1、医院输血科管理制度（供血、人员、设备等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 输血科工作制度1、 输血单由医生填写，经上级医生或科主任审签后，题签日送交输血科； 2、 储血冰箱每月消毒一次。每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。储存血液报废时，应报医政处批准。 3、 配血及发血时必须严格执行查对制度。发出的血液、血浆、血液成分等，临床科室应及时输用，输血科不再回收； 4、 各科室应由医护人员取血。取血时，临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行2、“双查双对”制度。输血时遇有疑问或异常情况，应立即停止输血，待查清无误后再作处理。配血标签保留24小时，由输血科在4C2C条件下保存一周，以备查对；5、 设立值班人员，负责值班时间内的交叉配血、供血和安全工作。 输血科供血工作制度 1、输血科应按照采供血许可证规定范围供血，特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗供血单位供应。紧急情况下，先供应，同时按规定程序履行报批手续； 2、供给临床使用的血液，必须是按照国家献血员健康检查标准检测合格的血液； 3、向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血； 4、严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输3、血技术规范，做到临床规范用血； 5、遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播； 6、交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签，无禁忌方可发出。 交接班制度 1、白、夜班下班前十五分钟，清点血制品库存，整理好库存单。库存数目必须与清单上数目相符；如发现数目不相符，及时查找原因、并记录在交班本上。 2、白、夜班下班前认真记录当天工作记录与交班本上，要求记录完整。字迹清晰。 3、每个班次下班时，必须完成已经在进行的操作。 人员培训制度1、全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。4、 2、科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。 3、科室每月举行一次业务讲座，全年不少于12次。4、有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。 5、新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。 6、检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出科考试。 7、检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职期满后能一次性通过职称考试。 5、8、主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座12次。 9、主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年举行讲座12次。 10、科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人。 实习进修人员管理制度 1、在科主任领导下，由科主任指定人员具体协调负责。 2、必须严格遵守国家法律、医院和科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。 3、服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。未经老师同意，不得私自签发检验报告单，如遇问题，须及时反映。 4、爱护单位财产，保持工作环境的清洁6、安静；大型高档设备未经许可，不得擅自使用。 5、应认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习，带教老师应认真履行带教职责。 6、请假半天，须经该科室组长同意；一天以上须先写请假报告，经科主任同意后方可离开；三天以上者请假报告须送医务科登记备案。 7、认真填写自我实习鉴定，实习结束后必须参加出科考试，成绩合格者方可同意结束实习。 各种仪器设备维护与保养制度1、为规范高档精密仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。 2、负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。 3、负责人须有切实有效的、定7、期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。 4、负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。 5、负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。 6、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。 试剂管理制度 1、实验室应根据实验室的工作需要，由科主任负责定期申报所购商品化试剂送报器械科。并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。 2、科主任接收试剂时必须认真填写入帐单。 3、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。 4、实验室应对8、试剂库存定期检查。不使用过期变质的试剂。 5、自配试剂须严格校正后方可使用。 6、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。 7、试剂外借一律须经实验室主任同意并履行手续（借条）方可执行。 8、剧毒试剂必须由科主任，主管试剂的同志负责，放保险箱内；使用时应有两人在场，并做好登记。 9、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。 10.实验室主任应保管好试剂出库单,每月交器械科汇总。 配血管理制度 1、输血科内应保持安静、整洁。