1、医院中医药工作管理制度（会诊、查房等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 编号文件制度名称页码1中医科工作制度32针灸理疗科工作制度43中医与西医临床科室的会诊、转诊制度54在职教育培训制度65中医科会诊制度76中医科转诊制度97中医病房三级医师查房制度118中医科主任职责139中医科住院部医生工作职责1410中医科护士长工作职责1511煎药室工作制度1612煎药室标准化操作程序1813煎药室清洁消毒规程2014中药房岗位操作规程2215药品采购管理制度2416医院中药急煎制度2717中药调剂室工作制度2818中医常用2、治疗方案3019中药饮片处方举例4320中成药处方举例4421中药处方格式及书写规范4522医病历书写基本规范47232425262728293031323334中医药工作制度汇编1、中医科工作制度一、中医科以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。四、积极开展院内及乡村医生中医业务培训，定期组织业务讲座、开展3、中医学术活动。五、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。六、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、痔漏、妇科、皮肤科等，推广中医适宜技术。七、院外处方，原则上不转抄，只供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。2、针灸、理疗科工作制度一、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经针灸理疗科医师检诊后确定治疗种类与疗程。二、针灸治疗须严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。三、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病人变化，取针时注意防止漏针、断针。四、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理。五、使用电针时，应检查机器是否完好，输出是否正常，并根4、据病情，选用适当强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。六、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换、严防断针。七、理疗、针灸要严格执行操作规程，注意解剖位置，防止发生意外事故。八、进行理疗时，治疗前要检查机器是否正常，交待注意事项；治疗中要细心观察，发现异常及时处理；治疗后要认真记录。九、进行高频治疗时，应除去病人身上一切金属物件，注意地面与病人的距离，病人和操作者进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触，超高频率治疗器材、电疗前必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单板法。下班时，所有理疗器械一律切断5、电源。治疗中病人不得触摸机器。十、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭。定期检查维修，要避免震动损坏电子管和紫外线灯管，理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。十一、努力学习新技术和外地经验，不断扩大治疗范围，开展新疗法。3、中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 为了充分发挥中西医两种医学优势，提高临床疗效，缩短疾病进程，减少医疗费用。建立中医临床科室与其他临床科室之间建立会诊，转诊协作机制。通过加强中西医合作，将中医药服务拓展到医院各临床科室，使患者在综合医院接受西医药服务的同时也能够享受到安全、有效、及时、方便的中医药服务。 （一）科间会诊转诊 在明确中医、西医治疗各自的优势病种、优势环节的基础6、上，中医、西医临床科室之间应主动向对方临床科室请求会诊或转诊。会诊医师由科室统一安排，必须是主治医师以上职称者，中医临床科室会诊医师根据患者病情需要与西医临床科室医师共同为患者制定诊疗方案，参与治疗，为患者提供中药饮片、中成药、针灸、推拿等中医药服务，或者根据病情需要予以转科；紧急会诊应于10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。（二）全院会诊转诊对急危重症、疑难病等疾病，中医、西医临床科室经科室病例讨论，认为确需全院会诊的，向医务部申请全院会诊，中西医共同参与病例讨论，评估病情，制定适宜的诊疗方案，在对急危重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时，西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种7、或优势环节，主动邀请中医临床科室参与本科室急危重症、疑难病等疾病讨论，听取中医临床科室的意见与建议，发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。中医临床科室要主动参与医院全院会诊，安排副主任医师以上级别医师参加，确实有效的发挥中医优势，通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。4、在职教育培训制度 1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每月1-2次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，应做好培训记录，以备检查落实。2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随月报表一并报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先8、报医务科。3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年终予以适当的奖励。4、业务学习要实行签到制度。5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。5、中医科会诊制度 (一)院内科间会诊 1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将9、申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任 (或主任医师)同意并签宇，可以特邀会诊医师。 2、会诊时间要求:一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊必须在10分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。 