1、医院医疗核心制度（三级医师查房、术前讨论等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 首诊负责制 1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，应对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行必要的体格和辅助检查，做出初步诊断和处理，并认真书写病历。对诊断明确的病人应及时抢救治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症及安全治疗的同时，及时请本科上级医师和专科医师会诊。 3、严格执行交班制度，对新收病人及重症病人，首诊医师下班前，应与值班医师进行病床边交接，将病人的病情2、及诊疗注意事项交接清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、重、危症病人，首诊医师应负责采取积极措施及时实施抢救；若需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同检查、护送；经院内会诊因本院诊疗技术条件所限需转院者，首诊医师应做好护送转院的相关工作安排。 5、门、急诊首诊医师在处理病人尤其是急、危、重症病人时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 7、首诊科室应建立病人住院档案，严格按照服务工作流程对病人进行诊治，不得推诿病人；对急诊抢救病人应争分夺秒，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治3、或延迟救治。 8、首诊科室诊治过程中若发现病人有其他科室专业疾病存在，应履行医院会诊制度，及时明确病人的诊断，并作出相应的处理，有转科必要的由会诊科室书面提出意见。 9、首诊科室通过检查发现病人非本科疾患时，在给予病人对症处理的同时行必要的辅助检查，及时邀请相关专业科室会诊并作出书面意见，并告知病人及家属目前病情及转科要求，必须派医务人员护送病人完成转科工作。 10、对未办理入院手续、急诊科留观病人需转上级医院的，由急诊科医生护送转院；首诊科室对新收入院病人，经科内或院内会诊无诊疗处置条件须转上级医院的，由书面提出转院意见的科室派医生护送转院；对涉及多学科、多专业的危重病人由首诊科室报医务科（4、中、夜、节假日报总值班）协调安排相关专业医生护送转院。 11、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定，推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和当事科室的责任。三级医师查房制度医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师查房制度。1、住院医师查房制度（1）住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行（上午、下午各一次），上午查房可以在主治医师的带领下同时进行，下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映，应随时查房。（2）应5、重视病人的主诉，并作相应的检诊，不允许不检查病人就处置。（3）查房发现的病情变化情况，应在病程记录中记载，并向上级医师报告。（4）落实医嘱执行情况和检查报告单，分析检验结果，提出进一步检查和治疗意见。（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药、卧床休息、适宜运动、饮食要求等。（6）做好上级医师查房前的准备，备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录。2、主治医师查房制度每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。（1）听取住院医师报告和护士的反映，倾6、听病人的陈述。（2）对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交科室病例讨论。（3）检查病历并纠正其中错误的记录。（4）检查医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院、转院等。3、主任（副主任）医师查房制度每周查房至少2次。主任（副主任）医师查房前，主治医师应督促经管医师作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补充。主任（副主任）医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，可在病人面前质询、答疑问题，可当场质询或答疑，对下级医师严格要求。主任（副主任）医师查房内容包括：（1）审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划。（2）解决疑难病例诊7、疗问题。（3）决定重大手术及特殊检查治疗。（4）进行必要的教学工作。（5）审查和决定会诊，讨论病例。疑难病例讨论制度疑难病例：入院一周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。 2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需8、将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度会诊是发挥有关专业人员的集体智慧，更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。1、在病人诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。（1）住院病人住院时间超过7天，经科内三级医师查房后9、仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。（2）病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。（3）病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。（4）病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。（5）手术时出现需要其他专业的医师配合者。（6）门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。（7）病人或家属提出要求者。（8）因其他特殊情况，病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。2、各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。3、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门（急）诊会诊、手术会诊、院内多科会10、诊和院外会诊，各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。（1）科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（2）科间会诊：由主管病人治疗组的主治医师提出，主任（副主任）医师同意，填写会诊申请单。如因本科诊疗设备的限制，在病人病情允许的情况下，可带病人到相应专科检查（如需携带病历的，科室派医务人员携病历一同前往）。（3）门（急）诊会诊：由首诊医师提出，医生或护士电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门（急）诊病历及初步诊断意见。（4）手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医师，应邀者得通知后应立即到场（如因11、事不能到场应说明原因，并提出代替人）。（5）院内多科会诊：是指需要同时邀请3个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求，并将会诊通知书送医务科，医务科确定参加会诊的科室（部门）人员，并通知有关人员在指定的时间参加会诊。会诊申请书放在病人住院病历的最前面备阅。会诊的主持人根据病人的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。（6）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由专科主任提出，填写会诊邀请函及会诊申请单报医务科审批同意并存档。若病情危急，科主任可直接电话邀请上级医院专家后，立即报医务科，并明确会诊时间、被邀请专家的单位12、和姓名等信息，再由医务科通知对方医院医务科。会诊由申请科的专科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。4、会诊（院外会诊除外）根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。（1）普通会诊在发出会诊邀请后24小时内完成。（2）紧急会诊须在确定会诊后10分钟内执行，需要紧急会诊时，上述第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师（主管医师、值班医师或首诊医师）应用电话通知被邀请人，之后邀请人应补发会诊申请单给被邀请会诊医师。（3）属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。5、会诊邀请科室必须做好以下各项工作：（1）责任医师要认真、清楚的填写会诊申13、请单的每项内容，尤其对通知单中的诊断意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。