1、医院员工护理、交接班及设备防护管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一部分 护理管理制度一、护理质量管理制度 （一）目的规范护理质量管理，保障护理安全。（二）适用范围全院各护理单元、急诊科、手麻科、供应室（三）要求：1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。（1） 病区护理质量控制组(1级)：由24人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全2、面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）护理部护理质量控制组(2级)：由69人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期3、到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量（安全）分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度 （一）目的加强病房管理工作，保证各项护理工作顺利进行。（二）适用范围 全院各临床科室（三）要求：1、病房管理由护士4、长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配5、给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、6、分级护理制度一、目的指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力给予基础护理。二、适用范围（一）特别护理1、脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。2、各种复杂的或新开展的大手术。3、各种严重的创伤、烧伤、多脏器功能损伤。（二）一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。（三）二级护理病情基本稳定者。（四）三级护理病情稳定者。三、主要护理要求（一）特别护理要求1、专人护理或转入ICU。2、根据病情监测生命体征、出入量。3、严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。4、准确执行医嘱，及时完成治疗。5、做好基础和专科护理，防止护理并发症。7、（二）一级护理要求1、严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。2、观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。3、准确执行医嘱，及时完成治疗。4、做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。5、做好健康教育，协助或指导功能锻炼。（三）二级护理要求1、 观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。2、 准确执行医嘱，及时完成治疗。3、做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。（四）三级护理要求1、 准确执行医嘱，及时完成治疗。2、 了解病人病情，做好健康教育。四、日常生活能力（ADL）的评定和护理要求（一）级别1、一级：完全独立，各项活动能在正常时间内8、安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。2、二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。3、 三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。4、四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。（二）护理质量标准1、床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。2、卧位舒适，符合病情和治疗要求。3、口腔清洁、妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。4、 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。5、满足进食的需求。6、满足饮水、排9、泄的需求。7、根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。四、交接班制度一、目的保证临床医疗护理工作的连续进行，预防差错事故的发生。二、适用范围临床科室需要交接班的各护理单元。三、要求（一）交接班要求1、 交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。2、 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交接者负责，接班后发生10、问题应由接班者负责。5、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式1、 书面交班。2、 口头交班。3、床边交班。（三）交接内容 1、病人动态：包括病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。2、病人的病情、包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查11、结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完整状态。五、抢救工作制度一、目的及时、迅速、有效抢救病人的生命，提高抢救成功率。二、适用范围急、危重病人的抢救。三、要求1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3、当抢救12、病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。5、 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6、 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。7、做好抢救登记13、及抢救后的处置工作。六、护理查对制度一、目的保证病人安全，防止事故发生。二、适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。三、要求（一）医嘱查对制度：1、处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。2、医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名。每日必须总查对医嘱一次，并有记录。（如未取消医嘱本，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂14、痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。4、凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。（三）输血查对制度1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液并在交叉配血报告单上双签名后，用符合标准的输15、血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，一般不超过2小时，不得自行贮血。输用前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（四）手术查对制度1.接患者时必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前必须查对床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、备皮、药物过敏试验结果、麻醉方式及术中用药、所带物品（病历、X光片等）。3.术中补液、用药时必须严格执行三查七对制度。4.术中输血必须四次清点物品，即打包时、手术前、关体腔前、关体腔后。清点无误后方可缝合体腔16、。（五）饮食查对制度1、床头饮食卡应与医嘱相符。2、病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食应与医嘱饮食种类是否相符。3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。（六）采集标本查对制度1.必须执行严格的查对制度，以确保标本采集的正确、及时。三查：采集前、采集中、采集后。七对：姓名、床号、采集途径、采集时间、采集方法、采集量、采集容器。2.采集前核对标本容器是否合适、有无破损。3.标本采集中：a 确认患者身份b 对患者、家属提出的疑问须澄清后方可执行。c 检验标签与腕带双重核对后采集。d 采集血交叉标本时，一次操作只能采集一个病人的标本，并须经两人核对后执行。4.标本采集后，17、检验部门接收标本时，有签收记录。附1： 给药查对程序1.目的：确保正确的药物给予正确的患者2.三查：给药前、给药中、给药后3.七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法严格执行三查七对配置前检查药品的质量检查药品有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，有效期和批号，标签不清或缺损勿使用检查药物的性状，有无浑浊、絮状、沉淀、变色等配置后检查药品的质量1.确认患者身份；2.询问有无过敏史；3.核对过敏试验结果；4.对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；5.药物标签及腕带双重核对后给药；6.抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安培经两人核对后方可丢弃。药物使用附2、临时输液医18、嘱查对程序医生开出临时输液医嘱如为需做过敏试验的药物，核对有无过敏史核对电子医嘱是否准确，并符合书写规范需要不符合符合行过敏试验应先查清并更正阴性打印医嘱执行标签，并进行备药，备药前应严格执行三查七对另一名护士再次核对医嘱与实际执行标签及药品是否相符，并检查药品质量及有效期等无误护士进行配药护士至病人床旁输液前与床头卡、病人、腕带核对身份病人或家属有异议三查七对无误查清无误进行输液附3、 皮内注射查对程序医生开出皮内注射医嘱护士核对电子医嘱是否准确，并符合书写规范不符合符合应先查清并更正核对有无过敏史无执行护士根据医嘱单（红联）医嘱备药另一名护士再次核对医嘱与药品是否相符无误后执行护士进行配药19、至病人床旁皮试前与床头卡、病人、腕带核对身份，并询问过敏史经三查七对无误后，方可进行皮内注射附4、 特殊饮食发放核对程序医生开出特殊饮食医嘱护士核对电子医嘱是否准确，并符合书写规范不符合符合应先查清并更正护士处理医嘱，核对病人姓名、床号和病情，通知营养室准备相应饮食执行护士至病人床旁第二次核对病人姓名、床号和病情将特殊饮食标识于床头牌上，并告知病人发放特殊饮食时，护士与配餐员共同核对：病人姓名、床号、饮食种类必要时协助病人进食附5：临床输血（血制品）核对程序 血样采集和送检程序1.护士在接到输血医嘱后，应仔细核对有关信息，确认无误后方可准备采集血样。2护士在采集血样前必须做好个人生物防护工作。20、3.护士应持临床输血申请单和贴好标签的试管到病人床前，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/床号、血型和诊断等信息。4采集血样时，必须一人一次，如同时采集2人或2个以上人的血样，应分别执行。5护士应将所采集血样置于密闭的容器内。6.配血试验用血样必须是输血前3天之内采集。7.及时将临床输血申请单和血样送输血科。护士取血、运送、核对程序1. 在接到输血科的电话通知后，应及时取血。2. 取血时应携带专用冷链箱。冷链箱内不能存放除血外的任何物品（提取血小板时专用冷链箱中亦不得放置冰块），轻拿轻放。3.血液应在尽可能短的时间内到达各治疗区，不得在中途作无谓的停留。4.运输途中要注意对血液的保护，21、避免剧烈震荡。5.专用冷链箱应做好消毒和生物学的检测工作，符合相关要求。6.与输血科工作人员共同核对：1）核对发血单内容与血袋标签内容是否一致，包括病区、床号、患者姓名、血型、病案号、血袋血型、条码号、保存期等。2）检查血液外观，是否有破损、溶血等情况。3）确认配血单上的检测结果。7. 确认无误后应在相应登记本上签全名和提血时间。8. 第一次取血的新护士应在其老师的带领指导下取血。9护士取回血液后应依据各种血液的输注要求，尽快输注，不得贮血。 护士输血查对制度及输血规程1. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单与血袋标签各项内容是否相符，核对交叉配血报告单与病历中患者姓名、性别、年龄、病案号22、门急诊/病室、床号、原始血型、输血量等内容是否相符，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可准备输血。核对者在交叉配血报告单上双签名。2带手套，做好个人生物防护工作。3. 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血。4. 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。5严格执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解，如须稀释只能用静脉注射生理盐水。6、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时中间应用静脉注射生理盐水冲洗输血器23、，再接下一袋血继续输注。7. 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察病人有无输血不良反应，特别是前15分钟。输注血小板时，观察病人无不良反应后，应以病人耐受最快速度输注。8疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师处理，并按相关规程处理。9. 护士在输血完毕后应及时填写输血不良反应反馈单，送输血科保存；完整记录输血开始前15分钟的输血速度、输注局部和全身情况，输血结束患者的情况。10输血完毕后，应将血袋及时送往输血科保存，将交叉配血报告单入病历。11如下班时，班内取来的血液未输完，则应做好交接班，交班的内容包括患者、血24、液、交叉报告单等相关信息，并做好交接记录。七、饮食管理制度一、目的提供合理的饮食，以满足机体的需要，增加机体的抵抗力。二、适用范围适用于各级医院住院病人的饮食管理。三、要求1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记，同时告知病人有关事项。2、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要给予协助。3、应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。4、了解病人的饮食习惯，观察病人进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。5、护士应向病人说明治疗及检查饮食的目25、的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给解释。6、病人家属所送的饮食 ，须经医护人员认可后方可食用。八、消毒隔离制度一、目的有效预防和控制医院感染。二、适用范围设有护理岗位的有关科室。三、要求1、 护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。2、 各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离方面的工作。3、 护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。 4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌26、；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法。 5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用低温灭菌法或化学灭菌法。6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。