3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任10、 (或主任医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。 4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和建议，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。 5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困11、难时须上报医疗行政主管部门协调解决。 (二)院际间会诊制度 1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。 2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并提供病历摘要。会诊由科室主任 (或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。6、中医科转诊制度 患者住院期间因病情或其它原因需要转科时，由患者正在住院的科室二线12、或二线以上医师提出转科意见，在征得患者和/或患者亲属的同意后，向拟转入科室发出转科会诊申请单。患者住院期间因其它原因需要转科时，也可以由患者和/或患者亲属向正在住院的科室医师提出转科申请，由二线或二线以上医师做出是否同意转科的决定。医师应当重视和考虑患者和/或患者亲属的意见。拟转入科室在接到转科会诊邀请后，由二线或二线以上医师前往拟转出科室进行会诊，就是否同意患者转科阐述意见、书写会诊单。经过拟转入科室二线或二线以上医师会诊并且同意接收患者后，由拟转出科室医师书写转出记录，下达转科医嘱；护士根据医嘱通知拟转入科室做好接收患者的准备，通知患者和/或患者亲属做好转科准备，书写转出护理记录。转出记录13、内容包括：（记录）时间、“转出记录”、（另起一行）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科原因和/或目的、转出日期、注意事项、（另起一行）医师签名等。拟转出科室与拟转入科室共同协商，做好患者转科过程中的陪护工作。危重患者必须有医师和护士陪送。拟转入科室根据本科二线或二线以上医师同意接收患者转入的会诊意见和拟转出科室护士的通知，做好患者转科的接收准备工作。转入科室护士将患者接收、安置后，通知医师诊查患者。医师下达转入医嘱，书写转入记录。护士执行医嘱，书写转入护理记录。转入记录内容包括：（记录）时间、“转出记录”、（另起一行）患者姓名、性别、年龄14、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科原因和/或目的、转入日期、（转入）诊疗计划、注意事项、（另起一行）医师签名等。医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论、科主任提出，经医务科批准，办理转院手续。十一、疑似或确诊传染病患者必须严格按照规定程序进行转院。危重患者转院时应派医护人员护送。7、中医病房三级医师查房制度一、科主任、主任医师(副主任医师) 查房制度1、科主任、主任医师(副主任医师)每周查房12次，应有诊疗主管、一级医师、二级医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新15、入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。6、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、诊疗主管查房制度1、每日查房两次，应有本病房一级医师、二级医师、进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危16、重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有一级医师、二级医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教学查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查一级医师、二级医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊17、药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、一级医师、二级医师查房制度1、对所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗18、效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。四、对危重、大手术前后及特殊检查的病人，各级医师应随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师汇报或邀请会诊。五、上级医师查房前，主管医师及实习医师应系统掌握所管病人的病情及有关检查，作好查房准备并汇报病情。六、查房时间应控制在二小时左右，查房时，保持病房安静，不准会客，不接私人电话。8、中医科主任职责1、在中心主任和质量控制部直接领导下，全面负责本科的医疗、护理、科研、预防保健、健康宣教及日常行政管理工作，2、督促本科人员严格遵守中心各项规章制度和技术操作规范，恪守便民措19、施及精神文明用语，并经常监督检查执行情况，防止医疗纠纷、医疗差错事故的发生。3、负责组织拟定本科业务技术建设规划和年度工作计划，组织实施医疗护理质量的监测控制，检查监督，总结汇报。4、负责组织本科业务学习、人才培养、规范操作和技术考核；负责本科医疗质量管理的一级考核，提出升、调、奖、惩意见。5、负责解决本科疑难复杂问题，组织并参与、指导急危重病人的抢救诊治，并及时报告院领导和主管部门。6、引进国内外先进技术，积极开展新技术、新疗法的临床应用，及时总结经验。7、负责安排并参加值班、会诊、出诊、门诊工作。决定本科病人转科、转诊、转院和组织临床病例讨论。8、负责本科精神文明建设，加强本科人员医德医风20、行为规范、廉洁行医、医疗安全教育。9、负责安排本科人员调休和休假。9、中医科住院部医生工作职责一、在医生组长的领导下，认真做好中医科诊疗工作。二、认真执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作常规，合理使用抗生素，保证医疗质量，严防医院感染与差错事故 三、在临床工作中，继承、发展、提高祖国医药学遗产，积极采集、整理、筛选、验证对确有疗效的中医疗法进行推广应用。 四、负责针灸、理疗工作。 五、在社区积极推广中医药治疗，做好社区人群宣教工作。 六、在上级医生指导下，参加社区内科研工作。 七、参加节假日的门急诊医生值班工作。10、中医科护士长工作职责 1.协助护理部做好所属科室的临床护理、教学、科研及护21、士继续教育的管理工作。2.