1、目 录1、健康管理团队服务工作实施方案 12、健康管理团队服务工作领导小组3、健康管理团队服务工作团队分工表4、健康管理团队服务日程安排表5、村基本信息6、卫生监督协管服务工作基本概况7、健康管理团队服务工作公示牌8、健康管理团队服务临床医生工作职责9、健康管理团队服务集中下村工作流程10、年度工作计划 11、年中小结12、年终总结13、重点人群登记表高血压病人14、重点人群登记表2型糖尿病人 15、重点人群登记表精神病人16、重点人群登记表恶性肿瘤病人17、重点人群登记表脑卒中病人18、重点人群登记表冠心病人19、重点人群登记表传染病人20、重点人群登记表孕产妇21、重点人群登记表新生儿222、重点人群登记表0-7岁儿童23、年度工作安排和总结24、全科医师工作记录25、健康管理团队服务绩效考核表26、村健康管理服务统计表27、村健康管理服务对象动态变化记录表28、健康管理服务工作量团队队长月报表29、健康管理团队服务工作日志30、健康管理团队服务工作质控记录31、健康管理团队服务工作纠错记录32、居民健康档案核查表33、老年人健康体检记录核查表34、高血压患者健康管理核查表35、2型糖尿病患者健康管理核查表 36、重性精神疾病患者规范管理核查表37、基层公共卫生服务人员调查表38、居民满意度调查表 硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和3、基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见和阜宁县健康管理团队服务工作实施方案精神，给合我院工作实际，制定本方案。一、团队组建 健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人员由镇卫生院院务会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生4、执业证书。每个服务团队服务2个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项工作。二、工作职责以服务区域居民健康需求为导向，以十类41项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。（一）基本公共卫生服务。根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求，结合实际情况，将十大类41项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡村医生。健康服务团队的职责：1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，并建立居民健康档案；2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举5、办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为；3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理；5、开展新生儿访视（出生后28天内），了解出生时情况、预防接种情况；28天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估；分别在3、6、8、12、6、18、24、30、36月龄时，随访婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄分别进行1次听力筛查；为46岁儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导；6、对孕产妇进行管理，每年进行一次体格检查，动员按期进行产前检查；并在产后28天、42天内分别进行2次产后访视；7、7、为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；8、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管；协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息；9、发现或怀疑有食8、物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查；发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。协助对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训；10、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。乡村医生的职责：1、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院，动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居民健康体检；2、定期9、开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单；3、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；4、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；5、动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视；6、协助开展儿童体检和健康管理服务；7、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；9、承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位进行摸底调查，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。（二）基本医疗服10、务。1、上门服务。以临床医生、责任护士、预防保健人员、乡村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）重点人群为主，每月定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；2、协助转诊。