1、签发人页数14文件编码:YW-YLGL-ZD-0016-001主题内容临床输血管理制度生效日期：2013-8-18佛山市人民医院骨一区临床输血管理制度目录一、输血管理制度（一）临床输血管理制度1（二）临床输血管理委员会工作章程2（三）临床输血申请管理制度2（四）用血申请分级管理制度3（五）临床医师输血知识教育与培训制度3（六）临床科室及医师临床用血评价及公示制度4（七）输血治疗病程记录规范5（八）紧急抢救配合性输血管理制度6（九）紧急抢救非同型输血管理制度6（十）Rh （D）阴性患者输血管理制度6（1）临床应急用血预案7（十二）围手术期血液保护管理制度8（十三）自身输血管理制度 8（十四）互助2、献血动员管理制度9（十五）输血传染性疾病管理措施和上报制度9（十六）超常量用血申请报批制度9（十七）控制输血严重危害（shot）预案 10（十八）输血不良反应处理及上报流程指引 12（十九）输血反应样本处理程序 12（二十）疑难输血会诊制度 13（一）临床输血管理制度一、总则1、为规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用 临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。2、医院成立“临床输血管理委员会”负责临床输血的技术指导、监督、管理、疗效质量评估；分析输血 不良反应和输血后传染病发生的原因。开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输3、血工作计 划等。3、临床输血工作严格执行医疗机构临床用血管理办法和卫生部下发的临床输血技术规范。4、成立输血科，为临床提供24小时服务。二、实施细则（一）、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则严格掌握输血适应证。对于手术用血应事先做好计划。对输血量 及所需成分血（红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等）要严格掌握，避免浪费。杜绝不必要的输血。2、必须优先、重点保证每次输血量在1000ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、提倡成分输血，执行“缺什么输什么”的原则。严格掌握输全血的指征。4、严格按照临床输血技术规范附件三 手术及创伤输血指南及附件四内科输血指南掌握输血 指征。（二）、用血申请、4、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性, 征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家屈签字的 无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2、申请输血应由具有中级以上资格的医师提出申请，由上级医师或科主任审核（急救输血除外），再连同 受血者血样一齐送交输血科备血。3、同一天用血、备血量超过1600亳升时，要履行报批手续。报批时由主治医师填写超常量用血申请报批 表，科室主任签字，再报医务科批准。急诊用血免报批，但事后应当按照以上要求补办手续。4、对择期手术者或Rh（D）阴性稀5、有血型者，应人力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲 友互助献血。（三）、发血1、配血合格后，必须由在职医护人员到输血科取血。实习进修人员、病人、家属均不能取血。2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型以及血袋标签资料和配血 试验结果等，同时要检查血制品的外观，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（76、）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱7天，以便对输血不良反应追查原因。5、血液发出离开输血科后不得退回。（四）、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色 是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等, 确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物， 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前7、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静 脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出 现异常情况应及时处理。（五）、输血反馈出现输血反应要严格按照输血不良反应处理及上报流程指引进行处理（二）临床输血管理委员会工作章程一、组织形式临床输血管理委员会是由负责医疗的副院长任主任委员；医务科科长、输血科主任任副主任委员。