1、医院输血科工作管理制度（血液报废、用血会诊等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录序号主 题 内 容 代 号页 号管理制度规范文件（sop）1输血科管理制度4-52输血科工作制度6-73输血科岗位工作职责 8-94输血科样品登记、记录管理和保存制度105输血科血液贮存、运输、发放制度11-126输血科查对及交接班制度137输血科检验结果保密制度14-158输血科血液报废制度16-179实验室生物安全防护制度18-2110职业暴露应急制度22-2411污物处理制度25-2812成分血登记、记录管理和保存制度29-32、013工作人员健康档案及备安制度31-3214消毒制度33-3815输血不良反应登记和报告制度登记报告制度3916仪器设备维修保养管理制度40-4117差错登记、报告和处理制度4218血液冷链管理制度4319用血会诊制度4520急诊用血制度47院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 修 订 页生效日期： 第 3 页 共47页 修 订 页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期123456789101112131415161718院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 管理制度生效日期： 第 4 页 共47页输血科3、(血库)管理制度 1、输血领导小组由医院领导、业务主管部门、输血科（血库）及相关科室负责人组成，每年至少召开二次临床输血管理委员会会议。2.贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；制定医院临床用血的规范和制度.3、输血科（血库）负责本单位临床用血计划的申报、血液入库、储存、出库、配型，对临床用血制度执行情况进行检查。4、输血科（血库）工作人员应具有高度的责任心和良好的业务素质，严格按照医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范开展工作，保证本院的用血安全。5、输血科（血库）有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成份的咨询意见或建议，参与指导和协助临床的输血和对输血反应的处理4、。配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查；负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范协调处理医院临床用血工作的重大问题.6、临床需要输血、配血，应由经治医师提交输血申请单，连同受血者的血样于预定输血日期前送交输血科（血库）。需要保存期短的血液或其他血液成分（洗涤红细胞、机采血小板等），应提前三天通知输血科（血库），抢救用血立即定型和配血并保持联系。（急诊输血除外）7、血型交叉配合试验完成后，仔细填写交叉配血报告单并详细核对结果，保留标本7天以上。8、临床采血时应该详细核对病人姓名、性别、床号、严防采错血标本；标本送检中应严防损坏或污染。9、临床医师应严5、格掌握输血适应症，并做到科学、合理用血和成分输血。病人如有输血反应，应立即分析原因；对疑难血型定型及交叉配血有问题，应及时进行复查、处理。10、输血科（血库）应定期用紫外线消毒，严防输血感染。11、做好对受血者输血前如乙肝、丙肝、梅毒和HIV等必检项目的检测。12、做好各项室内质控工作，维护血库冰箱良好运行状态，确保血液的质量。13、全血、血液成分入库前认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效日期及时间、血袋编号/条形码，储存6、条件）等。14、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层或不同专用冰箱内，并有明显的标识。15、认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 工作制度生效日期： 第 6 页 共47页输血科(血库)工作制度1.输血科（血库）工作人员必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交接，说明去向、事由、时间并按时返回，杜绝脱岗现象。2.血站领取血液从后必须及时核对血型、血量、采血时间及检查血液质量（如溶血等）等，并逐项填入登记本，分类放入血库专用冰箱。 3.严格执7、行操作规程，收、发时做到耐心、仔细，做好各类检查和登记，杜绝事故发生。 4.一般输血应预先填写血型申请单测定血型，需输血时再填写输血申请单，各申请单均应由医生逐项填写清楚（包括已测知的血型）。急诊输血亦应同时将血型申请单及输血申请一并送血库，否则应拒收并立即通知有关医生补齐。5. 血交叉标本量应足够做交叉配血试验。收到标本后应置于规定地点，如遇急诊，应立即进行配血.