1、消消 化化 性性 溃溃 疡疡 江江 汉汉 大大 学学 附附 属属 医医 院院 消消 化化 科科【概念概念】主要是发生在胃和十二指肠主要是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用相关而得胃蛋白酶的消化作用相关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。烂。【流行病学流行病学】常见病，属世界性分布，常见病，属世界性分布，10%的人口一生中患过此病，的人口一生中患过此病，19世纪本病少见，世纪本病少见，20世纪发病世纪发病率逐渐上升，率逐渐上升，50年2、代达高峰，年代达高峰，70年代后有下降趋势，城年代后有下降趋势，城市高于农村，市高于农村，DU与与GU之比之比3:1。10%15%的消化性溃的消化性溃疡无症状，以疡无症状，以DU为多见，为多见，DU多发青壮年，多发青壮年，GU平均晚十平均晚十年发病，多在秋冬春季节交换时。年发病，多在秋冬春季节交换时。【病因和发病机制病因和发病机制】粘膜的自身防御粘膜的自身防御粘膜的侵袭因素粘膜的侵袭因素-修复因素修复因素 一、一、幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Hp)感染目前认为是消化感染目前认为是消化性溃疡的性溃疡的主要病因。主要病因。(一一)、消化溃疡中消化溃疡中Hp感染率高感染率高DU的的Hp感感染率为染率为903、%100%，GU为为80%90%，Hp感感染的患者中大约有染的患者中大约有15%20%发生发生PU。(二二)、根除根除Hp可促进溃疡愈合，可促进溃疡愈合，显著降低显著降低溃疡病复发溃疡病复发。(三三)、Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡因素之间的平衡 Hp的毒力因子损害了粘膜的防御的毒力因子损害了粘膜的防御/修复机制，可增修复机制，可增加促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素。加促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素。Hp的系列的系列素毒，有直接损粘膜，同时可引起胃酸分泌增高，局部素毒，有直接损粘膜，同时可引起胃酸分泌增高，局部碳酸氢盐分泌减少。碳酸氢盐分泌4、减少。二、二、胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡最终形成，是由消化性溃疡最终形成，是由胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶自身消化自身消化 所致所致。在。在“Hp时代时代”仍未改变。仍未改变。DU(BAO)、(MAO)高于正常人，高于正常人，GU(BAO)和和(MAO)多属正常或低于正常，因此多属正常或低于正常，因此GU与与DU相比，胃酸分泌量相比，胃酸分泌量似乎不很显著。似乎不很显著。DU患者患者胃酸胃酸分泌增高与以下因素有关：分泌增高与以下因素有关：（1）壁细胞总数增多）壁细胞总数增多（2）壁细胞对剌激物敏感性增强）壁细胞对剌激物敏感性增强（3）胃酸分泌正常反馈机制发生缺陷）胃酸分泌正常反馈机制5、发生缺陷（4）迷走神经张力增高）迷走神经张力增高三、三、非甾体抗炎药非甾体抗炎药主要是通过抑制前列腺素合成，削弱对胃十主要是通过抑制前列腺素合成，削弱对胃十二指肠粘膜的保护作用，在美国约二指肠粘膜的保护作用，在美国约5%的的DU和和25%GU与长期服用与长期服用NSAID有关。有关。四、四、遗传因素遗传因素由于由于Hp“家庭聚集家庭聚集”现象，过去认为的遗传现象，过去认为的遗传病、根除病、根除Hp恢复正常、以及恢复正常、以及O型血红细胞表面型血红细胞表面受体也与受体也与Hp有关，仅在单卵双生和双卵双生中有关，仅在单卵双生和双卵双生中有所区别。有所区别。五、五、胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异6、常 胃液排空过快增加胃液排空过快增加 十二指肠酸负荷引起十二指肠酸负荷引起 DU 胃蠕动减慢胃蠕动减慢 胃窦部胃窦部G细胞分泌胃泌素细胞分泌胃泌素 胃酸胃酸分泌分泌 PU 六、六、应激和心理因素应激和心理因素 通过迷走神经机制，影响胃十二指肠分泌、通过迷走神经机制，影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。运动和粘膜血流的调控。