1、煤矿安全风险预控管理体系,一、风险预控体系的简介,煤矿安全风险预控管理体系是在国家煤矿安全监察局的组织下，由国家自然科学基金委、神华集团出资资助，由中国矿业大学等6加研究单位在深入研究国内外安全管理经验的基础上提出的。2007年，该体系在神华神东集团进行了试点并取得良好的效果。2011年12月，国家安监总局正式发布煤矿安全风险用管理体系规范（AQ/T1093-2011）作为安全生产的行业标准,1.2 体系名词的解释：危险源:可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。危险源辨识:认识危险源的存在并确定其特性的过程。风险:某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。风险评2、估:评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风险预控:在危险源辨识和风险评估的基础上，预先采取措施消除或控制风险的过程。,1.2 体系名词的解释：危险源监测:通过管理与技术手段检查、测量危险源存在的状态及其变化的过程。风险预警:通过一定的方式，对存在的风险进行信息警示。不安全行为:可能产生风险或导致事故发生的行为。风险管理对象:可能产生或存在风险的主体。风险管理标准:针对管理对象所制定的以消除或控制风险的准则。风险管理措施:是指达到风险管理标准的具体方法、手段。持续改进:为改进煤矿安全总体绩效，根据安全风险预控管理方针，完善安全风险预控管理的过程。,1.3、PDCA运行模式,风险管理标准和3、管理措施都是根据国家法律法规、行业制度和本单位的实际来制定实施的，因此应该保持动态性，才能使其与实际一致。无论采用什么检查和评审方法，当有理由怀疑管理标准、管理措施存在漏洞时，都应对原有的风险管理标准和管理措施进行修正以适应新的条件，保证煤矿安全生产。为此，提出风险管理标准与管理措施的PDCA运行模式。,5,从模式运行的过程来看，一个PDCA仅是其中的一个循环，P（Plan）是指计划；D（Do）是指执行；C（Check）是指检查；A（Action）是指改进。在任何一个部门、一个系统都可以根据实际情况开展PDCA运行模式。根据运行模式全过程、全系统的特点，如果将生产矿井，或企业单位看作一个大循环4、，而将各部门、各时期的循环看作小循环，那么小循环的正常运行就成为大循环运行的保证。因此，模式运行的方式是“大环套小环，一环套一环，小环保大环，推动大循环。”,6,煤矿企业风险管理标准管理措施PDCA循环,煤矿各部门风险管理标准管理措施PDCA循环,风险管理标准管理措施PDCA 运行模式,7,PDCA 运行模式流程,8,二、风险预控管理体系定位,建立符合本企业的实际情况安全管理体系，体系的管控目标、内容、措施、考核运行模式，必须结合本企业的安全状况、管理水平、员工素质和安全生产技术条件综合分析，准确定位。实现以切断事故发生的因果链为根本目标的，以风险预控为核心的，以危险源辨识和风险预控管理标准、5、管理措施为基础的安全管控定位，从而达到安全管理与传统安全管理相比更有效、更科学、更系统的管理，使煤矿安全水平显著提高，安全管理状况得到根本改善，达到国际先进安全管理水平。,三、风险预控管理的目标,是通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭环式的安全管理活动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现人员、机器设备、环境、管理的达到风险预控，切断安全事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律性的重特大危险源可能酿成重大人员伤亡的煤矿责任事故的发生。,四、体系的构成,1、危险源辨识和风险评估2、管理对象的管理标准和管理措施制定3、人员不安全行为控制与管6、理4、组织保障管理5、煤矿风险预控管理评价6、煤矿风险预控管理信息系统,五、煤矿风险预控风险管理工作流程,1、风险管理是对煤矿危险源进行辨识的过程。在此过程中需要考虑人-机-环-管四个方面的不安全因素、三种状态（正常、异常、紧急）及时态（过去、现在、将来），同时还要分析各危险源可能导致的风险后果及事故类型，这个过程事实上也就是风险识别的过程。,六、不安全因素有四个方面人、机、环、管,（一）人员的不安全因素1）操作不安全性(误操作、不规范操作、违章操作)；2）现场指挥的不安全性(指挥失误、违章指挥)；3）失职(不认真履行本职工作任务)；4)决策失误；5)身体状况不佳的情况下工作(带病工作、酒后工7、作、疲劳工作等)；6)工作中心理异常(过度兴奋或紧张、焦虑、冒险心理等)；7)人员的其他不安全因素。,(二)机的不安全因素,1)没有按规定配备必需的设备；2)设备选型不符合要求；3)设备安装不符合规定；4)设备维护保养不到位；5)设备保护不齐全、有效；6)防护设施不齐全、完好；7)设备警示标识不齐全、清晰、正确，设置位置不合理；8)机的其他不安全因素。,(三)环境的不安全因素,1)水的威胁；2)顶、帮的威胁；3)地热威胁；4)瓦斯煤尘爆炸威胁；5)火的威胁；6)瓦斯突出威胁；7)其他自然地质威胁；8)工作地点温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度等超过规定；9)工作地点照明不足；10)工作地点风8、量(风速)不符合规定；11)采掘设计缺陷（包括井下巷道布局不合理、工作面布置不合理）；12)施工质量不符合要求；13)巷道路面质量差，标识不齐全、不正确；15)供电线路布置不合理；16)作业区域警示标志及避灾线路设置位置不齐全、不合理；17)其他工作环境的不安全因素。