血库人员在收到申请单及血样后，应认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如血样所贴标签与申请单内容不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及配血交叉试验。6. 血库人8、员应严格按操作规范操作，如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医生报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。7. 如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应作好记录，然后通知采供血机构退回复核，并应即时向科室负责人及医务科报告。8. 病员血型确定后，原则上应配发同型血。9、发血时凭配血报告单发血。血液从冰箱中取出，仔细检查血液质量（如有溶血、污染现象或有疑问应停发）。发血时应核对病人、献血员姓名、血型、血袋号、住院号、床号、用血量等，核对无误后方可发血。10. 血液一经领出，原则上不得退回。如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经输血科（9、血库）检查合格后方可酌情退血。11.临床用血计划的申报,配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查,负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范。院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 岗位工作制度生效日期： 第 8页 共47页输血科(血库)岗位工作职责1、在科主任领导下进行，工作输血科(血库)工作制度。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，做好血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。3、准时上岗，整理工作室内的卫生。4、检查冰箱的运行情况，记录温度，检查所用的配套试剂的贮量，不足时及时按规定申领补充。5、清洁10、仪器（主要为除尘），按卫生要求处理上日留下的标本及卫生用品并放于规定容器内。6、检查血液制品的储备情况，做好当天输血准备工作。7、工作内容：血型鉴定（正、反定型）；R鉴定；盐水法及凝聚胺法配血、不完全抗体检测；标准红细胞悬液的配制。及时向用血科室发血，及时做好相关人员核对并签名，做好相关记录。8、急诊用血按有关规定优先配血。9、下班前，检查血液制品的储备情况；检查冰箱运行的情况并记录温度；检查试剂、卫生器械贮量，不足时及时按规定申领补充。10、整理工作台，交接班并作书面记录。11、检查血液制品的储备情况；填写血液制品的领用单，交给指定人员到血站领血并及时入库；处理遗留的工作。12、进行常规工作11、。13、准备次日术中输血的工作，将所需血液提早一夜完成，并储备于专用冰箱。14、将交叉后原始标本放于专用冰箱内，需保存7天以上。15、原则上应在完成当天的工作后下班，遇特殊情况与当日夜班协商交班。16、下班前再次检查血液制品的储备情况；整理所辖工作区的卫生；与夜班者交接班并作书面记录后准时下班。17、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要开展科学研究工 作。18、及时将用血计划，报市（县）献血办，做好有关用血管理工作。19、及时统计，分析临床各科的用血情况，按规定报本院临床用血管理委员会（小组）和医务科，配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查，并做好本院临床科学合理用血的指导。院12、检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 样品登记、记录管理和保存制度生效日期： 第 10 页 共47页输血科(血库)样品登记、记录管理和保存制度1样品登记1.1检验申请单用电子单填写完整并粘在送检试管上。填写内容包括：受检者姓名、性别、年龄、临床诊断、检验项目、标本采集年月日时、申请医生签名。1.2血交叉标本应用黄头管或兰头管，血交叉标本量应足够做交叉配血试验。收到标本后应置于规定地点并登记送检日期姓名、性别、年龄、住院号、标本号。用血通知单及输血申请一并送至血库，否则应拒收并立即通知有关医生补齐。1.3 入库及输血记录登记于宁波中心血站专用的台帐上.1.4做13、血交叉样品必须是输血前三天之内的且要放置2-6冰箱内.1.5配血后样品放置2-6冰箱内至少7天，废血袋放置2-6冰箱内至少24小时。16记录管理和保存：记录登记本存放指定地方，并保存10年以上。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 血液贮存、运输、发放制度生效日期： 第 11 页 共47页输血科(血库)血液贮存、运输、发放制度 一、储存制度1) 入库的全血、RBC悬液等红细胞制品温度控制在26，血小板振荡保存于2024，禁止接受不合格血液入库；血浆在-20以下低温冰箱中保存；贮血冰箱严禁存14、放其他物品。