1、医院护理工作核心管理制度（交接班、会诊等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、护理查对制度1医嘱查对指引4服药、注射、输液查对指引4输血查对指引5二、护理交接班制度6护理早交班工作指引7护理床边交接班指引8护理交班志的书写指引10三、分级护理制度10分级护理流程指引12四、医嘱护嘱执行制度13医嘱执行指引14五、护理查房制度15三级护理查房规范指引17六、护理会诊制度19护理会诊指引20七、危重病人抢救制度21八、护理不良事件报告制度23护理不良事件报告及处理程序24九、临床护理文书书写制度25十、临床护理文2、书管理制度26十一、患者告知制度27一、护理查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、电脑打印医嘱执行单，由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3、需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。4、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。5、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。6、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。二、服药、注射、输液查对制度1、服药3、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，4、护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。三、手术患者查对制度1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结5、果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT，X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组6、织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护土即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。四、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。（27、）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输8、血查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉9、注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。医嘱查对指引医生开出医嘱电脑班录入医嘱执行护士处理医嘱，并签名电脑班与执行护士双人查对医嘱打印治疗单等按单执行医嘱，签名注：护长每周参加总查对医嘱2次；科室每日总查对1次。服药、注射、输液查对指引打印医嘱单双人核对医嘱及医嘱执行单10、，双签备药备药前查药品质量水剂、片剂有无变质安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动输液袋有无漏水药液有无浑浊和絮状物过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用备药后双人核对给药给药前认真询问有无过敏史、家族史等给药时双人床边核对有疑问及时检查，核对无误方可执行给药后做好观察、记录输液瓶加药后瓶签上签姓名、滴速双人核对，共同在配药单上签名输液挂瓶者与穿刺者核对输血查对指引交叉配血认真核对交叉配血单、患者血型单、患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号备管，在试管上标示科室、床号、患者姓名在试管上贴条形码，再次核对科室、床号、患者姓名同化验单一并送血库进行交叉配血取血认真核对血袋上姓11、名、性别、床号、血袋号、血型、输血量及血液有效期、外观核对无误的血袋放入已铺无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回，勿振荡、勿加温输血输血前双人查对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量供血者的姓名、编号、血型与交叉配血结果血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符输血前用物查对查袋血的采血日期、血袋有无外渗、外观质量，确认无溶血查输血器及针头是否在有效期内输血查对双人携病历及交叉配血单到患者床旁，共同核对患者床号，询问患者姓名、血型，查看床头卡输血前、后生理盐水静脉冲管，输血期间密切巡视观察医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单输血后再次查对血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血12、日期确认无误后签名，填写输血安全护理单，血袋送回血库至少保存1天2名护士同时到患者床旁，一人抽血一人核对填写输血卡二、护理交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项13、护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。医护联合交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交接班内容包括：（1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、14、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）查看重点患者，如：新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班15、时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。护理早交班工作指引【注：交接班指引目的是为了规范交接班流程，避免遗漏，保证交接班质量。】交班者交 班准备交班查 房接班者护士长科主任、护士长讲评，传达通知、布置当日工作或应注意事项等提前20分钟做交班准备重点巡视危重、手术和新入院患者，在交班时安排好护理工作处理好用过16、的物品，为接班者做好用物准备书写好交班记录，并做到心中有数，要求尽量脱稿交班检查医嘱执行情况和危重患者护理记录提前15分钟到科室阅读交班记录，重点阅读危重患者、手术和新入院患者的护理记录检查贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术提前15分钟到科室检查值班护士工作完成情况重点检查手术、危重患者医嘱执行及护理记录情况有病情变化的患者（如：发热、血压异常等）有特殊情况的患者（如：欠费、外出等）有精神、行为异常、自杀倾向等患者的病情变化及心理状态新入院、危重患者、抢救患者、特护、大手术前后或有特殊检查处理病人总数，出院、新入院人数，转科、转院、分娩、手术、死亡人数患者的重点病情、主要17、治疗、护理措施及效果今日择期手术的患者、一级护理的患者交班者补充交班值班医生状态等，并签全名。新入院及转入、危重、当日手术、术后3天、分娩后、一级、特殊检查治疗用药、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基重点内容础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况及行为异常及自杀倾向等病人。护理床边交接班指引措施、睡眠、禁/进食、术前准备情况及术后敷料是否洁净、全身各管顺序从上至下，头枕部、耳后、骶尾部、会阴、内外踝，足后跟。新入院/转入姓名、初步诊断、入科原因、入科全身情况及各种处理、处理后病情、睡眠、进食、是否留取标本等。危重患者生命体征及病情、治疗护理措施、睡眠、进食、全身各管道18、是否通畅、全身皮肤有无破损等。手术前后患者手术的名称及时间、麻醉方式、及患者的生命体征及病情、治疗护理道是否通畅、全身皮肤有无破损、有无排气排尿等。分娩后患者分娩的时间及方式、患者的生命体征及病情、治疗护理措施睡眠、进食、全身各管道是否通畅、有无排尿、恶露、哺乳及新生儿情况等。特殊检查治疗用药性质。病情特殊变化患者的病情、治疗护理措施及注意事项等。皮肤、会阴部情况等。长期卧床及大小便失禁患者留置管道患者检查管道是否通畅固定、管口、管道有无感染、引流液的颜色、量、行为异常及自杀倾向的患者患者是否在位、精神及心理状况等。管道交接原则皮肤交接原则顺序为从上至下，从无菌到有菌。主要检查管道的插入深度，19、是否固定通畅，引流液颜色、梁冀邢志。否固定通畅，引流液颜色、量及性质等。注意检查口腔粘膜，皮肤皱褶处，骨突易受压部位等。内 容原 则特殊检查治疗前的准备完成情况，治疗或用药后有何不适及注意事项。病床靠墙进入病房依次：交班者、护士长、接班者、其他护士站 位患者右侧：交班者患者左侧：护士长、接班者周边及床尾：其他护士病床居中依次：交班者、护士长、接班者、其他护士【注：交接班指引目的是为了规范交接班流程，避免遗漏，站位可根据实际情况进行调整和变换。】护理交班志的书写指引准确填写交班日期患者总数、请假外出、特、一级护理数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数等护理内容病室动态未完成输液患者、翻身防20、压疮护理、动静脉置管护理、鼻饲、吸氧、留置引流管护理等交班内容交班者在本班签名处签名出院/转出病人死亡病人新入院/转入危重/抢救患者大手术前/后特、一级护理特殊检查处理有行为异常、自杀倾向特殊病情变化交接签名床号、姓名、诊断、入院时间、需下班特别注意的问题床号、姓名、诊断、治疗效果、离院/转出时间床号、姓名、诊断、简要抢救经过及死亡时间红笔标识类别红笔标识类别床号、姓名、诊断、特殊处理、需下班特别注意的问题红笔标识类别床号、姓名、诊断、手术/回房时间、需特别注意的问题红笔标识类别床号、姓名、诊断、需下班特别注意的问题红笔标识类别床号、姓名、诊断、需下班特别注意的问题床号、姓名、诊断、需下班特别21、注意的问题红笔标识类别床号、姓名、诊断、特殊病情变化、需下班特别注意的问题接班者在交班者签名后签名目的：交班志书写指引是为了规范交班志的书写，避免交接书写遗漏和不清晰。书写要求：1、 交班志由A、P、N班组长在交班前书写。2、 一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。3、 使用医学术语、字迹清晰、重点突出，无滥用简化字。4、 体现病区的整体护理情况，对本病区患者动态的记录以及对重点交接班内容、提请下一班护理人员特别关注的事项的说明。5、 每班书写完毕，在表格下相应的位置签名。三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护22、理，级别分为特级护理及一、二、三级护理，并做出标记：特级护理红色、一级护理为橙色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记。特级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护士实施的护理工作内容：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱23、，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护士实施的护理工作内容：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理24、及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）护士实施的护理工作内容：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关健康指导。三级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护士实施的护理工作内容：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量25、生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。分级护理流程指引适应对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理内容：严密观察患者商情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口26、腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。适应对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理内容：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。适应对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理内容：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命27、体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关健康指导。适应对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。医生开出医嘱根据医嘱分级别护理特级护理一级护理二级护理三级护理责任护士执行医嘱按交接班指引做好交接班注：特级护理为红色；一级护理为橙色；二级护理为绿色；三级护理可不设标记。四、医嘱护嘱执行制度一、医嘱执行制度1、医嘱必须由在我院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将28、医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3、病区护士电脑打印医嘱执行单，交管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6、病区每天所有患者的医嘱必须统一总核对一次。29、方法是：电脑打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。二、护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或护士长为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上，护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者30、的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。医嘱执行指引医生开出医嘱打印医嘱执行单双人核对医嘱31、，确认无误责任护士执行医嘱，严格双人查对制度及时记录，签名在医嘱执行单上签姓名、时间口头医嘱一般不执行抢救危重病人时大声复述一遍，确认无误注：科室每日总查对医嘱1次；医嘱执行单科室保存。护长每周参加总查对2次。五、护理查房制度一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护土对下级护士护理患者的情况进行护理查房。