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得到及时诊治；3、开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；4、推广中医适宜技术。每个乡村医生必须开展10项以上中医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。（三）新农合门诊服务及监管。健康服务团队人11、员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入30%的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。（四）规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照 “五统一”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。一是规范医疗服务行为。要加强乡村医生准入管理，村卫生室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处方与西药处方分开装订，抗菌12、素与激素应用合理。二是加强财务管理。要督促村卫生室建立财务账目，所有收入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院一体化账户，特别是新农合门诊实际补偿资金、基本公共卫生补助资金、一般诊疗费收入、基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。三是加强基本药物制度管理。要督促村卫生室全部使用和配备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。服务团队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药、未执行零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。三、服务方式1、服务团队在镇卫生院的组13、织领导下，以村卫生室和各村为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点，以进村入户、上门服务、主动服务、签约服务等方式，每个团队负责1-3个村卫生室；2、每月至少2次到村卫生室和居民家中开展健康服务；3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容；4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生应事先向重点管理服务对象做好通告工作。四、绩效考核将健康管理团队服务工作与本单位其它工作一起列入单位绩效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理分配，确定服务村户数，按照14、基本公共卫生服务项目责任书和阜宁县基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法的要求，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考核结果兑现绩效工资和补助资金。五、组织领导为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施，扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导、综合协调和具体实施工作。同时，对各15、健康管理团队服务工作进展情况进行督促检查和具体指导。硕集卫生院健康管理团队服务工作领导小组组 长：刘 春 院 长副组长： 张贵亚 副院长 陈芳婷 总帐会计 成员： 张贵亚 考核办主任（兼）张高僮 合管办主任孙银娣 护士长嵇海军 医疗组组长 谈步明 防保科长领导小组下设办公室，由防保科长谈步明同志兼任办公室主任。硕集卫生院健康管理团队人员分工表区域片长团队单位队长临床医生社区护士财务人员药品人员公卫专职卫生室长东南孙文会第一团队阳河嵇海军嵇海军孙银娣郭文娟段 平孙文会王 清阳光陈乃速西南韩其建第二团队何桥谢永明谢永明王璐璐陈芳婷李运亮韩其建何长明东崔倪同林中心夏迎春第三团队硕集张高僮张高僮夏迎春16、王正军楚 军张贵亚丁士明张单王志凤西北谈步明第四团队计桥谈步明吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明崔立汉双桥王洪宁硕集卫生院健康管理团队服务日程安排表团队村别健康知识讲座团队集体活动备 注第一团队阳河单月4日下午每月4日、19日下午阳光双月13日下午每月13日、29日下午第二团队何桥单月9日下午每月9日、24日下午东崔双月12日下午每月12日、22日下午第三团队硕集单月11日下午每月11日、19日下午张单双月12日下午每月12日、25日下午第四团队计桥单月3日下午每月3日、23日下午双桥双月5日下午每月3日、26日下午村基本信息一、人口概况总人口： 人，总户数 户，其中：男性： 人，女性： 人，6517、岁以上老人： 人，07岁儿童 人二、组织管理情况姓 名性 别职 务村支部书记村主任卫生分管村卫生室室长联系电话三、村医疗机构设置情况机构名称法定代表负责人执业资格医疗机构许可证号联系电话四、健康管理团队人员基本情况姓 名性 别职 务片 长队 长临床医生社区护士公卫专职职 称执业资格联系电话 五、公共卫生服务对象基本情况：学校 所；幼儿园 所；村卫生室 个；自来水厂 个；食品经营单位 家；公共场所 家；孕产妇 人；03岁儿童体检 人；07岁儿童计免 人；重性精神病 人；肺结核 人； 高血压病 人；糖尿病 人；冠心病 人；脑卒中及其后遗症 人；恶性肿瘤 人；传染病 人；其它疾病 人；当年新建三格式18、无害化厕所 个；卫生厕所 个；自来水覆盖人口数 个。本年度参加合作医疗人数： ， 参保率： %村已婚育龄妇女人数： 本年度规划生育人数： 建立健康档案情况：应建： 已建： 建档率： %；其中65岁以上老年人 人， 高血压病 人；糖尿病 人；冠心病 人；脑卒中及其后遗症 人；恶性肿瘤 人；重性精神病 人；卫生监督协管服务工作基本概况一、 辖区基本情况共有 个组（社区 个）,总户数 户，总人口人；当地生产总值元；人均纯收入元。二、 餐饮服务单位 (镇、村单位合并统计)共有餐饮服务单位 个；学校食堂个。