七、七、其他危险因素其他危险因素(一一)、吸烟胃酸、胃蛋白酶碳酸氢盐幽门吸烟胃酸、胃蛋白酶碳酸氢盐幽门括约肌前列腺素括约肌前列腺素(二二)、饮食脂肪酸饮食脂肪酸PU盐盐PU 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 (三三)、病毒感染病毒感染 巨细胞病毒巨细胞病毒【病理病理】DU常发生7、在球部前壁，常发生在球部前壁，GU在胃角和胃窦小弯，可在胃角和胃窦小弯，可单个或多个，直径单个或多个，直径2cm溃疡，称溃疡，称巨大溃疡巨大溃疡。溃疡浅，到。溃疡浅，到粘膜肌层，深者，达肌层、浆膜层，破坏血管，出血，粘膜肌层，深者，达肌层、浆膜层，破坏血管，出血，穿孔，溃疡可引起纤维化、瘢痕狭窄。穿孔，溃疡可引起纤维化、瘢痕狭窄。【临床表现临床表现】特点：特点：1、慢性、慢性、2、周期性、周期性、3、节律性。、节律性。有患者有患者无症状或以出血、穿孔为首发症状。无症状或以出血、穿孔为首发症状。一、一、症状上腹痛，症状上腹痛，GU为餐后为餐后1-2小时痛，小时痛，DU多为多为饥饿性痛，进餐缓解，8、有慢性穿孔和急性穿孔症状。饥饿性痛，进餐缓解，有慢性穿孔和急性穿孔症状。二、二、体征剑突下局限性压痛。体征剑突下局限性压痛。三、三、特殊类型消化性溃疡特殊类型消化性溃疡(一一)、无症状性溃疡无症状性溃疡15%35%，无症状，无症状以老年人多见，用以老年人多见，用H2受体拮抗剂维持治疗多见。受体拮抗剂维持治疗多见。(二二)、老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡多发胃体上部多发胃体上部或高位溃疡，巨大溃疡多见，需与胃癌相鉴别。或高位溃疡，巨大溃疡多见，需与胃癌相鉴别。(三三)、复合性溃疡复合性溃疡占所有溃疡的占所有溃疡的15%，DU在在GU前，幽门梗阻发生率较多见，癌变率较低。前，幽门梗阻发生率较多见9、，癌变率较低。(四四)、幽门管溃疡幽门管溃疡病理生理与同病理生理与同DU，但但临床表现不典型，并发症发生较多见。临床表现不典型，并发症发生较多见。(五五)、球后溃疡球后溃疡发生在十二指肠球部以下，发生在十二指肠球部以下，与与DU临床特点相同，药物疗效较差，易出血。临床特点相同，药物疗效较差，易出血。若超越十二指肠第二段，有促胃液素瘤可能。若超越十二指肠第二段，有促胃液素瘤可能。【实验室检查实验室检查】一、一、幽门螺杆菌检测：幽门螺杆菌检测：1、粘膜活检细菌涂、粘膜活检细菌涂片；片；2、培养；、培养；3、一分钟尿素酶试验；、一分钟尿素酶试验；4、13C或或14C尿素呼吸试验。尿素呼吸试验。二、二10、胃液分析：胃液分析：GU胃酸正常或低于正常，胃酸正常或低于正常，DU高于正常，测胃酸可帮助胃液素瘤的诊断。高于正常，测胃酸可帮助胃液素瘤的诊断。三、三、血清促胃液素测定：胃液素瘤，胃酸、血清促胃液素测定：胃液素瘤，胃酸、促胃液素同时增高。促胃液素同时增高。【诊断诊断】临床特点临床特点 X线钡餐或线钡餐或胃镜胃镜 粘膜活检粘膜活检 内镜下溃疡分为：内镜下溃疡分为：活动期活动期(A-1)、(A-2)愈合期愈合期(H-1)、(H-2)瘢痕期瘢痕期 (S-1)、(S-2)【鉴别诊断鉴别诊断】一、一、功能性消化不良有症状，但未发现器质性功能性消化不良有症状，但未发现器质性疾病。疾病。二、二、慢性胆囊炎11、和胆石症腹痛发作方式，以及慢性胆囊炎和胆石症腹痛发作方式，以及与饮食种类之间关系。与饮食种类之间关系。三、三、胃癌胃癌1、年龄、年龄40岁；岁；2、典型消化性、典型消化性溃疡症状发生改变；溃疡症状发生改变；3、老年人以出血为首发症、老年人以出血为首发症状；状；4、胃溃疡经抑酸治疗无好转；、胃溃疡经抑酸治疗无好转；5、X线为巨线为巨大溃疡；大溃疡；6、胃镜检查非良性溃疡改变。、胃镜检查非良性溃疡改变。四、四、促胃液素瘤促胃液素瘤Zollinger-Ellison，为胰为胰腺非腺非 细胞分泌大量促胃液素所致，具有难治细胞分泌大量促胃液素所致，具有难治性特点。性特点。【并发症并发症】有效的药物不断问12、世，加之抗有效的药物不断问世，加之抗Hp的治疗，的治疗，并发症大大下降。并发症大大下降。一、一、出血出血15%20%患者并发出血，也患者并发出血，也占上消化道出血病因占上消化道出血病因50%，第一次出血后，第一次出血后，40%可复发出血。可复发出血。二、二、穿孔穿孔1、弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎三种后果：三种后果：2、穿透性溃疡、穿透性溃疡3、瘘管、瘘管1%5%患者，可出现穿孔，患者，可出现穿孔，10%的穿孔患者，的穿孔患者，同时并出血，后壁穿孔，发生较慢，溃疡穿孔，可破入同时并出血，后壁穿孔，发生较慢，溃疡穿孔，可破入临近脏器。