1、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液27、为灭菌水。8、以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。9、 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手使用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持应一用一消毒。不便洗手时应配备快速手消毒剂。10、无菌敷料钳及容器每4小时更换1次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，每天灭菌1次；注射做到一人一针一筒一带一垫。11、门诊、病房各室应定期通风换气28、，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当遇血、粪便、体液等污染时，应立即用吸水纸等吸除上述物,并用有效消毒剂对污染区域进行消毒并擦干。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格消毒外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。使用过的被服不能在病室及走廊清点。14、使用后的一次性使用医疗用品的遵照医疗废物管理办法执行，注射器、输液器必须及时将针头放入利器桶。1529、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部医院感染管理办法及消毒技术规范相关条款执行。九、治疗室工作制度一、目的加强治疗室管理，保证各项工作顺利进行。二、适用范围全院各护理单元、急诊科。三、要求 l、保持治疗室室内清沽、整齐，每做完一项处置，要随时处理、清洁，每天紫外线消毒l-2次，每班用消毒水抹洗治疗室台面及治疗车、用物等，每月做空气培养一次。2、药品器械分类存放，固定数目定位置，标签清晰，无菌物品注明灭菌日期、有效期。十、换药室工作制度一、目的规范管理换药室，保证医疗安全。二、适用范围全院各护理单元、急诊科。三、要求1、严格执行无菌管理制度，非换药（处置）人员不可随意入内。2、工作人员30、入室必须穿工作服，戴工作帽、口罩。 3、操作前必须洗手，操作时严格无菌技术和操作规程。4、室内药品、器械、用物分类定位存放、标签清晰，严格划分无菌区和污染区。5、处置、换药后的敷料、棉签等物装入医用垃圾袋内。6、室内每日两拖两扫，空气消毒二次，室内台、车、椅每天用消毒水抹洗一次。无菌器械物品应注明消毒日期、有效期，有效期超过一周者重新灭菌，器械浸泡液每周更换一次（2%或二醛浸泡液根据情况1-2周更换）。 7、换药时，先处理清洁伤口，再处理污染伤口。8、室内严禁吸烟、闲谈。9、注意保护性医疗，必要时屏风遮挡病人，注意保暖。十一、病房安全制度 l、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团31、结协作，结合科室情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。4、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 5、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 6、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿、精神病患者应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮、烫伤、走失。 7、剧、毒、麻、贵重药品有专人保管，加锁、帐物相符。 8、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救32、器械做好应急准备，一般情况不外借。 9、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 10、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 11、对科室水、电、取暖器加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。 12、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。 13、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。十二、约束具使用制度1 本制度所涉及的约束具主要指约束患者身体及四肢的约束带。2 医院尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征。当患者自主选择的自由和医疗安全的需要发33、生冲突时，应充分考虑两者之间的平衡以找到最佳解决方案，以便提供最优质的服务。3 对患者实施约束必须严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施无效的情况下才能使用；3.1 帮助性措施：a 止痛和安慰手段；b 在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站的房间；c 减少噪音；d 经常帮助患者变换体位；e 安排家属陪伴患者；f 为患者提供教育； 3.2 使用约束的指征：a 保证必要的治疗通路的通畅；b 减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床；c 在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。4 有关使用约束具的记录： 4.1 由护理组长或责任护士对患者进行评估后，才能对患者使用约束具，并做好记录，报告医生；以后至少34、由责任护士每小时评估患者，包括检查约束部位血液循环情况并记录。 4.2 责任护士在护理记录单上记录约束具使用情况：类型、部位、开始及终止时间。 4.3 当需要约束的指征消失后，及时取下患者身上的约束具并记录。 4.4 如果患者/家属拒绝使用约束具，须在病历上注明，必要时由患者/家属签字。5 医务人员给患者使用约束具应注意： 5.1 为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。 5.2 向患者及家属讲明使用约束具的目的和必要性。 5.3 正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。 5.4 患者出院时除非必须，35、应解除约束具，以免对患者造成伤害。 5.5 定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。十三、物品、 药品、器械设备管理制度一、目的保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。二、适用范围各级医院的护理单元三、要求（一） 一般管理制度1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立帐目，定人分类保管，定期检查，做到帐物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4、管理人员应掌握各36、类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。6、 护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签名。（二）被服管理制度1、各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。2、病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。3、脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。（三）器材管理制度 1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查37、后签字。（四）药品管理制度1、 各护理单元的药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。2、 药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。 3、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。 4、病人的贵重药品，应写明床号、姓名、加锁存放，不用时及时退回药房。5、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方38、后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录。十四、护理查房制度一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。3、 通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。二、适用范围各护理单元。三、内容和要求（一）行政查房内容2、 查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。3、 查服务态度、规章制度的执行情况。4、 查岗位职责落实情况。5、 查护理操作。6、 查病房管理。739、 查护理安全隐患。要求1、 护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。2、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。4、 做好查房记录。（二）业务查房内容1、 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。2、 查基础护理、专科护理落实情况。3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求1、护理部组织每季全院业务查房一次。2、病区护士长参加医生查房每月1-2次。3、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（三）教学查房内容1、 分析典型病例，指导护生运用护理程序。2、 检查教学计划、教学目标落实情况。3、指导或示范40、护理技术操作。要求1、 负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。2、 带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。3、 护士长安排护生每月参加护理查房一次。（四）夜查房内容1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求1、由全院护士长轮流参加每日夜间值班一次。2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况应作出紧急处理。3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 十五、护理会诊制度一、目的： 1、加强科间协作； 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。二、会诊指征：1、高危褥疮易患者 2、深度褥疮41、 3、深静脉穿刺 4、呼吸机应用护理 5、疑难病例护理 6、特殊专科护理三、会诊种类：1、 病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人42、员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。2、 院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般应提前1-2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。3、 会诊时应注意的问题（1）会诊科室应严格掌握会诊指征。（2）保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有43、参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见。（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（4）紧急会诊，须在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。（5）会诊单保存于科内，保存期为一年。十六、护理病例讨论制度一、 目的 1、提高护理人员综合分析问题的能力 2、提高护理质量二、 护理病例讨论种类：1、科内护理病例讨论凡遇疑难、危重、死亡病例，必须进行病例讨论。由护士长/主管护师/责任护士主持，全科护理人员参加，认真进行讨论，以进一步明44、确和统一护理意见。遇重大及新开展的手术，必须进行术前讨论。由护士长/主管护师/责任护士主持，必要时邀请主管医生及有关人员参加。订出手术前准备方案、手术后护理目标、护理措施、术后观察项目、护理宣教内容等。讨论时由责任护士报告病史、术前准备方案、预计术后可能出现的并发症，以及相应的预防护理措施。讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。讨论内容记录相应的病例讨论记录单中，由护士长签名后保存于科室内，保存期为一年。凡死亡病例，一般在死后一周内召开。2、全院性护理病例讨论（1） 选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的护理病例45、讨论会。（2） 护理病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3） 每次护理病例讨论会时，必须事先做好准备，负责护理的科室应将有关材料加以整理，作出书面摘要或以软盘形式交护理部，护理部将材料事先发给参加讨论的人员，以便预先作好发言的准备。（4） 会议由护理部主持，责任护士介绍及解答有关病情、治疗护理等方面的问题，护士长及与会人员提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。十七、护理缺陷管理制度医疗缺陷系指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。医疗缺陷是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人疾苦和生命安危，因此护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防护理缺陷的发46、生，并要加强管理，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。一、护理缺陷的概念及分级1、护理缺陷概念：凡在护理工作中责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事，或技术水平低而发生护理过失。 对病人产生直接或间接影响，但未给病人造成死亡、残废、组织器官损伤等严重不良后果者，称为缺陷。2、护理缺陷分级： 一般缺陷：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响但未造成不良后果的护理过失。 严重缺陷：是指由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定痛苦， 延长了治疗时间。二、护理缺陷评定标准（1）一般缺陷标准1、处理医嘱错误而影响病人治疗者。2、错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。3、错做或47、漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。4、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。5、标本留置不及时，尚未影响诊断治疗。6、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。7、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。8、监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3cm X 3cm以下者。9、各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程， 质量未达到标准要求，尚未造成后果。