1、医院绩效考核实施细则为了切实加强医院管理，转变工作作风和提高医疗服务能力，全面评价各科室工作实绩，充分调动工作积极性，按照“客观公正、科学合理、便于操作”的原则，制订本考核办法。一、考核原则（一）着重体现科室完成 各项工作目标以及中心工作任务情况。（二）力求体现医院职工素 质、工作作风与效能。（三）注重体现医院廉政 建设和社会形象建设。（四）全面体现“百姓放 心医院”和“平安医院”。二、考核机构成立绩效考 核领导小组，负责科室目标责任制的考核评分，考核结果与考核工资挂钩。考核领导小组下设办公室，具体负责考核工作。组长：成员：办公室：考核办考核办主任：成员：三、考核方式（一）实行院、科两级考核制2、。科室每月对照考核办法进行自查，建立考核日 誌并记录；医院每月根据考核标准对各科进行不定期全面检查，结果与考核工资挂钩。（二）建立个人综合考核档 案，不良业绩记录档案，作为晋升、晋级和评先的依据。（三）建立药品合理使用、单病种合理检查、患者满意度档案。（四）通过考核办监督、举报电话、医院信箱、意见箱、抽查等形式进行核实和考核。（五）医德医风，行政查房，医疗质量，护理质量考核主要由院办室、医务科、护理部负责，要求每月28 日前将考核情况交考核办。（六）考核人员及时将考核 情况汇总，每月28 日前交考核办。考核办每月将考核情况汇总，兑现考核工资。四、考核内容与计分标准采取记分制，每分折合5 元，考3、核办考核到科室，由科室根据考核情况兑现到个人。本办法由考核办负责解释，既往有关制度与本条例相冲突者，以本条例为准，本条例未涉及内容，以原有规定或其它职能配套措施为准。有关奖励条款以原文件为准，通过考核一并兑现。（一）医德医风与劳动纪律1、员工必须按时上下班，不得迟到、早退或中途离岗，违者每次扣1 分，超过半小时，扣2 分。2、院领导及行政职能科室负责人按要求参加晨会交班并签到，无故不参加或不签到者，扣1 分次。3、上班时应按要求着装，佩戴工号牌，违者扣1 分次。4、全院职工（包括疾控及 卫生员）要保持24 小时手机畅通，发现关机扣 1 分/次。5、值班做私事、看电视、玩游戏、私自换班、从事其他4、与工作不符的活动，扣4分/次。6、酒后上岗扣10 分；查房、接诊时吃零食、抽烟、接听手机，发现或被举报扣1 分/次。7、工作时不论任何理由均不 能与病人发生争吵，凡因态度不好、解释不耐心而与病人发生争吵，扣10 分/次，造成投诉、影响恶劣者予全院通报批评，扣 20 分，同时扣科室负责人4 分。8、科室指定一名考勤员，如实记录科室员工的出勤情况，于每月3 日（公休日顺延）前将上月考勤统计表报院办室。每迟报一日扣考勤员 1 分。如瞒报、漏报、弄虚作假，视情节分别扣科室主任、护士长、考勤员2-6 分。9、按要求参加相关会议，一般情况下不准请假。无故缺席者扣4 分，迟到、早退者扣1 分，迟到、早退达35、0 分钟以上者扣2 分。10、凡被发现或举报个人或科室私自收取现金者，经核实取消当月考核工资。11、员工未执行首问负责制，或因服务不热情、推诿病人，造成病人离院或转住他科者，给予全院通报批评，每次扣1020 分。年终时不予评先评优，并影响科室评先。12、同事之间互学互尊，团结协作，正确处理同事同行之间的关系，工作场所不得发生争吵，否则当事人双方各扣 510 分。13、凡利用工作之便谋私利、拉关系、收受病人红包、索要病人财物者，虽未造成事实，但遭到投诉者，扣10 分/次；造成事实者扣10 分/次，没收红包及物品并处以钱物10 倍罚款，年终不予 评先。14、对医院临时布置重要、紧急工作，相关科室不6、能积极主动承担或不能如期保质完成的，扣科室负责人10 分/次，扣相关工作人员10-20 分/次。15、不参与科室晚夜班的 科主任，白天无特殊情况应在班在岗，无故脱岗扣10 分/次。16、科室环境卫生有损医院形象的，每次扣科室 4-10 分/次。17、员工请休各种假期时，须先到院办室领取并填写假期申请单，按程序批准后交院办室备案，否则除按考勤管理办法处理外，全额扣发休假期间的临时性生活补贴（考核工资）。18、每季度病假5 日内每天扣1 分，从第6 日起病假期间全额停发生活补贴。事假期间全额停发临时性生活补贴（考核工资）。同时执行考勤管理办法相关规定。（二）行政后勤1、行政职能科室的工作人员 应主7、动为临床服务，及时协调处理相关问题。无故推诿工作者，扣10 分/次。