临近脏器。三、三、幽门梗阻幽门梗阻2%4%患者发生幽门梗阻患者发13、生幽门梗阻暂时性梗阻炎症水肿暂时性梗阻炎症水肿持久性梗阻瘢痕收缩呕吐宿食持久性梗阻瘢痕收缩呕吐宿食 四、四、癌变癌变DU不癌变，不癌变，GU癌变率癌变率1%以下。以下。【治疗治疗】治疗目的：治疗目的：消除病因、解除症状、愈消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。合溃疡、防止复发、避免并发症。一、一、一般治疗生活习惯、精神、情绪治疗。一般治疗生活习惯、精神、情绪治疗。二、二、药物药物H2RA为为第一次革命第一次革命、PPI为为第二第二次革命次革命、根除根除HP为为重大里程碑重大里程碑。(一一)、根除根除Hp治疗治疗根除根除Hp，可使大多数可使大多数Hp相关溃疡达到治愈目的。相关溃疡达14、到治愈目的。溃疡溃疡初发初发目前共识：目前共识：不论复发不论复发均应抗均应抗Hp治疗治疗活动活动静止静止有无并发症有无并发症1、根除、根除Hp的治疗方案的治疗方案根除根除Hp三联疗法方案三联疗法方案PPI或胶体铋剂抗菌药物或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑40mg/d克拉霉素克拉霉素5001000mg/d兰索拉唑兰索拉唑60mg/d阿莫西林阿莫西林10002000mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝唑甲硝唑800mg/d选择一种选择两种选择一种选择两种上述剂量分上述剂量分2次服疗程次服疗程7天天2、根除、根除Hp治疗后是否需继续抗溃疡治疗治疗后是否需继续抗溃疡治疗溃疡面较大溃疡面较15、大症状未完全缓解症状未完全缓解 需继续用抑制胃酸药治疗需继续用抑制胃酸药治疗24周周有并发症有并发症3、抗、抗Hp治疗后复查治疗后复查根除根除Hp是：是：治疗完成治疗完成后四周，进行复查后四周，进行复查Hp为阴性。一般不复查，对为阴性。一般不复查，对于难治溃疡、复发性溃疡、胃溃疡、有并发症于难治溃疡、复发性溃疡、胃溃疡、有并发症的溃疡需要复查。的溃疡需要复查。壁细胞受体示意图壁细胞受体示意图胆碱能受休胆碱能受休 H2受体受体胃液素受体胃液素受体PPI受体受体阿托品阿托品西米替丁西米替丁丙丙 谷谷 胺胺奥美拉唑奥美拉唑H+H+(二二)、抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗 1、碱性抗酸药、碱性抗16、酸药(复合制剂复合制剂)氢氧化铝等。氢氧化铝等。2、胆碱能受体抑制剂阿托品等。、胆碱能受体抑制剂阿托品等。3、胃液素受体抑制剂丙谷氨等。、胃液素受体抑制剂丙谷氨等。4、H2受体拮抗剂西米替丁等。受体拮抗剂西米替丁等。5、质子泵抑制剂奥美拉唑等。、质子泵抑制剂奥美拉唑等。(三三)、保护胃粘治疗保护胃粘治疗 1、硫糖铝、硫糖铝 2、枸橼酸铋钾、枸橼酸铋钾 3、米索前列醇、米索前列醇 (四四)、NSAID溃疡治疗和预防溃疡治疗和预防治疗：治疗：停用停用NSAID、加用加用PPI或米索前列醇。或米索前列醇。必须服用必须服用NSAID：则用则用PPI或粘膜保护剂，标准剂或粘膜保护剂，标准剂量量H2RA则17、否。则否。(五五)、溃疡复发的预防溃疡复发的预防 危险因素除去：危险因素除去：Hp感染、感染、NSAID服用、吸烟等。服用、吸烟等。Hp根除否根除否，Hp的耐药。的耐药。预防复发的对象：预防复发的对象：难治溃疡、高龄溃疡、并发症难治溃疡、高龄溃疡、并发症溃疡、严重疾病溃疡。溃疡、严重疾病溃疡。维持治疗的观点：维持治疗的观点：1、Hp根除后，根除后，PU复发仅复发仅1%3%；2、对极少复发可给予预防治疗；、对极少复发可给予预防治疗；3、预防治疗方法有：长期维持、症状性维持、复、预防治疗方法有：长期维持、症状性维持、复发性维持。发性维持。三、三、PU治疗策略治疗策略确诊确诊PU，区别区别Hp阴性、阳性，阳性根除阴性、阳性，阳性根除HP，加加24周抑酸治疗；对周抑酸治疗；对Hp阴性，阴性，H2RA或或PPI，DU46周，周，GU68周。周。手术适应症：手术适应症：1、大量出血，内科紧急处理无效、大量出血，内科紧急处理无效(？)；2、急性穿孔、急性穿孔(？)；3、瘢痕性幽门狭窄、瘢痕性幽门狭窄(？)；4、顽固性溃疡、顽固性溃疡(？)；5、胃溃疡疑为癌变。、胃溃疡疑为癌变。【预后预后】内科治疗的进展性结果，复内科治疗的进展性结果，复发率显著下降，并发症及手术率发率显著下降，并发症及手术率减少，死亡率下降。减少，死亡率下降。