10、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名，尚无不良影响。 （2）严重缺陷1、 漏做药物过敏试验或做过了过敏试验未及时观察结果又不再重48、做者；未做青霉素皮试而注入病人身上但未发生严重后果者。2、因护理不当未尽到责任，而发生度烫伤或度褥疮。3、未进行术前准备或术前准备不合格，而至推迟手术，尚未造成严重后果。4、监护失误，引流不畅，未及时发现，影响治疗；或各种护理记录不准确，影响诊断治疗。5、抢救病人或对患有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死难治愈者。6、因查对不仔细，误将带有霉菌药液注入静脉内，末发生严重后果者。7、护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致的坠床，造成软组织挫伤，经治49、疗而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。8、分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者。9、手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。10、责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。十八、护理缺陷报告制度一、目的1、 及时处理缺陷，将缺陷所造成的影响、损害降至最低；2、 改进工作,减少不安全因素。二、适用范围各护理单元。三、要求 （1）各科室要建立护理缺50、陷登记本，由本人或发现者及时登记发生缺陷的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。（2）发生缺陷后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于缺陷所造成的影响及不良后果。（3）发生严重缺陷后，责任者应立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大缺陷应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。 （4）发生严重缺陷或重大缺陷的各种有关记录、检验报告及造成缺陷的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 （5）严重或重大缺陷发生后，按其性质与情节分别组织全科、或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定缺陷性质，51、提出处理意见。（6）发生缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。 （7）为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应做好思想工作，以达到教育的目的。（8）护士长每月填写“护理质控月报表，护理过失具体说明表”，并于下月5日前上交护理部。 （9）护理部定期组织护士长分析缺陷发生的原因，必要时向全院护理人员通报，提高护理人员的警惕性，并提出防范措施。 十九、护理管理会议制度一、护理质量管理委员会例会由正、副主任主持，每季度召开1次。主要讨论和审议以下内容：全院性护理工作决策；各阶段护理总体工作计划；52、全院统一的护理工作制度和指引、各科护理常规和技术操作规程的增补和修订；护理差错事故的处理决议等。二、科护长例会由护理部正、副主任主持，全体科护长参加，每两周1次。主要内容：传达、学习上级工作部署；通告、讨论各科需要沟通和协调解决的问题；讨论护理工作计划和有关护理工作的决策等。三、全院护士长例会由护理部正、副主任主持，全院护士长参加，每两周1次。主要内容：传达上级工作部署；进行工作总结和部署下阶段工作计划；护理质量分析；护理管理工作经验交流等。二十、护理持续质量改进实施方案一、建立实施方案的目的：1、 完善质量管理系统；2、 经常启动检查网络；3、 及时制订改进目标，不断提高护理质量，优化服务流53、程。二、持续质量改进实施步骤：1、 检查质量现状、找出存在问题根据护理部季查、月查的护理质量情况，找出、汇总存在的问题。2、 分析产生质量问题的原因，找出主要的原因每季组织护理质量管理小组成员召开护理质量会议，针对存在的问题，分析产生质量问题的原因，找出主要问题。3、 针对主要问题，制定具体改进计划护理质量会议中，要求与会人员针对主要问题，提出改进意见，护理部汇总，制定具体质量改进计划，确定改进措施及目标。4、 贯彻和实施改进措施 护理部将改进措施以书面形式下发科室，要求科室按要求贯彻实施。5、 检查预定目标达到程度 护理部根据改进措施实施的难易程度，安排护士长夜查房内容，以了解预定目标达到程54、度。6、 总结经验教训 每月汇总夜查房检查结果，总结经验教训。7、将未达目标转入下一个持续质量改进循环。二十一、护士长总值班制度一、由全院护士长参加,负责处理非办公时间的护理方面事宜,对全院突发事件、急、危重病人的抢救、护理等工作有组织、调度、协调的权力，协助院总值班处理有关护理方面的事项。二、护士长总值班期间代理护理部主任职权，全院各科室的护理人员必须服从值班者的统一安排。三、负责检查非办公时间护理人员的工作及各岗位责任制落实情况，检查内容包括1、病区一般情况 2、危重病人护理 3、消毒隔离、4、入院宣教情况 5、医嘱单临时医嘱签名 6、护理人员现场操作情况 7治疗室管理8、普通药品管理9、55、入院护理评估单10、护理交班书写11、吸引器应急状态及有效性12、医嘱本13、危重、一护病人“九知道” 14、抢救车药品器械完好情况15、责任护士下病房情况16、各种标本的留检情况、17、插线板有效性（包括备用数量、电线长度及是否有效） 18、皮肤护理情况（压疮易患者）其中第1项为每次必查内容，余项依次循环往复进行，并作好检查及值班记录。四、值班期间不得离院外出，保持通讯畅通。五、工作日采取休息时间总值班制，双休日及法定节假日采取24小时值班工作制，值班后休息一天。二十二、护士长早晚查房制度1.护士长每日提前30分钟到科室，重点检查危重患者、新入院患者、手术前后患者及特殊处置患者的病情。2.查56、看监护仪导联是否在位，连接及各项指标是否正常，患者体位是否舒适，切口敷料是否干燥，各种管道是否固定，引流是否通畅，引流液颜色、性质、量有无异常，静脉通道是否通畅及滴速、用药情况，以及输液巡视卡、吸氧卡是否记录完整，危重患者的皮肤是否清洁、完整，床铺是否干燥、清洁等；查看患者的神志、精神、情绪、饮食、睡眠等情况；查阅夜间危重护理记录，以便了解夜间护理工作质量，掌握并安排当日工作重点。3.早查房中发现的问题，护士长在晨会交班时针对病情观察进行提问，给予指导及点评，提出改进措施，并教育护士注重细节，加强工作责任心，不断提高护理工作质量。4.护士长每日下班前，重点巡视当天大手术、危重患者及特殊情况患者57、的护理质量，次日需手术及特殊治疗患者的准备工作等，了解日班护士护理工作的完成情况，问候新入院患者，了解健康教育的实施情况。对发现的问题或可能发生的问题及时提出并给予指导。同时对夜班护士嘱咐需注意观察事宜。5.坚持每日查看急救药物、物品、器材是否完整，以确保抢救患者时应急使用。二十三、护理人员排班换班制度为充分利用现有人力资源，合理安排护理人力，提高工作效率，为病人提供良好的服务，特制订护理人员排班换班制度如下：1、 科室排班应坚持公平、公正原则，对所有护理人员一视同仁。特别是节假日休息的安排。一般情况下，护士长每周排班一次。2、 掌握工作规律，科学合理排班，尽可能避免医疗、护理、卫生员之间工作58、的干扰和重叠，提高护理工作效率。3、 排班以病人需要为中心，根据护理工作任务、专业特点和不同年龄、技术职务的护理人员数量，合理安排各班次的人力衔接，做到新老搭配，防止差错事故发生。4、 实行弹性排班制，护士长根据护理工作量及时调配护理人力，避免护理人员不足而造成的超负荷工作，同时要防止工作量少而护理人员太多，造成松散、工作效率不高等现象。5、 科室排班在考虑工作需要的同时，尽可能照顾到护理人员的特殊需要。6、 加班原则。科室需根据专科工作特点及科室护理人力情况，制订科室护理人员轮加班原则；因特殊情况安排加班时，护理人员必须无条件服从，如被要求加班的护士确有重要或紧急事情，应向护士长充分说明并须59、取得护士长同意。7、 排班一旦确定护理人员不得随意换班，如确有重要事情，必须取得护士长同意，请护士长协助换班或自行协调确定换班人员后告知护士长换班缘由及换班人员。8、 护理人员要求补休时，一般情况下应提前一周告知护士长，如有特殊情况，亦须提前一天告知护士长，以便于工作的安排。补休时间如超出两次夜班的间隔天数，原则上补休后上班的第二天安排夜班。轮到夜班时不得补休。9、 为使护理人员能得到足够时间的休息，确保工作期间精力充沛，中班（留班）同一天（24小时内）一般不得安排值前夜班。二十四、输血、输液反应的处理报告制度一、目的 严密观察输血、输液的过程，及时处理不良反应，保证安全。二、适用范围全院各护60、理单元、手术室。三：要求： l、输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，立即报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作： (1)立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。 (2)配合值班医师，对症治疗、抢救。 (3)留取标本及抽血培养 (血培养标本取患者静脉穿刺部位和对侧同时采取，并分别于发生反应时、发生反应30分钟、发生反应1小时抽取患者血置入培养基内共6份）。 (4)检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家61、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科、检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。 (5)上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报防保科、护理部，并做好护理记录及交班工作。 (6)准确证录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 (1)减慢或停止输血，用新的输液管静脉输注生理盐水维持静脉通道。 (2)立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、防保科、药剂科、护理部62、，及时检查治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 (3)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉输注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养（血培养标本取患者静脉穿刺部位和对侧同时采取，并分别于发生反应时、发生反应30分钟、发生反应1小时抽取患者血置入培养基内共6份）。将血袋连输血管包好送检验科做细菌学检验。准确做好护理记录。二十五、各项检查及标本送检制度一、目的确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标63、本采集质量符合要求。二、适用范围适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。三、要求1、护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，年老体弱及行动不便者检查时应有人陪送，重危病人有护士和或医生护送检查，以确保病人安全。2、护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。3、各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查有送、收登记。二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度(一) 目的1、在标本采集、给药、输血或血制品、诊疗活动及操作前使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段；2、进一步提高医务人员对患者识别的准确性，保障患64、者诊疗安全。(二) 适用范围全院各临床科室、急诊科、手术室、ICU、产房。（三）要求 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号、性别、年龄等2种方法确认患者身份。2、新入院病人按照要求佩戴不同腕带，红色：危重患者；粉色：小儿；蓝色：一般患者。3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史、经管医生等。由病房责任护士负责填写。4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良65、好。5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、手术部位、手术方式后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者使用手术患者“腕带”，手术后病情危重期间改66、用红色危重病人腕带，病情稳定后改为一般腕带。8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）门、急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况、置管情况等，填写门、急诊患者与ICU、手术室、病房交接记录本，无误后方可离开。（2）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。67、（3）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。（4）手术室与ICU转接患者：手术后，手术室护士按腕带识别卡与病区做好病情、药品、物品、皮肤、管道等的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并68、发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。（7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。 二十七、多部门合作的手术患者核对制度手术核对是涉及多环节、多人员的复杂过程，任何一个环节的差错都可能会引起错误手术（包括手术病人接错、手术错误或手术部位错误3方面内容）的发生，引发医疗事故、纠纷。为预防错误手术的发生，特制定多部门合作的手术患者核对制度。多部门合作的手术核对制度包括术前患者资料和手术信息的核对、手术部位的标记。一、 术前患者资料和手术信息的核对（一） 术前患者资料和手术信息的核对69、从病区医疗组决定手术的时刻开始启动，包括了4个环节，涉及到手术医生、病房护士、麻醉医生、巡回护士4个岗位。（二） 术前患者资料和手术信息的核对有两大项内容：1、 患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料已准备齐全；2、 上述资料中，患者的姓名、年龄、性别、病历号、床号、手术名称、手术部位信息须准确并相互一致。3、 核对环节如下：环节一：手术前一天，医疗组的医生核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全和相互信息的一致；环节二：手术前一天下午，由病房责任护士核对并确保各项资料的齐全和相互信息的一致；环节三：手术前1小时，病房夜班或责任护士检查手术患者病历、影像等辅助检查资料是否齐全，填写70、术中、术后所带物品清单，并与接手术病人的手术室工友进行交班。手术室工友需核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全；环节四：手术前半小时，麻醉师和手术室护士共同核对手术病人，核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全和相互信息的一致。二、 手术部位的标记（一）手术部位的标记适用于下列情况：1、 具有左、右双侧的组织、器官手术，如：肺、卵巢手术等；2、 四肢手术和手指、脚趾手术；3、 具有不同平面的手术，如脊柱手术。（二）不需要进行手术部位标记适用于下列情况：1、 单器官手术，如剖腹产，心脏手术等；2、 事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；3、 牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料71、做好记号；4、早产儿。（三）手术前一天，手术医生核对病人的身份与手术部位，进行手术部位的标记。