新生儿必须交给产妇或监护人，严禁家属不在场的情况下交接新生儿。12、严禁产房工作人员出售胎盘。严禁死婴、死胎按医疗废弃物处理。对分娩过程中产生的死胎、死婴，必须填写死胎、死婴处理知情同意书，按殡葬管理条例处理。交接环节记录必须完整，并由当事各方签字确认。13、严禁产科工作人员接收弃婴。无主弃婴应联系公安、民政等部门，按有关规定妥善处理。14、落实不良事件报告制度，加强医疗安全管理，消除质量安全隐患。知情隐瞒不报者应承担相应责任。八、待产室工作制度1、保持室内安静、整洁、舒适、温馨，定期消毒。2、严密观察每位产妇的胎心、宫缩与产程进展，并如实做好记录。如有143、异常情况，及时报告上级医师。3、积极开展导乐服务，做好母乳喂养宣教工作。4、进行心理护理，增强产妇自然分娩的信心。 5、严格交接班制度，接班时应测血压、听胎心，并做好记录。6、及时将符合分娩条件的产妇送入分娩室。7、未设立隔离待产室的，应对患传染病的产妇采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度。九、隔离待产室工作制度1、患传染病的产妇应在隔离待产室待产，按隔离技术规程护理和助产， 2、严格执行消毒灭菌制度和一次性物品的无害化处理，所有物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。3、隔离待产室除应有正常待产室工作流程外，还应有艾滋病孕产妇分娩处理流程、乙肝孕产妇处理流程、梅毒孕产妇处理流程及患有其他传染病孕产144、妇处理流程。4、严密观察每位产妇的胎心、宫缩与产程进展，并如实做好记录。如有异常情况，及时报告值班医师。5、进行心理护理，增强产妇自然分娩的信心。6、严格交接班制度，接班时应测血压、听胎心，并做好记录。7、及时将符合分娩条件的产妇送入隔离分娩室十、分娩室工作制度1、分娩室应有以下抢救程序：产科失血性休克抢救程序；水栓塞抢救程序；DIC抢救程序；子痫抢救程序；心衰抢救程序；心、肺、脑复苏程序；新生儿复苏程序。2、分娩室应配备与功能任务相符合的物品、药品和急救设备，固定位置，专人保管 ,定期检查、维修，及时补充和更换，不得外借。3、保持分娩室清洁，每日空气消毒，每周大清扫1次，产后及时消毒处理。4145、严密观察产程，指导产妇合理用力。产妇在分娩过程中如有异常情况应及时报告值班医师。每位产妇分娩时均应做好新生儿复苏的准备。5、产包打开1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。6、新生儿出生后由助产人员进行常规检查，检查后立即抱给产妇辨认性别，并系好腕带，盖足印，认真核对。行早接触、早吸吮。严禁产科医生对新生儿做出出生缺陷诊断。出生缺陷应由新生儿（儿）科医生诊断，必要时经会诊或由上级医院确诊。7、分娩后产妇与新生儿在产房观察2小时，由助产人员进行监护，无特殊情况，在家属陪同下送回病房，与病房护士同时检查核对新生儿性别、手腕标识和产妇情况，进行交接，交接时需三方签字确认。新生儿必须交给产妇或监146、护人，严禁家属不在场的情况下交接新生儿。8、助产人员应及时、准确填写分娩记录、新生儿记录、出生记录。9、每次分娩结束，均应及时整理用物，产床、被服行常规清洁消毒，各种物品归原位。十一、隔离分娩室工作制度1、患传染病的产妇应在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。2、隔离待产室除应有患传染病孕产妇分娩工作流程外，还应有艾滋病孕产妇分娩处理流程、乙肝孕产妇分娩处理流程、梅毒孕产妇分娩处理流程。3、隔离分娩室应配备与功能任务相符合的物品、药品和急救设备，一次性产包、隔离衣、防护镜、防护服、防护鞋，固定位置，专人保管 , 定期检查、维修，及时补充更换，不得外147、借。4、工作人员进入隔离分娩室，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩。5、产包打开1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。