2、保卫科加强院内安全巡查，院内出现纠纷闹事现象，必须及时赶到现场，协同制止事态发展,回避或不作为者，扣10 分次。3、财务科工作人员必须遵守 财经制度。发生差错，漏收款、漏结账现象，除所欠金额全部由个人赔偿外，扣10 分次。经审人员认真进行各科收入登记、核算效益工资，工作不到位者扣 4 分次。4、后勤、药 品、设备科严格执行本科各岗位职责。凡接到临床科室要求办理的工作报告或电话，必须认真及时解决，消极应对者扣4 分次。5、药剂科认真、准确统 计“四个排队”，工作不到位，错一处扣 2 分次。6、后勤、药 品、设备科维修人员要求8、每周到科室进行一次家俱、空调、设备巡检并记录。维修不及时或不进行巡检者，扣4 分次。7、医务科、护理部经常不定期下科室检查、督导医技、护理质量，每月及时将考核记录如实交考核办，考核记录不完善或不真实，扣4 分次。8、院办室严格遵守科室工作制度，按时做好医德医风问卷调查、组织行政查房，人事统计、劳动工资、职称考核和晋升、职工福利、劳动考勤、人事档案、计划生育等工作。工作不到位者扣4 分次。9、院办公室人员完成各项工 作职责。负责草拟文稿，安排各种行政会议并记录，做好上传下达、文件传阅与存档、大事登记，收集各类信息加强医院宣传、协调处理群众来信来访及相关接待工作；工作不到位者扣 4次。10、工会抓9、好医院文化建设，履行民主监督、民主管理职能,维护职工合法权益，为离退休人员服好务。工作不到位者扣4 分次。11、总值班严格执行岗位责任制。按要求巡视，协调处理各种问题并记录。未按要求巡视或处理问题不及时，扣4 分次。12、药剂科、医疗保险科，医务科、院办室按职责范围认真准确“八个排队”，工作不到位，错一处扣2 分次。（三）医 疗 质 量1、医务科有责任对全院临床、医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）每季度组 织全院医 疗质量管理委员会进行全面医疗质量检查。（2）每月由业务院长、医务科、质控科进行医疗环节及终末质量检查。（3）每月配合值班院领导查房及各种临时性不定期检查。（410、）每周由质控科下 科室进行环节质控检查。2、科室医疗质量管理扣罚标准（1）拒绝医疗质量考 核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣 5 分。（2）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣4 分;记录不完整，敷衍了事扣1 分/次。（3）值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣 4 分。（4）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣4 分。（5）违规出具病情证明，扣10 分，造成不良后果另行处理。（6）违规开药或检查，遭到患者投诉，扣10 分/次。（7）带教老师不认真带教，忽视无菌操作观念者，扣 2 分/次。（8）三、四类手术必须进行术前讨论，违11、者扣 10 分/次。（9）手术间严禁接听手机，被举报者扣0.5分/次。（10）手术医生忽视手术清点制度，不认真配合但未造成不良后果者扣5 分/次。（11）值夜班无特殊情况11:00 以前到值班室休息者扣 1 分/次；值整班下午上班时间仍在值班室休息者扣1 分/次。（12）违背医疗请示 报告制度，未造成不良后果扣 4 分。（13）遗失、损坏病 历、或私自外借、复印，未造成不良后果扣 5 分。（14）疑难病历讨论或教 学查房记录，每周一次，缺一次扣10 分；月质量分析缺一次扣10 分，未认真书写、分析，扣4 分次；死亡病历讨论记录本，未及时认真完成，扣10 分次；如实记录、及时处理医疗纠纷投诉，如12、发现纠纷投诉未记录、处理不及时，扣10 分次。（15）科室内疑难病人、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1 次扣10 分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，扣10 分次。（16）各种医疗工作投诉到院办、医务科、护理部，反馈到当事科室，科室自行处理，患者满意不扣分，经解释患者仍不满意并存在明显不足，扣 10 分。