委 员根据医院规模设置710人，分别为护理部主任、血液科主任、内科主任、外科主任、妇产科主任、麻 醉科主任、儿科主任、检验科主任、输血科副主任等兼8、任。二、委员会职责1认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度 并监督实施；2. 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；3. 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；4. 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；5. 指导并推动开展口体输血等血液保护及输血新技术；6. 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。三、职务与分工（一）主任委员：负责全面工作。（二）副主任委员：1. 制订医院临床用血管理的规章制度并监督实施。2. 协调输血科与临床科室有关输血工作事宜。3. 组织专家对重大输血差错事故进行9、鉴定。（三）委员：1. 评估输血治疗效果。2. 负责临床输血的技术指导、监督、管理、疗效、质量评估。3. 分析评估输血不良反应和输血后传染病发生的原因。4. 定期组织分析评估特殊输血病例或不合理输血病例。5. 监督输血科的日常业务工作。促进输血新技术的推广和应用。6. 配合医院所在地的献血办搞好临床用血管理。（三）临床输血申请管理制度根据临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床输血 申请管理制度。一. 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二临床医师应严格常握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自 体输血等。10、提倡成分输血。三决定输血治疗前，主管医师应当向患者或者其近亲属说明输血日的、方式和风险，征得患者或家属的 同意，并在输血血液制品治疗同意书上签字。输血血液制品治疗同意书入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经更疗机构负责人或者授权的负责人批准后, 可以立即实施输血治疗。四. 病房正常择期手术用血和治疗用血应提前一天申请，具体申请要求如下：1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请， 上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师11、提 出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 中请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。急诊用血免报批，但事后要按照以上要求补办手 续。以上规定不适用于急诊用血五. 紧急抢救用血启动并执行紧急输血管理制度。六. 对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者用血，必须提前一天将申请单和血样送到输血科备血（急诊用血除 外），输血科要及时与中心血站联系，并把备血情况回报临床。七. 在本院进行输血者应按规定进行肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒等输血前检测。（四）用血申请分级管理制12、度随着医疗技术水平的提高，临床用血需求不断加大，血液资源更显珍贵。为进一步提高血液管理水平, 强化圉手术期科学、合理、节约用血，避免不必要输血，制定该临床用血中请分级管理制度。一、用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血, 保证临床科学、合理、安全、有效输血。二、同一患者一天屮请备血塑少于800毫升的（4U红细胞），由具有中级以上专业技术职务任职资格的 医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。三、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的（4-8U红细胞）,由具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签13、发后，方可备血。四、同一患考一天巾请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 提出屮请，科室主任核准签发，报医务部门批准后，方可备血。以上规定不适用于急救用血五、上级医师对下级医师的申请用血必须严格审核，严格掌握输血指征。如果由于上级医师审核不严 格导致的临床不合理用血，将由上级医师负督导不力责任。六、若发现不依照输血适应证的输血申请单，输血科人员有权向临床主管医师提出指导性意见，指导 临床用血。