三、 公共场所单位 (镇、村单位合并统计)共有公共场所单位 个。其中，旅店业 个；洗浴业 个；理发19、业 个；娱乐业个；其它(商场、超市、书店等） 个。四、 供水单位(镇、村单位合并统计)共有水厂个；二次供水单位 个。五、 职业卫生情况(镇、村单位合并统计)共有职业病人数人。疑似职业病人数 人。放射工作人员人。六、 医疗机构单位卫生室个，共有从业人员人。七、 卫生监督协管工作组织及人员分工卫生监督协管信息员： 联系电话：健康管理团队服务工作公示牌（照片）健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医20、生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行21、指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）健康管理团队服务临床医生工作职责1、每月到管辖的每个村至少2次开展工作，每次下村工作时间不少于半天；2、指导村卫生室的基本医疗服务，村卫生室门诊登记规范、处方合格率达95%，抗生素、激素使用和输液率明显下降；3、对居民进行健康体检，建立并完善居民健康档案；对影响居民健康的主要危险因素进行干预；4、对辖区行政村每2个月开展一次健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座；对出院病人进行回访并健康宣教；5、规范管理辖区的高血压、2型糖尿病病人，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；6、为65岁以上老年人提供1次健康管22、理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；7、规范登记、及时上报传染病；8、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；23、护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）年度工作计划 年 中 小 结 年 终 总 结 重点人群登记表（高血压病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表高血压病人序号姓名24、性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（2型糖尿病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（2型糖尿病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（精神病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表精神病人序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（恶性肿瘤病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（恶性肿瘤病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（脑卒中病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（冠心病人）序号姓名性别出生年25、月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（传染病人）序号姓名性别出生年月疾病分期住 址户主联系电话重点人群登记表（孕产妇）序号姓名性别出生年月预产期住 址户主联系电话重点人群登记表（新生儿）序号姓名性别出生年月父母姓名住址户主联系电话重点人群登记表（0-7岁儿童）序号姓名性别出生年月父母姓名住址户主联系电话重点人群登记表0-7岁儿童序号姓名性别出生年月父母姓名住址户主联系电话 年度工作安排和总结工作安排工作总结全科医师工作记录 年 月 日常见治疗指导：门诊登记核查：就诊病人数 登记病人数 登记合格数 35岁以上病人首诊数 测血压人数主要问题：门诊处方核查：处方数 处方合格数 主要问题：合理用26、药核查：激 素；就诊病人数 使用人数 使用率输 液：就诊病人数 使用人数 使用率抗生素：就诊病人数 使用人数 使用率 二联使用数：高血压病人：（登记到病人的姓名，二次血压管理超过正常、二、三级） 糖尿病人：（登记到病人的姓名，二型血糖控制不满意）精神病人管理：（登记到病人的姓名）特殊病人管理：（登记到病人的姓名）全科医师工作记录 年 月 日常见治疗指导：门诊登记核查：就诊病人数 登记病人数 登记合格数 35岁以上病人首诊数 测血压人数主要问题：门诊处方核查：处方数 处方合格数 主要问题：合理用药核查：激 素；就诊病人数 使用人数 使用率输 液：就诊病人数 使用人数 使用率抗生素：就诊病人数 使27、用人数 使用率 二联使用数：高血压病人：（登记到病人的姓名，二次血压管理超过正常、二、三级） 糖尿病人：（登记到病人的姓名，二型血糖控制不满意）精神病人管理：（登记到病人的姓名）特殊病人管理：（登记到病人的姓名）全科医师工作记录 年 月 日常见治疗指导：门诊登记核查：就诊病人数 登记病人数 登记合格数 35岁以上病人首诊数 测血压人数主要问题：门诊处方核查：处方数 处方合格数 主要问题：合理用药核查：激 素；就诊病人数 使用人数 使用率输 液：就诊病人数 使用人数 使用率抗生素：就诊病人数 使用人数 使用率 二联使用数：高血压病人：（登记到病人的姓名，二次血压管理超过正常、二、三级） 糖尿病人28、：（登记到病人的姓名，二型血糖控制不满意）精神病人管理：（登记到病人的姓名）特殊病人管理：（登记到病人的姓名）硕集卫生院健康管理团队服务绩效考核表被考核团队：考核月份：考核对象：临床医生项目任务及考核内容考核方式分值评分标准考核情况考核得分工作时间保障每月到管辖的每个村至少2次开展工作，每次下村工作时间不少于半天；查看工作台帐资料5每少1次扣2分。对村卫生室业务指导指导村卫生室的基本医疗服务，村卫生室门诊登记规范、处方合格率达95%，抗生素、激素使用和输液率明显下降；查看指导记录及村卫生门诊登记簿、处方，核查抗生素、激素使用情况并计算输液率5无指导记录不得分，村卫生室门诊登记不规范扣2分，处方29、合格率低于95%扣1分，抗生素、激素使用和输液率上升扣2分；居民健康档案及时将就诊病人的基本情况录入电脑并查看该病人档案的更新情况随机抽查当月某天的就诊病人10张处方,对照就诊病人的电子健康档案。