6、严密观察产程。产妇在分娩过程中如有异常情况，应及时报告值班医师。每位产妇分娩时均应做好新生儿复苏的准备。7、新生儿出生后由助产人员进行常规检查，检查后立即抱给产妇辨认性别，并系好腕带，盖足印，认真核对。进行早接触、早吸吮。严禁产科医生对新生儿做出出生缺陷诊断。出生缺陷应由新生儿（儿）科医生诊断，必要时经会诊或由上级医院确诊。8、分娩后产妇与新生儿在产房观察2小时，由助产人员进行监护，无特殊情况，在家属陪同下送回病房，与病房护士同时检查核对新生儿性别、手腕标识和产妇148、情况，进行交接，交接时需三方签字确认。新生儿必须交给产妇或监护人，严禁家属不在场的情况下交接新生儿。9、助产人员应及时、准确填写分娩记录、新生儿记录、出生记录。10、每次分娩结束，均应及时整理用物，产床、被服等各种物品按终末消毒常规进行处理，各种物品归原位。十二、产科重症监护室工作制度1、产科重症监护室应由专人管理，一切抢救器械物品、药品、氧气均需固定放置，保持完备、完好，标记清楚，以备再用，不准随意挪用或外借。2、重症监护室医务人员应熟练掌握呼吸机、心电监护仪等各种抢救设备的基本知识及使用方法。危重病人标记、护理级别、饮食种类一览表、床头牌应与病历相符。3、抢救、治疗用药及输血应严格执行“三149、查、七对”制度，做到用药及时、准确，治疗、护理到位，防止差错事故及并发症发生。4、严密观察病情变化，及时准确做好特护记录，随时制订、修订诊疗、护理计划，并责任到人。每次抢救结束后，由科主任主持，做好现场抢救技术评估和初步总结。 5、保持房间整洁干净，严格执行消毒灭菌制度，做好房间的终末消毒。十三、母婴同室管理制度1、母婴同室产妇、新生儿床应配备足够的保暖被褥。房间设施符合标准，采光充足，空气清新，温度适宜。2、母婴同室实行24小时母婴同室制度。病理新生儿收住新生儿科病房,产妇可在新生儿科哺乳间按需哺乳。3、母婴同室实行产科、新生儿（儿）科医生双查房制度。（1）产科医生负责产妇，每日检查，书写病150、历记录。（2）新生儿（儿）科医生负责新生儿。新生儿记录单应由新生儿（儿）科医生完成。无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。新生儿病历由新生儿(儿)科医生负责管理，出院时归入产妇病历。4、母婴同室实行责任制护理。责任护士对孕产妇进行评估，并根据评估情况采取相应护理措施，护理服务体现对产妇生理和心理等全面护理。5、建立新生儿与母亲分离交接手续。因诊疗需要母婴暂时分离时，应有家属陪同或双方签字的母婴分离凭证，供产妇执存。6、医护人员应严格执行母乳喂养的有关规定和母乳代用品销售守则，对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育。7、母婴同室应严格执行消毒隔离制度，限制探视时间和人数。151、探视者洗手后可接触新生儿。8、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂停接触新生儿。十四、新生儿沐浴室工作制度1、新生儿沐浴室设施、设备应符合国家质量安全要求。2、工作人员着装整齐，剪短指甲，衣服口袋内避免有坚硬物品。凡患呼吸道、皮肤及其他传染病人员均不得接触新生儿。3、严格查对制度，沐浴时必须核对胸卡、腕带信息是否一致，严防包错、抱错新生儿。4、沐浴应在哺乳一小时后进行，以免影响新生儿消化或引起吐奶。5、一人一套用具，避免交叉感染，防止受凉、烫伤、摔伤等意外情况发生。使用的被服、衣物、尿布、浴巾等物品，必须经过灭菌处理后方可使用。6、沐浴过程中注意观察新生儿全身皮肤、肢体活动情况，发现异152、常立即终止沐浴，并报告值班医师给予及时处理。7、保持清洁卫生，每日进行物表、地面、空气消毒。每周大清扫，定期做细菌培养。十五、产儿科医师双查房制度1、实行产科、儿（新生儿）科医师双查房制度。（1）产科医师负责产妇。每日查房，书写病程记录。（2）新生儿（儿）科医师负责新生儿。新生儿进入母婴同室后，新生儿（儿）科医师应该完成新生儿记录。