工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内；2、配血前认检查输血申请单上的日期、血型(包括 Rh（D）血型)、申请数量、类别及对血液的要求，并根据9、储血情况、疾病等酌情交叉配血； 依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液； 3、做好血型鉴定(包括 Rh（D）血型)、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度；4、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液； 5、做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误； 6、清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4C2C冰箱保存7天。 输血管理制度 1、严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握； 2、输血前必须对患者进行乙10、肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、爱滋病抗体和谷丙转氨酶检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）； 3、患者需要输血时，医生应向家属讲请输血的利弊，与患者共同签定输血同意书后，方可输血； 4、输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样一起提前呈交输血科； 5、为做到有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，报医务科批准，各种血液成分应提前1天，全血及红细胞悬液2000ml提前2 天，2000ml以上者提前3天，3000ml者应提前4天； 6、工勤人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单； 7、取血者与发血者应严格执行“11、双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、储血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全； 8、输血时，必须由医护人员密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，并通知输血科查找原因，待查清原因后再作处理； 9、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血单位负责； 10、血后，经治医生应及时填写输血反应卡，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记； 11、为了防止保证输血安全，防止意外发生，血液从输血科取走后，一律不能再回输血科。 输血科血液质量管理制度 1、对血液中心送来的血液12、及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。 2、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。 3、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。 4、过期的血液及成分不能使用。 5、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。 6、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。 7、如遇特殊情况确需启封血液或成份时，必须在超净工作台上进行，启封后的血液或成份必须立即输用。超净13、工作台需定期清洁消毒。 8、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。 9、不定期与血液中心合作进行室间质控试验，确保我科交叉配血试验的稳定可靠，保障输血安全。 血液贮存、运输、发放制度 一、贮存血制品应用专业的血库冰箱。如果病房没有适于贮存血液的冰箱，血液应保存与血库中，知道开始输血。血库人员应遵守以下程序： 1、仅当需要取出或放入血液是才打开冰箱的门； 2、血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间。应将血液竖立放置与篮筐中或平放于货架上。不应将其放置太紧密，以便于冷空气流通； 3、除全血、红细胞和融化的新鲜冰冻血浆外，不要在冰箱内放置其他物品； 4、不要将血小板浓缩液、单采血小14、板放在冰箱中； 二、发放血液制品，输血科工作人员配血合格后，通知病区护士取血，工作人员应遵守以下程序： 1、取血与法学的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，确认无误时，双方共同签字后方可发出； 2、如有下列情形之一，一律不得发出：（1） 标签破损、字迹不清； （2） 血袋破损、漏血； （3） 血液中有明显的凝块； （4） 血浆呈乳糜状或暗灰色； （5） 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； （6） 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （7） 红细胞层呈紫红色； （8） 过期或其他须查证的情况。 三、血液发出后15、，受血者和供血者的血样保存与2-6C冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 四、血液发出后不得退回。 回收血袋管理制度 1、输血科在发放血液制品时，按照发放的去向分两大类：手术室、各病区。 2、输血科对发放的血液制品严格按照血袋上的条形码编号，逐个记录在出库登记本上、并记录病区及签字； 3、病区、手术室在给病人输血完毕后，在4 C冰箱保留血袋二十四小时。毁形后在2000mg/L有效氯浸泡60 min, 并装入黄色专用塑料袋，送至血库。 4、血库对病区、手术室送回的已经过毁形和浸泡处理的血袋，逐个记录在回收登记本上、并记录病区楼层、签字。 5、每周一、三、五下午血库按照血液制品发出和回收的时16、间，逐个核对，计算回收血袋个数并记录在专用登记本上。 6、按以上数字集中在一起，送至医院指定地点供应科集中回收处理，供应科在专用登记本上签字。 过期、报废血液制品管理制度 1、临床上退回输血科的血液制品、过期及需要报损的血液制品，用剪刀把血袋毁型，血液制品倒入 2000mg/L 有效氯溶液，血袋也置于 2000 每个/L 有效氯溶液浸泡 60min，在回收血袋登记本上记录血袋条形码，并注明病区或报损情况及签字。 2、退回血库的血液制品、过期及需要报损的血液制品均由输血科专人负责操作。3、过期报损的血液制品需在专用登记本上记录情况，说明原因。 