（2）责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容：包括病人姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限，由申请会诊邀请人审阅后亲笔签名。（3）会诊时，病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时，其上级医师必须指定专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时，本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。（4）责任医师要做好会诊前的准备14、和会诊记录，并实事求是地实施会诊意见提出的诊疗行为。6、会诊被邀请人必须做好的工作：（1）未指名的普通会诊，由本院主治医师以上医师负责。（2）指名的普通会诊，原则上由指定的被邀请人负责，如被邀请人不能执行，应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。（3）紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。（4）普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。紧急会诊被邀请人须在10分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。（5）应邀会诊医师在会诊时应做到如下几点：详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；会诊医师须详细15、记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；会诊过程中要严格执行诊疗规范；严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。术前讨论制度为了确保医疗质量和保证医疗安全，病人住院期间在施行手术前手术分级管理制度中规定的三级、四级和特殊手术均应进行术前讨论（急诊手术除外），一级、二级手术和其他手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。16、1、术前应认真进行讨论和周密准备，每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理（必要时做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备）。讨论时由科主任或科主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充。2、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计手术中和手术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均17、应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。4、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入科室相关记录本中，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论记录”，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。5、术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。术前总18、结按病历书写规范的规定执行。死亡病例讨论制度 1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训，提高临床诊疗水平。 2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。 3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。 4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 5、讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要19、参加人员姓名、专业技术职务、死亡病例讨论分析记录随病历归档。急危重患者抢救报告制度 1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 3 、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要20、无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿瓶经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科21、抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给22、予充分的支持和保证。传染病报告管理制度一、 贯彻执行传染病防治法，坚持预防为主方针，做好各级传染病疫情报告管理工作。二、各报告单位严格按照卫生部颁发的法定传染病诊断标准，及时、准确、完整的报告传染病疫情，报告卡填写清楚，不缺项。三、建立健全传染病登记报告及疫情分析制度，固定专人（或兼职）人员负责疫情收集、核对及上报，区疾控中心每月出一期疫情简报，每季、半年、年终写出各地疫情分析，年终写出传染病防治实施情况小结。四、各法定疫情报告单位，一旦发现乙、丙类类疑似或确诊传染病，有网络直报条件的应在12至24小时内进行网络直报，无网络直报条件的及时填写报告卡向区疾控中心或所在地卫生院进行报告。五、各法定23、疫情报告单位，一旦发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎（SARS）、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、高致病性禽流感病人、疑似病人或病原携带者，城镇应于2小时内、农村应于6小时内用最快通讯方式向区疾控中心报告，核实并经区卫生局审核后再进行网络直报。区疾控中心接到报告并核实后，应及时向区卫生局、上级业务主管部门报告。六、各法定疫情报告单位，一旦发现传染病暴发流行、新发传染病以及原因不明的传染病疫情，应以最快的通讯方式向区疾控中心报告。区疾控中心接到报告并核实后，应及时向区卫生局、上级业务主管部门报告，并及时派相关人员进行流行病学调查和疫点处理，达到突发公共卫生事件标准的，按有关规定进行网络直24、报。七、对瞒报、迟报、谎报或授意他人不报传染病疫情，造成传染病传播、流行或其他严重后果的，由卫生主管部门根据传染病防治法和其他法律法规对相关责任人和分管领导进行惩处。分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。 一、特别护理 (一)病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护25、理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5.保持患者的舒适和功能体位。 6.实施床旁交接。二、一级护理 (一)病情依据： 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5. 提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 (26、一)病情依据： 1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 (一)病情依据： 1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求： 1.每3小时巡视患者，观27、察患者病情变化。 2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4. 提供护理相关的健康指导。查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全28、。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 1、29、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床30、诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、康复理疗科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、31、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。手术分级管理制度 为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照医院管理评价指南（试行）的要求，制定本制度。（一）手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程32、复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师33、（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主34、治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别35、手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、常规手术（1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。