1、医院护理质量、交接班给药及文件等管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录 1、护理执业人员资质准入管理制度1 2、护理质量管理制度3 3、病房管理制度4 4、抢救工作制度5 5、分级护理制度6 6、护理交接班制度 8 7、查对制度9 8、给药制度 12 9、护理查房制度 13 10、患者健康教育制度14 11、护理会诊制度15 12、消毒隔离管理制度16 13、护理安全管理制度20 14、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度21 15、术前患者访视制度22 16、护理文件管理制度23 17、护理病历讨论制度24一2、 护理执业人员资质准入管理制度 为了贯彻护士条例，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。（一）护士执业注册管理1、执业注册及取得护士执业证书。(1)具有完全民事行为能力。在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。(2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。(3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。(4)申请护士执业注3、册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证书。(5)护士执业注册有效期为5年。2、护士变更执业注册。1）凡调入我单位的护士必须在执业注册有效期内。2）调入后必须及时申请护士变更执业注册。3）凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。4）变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。3、延续执业注册。1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30日向市卫生厅（局）提出申请。2）护士延续执业注册条件主要是护士条例第七条、第八条规定的条件。3）卫生行政部门经审查，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业4、5年。4、注销护士执业注册：依据护士条例第十条规定。二、 护理质量管理制度为了不断提升护理质量，提高护理管理水平，进一步完善护理质量管理制度，最大限度保障患者权益及护理安全，特制定本制度：1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2、科内明确各班护理人员职责，认真履行自己的岗位职能。3、由于个人过失造成的护理差错，要求当事人和护士长深刻检查找出根源，提出改正措施，以文字形式上报护理部。护理部视情节影响给予不同程度的处罚。4、发生护理差错的科室，护士长要及时组织科室人员进行讨论，制定有力措施。5、发生护理差错及纠纷的科室或个人，对其影响恶劣的取消本人及护士长当年评优资5、格。6、每月行政查房、业务查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的问题，护理部会及时反馈给相关科室和个人，护士长要及时提出整改措施并以书面形式上报护理部。7、对存在问题的科室和个人，护理部、科室要加强教育引导，并作为重要检查考核对象，跟踪工作动态。三、 病房管理制度1、 病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。2、 定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。3、 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意摆动。5、 保持病房清洁卫生，注意通风，每日6、至少清扫两次，每周大清扫一次。6、 医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7、 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8、 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人调动时，要办好交接手续。9、 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。10、 病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。四、 抢救工作制度1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。2、抢救工作中7、遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速给予解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。事后及时补记，记录原始时间。4、各种急救药物、输液、输血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。五、 分级护理制度病人入院后，由医生根据病情决定护理级别，下达医嘱，护理级别可8、分为一、二、三级及特级护理，并作出标记。特级护理，适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者、重症监护者、各种复杂或大手术后的患者、严重创伤或大面积烧伤的患者、使用呼吸机辅助呼吸或实施连续性肾脏替代治疗并需要严密监护的患者。护理要点：1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，准确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者、生活完全9、不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1、每小时巡视患者，观察病情变化；2、根据病情，测量生命体征；3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；4、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者。护理要点：1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；4、 提供护理相关的健康指导。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：110、 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，准确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 六、护理交接班制度1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证各种治疗护理工作准确及时进行。2、按时交接班，提前510分钟接班，点清后方可下班。3、值班人员交班前一定要完成本班工作。4、遇特殊情况详细交班，白班为夜班做好准备，如被褥、药品、材料等。5、物品交接不清时要查清，交接时不清则交班人负责，必须面对面，交班是工作职责。6、交班过程中交病人总数、病人情况、手术人数、分娩人数、新入院人数、准备手术病人、工作执行情况等，必须床头交接班。7、交接班要清点各种药品、11、仪器。8、交班前要清理治疗室、护理站、值班室卫生，不清洁则接班者拒绝接班。七、查对制度（一） 医嘱查对制度 1、执行医嘱须严格执行“三查八对”。 2、 处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、内容、用法和医生签名。 