根据护理部年度护理工作计划制定科护士长护理工作计划。3.根据各项护理工作计划，每月至少二次对所管辖科室的护理工作进行督促、检查、反馈、整改并做书面总结。3.参与护理质量控制管理委员会对各科室的护理质量检查，并对检查结果进行分析、总结，提出下一步改进措施。4.每月一次与护理质控护士长共同完成在院护理病历抽查工作。6.每两个月召开一次科室护士长座谈会，及时沟通、交流经验，共同讨论护理缺陷的整改措施，并做书面总结。7.每月组织本系统业务或行政查房一次，并将查房内容及时上报护理部。8.解决所管辖科室护理业务上的疑难问题，并指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。9.根据教学目22、标，督促科室护士长做好临床带教和实习工作，每月召开临床带教组长及护生座谈会，了解教学计划实施情况，及时调整、修改教学计划。10.做好科室与护理部等部门的沟通联系及协调配合工作。11.年末将所管辖科室的护理工作进行总结，并上报护理部。11、煎药室工作制度1煎药室必须有中药师(士)具体住院或门诊病人的中药煎药与管理工作。2 煎药人员领取中药剂时，应核对病人姓名、科别、地址、床号、日期、剂数无误。3 煎药要严格遵守技术操作规程和医嘱，按规定浸泡后，根据药剂性能选择火候、时间，进行煎煮，药汁量（一般口服100-150ml）要符合要求，外用可达500ml。4 煎药时应坚守岗位，防止药汁煎干，保证药液质量23、。药材必须煎煮二遍，按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。药渣应保存24小时，以备必要时查对。5 凡注明有先煎、后下、另煎、兑服、烊化等特殊用药的煎 煮，要按医嘱执行，确保煎药质量。6 打印的煎药卡或标识从领药时起，必须紧随药袋、浸泡容器、煎煮容器和盛药容器转移，每个工序都有操作人员在签名。7 内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。煎好的内服药与外用药必须标记清楚或有醒目标识。8 严格按照中药煎药机和液体包装机使用说明书使用。煎药器具应保持清洁，停止煎药时,请先关掉电源开关,然后拔下电源插头和联机插头，随后清洗擦干备用。做到用后必须清洗干净备用与做好养护工作并有使用24、标识。 9 严格按照使用说明书计算公式计算加水量（加水量ml=200+1.8*中药总重量+付数*1.8*1.5），复核确认加水量是否适合。10汤药送抵病房或药房，应请护士或收药人核对后在送药登记本上签收，建立煎煮登记和差错事故登记以备查考。11煎药人员应穿工作衣、戴工作帽，做好个人卫生。注意安全，做好防火、防毒、防盗措施，下班前关好门、窗、水、电。12. 因病情需要急煎的中药，煎药室必须立即调整煎药次序，优先煎煮，保证急煎中药从接药到患者能服药时间不得超过2小时。 13其他人员非公事不得进入煎药室，不得进行与煎药工作无关的活动。12、煎药室标准化操作程序1、浸药准备泡浸容器1-2个，一般用塑料25、桶即可。将布袋洗净，要煎的中药装入，一般不能超过十五贴（根据药的份量而定）。然后用光滑的棉线或麻绳扎紧袋口。分处方浸泡：浸泡时间约30分钟，中药吸水量约为药重的1.5-2倍，加水量以淹过药袋为准。注意把处方单要夹在浸泡的容器桶上，以防混乱搞错。2、煎药检查充填阀门和备用阀门是否关合。估计煎药水量：先把浸泡中的药的水倒进药煲内，已浸泡的中药先在过滤网内，每贴药物约加400毫升的水，根据药份量而定。再加煎制过程蒸发量约100-150毫升/付（贴）的水，核定水量以后（按中药贴数计算水量）。然后再将已浸泡的中药及过滤网放进煎药煲内。严格防止中药掉进煲内影响包装时阻塞。打开煎药煲电源总开关。按“加热”键26、，分别设定煎制需要武火和文火时间后，然后返回武火状态即开始煎药。阿胶等胶类药物，不宜直接入药煲煎熬，应另取容器化解，再等中药煎好后加入药煲内，搅拌匀后和药液一起包装。3、包装在开始包装前20-30分钟打开“热合”键，首先设定上温为160，下温设定为170，设定以后，绿灯自动近照设定要求自动跳示设定指标平衡为止后，开始包装。煎药完毕，提起药煲内的过滤网斜放在煎药煲上口，用挤压器的压盘挤压布袋内药渣，使药液沥尽。设定包装数量：根据药煎完毕后看煎药煲表上的数量而定包装数量，一般设定150-200毫升，一付（贴）为二包装。打开充填总关阀门，按下“注入”键和“起动”键便可自动完成包装。要包装分量最好用手27、动为宜“起动”键切断装满一包马上关掉，等药液注满以后再打开“起动”键，陆续逞环操作才能达到份量包装。4、清洗清洗煎药煲，加清水药煲内，用软布擦洗煲壁（禁用钢丝棉擦洗以后免电磁阀堵塞）。清洗充填总开关管道：煎药煲内再加适量的水，用剪刀将机头下端包装的袋封口剪开，打开充填总开关，按下“注入键”排完污水和遗留药液即停止，然后关好充填总开关。清洗布袋，检查是否有余留药渣，并查布袋是否破损时要及时缝合或更换。13、煎药室清洁消毒规程一 室内清洁1. 用扫帚扫地用拖把以清洁剂、消毒剂拖地, 用刷子刷去余下污物用水彻底冲净, 用干拖把拖干地面。2排水沟 每周一次或有需要时 铲子、刷子、清洁剂及消毒剂。3墙壁28、天花板(包括照明设施)及门窗 每月一次或有需要时 抹布、刷子及清洁剂。4工作台及洗涤盆 每次使用后抹布、清洁剂及消毒剂。5废弃物暂存容器 每天完工或有需要时 刷子、清洁剂及消毒剂。6煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂品种应定期更换，符合食品工具、设备用洗涤卫生标准（GB14930.1）和食品工具、设备用洗涤消毒剂卫生标准（GB14930.2）等有关卫生标准和要求，不得对设备和药物产生腐蚀和污染。7.每周紫外线照射两小时。二 煎药机清洁1汤药机煎药包装完毕后，对玻璃筒、锅底、过滤网及充填管道必须清洗。2过滤网应当在设备以外的水池中清洗。3玻璃筒及锅底的清洗禁止使用铁刨花或掉毛毛刷工具。打开主阀29、门备用阀门，洗刷水可以从备用阀门迅速放掉。4充填管道的清洗，利用“清洗”键，在玻璃筒中倒入清洁水，打开主阀门反复开启“清洗”键，将水从注入管排出，充填管道即得到充分的清洗。三 煎药用器具清洁1采用手工方法清洗刮掉沾在器具表面上的大部分食物残渣、污垢。2用含洗涤剂溶液洗净器具表面，最后用清水冲去残留的洗涤剂。14、中药房岗位操作规程一、审方1、审核处方上姓名、性别、年龄、科别、日期、医师签字等，项目不全须请医师补充。2、审查处方中如有相反、相畏及禁忌药物，毒剧药物超过规定使用剂量或改动时，需打印处方医师再次签字。3、审阅药品名称、剂量、剂数，处方书写是否清楚。4、审阅处方中有无短缺品种，对紧缺脱30、销品种药剂师有责任介绍相似疗效品种，但在未征得处方医师同意前，药剂师无权随意将相似疗效品种互为代用。5、审阅处方中“自费”药品并告知患者；向患者确认是否由医院代煎及告知等候取药时间。二、配方1、除详细审查处方中相反、相畏、禁忌和毒剧药物及剂数外还需核对药品别名、脚注等，审核无误后，方可调配。2、调配小包装中药饮片需依据处方显示的规格调配。3、调配散装饮片时，选择合适的戥子，并确保称量准确，按处方药味程序调配，顺序间隔摆放，不可混成一堆。4、调配的各种饮片，应保证洁净、没有杂质，无发霉、变质、虫蛀、不合格药品。