（2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。（3）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。（4）一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、高风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。3、急诊手术拟作手术的级别在36、值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负37、责人审批或提交业务副院长或院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术参照卫生部卫生部医疗技术临床应用管理办法执行。5、其他特殊手术（1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。（2）被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。（3）70岁以上的高龄病人的手术。（4）器官摘除手术。（5）可能导致毁容或致残的。（6）已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。（7）在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。（8）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定执行）。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法38、和卫生部第42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。7、外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。（五）行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医39、师必须严格遵照执行。交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。 2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。 3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理40、人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。 7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。 转院制度1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，经科室组织会诊41、诊讨论后，由科主任提出，报院长或主管副院长，由院长或副院长与转入医院联系同意后方可转院。2.转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。3.转院应征求病人家属、单位意见，向其交待注意事项、是否护送等问题。4.转院时经治医师负责写好详细病历摘要，办好有关手续。5.未经科主任同意和院长或主管副院长批准，病人家属、单位要求转院者，按出院处理。 转科制度 1.凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。2.转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则42、应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。3.转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。4.转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。5.危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。6.如病情需两科共管者，应以原所在科为主，共同负责协商解决，定期按时查房。医患沟通制度为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，制定本制度。1、沟通的时间方面，包括入院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院43、期间沟通、出院时沟通。（1）入院前沟通的内容：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。并将沟通内容记录在门诊病历上。（2）入院时沟通的内容：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后6小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后1小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。（3）入院3天内沟通的内容：医护人44、员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题，并要有记录。（4）住院期间沟通的内容：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保患者使用医保目录、“新农合”目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发45、症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。对于输血前的沟通，应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。以上沟通都要征得患者本人或亲属的同意并签字确认。（5）出院时沟通的内容：患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，并要有记录。2、医患沟通的内容，主要有诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、机体状态综合评估。（1）诊疗方案的沟通内容：既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断46、；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。（2）诊疗过程的沟通内容：医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或亲属的意见和建议，回答患者或亲属提出的问题，增强患者和亲属对疾病治疗的信心。医护人员要通过不断学习，掌握对目前医学技术局限性、风险性的了解，在向患者或亲属解答时以取得理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（3）机体状态综合评估的内容：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度47、以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。3、沟通方式方面，分床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。（1）床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或亲属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。（2）分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度48、及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或亲属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与亲属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或亲属说明，征得患者或亲属的同意，在沟通记录中请患者或亲属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或亲49、属进行沟通或律师鉴证，签订医疗协议书。（3）集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及亲属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及亲属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。（4）出院访视沟通：对已出院的患者，由科室或社会服务部采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，50、也有利于培养医院的忠诚患者。4、沟通的方法，主要有预防为主的沟通、变换沟通者、书面沟通、集体沟通、协调统一后沟通、实物对照讲解沟通。（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）变换沟通者：如责任医师与患者或亲属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或亲属不配合或不理解医疗行为51、的或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对亲属进行解释，避免使患者和亲属产生不信任和疑虑心理。