,(四)管理的不安全因素,1)组织结构不合理；2)组织机构不健全，机构职责不明晰；3)规章制度制定程序不合理、不符合实际；4)安全管理规章制度不完善5)文件、记录管理、操作规程不全，管理混乱。6)作业规程、操作规程、安全技术措施的编制、审批、管理不符合规定，贯彻学习不到位；7)未根据风险评估及本单位生产计划编制应急预案，预案不完善9、不合理；安全措施不完善、不合理。8)岗位设置不全，不合理。9)岗位职责不明确。10)员工安全教育、培训不符合规定；11)未开展班组建设活动，没有有效的风险预控文化；12)其他管理的不安全因素。,17,风险类型的划分:,(五)可能导致的事故类型,1)瓦斯事故：瓦斯、煤尘爆炸或燃烧，煤（岩）与瓦斯突出，瓦斯窒息（中毒）等。,(五)可能导致的事故类型,2)顶（底）板事故：指冒顶、片帮、顶板掉矸、顶板支护垮倒、冲击地压、露天煤矿边坡滑移垮塌等。底板事故视为顶板事故。,(五)可能导致的事故类型,3)机电事故：指机电设备（设施）导致的事故。包括运输设备在安装、检修、调试过程中发生的事故。,(五)可能导致10、的事故类型,4)爆破事故：指爆破崩人、触响拒爆造成的事故。,(五)可能导致的事故类型,5)水灾事故：指地表水、老空水、地质水、工业用水造成的事故及溃水、溃沙导致的事故。,(五)可能导致的事故类型,6)火灾事故：指煤与矸石自然发火和外因火灾造成的事故（煤层自燃未见明火逸出有害气体中毒算为瓦斯事故）。,(五)可能导致的事故类型,7)运输事故：指运输设备（设施）在运行过程发生的事故。,(五)可能导致的事故类型,8)其它事故：以上七类以外的事故,七、危险源辩识主要采用的方法 1、工作任务分析法 具体操作：以清单的形式列出本岗位所有的业务活动、活动场所及每项业务活动具体工序。实施步骤:对照相关的规程、条11、例、标准，结合实际工作经验，综合考虑人、机、环、管四个方面可能出现的不安全因素，分析工作中存在或潜在危险源。主要用途：辨识生产活动中的危险源。优点：简便、详尽、易掌握。缺点：受工作人员主观因素影响。,26,危险源辩识主要采用的方法,辨识危险源应考虑“正常”、“异常”、“紧急”三种状态和“过去”、“现在”、“未来”三种时态。“正常”表示设备正常运行或操作；“异常”表示设备在停机、检修或出现故障的情况；“紧急”表示出现事故、火灾、水灾或大面积停电等情况。“过去”有没有因此危险源发生事故、“现在”有没有可能、“将来”会不会，凡是相同条件下本矿和其他矿因此危险源发生过事故或本矿目前情况下此危险源可能引12、发事故或将来可能引发事故，那么都应作为危险源辨识的结果。,2、危险源辨识 进行危险源辨识时应考虑危险和有害因素的三种状态和三种时态。三种状态：正常-正常运行和操作。异常-停机、检修、故障。紧急-事故、突发的重大事故。三种时态：过去-以往遗留的危险和有害因素。现在-目前可能发生的危险和有害因素。将来-生产活动中可能带来的危险和有害因素。,3、危险源辨识单元的划分：危险源的划分可按专业划分也可按劳动组织划分或按事故原因划分。我矿是按照劳动组织划分的，以区队科室支部为单元。划分的原则：（1）独立性：在危险源辨识范围上尽量独立，不要交叉重叠，不要出现某个对象或某个范围同时属于两个子单元的现象；（2）全13、面性：即子单元的全体是整个煤矿系统，不可出现某个对象没有隶属单元的现象；（3）科学性：即子单元的划分必须科学合理，便于后期危险监测及控制等工作的开展。,危险源辨识和风险评估的方法：目前煤矿危险源辨识的方法可分为两大类：（1）直接经验分析法。（2）系统安全分析法。我们主要用的是半定量评价法其中的风险矩阵评价法。,31,十、煤矿危险源辨识的依据,1、危险源辨识的依据,煤矿危险源辨识的依据,2.危险源辨识 煤矿应组织员工对危险源进行全面、系统的辨识，并确保：a)危险源辨识前应进行相关知识的培训。b)辨识范围覆盖本单位的所有活动及区域。c)对所有工作任务建立清册并逐一进行危险源辨识，并对危险源辨识资料14、进行统计、分析、整理、归档：危险源辨识应采用适宜的方法和程序，且与现场实际相符；,32,煤矿危险源辨识的依据,危险源辨识时考虑正常、异常和紧急三种状态及过去、现在和将来三种时态；采用事故树分析法对系统（采掘系统、机电运输系统、“一通三防”系统等）中存在的危险源进行辨识。d)工作程序或标准改变、生产工艺发生变化以及工作区域的设备和设施有重大改变时，应及耐进行危险源辨识。e)发生事故（包括未遂）、出现重大不符合项时应及时进行危险源辨识。,33,34,十一、煤矿危险源辨识的内容,a.水的威胁；b.顶帮的威胁；c.地热威胁；d.瓦斯煤尘爆炸威胁；e.火的威胁；f.瓦斯突出威胁；g.其他自然地质威胁；h15、.工作地点温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度等超过规定；i.工作地点照明不足；j.工作地点风量(风速)不符合规定；k.采掘设计缺陷（包括井下巷道布局不合理、工作面布置不合理）；l.施工质量不符合要求；m.巷道路面质量差，标识不齐全、不正确；n.供电线路布置不合理；o.