（五）临床医师输血知识教育与培训制度一、培训形式L举办各类学习班、讲座、知识问答、医院管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到 全体医务人员培训与骨干培训14、相结合。2. 每年新进医务人员必须参加临床用血知识培训后才能上岗。3. 每年所有医务人员必须统一参加1次以上临床用血知识培训或考核。二、培训对象全体医务人员三、培训内容1、相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度2、临床医师在用血吋应负哪些责任3、临床护士在输血过程中应负哪些责任4、输血病人的血样采集及送检5、取血时应注意什么6、输血时应注意什么7、输血不畅的原因是什么；如何预防和处理8、参与输血的医务人员如何保护自己免患医源性经血液传播的疾病9、什么是无偿献血10、为什么要实行无偿献血制度11、血液基本知识。血液有哪些成分12成分输血与成分献血13、临床输入成分血有何好处14、献血15、小常识（1）献全血间隔期为半年或180天（2）献全血后3个月才能再次献血小板（3）献血小板之后的1个月可以献全血15、献血者的健康标准，流程及献血前、中、后的注意事项、献血者的健康标准；献血程序（流程）16、献血前后及献血过程注意事项；献血前注意事项（六）临床科室及医师临床用血评价及公示制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。一、临床用血评价制度临床用血的评价主要包括用血合理性的评价、输血巾请记录的评价和输血后疗效记录的评价三个方1. 用血合理性的评价：评价是否严格按照输血适应证进行输血。输血适应证是否严格按照临床输血技术 规范的要求。2. 输血16、屮请记录的评价：医师应当与患者共同签署输H1L血液制品治疗同意书随病历保存。要求记录患 者输血适应症的评估情况。3. 输血后疗效的评价：要求输血后有输血记录。内容包括输血过程是否顺利、有无输血不良反应的发生和 输血后疗效评价情况如有输血不良反应发生，是否按照输血不良反应处理程序进行处理。二、临床用血公示制度制定临床用血专项检查制度，将检查结杲在医院办公平台通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严 格加强临床用血的管理。促进临床科学、合理、安全的用血。1. 检查人员：由医务科组织输血科、质控科人员进行检查。2. 检查方法：每周二院长业务查房，其屮一个内容就是检查输血是否规范，对被检查科室抽取输血病17、历至少5份以上。3. 检查内容包括以下几方面：（1）输血申请单的填写是否完整清晰；（2）输血前是否有检测感染性疾病免疫标志物以及血型；（3）输血前患者是否签写了输血血液制品治疗同意书；（4）输血指征掌握是否合理，有没有输血前相关指标检查；（5）超常量用血是否有审批手续；（6）病历是否有书写输血记录。记录患者输血适应症的评估、输血过程是否顺利和输血后疗效评价等情况。（七）输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规 范以及病历书写基本规范的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。一、输血治疗同意书（一）输血治疗同意书18、中各项内容应如实填写完整。（二）输血治疗同意书签署前己检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性” 结果形式填写于同意书中相应项目栏。（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，已抽取输 血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间，同时在病程记录屮说明。（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。二、病历中输血相关记录（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。（四）不同输血方19、式的选择与记录（自体输血或异体输血）。（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、 输注过程观察情况，有无不良反应等记录。（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程屮，并同时填写输血不良反应登记表 回报输血科。（八）输血后病程记录中耍对输血效果进行评价。（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应対出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。（一）病历中附有输血治疗同意书。（二）输血20、治疗同意书中各项内容填写完整、正确。（三）病历中附有输血前五项检测报告单。（四）病历中附有完整的输血记录单。（五）输血前有血常规检测报告。（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。