2) 交叉管、备血管、血型鉴定管存放在冰箱中，并且保存7天以上。3) 交叉配血试剂、血型鉴定试剂存放在试剂冰箱中，严禁试剂与血液混存。二、运输制度1) 血液运输必须使用专用取血容器并放置清洁的中单。领取血液制品时有专职人员（执证）领取，领取时应核对血液制品的种类和数量，检查血液外观及血液有无异常现象，双方确认无误后方可交接血液。2) 血液在运输中保持合适的温度红细胞制品（210），不同血液成份分别存放于不同的取血容器中，并在运输过程中由温度记录仪每5分钟记录温度，导出数据打印。3) 血袋装入取血容器一定要轻拿轻放，特别是冰冻成份在运输中避免剧烈振荡。4) 血液运到医院后要开箱逐一检15、查血袋有无破损，封口是否严密，标签是否污损，如有上述情况之一者不得使用。三、发放制度1) 严格执行“三查四对”制度，安全用血，保证医疗质量。2) 输血科（血库）工作人员在接到临床科室输血申请单时，应仔细审查并核对血交叉标本。3) 认真核对献血员血袋的标签：字迹清楚，型号标志明显；血液质量：无溶血、无重度脂血、凝块。无冷凝及细菌生长现象。4) 遵守操作规程，血液正反定型、Rh血型、盐水交叉、不完全抗体检测等四项试验缺一不可，并认真填写各项记录，发现问题及时汇报上级医师。5) 取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，观察保存血的外观，准确无误时16、双方共同签字方可发出。6) 凡有下列情况之一的，一律不得发出：7) 标签破损，字迹不清。8) 血袋有破裂、漏血。9) 血液中有明显凝块。10) 血浆呈严重乳糜状或暗灰色。11) 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。12) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。13) 红细胞层呈紫红色。14) 过期或其它须查证的情况。15) 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱7天，以便对输血不良反应追查原因。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 查对及交接班制度生效日期： 第 117、3 页 共47页输血科(血库)查对及交接班制度1、到采供血机构领取的血制品由当班人员负责核查，开箱逐一核对所领血液种类及数量，并检查血袋有无破损、封口是否严密以及标签是否污损、血液外观质量是否可靠，如有上述情况之一者，不得使用。2、发血时，取血与发血双方共同核查患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血液有效期、配血试验结果以及库存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可发出。3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等内容，床边核对患者姓名、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。4、输血科（血库）均提前10分钟交接班，交接班时明确未完成的任务，并做18、好交接班记录。5、未办理用血手续的，由血库当班人员负责查对催办。6、血库入库登记本登记完毕，由工作人员查对并封存。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 输血科检验结果保密制度生效日期： 第 14页 共47页输血科检验结果保密制度目的为了使患者和献血员的机密和所有权得到有效保护，制订相应措施进行控制。1. 适用范围本程序适用于患者和献血员所涉及的机密和所有权。2. 职责1) 全体员工均应遵守保密制度。2) 输血科负责的样品、归档检验报告、检验原始记录、各类汇总报表以及储存有相关信息的电子文件19、的保密。3) 输血科负责暂管在检样品、检验报告.负责检验原始记录和输血记录及时、完整地传递给档案室存档10年。4) 质量负责人负责对泄密事故的处理。3. 工作程序31保密范围31.1 患者和献血员负责提供的资料及提出的其他保密要求。3.1.2 检验报告、原始记录、检验结果汇总表、输血记录及储存有检验数据的电子文件。3.2 保密规定3.2.1 本科员工有责任为客户保守秘密，不得以任何名义将患者和献血员的秘密向外泄漏。3.2.2 凡属患者和献血员不准外传的保密资料一律不得外传，相关人员在规定的职责范围内查阅，科外其他无关人员不得查阅。3.2.3 凡属患者和献血员秘密的有关资料一般不得复印，确因工作20、需要或因行政、司法、执法等需要复印的，填写“文件查阅复印登记表”经院长同意后执行。3.2.4 用计算机或自动化设备检验时，应按报告单审核签发制度的规定，采用相应的保密措施。3.2.5 非工作需要，其它人员不得进入检验科.经批准参观的人员或因检验工作需要进入检验科的人员，应遵守检验科的各项规定，不准随意翻动检验样品、资料及检验记录等。未经批准，外来人员不得拍摄检验样品和有关资料。3.2.6未经患者和献血员同意，不得向外界透露检验结果、检验报告以及类似信息。