无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。新生儿记录出院时归入产妇病历。2、产、新生儿（儿）科医师要相互沟通、协作，及时处理产妇和新生儿住院期间出现的问题。3、新生科（儿）科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。4、新生儿（儿）科应建立母153、婴同室新生儿记录本，记录新生儿胎龄、分娩方式、母乳喂养、查房、出入院等相关情况。十六、新生儿交接制度1、新生儿出生后，在各个环节，均应严格交接，认真核对相关信息，由产妇或家属、助产士或手术室护士、病区护士三方签字确认。出院时由医患双方交接、签字。2、新生儿在以下环节均要严格执行新生儿交接制度：产房与母婴同室交接、产房与新生儿科交接、手术室与母婴同室交接、手术室与新生儿科交接、母婴同室与新生儿科交接、母婴同室新生儿出院交接、新生儿科新生儿出院交接、新生儿外出检查交接。3、新生儿交接时，共同核对新生儿胸牌（核对内容包括：母亲姓名、住院号、新生儿性别、出生时间、出生体重）、腕带、性别与分娩记录、新生154、儿记录、新生儿交接单信息，核对一致无误后，在新生儿交接单中签名。新生儿交接单归入产妇病历中保存。4、落实不良事件报告制度，加强医疗安全管理，消除质量安全隐患。知情隐瞒不报者应承担相应责任。十七、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷登记报告制度1、建立孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷登记本，专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。2、孕满28周至出生后7天的死产、死胎、新生儿死亡和出生缺陷儿都应登记，记录项目齐全、信息准确、去向明确、签字清晰。3、产科应建立孕产妇死亡登记制度， 对妊娠开始至产后42天内死亡者，应于24小时内电话报告辖区妇幼保健机构，并在一月内将登记表报妇幼保健机构。4、155、产科应及时与新生儿（儿）科联系，掌握转入新生儿的诊治情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记。5、围产儿死亡、新生儿出生缺陷应及时填写表卡，统计结果，按要求及时上报到相关科室。6、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实，避免漏报。十八、高危孕产妇新生儿（儿）科医师会诊制度1、高危孕产妇入院后，产科医师通知新生儿（儿）科医师会诊，做好围生儿的评估及产时监护准备。2、孕产妇高危因素包括：（1）妊娠合并糖尿病，孕期有阴道流血、感染史，过去有死胎、死产或性传播病史；（2）RH阴性血型；（3）妊娠期高血压疾病，尤其子痫前期、子痫；（4）胎膜早破；（5）羊水胎粪污染；（6）胎盘早剥、前置胎盘；（156、7）各种难产、手术产（产钳助产、胎吸助产、臀位助产）；（8）分娩过程中使用镇静和止痛药物；（9）早产；（10）多胎妊娠等。3、高危产妇分娩时，由产科医师或护士通知新生儿（儿）科医师及时到场，并做好新生儿抢救的各项准备工作。4、高危产妇的新生儿出生后，新生儿（儿）科医师及时做好评估及抢救，做好新生儿疾病诊断，并做好相关记录，及时告知家属。5、病理新生儿及时收住新生儿（儿）科。新生儿（儿）科医师应做好新生儿病情告知工作，在家属陪同下，助产士与新生儿（儿）科医务人员做好转运工作。十九、孕产妇安全管理制度1、认真做好孕产妇系统管理，做好安全风险防范,提倡和鼓励自然分娩。2、孕产妇住院实行实名制。住院时157、须将孕产期保健手册（或产科门诊病历）交给产科接诊医师。产科医师应掌握孕妇孕期保健情况，记录住院分娩情况。3、对疑难危重病例应及时组织病例讨论。病情较重或手术难度较大的应进行术前讨论，必要时请麻醉科及有关人员参加。新开展或特殊病例手术必须由科室填写手术审批单，报医务科，由业务副院长审批。