其他工作环境的不安全因素。,a.没有按规定配备必需的设备；b.设备选型不符合要求；c.设备安装不符合规定；d.设备数量不符合规定；e.设备保护不齐全、有效；f.防护设施不齐全、完好；g.设备警示标识不齐全、清晰、正确，设置位置不合理；h.机的其他不安全因素。,a.组织结构不合理；b.组织机构不健全，职责不明晰；c.规章制度不健全16、不符合实际；d.文件、记录管理不符合要求；e.管理标准与管理措施、安全技术措施的编制、审批、管理不符合规定，贯彻学习不到位；f.未根据风险评估及本单位生产计划编制应急预案，预案不完善、不合理；g.岗位职责不明，设置不合理；h.员工安全教育培训不符合规定；未开展班组建设活动，没有有效的本质安全文化；j.其他管理的不安全因素。,1)操作不安全性(误操作、不规范操作、违章操作)2)现场指挥的不安全性(指挥失误、违章指挥)3)失职(不认真履行本职工作任务)4)决策失误5)身体状况不佳的情况下工作6)工作中心理异常7)人员的其他不安全因素,35,十二、明确以上内容后开始危险源辨识（以工作任务法为例）,17、（2）辨识危险源、风险类型的确定、事故类型确定。（风险类型：分为人、机、环、管四类）（事故类型分为：瓦斯事故、顶（底）板事故、机电事故、爆破事故、水灾事故、火灾事故、运输事故、其他事故共8类）,36,（2.1）瓦斯事故：指瓦斯（煤尘）爆炸（燃烧），煤（岩）与瓦斯突出，中毒、窒息。（2.2）顶（底）板事故：指冒顶、片帮、顶板掉矸、顶板支护垮倒、冲击地压、露天煤矿边坡滑移垮塌等，其中底板事故视为顶板事故。（2.3）机电事故：指机电设备（设施）导致的事故。包括运输设备在安装、检修、调试过程中发生的事故。（2.4）运输事故：指运输设备在运行过程发生的事故。（2.5）放炮事故：指放炮崩人、触响瞎炮造成的18、事故。,37,（2.6）火灾事故：指煤与矸石自然发火和外因火灾造成的事故（煤层自燃未见明火逸出有害气体中毒算为瓦斯事故）。（2.7）水害事故：指地表水、老空水、地质水、工业用水造成的事故及透黄泥、流沙导致的事故。（2.8）其它事故：以上七类以外的事故。详细见下表风险类型、事故类型。,38,（3）风险及其后果描述,39,40,综采队危险源辨识及风险评估表,4.风险评估：(1）对所有辨识出的危险源进行评估，并对风险评估资料进行统计、分析、整理、归档；风险评估应采用适宜的方法和程序，且与现场相符；根据风险评估结果对辨识出的危险源进行分级分类。(2）风险评估：发生的可能性；严重程度；根据可能性和损失的19、严重程度估计总损失的大小，确定风险等级；在以下情况时执行持续评估：-新改扩建项目前；-新设备、设施、工艺和技术应用前或有重大改变时；,风险评估的方法：,风险评估的过程需要通过一定的方法来衡量风险发生的可能性大小及其可能造成的损失大小，此过程是对风险(也是对危险源)进行分级的过程。,4.1危险源辨识和风险评估的应用危险辨识和风险评估准备确定风险评估范围 全面的风险评估应覆盖企业所辖区域和生产运营的全过程程，包括人、机、环、管四方面。确定风险评估标准和方法,风险评估的方法,4.2风险评估标准的建立 风险评估管理标准是指导企业危险源辨识和风险评估工作规范性文件，明确危险源辨识和风险评估工作的职责、程20、序、方法要求，具体应包括如下内容：风险评估与回顾的时间和周期；危险源辨识和风险评估的职责和流程要求；危险源辨识、风险分析、风险评价方法的要求；风险评估的工具表格；风险控制策划的要求；风险评估应用的要求；风险评估监测与更新的要求。,4.3风险评估方法确定 风险评估方法是危险源辨识和风险评估工作中所运用的重要工具，包括危险源辨识方法、风险分析方法、风险评价方法等，选择合适的方法能够使危险源辨识和风险评估工作更加全面、系统、科学合理，充分识别出企业生产运营过程的各项风险，并为风险控制策划出有效的控制对策措施。,风险评估的方法,4.4风险评估计划制订 为其内容应包使风险评估工作有计划、有组织的开展，在21、风险评估工作前应制订实施计划，以指导风险评估工作的正常、有序进行。风险评估组及具体职责；风险评估详细内容；风险评估培训要求；风险评估时间要求。,风险评估的方法,4.5风险评估组成立4.5.1风险评估组组成原则 公司级风险评估级应包括：管理层、安监员、职业健康管理人员、环保管理人员、有关部室、区队或车间的相关管理人员、专业技术人员、班组长、工作经验丰富的各岗位员工。区队、车间级风险评估组成员应包括：区队或车间的相关管理人员、安监员、专业技术人员、班组长、工作经验丰富的各岗位员工。同时，应鼓励所有员工积极参与本区域的风险评估。,风险评估的方法,4.5.2风险评估组成员应具备下列条件 具有相关专业知22、识或生产管理知识，熟悉与本单位生产运营相关的安全生产技术标准和法律法规；熟悉本单位或所工作区域的各岗位工作活动、设备设施、工作环境情况；熟悉生产运营过程中存在的危险源及其失控所导致的后果，危险源管理的主要责任人、监管部门；熟悉作业规程、操作规程、安全技术措施等；工作认真负责，具有一定的风险预控管理知识,风险评估的方法,4.6风险评估知识培训 在确定风险评估小组后，应组织对小组成员进行培训，使其掌握风险评估的方法和技巧，小组成员必须具体如下能力：清楚风险评估的目的和应用；熟悉本企业风险评估标准要求；掌握应用风险分析技术和风险评价方法；清楚收集信息和评估信息的方法；有能力辨别工作场所有关人、机、环23、管的风险；熟悉与本单位相关的事故类型及其内涵。