3.2.7检验原始记录一般不对外，一经存档，任何人不得借阅。确需借阅的，提出理由，经科科负责人同意后方可办理。3.3 责任处理。a) 对于违反21、第3.2条规定的人员，根据其性质和造成后果的严重程度，由科室负责人提出处理意见（包括对于责任人给予批评教育，扣发奖金、工资，通报，行政处分等），报院长批准后实施。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容 血液报废制度生效日期： 第 16页 共47页输血科(血库)血液报废制度报废血液管理制度（一）建立健全血液报废审批制度。建立健全血液报废审核确认和报告处理制度。凡输血科因某种原因需要报损血液的，首先必须填写血液报损申请单，报医务科和输血科（血库）两级管理第一责任人确认签字，并经医院分管院长审批后22、方可报废，且报损血液原因充分，程序规范，报批单登记备案，有据可查，避免浪费。（二）建立健全血液报废处置制度。各医疗机构必须制定血液报废处置工作流程和执行人员职责，将报废血液纳入医疗特殊垃圾的管理重点，实行专项管理。1.严格报废血处置登记。报废血液实行单袋登记，登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量；报废原因、确认人、审核人；处置方式、处置时间、处置人、处置去向。登记资料保存时间同输血申请单。 2.严格实施报废血无害化处置。报废血必须经破袋毁型和消毒剂浸泡或经高压灭菌毁型处理后方可交医疗废物暂存处回收；临床输血完毕的废弃血袋，保存24小时，送污物处理中心无害化处理。报废血处置方与医23、疗废物暂存接收方、医疗废物暂存方与环卫特殊垃圾场必须严格履行报废血双交接签字登记手续，严防报废血流失院外。一、有下列情况之一者，可申请报废处理：1、肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者；2、血袋破裂或封口不严密者；3、标签遗失或破损难辨、模糊不清者；4、经细菌培养证明有细菌或真菌生长者；5、血制品超过有效期。二、血库报废血制品必须经过以下程序：1、填写报废血液献血员姓名制品名称、血袋号、抽血或制备日及有效日期；2、登记报废原因，如溶血、血袋破损、超过有效期等；3、由输血科（血库）负责人同意，并在出库登记本上注明并签字、盖章，同时报医务科，说明原因，并由医务科盖章，最后由分管院长同意并签字24、；4、如报废原因由采供血机构引起，应立即与采供血机构联系，并商量解决事宜；5、如报废由医院内部人员人为造成，应查明原因并追究当事人责任；6、报废血液及时消毒销毁处理，避免人为再用。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容实验室生物安全防护制度生效日期： 第 18页 共47页实验室生物安全防护制度在一级生物安全区域内不许吸烟、进食、喝饮料及贮存食物。应穿实验服。不许用嘴吸吸液管，应使用机械的吸液设备。避免使用利器。完成实验操作离开实验室前要洗手。定期消毒工作台面，有液体飞溅应立即消毒。生物废弃物25、丢弃前需消毒。其它污染的原料在清洗、再利用或丢弃前也需消毒。污染物应被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高压消毒后送到指定销毁点。控制昆虫和啮齿动物的出没。保持工作区清洁。实验室门保持关闭状态。在使用或贮存有传染性物品的设备上贴上通用的生物危害标识。只允许实验人员进入二级生物安全区域。二级生物安全区域内的试验动物不允许带出实验室外。在二级生物安全区域内不许抽烟、进食、喝饮料及穿戴首饰。在生物安全柜里操作应穿长袖的、袖口紧密的工作衣及长手套。必要时穿着个体保护装置（实验工作服，手套以及面部保护装置）；不能将保护装置穿到实验室外。卸下防护服离开实验室前要洗手。弄脏或污染了的防护服需更换。不许用嘴吸26、吸液管。应使用机械的吸液设备。按照操作规程使气溶胶的产生降到最小。避免使用皮下注射针。尽可能使用塑料品替代玻璃品。使用生物安全柜容纳产生气溶胶的设备。完成实验操作离开实验室前要洗手。定期消毒工作台面，有液体飞溅应立即消毒。实验室内应有一生物学飞溅物处理工具。向生物安全负责人汇报与实验室获得性感染相关的飞溅物、事故、有关过错和疾病症状。所有容纳生物废弃物的容器上应贴有生物危害的标识。所有生物废弃物丢弃前需消毒。其它污染的原料在清洗、再利用或丢弃前也需消毒。污染物应被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高压消毒后送到指定销毁点。控制昆虫和啮齿动物的出没。保持工作区清洁。4.3 基础生物安全操作实验室27、标本的收集、运输和处理不当，会带来使相关人员感染的危险。 标本容器标本容器可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。标本容器应当坚固，正确地将盖子或塞子盖好后应无泄漏。在容器外部不能有残留物。容器上应当正确地粘贴标签以便于识别。标本的要求或说明书不能够卷在容器外面，而是要分开放置，最好放置在防水的袋子里。 标本的收集、接收和标记1.始终遵循标准防护方法，所有操作均要戴手套。2.