（17）医疗工作投诉时，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣10 分。（18）检验标本的接送及检验结果的13、发送实行签字核对制度，发现问题扣 1 分次；各种申请单要填写完善，字迹清晰，因此导致检验结果无法发送者每次扣1 分。3、病历质量扣罚标准（1）整份病历书写字迹难以辨认，扣4 分。（2）入院记录未按时完成（24 小时内），延迟1 天扣1 分;首次病程记录未在8小时内完成，超过1 天扣1 分。（3）住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等，一份病历累计每三处扣2 分。（4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24 小时内审签，一般文书应72 小时内审签，延迟签名 2 处扣1 分，由上级医生共同承担。（5）病程记录完成不及时，延迟一天扣 1 分。（6）第一诊断依14、据不充分，扣1 分。（7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣0.5分。（8）上级医师未及时 查房，延迟1 天扣1 分；无查房扣4 分。（9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1 分，由书写者和 上级医师共同承担。（10）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程记录中及时反映，或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。（11）重要检查、诊断、治 疗措施未执行，未在病程记录中说明理由，1 处扣 1分。（12）医疗文书及知情同意 书中应该有患者及家属签字未落实一处扣 4 分。（115、3）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣10 分；（14）医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每 3 处扣2 分；（15）交接班记录、转科记录、接收记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、输 血病志、术后首次病程记录、术后连续三天病志、死亡讨论记录、术前小结、术前讨论、手术记录、会诊单、知情同意书、输血申请单等未及时完成，延迟 1 天扣1 分，迟3 天按缺页（项）处理，扣2 分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每 3 处扣1 分。（16）病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，未造成影响一张扣1 分；（17）模仿上级医生 或患者签字，编造患者16、生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣2 分；（18）医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣 1 分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，扣1 分/次；（19）其它环节 质控、终未质控不符合病历书写规范的情况，按甘肃省病历书写规范要求，一份病历一个中度缺陷扣 2 分，二个中度缺陷扣6 分，三个以上扣10分。（20）按处方规范要求，一 张不合格处方扣1 分。（21）出院病历超过4 天未完成，由医务科统计上报，延迟1 天扣1 分（周日、节假日延后）。4、门诊急诊质量扣 罚标准（1）无正当理由不书 写门诊病历，扣10 分。（2）过敏史未填写扣2 分。（3）门诊急诊病历书写不规范、完善，重要症17、状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏，扣2 分。（4）门诊急诊病历无就诊 时间、科别每处扣1 分。（5）门诊急诊病历医师未签 名或辨认不清，扣1 分。（6）请会诊无记录,扣2 分。（7）危重留观病人 无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣4 分。