（八）紧急抢救配合性输血管理制度紧急抢救配合性输血管理制度是为了在紧急情况下，及时抢救患者生命，以最快的速度使血液用到患 者身上所制定的制度。配合性输血是指供受血双方ABO血型相同时交义配血相合或不相合情况下的输血原 则。1. 在紧急抢救时，对于反复输血或者有孕产史的患者暂不能进行不规则抗体筛检 的情况下，必须采用能检测不规则抗体的方21、法进行交叉配血（凝聚胺法或抗人球 蛋白法），以配血结果为准。并在配血报告单上注明“抗体筛检未检测”。血液发 出后需要用同一标本及时进行不规则抗体筛检，以防患者再次用血。2. 紧急抢救而患者血型正反定型不相符时，电话征求科室主任同意，根据情况选择0型悬浮红细胞或洗涤红细胞直接发放。告知主管医生和患者家属谈话，抢救 结束后记录于病历中。同时记录在科室专用的正反定型不符登记本，进一步检测 血型。3. 紧急抢救而患者为RhD阴性时，首选RhD阴性ABO血型相容的血液。当缺乏RhD阴性血液，救命需要必须要输RhD阳性血液时，必须进行不规则抗体筛检结 果阴性者，经主管院长、医务处同意、备案，告知主管医生和22、患者家属谈话，抢 救结束后记录于病历中。4. 本制度的执行者是本院临床医师、护理人员和输血科工作人员。5. 紧急抢救配合性输血的批准部门：医务处或经授权的总值班。（九）紧急抢救非同型输血管理制度出现紧急情况或需大量输血情况下，医院血液库存或供血机构不能满足需求，其他医疗措施又不能替 代输血挽救生命的情况下可启动非同型输血机制。紧急非同型血液输注原则1、紧急ABO非同型血液选择原则：0型红细胞可输注给AB、A、B受血者；AB型血浆或冷沉淀可输注给0、A、B受血者；注意：若已经输入大量0型红细胞成分后，只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液2、紧急Rh非同型血液输注：对于RH （D）阴性23、和其他稀有血型受血者，可釆用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。（1）在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD阴性受血者在无 RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗D,可一次性足量输注八B0同型、RhD阳性的血液成分。（2）一旦有RhD阴性血液成分，应输注八B0同型、RhD阴性血液成分。（3）但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别 慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明情况，取得患者或家属的同意，并要求在输血治疗同意书 上签字，然后由输血科请24、示医务科或行政总值同意后才能执行。（十）Rh （D）阴性患者输血管理制度由于在我国汉族人中Rh （D）阴性者约占3%0,加之输血吋要求AB0同型，交叉配血试验完全相合， 所以Rh （D）阴性血源难免紧张，为了满足临床用血，特制定本制度。1、择期手术或者平诊Rh （D）阴性患者输血时，要求临床科室至少要提前3天提出申请，由输血科（血 库）向血站预约，尽可能输Rh （D）阴性血。2、患者为Rh （D）阴性且含有抗-D,必须输注Rh （D）阴性血。3、择期手术的Rh (D)阴性患者要尽可能开展自身输血或动员患者亲属互助献血，具体按临床输血技 术规范第7、8条执行。4、患者为Rh (D)阴性，没有检测25、到抗-D,如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女 可输Rh (D)阳性血，但必须征得患者家属或监护人的签名同意，并在输血治疗同意书上注明。以后 需要输血吋有可能只能输注Rh (D)阴性血。5、患者为Rh (D)阴性，体内虽未检测到抗-D,但患者是有生育能力的妇女(包括女童)，最好输注Rh(D)阴性血。如一时找不到Rh (D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，应本着抢救生命的原则， 征得患者家属或监护人签名同意后先输注Rh (D)阳性血抢救。同时要向家属说明如杲将来生育有可能发 生新生儿溶血病。尽管输注Rh (D)阳性血后72小时内注射足够剂量的抗-D免疫球蛋白可预防Rh同种免 疫26、，但此药在我国市场上难以买到。6、尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞(可使患者致敏)，故Rh (D)阴性生 育期女患者(包括女童)应输Rh (D)阴性血小板。紧急情况下要输注Rh (D)阳性血小板须征得患者家 属或监护人签名同意。至于Rh (D)阴性男性患者和Rh (D)阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D, 可输Rh (D)阳性血小板。7、Rh (D)阴性患者需要输注新鲜冰冻血浆时，可按ABO同型或相容输注，Rh (D)血型可忽略。8、Rh (D)阴性全血或红细胞在4C条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh (D)阴性患者，为避 免血液资源浪费，可输给Rh (D)27、阳性患者(要求ABO同型，交叉配血试验相合)。