5、处方中需要先煎、后下、包煎、烊化、布包另煎、冲服等品种，均应按照煎药常规单包并注明31、。6、处方中矿物药、动物贝壳类、果实、种子等坚硬药品，遵照处方中“打碎”、“捣碎”、“劈”等脚注说明捣碎方可入药。7、分戥时，三戥一平，处方中并开药品，应分别称量。凡细料药品或毒性药品，可用递减分戥法，每味药应逐剂进行复戥，并按剂分包。8、称量检查时，每剂误差不得超过士5。9、调配完毕，详细查对无误后，调剂者签名。10、贵重药品要认真对账，并做到账物相符。三、复核及包装1、首先核对调配的药品是否符合处方所开的药味剂量和剂数，确保无多配、漏配、错配或掺混异物的现象。2、无相反、相畏、禁忌和超剂量等。3、药品质量无虫蛀、发霉、变质，无以生代制、生制不分、整药、籽药未捣等现象。4、将先煎、后下、布包32、煎、烊化、另煎、冲服、兑服和特殊要求以及同服的成药等进行另包并注明用法。5、复核合格后即可签字包装。6、包装时，应将先煎、后下、烊化、冲服、另煎等药品另包，以便提醒患者注意按规定方法煎药和服用，在纸袋上写明患者姓名防止差错。四、发药1、柜台药师首先根据处方核对号牌姓名，核对剂数，注意相同或相似姓名等以防发错造成事故。2、无论内服或外用药都必须向取药者详细说明用法、用量、煎药方法，有先煎、后下、布包煎等给以提示。3、耐心地解答患者有关药品功能、主治、用法、用量等问题的询问。4、核对正确后，在处方上签字。5、每日工作完毕时清点处方及单据，按日分类装订成册，妥善保存。15、药品采购管理制度一、由院长33、主管药品采购管理工作，药事委员会有关人员审议药品采购计划和购药渠道。二、药事委员会每月召开一次例会，根据基本医疗保险用药目录和实际临床需要，负责制订本院“药品目录”,审议新药采购及停用药品的申请或意见。三、申请购药，只能申请药品品种、通用名称和临床要求，不得指定生产厂家及进货渠道。货源和进货渠道由药事委员会根据药品质量提出审议意见。四、采购新剂型、新品种药品，应由临床科室提出，报药事会批准，先小剂量和短期临床试用，经药事会论证后，再拟订采购计划。五、计划外小批量药品采购经院长审批后方可购买。六、严禁采购以下药品： 1. 假冒伪劣药品； 2. 无药品生产、经营企业合格证、许可证和营业执照单位推销34、的药品；七、订货洽谈必须二人以上在办公室进行，与药品采购无关的任何人均不得参与洽谈订货业务。八、药品采购管理由医院药事委员会实施监督。17、药品管理制度医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国药品管理法和医院药剂管理办法的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。（一）采购：根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定12个月。 采购药品必须严格按中华人民共和35、国药品管理法规定执行。不得购进伪劣、变质和非医用药品。采购人员自觉遵守财务管理制度，廉洁自律，遵守国家法律法令，严把药品质量关。坚持从正规渠道进药，严禁从私人手中购药，确保人民用药安全。（二）验收：严把验收关是临床用药安全的重要步骤，中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题比较突出，要求验收人员根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。中成药需按规定验收核对。验收合格后按原始凭证填写入库单及时入帐。要求帐物相符。（三）保管：中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。 不具芳香性的根茎36、叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸；果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠；动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中；对毒性药品、麻醉药品需专人专柜加锁保管。（四）调配：中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出。急症处方随到随配方发药，不得延误。 （五）使用：调配37、毒性中药及精神类药物必须遵守医疗用毒性药品及精神药品管理办法管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。紧缺药品的使用只应用于配方中，不得以单味药出售，并注意向临床介绍其代用品性能以弥补配方上的缺药。16、医院中药急煎制度1、服务对象为急、危、重症的住院病人。2、需要急煎的中药，应由诊治医师提出申请，执行的护士、药房、煎药室的人员应随即进入工作状态，不得推委。3、煎药人员根据医生要求进行煎煮，应即领、即煎、 即送。2小时内完成，不得延误。4、煎药要严格遵守技术操作规程，保证汤药质量。5、汤药送达临床科室时，应请护士或接收汤药的人员核对后，在送药登记本上签收38、。6、煎药室要有专门的急煎记录本，每剂急煎中药都要有记录。17、中药调剂室工作制度1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，工作中必须做到严肃、认真，根据有处方权的医师签名的处方予调配。调配人员本人及其家属的处方应由其他调配人员调配。2.调配前认真审核处方中病人的姓名、年龄、性别、药名、剂量、用法、配伍禁忌等。如有疑问或遇药品短缺等须问明处方医师，经更正后方可调配。凡超过剂量，有配伍禁忌的处方调剂室有权拒配。调剂人员不得擅自更改处方。3.调剂人员须按方秤量，不得估量抓药，更不能以手代秤，每剂药品误差不得超过5%，贵重药和毒性药不超过1。周岁以下小儿用药及贵、剧毒药品必须逐味逐剂秤量。4.调配矿39、石、贝壳、果实、种子等药品均需打碎配发，“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品均应按医嘱在小包上注明煎服方法。发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。5.处方调配完毕，应先自行核对，无误后签名，再交核对人员复核，无误后方可包扎发药，发药时必须向患者交代药品的煎、服方法及注意事项，有药师提供临床药学服务，耐心解释患者有关用药的各种疑问。 6.毒、麻、剧、贵重药品按有关规定管理，专人负责、专柜保管，每日做帐，做到帐物相符，交接班时当面点清。7.装斗与配方必须保证药品质量，凡伪劣、霉变、虫蛀药品不得装斗与配发，装斗应该认真复核并签名。8.保持室内整洁，药品、药物放置有序40、，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药斗中装入的饮片应空出约2cm高度的空间，避免串斗。每次上药前必须清空药斗，以免积压残渣发生变质，杜绝串斗、虫蛀、药品变质。9.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。 10.衡器应保持清洁，定位存放，定期检查灵敏度。 11.做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。对差错事故，应及时处理并登记报告。收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。 12.其他人员非公不得进入调剂室，不得进行与调剂工作无关的活动。18、中医常用治疗方案1、发热急症的41、处理 【治疗】 （一）表实热症 1.治则：解表泄热 2.处方：合谷、风池、风门、鱼际。风寒加外关；风热加肺俞。 3.方义：合谷，手阳明之原，为解表泄热之要穴，古人最为常穴之一；风池为阳维、足少阳之会，阳维有病苦寒热，该穴有较强的疏风清热之效；风门，其右侧别名热府，剌是穴，可宣肺病清热；鱼际，手太阴之荥穴，可清表热利咽喉。风寒加外关，外关为手少阳之络通于阳维脉，可增强解表祛寒泄热的作用；风热加肺俞，调肺理气退热。 4.治法：合谷，直剌，以提插泻法，手法宜强，以全身出汗为佳；风池穴，向同侧内眦方向进针，至半边头部有胀重感，行提插泻法，本穴也可施以灸法，以热引热；风门，略向脊椎方向剌入1寸左右，捻转42、结合小幅度提插泻法；鱼际直剌，稍作提插后留针。外关针法同合谷。肺俞同风门，针后加罐。均留针至体温下降。 5.古方辑录 济生拔粹：治伤寒在表，发热恶寒，头项痛，腰脊强，无汗，尺寸脉俱浮，宜剌手阳明经合谷二穴，依前法剌之，候遍体汗出即出针。 诸病源候论：“若壮热者，-便灸两风池及背第三椎、第五椎、第七椎、第九椎两边各两壮。” （二）里实热症 1.治则：清泄腑热 2.取穴：曲池、大椎、足三里、百会、少商。 3.方义：里实热症多为阳明腑热，故取手、足阳明经之合穴曲池、足三里以泻其实热取合治腑病之意；大椎系手、足三阳与督脉交会之处，为古今泄热之要穴；百会亦为手足三阳与督脉之会穴，为历代医家治疗发热之要穴43、；据文献分析，古人治里实热症多用上肢未端阴经穴，少商为肺经之井穴，是是泻热之要穴。 4.治法：曲池、足三里、大椎均直剌后用提插泻法，百会平剌。留针至热退。少商用三棱针点剌出血。 5.古方辑录 铜人腧穴针灸图经：少商以三棱针剌之，微出血，泄诸脏热凑。 神应经：大热：曲池、三里、复溜。 针灸集成：欲泻诸阳之气，先剌百会，次引诸阳热气，使之下行。 2、厥 脱厥脱是由各种致病因素急剧影响，导致人体阴阳平衡失调、气血逆乱、阳气衰亡、阴血外脱的危重病证。临床以面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、表情淡漠或烦躁不安、脉细弱、血压急剧下降为主要特征。临床上，西医各种类型的休克，可参照厥脱辨证治疗。厥脱的诊断要点 患44、者多有急起失血、失水，或创伤，或感受邪毒炽盛，或脏腑气机失常、气血壅滞，或药物的过敏反应等病史。 临床所见患者面色苍白，四肢厥冷，或高热骤降，大汗淋漓，少尿或无尿，脉细弱等证候表现。 血压下降。患者病前血压正常者，收缩压降至ll千帕以下；原有高血压者，收缩压较前降低4千帕或较原有水平降压20。脉压差小于28千帕。厥脱的辨证分析 机体由于出血或剧烈吐泻、发汗过甚，或剧烈创伤，或外感邪毒炽盛，或气机失常、气血壅滞，或过敏反应等剧烈的致病因素作用下，阴阳气血可骤然发生严重的平衡失调。大量失血或剧烈吐泻，可导致伤津血脱；伤津过甚，气不欲津，津不化气，也可导致气随血(津)脱；气脱阳微，阳微寒甚之极，可出45、现亡阳危重证候；血脱津伤之极，导致阴液衰亡，也可出现亡阴的危重证候。阴阳之根本在于肾，阴阳平衡调济在于心、肾，故厥脱的病变复杂，病变影响遍及五脏六腑，但关键所在还是心肾。厥脱总的治疗原则为救逆固脱。临床上应结合证候表现，区别气脱、血脱、亡阳、亡阴，分别遣方用药予以救治。另外，气脱与血脱，亡阴与亡阳，关系密切，可以相互影响与转化，治疗时应当注意。 厥脱的辨证论治 气脱型【证见】 骤然发生，面色苍白或青灰，四肢厥冷，汗多神疲，气促息微，口淡不甚渴饮，小便色清量少。舌淡，脉细弱。【治法】 补气固脱。【方药】1主方独参汤(张介宾景岳全书)处方：高丽参1012克，加水150毫升，盖严炖2030分钟，取汁46、慢慢呷服，渣再加水炖服23次。如无高丽参，可用红参或吉林参等代替。若汗多难止者，加北芪45克，糯稻根20克，煅牡蛎30克，水煎服。2中成药高丽参注射液，先以4-8毫升加50葡萄糖液40毫升静脉推注，后接1020毫升加10葡萄糖500毫升静脉滴注。血脱型【证见】 多发于失血之后，面色苍白，头晕眼花，汗出，烦躁，心悸，口干口渴。舌淡而干，脉细数或芤大。【治法】 摄血固脱。【方药】1主方独参汤(张介宾景岳全书)加味处方：吉林参10克，炙黄芪30克，阿胶15克(烊化)。煎水候稍冷，频服。若黑便柏油样者，加紫珠草18克，岗捻根20克，地捻20克。吐血、咯血者，加童便50一100毫升(冲服)，仙鹤草25克47、。2中成药高丽参注射液，以8毫升加50葡萄糖液40毫升静脉推注，后接生脉注射液2030毫升加。10葡萄糖液500毫升静脉滴注。亡阴型【证见】 大汗淋漓，烦躁不安，面色潮红，口渴咽干，尿少。舌红干，脉细数无力。【治法】 益气救阴固脱。【方药】1主方生脉散(孙思邈备急千金要方)加味处方：西洋参15克，麦冬15克，五味子10克，枳实15克，生地黄30克。水煎服，每日23剂。若发热、气粗者，加石膏20克，西瓜翠衣25克，天花粉15克。2中成药参麦注射液，8。10毫升加50葡萄糖液40毫升静脉推注，后接2030毫升加10葡萄糖液500毫升静脉滴注。亡阳型【证见】 大汗淋漓，身凉肢冷，面色苍白，神情淡漠，48、气息微弱，口淡不渴。舌淡润，脉微欲绝。【治法】 回阳救逆固脱。【方药】1主方参附汤(陈自明妇人良方)加味处方：红参15克，熟附子12克，炮姜10克，大枣6枚，当归12克，桂枝10克，细辛3克，通草8克。水煎服，每日2剂。若面红、身热者，属阴阳俱亡者，加麦冬18克，五味子10克，生地黄30克，枳实15克。2中成药参附注射液，先以6-8毫升加50葡萄糖液40毫升静脉推注，后接1020毫升为10葡萄糖液250500毫升静脉滴注。3单方验方抗寒厥脱方(广州中医学院一附院中医临床诊疗常规)处方：高丽参15克，炮附子15克，黄精15克，枳实15克，炙甘草15克。水煎服。 厥脱的其他疗法 1. 五绝指针疗法49、(周身多经脉调理加局部选穴刺激治疗)2针灸治疗(1)灸法：直接艾灸或悬灸气海、关元、足三里、膻中穴，每穴45壮或20分钟，适用于亡阳气脱者。直接灸大敦穴3-5壮(或隐白穴1-3壮)，适用于亡阴气脱者。(2)针法：取左耳肾上腺区配内关穴，持续电针；取人中、中冲、内关、足三里穴，针刺并用间歇刺激手法。3中草药升压制剂(1)枳实注射液：先按每公斤体重每次0305克，用5葡萄糖盐水10毫升稀释，510分钟静脉推注完毕，每1530分钟推注1次；连续2次后，改为每千克体重05克，加入10葡萄糖250毫升静脉滴注，每分钟30-40滴。(2)复方洋金花注射液：每次24毫升，肌注或静脉滴注，每日23次。厥脱的病50、因复杂，病情危重，在积极救逆固脱的同时，必须加强对原发病的治疗，必要时中西医结合抢救治疗3、心 痛古称病名古人将胃脘痛也称之心痛，丹溪心法心脾痛：“心痛即胃脘痛。” 临床症状（1）突然发作的胸骨中段之后或胸骨上段压榨性疼痛，可放射至下颌、左肩、左上肢内侧，直至左腕、无名指、小指。也可向下放射至上腹部；有时放射至颈部、咽部等处，常伴有出汗、面色苍白并被迫停止活动。 （2）一般劳力型心绞痛病程持续一个月或一个月以上，发作时持续几分钟，多在5分钟以内， 经休息或除去某些诱因后即能迅速停止，卧位性心绞痛须坐起后缓解，舌下含用硝酸甘油常能使疼痛发作在23分钟内消失。恶化型或变异型心绞痛持续时间常较长（351、0分钟至1小时以上）。1 （3）相关病症：心绞痛、心前区疼痛等。 病理病机心前区或心窝部疼痛。为风冷邪气乘心，血瘀阳衰，心脉痹阻所致。诸病源候论心痛病诸候：“心为诸藏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹（通“疢”，病也）不死。”治宜温阳通脉、活血化瘀及祛痰等法。 辨证施治1.寒凝心脉 【症见】卒然心痛如绞，形寒，天时寒冷或迎寒风则心痛易作或加剧，甚则手足不温，冷汗出，短气心悸，心痛彻痛，痛痛彻心。 【治法】祛寒活血，宣脾通阳。 【方剂】可用当归四逆汤。 2.火邪热结 【症见】心中灼痛，口干，烦躁，52、气粗，痰稠，或有发热，大便不通。 【治法】清热泻火，散结活血。 【方剂】可用小陷胸汤。 3.气滞心胸 【症见】心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，时欲太息，遇情怀不畅则诱发、加剧，或可兼有脘胀，得嗳气、矢气则舒等症。【治法】疏调气机，理脾和血。 【方剂】可用柴胡疏肝饮。 4.痰浊闭阻【症见】可分不同证候，表现各不相同。 【治法】温化痰饮，或化痰清热，或泄火逐痰，或熄风化痰等法为主，佐以宣痹通阳。 【方剂】可用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤，合苓甘五味姜辛汤去五味子。 5.瘀血痹闭【症见】心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，日久不愈，或可由暴怒而致心胸剧痛。 【治法】活血化瘀，通脉止痛。 【方53、剂】可用血府逐瘀汤。 6.心气不足 【症见】心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则喘息，心悸且慌，倦怠乏力，或懒言，面色白，或易汗出。 【治法】补养心气而振胸阳。 【方剂】可用保元汤合甘麦大枣汤加减。 7.心阴不足 【症见】心胸疼痛时作，或灼痛，或兼胸闷，心悸怔忡，心烦不寐，头晕，盗汗口干，大便不爽，或有面红升火之象。 【治法】滋阴养心，活血清热。 【方剂】可用天王补心丹。 8.心阳亏虚 【症见】心悸动而痛，胸闷，神倦怯寒，遇冷则心痛加剧，气短，动则更甚，四肢欠温，自汗。 【治法】治宜补益阳气，温振心阳。 【方剂】可用人参汤。4、针灸推拿方法治疗血证 凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下出于二阴或渗于肌肤54、之疾患，统称血证，包括咳血、呕血、衄血、便血、尿血等。 有关各类出血症状及名称，均早载述于内经，如素问至真要大论提到“火淫所胜”而致“咳唾血”；素问厥论所云：“太阳厥逆，僵仆呕血”；素问阴阳别论：“结阴者，便血一升”；素问四时刺逆从论说：“少阴涩则病积，溲血”等。 出血的原因大多与气与火有关。有因外感风热燥邪，灼伤肺络，迫血上逆；或系饮酒、过食辛燥之品，燥热蕴积于胃肠，郁热化火，扰动血络；亦可七情不调，郁怒伤肝，肝气横逆犯胃，损伤胃络，而致呕血；或因劳倦过度，脾气受损，脾不统血；气不摄血，出现呕血、便血；久热久病，伤及肾阴，相火妄动，迫血妄行，产生尿血等证。 以下分衄血、咳血、呕血、便血、尿血55、进行讨论。 一、衄血 衄血指鼻、齿龈、耳、舌及皮肤等不因外伤而出血的病症。其常见者为鼻衄，所以仅选此加以讨论。 【辨证分型】 (一)火盛灼络 系风热犯肺、热蕴于胃或肝气郁结，热盛化火上扰，灼伤肺络，迫血妄行。症见鼻衄不止，量多色红，口渴引饮，头痛胸闷，急躁易怒，脉数，舌红或暗。 (二)气不摄血 脾气虚弱，气失统摄，血无所主，上走清道而外溢。症见：鼻衄不止，面色皝白，神疲乏力，头晕耳鸣，心悸不宁，脉细无力，舌淡。 【治疗】 (一)火盛灼络。 1.治则：清热泄火、凉血止血。 2.处方：上星、隐白、膈俞、禾髎；肺热加大杼，胃热加内庭，肝热加行间。 3.方义：膈俞为血之会穴，功专理血止血；上星位于督脉56、，清热降火，系治鼻衄之经验要穴；隐白乃足太阴井穴，既可益脾统血，又能清泄邪热；禾髎夹于鼻孔两侧而属手阳明经，为局部清热止血的配穴。如为肺热所致，配大杼加重清热透表之力；胃热迫血上逆，加内庭清胃泄热；因肝郁化火发病者，加取肝经荥穴行间，引热下行。 4.治法：隐白斜向上刺12分，施补法运针1分针后取针，挤出黑血一滴，再以艾卷灸之，余穴均用泻法留针。留针期间宜间断运针数次。 (二)气不摄血 1.治则：益气摄血。 2.处方：素髎、脾俞、膈俞、足三里。 3.方义：素髎位于鼻尖属督脉，可提举阳气，制止鼻衄；膈俞理血止血，此二穴乃是治标。脾俞，健脾益气，摄血统血；足三里是强壮固本之要穴，具生气化血之功，且足57、阳明始于鼻旁，上行而左右交会于鼻根，亦可引离经之血复归，故此二穴重在治本。 4.治法：先针素髎，针尖从鼻尖端斜向上刺，深0.50.8寸，使针感放射至鼻根或鼻腔，施平补平泻法；继针余穴，用补法，足三里穴可以艾卷灸针柄。 二、咳血 咳血指肺络损伤，其血经气道咳嗽而出，或痰中夹血，或纯系鲜血。 【辨证分型】 (一)热伤肺络 外感风热燥邪或肝火上逆迫肺，灼伤肺络，致鲜血咳吐而出。症见血色鲜红量多，咳嗽胸闷，烦躁易怒，便干溲赤，脉浮弦数，舌红苔黄。 (二)阴虚火旺 肺阴亏耗，阴虚火旺，火盛烁肺，迫血妄行。症见咳嗽少痰，痰中夹血或纯系鲜血，血色鲜红，盗汗颧红，潮热烦躁，脉象细数，舌质红。 【治疗】 (一)58、热伤肺络 1.治则：清热润肺，和络止血。 2.处方：肺俞、孔最、鱼际；外感加风门，肝火加太冲，血脱加涌泉。 3.方义：肺俞属足太阳，又为肺脏经气转输之处，太阳主一身之表，故用以达邪润肺；孔最为肺经郄穴，善调降肺气、清热止血，是止咳血之要穴，加荥穴鱼际更加重清解肺热之力。如为外邪骤入犯肺，加取风门逐邪外出；如为肝气化火，上逆烁肺，配肝经之原太冲，疏气机、降肝火，清络和营；如为血出似喷，两足厥冷者，宜速取涌泉导血下行，复归于元。 4.治法：肺俞穴宜针芒略向脊柱方向斜刺，以气至法导出针感向前胸放散(注意避免过大幅度提插，以免引致气胸)，先行泻法，后行补法，泻多于补，留针。孔最可用梅花针反复叩刺至穴区59、皮肤轻微出血。涌泉穴，先令病人热水洗足后，将附子打烂贴敷于上，并包扎之。余穴均用泻法。留针时间依症状改善而定，须反复间断运针。 (二)阴虚火旺 1.治则：滋阴降火止血。 2.处方：肺俞、中府、太溪、大椎。 3.方义：肺俞、中府为俞募相配，可滋肺阴、清肺火；太溪是肾之原，刺之能育肾阴而润肺降火，更属治本之法；大椎又名百劳，用以清骨蒸潮热。肺阴得润，虚火得降，咳血当能自止。 4.治法：均用针治。大椎以泻为主，先泻后补；太溪只补不泻；肺俞、中府以补为主，先补后泻。针法同前。 三、呕血 呕血指血从口中吐出。此血来之于胃，呕血之量可多可少，少则数口，多则盈盆盈碗。 