3、 对有疑问的医嘱须经有关医生核对无误后，方可执行。4、 危重病人抢救时，医生下达口头医嘱后，执行护士需复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无误，医嘱补写完毕后，视情况保存或弃去。5、 医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。6、 医嘱查对工作须班班进行，参加人员至少两人或两人以上，在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。7、 医嘱重整后需经12、另一人查对无误后，方可执行。8、 护士长负责督查每日的医嘱查对工作，每周至少组织一次科室全部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提出整改措施，并在医嘱查对本上记录。（二） 输血查对制度 一、输血标本采集查对（1）护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行二人核对，确保无误后方可采血。（2）采集血标本前须核对病人、输血申请单及试管上的各项信息，确保无误。（3）血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、病人再次进行双人核对，确保无误后送血库做交叉配血试验，并签采集者全名。（4）同时有二名以上病人需采集血标本时，要严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名病人的13、血标本。（5）血标本与输血申请单由护理人员同时送交化验室，双方进行逐项核对。二、取血查对取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查核对，内容为：（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。（2）查输血申请单与血袋标签上血型（包括ABO、RH）、血量、献血编号是否一致，交叉试验有无凝集。（3）查病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液制品种类。 （4）查对无误后，取血者及发血者签全名及取血时间。三、输血查对（1）严格执行三查八对制度。三查：查血液的有效期、质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、交叉试验结果、血液种类、剂量。（2）输血前由14、两名护士（夜间一人当班与值班医生）严格查对输血申请单及血袋标签上的各项内容，准确无误方可输血。（3）到病人床边再次双人核对病人的床号、姓名、性别、血型等，确认与输血申请单相符。（4）输血完毕应保留血袋，将血袋送血库保存24小时，以备必要时送检查对。（三）手术查对制度1、进病房接病人时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及巡回护士，分别依据手术通知单、病历及腕带核对病人科室、姓名、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术房间号、术前用药等，确认无误。2、巡回护士查对手术名称、病人血型、交叉试验结果、术前用药、药物过敏试验结果等，确认无误。3、器械护士查对无菌包名称、效期、包装及无菌包内的15、灭菌指示卡和手术器械是否齐全、合格。4、在术前、术中关闭深部组织与体腔前后及术毕时，器械护士须与巡回护士共同核对所有敷料和器械数目，核实后登记。5、术中需增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认真清点，及时记录。6、手术取下的标本，器械护士与术者核对无误后送病理。八、 给药制度1、通过各种途径进行药物治疗必须严格进行“三查八对”，并在相应的医嘱单上签全名。2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量、有效期和批号。水剂、片剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、备药完毕须经第二人核对无误后方可使用。 4、易过敏的药物，给药前16、应详细核对有无过敏史，是否做过过敏试验。5、使用毒、麻、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留药瓶。 6、给多种药物时，要查对有无配伍禁忌。 7、执行药疗时，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解释取得病人理解后，方可执行。九、 护理查房制度1、 严格按护理级别巡视病人。2、 巡视过程中要严密观察患者生命体征的变化。术后及分娩患者要仔细观察刀口、出血及各种管道情况并做好记录。长期卧床病人应做好基础护理以防压疮。3、 每日下午下班前护士长必须带领当班护士全面统一巡视病房。查房过程中应检查护理工作完成情况、向患者宣教住院相关知识，如：用药、饮食、活动、体位、政策、制度、母乳喂养知识宣教等知识，17、听取患者意见及建议不断提高护理质量。4、 产房、手术室护士长要每周组织1-2名护士进病房听取患者意见以改进科室工作并有记录。5、 护理部利用护理查房检查考评此制度落实情况。对执行不到位的科室追究本科护士长职责。十、 患者健康教育制度（一）健康宣教制度1、护理人员要开展卫生宣教工作，以利于防病治病。2、健康宣教内容包括：一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识。3、健康宣教应列入出入院介绍内容，可以个别指导或集体讲解，也可利用黑板宣传栏进行文字宣传。4、可将各种宣传资料汇编成册，并使宣传工作形成制度，认真落实。（二）卫生宣教制度1、对门18、诊候诊的病人及陪同家属，可以黑板报宣传栏等形式宣传身体保健和预防疾病的知识，定期更换内容。2、对入院时的病人及陪同家属，介绍住院规定，医院环境，了解病人及家属对住院治疗的思想情况，针对具体问题进行解释。3、对住院期间病人及陪同家属可以口头形式（个别谈话 咨询 讲座 座谈会），文字形式（标语 小册子 宣传栏 黑板报 报刊 杂志 书籍等）介绍有关疾病知识，疗养方法及自身护理知识。4、对出院的病人，根据病情进行卫生指导，介绍出院后有关注意事项，如饮食、休息、治疗、复诊、卫生常识等，必要时写出文字说明交给病人，另外要教给病人康复和功能重建的锻炼方法，家庭常用的护理知识与技术，甚至一些急救技术等。十一 19、护理会诊制度1、 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。2、 填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，护士长签字，电话通知护理部质控组。3、 护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、 会诊地点常规设在申请科室。5、 护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、 参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7、 所填护理会诊单由护理部存档。十二、 消毒隔离管理制度（一）治疗室消毒隔离制度1、保持室内清洁，完成一项工作后20、要及时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不准在室内逗留。2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。4、消毒瓶每周一、四更换二次，消毒液每天更换，无菌干罐每4小时更换一次。5、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。6、无菌物品全部高压灭菌，棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。