4、剖宫产术应由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备相应手术资质。5.严格执行三级医师查房制度，落实交接班制度，做好危重病人的床旁交接班。6.认真落实分级护理制度、新生儿交接制度、消毒隔离制度、探视制度、护理交接班制度。7. 加强孕产妇安全防范，产妇不得擅自离开病区，防止产妇滑倒、坠床。加强护患沟通、尊重病158、人，认真履行告知义务、完善签字手续。8.产房实行24小时负责制，负责全产程及产后2小时的监护，及时识别异常,报告值班医师。助产人员应掌握新生儿复苏技术。抢救危重患儿时应有新生儿（儿）科医师进产房负责抢救。9.严格落实院内感染各项措施,遵守无菌操作规范。二十、新生儿安全管理制度1、新生儿出生时应在婴儿记录上盖新生儿足印和产妇手印，并在新生儿腕部佩戴与新生儿信息相关的腕带，在新生儿襁褓上佩戴信息卡。2、产科实行母婴同室，认真落实新生儿交接制度。告知家属安全管理看护义务。3、住院期间，严禁任何人私自将新生儿带离病区。4、因诊疗需要带离病区的，严格执行新生儿交接制度。5、产科、新生儿科等关键部位应建立159、严格的门禁制度。6、产房、产科病区和医疗保健机构所有对外进出通道均应设置监控设施，实行24小时监控。监控内容至少保存30天。7、新生儿出院时应进行登记，经当班护士核对，双方签字确认。产妇死亡或神智不清时，由产妇委托人签字认领，并留存身份证复印件。二十一、新生儿疾病筛查制度1、根据母婴保健法，所有出生的新生儿，均应进行新生儿疾病筛查，筛查项目以卫生部规定为准。2、应当按照新生儿疾病筛查技术规范的要求，开展新生儿遗传代谢病血片采集及送检、新生儿听力初筛及复筛工作。3、产科医务人员应履行告知义务，积极宣传新生儿疾病筛查重要意义。4、新生儿疾病筛查遵循自愿和知情选择的原则，医务人员应当将新生儿疾病筛查160、的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人，并取得签字同意，知情同意书纳入产妇住院病历中保存。5、新生儿疾病筛查应当严格执行相关技术规范、操作流程。技术人员资质符合要求，接受相关技能培训，取得技术合格证书。6、经筛查发现新生儿疑患遗传代谢病或听力障碍的，应当及时告知其监护人，并提出复查、治疗和随诊建议。7、应做好新生儿疾病筛查资料的登记和保管工作，登记内容包括活产数、筛查数，采血信息、反馈的检测结果及确诊病例等信息，资料保存时间至少10年。二十二、出生缺陷诊断管理制度1、成立出生缺陷会诊小组，由产科、新生儿（儿）科、影像科、病理科及相关科室组成，负责本院出生缺陷疑难病例的会诊161、与诊断。胎儿由产科牵头组织会诊，新生儿由新生儿（儿）科牵头组织会诊。2、严禁产科医师进行新生儿出生缺陷诊断。产科医师发现可疑出生缺陷儿应及时通知新生儿科医师会诊，明确诊断后签字确认并一同告知家属。3、对不能确诊的病例经院内出生缺陷会诊小组会诊，必要时由上级医院确诊。4、做好各项出生缺陷的会诊、诊断记录，在产科、新生儿（儿）科、家属三方在场的情况下，做好家属的知情告知，签字确认。 二十三、死胎、死婴管理制度1、在分娩过程中产生死胎、死婴时，应填写死胎、死婴处理知情同意书，由产妇或其委托人签字确认后带回自行处理。可能感染传染性疾病的，不得交由产妇带回，应按规定进行无害化处置后，再按殡葬管理条例处理162、。委托医疗机构处理的，应按照殡葬管理条例处理。交接记录应完整，并由交接各方签字确认。2、严格履行告知义务，保障产妇的知情权。医护人员应当告知产妇及其家属对死婴、死胎处理的相关规定，并填写相关登记。3、各种原始记录、告知书、交接单、各项登记等必须及时、准确、完整，去向明确，可追溯，并有各方签字确认。4、建立健全太平间工作制度，完善遗体的登记、交接、转运、存放、处理等各环节的工作规则，确保遗体规范管理。5、严禁死婴、死胎按医疗废弃物处理。二十四、胎盘处置管理制度1、严禁产科工作人员出售胎盘。交接记录应完整，可追溯。 2、严格履行告知义务，保障产妇的知情权。