1、护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带人期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2、护理查房的目的：（1）解决临32、床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护土的专业能力，保持护理工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）护理查房也是一个建立临床护土分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。3、具体方法和步骤：（1）护士长、护理组长或高责护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。（2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护土根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士33、查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。（4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。（5）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。（6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。二、护理行政查房护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，由护理部主任组织。1、行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。2、行政查房内容：（1）对照护理工作管理规范和广东省护理事业发展中期评估的目标、任务和要求，组织落实。（2）抓好“病34、房护理管理模式”的调整，护理部主任持续地跟进临床护土分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。（3）依法执业：见临床护理文书规范第四章第三节“护理文书评价标准暂行”的第一部分。（4）运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜车、药柜麻醉药柜、无菌物品储存柜等的规范管理。（5）病区环境的管理。（6）核心工作制度的落实情况。（7）护士的岗位培训和专业能力培养。（8）临床护理质量和文书的持续改进。3、行政查房的方法和步骤。（1）护理部主任行政查房：由护理部主任主持，护士长、护理部干事参加，每月12次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计35、划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。（3）护土长交叉行政查房：由护理部主持，每月1次，有重点地交叉检查各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（4）本病区护士长行政查房每周1次。三、护理教学查房1、临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。2、典型护理案例查房：由病区的高级责任护士36、以上人员或带教老师组织护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护土掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。3、临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。三级护理查房规范指引根据护理工作管理规范及上级部门要求37、，护理部制定三级护理查房规范指引，具体如下：一、目的1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。2、形成以护士-责任护士-护士长（护理组长或主管护师以上）的三级质量保证体系。3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。二、三级护理查房的意义1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。三、参加人员：各级在班护理人员（科室根据查房时间安排调整）。四、查房对象1、新收危重病人38、住院期间发生病情变化或告病重/病危的病人；2、大型手术前后；3、压疮评分超过标准的病人，院外带入期以上压疮、院内发生压疮；4、诊断未明确或护理效果不佳患者；5、新开展护理项目或诊疗病例；6、特殊检查、治疗前的患者；7、潜在安全意外事件等（如跌倒、坠床、走失、自杀、高危病人）。五、查房前准备1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电筒、压舌板等）、专科用物（皮尺等）。2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。六、查房队列1、进入和退出病房顺序：护士长（或护理组长）、责任护士、管床护士（或39、夜班护士）、各级护士按层级高至低排序、实习护生。2、床边站位顺序：护士长（或护理组长）、责任护士（主查人）站在病人右侧近床头处，管床护士或夜班护士（报告病情）站于病人左侧近床头处，其余人员按照层级高至低站于管床护士周围，各科可根据实际情况调整。七、具体做法1、听：管床护士（或夜班护士）向护士长（或护理组长）、责任护士汇报分管病人病情，阐述主要护理问题、护理措施及实施效果，提出护理难点、疑点及需协助解决的护理问题。2、查：责任护士对患者进行专科护理体查、问诊（核实管床或夜班护士的护理评估），检查医嘱执行、护理措施落实情况，补充管床或夜班护士的病情汇报，小结突出阳性体征、简单点评护理病历质量。3、40、讲：责任护士分析病情，就个案护理的关键问题向管床或夜班护士提问，对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价，并根据病人的情况提出当前疑难问题、护理措施等，提出指导性意见。4、总结：护士长（或护理组长）归纳、总结案例护理特点，结合病例评价管床护士、责任护士的临床护理思路，纠正不当的护理措施，结合病例讲解国内外护理进展，重点提示病例的护理风险与质量要求，并针对重点问题进行简短讨论。5、记录：管床护士（或夜班护士）将责任护士、护士长（或护理组长）对该病例提出的措施要点客观记录在护理记录单上，并注明“XXX副主任护师（主管护师）查房”、“XXX护士长查房”、或“XXX护理组长查房”字样。记录内容41、要求客观、真实、准确、简明扼要，护士长（或护理组长）需确认记录情况并签名。八、查房次数危重患者必须组织一次三级查房，无危重患者的病区每周组织一次新入院或特殊病人的查房，查房时间控制在20分钟内。六、护理会诊制度一、专科护理会诊1、高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。2、科室遇有本专科不能解决的护理问题时，可请求其他科或多专科进行护理会诊，并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。3、护理会诊由高责护士或护士长主持，相关专业护土及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科42、室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。5、参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6、会诊结束时由高责护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7、会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。