维护管理合格率=项目填写完整份数/10100%5维护管理合格率达到90%得5分，85-89之间得3分，小于84%不得分，信息内容不吻合该项不得分。对居民进行健康体检，建立并完善健康档案，对影响居民健康的主要危险因素进行干预。查看资料和电子档案5开展体检并建立健康档案得2分，对影响居民健康的主要危险因素有干预计划、实施过程、成效、小结得3分。健康教育床头健康教育随机抽查10份病历，床头健康教育率=床头健30、康教育人数/10100%5床头健康教育率达100%得5分，达不到不得分，不真实、造假每例减3分。门诊医疗健康教育查看门诊病人登记簿和健康教育受益人员签单的相符率5相符率达100%得5分，达不到不得分，不真实、造假每例减5分。负责辖区内村卫生室健康知识讲座宣讲。查看资料，宣讲内容及参加宣讲的图片。5每村每两个月累计达1次，无宣讲材料或无参加图片不得分。项目任务及考核内容考核方式分值评分标准考核情况考核得分老年人管理负责本辖区内65岁以上老人的生活方式和健康状况评估。随机抽查10名老人，健康评估率达90%。5少一人扣1分。及时登记、报告新发生的恶性肿瘤病人，填写肿瘤报告卡。实际查看登记簿、核对报告31、卡5漏登记、漏报每例扣1分。住院病人随访对辖区内住院病人（本院、外院）出院后进行一次上门随访（一周内）、一次电话随（二周内）（以回执单计算工作量）查看随访率，随访率=实际随访数/应该随访数100%，5随访率达90%得5分，达不到不得分，发现造假一份不得分。高血压病人规范化管理对确诊的高血压病人及时建档并填写高血压病人发现情况登记簿。每月向分线人员报高血压病人发现情况登记簿2有报表得2分，项目填写不全少一项扣1分。及时填写辖区内高血压患者登记表查看登记表和电子档案相符率5完全相符得5分，有1例不符扣1分负责辖区内高血压病人规范化管理随机抽查，健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者32、总人数100%。规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%6健康管理率、规范管理率、人群血压管理率达到90%，得6分，80-90%得3分，低于80分不得分。糖尿病人的规范化管理及时填写35岁以上人群糖尿病筛查登记簿查看登记簿和电子档案相符率5完全相符得5分，有1例不符扣1分对确诊的糖尿病病人及时建档并填写糖尿病病人发现情况登记簿。每月向分线人员报糖尿病病人发现情况登记簿2有报表得2分，项目填写不全少一项扣1分。及时填写辖区内糖尿病患者登记表查看登记表和电子档案相符率5完全相符得5分，33、有1例不符扣1分项目任务及考核内容考核方式分值评分标准考核情况考核得分糖尿病人的规范化管理负责辖区内糖尿病病人规范化管理随机抽查，健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%。规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%5健康管理率、规范管理率90%、管理人群血糖控制率达到50%，得5分，两率每低1%扣0.5分。传染病防治规范及时填写门诊日志、入出院登记本查看门诊日志、入出院登记本和电子档案相符率2完全相符得2分，有1例不符扣1分及时上报新发现的传染病人及疑似病34、人，按要求填写传染病报告卡或突发事件信息报告卡。查看相关资料，门诊日志、辅助检查结果登记3迟报、漏报传染病及突发性公共卫生事件不得分，填写报告卡缺一项扣1分开展中医适宜技术对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。查看相关资料5未开展不得分。居民满意度评价居民对该乡村医生提供的基本公共卫生服务内容、服务态度、服务质量、服务可及性的满意程度，满意度不小于90%。随机问卷调查10随机问卷调查10人，满意度每下降10%扣5分。考核日期：考核负责人：本次考核人；临床医生签字：硕集卫生院 村健康管理服务统计表月份常住流动人口数65岁以上测血压人数高血压糖尿病精神病人数建档管理累计管35、理率登记管理管理率控制满意数控制率登记管理管理率控制满意数控制率登记管理管理率稳定数稳定率摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底数硕集卫生院 村健康管理服务对象动态变化记录表月份卫生监督对象数免疫接种人次数3岁以下儿童体检数集体儿童体检数孕妇数产妇数产后访视人次数重性精神病人数重性精神病访视人次数高血压病人数高血压病访视人次数冠心病病人数脑卒中病人数2型糖尿病病人数糖尿病访视人次数传染病人数肿瘤病人数肿瘤访视人次数服药肺结核病人数卫生厕所数自来水覆盖人口数托幼机构数中小学校数摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底数硕集卫生院健康管理服务工作量36、 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中37、下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录38、入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压39、病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病40、产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次41、首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视硕集卫生院健康管理服务工作量 月报表(团队队长）团队成员集中下村半天数对村指导次数新建档数录入电子档数65岁以上老年人高血压病人糖尿病病人出院病人重性精神病产后访视预防接种人次儿童休检人次首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视首次访视追踪访视健康管理团队服务工作日志团队: ，本月工作计划: 年 月 日本月工作安排: 年 月 日本月工作小结: 年 月 日时间实际工作项目及内容概述 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 42、月 日硕集卫生院健康管理团队服务工作质控记录日期质控内容质控结果与建议质控人质控时间硕集卫生院健康管理团队服务工作纠错记录主要存在问题：原因分析：责任人签字： 团队队长签字： 片长签字：整改措施：整改效果（自评）：责任人签字： 团队队长签字： 片长签字：整改效果（上级评价）： 评估人签字：阜宁县 居民健康档案核查表问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式3居民健康档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您43、知道自己/核查对象有健康档案吗？