（8）急诊留观病人不超过3 天，违者扣4 分。（9）门急诊接诊病人时，根据病情需要做出相应处理后按专科专治收入院，违者扣5 分。（10）120 急救电话占 线一次扣5 分/次，救护车未按规定时间出车扣 5 分/次，造成投诉扣10 分/次，救护车基本配 备设备不全、人员不到位扣 520 分/次，18、5、医技质 量（1）医技科室私自外 借、处理报告单等病历资料，每份扣 10 分；（2）穿刺涂片、特殊 样本等通知检验科未及时到场者一次扣 5 分；（3）各种化验、特检、放射报告单无故不按时报送，扣 2 分/次；（4）各种化验、特检、放射报告涂改、不整洁扣1 分；错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚 10 分。6、医院感染、传染病管理质量扣罚标准（1）对法定 传染病按时限报告疫情，实行首诊医生负责制，迟报一例扣 4 分，漏报一例扣10 分，肺结核漏转一例扣4 分。未及时登记一例扣2 分。报卡与登记不相符一处扣1 分。报卡、网卡、登记做到 10019、%吻合，不得事后随意修改，发现一次扣 2 分。（2）死亡病例迟报一例扣 4 分，漏报一例扣10 分。根本死因填写准确，疾病链成立，错误一处扣1 分。（3）各种报卡登记及时，一 次未及时登记扣2 分，字迹潦草难辩、涂改每一处扣1 分，漏项一处扣1 分，错项一处扣1 分，门诊日誌登记未达 75，缺1 人次扣1 分。（4）肠道门诊、发热门诊按要求做好相关工作，如检查不符合要求，因工作疏忽造成传染病流行，视情节轻重扣20-30 分，严重者追究法律责任。（5）医务人员应严格执行操作规程，检查中发现一次不合要求扣 1 分，对违反操作规程，滥用抗菌药物造 成病人医院感染的一次扣 20 分。发现使用不合格无菌20、物品一次扣10 分，造成医院感染一 例扣20 分，造成纠纷及经济损失者扣罚当月考核工资，并承担相应责任。（6）医院感染病例于 24 小时内上报院感科，迟报一例扣 1 分，漏报一例扣2分，未发现、及时控制院感病例导致医院感染流行者，视情况扣 20-30 分。（7）检验科、放射科要按要求做好传染病登记和相关资料上报工作；药剂科负责本院抗感染药物的应用管理；检验科负责医院感染常规监测、病原微生物培养、药敏试验、耐药监测，定期总结分析，药剂科、检验科向感染科书面反馈一次；如未按时完成工作任务和计划扣科室10 分。（8）后勤科负责医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作，坚持污水处理、排放符合国家“污水排21、放标准”要求，作好监测工作，登记完善。检查一次不合格扣科室 4分。（9）妇产科做好新生儿乙肝疫苗、卡介苗免费接种，除禁忌症外，接种率达100%，相关科室做好冷链的保管，冰箱温度记录，检查发现一次不符合要求，扣 1 分。7、教学、服务质量扣 罚标准（1）无故不参加医院组织 的业务学习、医院感染知识、传染病知识培训一次扣 4 分，考试无故不参加一次扣10 分，不及格扣4 分。（2）认真做好见习带教工 作，未及时做好安排及准备工作者发现一次扣 2 分。（3）认真做好实习带教工作，发现实习学生违纪、违规行为，带教老师应及时向科教科汇报，因知情不报未能及时处置导致不良后果者扣罚 10 分。（4）在定期评22、教活动中，学生评价不满意的老师扣罚 4 分。（5）在服务满意度调查过程中，被患者评议为不满意者扣 4 分。（四）护 理 质 量1、护理部有责任对全院护 理单元和护理人员工作质量进行定期和不定期考查，考查方法:（1）每季度组织全院护理质量管理委员会进行全面护理质量检查。（2）每月由业务院长、护理部、质控科进行护理质量抽查。（3）每周由护士长以夜查房或节假日查房形式进行不定时检查。（4）每天由护理部进行随机检查及督察。2、护理质量管理考核标准：（1）科室护理人员必须服从护士长工作安排，不能私自换班、随意集假、要假，违者扣当事人4-10 分次。（2）凡由护理部夜查房或院总值班发现护士脱岗或睡觉者每次23、扣 10 分。（3）凡发现科室排班与上岗 人员不符，扣科室2 分，同时扣当事人及护士长各 1分。（4）医院进行病人满意度调查时，护士被点名批评扣 10 分。（5）坚持交接班和查对制度，做到班班查对，班班交接，并有记录。未做到者一次扣当事人2 分，未按时执行医嘱一次扣2 分。（6）做好病人的出、入院工作。