【辨证分型】 呕血之常见而急重者，多为60、火伤胃络。或因胃中积热，郁而化火，或因肝火犯胃，致胃络灼伤，血热妄行。症见口吐鲜血或紫黯之血块，量多。如为胃中积热，则脘腹胀闷，便秘色黑，脉象滑数，舌质红，苔黄厚浊腻；如为肝火犯胃，则口苦胁痛，烦躁易怒，脉象弦数，舌质红绛。 【治疗】 火伤胃络 1.治则：泻肝清胃宁血。 2.处方：膈俞、公孙、内关；胃热加内庭，肝火加行间。 3.方义：膈俞，血之会穴，取其理血宁血；公孙为脾经之络穴，通于冲脉属八脉交会穴之一，冲为血海，故此穴能统血止血；内关通阴维络胃，本能和胃止呕，更与公孙属父母相配，二穴合用，其效益彰。胃热所致者，加胃经之荥，清热凉血；肝火犯胃者，复取肝经之荥，泻火止血。 4.治法：公孙施用补61、法，余穴均施凉泻法。如暴呕血不止，宜配合其他中西医疗法。 四、尿血 尿血又称溺血，系指小便中混有血液或伴有血块夹杂而下，多无疼痛。 【辨证分型】 尿血可分二型，一为心火亢盛，一为脾肾亏虚，以前者更为急重。 (一)心火亢盛 多因邪热久羁或情志过极，耗伤心阴或肾阴，致心火独亢，移热小肠，灼伤脉络。症见小便热赤，带血鲜红，面赤口渴，心烦失眠，口舌生疮，脉数，舌尖红。 (二)脾肾亏虚 劳倦久病，致脾肾双虚，脾不统血，肾失固摄。症见小便频数带血，其色淡红，精神怠倦，面色萎黄，腰背酸痛，头晕耳鸣，脉细，舌质淡。 【治疗】 (一)心火亢盛 1.治则：清心泻火止血。 2.处方：大陵、小肠俞、关元、大敦。 3.62、方义：大陵，手厥阴心包经之俞土穴，阴经以俞代原，故亦为该经原穴，心包乃心之宫城，泻大陵可降独亢之心火；小肠俞与关元是俞募相配，引小肠之热下行，凉血止血；大敦为肝之井，肝属木，木极生火，此穴对因七情过极，肝火灼伤膀胱阴络所致的尿血效果更为明显。 4.治法：大敦穴以三棱针刺血，余穴均用泻法。关元穴须导出向龟头放射的针感。 (二)脾肾亏虚 1.治则：健脾益肾，补气摄血。 2.处方：脾俞、肾俞、气海、三阴交。 3.方义：脾俞，刺之可鼓舞中气，统血有权；肾俞，刺之可补益下元，加强固摄之功，从而使血有归依而不渗漏于水道。气海乃元气之海，用其资生元气；三阴交，属脾经又为三阴经之交会，更可补脾肾而助统摄。 463、.治法：气海穴，宜导出针感向阴部放射，施补法后，可在针柄上用艾卷温灸之，余穴均针刺，施补法，三阴交亦可平补平泻。 五、便血 便血又名下血、泻血。凡血从大便而下、大便前后下血或单纯下血者，统称便血。 【辨证分型】 (一)湿热内蕴 多因湿邪外袭，滞留中焦，或恣食生冷肥甘酒醴，损及脾胃，聚湿生热，下移大肠，火热伤络。症见便色鲜红，或先血后便，排便不畅，肛门疼痛，脘闷腹痛，脉象濡数，舌苔黄腻。 (二)脾胃虚寒 脾虚久病，中气不足，气失统摄，血无所归，离于脉道，溢于肠内。症见下血紫黯，甚则色黑，脘腹隐痛，面色不华，神倦便溏，脉细，舌淡。 【治疗】 (一)湿热内蕴 1.治则：清热化湿，凉血止血。 2.处方64、：承山、隐白、长强。 3.方义：承山属膀胱经，因足太阳经别之一支别入于肛门，故针此穴可清化肠腑湿热；长强为督脉之络穴，可通任督而行腑气，二穴配合，治下血有效，如百证赋云： “刺长强于承山，善主肠风新下血”。隐白系脾之井穴，善清脾胃湿热，为古人所喜用的治便血穴位之一。由于本型症情较急，取穴重在治标。 4.治法：三穴均用泻法。长强穴宜深刺，用气至法导出针感向肛门扩散。承山，手法不应过重，以免后遗不适感。隐白，取针后须挤恶血。 (二)脾胃虚寒 1.治则：温中健脾，养血止血。 2.处方：太白、脾俞、中脘、气海。 3.方义：太白系脾经之原穴，脾俞为脾之背输穴，二穴配合以健脾统血；中脘乃胃之募穴，温中消痛65、止血；气海助元，使统摄之功能更得以加强。本方着眼治本，健运中州，气血生化源源不绝，当能养血止血。 4.治法：气海穴以艾卷雀啄法温灸；中脘穴先施泻法，后施补法，以补为主；余穴均用补法。 【古方辑录】 千金翼方卷二十六、二十八：“鼻衄不止，灸涌泉二穴，百壮”。“治吐血法，虚劳吐血，灸胃管三百壮；凡口鼻出血者名曰脑衄，灸上星五十壮；吐血、唾血，灸胸堂百壮，忌针；吐血腹痛雷鸣，灸天枢百壮；吐血唾血，上气咳逆，灸肺俞随年壮”。“第七椎两边各五寸，主尿血；又灸大敦，各随年壮”。 类经图翼十一卷：“血证，吐血：百劳、肺俞、心俞(夏止五壮)、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、脊骨、中脘(虚劳吐血)、天枢、太渊、通里、间66、使、大陵、外关(刺)、足三里；衄血：上星(灸一壮即止，一曰须七七壮，少则不能断根)、囟会(亦如上星)、百劳、风门、膈俞、脊骨、合谷、涌泉；便血：中脘、气海，上二穴灸脱血色白，脉濡弱，手足冷，饮食少思，强食即呕，宜灸之，其效如神。凡大便下血，诸治不效者，但取脊骨中与脐相平，须按脊骨高突之处，觉酸疼者是穴，方可于上灸之，不疼者非也，灸七壮即止。如再发即再灸七壮，永可除根。至于吐血衄血一切血病，百治不效者，经灸永不再发；尿血：膈俞、脾俞、三焦俞、肾俞、列缺、章门、大敦”。 针经摘英集治病真刺诀：“治鼻衄不止，刺督脉哑门一穴，手阳明经合谷二穴，足阳明经内庭二穴”。 杂病穴法歌：“吐血尺泽功无比，衄血上67、星与禾髎”。 针灸聚英卷二：“吐衄血：身热是血虚，血温身热者，死不治。针隐白、脾俞、上脘、肝俞。下血：肠血多在胃与大肠。针隐白，灸三里。” 神应经：“鼻衄：上星(灸二七壮)、绝骨、囟会；又一法：灸项后发际两筋间宛宛中”。“咳血：列缺、三里、肺俞、百劳、乳根、风门、肝俞”。“呕血：尺泽、神门、鱼际”19、中药饮片处方举例青岛经济技术开发区第一人民医院门 诊 处 方 普费别：公费 自费 NO：000001科室：脑病科 2009年11月25日姓名于 性别男/女年龄63周岁门诊病历号2669883单位或家庭住址山里北屯15号临床诊断及证型中风 气虚血瘀型RP：黄芪20g 当归尾15g 赤芍10g 川芎68、10g 地龙10g 桃 仁10g 红花10g 5剂 每日1剂 水煎400ml分早晚两次空腹温服医 师王药品金额及收讫章37.5元审核刘调配李核对张发药赵注：1. 本处方2日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他20、中成药处方举例青岛经济技术开发区第一人民医院门 诊 处 方 普费别：公费 自费 NO：000001科室：肺病科 XX年3月25日 姓名张 性别男/女年龄35周岁门诊病历号2675458单位或家庭住址薛家岛三村18号、临床诊断及证型感冒 风热证RP：银翘片 18片2袋2片 3次/日 口服医 师周药品金额及收讫章1.8元审核69、吴调配何核对孙发药郑注：1. 本处方2日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他21、中药处方格式及书写规范第一条 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，根据中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等国家有关法律法规，制定本规范。第二条 本规范适用于与中药处方开具相关的中医医疗机构及其人员。第三条 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。第四条 国家中医药管理局负责全国中药处方书写相关工作的监督管理。第五条 县级以上地方中医药管理部门负责本行政区域内70、中药处方书写相关工作的监督管理。 第六条 医疗机构药事管理委员会负责本医疗机构内中药处方书写的有关管理工作。第七条 医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。第八条 中药处方应当包含以下内容:（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。（五）药品金额，审核、调配71、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。第九条 中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（二）名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后； （四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐72、；（七）中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；（八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；（十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十条 中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用73、适宜的中成药；（二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；（四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；（五）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；（六）中药注射剂应单独开具处方。第十一条 民族药处方格式及书写要求参照本规74、范执行。第十二条 本规范由国家中医药管理局负责解释。22、医病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式75、中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 76、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无77、法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断78、及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院79、记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十九条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名80、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。81、3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习82、惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠83、肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。第二十条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住84、院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅85、助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊86、断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四87、诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具88、有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科89、室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（90、接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院91、期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手92、术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果93、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容94、包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓95、名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指96、经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人97、员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术98、风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输99、血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十九条医嘱是100、指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医101、嘱。第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字102、体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十五条 中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定书写。第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十七条中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。第三十八条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十九条本规范自XX年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发200236号）同时废止。