手术标记按以下规定操作：1、 手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑暂停手术。2、 须用不褪色的记号笔在手术切口或附近部位做好标记，标记必须在病人皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。3、 可采用写标记者姓名的缩写、英文“YES”或画一条切口线的方法进行。不允许“”图形作为标记，避免产生歧义。4、粘贴性标记物不能作为唯一的手术部位标记的方法。二十八、护士职业安全管理一、目的保证护士在护理过程中的安全，避免意外伤害事件的发生。二、适用范围医院内护士。72、三、要求1、护理部应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。2、护士接触血液、体液时，需戴手套。3、一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无需徒手分离或将针梗套入塑料套内）。4、护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理。5、化疗药物应用时的原则及防范措施。原则护士应经过有关防护知识的培训、体检（WBC在4000以上），尽可能少接触、少污染。防范措施配置化疗药物前：护士在配置药物，必须戴口罩、眼罩、戴聚乙烯手套，穿隔离衣。化疗药物配药应集中配置，配置场所有条件的可在单独的层流间配置，或在净化台配置。化疗台面应铺以一次性的无纺布。配置化疗药物73、时：使用玻璃药瓶时应用保护套。冲化粉剂药物时要缓慢。抽药时针栓不能超出针筒的2/3。注入输液瓶时，为避免瓶内压力过高，需回抽瓶内气体。若有外漏即记得用25%酒精擦拭或用清水冲净。接第二瓶液体时需戴聚乙烯手套。化疗药物使用后：化疗药物的空瓶应放在密闭的容器内，外面做好标记，集中处理。用后的针筒、输液器、无纺布需集中放在做好标记的塑料袋内。教育病人在冲洗排泄物时须冲两次。排泄物需经过污水处理。二十九、高危跌倒病人的预防制度一、住院病人跌倒危险因子评估1、 病人入院或转入24小时内2、 病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次。3、 总分4分，需列为护理问题-高危性伤害/跌倒二74、环境保护措施1、 病房内有充足的光线2、 地板干净、不潮湿3、 危险环境有警示标识4、 有潜在危险的障碍物要移开5、 有高危跌倒病人的标识三、高危跌倒病人的主要预防措施1、 锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。2、 呼叫器放于病人易取位置。3、 病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。4、 引导病人熟悉病房环境。5、 当病人头晕时，确保其在床上休息。6、 当病人运动时，有人陪伴其左右。7、 对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施。8、 及时回应病人的呼叫。9、 定时进行安全巡视，教会病人使用合适的助行器具。10、 依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至75、最小。三十、患者坠床与跌倒报告制度及防范措施一、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。二、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。三、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。四、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。五、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。六、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通76、知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。七、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。八、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。九、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。十、【处理程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班十一、【上报程序】发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报三十一、压疮防范管理制度 一、目的 规范入院患者关于皮肤问题77、的评估一预防一治疗体系，并重点落实。 二、适用范围 全院各护理单元。 三、要求1、建立压疮预防三级网络：即责任护士、晚夜班护士护士长护理部三级，使责任到人，层层落实。 2、建立护士长基础护理查房制。3、健全压疮报告制度（即带入压疮、难免压疮）与压疮会诊制度。4、规范入院患者关于皮肤问题的评估一预防一治疗体系，并重点落实，保证护理措施的连续性、准确性。5、严格交接班制度，规范文书书写。6、建立健全健康教育制度。三十二、压疮认定和报告制度 一、目的 了解新增带入压疮、难免压疮患者病情及处理措施到位情况，给予适时指导，确保病人安全。二、适用范围全院各护理单元。三、要求1、各科室将新增带入压疮、难免压78、疮患者床号、姓名、诊断、压疮基本情况及处理措施及时报告护理部，并填写压疮申报表。（带入压疮于24小时内报告，难免压疮根据病情进展及时报告。） 2、护理部在接到报告后24小时内下病房了解病情及处理措施到位情况，适时指导。 3、对存在护理难度的病人，组织全院护理质量控制委员会会诊，提供解决方案，确保病人安全。 4、护理部及时跟踪督查压疮患者病情进展情况。 5、患者出院后科室将压疮转归情况在申报表上如实填写后交护理部存档。三十三、护理事故、意外的预防一、目的在护理服务全过程中使病人有安全感，达到安全的护理结果。二、适用范围护理部所属各护理单元。三、要求1、强化护理活动的规范化管理，制定护理规范的评价79、内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理事故、意外降低到最低限度。2、建立护理部、大科、病区护理安全自查制度。自查内容：（1）有无有章不循的现象。（2）有无制度执行不严和违反规章制度的情况。（3）日常护理操作规程执行情况。（4）有无制度管理的薄弱环节存在。3、加强对护士的“三基”训练和考核。4、建立科室安全管理制度及不安全事件检查报告制度；（1）对已发现的违反护理规章的行为或不安全因素，每周在晨会上进行讨论，并提出整改意见。（2）护士长每月进行一次安全护理查房，发现问题及时纠正，并作记录。（3）对违反护理规章情况，科室应明确定性，填写月报表上报护理部。护理部提出处理意见，按医院奖惩规定兑现80、。年终根据医院安全目标进行考核。（4）加强对护士的安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规培训和职业道德教育。三十四、护理过失行为处理程序一、目的防止护理过失行为的发生或再次发生。二、适用范围各护理单元。三、要求应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。1、护士在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2、准确、及时、客观、真实、完整地完成护理记录，妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历资料。3、各护理单元应建立护理81、过失登记本。出现护理过失后，本人应及时向护士长汇报，并登记发生的经过、原因、后果，护士长应及时组织讨论并提出防范措施。4、发生护理过失后，要积极采取抢救措施，以避免或减少因其造成的不良后果。5、发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员报告，按国务院医疗事故处理条例处理。6、疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。疑输血引起不良后果的，需要对血液进行封存保留。发生事故的有关各种记录、检查报告，造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得82、擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。7、根据事故的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，领导应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。对重大事故，应做好挽救工作，把损失降低到最低程度。8、发生事故的科室或个人，如不按规定报告或故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。9、护理部及各护理单元要定期进行护理过失分析，并提出防范措施。三十五、护理投诉处理程序一、目的使护理投诉得到及时有效处理。二、适用范围病人或病人家属对护理工作的投诉。三、要求1、 与各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理及记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由护83、理部负责组织处理并记录。2、 病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传或面谈等，先由护理部或护士长登记，记录投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。3、对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点：（1）态度要热情，沉着冷静，即使是对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，要对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。（2）言行要严谨，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。（3）针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。（4）分析要科学。要以事实为依据，符合护理学和医84、学科学的基本原理，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。4、接到投诉后，护理部主任或护士长应对投诉进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录；严重问题或涉及多个部门或科室问题，由护理部主任或会同有关部门、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。5、病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由科护士长、护理部或院方负责反馈。6、护理部应定期进行调查，护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的工休座谈会，以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见，并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。7、 理部应每季85、度对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。三十六、鼓励患者参与医疗安全制度1.建立环境安全与温馨提示标识，医务人员主动向病人介绍环境、鼓励患者参与环境安全管理。2.适时、适宜向病员和（或）家属作好健康教育与指导，包括入院、疾病、用药、饮食、检查、手术、康复训练、出院等。3.主动向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性。4.鼓励患者主动获取安全用药知识。5.为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识，如防范跌倒、压疮、导管滑脱等措施与注意事项。6.职能科室、科室负责人定期发放调查表，向病人了解对护理工作的满意度，对存在问题及时分析，并加以86、整改。7.护士长每月召开一次工休座谈会，征求病人与其家属意见、建议。三十七、健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1、对住院患者重点是，但不限于：（1）入院须知宣教（2）传授相关疾病知识（3）手术前及手术后护理知识（4）出院时康复知识2、对门诊患者重点是，但不限于：（1）门诊诊疗环境（2）传授相关疾病知识（3）合理用药知识3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单87、的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则通过工休座谈会进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。三十八、尊重和维护患者知情同意权制度为贯彻落实医疗事故处理条例及相关法律、法规关于尊重患者及亲属知情同意权的规定，切实做好护理过程中维护患方的88、知情同意权告知、落实工作，结合我院实际情况，制定本制度，具体如下：1、医务人员要尊重和维护患者的知情同意权，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，打消患者的顾虑，努力让患者尽快恢复健康。2、护理人员在护理活动中，必须严格遵守法律、法规和护理技术操作常规,严肃履行法定义务，及时、认真落实有关知情同意手续，防止医疗纠纷发生。3、护士在护理工作中应认真履行告知义务，充分发挥护理专业的功能与角色作用,尊重、保护患者的这种基本权利。在履行告知义务中应注意明确告知主体即知情同意权的主体，掌握告知时间，并取得履行告知义务的证据。4、患者入院时，护士应告知患者主管医生、责任护士、科室主任及护士长的姓89、名及住院须知、疾病相关知识等。在患者疾病的不同发展阶段，手术前、手术后及恢复期，护理人员应根据患者情况，反复告知患者疾病相关知识及注意事项。5、在实施护理措施和护理操作过程中, 护理人员除了要严格执行护理技术操作规范外，同时还要认识到这些措施和操作给患者带来的负面影响，为患者提供或补充相关医疗信息并接受各种咨询,做到护患之间的知情同意。例如，护士在为患者注射药物前，除了确认医嘱内容外，还应告知患者该药物的名称、主要作用、注射方法、疼痛程度及注射后可能发生的不良反应等基本信息。采血时，应说明检验项目、目的及采血后注意事项等。使其了解护理过程，克服恐惧心理，提高战胜疾病的信心。6、在实施有创护理操90、作，例如经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)时，操作者必须在操作前向患者本人或其亲属详细交待操作具体步骤、主要目的、可能发生并发症及意外等情况，不得安排他人替代完成。在患者本人或其亲属知情的情况下，征得其同意并履行有创护理操作志愿书签字手续，方可实施操作。7、我院首次开展护理新技术，科室必须将拟开展新技术名称、风险情况、技术保障情况、患者选择情况报医疗质量部，经组织论证并经批准后，方可安排患者接受护理。8、当患者及其家属申请复印病历资料时，护理人员应及时与主管医生、相关部门联系，依法为患方提供复制服务。三十九、保护患者隐私制度一、门诊医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造91、成伤害，必须要执行保护性医疗制度，避免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。二、在诊疗、护理过程中，医护人员必须维护患者的隐私权，对自己在工作中所知晓的患者的隐私与医密，未经患者本人同意，不得以任何方式向他人泄露。三、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，医护人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视患者，要注意尊重患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范性语言，特别要讲究语言艺术和效果。