知道 没有（视为不真实，结束问卷） 不了解（结束问卷，作为失访）3.3建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）接受过 没有（视为不真实，结束问卷） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项 ，其中有1项与记录不符，即为不真实）身高、体重 测量血压 心、肺等检查 生活方式测空腹血糖 其他检查 3.5这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.6居民健康档案是否真实 真实 不真实 失访4居民健康档案合格性核查4.1居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共44、卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）性别 出生日期 本人电话/联系人电话和联系人姓名血型 医疗费用支付方式 药物过敏史 既往史家族史 遗传病史 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期 责任医生 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：阜宁县 老年人健康体检记录45、核查表问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）3.2是否有2011年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状 身高、体重 血压 一般状况检查 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 46、空腹血糖 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：阜宁县 高血压患者健康管理核查表问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压 高血压和糖尿病 不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全47、面健康体检吗？接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原： ）3.5没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实）不知道（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道 不知道 随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 血压情况 48、生活方式和健康指导 用药情况 不了解（结束问卷，作为失访）3.9高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4高血压患者健康管理档案合格性核查4.1核查对象患病情况高血压 高血压和糖尿病 其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.32010年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2011年没有体检（最近一次体检的时间： ） 4.42011年记录中面对面随访次数 4次及以上49、 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名4.6随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是 否（视为不合格）4.7高血压患者健康管理档案是否合格 合格 不合格4.8最近一次随访血压是否达标 是 否调查员（签字）： 调查时间：阜宁县 2型糖尿病患者健康管理核查表问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/50、区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因： ）3.5没做体检的原因是没接到通知 没51、时间 没必要 其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道 不知道 随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 空腹血糖 生活方式和健康指导 用药情况不了解（结束问卷，作为失访）3.9糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案合格性核查4.1抽查对象患病情况糖尿病 糖尿病和高血压 其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根52、据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 没有（最近一次体检的时间： ） 4.42010年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生53、活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名4.6随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是 否（视为不合格）4.7糖尿病患者健康管理档案是否合格 合格 不合格4.8最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否调查员（签字）： 调查时间：阜宁县 重性精神疾病患者规范管理核查表问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2性别 男 女3重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查3.