9、有些血站能够提供Rh (D)阴性冰冻红细胞，因洗脱冷冻保护剂(甘油)需花费一定时间(半自动化 仪器洗涤一袋红细胞费时1小时左右)，故须提前预约。冰冻红细胞制作成本昂贵，收费较贵。(十一)临床应急用血预案1、在医院输血管理委员会及突发公共卫生事件应急处理领导小组统一领导和指挥、协调、监督下进行科 学、合理、求实地抓好预案的落实工作，保证紧急状态下的临床供血需要，保证临床救治工作的正常进行。2、紧急情况用血需要临时采集血液的，必须符合以下条件：2.1自然灾害或意外事故使血液需求量急骤增加，或佛山市中心血站库存血液偏型、或储存量不足，或特 殊血型需要28、从外省、自治区、市调配血液而未能到达者。2. 2危及病人生命急需输血，而其他医疗措施所不能代替。2.3输血科和检验科具备交义配血及快速诊断方法检验乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病 毒抗体、梅毒螺旋体抗体的条件。2. 4各抢救科室具备处理输血反应的能力和条件。2. 5具备采供血工作所需的、符合国家规定的一次性注射器、采血器材、检验仪器及检验试剂，能满足输 血技术操作规程的基本要求。2. 6临时紧急用血的采集量以视血站送达所需的时间为限，只容许采全血，每人次献血不宜超过400mlo3、启动该预案应遵守的原则：3.1事先由医院输血管理委员会及突发公共卫生事件应急处理领导小组向佛山市卫生局29、请示并得到同意。3.2医院输血管理委员会要与佛山市中心血站联系，了解血站的血液送达时间与可供血量，根据病人的情 况，计划好临时应急采集的血液量。3. 3输血科对临时采集血液的原因、过程和结果，应在血液采集后24小时内，以书而形式报告医院输血管 理委员会并以文件形式详细转呈佛山市卫生局(报告日期以亲自送达为准)。输血科按规定保留全血及血 清标本备查，所有原始记录保存10年。3、4为确保血液质量和采供血活动的卫生安全，各临床科室要枳极配合佛山市中心血站对应急采供血血液 的质量监督、检测及控制。4、除规定的情况外，各临床科室不得以临床紧急用血的名义自行采供血液。如有违反的，依照有关法律、 法规给予行30、政处罚；对直接责任人，由医院及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严重构成犯罪的， 依法追究刑事责任。5、用血科室按有关规定提出用血申请，经院输血管理委员会审批后，由输血科通知市中心血站，由市中 心血站派专人及设备赶到采血现场具体实施。6、输血科配合市中心血站启动院内“献血预备队伍”，调动一切积极因素，动员多次(健康的)义务献血 者在非常时期献血；动员家属互助献血；动员择期手术患者自身献血，确保临床急救用血。7、供血：严格控制不必要、不合理临床用血，禁止输“营养血”及“安慰血”，严格执行临床用血审批制 度。8、严格工作场所的消毒制度；严格各项工作制度和操作规程，确保血液质量。9、简化紧急大剂量31、输血吋供血之间的配血程序，为挽救生命，赢得手术及其它治疗的吋间。方法：在紧急大剂量输血时，供受者之间按经典法分别进行交叉配血，供血之间的配血采用混合法（収不 超过6名与受者配血相合的供者各2滴血清，1滴3%5%红细胞加入同一试管，用盐水法及凝聚胺法观察 有无凝集）或省略法。10、考虑到抢救人员的超负荷工作，除特殊情况下，原则上不要在参与抢救人员中釆血。11、突发停电时，由医院机电工程科保证输血科的电源畅通。（十二）围手术期血液保护管理制度围手术期血液保护是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用的多种技术进行血液质和 量的保护，以减少患者的失血量。具体措施如下：一、手术前自体血预先储备以32、及促红细胞生成素和铁剂的应用。二、麻醉手术中进行合理的血液稀释及手术野自体血的冋收再利用。三、严格掌握输血指征,减少不必要的输血。四、大力提倡和普及成分输血，避免或减少全血的输入。五、提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术。六、提高手术技能，术中良好的止血。七、血液保护及止血药物的合理使用。八、手术后体腔或切口引流血的处理回收等。（十三）自身输血管理制度自身输血是指将患者血液采集、处理后在一定吋机回输给患者的输血治疗措施。自身输血可以避免血 源传播性疾病和免疫抑制等并发症的发生。对一时无法获得相合血液的患者，自身输血也是唯一的输血來 源。为了推动和规范自身输血医疗行为，特制定本33、制度。一、临床输血管理委员会负责宣传推广自身输血技术；保障自身输血所需设备和条件；协调和监管自身输 血的实施。二、麻醉科医师负责控制性低血压、稀释式自身输血、冋收式自身输血、药物治疗替代输血等血液保护技 术的实施。三、手术科室医师负责自身输血的申请、告知及输血过程的监护，采取一切必要的措施减少术中失血，并 与麻醉科医师配合以使血液保护技术顺利实施。四、输血科技术人员负责贮存式自身输血血液的采集、标识、贮存、发放，并与主管医师共同对采血过程 屮可能发生的不良反应进行处理。