当班医护人员应告知产妇及其家属对胎盘处理的163、相关规定，填写产妇分娩后胎盘处置知情同意书，由产妇或家属及医生签字确认，随病历保存。3、产妇自行带回处置胎盘时，当班助产人员应将胎盘置于双层黄色塑料袋内，交产妇家属。4、对自愿放弃和医学检测结果为可疑感染阳性的胎盘，由产房负责置于双层黄色塑料袋内，外面应有警示标识和中文标签。按照医疗废物管理规定，交医废暂存点保存。专职人员人每日按照规定时间和路线下科室收取，并与科室进行交接和登记，各项登记必须项目齐全、签字准确、去向明确。5、需要送病检的胎盘，由病理科负责暂时保存，取材后，按病理性废物处理。6、严格监督和处罚。控感科定期和不定期地对产科、产房、医疗废弃物暂存点进行监督和检查，查看病历中胎盘处置164、单登记情况，了解是否有胎盘买卖和流失现象，二十五、出生医学证明管理制度出生医学证明由国家统一制发,实施属地逐级管理。具有助产技术服务资质的医疗保健机构为本院出生的活产婴儿签发出生医学证明。应建立健全签发管理各项制度，由专人分别管理出生医学证明和“出生医学证明专用章”印章，明确空白出生医学证明管理责任，严格签发流程，落实人员责任，规范出具出生医学证明。严禁违法、违规出具、伪造，虚假信息填写出生医学证明。1、领取(入库)登记由专人在区、县妇幼保健院领取出生医学证明，并建立出生医学证明入库登记本，将领取证件的起止编码与数量登记入库。2、领发（出库）登记出生医学证明在证件领发时，将每次领发的 出生医学165、证明的日期、证号登记入册，并由领证人、发证人签字，做好出库登记。3、签发凡在本院出生的活产婴儿（包括在家中、途中分娩后即送本院进行断脐处理的），均应签发出生医学证明。活产指出生时有呼吸、心跳、脐带搏动及随意肌收缩四项生命体征之一的婴儿。由负责接生的助产技术人员或相关人员填写，必须依据医学接产情况，严肃、认真、如实填写。签发出生医学证明时，由签发人员向新生儿父母告知出生医学证明申领须知，指导填写首次签发登记表，新生儿出生信息由助产人员填写，签发人员根据首次签发登记表和新生儿父母提供的相关证明进行认真审核，对材料齐全的，规范打印出生医学证明交由盖章人员核对信息后加盖“出生医学证明专用章”，做好首次166、签发登记。因特殊情况（单亲、辅助生殖技术、单方遗弃等）导致父、母亲一方信息无法提供的，应由对方提供书面说明情况，签发机构在打印出生医学证明时，将无信息一方信息栏用“/”表示。书面说明情况应与首次签发登记表一并保存。出生医学证明实行计算机打印，一经打印签发，任何人不得出卖、转让、出借和私自涂改。各项发放登记记录，项目齐全，可追溯。凡出生医学证明丢失，按要求填写“补发申请表”，携带相关证件和原签发机构提供的签发记录复印件等资料，到原签发机构所在地县（区）卫生行政部门补办出生医学证明。4、其他特殊情况按国家卫计委和省级有关规定办理。5、印章管理使用国家统一规范的专用章式样，由县以上管理机构刻制；设专167、人分别管理出生医学证明和“出生医学证明专用章”，实行证章分离制；出生医学证明正页、副页和存根均应加盖出生医学证明专用章，盖印使用红色印泥，清晰端正，不得涂改，不得盖其他印章或骑缝章； 6、废证管理提高出生医学证明有效使用率，因发放过程中损毁或打印错误未签发的证件，应在出生医学证明三联上表识作废，盖“作废”印章，并将出生医学证明编号和作废原因填入出生医学证明废证回收登记表，定期上报区、县妇幼保健机构。7、严肃处理出生医学证明管理中的违法、违规行为，任何单位和个人不得利用出生医学证明捆绑其它有偿服务，搭售其他物品。 第二部分 产科医务人员岗位职责一、产科主任（副主任）职责1、在院长领导下，负责本科168、的医疗、教学、科研、预防保健及行政管理工作。为产科质量安全第一责任人。2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，完成各项保健、医疗、护理工作。4、按时查房，共同研究解决危重、疑难病例的诊断、治疗等问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展孕产期保健服务新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防医疗事故。