四、医技检查部门在为住院患者做检查时，不得将有关肿瘤的结论当场告诉患者，要让床位医生通过一定的方式，先让患者法定代理人或家属知晓，由他们决定是92、否向患者告知及如何告知。特殊情况向科主任及医疗质量部报告后妥善处理。五、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等患者，在患者尚不知晓的情况下，医生讨论病情，要在医生办公室进行。六、住院肿瘤患者去医技科室作检查，病历及相关资料由护送人员保管。七、所有检查结果报告单由医技部门送达临床科室，接收人（医生或护士）应签收。送到病房的患者检查报告，不能随便让患者翻阅。患者询问，护士不能随意将诊断性结论告诉患者，应由床位医师处理。八、肿瘤患者在不知晓的情况下，出院证明交给患者代理人或直系亲属。九、对诊断肿瘤等严重疾病的患者，应请患者指定法定代理人，与其签订代理人协议书，避免对患者造成不良后果。十、医护人员在给患93、者的隐蔽部位作身体检查、操作、人流手术时，必须注意保护患者的隐私。除单人间外，须使用床帘或屏风遮挡患者，在场人员除了检查医护人员外，其他人员回避,如有实习生,须向患者解释说明。十一、对单位集体体检涉及个人隐私相关材料须做到一人一袋封存，直接交给体检单位领导。四十、工休座谈会制度一、目的 每月定时召开，征求病人的意见、建议，改进工作，提高病人满意度。二、适用范围全院各护理单元。三、要求l、工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及陪人参加，由护士长主持会议。(1)征求病人及陪护对医疗、护理工作的意见和要求。(2)征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善服务态度，提高护理94、质量。 (3)征求病人及陪护对饮食的意见和要求。(4)向病人及陪护宣传住院规则及须知，探视陪护制度、卫生常识、有关疾病知识、住院期间应注意的事项等。2、将病人及陪护反映的意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关领导及部门反映。3、要有会议记录（有主持人、日期、会议内容、处理措施、结果）。 四十一、向病人告知和征求意见制度一、 目的1、病人与医务人员密切合作，提高护理服务质量2、及时改进工作，提高护理工作满意度。二、适用范围各护理单元。三、要求1、病人入院时，护士应主动向患者及家属介绍住院须知，内容包括住院应携带的物品、探视、开饭、休息时间、应遵守的规章制度及特别提醒等，然后由病人及家属95、签字；2、 积极开展健康教育，通过黑板报、图片、讲解等多种形式宣传有关疾病知识；3、 给药、护理检查、操作前，护士应向病人说明目的，交代注意事项；4、 每月召开一次征求病人意见座谈会、护理工作讨论会，落实整改措施；5、 病人出院前，护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属；6、 做好出院指导，指导病人回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，同时征求病人对科室、医院的意见。四十二、请示、报告制度一、目的遇有重要、重大事件时，严格遵循请示、报告流程，规范管理。二、适用范围全院各护理单元、急诊科、手麻科、供应室。三、要求 凡有一下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告： 196、收治严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类乙类传染病员时； 2、首次开展的护理新技术和创新护理用具在临床应用； 3、发生医疗事故、严重护理差错、暴发院内感染和其它意外事件；损坏、丢失贵重器材或毒麻、剧限药品以及发现成批药品变质时； 4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 5、请购较贵重的护理仪器及用具； 6、增补、修改涉及全院统一的护理规章制度、技术操作常规时。 7、护士因公出羞，院外进修、学习、接受来院进修、学习、参观的护理人员等； 8、调整或调离护理人员； 9、护士发生职业暴露或其他护理方面的重人问题。四十三、护理人员的管理一、护理人员的选用（）目的 护理部明确规定各岗位护理97、人员的选用条件和任职资格，通过考核确保选用护理人员符合岗位任职资格要求。（二）选用对象。 l、国家承认中专以上学历，身心健康，品学兼优。 2取得护士执业证书，有工作经历的护士。（三）选用考核内容 l、基础理论知识考试 2护理基本技能考试 3.综合能力的考评（面试）（四）选用程序 1、护理部根据被选对象的推荐表及档案，经考核合格，协同人事科查问学生档案，向院领导提出推荐名单，经领导同意后确定人选。 2毕业护士使用期满，参加全国护士执业考试，合格者可以聘用，不合格者当年不予转正。二、护理人员的考核（一）目的 通过对各类人员的绩效考核，评价成绩和存在问题，以达到管理目标要求。为管理者提供更科学的管理98、依据.（二）考核内容 根据不同层次不同专科护士的职责和要求，制定不同绩效考核内容，作为考核评价的依据。 德：职业道德、医德医风、事业心、责任心。能：创新、科研、组织管理、解决问题等能力。勤：出勤率、工作主动性。绩：工作成绩、成果和贡献。（三）考核的形式及时间。 1、护士及护士长自我评价一季度一次2、护士对护士，护士对护土长的评价半年一次3、护士长对护士的评价一季度一次，护理部对护士长的评价半年一次。（四）考核的要求： 1、绩效考核项目必须与不同层次不同专科护士目标相符合。 2考核者与被考核者均应熟悉考核的项目、内容及要求。 3、考核者应严格掌握标准，做到客观、公正。 4绩效考核应设立考核档案，99、并储存于人才库，以建立完整的人才资讯系统。 5、管理者应注重绩效考核结果、重视反馈，作为人才使用、培养、晋升、奖惩的依据。三、护理人员的培训临床护士培训由护理部负责制定计划，科护士长、病房护士长具体实施。（）新护士的岗前培训1、目的 帮助新护士尽快熟悉医院与科室环境，熟悉和严格执行医院各项规章制度，尽快胜任临床护理工作，成为一名合格的护士。2、培训内容 医院简介，职业道德，专业素质、行为要求。 医院、科室环境、医院组织体系、医院、护理部、科室规章制度。 基础护理操作技术；护理记录。 各班职责，本专科护理常规和护理技术。3、培训方法视听、讲课、练习、实地参观、自学。4、培训时间：一周二周5、考核100、：理论与技术操作。（二）护士规范化培训1、目的经过规范化培训，使护士的基础理论、基本知识、基本技能、外语水平和医德医风等得到全面发展和提高，达到卫生部卫生技术人员试行条例规定的护师基本条件。2、培训对象：护师职称以下的在职护土。3、培训内容和考核：按省统一规范要求。4、考核：通过理论和技术考试和年度考核。（三）继续教育1、目的 使护理人员在职业工作中，不断学习新业务、新知识、新技术、新方法，为护理学科的发展作出贡献。2、培训范围具有中级或中级以上专业技术职称的在职护理人员。继续教育内容：根据浙卫发199817号省卫生厅继续护理教育试行办法的通知执行。四十四、护理管理人员配置、聘用和考核制度（一101、）目的1.加强病区护理管理；2.培养护理管理梯队人员。（二）配置1.各病区根据科室工作特点、工作要求，配置3-5名护理管理人员；2.配置的护理管理人员分别负责科室药品管理、贵重仪器管理、压疮监控管理、患者跌倒防范管理、呼吸机使用管理等。（三）考核1.考核评价的依据：德：职业道德、事业心、责任心能：组织管理、解决问题的能力勤：工作主动性、参与管理的工作热情绩：工作成绩（护士长及护理部各级检查所得成绩）2.每半年评价1次。（四）聘用1.护士长根据考评结果，决定聘用人选，以书面形式在科内公布；2.每年重新聘用1次。四十五、护理人员资质定期评估制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部有计划、定102、期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保各级护理人员均具有必备的相关护理技能、资质，确保护理服务技能的一致性及连贯性。1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训和有效性评价。2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。3、培训及评估方法：（1）护理部每季组织全院护士理论学习、全院性护理业务查房，不断提高护理人员的综合护理103、水平。（2）科教部每年组织各级护理人员分层次（护士长、主管护师、护师及以下护士）理论考试，护理部每度组织护理人员进行操作技能考核。（3）各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。（4）每年选送护理骨干赴大医院进修学习，主管护师每年须参加国家级或省级医学继续教育学习。（5）定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握。（6）工作三年以内护士每1-3个月参加科教部组织的理论及技能的培训及考核。（7）护理管理部门为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培104、训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。四十六、护士的同工同酬、福利待遇、社会保险等制度为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，特制定本制度。 一、同工同酬制度 1.为外聘护士建立人事代理关系，解决聘用临时护士的档案管理、技术职称评审考核、工资福利待遇调整等问题。2.在护理人员队伍中实行“岗高薪高、以岗定酬、同工同酬、绩效工资”的分配制度。同一岗位、同一职称、同样的技能就能享受同样的待遇。 3.同工同酬的条件：一是劳动者的工作岗位、工作内容相同；二是在相同的工作岗位上付出了与别人同样的劳动工作量；三是同样的工作量取得了相同的工作业绩；四是105、不同种族、民族、身份的人同工同酬。二、福利待遇制度 1.医疗：每位护士都参加职工医疗保险，护士可根据自己需要进行体检。 2.节日津贴：按照我国的民族传统习惯，每年的清明节、端午节、中秋节、春节、三八妇女节等节日为每位护士发放过节费。3.误餐补助费：凡与医院签订劳动合同的护士，医院每月会给发放固定的误餐补助费。4.娱乐活动：为了丰富员工业余生活，增加职工对医院文化的认同感，医院根据员工建议组织各种娱乐、文体、郊游活动。 三、社会保险制度 医院为每位护士购买“五险具体五险即:养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险和工伤保险。 四、其他制度 1.有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服106、务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利。患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。2.护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。 3.护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。四十七、首诊负责制一、目的实行首诊负责制，不准推诿病人，保证病人就医安全。二、适用范围全院各护理单元、急诊科。三、要求 l、护理部实行首诊负责制107、，不准推诿病人或应付了事。2、当患者或家属遇到困难和问题需要帮助时，如首先问到了护士或护护士见到了，该护士就有义务提供帮助和解决问题。3、属于本科室及护士职责范围内的问题，应立即给予答复，并尽力给予解决。不能解决的问题，要讲明原委，使其理解。4、非本科室及护士职责范围内不能解决的问题，要主动与相关科室协调解决，必要时将患者或家属带至相关科室。供应室管理制度1供应室消毒隔离制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区。工作人员必须按照规定的路线和入口进出，在指定的区域中进行操作。工作人员生活区是休息、进餐和学习等活动的区域范围108、。外部人员未经许可不能进入操作区。二、凡进入消毒供应中心的人员必须更鞋。进入操作区的人员，必须按规定更换专用的衣服、帽子和鞋等。三、各类物品严格划分为污染物品、清洁物品、灭菌物品。物品必须做到污净分开，设有标记，固定摆放。物品处理过程由污到净，不得有交叉逆行。四、认真执行各项技术操作规程和质量标准，严格掌握消毒灭菌规程及监测制度。工作人员必须了解消毒剂的使用方法以及影响效果的因素，配置时注意浓度并做好监测、记录。五、工作人员操作前后按规范洗手，接触灭菌物品时要进行手消毒。操作区域的门、窗须保持关闭状态，人员、物品出入要随手关闭。六、废弃物要随时放入专用容器，尖锐物品放入锐器盒，防止造成人员损伤109、。七、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。八、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，过期物品重新灭菌。一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。九、工作人员手、物体表面及空气培养每月做一次细菌培养，消毒后直接使用物品每季度做35件细菌培养。各区域按规定进行紫外线消毒和物体表面清洁工作2供应室消毒灭菌监测制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前空锅进行B-D试验，合格后方可进行灭菌。灭菌器每次灭菌过程均应进行化学监测和物理监测，并记录相关110、参数。灭菌器每周应进行生物检测，植入物应每批次进行生物检测，合格后方可放行。新灭菌器使用前或大修后及灭菌方法改变时，均须经过工艺确认，合格后才能使用，以确保灭菌的安全性。二、每个灭菌包外贴化学指示胶带，内放化学指示卡。三、对使用中的消毒液应现配现用，及时监测浓度并记录。四、生物监测不合格时，必须停止使用该灭菌器，积极查找原因，并追回已发放的物品。连续三次生物监测合格后，灭菌器才能使用。五、监测所用化学或生物菌片，需经卫生部认可，并在有效期内使用。六、各种监测记录归档并保存三年。3供应室设备管理制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、设专人负责仪器设备的管111、理工作。二、根据科室实际情况做好仪器设备的申请购置工作。三、有仪器必须登记入帐，定期清点做到帐物相符。四、仪器设备必须定期进行维修保养并做好记录。五、对反复维修不能正常应用的仪器设备应及时按有关规定做好报废工作。六、新购进仪器设备要保管好有关说明书及操作规程，对使用人员要及时进行培训，以保证仪器设备的正常使用及运作。七、工作人员必须严格按操作规程使用各类仪器。4供应室器械管理制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部、医学工程信息部）一、做好科内常用器械的申领工作，建立器械使用登记本。二、器械发生质量问题应及时汇报护士长，由护士长反馈给采购部门。三、及时调换破损、缺损及112、功能不齐全的器械，提供优质合格产品给临床使用。四、按照医疗器械购置程序进行申领。5供应室职业暴露防护制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、原则：病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，凡接触上述物质者，必须采取防护措施。二、工作人员进行下收时必须戴橡胶手套；在污染区进行分类、清洗等操作时必须穿隔离衣、戴口罩、手套以及防护面罩、防水胶鞋。三、使用热力灭菌器、化学消毒剂时应注意防护，以免造成烧伤等。四、进行各项操作前后必须洗手。五、疑有特殊细菌、病毒感染者尽量使用一次性物品，重复使用的器械等必须按有关消毒113、隔离及器械处理流程原则进行消毒清洗消毒灭菌处理。六、从高温灭菌器内卸无菌包以及烘箱内拿物品时可戴干棉纱手套以防烫伤。七、严禁徒手处理破碎的玻璃，清洗各类穿刺针时应防止刺伤，一旦发生刺伤事件，须按有关流程处理。6供应室安全管理制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：支持保障部）一、全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。每天下班前应查视各室，及时关闭水、电、蒸气、门窗及电源。二、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气体、液体必须作好职业防护，处理破损玻璃制品、锐利器械切忌徒手处理，谨防外伤。三、压力蒸汽灭菌器必须持证上岗。应用各种仪器114、设备时，要严格遵守操作规程，定期检查维修，保持良好性能，以防意外发生。四、消防通道应保持通畅，不得堆物堵塞封闭或加锁；消防器材应保持性能良好。五、紧急停水、停电、停蒸汽时应立即关闭电源及相关机器。