,风险评估的方法,4.7资料收集 风险评估小组组建起来，首先应召开风险评估的预备会，确定各成员的职责和任务，讨论确定评估过程所需要的工作程序和图表，并明确分工进行收集。风险评估组成员应收集风险评估过程中可能用到的相关资料，包括：,风险评估的方法,相关法律、法规、规程、规范、条例、标准和其他要求；内部的管理标准、技术标准、作业标准及相关安全技术措施；相关的事故案例、统计分析资料；职业安全健康监测数据及统计资料；本单位活动区域的平面布置图；生产工艺和系统的资料和图纸；设备档案和技术资料；其他相关资料。,风险评估的方法,说明：（1）事故发生“可能性”的24、确定方法。对于事故发生“可能性”的确定需要根据以往事故统计或经验来判断。（2）“后果的严重程度”。对“可能造成的损失”的确定需要建立的假设的基础之上，即假设在事故实际发生的情况下，估计会造成什么样的损失。事故发生后可能造成的后果是多个，按照风险管理的要求，取各种后果中最为严重的一个来确定“可能造成的损失”。两者的乘积对照风险矩阵表，赋予相应的值。,风险矩阵法,53,风险矩阵及风险等级划分表,54,综采队危险源辨识及风险评估表,55,危险源辨识及风险评估表,十三、风险管理的风险控制过程，此过程又可以细化为：管理标准和管理措施的制定过程，危险源的监测、预警、控制过程。,管理标准和管理措施的制定过程25、中首先需要根据危险源辨识(风险识别)结果，确定管理对象、管理主要责任人、监管责任人及监管部门，其次要结合风险评估结果针对危险源制定合理的管理标准和管理措施。,13.1、管理措施的制定说明：管理措施要保证管理标准的落实,57,危险源是风险管理的基本对象，但在风险控制具体标准和措施制定过程中仍不够具体，因此，煤矿应在危险源辨识和风险评估基础上，对危险源进行详细分析，提炼具体的的管理对象，这些对象就是与危险相关的可能导致事故或不利影响的人、机、环、管四个方面的原因，从而有针对性的制定风险控制的标准和措施。,13.2 风险管理标准和管理措施,13.3管理标准内容：管理标准是针对管理对象的，管理标准一定26、要做到只要达到这个标准就能够消除相对的危险源，标准要明确，具体标准是国检标准、行业标准和企业标准的统一，目前没有标准的考虑增加新的标准，要认真考虑定性标准。人的管理标准：即各基层员工的行为标准，管理对象在何时何地应该以什么顺序和方法做什么，以及不该做什么。,机的管理标准：包括管理对象的完好标准、数量标准、质量标准和正常运转状态。环的管理标准：是管理对象处于安全范围的标准。管的管理标准：为现有的管理标准和管理措施完备。,环的管理措施：对环境对象的监测。以及环境对象不符合管理标准时应采取哪些措施，保证不在不安全的环境中作业。管的管理措施：对现有管理标准和管理措施进行完善的方法和手段。,13.4、管27、理措施的内容：人的管理措施：包括监督检查、激励机制、安全培训以及挂警示牌、提醒等消除基层各岗位员工的不安全行为的具体方法和手段。机的管理措施：为机器设备进行定期检查、检修、维护以及确保管理对象数量充足、性能可靠、运行正常。,（1）管理对象要明确具体，注意同一个管理对象不能 出现不同的名称。,（2）管理对象要根据风险类型来确定,人,机,环,管,风险类型,管理对象,例如,某岗位的职工,机器设备或其它设施,环境对象,组织结构、管理制度或管理标准,压风机司机,压风机,噪声,13.5、说明,63,13.6管理对象的提炼要和工序中任务的负责人吻合：如工序中是物资稽查，危险源为“司机拒绝检查强行冲卡或不配合28、检查”，后面的管理对象不能定为“司机”；而应为“门卫”。,64,13.5 风险控制：煤矿应建立程序以确保风险管理标准、风险管理措施及相关法律、法规、制度的执行，以实现对风险的控制。（1）对于不可容许风险，需采取相应的风险控制措施，使其达到可容许的程度。（2）对于可容许的风险，需保持相应的风险控制措施，并不断监视，以防其风险变大，超出可容许范围。（3）风险控制方法有设定目标和管理方案，依程序文件、作业文件和操作规程规范行为，应急准备和相应，教育和整改措施等。,13.6管理措施的制定举例,XXX煤矿风险管理表,66,1、管理标准的具体内容,人,人的管理标准即各岗位员工的行为标准，管理对象在何时何地29、应该以什么顺序和方式做什么，以及不应该做什么。,采煤队支架操作工对支架移架后必须将操作手柄归零、关闭截止阀；,67,十四、管理标准与管理措施的具体内容,支架操作工在进行移托梁前，必须对采区内发出警告，待采区作业人员撤离到安全地点后，方可进行操作；,机,机的管理标准包括管理对象的完好标准、数量标准、质量标准和正常运转状态。,光学瓦检仪部件完整、电路畅通、光谱清晰、气路畅通不漏气，药品颗粒直径3-5毫米，不结块、不变色。,68,高压电动机、电力变压器以及各种电气设备，应具有短路、过负荷、欠压释放等保护。,矿井完好的矿灯总数，至少应比经常用灯的总人数多10%。,环,管,环的管理标准为管理对象处于安全30、范围的标准。,管的管理标准为现有的组织结构合理有效、管理制度健全、管理标准和管理措施完备、规章制度的落实程序合理、管理人员工作到位。,两顺槽安全出口距离的宽度不小于0.7m、高度不小于1.8m；,2、管理措施的具体内容,人,人的管理措施包括监督检查、激励机制、安全培训以及挂警示牌提醒等消除各岗位工的不安全行为的具体方法和手段。,带班队长监督检查刮板输送机司机的作业，发现不按照规定程序启动输送机时，立即制止，并整改。,机,机的管理措施为对机器设备进行定期检查、检修维护以确保管理对象数量充足、性能可靠、运行正常。,1.刮板运输机司机启动输送机前必须先检查报警装置，发现不完好及时修理；2.包机人每天31、检查刮板输送机报警装置的完好状况，发现问题及时处理。,环,环的管理措施包括对环境对象的监测，以及环境对象不符合管理标准时应采取哪些措施，保证不在不安全的环境中作业。,72,支架操作工移架前必须检查工作面底板起伏和工作面煤壁情况，不符合时及时进行调整。,管,管的管理措施为对现有的组织结构是否合理有效、管理制度是否健全、管理标准和管理措施是否完备、规章制度的落实程序是否合理进行检查并对他们完善的具体方法和手段。,73,风险管理标准与管理措施制定的原则,自下而上与自上而下相结合的原则 生命力：1、要符合国家相关法律、法规；2、贯彻执行的力度。全面性原则 管理标准要完备,覆盖所有管理对象,并保证只要达32、到管理标准的要求管理对象就 处于 安全状态;管理措施要保证 管理标准的落实。可操作性原则(经济技术条件、具体、明确)适用性原则 动态性原则（开采作业的不断推进、技术改进）全过程性原则,74,风险管理标准与管理措施制定的流程,图 风险管理标准与管理措施制定的流程(1),制定针对管理对象的管理标准,确定主要责任人,针对管理标准的管理措施,确定监督部门、监督人员,法律法规,相关文献,现代管理理论与方法,国内外先进管理经验,煤矿风险管理标准与管理措施初稿,指导审核组审核,各单位审核,煤矿风险管理标准与管理措施,75,十五、管理标准与管理措施的整理 1、确定样表或格式 2、提取内容 3、修改完善,76,33、77,综采机司机管理标准与管理措施,样表,人,15.1、确定样表或格式,78,样表,机和环,十六、相关责任人和监督人员的确定,79,（1）主要责任人主要责任人指直接负责使管理对象处于安全状态的人。管理对象为人时，主要责任人就为管理对象；管理对象为机时，主要责任人就为检查、操作与维修人员；管理对象为环境状态时，主要责任人为环境指标检查人员；管理对象为相关管理制度或管理标准、管理措施时，主要责 任人为负责制度的制定、落实、培训、审核的岗位职工。,80,（2）直接管理人员管理人员为管理主要责任人的人员，如“煤机司机”的管理人员为带班干部。（3）监管部门监管部门为监督管理主要责任人和管理人员的部门。（34、4）监管人员监管人员为监督管理主要责任人和管理人员的相关人员。,制定纠错措施的重点：,对于风险的管理，采取闭环管理为主，所制定的措施是一个持续改造的一个过程，主要是为了解决预防不起来，落实不下去的问题，另外风险管理措施是达到风险管理标准的具体方法手段，纠正措施则是针对事故发生的原因采取的措施，这个措施必须是可以避免事件的反复发作。,出现新情况的时候需要重新评估记录 为特定项目（采煤工作面安装、初次放顶、收尾、回撤，采掘工作面过构造、过冲刷带、过富水区、过空巷，排放瓦斯、井下电气焊、大型设备安装与检修等）制定安全措施前；执行重大风险任务前；执行特定检查和实验前；审核发现重大不符合项；调查事故（包35、括未遂）暴露的新风险。,82,十七、人员不安全行为控制与管理,人员不安全行为也是一种危险源。17.1、人员不安全行为的发生机理及其规律要加强对人的不安全行为的管理，首先需要明确什么是人员的不安全行为，在此基础上还要分析人员不安全行为的发生机理，寻找可能存在的不安全行为规律，这是从事人员不安全行为控制与管理工作的前提。17.2、不安全行为的概念不安全行为又分为狭义和广义两种。狭义的不安全行为主要是指可能直接导致事故发生的人类行为，如员工的违规行为；而广义的不安全行为是指一切可能导致事故发生的人类行为，既包括可能直接导致事故发生的人类行为，也包括可能间接导致事故发生的人类行为，如管理者的违章指挥行36、为、不尽职行为。对煤矿的安全管理来说，员工的不安全行为属于狭义的不安全行为，而管理者的不尽职行为则属于广义的不安全行为。不论是员工的不安全行为，还是管理者的不尽职行为，它们都是人们在煤矿生产过程中出现的可能导致生产事故发生的重要因素，应该纳入人的不安全行为管理的对象之中。以下内容所说的不安全行为既包括员工的不安全行为，又包括管理者的不尽职行为。,17.3人员不安全行为的发生机理如上所述，人的不安全行为既包括员工的不安全行为，又包括管理者的不尽职行为，而员工和管理者都是实施煤矿安全管理的行为主体。根据行为主体在行动之前是否意识到自己行动的危险性，可以将人的不安全行为分为两类，一类是行动之前行为主37、体没有认识到自己行动的危险性，可以称之为非故意违章行为；另一类是行动之前行为主体已经认识到了自己行动的危险性，但仍然采取该行动，可以称之为故意违章行为。行为主体的习惯性行为或工作失误导致的不安全行为属于无意识违章行为；而行为主体明知危险却依然从事的行为则属于故意违章行为。上述故意违章行为和非故意违章行为的发生机理是根本不同的。故意违章行为是人们在预知其行动违反了相关的安全管理规定的前提下做出的，是其有意识选择的结果，它的发生主要受人们决策过程相关因素的影响；而非故意违章行为是人们在没有预知其行为违反相关安全管理规定的前提下做出的，不是其有意选择的结果，它的发生则更多地受人们的认知状态、行为习惯38、等因素的影响。,表4-1 不安全行为的影响因素分类表,17.4、人员不安全行为控制与管理的基本内容一般地讲，煤矿不安全行为管理至少应该包括以下内容：制定工作人员的工作任务、流程、职责、行为规范、规章制度等；（1）识别工作人员的可能发生的不安全行为或不尽职行为；（2）、采取预防性措施消除或者减少可能发生的不安全行为或不尽职行为；现场检查现场工作人员的行为状态和工作条件；现场监督、指导和改正工作人员的工作行为；采取措施防止因行为问题而导致的事故发生；总结不安全行为和不尽职行为发生规律，不断提高行为安全管理水平。,17.5、人员的自我行为控制途径主要方法有：价值观干预措施、价值因素感知干预措施、目标39、激励干预措施等。目的是通过实施各种措施促使员工在工作中自觉地做出更多的安全行为。管理者应该采取各种措施让员工在工作中能够清晰地认识到自己的安全管理职责要求。员工在工作中应该能够熟知并正确理解自己的安全管理职责，对工作中可能发生的各种风险因素十分了解，知道如何预先排除各种险源，在各种状态下都应该知道自己应该做什么，如何做，做到什么程度，自己行为的可能后果。,员工在工作中至少应该清晰地认识到以下一些问题：自己的工作任务、流程、职责和行为规范；当前工作的意义；自己的劳动对象和劳动工具及其特点；自己的工作环境及其特征；具体的工作方法；工作中可能发生的不安全因素(人、机、环)；工作中的相互协调机制；自己40、的工作业绩评价及薪酬水平和结构；自己的其它权益。,对员工进行各种形式的培训是达到上述要求的重要途径。这种培训要坚持理论联系实际的方法，旨在提高他们对安全管理职责的认识和驾驭现场环境的知识和技能。为此，管理者至少应该从以下几个方面对员工进行培训。安全管理职责认知培训；各种险源预知能力培训；工作方法及技能培训；紧急状态处理知识和能力培训。,17.6人员的工作流程控制途径,目的是通过工作流程设计和管理来减少员工不安全行为的发生，主要措施有：前后工作流程行为控制设计措施、并行工作流程行为控制设计措施、交叉作业流程设计措施等。,17.7人员的监督检查控制途径,目的是通过检查监控制度建设来减少员工不安全行41、为的发生。在制定监督检查制度时管理者至少应该对以下内容做出明确规定：监督检查的执行者；监督检查方式方法；监督检查时间和空间要求；监督检查结果的处理方法；监督检查效果的评价和改进等。,管理者至少应该考虑从以下一些几方面设置流程控制措施：入井时的入井条件和入井准备工作的控制；接班工作的控制；工作中上一道工序的约束或者控制；工作中下一道工序的约束或者控制；工作中协作和共同劳动者的约束或者控制；工作中可以利用通信手段实施控制；工作中可以利用井下固定设施设备等实施的控制；工作中可以利用检查工作实施的控制；工作中可以利用其它手段实施的控制；交班工作的控制；出井工作的控制。,17.7制定不安全行为的分类原则42、和分类指标体系,在煤矿生产中，不同员工所承担的角色和所要完成的生产任务并不相同，其表现出来的不安全行为也各式各样，管理者应该将这些不安全行为进行合理归类，对它们的发生原因和影响因素分别加以分析。只有这样才能揭示员工不安全行为的发生规律，制定出科学合理的不安全行为控制与管理措施和程序。,17.8确定煤矿可能存在的不安全行为类型,下面是煤矿常见各专业作业人员可能出现的不安全行为及其行为特征，仅供煤矿进行不安全行为辨识和分类时参考。,干扰级,17.9人员不安全行为控制与管理的程序与措施,人的行为不但受自身意志的控制，而且容易受到各种环境因素的刺激和影响，煤矿生产中的人员还要受到各种管理规定、管理者和43、其他工作人员的影响，因此，很难做好煤矿员工的不安全行为控制与管理工作。尽管如此，下面这些方面都是做好煤矿人员不安全行为控制与管理工作的重要环节，做好这些方面的工作对于促进和提高煤矿人员的行为安全管理工作具有十分重要的意义。,（1）做好人员的准入、培训与行为矫正工作包括建立健全人员准入管理制度、人员培训和行为矫正管理制度，不断完善人员准入管理水平、提高人员培训和行为矫正效果。,（2）建立健全人员准入管理制度,人员准入是指依据煤矿生产经营特征，对初进入人员应当具备胜任某一特定的岗位所必需的知识和技能等胜任条件的一种规定，这种规定是建立在国家、行业或煤矿相关部门的特定要求之上。,（3）、建立健全人员44、培训与行为矫正管理制度,培训是指煤矿有目的、有组织、有计划的开展在改变员工态度、提高员工知识和技能等的活动，包括各种与煤矿相关的知识和技能的形成过程。只要有助于员工态度改变、知识和技能的丰富和提高的活动都称之为培训。,（4）做好人员不安全行为的自检互检工作应该重点做好以下工作：自检和互检的目的明确。自检和互检的工作内容具体、形式多样。制定自检和互检的目标，让员工们清楚地了解这些目标并积极支持。制定计划，并提供足够的资源来实施计划。制定的计划要具有可操作性。自检和互检的组织工作合理，控制程序可考察、可控制。编制自检和互检工作记录表，建立制度维护并使用这些记录表。自检和互检工作有检查、有评比、有奖45、惩。建立制度，跟踪自检和互检情况，并对自检和互检要求及时做出反应。由上级管理人员对自检和互检的情况进行审查。有改进提高的具体方式和方法。,十八、审核工作,1、阶段性审核 指导和审核小组对编写小组阶段性工作内容进行审核，发现问题及时进行纠正。,2、初稿审核 指导和审核小组组织相关人员对编写完成的煤矿风险管理标准与管理措施初稿进行审核，并根据审核意见对管理标准和管理措施进行修改。,101,3、基层审核 将审核、修改后的各单位的管理标准和管理措施初稿装订成册，分别下发给各单位的员工，征求修改意见，并根据反馈意见进一步修改、完善。