输血反应登记制度 1、凡接到临床科室反映有输血反应时17、，输血科医师应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导； 2、记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编号、输入量、反映症状、处理方法、结果等； 3、及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其他相关检测； 4、将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗； 5、输血科医师应经常深入临床科室，了解输血情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力； 6、严重的输血反应，在处理后（必要时应及时）一周后由科领导上报医务科。 临床用血申请制度 1、申请用血应由经治医师详细填写临床输血申请单18、，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血，电话、口头备血无效。 2、申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800 mL 以上，标本须酌量增加。 3、受血者配血实验的血标本必须是输血前 3 天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。 4、血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。 5、申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；一次用血、备血量超过 10U 时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送输血科（急诊除外），并提前一日19、与血站联系备血。 6、备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。 7、新鲜血、全血、特殊用血（包括 Rh 阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与血库预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送输血科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。 8、临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。9、以上未尽事宜，以临床输血技术规范为准。 临床用血审核制度 一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。 二、临床输血前经治医师应向病人20、交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科报告。 三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。 四、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知输血科用血血型、用血量，输血科接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达输血科，如无血型应先由护士抽交叉血样送输血科。 五、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班或医务科，由值班主任通知输血科有关人员。如无法通知总值班时可21、由病房护士或传达室人员通知输血科有关人员。 临床输血知情同意制度 1、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知： （1）患者病况需要输血治疗； （2）输血可能发生不良反应； （3）存在经血液传播疾病的可能性。 2、为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。 3、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。 4、输血治疗同意书必须与病历同时存档。 安全输血措施及预防输血感染制度 一、杜绝溶血性输血反应：急性溶血性反应大都是由于责任心不强所致（如配错血、临床抽错血）。迟发性溶血反应一般由于不规则抗体未能检测出来所致。控制方法：122、ABO血型、Rh血型初检（检验科）； 2、复检ABO正定型、ABO反定型和 Rh（D）血型； 3、抗体筛查，必要时做抗体鉴定； 4、交叉配血用盐水和聚凝胺配血法； 5、疑难配血加用卡式抗人球蛋白法等。 二、避免和减少输血不良反应。 1、成分输血。根据病人实际需要，分别输入有关血液成分具有疗效好副作用小等优点。成分输血率达70%以上。 2、输用全血、红细胞悬液、洗涤红细胞制品时，进行白细胞滤除，滤除率可达 99.8%，可避免或减少由白细胞所引起的，非溶血性热源反应，避免或减少经白细胞传播病毒；避免或减少因细胞碎片微聚物引起的肺栓塞；避免或减少输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；避免或减少23、输血相关免疫抑制。 3、积极开展自身输血。 4、严格掌握输血适应症，输血科按有关规定，根据临床申请和病人具体情况，科学合理地调配供血。 三、杜绝责任性差错发生。 经治医师逐项填写“输血申请单”，内容完整、准确，输血科不接受缺乏必要资料或内容不准确的申请单。 护士抽血时，一定要核准病人身份，如姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，立即贴好标签，并在输血申请单上签名。 血样送达输血科时，由送检医护人员和输血科双方进行逐项核对。 输血科配血时，核对病人标本与申请单一致，检查血袋包装，标签填写内容；有效期及血液外观如颜色、凝块、颗粒、气泡、溶血等，正确无误时才可进行交叉配血。 规范二十四条规定。“配24、血合格后，由医护人员到输血科取血”。用治疗盘端回。 规范二十五条规定：“取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、配血结果以及血液外观，共同签字发出”。 四、保证血液质量。 1储血条件、温度符合要求。 2血液发出后不得退回。 五、输血不良反应处理 按照“输血不良反应处理程序”处理，填写不良反应回报单送输血科。 临床输血的监护制度 1、临床输血的监护： （l）严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。 （2）确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核查受血者姓名、病25、床号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。 （3）使用合乎国家标准的一次性输血器。 （4）严格执行输血的无菌操作程序。 2、输血中监护： （1） 除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。 （2） 严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2毫升，约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。 （3）输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良26、反应。 （4）若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理。 3、输血后的监护： （1）输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存十年以备查。 （2）若发生输血不良反应，应由临床医护人员向输血科提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。 输血科质量控制工作制度 为达到质量要求所采取的作业技术和活动，以提高医学检验质量，特制定本科室质量控制制度。 1、进行室内质控（IQC），参加室间质评(EQA)，作为科室常规化、27、制度化的质量保证体制。 2、质量控制包括检验方法、器材、仪器、试剂、质控品、标准品、操作手册、确认和建立方法、室内质控纠正措施、质控记录及对各专业质量的特点要求等； 3、记录质控全过程，包括质控物、操作过程、质控结果、上报结果、回报结果、与靶值差异可能原因、采取措施等； 4、阶段时期召开质控小组会议，总结 EQA 成绩、实验差距或不足、改进措施等； 5、参加地区和全国EQA总结会议。学习质控有关文献、掌握质控学术动态（质控项目、质控规则等）。 6、科室每月上报质控图及有关质控记录，科室统一汇总并进行总结分析。 输血科标本管理制度 1、配血标本送到输血科后，要有专人接受标本，并检查血量、标本联号28、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收； 2、初检和复检标本送到实验室后，要有专人接受手续，并要检查留样试管、标签、编号、血型是否齐全，检查合格后双方签字，做好登记，注意标本份数、来源和日期等； 3、查血标本留样足量，并观察是否有溶血、乳糜血，如有次现象应重新留取标本并做好记录； 4、受血者、供血者配血标本和全血复检标本，实验后要放冰箱4-6C保留一定时间（一般为两周），以便病人用血后发生问题时，查找原因。血清标本应放在-20C以下温度保存半年以上，以备患者输血后发生输血反应和输血传染病的追查； 5、实验室废弃的血标本，必须在焚烧炉焚烧，以免污染环境； 6、阳性结果注意保密，阳性标本应严29、格管理，消毒后处理，所用实验器材，用后焚烧或消毒。 输血科标本接受制度 1、初检和复检标本送到实验室后，要有转入交接和登记手续； 2、检查留样试管、标签、标号、姓名、血型是否齐全，如有遗漏应拒收。检查合格，双方签字，做好登记，注明标本份数、来源、日期等； 3、查血标本留样是否有 3-4ml，并观察是否溶血、乳糜血，如有此现象应在留标本并做好记录； 4、将血标本试管放37C水浴10分钟，以利血清的析出； 5、孵育后的标本，经离心后以次分发进行各项检测 输血管理委员会信息反馈制度 1、 每半年召开输血管理委员会会议必要时邀请相关临床科主任参加会议。 2、 组织传达学习上级有关文件精神。 3、 听取30、临床科室主任及相关人员和输血科主任反馈，全院临床用血情况（成分输血率、输血前检查、输血指针的掌握、审批制度、Rh 阴性比例、输血反应等情况）。 4、 根据上级文件精神要求，临床科室及输血科反馈的信息由主任委员提出整改措施及方案。 输血科查对制度 一、 收检验单时，要查填写是否规范，查临床诊断、输血目的、输血史和妊娠史、病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、输血前检查、申请医师及科主任意见的填写是否清楚，查交费手续。 二、 血标本必须核对输血申请单上提供的病人姓名、性别、床号、住院号与实际病人是否一致。如果二者不一致，必须重新抽取标本、不允许修改错误标签或错误申请单。 三、 检查标本的数量31、与质量。受血者全血样本2ml（每增加一借助全血或红细胞的输注，配血样本须增加1ml），稀释和溶血的标本不能使用。 四、 入库的查对制度： 1.运输条件：血站送血人员必须用放置了冰袋的专用储血箱运输血液（血小板除外） 2.外观检查：（凡血袋有以下情形之一的，一律不得入库） 标签破损、字迹不清； 血袋有破损、漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色。 3. 标签的查对：包括供血机构名称及许可证号、供血者姓名或条形编号和血型、血液品种容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及32、时间、血袋编号（或条形码），储存条件等。 五、 受血者血样的查对制度 1、护士持输血申请单和贴好标签的试管当面核对申请单上患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、血型、输血史、孕产史、诊断及医生、科室主任的签字。（如备全血超过 2000ml 需医务科签字备案，急诊用血除外）。 2、受血者标本上标明病人的姓名、住院号、病室、床号、采血日期。 3、受血者标本上标明的资料不能涂改，否则应退回重抽。 4、急诊和手术室用血可以暂时没有科主任和医务科的签名，第二天补签。 六、交叉配血时的查对制度 1、受血者配血的标本必须是输血前三天之内的。 2、配血者要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血33、者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时可除外），正确无误时可进行交叉配血。 3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血实验。机器采浓缩血小板、血浆等应ABO血型同型输注。 4、两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验结果。 七、 发血时的查对制度 1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。 2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误34、时，双方共同签字后方可发出。 3、凡血袋有下列情形之一的一律不得发出： 标签破损，字迹不清； 血袋有破损，漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜或暗灰色； 血浆中有明显气泡，絮状物或交界面上出现溶血； 未摇动时血浆层与红细胞得界面不清或界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其它须查证的情况。 4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 5、血液一经发出后不得退回。 