（6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或亲属的感官认识，便于患者或亲属对诊疗过程的理解与支持。5、沟通记录方面，每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或亲属姓52、名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或亲属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有内容的沟通记录。6、沟通技巧方面，要求在与患者或亲属沟通时应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人或亲属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、亲属的社会心理状况。（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值53、；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，应尽量使用通俗易懂的词语；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。7、医患沟通执行、检查及奖罚：医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗护理文书质量检查体系并独立作为质控点。设立医患沟通单项奖，对在工作中医患沟通制度执行到位、有效避免医疗纠纷发生的科室和个人，给予奖励；对因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷者，依据风险责任制管理办法和文明职工管理制度中的规定，从重处罚。护理查对制度各项医嘱的正确执行和实施关系着病54、人的治疗和护理的效果及安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。（一）医嘱查对制度 1、医生开出医嘱后，护士审核、转抄、打印医嘱，记录处理时间、签全名（跟临床核实） 2、每天查对医嘱，由1人口诵医嘱内容，1-2人核对各类治疗、护理卡，并有记录。 3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由2人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶，将执行的口头医嘱暂时记录在口头医嘱记录本上，抢救结束后6小时内再补记在护理记录单上。 4、执行医嘱应严格执行“三查七对”（ 三查：操作前、操作中、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓量、时间和用法），查对无误，方可执行。发现问题及时补救。 555、转抄或重整医嘱时，必须经2人核对无误后，方可执行。（二）服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。 2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。 3、摆药后必须经第2人核对方可执行。 4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时，必须经2种人核对；静脉给药时要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、口服摆药后必须2人核对无误，方可发放。 6、严格按医嘱时间给药。 7、执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误后方可执行，做好记录并签全名。（三）输血查对制度 1、56、采集血交叉标本时必须仔细核对病人信息、医嘱、输血申请单、标本标签。 2、领血时认真做好“三查十对”：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期。 3、输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。 4、输血过程中出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并应保留血袋余血及输血器。 5、输血完毕后，再次核对“十对”，并将配血报告单存入病历。 6、输血完毕应保57、留血袋24小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度 1、术前准备及接患者时，应查对患者手腕带（床号、姓名、性别、诊断）、手术名称及手术部位（左、右）。 2、查药物过敏试验结果、术前用药、配血报告等。 3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。护理安全管理制度1、严格执行查对制度、交接班制度、医嘱制度和无菌技术操作规程。2、严格执行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，发生护理安全（不良）事件后，责任者立即向护士长报告，护士长根据58、事件级别在规定时间内报告护理部。 3、院护理安全（不良）事件管理小组，（专家评定小组）定期讨论分析，病区护士长每月、护理部每季度组织一次护理安全（不良）事件分析与安全警示教育会。4、对发生的护理安全（不良）事件，做到三不放过:原因不查明不放过，责任不清不放过，经验教训未吸取、防范措施不落实不放过。5、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。6、各种抢救器材保持清洁、性能良好，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。7、病区高危药品、急救药品、麻醉精一药品，定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充，每天清点。8、落实突发事件59、的应急处理预案和危重患者抢救护理流程。9、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。10、奖惩分明，积极采取措施。对有效防止和避免护理安全（不良）事件科室及个人给予奖励；对因护理安全（不良）事件引起医患纠纷及给医院声誉造成影响的科室，参照文件执行处理。病房管理制度1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜，给病人营造一个良好的休养环境。2、病区内严禁吸烟，加强微波炉的管理，严禁携带易燃、易爆物品，如酒精炉、电炉等进入病区，以免污染环境及引发火灾。3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有关安全方面知60、识宣传，保障病人住院期间的安全。4、医护人员要做到四轻（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探视时间及探视人数，保持病区安静。5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单位，协助整理办公室及休息室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生及污物处理，保证病区清洁整齐。6、病室内温湿度适宜。定时开窗通风，保持病区内空气新鲜。7、严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单元、空气等消毒处理，避免院内感染的发生。8、病区设有消防措施，备有消防栓，要求人人做到会报警、会使用消防器材、会疏散逃生，保证消防通道的畅通。护理质量监控制度 1、护理质量管理的原则： “患者第一” “以人为本” “质量持续改进” 61、2、护理质量管理的组织结构：护理部质控组-病房质控组组成的二级质量控制体系。 3、护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。 4、护理质量管理的标准：三基水平平均达到80分护理技术操作合格率达95%护理表格书写合格率达85%急救物品完好率100%常规器械消毒灭菌合格率100%年褥疮发生率0护理工作满意度达90%年事故发生率0 5、护理质量管理控制：（1）护理部质控组 工作职责负责全院护理质量管理。制定并完成年、月质控62、计划。定期检查。汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果，并提出改进措施。工作安排全院护理单元每月至少有重点检查一次；每季度全面检查一次。检查内容包括:综合检查、重点检查、出院病历检查。综合检查、考核内容;危重患者护理及病情掌握情况；基础护理操作及急救操作；消毒隔离；急救物品管理；各种药品管理；患者健康教育；患者满意度调查；各种护理单的书写，供应室、门诊各诊室的质量控制；病室规范；护理人员劳动纪律及仪容仪表等。重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查。出院病历检查：护理文书控制组每月抽查每个科室10份出院病历63、并对所有护理文书进行检查，及时反馈临床进行指导，同时纳入质控。 每月汇总检查结果，并提出改进措施。每月在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。每季度在护士长例会上进行护理差错分析。每月将检查结果纳入质控，同时对优秀病房及个人给予表扬。每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。（2）病区质控组工作职责制定护理质控季度、月重点，并完成。检查内容同护理部质控组综合检查内容。主要采取随时检查，随时记录的检查方法。每月汇总自查结果，在护士晨会上反馈，及时改进。