六、工作场所限制人员流动，不得会客，禁止吸烟及使用明火。7供应室一次性无菌物品管理制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、一次性使用医疗用品必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。二、接受一次性医疗用品时应认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、霉变、潮湿等，应建立帐本登记每次申领数量、有效期、批号等。三、做到有计划申购，不可积压太多115、太久，储存于专用库房内，放置在距地面20cm25cm，距墙壁5cm，离天花板50cm的货架上，室内保持洁净、干燥、通风。四、建立发放登记本，对于使用过程中临床科室反映的不良事件应立即汇报采购部门，不得擅自处理。8供应室质量管理追溯制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、锅次号、装载的主要物品、灭菌程序、主要运行参数、操作员签名或代号、及灭菌质量的监测结果内容。二、留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。三、记录清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测并存档。四、清洗、消毒监测资料和记录的保存期6个月，灭菌质116、量监测资料和记录的保存期3年。五、记录应具有可追溯性。六、灭菌包外应有标识内容包括六项：物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、锅次号、灭菌日期和失效日期。使用者确认包灭菌合格后才可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。七、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立灭菌物品召回制度。9供应室与相关科室的联系制度（制度执行范围：供应室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、与临床科室保持良好的合作关系，以病人为中心，及时准确提供合格的消毒灭菌产品，尽量满足临床工作需要。二、每季度下临床进行工作满意度调查问卷，对存在问题进行原因分析，提出整改措施。三、与后勤保障部保117、持联系，一旦发生水、电、蒸汽等供应故障时及时报修，临床对于器械、一次性用品等物资发映问题时及时发馈给采购员。四、做好设备的使用登记，一旦发生故障及时与设备科联系并做好维修登记工作。第二章 手术室管理制度1洁净手术室管理制度（制度执行范围：进入手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、严格限制人员的进出，每室参观人数2人，入室人员必须执行严格的更衣，着装符合要求。二、保持手术室的“相对密闭状态”，室内物品相对固定，尽量减少开门次数。三、手术进行时，关闭房间大门，严禁打开污物通道门。四、减少各种污染机会，严禁在室内折叠布类、敷料，严禁污物在室内停留。五、正确使用层流间，手术前半小时打开机118、组，接台手术须在相应的空气自净时间（百级15分钟，千级20分钟，万级30分钟）以上方可开始。六、一切操作尽量在层流天花网对应处进行，不要遮挡回风口。七、如有经飞沫传播的疾病的患者手术，应安置在负压层流手术间内进行。八、严格执行三道线路，尽量做到隔离，避免交叉感染。九、定期清洗回风口，每周三次，确保回风口效果，防止基本受到污染。十、定期保养地板，尽量减少有色液体掉落地面，有血迹污染及时擦净。十一、如发现使用异常，机组报警，及时请专业人员进行维修。2手术室人员着装管理制度（制度执行范围：进入手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、工作人员进入手术室，应更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、119、外科口罩等。二、手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯、项链等饰物，指甲不抛光和不戴假指甲。三、手术室服装面料应符合舒适、透气、厚薄适中，纤维不易脱落，不起静电的要求，应一用一洗一消毒，污染后及时更换。四、刷手服上衣应系入裤内，内衣不得外露；手术帽应遮盖全部头发及发髻，进入手术间必须戴外科口罩，完全遮住口鼻。五、手术室专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每次穿着后清洁消毒，污染后及时更换。六、手术室专用服装及鞋帽应限于在手术部内部穿着，离开手术室时应将手术衣、鞋、帽子、口罩脱下并置于指定的位置。3手术室感染管理制度（制度执行范围：进入手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、布局合理，符120、合功能流程和洁污分开的要求。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设常规手术间（按手术要求设置各种不同要求的洁净手术间）和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每1手术间限置1张手术台。四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见消毒技术规范。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒：严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、医院人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、121、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。十、严格限制手术室内人员数量。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。4手术室感染监测制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、设立院感监测员，并经培训后上岗。二、院感监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。三、及时了解监测结果，对感染因122、素进行分析，制定对策和措施。四、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。五、监测内容如下：（一）每月手术间周期卫生后，做空气培养一次。（二）每月对手术间（百级1间、万级1间、普通手术间1间）、无菌敷料室进行空气采样。（三）每月对手术间表面物品做细菌培养。（四）每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生洗手后做细菌培养，对工友清洁洗手后做细菌培养。（五）每日监测各种浸泡消毒液的浓度。（六）每月监测各种浸泡物的消毒效果。（七）每月监测各种消毒物品的消毒情况，抽样做细菌培养。5手术室消毒隔离制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、认真洗手，严格按照洗手消毒方法与步骤进123、行。二、严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。三、巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门尽量少开启，更不能敞开。四、接台手术人员在两台手术之间要重新洗手，手术室应用含氯消毒液擦拭物体表面及地面。五、因诊断不明或其他原因，在无菌手术间施行手术应进行严格清洁和消毒。六、HbsAg阳性、结核、脓肿、性病等，手术间门口挂牌，手术结束后（包括空气、器械、物体表面等）按消毒隔离要求严格处理。七、特殊感染如朊毒体、气性坏疽、不明原因的传染病手术在负压手术间进行。具体要求：（一）手术期间巡回护士一人专在房间，需用物品由他人递传。（二）尽可能用一次性物品，术后敷料应焚烧处理。（三）接触伤口器124、械用含氯消毒液浸泡30分钟后再清洗，连同未用器械高压灭菌。（四）手术结束后，严格处理物品表面、地面，手术间空气等，经细菌培养检测符合标准，方可启用。八、手术间门外挂“隔离手术”牌的手术拒绝参观。九、凡参加手术人员进入手术间后不得随意出入。十、巡回护士设2名，分别在手术间内、外负责巡回。内、外人员用物不能相混，以免交叉污染。十一、手术间内的工作人员要戴橡皮手套，穿隔离衣、裤，穿鞋套。十二、手术中再需要物品由守护间外的巡回护士递入。十三、接送病人的平车铺一条大单，将病人包裹，用后大单留至手术间。十四、使用过的器械要先消毒后清洗。6手术安排制度（制度执行范围：全院手术相关人员 制度督查和持续改进责任125、部门：医务部）一、手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度。二、择期手术由手术科室医生按要求于手术前一日上午11点前送手术通知单。遇双休日，下周一手术通知单应于周六11时前送到手术室。三、手术室护士长接到通知单后，统筹安排手术于下午2点把手术安排表送回各手术科室，以便医生查询手术安排。四、急诊或抢救手术，手术医生可先电话通知，同时或后补手术通知单，手术室护士长或值班护士优先安排以免延误抢救。五、确定或疑似感染的手术应在手术通知单上注明，由手术室统一安排。六、无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时应先做无菌手术后做污染手术。七、夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术的安排和配合。126、7手术室接送病人制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、术日晨，手术室护士持通知单到病房接手术病人。二、查对病室、床号手术次序、病人姓名、性别。三、检查病人是否已按手术要求做好准备，如禁食、禁水，手术皮肤准备情况，取下假牙、贵重物品、金属物品。四、了解病人是否大小便。五、携带好病历、X线片、输液用物，与病房护士进行交接。六、手术结束后，普通病人由麻醉师、手术室护士共同将病人送回病房。七、途中密切观察病人的生命体征。八、与病房责任护士交接手术情况。输血、输液情况，皮肤情况和病人衣物等，并登记、签名。 8手术室查对制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责127、任部门：护理部）一、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错、事故发生。二、接手术患者时，应认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间及术前用药等，逐项核实，防止接错患者。三、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、纱垫、棉布（棉球）、缝针线轴等物品清点制度，防止物品遗留体内。四、留取病理组织标本，应妥善保管、即时登记、按时送检，防止遗失。五、执行口头医嘱时。在执行前、后均需复述1遍，并做到四对（对药名、剂量、质量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需经2人查对无误后方可使用。执行后，立即嘱麻醉医生记录在“麻醉记录单上”上，以免遗漏。六、手术前，检查患者皮肤128、完整性；术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤烧灼等，发现异常及时报告手术医生，并记录在“术中护理记录单”上。9手术室交接班制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、手术室与急诊室的交接班（一）手术室值班护士在接到急诊室电话后应问明病人情况，包括病人的体重、病人的伤势、病情是否平稳、是否适于转送等。问明情况后立即到手术室的电梯处等候病人。（二）急诊室的护士或医生将病人送至手术室后，手术室的护士应与其核对病人的输液情况、病人的伤势部位、病人的体重、有无备血、病人的X线片、病人身上有无贵重物品等情况。（三）交接完毕后应在交接本上登记、签名。二、手术室洗手护士及巡回护士的交接129、班（一）洗手护士的交接班内容：1交接手术进行情况；2准确清点器械数字并与巡回护士、接班护士3人共同查对；3交标本培养拭子留置情况；4交接仪器使用情况。（二）巡回护士的交接班内容：1交接手术进行情况；2巡回护士要与洗手护士、接班护士三人核对增加或减少用物数量；3手术护理记录是否齐全、准确；4输液部位有无外漏等；5体位是否牢靠、舒适，皮肤有无接触金属物，受压部位垫得是否合适；6精密仪器及特殊仪器的使用情况；7手术中特殊耗材的使用数量；8交接病人的物品，包括病历、X线片、衣服等；9交接完毕后，在交班本上签名。三、手术室与病房护士的交接班（一）护送人员与病房护士共同将病人抬至病床上。（二）待病房护士接130、好管道、测量完血压后，交接病人手术、输液以及皮肤情况，如皮肤有无压伤、红肿及长时间手术压红时的处理情况。（三）交接病人的衣服、输液物品、病历、X线片、剩余血液制品及用后的血袋。（四）交接班完毕后应请病房护士在手术病人交接单上签名。10手术体位摆放制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、摆体位前与麻醉医生查对手术通知单及病历上记载的手术部位。二、体位固定要牢靠，呼吸运动不受限制，俯卧位时，腹部不可受压，以免影响呼吸。三、身下铺的中单要平整、干燥柔软。四、大血管、神经无挤压，骨突出处受压部位垫以海绵垫。五、上臂外展不超过90，以防臂丛神经损伤；下肢约束带勿过紧，以防131、腓神经麻痹。六、四肢如无必要，不可过分牵引，以防脱位或骨折。七、病人体表不可接触金属，以防烧伤。八、摆体位时与手术医生再次核对手术部位及体位要求。11手术室药品管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、手术室应设立药品柜，并指定1名护士专门管理药品。二、内用药和外用药必须分开放置，统一贴上标签。易燃易爆药品、对人体有伤害的药品应妥善保管，独立放置并上锁，远离火源与人群，并标有明显警句提示他人。三、麻醉药、剧毒药和贵重药品必须上锁，建立严格的领取和交接班制度，建立剧毒药使用登记本，由护士长和负责药品护士共同管理。每天检查清点毒、麻药品的处方、药品基数及使用登记本132、情况，补充基数，如发现不符，应及时汇报并查明原因。四、生物制剂、血液制品需要低温储存的药品应放置于冰箱内保存，每天记录冰箱温度，如不达标及时采取措施，每月定期清理冰箱1次，保持冰箱内整洁。五、根据用量设定药品基数，药品不宜过多，以免过期。每月检查补充基数，每周请领药品1次。六、每周全面检查整理药品柜、冰箱内药品，不得出现过期或有杂质的药品，如出现变质、混浊或标签不清的药品，坚决丢掉，不得使用。七、每周擦药品柜1次，保持清洁整齐。12手术室化学药品使用管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、要遵循既有利于使用，又要保证安全的原则，选择合适的化学消毒剂。二、化学133、消毒药品必须根据化学性质分类存放在阴凉、防潮、避光的专用柜内。三、化学药品必须有明显的标签，在有效期内使用，没有标签及过期药品禁止使用。四、严格掌握化学消毒剂的浓度、消毒时间及消毒方法；化学消毒剂必须现配现用。五、被消毒的物品，在消毒前必须清冼干净、擦干，不能上油。六、浸泡消毒时，物品必须全部浸泡在溶液内，轴节应打开，有管腔的要在管腔内注入消毒液。七、对易挥发的消毒溶液，必须将盖盖严，定期测量浓度、以保证浓度；定期更换消毒液。八、化学消毒剂浸泡过的物品，必须使用大量的生理盐水冲冼干净、方可使用。九、注意个人防护，接触消毒剂时要戴手套，防护眼睛，如不慎溅入眼睛皮肤，要用大量的生理盐水冲冼。13、134、手术中安全用药管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、坚持查对制度，给药时要严格执行三查七对。（一）三查：备药时查，给药时查，给药后再查。（二）七对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、失效期。二、手术中给药多为口头医嘱，护士要与下达医嘱的医师查对并再次与第2人查对后，方能给药。三、手术室用药要求快速、及时、准确、抢救病人时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的药理作用、用途、剂量、用法、不良反应和配伍禁忌等，以利于及时抢救。四、静脉注射麻醉药、强心药、血管活性药及具有协同作用的药品时，要密切观察病人血压、心率等病情变化。五、静脉输液内加入药品时，要标明加入药135、品的名称和剂量。六、输血容器不能给钙，以防凝血。