输血科清洁消毒制度 1、目的： 保证实验室日常内务管理及清洁工作顺利进行。 2、范围： 实验台面实验室地面、离心机等。 3、负责人： 输血科全体工作人员。 4、操作程序： 4.135、实验台面和地面清洁 4.1.1每次实验结束后由专人负责并记录，清洁工具不得混用。 4.1.2实验台面选用2000mg/l有效氯溶液擦拭，定期用20的84液擦拭；实验室地面用500mg/l有效氯溶液清洁，每周至少用20的84液清洁一次。 4.1.3清洁完成后，用紫外灯照射实验台面3060分钟，并做好登记工作。 4.1.4 实验操作过程中出现血液/痰液等不慎泄漏至实验台面，应立即停止实验，用 20%84 液浸住污染区域，再用滤纸片覆盖 30 分钟左右，然后用软布蘸2000mg/L有效氯溶液反复清洗，再用75酒精擦拭；必要时紫外灯照射30-60分钟后方能开始实验。 输血科医疗废弃物处理制度 实验室废36、弃物的处理是安全管理一个重要方面，本着符合医疗废弃物管理条例的基本要求，本实验室根据以下四点要求：1容器要求2生物危害或其他危害的标识3实验室废弃物在实验室内处理办法4送医疗机构集中处理的要求，分别制定了以下几点： 1、所有实验室废弃物皆应放置在一个指定的、防破裂、防渗漏的容器内。根据其危害性质，分类放置，容器上有明显标志， 如具有生物危害的实验室废弃物应放置在双层黄色塑料口袋中；尖锐器具应防在防破裂、耐穿刺的容器中。 2、废弃物在实验室内处理有专人负责，按要求将废弃物处理后方得携带出室外。 3、含有病原微生物的废弃物，应消毒或灭菌后处理；含有毒性物质的废弃物应进行无害化处理；无害化处理后的废37、液可由下水道排出；含同位素标记的试剂、废 液、用具等应用专门容器、在专门地点存放，10个半衰期后方可处理； 4、必须由医疗机构集中处理的实验室废弃物，按医疗机构规定，及时送往专设地点集中处理。运送途中防止废弃物的泄露、丢失； 5、废弃物存放处应有防鼠、蝇、蟑螂等进入的设施； 6、废弃物的种类、数量、最终去向应有记录。 输血过程质量监控管理制度1、 血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4.保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染 。血液自血库取出后应在30分钟内输入，若输血延迟，必须将血液归还血库保存。2、 严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 3、 根据医嘱进行输血，应向患者解释输38、血的过程，要求医护人员严密观察患者的反应，并鼓励患者及时告诉医护人员自己的不适反应。 4、 输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应。5、 输入血液中不可加入其他药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。6、 输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，输入生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因并通知医生。输血查对制度1 接医嘱后，认真核对姓名、床号、化验单。2 采集血样前，2人再次核对姓名、床号、年龄、性别、病案号、病室/门急诊号、39、血型。3 采集血样时，必须一人一次，如同时输2人或2个以上人的血，应分别执行。4 将血样及输血申请单同时送至血库并与对方逐项核对。5 去血库取血与发血者共同核对，内容为：1）交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号。2）检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。3）检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。6 血液领会病房后2人共同逐项核对。1）受血者姓名、床号、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号、血袋号、血型、血液有效期、储血号。2）再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血。3）输血前后用生理盐水冲洗，40、输2袋血之间应用生理盐水冲洗。注意事项：1 禁止同时采集2个人的血标本。输2个人或2个以上病人的血液，应分别执行。2 血液切勿振荡，加温，血液领会后应在30分钟内输用。3 输血过程应严密执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解。4 输血病人应做到三查八对两观察。5 输血病人24小时三班交班。6 按临床输血管理制度执行。临床输血管理制度 1、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。 2、病人输血前应做血型、输血九项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病41、历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料核查。 3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报科主任批准后，逐项填写好临床输血申请单，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。择期手术病人用血量预计大于2000mL以上者，提前2天送血样和输血申请单到输血科，并报送医务科审批。 4、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。 5、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识42、的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。 7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有43、关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。 8、 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 9 、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。 10、 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并在医院输血管理系统上逐项登记配血试44、验结果，并打印配血报告单。 