每月将护理部质控组检查中存在的问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。消毒隔离制64、度1、认真贯彻执行卫生部消毒技术规范和上海市医疗机构消毒隔离工作规范及上海市医院消毒灭菌实用手册第二版及本中心消毒技术规范的有关规定。 2、工作人员着装整洁，在工作场所所穿工作服，戴工作帽，配挂工作牌，进行无菌操作戴口罩，并洗净双手或戴手套。各种治疗，护理操作前后均应洗手或使用快速消毒液。3、各病室应定期通风换气，必要时进行空气消毒，地面按要求清洁，遇污染即刻消毒。治疗室，换药室每日空气消毒2次，每周彻底清洁消毒一次。4、病床应湿式清扫，做到一床一巾，床头柜应一巾一桌，用后消毒清洁备用。患者出院、转科、死亡，床单位必须进行终末消毒处理。5、各病区治疗室，换药室，供应室都必须有消毒灭菌管理制度，65、并认真执行。 6、住院患者的被褥每周酌情更换，必要时随时更换，保持清洁，整齐，换下的污物放入污物袋，防止落地，减少污染。 7、无菌物品专柜放置，无菌专柜应高出地面20cm，距墙5cm，保持清洁。无菌包必须干燥，清洁，无破损，有有效期，物品名称，消毒无菌指示带及签名，一次性物品撤除外包装，归类放置。8、氧气湿化瓶，吸引瓶，每周清洁消毒一次，患者用毕及时消毒，体温表严格按三步法步骤进行消毒，无菌容器，器械浸泡消毒容器每周消毒一次，用后盖严，消毒液定时更换，保持有效浓度。 9、各项操作必须严格执行操作规范和无菌原则，操作带盘，注射一人一管，严禁交叉使用和重复使用，10、保持地面清洁，不同区域使用不同66、拖把，标识明确，分开清洁，悬挂晾干，定期消毒，避免交叉感染。11、传染病门诊严格执行传染病门诊的消毒，灭菌，隔离规范。12、普通病房发现疑似传染病患者，应立即采取床边隔离，用物分开使用并限制活动，床位悬挂醒目隔离标志，排泄物，分泌物先消毒后排放，接触者应穿隔离衣，洗手，并及时转院。 13、特殊菌群感染如：绿脓杆菌、厌氧菌等，使用的器械、敷料应进行特殊处理，消毒清洁消毒焚烧，消毒液浓度加倍。 14、各类物品按清洁、污染分别放置保管，医用垃圾与生活垃圾加盖，分别放置。护理抢救工作制度一、抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定 点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后及时补充。二、值班人67、员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。三、凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情移至监护室。四、严格执行交接班制度，病情变化、抢救经过、各种用药 等详细记录。及时与病人家属及单位联系。抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须按要求做好护理记录的补记。不良事件主动报告制度为了进一步加强医院医疗安全与质量管理，强化医疗安全不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗安全管68、理，不断持续改进医疗安全中存在的问题，完善医疗安全保障措施，确保患者人身安全与医院正常运转，根据卫生部医院工作制度与人员岗位职责中“医疗安全（不良）事件自愿报告制度”的要求，经医院研究决定，制定我院非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度，请遵照执行。一、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。69、二、医疗安全（不良）事件上报原则1主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2非惩罚性：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。三、医疗安全（不良）事件管理部门1医疗安全（不良）事件主管部门医务科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门上报的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。2医70、疗安全（不良）事件上报部门1）质控小组：负责收集、处理由临床医技科室上报的与诊疗活动有关的医疗安全（不良）事件。2）护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。3）院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。4）药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。5）设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件。四、报告程序和处理流程 各科室或个人报告医疗安全（不良）事件（通过电话、短信或网络直报系统等上报）各职能科室上报部门（药剂、总务等）医务处（每月收集）分析并警示重大事件分管领导主要71、领导一般事件处理意见组织相关委员会讨论处理意见召开院长办公会讨论处理意见五、奖励机制每年由医院质量管理小组对不良事件和安全隐患报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会通过。1定期对收集到的不良报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。2每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。3定期对及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。投诉管理制度1. 患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为称投诉。2. 医务科为医院投诉管理部门，负责受理、72、调查、核实、组织协调和指导全院的投诉处理工作。医务科派人兼职投诉管理工作。各科室负责人有义务协助医务科做好投诉的管理工作。各部门、科室应当积极配合医务科开展投诉事项的调查、核实及处理工作。3. 医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到医务科投诉。4. 投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写医院投诉登记表，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。5. 医务科对匿名投诉要进行登记并认真核查，73、发现问题要及时督促相关部门进行整改，提高医疗服务质量确保医疗安全。6. 投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。7. 医务科接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。8. 对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。9. 投诉问题属医疗差错的按医疗差错管理制度对当事人予以相应处罚；属医疗纠纷或74、事故的按相应的制度执行；属当事人行为对患者或医院造成不良影响的，但未对患者造成人身损害的，由当事人向患者赔礼道歉。10. 对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于投诉涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。反馈可以通过电话、信件或走访等形式实现。11. 不属于投诉范围的，接待人员应向投诉人说明原因，做好解释疏导工作。12. 投诉人采取违法或过激行为的，投诉接待人应及时通知人保科或院领导，并采取自我保护的措施适时脱离现场，依法向公安机关和卫生行政部门报告。13. 医院定75、期召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。14. 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，医院及医务科等有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。15. 医院建立投诉档案，按时间及科室立卷归档，留档备查。投诉档案应包括：投诉人基本信息；投诉事项及相关证明材料；调查、处理及反馈情况；其他与投诉事项有关的材料。16. 在发生重大医疗过失行为或医疗事故后，医务科应按重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定及时向卫生行政部门报告。17. 投诉情况纳各科室工作质量考核体系。18. 投诉处理程序：终止做76、好解释说明及疏导工作满意不属于投诉首诉负责当场协调处理不满意医务科属于投诉投诉登记重新分析提出处理意见分析评估核实情况重新核查不满意投诉反馈满意执行处理资料归档护理差错、事故上报及管理制度1.护理部（护理质控中心）建立差错事故鉴定委员会，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故性质，提出整改意见。2.各科室建立护理差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差错或事故的日期、责任者、事件经过、原因分析、差错性质、后果防范措施、处理意见等。3.在工作中，如果发生一般护理缺陷、差错由护士长组织全科护士讨论并总结，提出整改意见，填写在护士长手册，按规定时间上报护理部。4.各科室77、严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，有意隐瞒、掩盖和拖延不按规定时间报告，按情节轻重予以处分。5.发生护理事故后，当事人或知情人应立即向科主任、护士长报告，护士长向护理部主任报告：护理部要即刻逐级上报（主管院长及护理质控中心），发生事故的经过、原因、后果等并协同医院进行事故调查。如果发生严重差错应逐级上报，时间不得超过24h.6.对发生事故及严重差错的科室应采取有效的补救措施，以减少或消除由于事故差错造成的不良影响，并按规定详细填写差错事故登记表，上报护理部，护理部上报护理质控中心。7.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及有关药品、物品等均应按条例有关规定妥善保管，不得78、擅自涂改、销毁，以备鉴定。8.差错、事故发生后，护理部（护理质控中心）根据其性质组织护理人员进行讨论，分析出现差错事故的原因，提高认识，吸取教训并制订整改措施。根据差错事故的情节及对患者的影响程度，确定差错、事故性质，提出处理意见。9.护理部（护理质控中心）定期组织有关人员召开差错、事故分析会，归纳总结出带有规律性和代表性的问题，并提出防范措施，同时将共性问题及时公布，以警示全院护理人员避免发生同类错误，保证病人的安全。护理部每季度（护理质控中心每半年）至少组织一次全院护理人员护理缺陷研讨会，提高全员防范意识，以杜绝差错事故的发生。急诊室工作制度【制 度】1.急诊室工作人员，应以高度的人道主义79、和责任心，严肃、认真、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。2.急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。3.护士接诊危重病人时必须要测量体温、呼吸、脉搏和血压。4.急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无故拒绝接诊。5.危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内开始处置，需其它科室会诊时，可先口头邀请会诊，后补写会诊单及病历；需立即手术治疗的严重创伤病人应立即配血并直送手术室。同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理80、。6.遇有危及生命的急诊，必须分秒必争，在最短时间内集中医力进行抢救，同时报告上级。当职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许以任何理由延误抢救时间。7.病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人。急诊留观病人观察时间一般不超过3天，需住院者应在24小时内收入院。8.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向医务科报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。9.严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经过都应及时详尽地进行登记，做到项目完整、字81、迹清楚、准确无误。10.护理人员应认真执行医嘱，严格执行“三查七对”等制度。值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证急需。11.重危病人入院时，由护士亲自护送，并与病区护士做好交接班。12.多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配合。13.急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立有相应的规章制度。14.对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。15.遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法82、情况时，应由值班人员报告院总值班，通知有关单位。16.任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后果。【监督检查】1.对急诊室各项制度执行情况，主管院长每月检查一次；急诊室主任每周检查一次；抢救设备、药品、救护车由护士长每天检查一次。必须建立检查登记本，及时记录每次检查情况。2.科主任、护士长或副主任医师每天必须进行一次常规查房，遇特殊情况随时查房。重点对危重病人及（或）留观病人的诊治作出明确指导，同时对值班医护人员的在岗情况、病历、处方质量、医嘱执行情况等进行检查。3.医院管理委员会进行突击检查，每年不少于一次，并将检查情况在全院通报。急 诊 科 工 作 制83、 度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救 工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医 学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消 毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、 来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟84、内接诊患者， 进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通 知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。 实 习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检 查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密 观 察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢85、救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治 疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥 。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。新生儿病房管理制度1新生儿病室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，室内每日常规紫外线空气消毒，并做空气培养86、。2工作人员必须是无传染病者，并须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新上岗工作人员经体格检查，合格者才能入室工作。3新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人员不得入内。4工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更换专业鞋，每次护理新生儿前后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。5新生病儿使用的面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，衣服、包布、尿布须经熏柜消毒才可应用。新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。6新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次连续三天），早产儿每日称体重一次，其它新生病儿每星期称体重一次。新生87、病儿入院时应有家属在场，将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面，均需标明患儿的姓名、性别，以便识别。7新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，并协助医生进行各种抢救。8新生儿病室内的器械、物品均应固定专用，专人管理，抢救药品和器械随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故障的一般处理。9认真、仔细地做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大便后用温水冲洗，如发现红臀及时处理；保持床单清洁、整齐，如有污迹，88、应随时更换。浴盆每日消毒一次。10严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。妇产科工作制度科室实行科主任负责制，在科室主任和科护士长协助下，对全科工作实行统一管理。1、妇产科包括妇、产、计划生育三个大组。妇产科是保障妇女及新生儿的健康、帮助妇女实行计划生育和优生的专业科室。2、各级医务人员必须认真学习党和国家的医疗卫生、计划生育、优生优育政策，并认真贯彻执行和向广大群众进行宣传防病和计划生育知识。门诊和病房各个岗位，都应对病人和家属热情接待，耐心解释，细心询问、检查，力争早诊断，早治疗，早日痊愈出院。3、在一般检查治疗方法能诊治的情况下，不开特殊检查，不开大处方，节约患者医疗费用89、，对疑难病例，应通过共同会诊讨论和必要的设备检查，早日确诊，恰当治疗。4、科主任每周上门诊一次，大查房一次。除检查指导工作外，重点检查疑难病人的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向上级汇报，组织全院性会诊或抢救。5、各组组长(一般为副主任医师)负责本组医生的工作安排，指导、检查本组医疗工作，每周查房一次，随时组织组内人员抢救重危病人，必要时向主任汇报。BR产房工作制度1、产房实行24小时值班制。值班医生、助产师(士)、护士不得擅自离开产房。 2、严格遵守消毒隔离制度，一般产妇在临产室待产。