五、实施流程（一）主管医生与患者和家属进行自身输血的沟通动员，交代自身输血的相关事宜，在取得患者和家属同 意，并签署输血血液制34、品治疗同意书。（-）术前贮存式自身输血由主管医生填写贮存式自身输血申请单送输血科预约釆血。采血必须到输 血科采血室进行。输血科技术人员负责采血，主管医师负责采血过程的医疗监护。血液由输血科负责保存 于专用冰箱，血液在预定日期冋输时由护士到输血科取血，与输血科人员双方核查血液外观、标签等。合 格后签署相关交接文书。血液回输完毕后主管护士要签名并做好相关输血记录。（三）手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术。 临床主管医生术前必须与麻醉科医师沟通准备好，术中由麻醉科医师、护士负责实施并记录。六、奖励细则（一）动员自身输血工作纳入季度检查。手术临床科室动35、员一例自身输血不扣分，否则扣0.2分，日后根 据工作开展情况进行调整。（二）输血科、麻醉科负责对每季度数据进行统计，结果交由医务科OA公布。（三）设立年度输血质量专项奖。对全年动员自身输血例数多、临床用血合理、输血申请单及记录书写规 范的科室进行奖励。（十四）互助献血动员管理制度总则互助献血是我国献血法所提倡的献血方式，也是医疗机构临床用血管理办法（试行）的明确要求。 根据我国献血法第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期用血的患者口 身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。互助献血是无偿献血的重要组成部分，是保障医 疗机构临床用血和人民身体健康和生命安全的重要36、措施之一。它确立和倡导“我为人人，人人为我”、构 建和谐社会的献血形式。细则一、互助献血主要由临床经治医师或主管护士动员患者家庭、亲友进行互助献血。并告之互助献血的 相关详细事宜。二、互助献血者需携带居民身份证到佛山中心血站的各献血点釆血。采血后血站工作人员会填写一份互助献血登记表并盖章交给献血者，献血者要把该表带回输血科做登记。三、输血科收到互助献血登记表后，要做好登记手续。并对相关患者实行血液优先供应。献血者 与患者血型可不符，输血科通知中心血站进行调配。四、对于急救用血的，输血科要请求屮心血站在互助献血前及时调配血液给医院，保证患者抢救治疗 用血需要。五、市中心血站可制作无偿献血、互助献37、血的宣传资料，发放到输血科或临床科室。医院配合采取多 种形式广泛宣传，让患者及公众增进对无偿献血、互助献血目的和意义的了解，增强参与意识。六、科室动员互助献血的人数每季度统计一次。作为科室考核指标之一。（十五）输血传染性疾病管理措施和上报制度1、当出现可疑感染输血传染性疾病的病例时，经治医师应立即上报原务部、院感科、检验科、输血科。2、检验科、输血科接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、 所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血 后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市屮心血站专家会诊评估。4、因输血所38、发生的感染性疾病，输血科必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并把结果及时汇报中 心血站协助做好调查处理工作。5、医务部接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记， 写出调查报告，同时要及时上报市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。6、经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施。7、主管院长接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面 予以保证。8、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控 制中心报告外，应向供血机构书面报告。（十六）超常39、量用血申请报批制度一、根据医疗机构临床用血管理办法笫二十条的规定精神，对我院超常量用血作出以下定义：同一患 者一天申请备血量1600ml要履行超常量报批手续。二、报批时由具备中级以上技术职务任职资格的医师填写超常量用血中请报批表，科室主任核准签字后，连同配血标本一起送输血科。由输血科报医务科审批。审批后方可备血。三、急诊抢救用血免报批，但事后应当按照以上要求补办手续。四、医务科审批后，输血科方可备血。报批表交由输血科作档案保存。备注：1. iflLMlGOOnil是指红细胞和血浆的总血量，其余血制品除外。2.红细胞1U按100ml血量计算。（十七）控制输血严重危害（shot）预案一、目的规范输40、血不良反应的处理及经血传播疾病的管理，保障受血者安全。二、适用范围适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血不良反应的诊断及处理，以及经血传播疾病的管 理。三、职责1. 