11、凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 12 、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，取血者在配血报告单（一式两份）上签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。 13、 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 14、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各45、项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 15 、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。 16 、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并46、严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： （1）、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （2）、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 17 、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。 18、 输血完毕后应将血袋交由输血科室，至少保存一天，集中处理。输血不良反应处理及回报制度输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为47、迟发反应。一般包括：1. 发热反应2. 过敏反应3. 溶血反应4. 输血后移植物抗宿主病5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6. 细菌污染引起的输血反应7. 输血传播的疾病一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请48、单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含49、量。三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。输血感染登记、报告和调查处理制度1、 当出现输血感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医务部和医院感染管理科。 2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、医院感染管理科在接到报告后应及时进行流行病学调查处理，查找感染源及感染原因50、并做好相应登记。 4、写出调查报告，总结经验，制定相应防范措施。5、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。临床用血申请报批及登记制度1、临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。2、凡患者血红蛋白低于60g/L（非手术）、70g/L（非手术）属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交检验科。3、 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异51、体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书载入病历存档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。4、 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行确认，出具证明，到云浮市中心血站采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。5、 临床输血一次用血、备血量超过800至1600毫升时要履行报批手续，经用血科室主任签名批准方可用血，超过1600毫升的，经治医师申请，由经用血的科室主任签名后，报医务科或医院主管领导批准。急救情况可先用血，后应补办手续。6、 经治医生/护理人员采集血样52、连同输血申请单送交到血库工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。7、病人的配血血样、库血的送检、核对、接收必须由具有职称的医务人员完成，护工、实习生或无职称人员不得送检、核对、接收。8、认真做好血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。9、 检验科工作人员严格按输血申请单的要求进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。10、交叉配血试验完成后，检验科工作人员须及时通知需用血科室到检验科取血。53、取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。无双方共同签字确认，不可发出库血血液。11、严格按临床输血技术规范的要求用血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。输血前检验和核对制度1、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型（正反定型、抗-D三项）血常规（血色素）转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。2、临床输血的核对：（1）取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。（2）输血前要严格刻对，由两名医护人员对“输血申请单”54、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。（3）确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。3、使用符合国家标准的一次性输血器。4、严格执行输血的无菌操作程序。5、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。6、输血后，经治医师应及时填写输血记录卡，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。7、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。8、检验科要及时清理已溶血标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置42冰箱保留7天以便查对。