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进54、行调整是 否（视为不合格）3.2患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）监护人姓名 监护人电话 既往主要症状 既往治疗情况诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 填表日期 医生签字3.32010年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）3.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状 体重 血压 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力和活动能力 用药情况3.42011年记录中随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不55、合格，跳转至3.7）3.5随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）随访日期 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 随访分类 是否转诊 用药情况 康复措施 下次随访日期 随访医生签名3.6是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？是 否（视为不合格）3.7没进行随访管理的原因是不知道 没时间 技术不够 患者或患者家属拒绝 其他（ ）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格 合格 不合格调查人员（签字） 调查时间：阜宁县 基层公共卫生服务人员调查表问卷序56、号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）1.2机构类型：社区卫生服务中心 街道卫生院 中心乡镇卫生院 一般乡镇卫生院 村卫生室 妇幼保健院 疾病预防控制中心2受访者基本资料2.1姓名 2.2性别 男 女2.3年龄 2.4文化程度大学及以上 大专 高中及中专 初中 小学 没上过学2.5是否接受过医学院校教育 是 否2.6职称初级 中级 高级 无2.7工作时间（年） 2.8联系电话 3基础问题3.1您从事的主要基本公共卫生服务工作是（可多选）社区卫生（健康档案）（跳转3.2） 健康教育（跳转3.3） 妇幼保健（跳转3.4） 预防接种和传染病防治（跳转3.5） 57、老年人和慢性病管理（跳转3.6） 乡村医生（跳转3.7）3.2您认为建立居民健康档案的主要作用是（5分，每个2.5分）了解居民健康情况 进行健康管理（包括随访、诊疗记录等） 3.3您认为健康教育服务包括哪些形式（5分，每个1分）发放印刷资料 播放音像资料 设置健康教育宣传栏 开展公众健康咨询活动 举办健康讲座 3.4您认为对孕产妇和儿童的健康管理包括哪些内容（5分，每个1分）提供随访或访视 基本体格检查 了解健康情况 进行健康指导 根据孕产妇/儿童健康情况进行相应处置 3.5您认为基本公共卫生服务项目中的预防接种服务包括（5分，前2项各2分，第3项1分）为06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡 58、常规接种工作 处理、报告和登记疑似预防接种异常反应3.6您认为慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理内容包括（5分，每个1分）每年至少4次面对面随访 每年至少1次健康检查 了解健康情况进行健康指导 根据患者血压/血糖控制情况调整用药 3.7您认为基本公共卫生服务的重点人群有（5分，每个1分）老年人 慢性病患者（高血压、糖尿病） 06岁儿童 孕产妇 重性精神疾病患者 3.8问卷实际总得分3.9问卷应得分4扩展问题4.1您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗接受过 没有 不记得了4.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的： 4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？4.459、开展基本公共卫生服务项目以后，对您的收入带来什么影响？4.5您所在单位是否实行了绩效考核？您是否能按照完成基本公共卫生服务工作的情况获得相应劳务报酬？4.6您觉得开展基本公共卫生服务工作对您所在医疗卫生机构的发展有什么影响？4.7您觉得开展基本公共卫生服务，对当地居民有什么影响？4.8您觉得开展基本公共卫生服务的主要困难是什么？有什么建议？调查员（签字）： 调查时间：阜宁县 居民满意度调查表问卷序号 回答1基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 村/社区2受访者基本资料2.1姓名（选填） 2.2性别 2.3年龄 2.4联系方式/电话（选填） 3居民满意度3.1您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分）3.2您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为： （满分5分）3.3您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）3.4您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）3.5您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为： （满分5分）3.7居民满意度得分4扩展问题4.1您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？调查员（签字）： 调查时间：