二、疑难病例护理会诊收治危重、疑难、特殊、典型病例时，科室应及时提出申请，护理部负责组织全院性的护理会诊。内43、容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。护理会诊指引一、申请会诊与参与会诊资质：高级责任护士（N3级）及以上人员（如本科室N3级人员不足，在本专科工作5年以上人员）。二、护理会诊指引1、遇有本专科不能解决的护理问题时由高级责任护士以上的人员提出跨科的护理会诊（必要时由护理部负责协调）填写护理会诊单交各相关专科或专业小组组长小组组长组织组员到科室会诊提出解决问题的方法或进行调查研究在护理会诊单上填写会诊指导意见。2、各科室收治危重病人或疑难病例时申请护理会诊填写护理会诊单危重病人护理专44、业小组组长小组组长组织组员到科室会诊正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题在护理会诊单上填写会诊指导意见。3、院内发生或院外带入压疮邀请压疮专业小组会诊填写护理会诊单专业小组组长组织组员到科室会诊、指导小组对患者进行评估对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施在护理会诊单上填写会诊指导意见。三、护理会诊类别：1、急会诊：抢救会诊专科或科室必须在15分钟内到位，紧急会诊30分钟内到位。2、普通会诊：专科或科室在8小时内完成会诊。三、护理会诊单填写及存放要求：1、一般护理会诊申请单应由高级责任护士填写，急会诊由当班责任护士填写。2、护理会诊单45、原件存病历，复印件交护理部保存。七、危重病人抢救制度1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰46、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、47、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。危重病人抢救指引病人出现生命危险时吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道立即通知医生到场行人工呼吸、心脏按压遵医嘱用药严密观察病情变化未能及时书写病历的，于抢救结束后6h内补记严格按医嘱执行制度执行保留安瓿，双人核对记录后方可弃去及时、详细、正确记录病情变化、抢救经过及各种用药及时与家属或单位联系抢救结束后，及时完成抢救小结清理、消毒抢救用物，及时补充八、护理不良事件报告制度1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防48、其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长和科领导。由护士长当日报安全管理小组，安全管理小组报护理部，并在一周内交书面报表。7、各科室应认真填写“不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，49、对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交安全管理小组，安全管理小组将讨论结果和改进意见或方案，在一周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“患者压疮情况报告表”。8、对发生的护理不良事件，护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱50、环节制定相关的防范措施。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11、护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。护理不良事件报告及处理程序由当事人登记发生护理不良事件的经过、原因、后果及本人对护理不良事件的认识护士长应对护理不良事件及时调查研究，组织科内讨论并填写处理意见及改进措施安全管理小组对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理质量管理委员会（护理部）护士长填写护理不良事件报告单,当日报告安全管理小组发生护理不良事件，当事人应立即报告值班医生、护士长或总值班护士长对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会51、对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作及时评估事件发生后的影响，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交安全管理小组九、临床护理文书书写制度一、临床护理文书书写的基本原则1、符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。2、符合护理工作管理规范广东省卫生厅，2006）、临床护理技术规范基础篇）广东省卫生厅，2007）等。3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理52、专业自身的特点、专业内涵和发展水平。7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做观察、评估）随时记。9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。11、健全临床护理文书书写和管理制度。12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用53、，促进护理文书质量持续改进。二、临床护理文书书写的基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认54、定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。十、临床护理文书管理制度1、护理部修改和完善本院护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达55、能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级权限）、书写内容和方法。4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，56、纳入病案资料一并保存。（1）住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。（2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可57、在临床使用。十一、患者告知制度1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。5、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应58、包括潜在并发症的预防方法和应急措施。6、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。8、患者人院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。9、应用保护性约束时，应告知患者家属患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。12、患者使用一次性医疗用品时除普通注射器和输液器外），应遵循告知。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意并签名。13、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。