7、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。（二）21、分娩室消毒隔离制度1、进入分娩室必须戴好口罩、帽子、更换拖鞋、衣服，有事外出必须更换外出衣和鞋。2、一切清洁工作均应湿式打扫，每日、每周、每月、定点、定人、定时要求做好清洁卫生工作。3、配备空气消毒装置，每天二次对空气、地面、物体表面进行清洁或消毒，地面湿式清扫。产妇分娩后及时清扫地面、台面和仪器表面等，遇有体液、血液污染随时消毒。4、有菌区，无菌区标名醒目，各种仪器必须擦洗干净，擦干上油，用高压蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超过一周，分娩室的器械、敷料、产包、空气，每月做到细菌培养一次，培养结果达标并有化验单。5、刷手间要临近分娩室，水龙头采用非手触式，手刷一人一用一灭菌22、，助产人员按外科手消毒方法刷手。6、分娩室的一切生物垃圾一律焚烧。7、严格遵守无菌操作原则，对患者或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求。（三）换药室消毒隔离制度1、 凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩。2、 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。3、 除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期及有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）现用现配。4、 无菌缸每周消毒两次。5、 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。6、 特殊感染用物不得在换药室处理。7、 医疗垃圾按有关规定处理。8、 换药室每日用紫外23、线照射或空气消毒机消毒两次，每次1小时，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。9、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。（四）手术室消毒隔离制度1、手术室入口处设过渡清洁区，手术室拖鞋和私人鞋，外出鞋应分别存放，入口处设消毒垫，定期消毒更换。2、手术室布局应符合消毒无菌原则。3、进入手术室必须更换拖鞋、衣帽，贴身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更换外出衣、鞋。4、一切清洁工作应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦试，每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养1-2次，并做记录和结果。5、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后24、指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌，每个包内应放132指示卡，该卡灭菌后均变为黑色。6、严格控制参观人数，参观者不可任意进入其他手术间和无菌储藏室。7、凡做大面积的清创术，应尽量缩小污染范围，术后进行严格的消毒处理。8、凡手术中切除的坏死组织、污染物，应立即从污染通道送出手术间。9、手术所需的盐水，必须是无菌生理盐水，严禁使用自制药液。（五）注射室消毒隔离制度1、 保持室内清洁，操作时洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。2、 无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。3、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。4、消毒瓶每周一、四更换二次，无菌25、干罐每4小时更换一次。 5、无菌物品全部高压灭菌，在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。6、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。十三、 护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对、护士长每周对本周医嘱总查对一次并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，由药房统一管理。4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，26、（也可以按封闭管理要求对抢救车实行封闭管理)，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十四、 护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1、各科室建立护理缺陷登记本。2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少其造成的不良后果，并将风险降到最低程度。3、当事人处理完护理27、缺陷后，即刻向本科室护士长汇报，护士长在规定时间内上报护理部。4、护士长按照发生护理缺陷程度，组织护理人员进行讨论、分析，提出处理意见和改进措施。5、护理部定期召开护士长会议，做好信息反馈。6、对漏报、瞒报的科室或个人，一经发现，按情节轻重给予相应处理。十五、 术前患者访视制度手术前一日由巡回护士去病房看望病人。1、了解病人的情况一般情况：生命体征、身高、体重、有无感染症、有无运动障碍、有无过敏或特殊体制、有无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期，病房的安静程度等。病史：包括现病史、既往史、手术史。其它生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的28、协助程度。2、 与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。确认患者，自我介绍，说明访问的目的。说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。询问患者的不安和担心的事情。给予病人鼓励的话语。与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言的障碍。3、 访问结束回到手术室后，根据所获得的患者资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。十六、 护理文件管理制度1、医疗护理文件应由护士长根据标准要求进行检查和管理质控，护士长不在时由主班护士严守职责管理。各班护士均要按护理部下发的标准进行签字及书写记录。2、病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放。29、病历中各种表格均要按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后及时归回病历车。3、病人不得自行携带病历外出（出科室或院外），外出会诊或转院时，只能携带病历摘要。4、病人出院或死亡，病历须按规定顺序排列整齐，整理完毕质控合格后交病案室保管。 十七、护理病历讨论制度1、目标以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。2、适应范围 护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3、要求（1）各科必须严格执行病历讨论制度。（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩.