1、 动土作业许可证XX集团能源发展有限责任公司 年 月 动土作业定义：挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。动土作业许可证 编号： 说明：动土作业许可证有效期为15天；当遇到紧急情况时，所有作业立即停止，有序撤离现场动土作业基本情况申请单位现场监护人施工单位施工单位负责人动土作业地点安全教育负责人计划作业时间 自20 年 月 日 时 分始 至 20 年 月 日 时 分止动土内容描述（包括动土原因、开挖方式、作业深度与面积、并附简图）：序号风 险 辨 识安 全 措 施满足打“”；不满足打“”；无关打“”2、1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离4警示标志不足设置护栏、盖板或警告标志，夜间应设置红灯5动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施分厂提前联系生产技术部门进行确认，现场专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具6多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人7设备、工具不合格提前检查，必须牢固、完好8作业地点处于易燃易爆场所禁止产生火花，否则应同时办理动火证9作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认10作业过程中出现危险品泄漏停止作业，人员撤离需要制定落实的其他安全措施：安全措施落实人：地下隐蔽设施分布情况确认及审批许可工艺设备管道（水、汽等）消防管道、设施电缆光缆、仪表线掩埋建筑物有 无有 无有 无有 无有 无有 无工段长或专工（确认签字）：电气专业： 自控专业：工程部负责人批准：分厂负责人：生产部：技术部： 安全环保部： 完工验收（由监护人或现场作业人员在第一、二联填写）： 备注：动土作业许可证一式三联，第一联交工程部查存，第二联交动土区域所在单位保存，第三联由作业人员或现场监护人随身携带，保存期限至少为1年。