遇有容易污染或患有传染病的产妇，应送隔离产室3、90、工作人员进入产室，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。4、检查产妇后要洗手。接产和手术时常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程； 5、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况时，应及时报告上级医师立即处理。6、产房应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保留，定期检查、补充和更换。7、严格交接班制度，接班者要测血压，听胎心，并做记录、签字。8、产房每月大扫除、封闭消毒一次，并定期做细菌培养，器械每周全部消毒一次。9、接产后，接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 10、产妇生产后留分娩室观察一小时，无特殊情况可退回病房。11、91、婴儿出生后按常规进行检查，抱给产妇辨认性别，并系好手条，盖足印，认真核对，发现异常及时处理。手术室工作制度1、进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。2、参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。3、手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双层口罩。4、实施手术应先由各科室填写手术通知单，术前一日10：00以前送交手术室。5、手术时间排定后，参加手术人员应在预定时间前2030分钟到手术室做好准备工作，不得随意增减手术及改变手术时间，因故必须更改92、应预先和手术室联系。6、急症手术值班医生先电话通知手术室，同时填写急症手术通知单以便做好手术的准备工作。7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整齐。8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作常规及查对制度，确保手术病人的安全。10、手术室的仪器设备、手术器械、急救物品必须妥善保管，定期检查、补充，保证性能良好。工作人员应熟悉各种物品的固定放置位置、使用方法，用后物归原处。11、手术室内一切器械、物品未尽护士长允许不得外借。消毒供应中心工作制度(一) 消毒供应中心查对制度1、回收93、物品时,认真查对用物的名称, 数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记.2、配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等.3、包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包.4.、消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,94、查灭菌方式.装锅后:查压力,查温度,查时间,查浓度.下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名.5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求.确认无误后,方可发放并登记.6、物资入库必须查对 厂家批号,查品名,查规格.查数量,查质量,查灭菌标示和日期.(二) 消毒供应室安全管理制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防电知识,能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关.2.、凡接95、触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤.3.、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养、维护，严防事故的发生. 4.、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证.5.、低温灭菌器应由专人负责,灭菌前检查物品包装是否符合要求,关严柜门，防止气体泄露.取放物品时应戴口罩和手套;满或空的气体罐均应专门放置,班班交接。6、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势.7、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通.(三) 消毒96、供应室消毒隔离制度1、消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭.2.、工作人员必须着装整洁.换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服.口罩.戴手套,严格遵守各区操作原则.3、严格划分去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上.4、分别设置污染.清洁.灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌.5、下送车和下收车应分开放置.分开使用.每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行97、清洗消毒处理. 清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等严格按小区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员.6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程.被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧.接触污染物品后必须洗手.7、去污区、敷料室、 无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次. 每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次.8、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作.(四) 消毒供应中心物资管理制度1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本.降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化, 产出率最大化,耗损最小化原则.2、可重复使用物品由消毒供应98、中心实施统一领取,统一管理,统一集中处理，各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率.3、各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应中心根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积压,避免额外耗损.4、认真执行物资保管,领取.赔偿,报废,维修制度,降低破损率,节约原材料,防止积压浪费.5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购,由医院保管室统一发放.根据各类物品储存要求,分类入库存放于专用库房,不得混装.6、加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗,包装,灭菌以及设备使用率等,加强材料,一次性医99、疗用品,清洗,包装,灭菌等费用的核算.7、所有物资,库房应建立入库,出库登记记录.每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符.8、不断优化操作流程,降低运行成本.(五) 消毒供应中心沟通协调制度1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为.2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪.3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决.4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系.5、定期向上级部门汇报工作情况.(六) 消毒供应中心仪器保100、养维修制度1、各类仪器应设专人操作和维护.工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗.2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用.3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修.4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次.5、对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次.6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证.(七) 消毒供应中心监测制度1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作.2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测.每日对灭菌锅进101、行空锅B-D试验.监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行生物检测一次以确定其无菌效果.