给钾不能直接从静脉推入。糖尿病病人给胰岛素时，要严格计量。使用青霉素、普鲁卡因等药品前要查对过敏试验结果。静滴抗生素时最好加入生理盐水中。静滴硝普钠等降压药要注意避光，可包以黑色纸。七、应用加压输血、输液器时，特别注意液体不能输空，以防大量气体进入，形成气栓。八、输液时，不得将抽有药液的空针保存在三通接头上，以防误推。九、手术室外用消毒剂较多，护士必须了解每种消毒剂的用法、有效浓度，达到消毒的时间以及对人体和物品有无损害等特点，同时指导其他有关人员正确使用。14手术仪器管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部136、）一、建立仪器档案（一）仪器进入手术室后应将仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、负责人等填写在仪器档案本上，并将仪器相关资料输入计算机管理。（设备科备）（二）对随机带来的全部资料，如使用说明书、操作手册、维修手册和电路图等，分类放入资料室进行集中管理，以便检查和维修。二、专人保管、专人维修（一）由院里指定1名专业技术人员担任该仪器的负责人，负责仪器的定期检查和维修。仪器上贴有院统一仪器管理的编码，便于责任人定期检查和维修。（二）仪器有专人负责，护士长定期检查；仪器应统一定位放置于仪器室或专科手术间，使用后应立即放回原处。（三）仪器危险部位应挂上标识（如显微镜镜头）以警示，防止碰坏仪器。137、（四）手术室仪器无特殊情况，未经许可一律不得外借。15手术仪器使用制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、新引进的仪器，应请该仪器专业技术人员进行仪器性能、使用方法、保养及注意事项的讲课，使每个人都熟悉仪器的使用原理，操作方法、清洁、消毒灭菌和保养方法。贵重仪器可先由专科护士等小范围人员使用，熟练后再全科普及。二、根据要求制定仪器的操作规程、注意事项，并以书面的形式固定在仪器上。三、建立使用登记制度，将每次使用仪器的日期、使用人员、运作情况、维修保养情况等登记在记录本上，登记本随仪器保存。四、使用时要保护好仪器的操作面板，按键时，应避免用力过猛，以免按键138、损坏失灵。每次使用后要立即清洁仪器，清理并盘好导线，放置整齐，以便下次使用。五、仪器应有配套的仪器车，推仪器时应缓慢平稳，防止碰伤和摔坏。16手术仪器保养制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、使用后应立即清洗，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。二、定期检查保养，各种仪器每年进行1次维修，仪器管理人员每周检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好，运转是否正常及使用效果等。三、检查仪器做到“四查”，即准备消毒灭菌前查，使用前查，使用时查、清洁后查，出现问题及时请专业人员进行维修。四、保养仪器做到防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀，并定期进行充电、测试139、和计量（有计量要求的）等。五、管理人员要熟掌握所管辖各种仪器的使用操作规程，尽心维护保养，提高仪器的完好率、使用率，延长其使用寿命。17普通手术器械管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）普通手术器械是指手术中最常用的手术器械，如手术刀、剪、镊、钳、凿、拉钩等，它是一切手术器械的基础。管理上要求：一、手术器械一律由手术室负责请领、保管及同意提供使用。二、手术室负责常规手术器械订购，购置专科特殊器械应由专科提出意见，经与手术室共同商榷后再购买。三、建立手术器械专柜，按专科进行分类放置，专人管理。做到标签醒目、摆放有序、造帐立册、帐物相符。专管人员每周清洁整140、理柜内卫生及物品1次，每半年清点器械1次。四、手术器械包按手术所需要进行器械组合，包内设器械物品基数卡，便于清点，避免丢失。五、择期手术器械，术前1天由器械打包护士根据手术通知单进行准备。特殊专用器械，须在通知单上注明器械的名称、规格、型号及配件，必要时术者亲自到手术室挑选。手术室应备有一定种类、数量的急诊手术器械包，以满足急诊手术之需。六、每个器械包内放化学灭菌指示卡一块，包外贴化学指示胶带一条，以判定器械包的灭菌效果。七、严禁将手术器械拿出手术室或者私自挪于他用或更换。本院医生、进修、实习医生不许私自携带手术器械在手术室使用。八、手术器械使用后，应就地祛除污迹、血迹。清洗时，注意螺旋、卡齿141、隧道等部位，大部件器械应卸开清洗；归位前，检查刀、剪、凿是否锐利，配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否无松动，防止细小零件及螺丝丢失。九、手术器械原则上不外借，确需借用时，必须经有关部门审批，并征得手术室护士长同意后，凭借条外借。原则上仅限1天。急诊手术器械包外借，仅限于医务部组织的对外医疗抢救。18贵重（精细）手术器械管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）贵重（精细）器械是指每件器械价格在1000元以上或精密、锐利、尖细、易损的器械，如心脏手术器械、整形美容器械。血管吻合器械、显微外科器械及腔镜外科器械等。由于器械价格贵、做工精细、极142、易损坏或丢失。因此，除按普通手术器械管理要求外还要做到：一、专项建帐立册，按分类分放，专人管用，每季度清点器械1次。二、建立“使用登记本”做好每次使用登记。使用前,手术医生从专管护士处挑选所需之器械，并将器械种类、型号、数量写在登记本上并签名；手术医生与器械护士在术前清点、术后复核1次；术毕器械护士清洗干净交专管护士，并销帐，以防止丢失或者损坏。三、使用时，不可用精细器械夹持粗厚物品或挪于他用、不可投掷或互相碰撞，注意保护利刃和尖端，不用时应用硅胶管套住器械前端，防止损坏。四、不宜与普通手术器械混放，以免碰损器械，最好采用特制的盒架或单独包装、单独消毒。若采用混放消毒，应注明器械名称，轻拿轻放143、，严禁受压。五、使用完毕应尽快进行清洗。清洗时应单独进行手工清洗或放入超声洗涤器清洗。六、器械一旦损坏或丢失应及时报告护士长及专科主任，及时补充，以免影响手术开展。七、每月对器械进行集中保养，保证性能良好，防止生锈。19外来手术器械管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）外来手术器械是指外单位（厂家）带到医院手术室临时使用的手术器械，如骨关节置换器械、内固定器械、进口电钻等，但由于器械更新快，价格昂贵（30100）万元/套，一般医院均不作为常规配备，多采用临时借用、按例效益提成的方法补偿器械生产厂家的利益。目前，这类器械主要用在专科（如骨科）手术，管理上144、要求：一、严格控制在手术室临时使用厂家手术器械，确需使用时，须向医务部提出申请，并征得手术室同意后方能使用。二、厂家手术器械应相对固定，相同用途（即同类型）的手术器械限12家，便于使用和管理。三、使用厂家手术器械前，厂家应对医生、手术室护士进行专业的培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。四、厂家人员原则上不许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长的同意后进入，每次限1人。厂家人员替换时，应重新培训。五、厂家手术器械须在手术前1天送到手术室，并与器械打包护士共同清点，按时送灭菌。凡不能按时送到的，145、取消当次手术。六、手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后及时取走。20手术器械物品消毒灭菌制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。二、各种手术备用物品均应保持清洁，手术用过器械物品均应彻底清洁后，整理包装送至灭菌。三、无菌物品必须在无菌区专柜内存放，室内通风、干燥、清洁无尘、无杂物。四、无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序排列，标记清楚。有效期为7天，细菌检测每月一次。五、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。六、无菌包146、不应超过30cm30cm50cm,包布大小适宜，无破损，内外包布均有消毒化学指示剂，以鉴定灭菌效果。七、尽量不要采用消毒液浸泡，如必须选用高效消毒液，应保证消毒液质量，消毒液浓度和时间，泡时打开关节，每周更换消毒容器及溶液，标记清楚，细菌检测每月一次，有据可查。八、无菌擦手巾、刷子，打开24小时须重新消毒。医护人员手指每月作细菌检测一次，有据可查。21手术室器械库房管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、器械库房应由专人负责管理，库房管理人员要严格遵守医院的各种工作制度和操作规程。二、建立医疗仪器和手术器械帐目及请领发放报销制度，建立出入库登记本，定147、期清点。三、库房内医疗仪器和手术器械按科室、种类存放。做到勤核对，勤整理，勤保养，保持库房内清洁。四、库房管理人员应熟悉自己的业务，对库房内医疗仪器和手术器械的品种、数量、性能做到心中有数。五、库房管理人员要做好安全保卫工作，防盗、防水、不得擅离职守。六、每年退货物品必须注明原因，经护士长批准上报物供中心。七、库房内医疗仪器和手术器械未经护士长同意不得私自借出或挪作他用。外借医疗仪器和手术器械必须填写借物单。八、每周进行手术器械的更换，凡用坏的手术器械，均实行交旧换新制度。九、器械库房每季度清点1次，提高医疗仪器和手术器械周转率，实现最低库存量，按需、按量请领，对进口医疗仪器和手术器械要事先做148、好预算、上报，提前进行请领。新增的医疗仪器要申请报告。22手术室器械请领制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、提交申请，写清品名、规格、单位、请领数目，由护士长输入物供请领系统。二、申请单发送到物供中心专项负责人。三、按申请单验收请领物品。验收项目：品名、规格、单位、数量、有效期限。四、请领物品按种类、有菌、无菌分库储存。库房保持干燥、清洁整齐，物品排放规范，注明失效期物品并按失效日期顺序先后排放。五、器械班护士每天查对器械室需请领物品，并及时补充相应物品。六、手术器械、用品供应流程（参见器械护士职责）23手术室高值耗材管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度149、督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、高值耗材库房应由专人负责管理，库房管理人员要严格遵守医院的各项工作制度和操作规程。二、建立专本登记管理，高值耗材管理部分设立条形码出入库登记管理。高值耗材存放在专柜内，并上锁。三、高值耗材在库房内摆放应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混乱，造成高值耗材过期。四、库房管理人员应熟悉自己的业务，对库房内高值耗材的品种、数量、失效期，做到心中有数。五、库房管理人员要做好安全保卫工作，防水、防盗、防火。六、库房内应设有冷藏、除湿等设备，保持库房环境达到要求，保证耗材质量。如发现问题，应及时报告处理。七、过期、包装有破损的高值耗材不得使用。八、高值耗材未经150、护士长同意不得外借，如外借必须填写借物单。九、新增加高值耗材由各手术科室打报告申请，经院器械处、护士长审批批准由手术室统一请领。十、每月清点高值耗材库房，库房耗材必须帐物相符，做到收发有数。每周整理高值耗材库房，保持库房清洁整齐。24手术易耗品管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、手术敷料品种繁多，使用量大，应有专人负责管理，定期清点，及时补充。特殊敷料组织人员及时制作，以保证供应。二、消毒与未消毒的物品敷料应有明确的标志，分室放置，严禁混淆堆放。三、一次性物品应制定合理的领物计划，杜绝浪费；贵重器材应上锁登记；使用时应注意检查有效期、包装是否密封，发现过151、期、包装纸破损（漏气）或标志不清楚，一律不准使用。四、一次性物品不能重复使用，用完的污物应用黄色垃圾袋回收、封口，由指定部门统一回收、登记、进行焚烧或无害化处理，减少环境污染。用过的缝针、刀片、针头等锐利器材，必须使用专门的锐器收集箱/盒收集，不分离、不浸泡、不毁形连同收集箱/盒一起处理。五、凡直接用于伤口内的物品一律经高压蒸汽灭菌或环氧乙烷等方法灭菌后才能使用，每种物品独立包装，标明型号、名称和有效期。六、每月抽检一次易耗品做细菌培养。25布类敷料管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、手术布类应有专人保管，负责制定计划、定期清点、报销和补充，做到帐物相符152、。二、手术布类须经高压蒸汽灭菌后方可使用，新领的布类先洗涤一次再使用，消毒布类过期、或者打开后未使用的布类亦需洗涤后再使用。三、无菌布类室应通风、干燥、保持整洁，每日做平面清洁及空气消毒，有条件者可安装空气净化设备。四、手术污衣送洗之前，应检查有无夹杂手术物品及金属异物；包布上的化学消毒试纸和手术薄膜须清洗干净，以免损坏洗衣机和影响洗涤效果；折叠布类时，应清除里面毛发、线头、纸屑等一切杂物；发现有破损布单，应及时缝补，若布单变得稀薄应立即报废，不应再用。26手术室安全防护制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、防止接错患者（一）到病房接患者时，凭手术通知单查对科153、室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。（二）患者接到手术室后，须送到指定手术间由该室巡回护士第二次核对以上各项目。（三）麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第三次核对以上各项。二、防止摔伤、碰伤患者（一）接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足、防止碰伤，移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤，运送途中拉上床挡，护送员退床时，脚在前，头在后以利于观察和保护患者，搬动时动作轻巧、稳妥，防止意外伤。（二）患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床，清醒患者可进行安全知识教育。（三）全麻诱导期154、的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。（四）经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。三、防止手术部位错误（一）脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝气等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。并在术前做好明确的手术部位标识。（二）在手术开始前，手术者、麻醉医生、巡回护士必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位。四、防止用错药（一）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用。（二）瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。（三）用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备核对。（四）局麻加肾上腺素时，应先问明剂量再加药。（五155、）器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其混淆。（六）执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。五、防止输错血（一）巡回护士通知专人负责取血，每次只能取1名患者所需的血液。（二）取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。（三）严格查对制度，取血时认真核对患者的姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者的姓名、血型、血袋号、保存期，做到取血者取血时自查，输血前与麻醉师共同核查，并在交叉配血单上签名，输血后再次核对。（四）密切观察输血后反应，及时发现异常。（五）输血后的储血袋保留24h,然后连同输血卡交回血库。六、防止烫伤、烧伤（一）使用电灼器时，应该将接触患者的电极板156、要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其它部位避免与手术床上的金属部分接触，要正确接好电源。