,102,4、试运行修改、完善后的风险全管理标准与管理措施在全矿范围内试46、运行三个月，针对试运行过程中发现的不足和问题点进一步修订管理标准和管理措施。,5、最终审议、批准，发布实施 由风险预控管理委员会根据试运行的效果，对试运行后的修改稿进行最终审议、批准后发布实施。,103,6、根据生产组织中发现的新问题和新情况，定期或不定期对风险管理标准和管理措施进行修订）定期修订：管理标准和管理措施每年由风险预控管理体系委员会组织更新一次。）当发生以下情况时，应及时修订：（1）公司方针发生变化；（2）公司活动发生变化；（3）管理审批、内外审核的要求发生变化；（4）法律、法规、标准发生变化；（5）研究、开发、引进新技术、新工艺、新设备；（6）其他。,104,试点工作中几点体会：47、1、需要领导的支持、员工的理解；2、编写审核计划的编制（人员的组织与调度）3、进度的控制；4、审核前的准备；5、整个体系的建立需要有一个人总体负责,105,十九、危险源监测 煤矿危险源监测是指煤矿在生产过程中对已辨识出的危险源进行实时或定期的监测、检查，并及时向管理部门反馈危险源状态的动态信息的过程。,106,107,(1)危险源动态监测与动态信息采集：实时或定期监测、检查煤矿已辨识出的危险源，采集其所处状态的动态信息，同时辨识系统中是否出现新的危险源。(2)危险源动态信息传递：危险源动态信息需相对及时地汇总到风险管理中心或本质安全管理系统，以便进行风险预警和控制。,1、危险源监测的工作内容,48、108,(1)危险源实时监测：由于某些危险对煤矿事故发生与否影响非常重大，因此这些危险源一旦出现，必须立即处理，对这些危险源必须实施连续的检查和监测，即实时监测。(2)危险源动态与定期监测：某些煤矿危险源不能够也没必要对其连续的进行监测，可根据危险源对事故影响的轻重缓急，规定检查或监测该危险源的时间和间隔期限，由工作人员按规定定期对其进行检查或监测。,2、危险源监测模式,109,(1)填表的方法许多危险源的动态信息必须通过现场观察采集，工作人员须按规定填写危险源监测(辨识)表，定期上交到风险管理中心进行处理。,3、危险源动态信息采集方法,(2)监控仪器监控的方法一些危险源(如瓦斯浓度超限、风量49、不足、机器的开关状况等)可以通过监控设备进行监测，其监控记录也是危险源动态信息采集的一个重要来源。(3)举报的方法设置举报的方法，所有工作人员都可越级匿名举报发现的危险源，向矿调度室及驻矿安监处举报发现的危险源。(4)其他信息采集方法,111,4 风险预警 预警一词源于军事。它是指通过预警飞机、预警雷达、预警卫星等工具提前发现、分析和判断敌人的进攻信号，并把这种信号的威胁程度报告给指挥部门，以提前采取对应措施。,112,（1）煤矿风险预警的内涵,在灾害预警方面，近年也发展迅猛，有地震预测预警、台风预警、泥石流预警等。主要是通过先进的预测工具对地震波、热带气流、泥石流多发区的暴雨和地质变动进行探50、测和分析，如果是成灾信号，则利用电信号与地震波、台风、泥石流的时差向受灾区发出警报，通过建立快速反应机制，最大限度地减少不可抗风险造成的人员伤亡和灾害损失。灾害预警理论很大程度上借鉴于经济预警理论。,113,煤矿风险预警是灾害预警的一种，它是对煤矿生产过程中已经暴露或潜伏的各种危险源进行动态监测，并对其风险大小进行预期性评价，及时发出危险预警指示，使管理层可以及时采取相应的措施的活动。,114,115,5、风险预警流程图,116,6、预警等级设置与预警信号选择,根据风险等级的划分将预警等级设置为5级进行预警、考核，落实责任处罚（见下表）。,煤矿危险源风险预警等级表,117,危险源风险预警等级的51、确定需要建立在对危险源动态信息进行风险评价的基础之上，人-机-环方面危险源其风险预警等级的确定方法各不相同。,人员方面的预警,118,（1）来自人员方面的危险源。（2）风险预警周期。来自人员的危险源动态信息均需要定期(每班)检查、采集，以填表的方式反馈给风险管理中心，评价周期煤矿自定。（3）风险预警等级确定方法。（举例）假设煤矿设定个人安全行为基础总分10分。累计扣分12分，预轻警；累计扣45分，预中警；累计扣分89分，预重警；累计扣分超过10分(包括10分)，预巨警。,119,机器设备方面的预警,120,（1）机方面的危险源。（2）风险预警周期。设为30天。（3）风险预警等级确定方法。,1252、1,(1)按照不符合的内容对应检查，进行危险源（隐患）具体 描述，对应预警；(2)检查出的危险源初始预警等级与危险源辨识对应的 风险等级一致（发现一次低风险预轻警、一般风险预 低警、中等风险预中警、重大风险预重警、特别重大 风险预巨警）。(3)预警警报周期为30天，并自动检查前30天之内所有同 一问题的警报记录。(4)当同一问题出现的预警次数在一个周期内出现2次时，自动升一级。(5)未按整改时限进行整改，每超一天预警等级升高一级。,122,（1）环境方面的危险源。（2）风险预警周期。实时监测的危险源项目进行实时预警；定期和不定期监测的危险源项目预警周期煤矿自定。（3）风险预警等级确定方法。实时53、监测根据安全监测的实时监测数据不同阶段的数据进行预警；定期和不定期监测的危险源项目预警等级确定方法如下：,123,环境方面的预警,124,1)检查出的危险源（隐患）初始预警等级与危险源辨识表中对应的风险等级一致。2)预警警报周期为30天，并自动检查前30天之内所有同一问题的警报记录。3)当同一问题出现的预警次数在一个周期内出现2次时，自动升一级。