7、确定医师轮转、值班、会诊、出诊。组织领导本科对联系的医疗机构的技术指导工作。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内高危孕产妇的会诊、转科、转院、手术和组织临床病例讨论。9、负责本科人员的业务169、和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10、副主任协助主任负责相应的工作。二、产科主任医师（副主任医师）职责1、在科主任的领导下，负责本科的医疗、预防及病区管理工作。2、协助科主任制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、协助制定科室医师轮换、值170、班、会诊、出诊。8、指导完成各级各类实习进修人员学习及临床技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。9、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。10、领导本科人员的业务训练和技术考核，协助科主任提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。三、产科主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床171、病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、住院总医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常医疗、行政管理工作。2、执行并检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻落实，严防差错事故发生。3、负责参加和组织科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，带领下级172、医师做好晚查房和巡视工作，负责安排院内外的会诊工作，主治医师不在时，代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院医师、进修医师、实习医师的培养和日常管理工作。5、组织病房出院及死亡病历讨论，掌握治愈率、病死率、无菌切口感染、病床周转率、病床使用率等医疗质量及效果指标完成情况，做好医疗事故、差错等各项的登记和统计报告工作。6、协助科主任做好本科室医疗纠纷的接待工作。7、负责日常排班及书写各种医疗文件。8、负责病房病史缮写修改，每月病史及医疗质量的检查。住院医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并173、检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成，检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严174、防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 六、助产人员职责1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。2、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产准备，注意产程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿异常时，应立即采取紧急措施，并报告医师。3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。4、经常保持产房的清洁，定期进行消毒。5、175、做好计划生育、围产期保健和妇幼卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。