在接收安置新入院病人时，必须详细向病人介绍入院告知书，并要求患者或家属在入院告知书上签上名字。病人出院时应及时清理好每日清单，协助病人办好结账手续及相关出院手续，做好出院前健康指导。以上工作未做好致病人意见或吵闹者扣当事人210 分次。（7）各科室必须增收节支，合理收费，凡因收费不合理，多收乱收24、，上告医院或护理部，经查实，扣科室10-20 分，扣当事人4 分。（8）认真执行分级护理制度，做好各项基础护理工作，护士长和总务护士必须每天参加晨、晚间护理。对新病人、危重病人、新开展的手术病人、大手术病人，护士长应连续三天到床头问候，一次未合格扣当事人1 分。（9）各种护理标记齐全、统一，填写及时、完整、准确无误与医嘱一致，一人一次未达要求扣1 分。（10）病室内保持清洁、整齐、安静，做好新入院病人卫生处置和住院病人个人卫生工作，做好出院病人床单位终末处置，以上一项不和要求扣 1 分。（11）及时做好阶段性健康 教育(入院、术前、术后、特殊检查、出院)，病人能基本掌握，一项不了解扣1 分。（25、12）护理人员对本科室危重病人要做到“五到床头”、“十知道”，护士长对本病区要做到“九 知道”，一项不合要求扣1 分。凡因护理不周致并发症发生，扣科室10 分，扣责任人20 分。（13）加强急救药品和器械的保管，按要求备用完好，一项不合要求扣当事人和护士长各1 分。影响抢救者，根据情况严肃处理。（14）加强麻醉药品的保管，做到专人、专柜、专锁，班班交接，未记录、未交接扣1 分，遗失扣当事人10 分。（15）治疗柜内药品应专人负责清点，标签醒目，分类放置，做到“三无”(无沉淀、无霉变、无过期)，检查时发现 不合要求每次扣当事人 1 分。（16）严格执行消毒隔离制度，坚持无菌操作原则，预防院内感染26、，如有一处不合要求扣1 分。（17）手术室应随时保持清洁卫生，积极做好手术准备，按省标要求做好各项工作，做好手术前、后访视，凡一处不合要求者扣当事人1 分，延误病人手术造成影响者，扣10-20 分。（18）供应室所供应的各类物品必须符合要求，按省标要求做好各项工作，凡一项不合要求扣2 分。（19）急诊科各项工作突出一个“急”字。接诊病人迅速，治疗抢救及时，医护配合好。急诊工作流程合乎要求，做好急诊各项记录。凡一项不合要求扣当事人 2 分，对病人造成影响者，另行处理。（20）坚持护理信息数据登 记制度，做到不虚假、漏报，每月 5 日护士长上报护理部，每推迟一次扣护士长1 分，漏报扣2 分。（2127、）严格差错事故管理制度，严禁漏报、隐瞒差错及事故，一经发现，扣护士长 1 分。发生一般差错后，由当事人写出事情经过，科室三天内必须进行讨论、分析和初步定性，一周内上报护理部，大差错和事故发生后24 小时内上报，如登记、上报不及时，记录不清楚，无科室分析讨论处理意见，扣科室10 分。（22）如因违反规章制度及操作规程，构成一般差错者，扣 4 分，构成大差错者扣10-20 分，构成事故者，按事故处罚条例给予处罚。（23）各科室每月在科内进行专科护理业务讲课一次，组织业务查房一次，每半年对本科护士进行“三基”知识考试一次，每半月召开工休会一次，每季度出一期健康教育专栏，每 缺 1 次扣科室4 分、扣28、护士长2 分。（24）各种护理文书应及时、准确、真实、完整、客观，对错误的修改正确，记录方法正确，签全名，发现一处不合要求扣1 分。（25）入院告知和入院评估及时、准确、无漏项，遇急症、抢救等情况24 小时内完成，未完成扣 4 分；抢救记录 应6 小时内完成，未完成扣 4 分。（26）鼓励护师以上职称护理人员带教护生，规范带教流程，如因老师带教不严，产生不良影响，据情节轻重扣510 分。（27）加强教学管理，各科室对实习生必须做好入科教育，科内业务小讲课，出科时进行理论和操作考试，每1 处不合要求扣1 分。（28）加强护士长管理。实行护士长任期目标管理，即护理部制定综合考评细则，每月测评1 次，半年综合评定1 次，考核办法按 细则 标准进行，每项次不合要求扣1分，综合评定不合格者不能续任护士长岗位。（29）加强五年内护理人员(含新调入、新招聘)管理。制定考核管理办法，凡年考核不足100 分者扣10 分，新分配、新招聘护士将不予转正，过转正期的降级使用，拟晋升的不予晋升。按要求完成年基础护理工作量及晚夜班数，全年晚夜班每少上1 个扣2 分，其他一项指标未完成扣1 分。二一年六月二十日