4)未按整改时限进行整改，每超一天预警等级升高一级。,125,事 故 树 分 析 法一、培训的目的,二、事故树分析法事故机理分析事故树的建立与分析重大危险源的防范措施,一、培训的目的,了解事故树分析法的相关知识掌握事故机理分析法掌握事故树建立与分析方法54、根据事故树分析结果制定相应的控制措施,运用事故树分析法对煤矿常见8类事故进行事故机理分析，分析出引起事故的直接原因和间接原因，找出控制事故的关键因素及环节，制定相应的管理措施或应急预案，切断事故发生的因果链，达到控制事故发生的目的。事故树分析法是对工作任务分析法进行风险评估的补充完善。,1.1 事故树分析法的相关知识,事故树分析法的概念,事故树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA）是一种逻辑演绎分析方法，它是从一个可能的事故开始，一层一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因、间接原因和基础原因，并分析这些原因之间的相互逻辑关系，用逻辑树图把这些原因及其逻辑关系表示出来，55、绘制成事故树，再对事故树进行定性和定量的分析。,分析生产系统中各类事故产生的原因、条件、规律。,适用范围,优点：针对性强。,1.1 事故树分析法的相关知识,符号及术语解释,事件符号 顶上事件、中间事件 符号 需要进一步往 下分析的事件；基本事件符号，不能 再往下分析的事件；,或门，表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）,逻辑门符号,与门，表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A事件才能发生（输出）,1.2 事故树分析法的程序,1）熟悉系统 要详细了解系统状态及各种参数，最好能绘出工艺流程图或系统布置图。2）熟悉事故发生的机理 要熟悉事故发生所需的条件，事故发生的56、主要原因，事故发生的主要场所，事故发生后可能造成的危害等。3）熟悉相关的事故案例，分析事故原因 收集事故案例，分析与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。,1.2 事故树分析法的程序,4）绘制事故树根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。5）事故树分析根据绘制出的事故树，分析基本事件之间的关系，及事故树的最小割集与最小径集。6）制定防范措施根据事故树分析结果，根据灾害防治计划、应急预案、安全技术措施等 相关资料，结合本单位实际，57、制定事故的防范措施。,事故树分析法的流程图,二、事故树分析法,事故机理分析事故树的建立与分析重大危险源的防范措施,（1）事故类型及危害；（2）事故原因分析；（3）事故易发生的场所；（4）事故发生的主要表现或征兆。,2.1.1 具体操作：,根据煤矿生产系统中可能发生的或已发生的事故，寻找与事故有关的原因、条件和规律。通过这样一个过程分析辨识出系统中导致事故的不安全因素。,2.1 事故机理分析,2.1.2 主要内容：,事故类型说明,1）瓦斯事故：瓦斯、煤尘爆炸或燃烧，煤（岩）与瓦斯突出，瓦斯窒息（中毒）等。2）顶板事故：指冒顶、片帮、顶板掉矸、顶板支护垮倒、冲击地压、露天煤矿边坡滑移垮塌等。底板事58、故视为顶板事故。3）机电事故：指机电设备（设施）导致的事故。包括运输设备在安装、检修、调试过程中发生的事故。4）放炮事故：指放炮崩人、触响瞎炮造成的事故。,2.1 事故机理分析,2.1.3 事故类型说明,5）水灾事故：指地表水、老空水、地质水、工业用水造成的事故及溃水、溃沙导致的事故。6）火灾事故：指煤与矸石自然发火和外因火灾造成的事故（煤层自燃未见明火逸出有害气体中毒算为瓦斯事故）。7）运输事故：指运输设备（设施）在运行过程发生的事故。8）其它事故：以上七类以外的事故。,2.1 事故机理分析,举例：瓦斯事故的机理分析,2.2.1 事故树的建立方法,根据事故机理分析结果，在事故树分析系统中，按59、照以下顺序建立：,2.2 事故树的建立与分析,举例：,2.2.2 事故树的分析,割集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。如果在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。,径集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶上事件必然不发生。如果在某个径集中任意除去一个基本事件就不再是径集了，这样的径集就称为最小径集。也就是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。,举例：最小割集分析,举例：最小径集分析,2.3 重大危险源的防范措施,重大危险源防范措施的制定,事故机理分析的结果事故树分析的结果（割径与径集）煤矿安全规程、灾害防治措施、应急预案、安全技术措施等国家、行业标准、企业规章制度与措施防范措施中应包含对系统的要求（如安全技术措施部分）,各单位可由分管领导分别组织相关业务部门及区队技术人员进行分工，分别对8大事故进行事故机理分析、建立事故树和制定控制事故的措施。最后由总工组织所有相关人员集中进行审定。,事故树分析法过程建议：,