环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测.3、每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测.4、对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次.5、对一次性使用的无菌空针.输液器.分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告.6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录.7、对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测,去离子水电导每日检测.8、各种检测结102、果认真登记,妥善保管.发现问题采取措施,立即改进,以保证质量.(八) 消毒供应中心质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度。记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。2、每天记录清洗.消毒. 灭菌设备的运行情况和运行参数3、每天记录灭菌的信息. 灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量. 灭菌员等.4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期.。6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。7、建立消毒、灭菌物品召回制度。（1）对供应的消毒、灭菌物103、品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。(九) 消毒供应中心一般工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好.2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制104、度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生.3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作.4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品.5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作.(十) 消毒供应中心质量管理制度1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度.制定105、各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。(十一) 消毒供应中心去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施。3、做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作。4、严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区.6、工作结106、束后做好记录.整理.消毒.交接工作。7、离开此区应洗手.更衣.换鞋;下班前做好安全检查。(十二) 消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手.更衣.戴圆帽.着装,必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械.物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费.4、敷料室和手套室供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内.5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责107、.7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查.8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行.(十三) 消毒供应中心无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内.2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴圆帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生.3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念.4、灭菌物品存放的有效期:(1) 使用棉布类包装的灭菌包, 有效期为14天;未达到规定的环境温度.湿度标准,其有效期应为7天.(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月.(3) 使用一次性医用皱纹包装纸. 医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月.(4) 使用一次108、性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月.(5)具有密封性能的硬质容器, 有效期为6个月(遵循先进先出原则).5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区.6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应.8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区.9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行.(十四) 消毒供应中心办公生活区工作制度1、工作时间更衣换鞋,着装整洁。2、更衣室仅限工作人员更衣, 更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品.浴109、室供本室人员使用,非本室人员一律禁止使用.3、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟.4、其他按消毒供应中心一般工作制度执行.(十五) 消毒供应中心下收下送工作制度1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程. 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆.蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。(十六) 消毒供应中心值班制度1、值班者按要求着装规范.整洁2、坚守工作岗位,认真110、履行岗位职责.3、严格按规范处理各项操作流程.4、遇到交接班,认真填写交班记录.5、做好安全管理和环境卫生.(十八) 消毒供应中心参观接待制度1、任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案,并得到明确接待指示后方可接待。2、对所有来访参观人员应登记其单位.姓名.职务和联络方式.3、参观人员应科室指定专人接待,科室人员不得私下接待任何来访人员.4、所有参观人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准5、接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度,不能准确回答的问题应及时向上级反馈6、参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示后再做出决定7、对参观人员在参观过程中提出的建议.意见均应做出解111、释, 并做出相关记录(十九) 消毒供应中心物品召回制度1、对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记2、发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案.3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品, 查找原因,重新处理,再次进行相应监测。4、质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见, 及时改进,不断提高.5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理.(二十) 消毒供应中心缺陷管理制度1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感,遵守医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程.2、制定并落实各种缺陷防范预案,护士长.组长和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作.3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理4 、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施5、定期对缺陷问题进行分析.讨论.评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进。