（二）使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤粘膜或皮肤。（三）保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以免灼伤。七、防止创口感染（一）所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。（二）严格管制手术室门户，严格控制进入手术室的人数，手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。（三）手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。（四157、）凡耐高温高压的手术物品一律采用高压灭菌，否则，改用低温消毒，不主张用化学消毒剂浸泡，特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。（五）保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。（六）手术进行中若有可能污染时，应注意保护切口及手术区，污染标本及器械，应放在指定盆内。（七）先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间，急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。（八）加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤，若手术时间超过6h，手术切口周围应加盖无菌巾。（九158、）实施感染手术的人员，必须彻底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其他手术间走动或参观。八、防止燃烧、爆炸意外（一）手术室内使用电炉、酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸，侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。（二）若使用气动电钻、骨钻时，注意检查其他有无漏气。（三）氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在500Kpa以上。（四）定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其它设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。（五）术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。九、防止因器械不足或不良造成意外（一159、）器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好，配件是否齐全，数量是否充足。（二）手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐及时通知巡回护士进行登记或更换，若为损坏，应交巡回护士撤出。（三）实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于前一天亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其它物品是否齐备及适用。（四）在进行重要步骤前，术者先检查器械是否合适。（五）手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用单包手术器械，以备急用，用后及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。（六）每年应进行器械大保养及检修一次。十、防止气压止血带使用不当造成损伤（一）严格160、掌握禁忌症，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用止血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。（二）使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。（三）绑止血带的部位位于上臂13，大腿上23处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕后用绷带固定。松紧适宜，能伸进一指为宜。（四）工作压力，成人上肢压力为40Kpa,下肢为70Kpa，小儿上肢为30Kpa，下肢为40Kpa，对于过瘦、过胖者可适当减少或增加压力，保险压力以不超过工作压力5-10Kpa。（五）若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放至正常值时拧紧阀门，放气时应缓慢。（六）止血带充气后，应161、注明时间时限1h，最长不超过1.5小时，每次间歇5-10min,使用中，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。十一、防止体位不当造成损伤（一）巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适，术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。（二）患者侧卧位时，胸垫与腋下应隔10cm左右，俯卧位时，腹部、会阴部勿受压，上肢外展90，两腿不可以过度伸直，骨隆突处部位垫软枕，防止受压。（三）束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。（四）加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体3-5min次。十二、防止病理标本遗失或差错（一）器械护士应将所取下的标本放于盛有盐162、水的小碗中，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台上，若为较大的标本，标本表面可用盐水纱布垫覆盖，防止干燥。（二）冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签、写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交专人立即送病理科，面交该科负责人员。（三）一般病理检查标本，术毕由器械护士交给巡回护士，后者跟手术医生核对后将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，再将病理检查单、标本送检登记本中的内容各项填写清楚，并与标本核对后放在指定位置。（四）手术室指定专人负责标本送检，送检前送检员再次核对标本盛器上的标签与病理检查单、标本送检登记本上所填写各项内容是163、否相符，无误后将三者放置一处送检。（五）病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。（六）所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全，病理诊断报告以正式文字报告为准。27手术室激光设备安全防护制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、设置专用工作区，并在显眼处张贴“激光警示”、“危险” 字样的激光安全专用警告牌。二、工作区门要有：“非工作人员不得入内”的警告标记。三、工作区内及周围避免有反射物，以免激光束意外反射，伤及人员。四、激光设备最好由专人保管使用。五、使用者离开设备时，应取164、下设备上的钥匙或使其在安全位置上防止碰到。六、使用者应配备与治疗仪的激光波长和功率适应的防护镜。七、切忌对着人眼直射或反射激光。八、设备正常工作时具有较大电流，因此设备上电后严禁触摸电极。九、激光设备周围禁止堆放杂物。十、不应把易燃、易爆材料放置到激光光路上或激光束能照到的地方。28手术室X线防护制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：医学工程信息部）一、手术室应设有专门X线防护房间，并备有足够的个人防护用品。二、选用最适宜的检查方法和最低投照条件，尽可能合理地降低受检者的受检剂量。三、在X线检查过程中，必须全面照顾到工作人员和受检者，使他们都得到足够的防护。四、要用x线检165、查的手术，必须安排在有防护的专用手术间内。五、工作人员在操作时要穿戴防护用品及采用隔离透视屏。六、尽量缩短照射时间，要求操作者技术熟练、准确、迅速，尽量缩短在电离辐射场所的逗留时间。七、在保证医疗质量的前提下尽量采用远距离操作，增大与x线源的距离，以减少受照剂量。八、非特殊原因，孕期工作人员及患者不得从事x线作业和检查。29手术室安全管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、注意病人手术体位，注意受压部位，定时按摩，防止压疮。二、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。三、手术结束时及时切断电源。四、认真交接班，值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门166、窗的安全检查及大门安全，非值班人员勿任意进入手术室。五、凡在手术室工作的各级人员均按制度行事。六、妥善保存标本，及时送检并有记录。七、如发现意外情况，立即报告有关部门，并向院部汇报。八、消防设备，灭火机等定期检查，以防万一。九、定时检查接送平车、手术台等性能、零部件、螺丝帽是否松动或脱落，保证正常运转。十、对烦躁病人防止坠床、用约束带保护，有人看护。30手术室输血查对制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、输血前必须经2人查对病人的姓名、住院号、血型、及用血量。与受血者的交叉配血有无凝集，需两人签全名。二、查对输血单和血袋标签的供血者的姓名、血型、血号及血量是否167、相符。三、输血中严格执行无菌操作。根据医嘱调节滴速。四、输血中严密观察病人，出现输血反应（如发抖、寒战等）及时报告医生。五、血袋保留12小时，并在血袋上注明输完时间，签名。连同输血卡一同交回血库。六、血库提出后，应尽早输入，不超过2小时。七、输血完毕粘贴交叉配血化验单在病历相应处。31、手术患者标本送检管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、标本存放（一）洗手护士应将所取之标本用湿盐水纱布包裹，并用组织钳夹住作为标本，妥善放置于器械台上。（二）若标本作冷冻切片病理检查时，巡回护士应立即将标本交于送检者，贴上标签，注明科别、病人性别、住院号、标本名字、采取部位168、，填写病理送检单，连同标本由专人送病理室，面交该室负责人员。（三）一般病理检查标本由洗手护士（手术医生）于手术完毕交给巡回护士，巡回护士将标本放入盛有4%甲醛溶液（10%福尔马林）的容器内，贴上标签，注明科别、病人性别、住院号、标本名字、采取部位，与标本核对后，放于标本存放处，巡回护士在标本登记本上登记、签名。二、标本送检（一）由送检人员查对标本1按照标本登记的顺序，将标本依次放在标本车上。2病理单与标本查对：（1）病理单上的病人姓名是否与标本容器上的病人姓名一致；（2）送检标本与填写的标本是否一致；（3）多个组织标本是否分别放置；（4）液体是否没没过标本。3标本登记本与病理单查对，查对标本登169、记情况是否正确。4清点送检标本份数，登记并签字。5检查标本容器盖是否关好。（二）送标本：送检途保持平稳，防止标本混淆。（三）与病理科交接标本1按照标本登记、放置的顺序，与病理科收查人员一起查对标本。2标本准确无误后，病理科收查人员要在标本登记上登记标本个数并且签名。3遇有不合格的标本，即时与病房医生联系或带回处理。4用后将标本容器擦干净。5遇到意外情况，要及时向护士长汇报。32、手术物品清点制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，170、巡回护士将数字准确记录在物品点数本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点点数本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，手术开始前全部送出手术间。三、器械护士应及时收回手术中使用过的器械，收回结扎、缝线的残段；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，手术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，171、应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。五、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。六、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。七、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应即时拣起、放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出户外。八、取下病理组织或胎盘等标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎被组织黏附、带走，造成物品清点不清。九、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不172、可与手术用的纱布、纱垫类同，以免混淆。十、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名；否则，不得交接班。33手术室清洁卫生制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：院感科）一、手术室保持环境洁净、无尘、无蚊蝇。每日晨用湿抹布擦全部手术间的物体表面灰尘。二、拖把分区专用，标志明显，走廊每日三小拖，用后清洗晾干备用。三、手术过程中发现地面血迹随时清洁。手术结束后湿擦拭室内物品，地面清扫后用消毒液拖地，每周各手术间彻底清扫一次。四、洗涤间应保持清洁，下水道、洗手间洗173、手后及时处理干净，水池每天洗干擦净。五、男女更衣室、值班室保持整洁无味。六、手术鞋每日消毒清洁晾干、备用，鞋柜每周清洁擦拭一次。七、做好各类物品的终末清洁。34手术室医疗废物处理管理制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：支持保障部）一、医疗废物必须遵规范进行分类处理。二、生活垃圾置黑色垃圾袋中，由清洁工人回收，在回收过程中，不能污染环境。三、医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，扎紧袋口，由工人专人收集、运送、堆放，在院内运送必须密闭，减少环境污染。四、使用后针头等利器放入利器盒内，抽血针头、输血器直接放入黄色焚烧袋，减少工作人员针刺伤的发生。五、未被污染的除去针头的针筒、输液器应174、放入套有黄色垃圾袋的桶中，由专职人员收集、毁形、堆放，避免流失和减少环境污染。六、特殊感染垃圾，按特殊感染管理制度处理。七、禁止将医疗垃圾与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗垃圾，则按医疗垃圾处理。八、收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套、口罩。九、医疗垃圾必须定点存放，避免流失。十、垃圾存放地点每天进行消毒及有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。十一、防止渗漏和雨水冲刷。十二、设有明显的医疗废弃物警示标识。十三、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁消毒。十四、任何人不得将医疗垃圾自行外运、外卖，医疗垃圾每天由相关部门认可的具有相应资质的单位回收、焚烧，必须做好详细记录。35手术室参观制度（制度执行范围：手术室人员 制度督查和持续改进责任部门：护理部）一、参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可入内。二、参观人员必须更换手术室专用衣裤，佩带参观卡，按照要求着装。三、每个手术间参观人员不得超过2人；参观者要离无菌区30cm。四、参观人员只能在参观卡上注明的手术间内参观，不得到其他手术间参观。五、服从手术间护士的管理，不能站得太高。六、不得在室内高声谈话，不得谈论病人的病情。七、凡病人家属一律不得参观。八、参观结束，将衣服、参观卡交给门卫。