6、负责管理产房的药品器材。7、根据需要，负责孕期检查和产后随房工作。8、指导进修、实习人员的接产工作。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。七、母婴同室儿科医师职责1、负责母婴同室新生儿的保健和疾病的防治，协助产科高危妊娠产前胎儿的处理和急产时新生儿的抢救，减少围产儿的发病率，降低死亡率。促进和保障新生儿的健康。2、掌握全套新生儿的复苏技术，并能对产时、产后各种引起呼衰的常见原因作出诊断和处理。3、指导母婴同室护士对新生儿的医疗、护理操作。4、负责对母婴同室母儿的保健咨询，母乳喂养的指导。5、根据需要安排值班，176、实行医生、患者面对面交接及书面交班。6、执行查房制度面对母婴同室婴儿入室后全面查体，实行每日查房制度，及时发现问题及时处理。对诊断不清，病情严重之患儿应及时转入儿科进一步治疗。7、执行医嘱制度及处方制度，认真、及时、准确书写医嘱、处方。8、认真负责带好实习医生。八、母婴同室责任护士职责1、在护士长领导及主管护师、医生业务指导下进行工作。对患者实行责任到人，工作到位的护理模式，树立全程为病员服务的理念。2、对自己所分管的患者，进行系统、全面的评估，制定护理计划，负责实施及评价。3、严格按照患者的护理级别及时巡视病区，认真落实住院患者基础护理服务项目的要求，做好患者的基础护理、生活护理及专科护理，177、监测生命体征，观察病情变化，做好相关护理记录；了解患者饮食、治疗及心理状态，满足患者生活需求，全面实施优质护理服务。4、负责床头交接班。参加晨会，听取夜班医护人员早交班。全区患者床头交接班，重点交接分管患者。对新入院、危重患者检查全身状况及各引流管情况，特殊情况、未完成的治疗、护理等书面交接。病区安全管理交接。5、认真执行各项护理规章制度和护理技术操作规范，及时正确执行医嘱、按时完成治疗、护理工作，严防差错事故发生。6、负责接收新入院患者，向患者详细讲解病区环境、陪人、探视制度及病区设施、设备带的使用等，并做好患者的入院健康宣教、入院评估、卫生处置及安全宣教等。7、负责安排护理人员陪同患者完成178、各项辅助检查。要求安排科学、合理、适时、安全。8、负责分管床位患者抢救、新入院处理、入院介绍及出院指导，做好终末消毒。9、做好病区管理，保持环境安静、整洁，定期消毒空气。10、每周跟随主任大查房一次，了解患者的病情变化以及对护理工作的要求，及时调整危重患者护理计划，制定有效的护理措施。11、负责书写护理病历，及时检查护理文件书写质量。12、负责健康教育工作，与患者及家属保持良好沟通，做好患者的卫生宣传及防病知识宣教，鼓励患者增强对治疗的信心。13、参加护理教学与科研工作，负责指导下一级护士、实习护士、护理员工作。协同其他组责任护士工作。注意与替班责任护士交班，保证护理工作的持续性。转诊、转院制179、度 一、参合人员因病确需住院，凭本人身份证、遵义市新型农村合作医疗就诊证，到首诊定点医疗机构办理住院手续，享受新型农村合作医疗各项优惠政策。 二、参合人员因病情在首诊定点医疗机构无法医治，确需转往市内定点医疗机构就医的，需经主治医生提出转院理由，填写转诊转院审批表，经院长批准，在2个工作日内报所在乡镇合管办和区合管中心登记备案。医疗终结后，及时携带正式发票、详细的医疗收费清单、出院小结和转诊转院审批表，到乡、镇合管办和区合管中心办理医疗费用补偿。 三、参合农民经批准转往首诊定点医疗机构以外的医院治疗的，医院所发生的住院费用，由本人先行垫付，治疗终结后凭医院提供的出院记录、有效发票、收费清单和转诊审批表，到乡、镇合管办和区各管中心办理补偿手续。 四、参合人员外出（市外）因病住院，应在当地县级以上公立医院治疗，并在7个工作日内告知乡、镇合管办和区合管中心登记备案。治疗终结后，凭医院门诊病历、有效发票、出院小结和详细的医疗收费清单，到乡、镇合管办和区合管中心结算医疗补偿费用。 五、凡未经首诊定点医疗机构出具转诊、转院证明和区新型农村合作医疗管理中心备案，擅自外出就诊者，一律不予报销。