业务主管部门负责调查与输血有关的严重不良反应，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及吋向临床输 血管理委员会或分管院长报告。负责经血传播疾病登记、调查和报告。2. 临床科室医护人员负责密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。负责受血者发生输血不良反应的诊 断及处理。3. 输血科负责出现输血不良反应后的相关检测，协助诊断；协助输血不良反应的处理；输血不良反应的统 计及上报。四、输血严重危害的处理程序1. 输血严重危害指输血过41、程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包扌舌输血副作用、经血传播疾病等。2. 经治医师应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断，必 要时请输血科技术人员协助诊断。3. 旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和输血器材待查。4. 如发生非溶血性发热反应立即停止输血，并对症处理；若症状缓解且仍需输血，应改输少白细胞红细胞 或洗涤红细胞。5. 怀疑过敏性输血反应，执行轻度过敏或重度过敏反应的处理程序。6. 怀疑血型不合引起的输血不良反应，执行血型不合引起的输血反应处理程序。7. 怀疑细菌污染引起的输血不良反应，执行细菌污染引起的42、输血反应处理程序。8. 怀疑为经血传播的疾病，应执行以下处理程序：（1）血液紧急封存：疑似输血引起的不良后果，需要对病历中的输血巾请单及血液等标本进行封存，为了 保证结论的客观、公正、实事求是、明确责任，除医患双方外，医院应当通知提供血液的采供血机构派人 员到场。如短时间不能到达现场的，应先由医患双方当事人（2人以上）共同对输血申请单及血液和输血器 具进行密封封存，血液及输血器具封存时应严格按照无菌操作技术规范操作，防止再次污染。并在28C 暂存，待采供血机构人员到场后，由三方共同封存。（2）封存的实物应包括：输血申请单、血样标本、标签、剩余血液、输血器具，稀释液体等（受血者接 受输血前后血标43、本，输血后尿标本以及供血者进行交叉配血的标本，输血袋整套装置等）。（3）对封存物品进行检验时，检验机构应由医患双方共同指定依法具有检验资格的检验机构，当双方无法 共同指定时，由受理医疗事故争议处理的卫生行政部门或所在地卫生行政部门指定。检验费用由责任方支 付。五、控制输血严重危害的预案1. 贯彻落实医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等法规要求，医院临床输血管理委员 会负责全院临床输血管理，对临床输血全过稈进行规范化管理。2. 临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。3. 严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。4血液入库、发放和输血过程中应认真核44、查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关 操作规程。5. 贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。6. 输血前必须检查不规则抗体筛查实验。7. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等内容，准确无误方可输血。8. 加强医院感染预防与控制工作，实施职业暴露的预防和处理管理规程，包扌舌职业暴露的预防和处理、 职业暴露的登记、监控和报告。9. 加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保 持工作区域卫生符合国家相应要求。10. 加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。145、1按照临床输血技术规范要求，患者输血前做好经血传播疾病项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV.梅毒 螺旋体抗体等）的检测，并保存相关原始资料。12. 对患者输血前经血传播疾病检测项目（HBsAg、抗-HCV.抗-HTV.梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者， 主治医生应及时告知患者和亲屈或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲屈签名等应 记录在病历中。六、经血传播疾病的登记调查、报告、处理1. 当出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科室主任或负责人报告，并及吋书面报告业务主管 部门、医院感染管理部门和临床输血管理委员会。2. 科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下，及时组织46、经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制 措施。3. 业务主管部门在接到报告后组织医院管染管理部门及时进行流行病学调查处理，分析查找原因，做好相 关资料的登记，采取有效控制措施。4. 受血者如发生疑难的严重输血不良反应经治医师应请示上级医师并及时报告业务主管，部门，由业务主 管部门出面协调各临床科室对受血者进行联合诊治。5. 医护人员应逐项填写患者输血不良反应回报单交输血科保存。6. 业务主管部门写出调查报告，认真总结经验，制定相应防范措施。7. 对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，医院应保存好相关资料，与相关部门协调积极应对。8. 输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，经验证受血47、者确因输注供血者血液成分而传染疾病，受 血者如确诊感染HIV,应迅速报告卫生行政管理部门。9. 输血相关传染病所涉及的供血者由采供血机构按有关政策处理。（十八）输血不良反应处理及上报流程指引流稈要点说明病情稳定后立即实施以下措施：1、护士电话报告输血科并按输血科要求处理样本。2、发生输血反应吋医患双方当场用无菌巾包裹使用过的剩余血袋、输血 管、冲管的生理盐水等实物；用医务科专用封条封口，医、患双方签 名确认。3、怀疑细菌污染，采集剩余患者血和血袋血做细菌培养（厌氧及需氧菌培 养基），“患者血”培养由医生开医嘱，标本贴检验条码；“血袋血”写 上血袋个条码编号，送细菌室行细菌培养。（取同一批号的生48、理 盐水、输血管、针头科室保存，以备通知要检测时送检）正确保留样本送检4、怀疑溶血反应时，立即抽取患者血样检测血清胆红素、血浆游离血红蛋白、血浆结合珠蛋白，直接抗人球试验送检验科检验。家属无争议1、密封好的剩余血送输血科重新检测ABO血型、RhD血型、交叉配血、 受血者抗体筛查等项目，并放输血科暂代保存。引发医疗争议或纠纷2、医患协商将封存样本送至委托司法部门认可其结果的有关单位做相 关检验，。3、更患双方共同送检，在检测部门拆封。1、立即口头上报护理组长、科室护长、护理部、输血科等相关部门。有 纠纷吋同吋报科主任。2、当班护士填写输血不良反应回报表一式两份，一份呈送输血科，一份送护理部。4、49、科室护长跟踪检测结果，组织讨论，7天内向护理部上报讨论意见。上报处理（十九）输血反应样本处理程序检查接收样本：1、检查是否有用无菌巾密封包裹使用过的剩余血袋、输血管等实物。如不合格退冋临床科室。2、检查是否附有“输血反应回报表”，并己认真填写完整，如不达要求退回临床科室。3、有发烧反应的，要电话与临床沟通，询问是否已采集剩余血袋血及患者血做厌氧及需氧菌培养。护理 部已有相关处理程序规定：患者血由医生开医嘱， 标本贴病人检验条码，“血袋血”标注血袋条 码编号，送细菌室培养。血袋培养的费用由输血科派人开单记账后送到细菌室。4、全部检查合格后在“接收人”处签名，填写接收时间。检测程序：1、重新用保存50、于冰箱的患者和供者血样检测ABO和RhD血型、复检交叉配血（包括盐水相和非盐水相试验， 不需趾血的除外）、查看受血者输血前的抗体筛查结果。2、把复查的检测结果填写在“标本检测结果栏”：并填写吋问，签名。结果填写范文如下：复查受血者血 型为：A, RhD+,血袋血型为：A, RhD+；交叉配血主次侧无凝聚，无溶血；查看受血者抗体筛查（一）； 细菌培养结果附后3、检测结果要及时报告临床主管医生，并做好特殊结果报告登记。如出现血型或配血结果不符合的，还 要报告科室主任。由科室主任上报医务科。4、处理完毕后，血袋封好放回冰箱指定位置保存。对于复检没有异常结果、不用做细菌培养的回报表可 于24h后完成S51、HOT报告归档。有异常结果或已送检做细菌培养的冋报表先不归档，谁接收样品谁负责跟 踪细菌培养结果，7天后把细菌培养结果打印出来，粘在表后，完成SHOT报告归档。7天后细菌培养阴 性的血袋可弃掉。阳性要上报院感科，血袋继续保留。（二十）疑难输血会诊制度一、临床输血会诊的重要性和必要性1、随着输血技术的不断提高，成分输血的普及，输血学科发展很快。医院输血服务己由只是交叉配血的 被动工作转为向临床提供与输血相关的医疗咨询、参与输血方案的制定、协助疑难疾病的诊断等，以满足 现代医院管理的要求。搞好输血会诊及成分特异性输注等工作，将成为其主要手段之一。为规范疑难输血 会诊工作，特制定此制度。二、临床输血52、会诊的主要内容1、特殊及复杂的输血；2、稀有血型导致输血困难者；3、储存及回收式自体输血；4、发生输血引起的迟发性溶血性输血反应及移植物抗宿主病等；5、需大量输血患者；6、器官移植的输血；三、临床输血会诊流程1、输血会诊由临床科室提出，会诊形式有：输血科医师会诊；多学科医师会诊；各级领导及专家参与的 医院输血管理委员会大会诊等。2、会诊应及时，输血医师要具备良好的业务素质。输血医师根据输血要求及患者体检指标，提出输血治 疗方法及最佳成分血的种类、制备方法、输注标准等，阐明治疗可能达到的效果，并保证成分血质量及符 合血液发放规则。3、临床医师应掌握现代输血技术及控制输血适应症，与输血医师共同协商并严格执行规章制度。