应当由受过培训的人员来采集病人或动物的血样。3.在静脉抽血时，应当使用一次性的安全真空采血管取代传统的针头和注射器，因为这样可以使血液直接采集到带塞的运输管和/或培养管中。用完后自动废弃针头。4.对每个标本作唯一性标识。5.装有28、标本的试管应置于适当容器中运至实验室，在实验室内部转运也应这样。检验申请单应当分开放置在防水袋或信封内。 标本在设施内的传递为了避免意外泄漏或溢出，应当使用盒子等二级容器，并将其固定在架子上使装有标本的容器保持直立。二级容器可以是金属或塑料制品，应该可以耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。密封口最好有一个垫圈，要定期清除污染。 打开标本及处理接收和打开标本的人员应当了解标本对身体健康的潜在危害，并接受过如何采用标准防护方法的培训，尤其是处理破碎或泄漏的容器时更应如此。并准备好消毒剂。标本打开处理时：1.必须戴手套，并建议对眼睛和黏膜进行保护（护目镜或面罩）。2.打开标本管时，应用纸或纱布抓住塞子29、以防止喷溅。 避免传染性物质的注入1.通过认真练习和仔细操作，可以避免破损玻璃器皿的刺伤所引起的接种感染。应尽可能用塑料制品代替玻璃制品。2.锐器损伤（如通过皮下注射针头、巴斯德玻璃吸管以及破碎的玻璃）可能引起意外注入感染性物质。3.以下两点可以减少针刺损伤：（a）减少注射器和针头的使用（可用一些简单的工具来打开瓶塞，然后使用吸管取样而不用注射器和针头）；（b）在必须使用注射器和针头时，采取锐器安全装置。4.不要重新给用过的注射器针头戴护套。一次性物品应丢弃在防/耐穿透的带盖容器中。 血清的分离1.只有经过严格培训的人员才能进行这项工作。2.操作时应戴手套以及眼睛和黏膜的保护装置。3.规范的实30、验操作技术可以避免或尽量减少喷溅和气溶胶的产生。血液和血清应当小心吸取，而不能倾倒。严禁用口吸液。4.移液管使用后应完全浸入消毒液中。移液管应在消毒液中浸泡适当的时间，然后再丢弃或灭菌清洗后重复使用。5.带有血凝块的废弃标本管，在加盖后应放在适当的防漏容器内高压灭菌和/或焚烧。6.应备有适当的消毒剂来清洗喷溅和溢出标本。 对血液和其他体液、组织及排泄物的标准防护方法设计标准防护方法（其中包括“常规预防措施”）以降低已知或未知感染源的微生物传播危险。 玻璃器皿和“锐器”1.尽可能用塑料制品代替玻璃制品。只能用实验室级别（硼硅酸盐）的玻璃，任何破碎或有裂痕的玻璃制品均应丢弃。2.不能将皮下注射针作31、为移液管使用。 用于显微镜观察的盖玻片和涂片用于显微镜观察的血液，不必杀死涂片上的所有微生物和病毒。应当用镊子拿取这些东西，妥善储存，并经清除污染和/或高压灭菌后再丢弃。 清除污染建议使用次氯酸盐和高级别的消毒剂来清除污染。一般情况可使用新鲜配制的含有效氯1 g/L 的次氯酸盐溶液，处理溢出的血液时，有效氯浓度应达到5g/L。戊二醛可以用于清除表面污染。5加强消毒管理，并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格；（32、4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容职业暴露应急制度生效日期： 第 22 页 共47页职业暴露应急制度1目的为了加强病原微生物实验室（以下称实验室）生物安全管理，防止实验室生物安全事故的发生，保护实验室工作人员和公众的健康，维护社会稳定，保障经济发展，根据国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、中华人民共和国国家标准实验室生物安全通用要求和生物安全实验室建筑技术规范及其他有关规定，制定本预案。2适用范围适用于在姜山卫生33、院检验科涉及实验室生物安全的各项工作。3 职责3.1医院生物安全管理委员会负责实验室差错或事故的严重程度与可能产生的危害评估，认定感染事件等级实验室在发生事件、伤害、事故和职业性疾病情况时，在妥善处理的同时向实验室负责人口头报告，负责人应立即向上级报告，必要时及时进入现场进行处理。3.2 事故现场处理后，应及时翔实填写事故及事故处理记录，由事故当事人和实验室负责人签字后上报。3.3 处理后实验室负责人应立即向单位生物安全委员会作详细汇报。生物安全委员会负责人应立即报上级卫生行政部门，一般实验室事故报上级卫生行政主管部门，严重及重大事故的应立即报省级卫生行政主管部门。3.4 生物安全委员会应及时34、对事故做出危险程度评估并提出下一步的对策。3.5 单位领导应及时向上级主管部门就事故、事故处理过程以及已经和拟采取的下一步对策进行详细汇报。3.6 对事故的经过以及事故的原因和责任进行实事求是的分析，对感染者的发病过程作详细记录和检验。3.7 事故有了结果以后，当事人、负责人应深入、实事求是地找出事故的根源，总结教训写出书面总结。单位领导要向上级主管部门写出书面报告，报告事情的经过、后果、原因和影响。3.8生物安全委员会负责向区卫生局报告实验室感染事件。4 院生物安全负责人接到报告，应立即召集生物安全管理委员会成员，对所发生的实验室差错或事故的严重程度与可能产生的危害进行分析评估，以确定实验室35、差错或事故性质和后果，并对受暴露的实验人员采取医学观察或隔离治疗等措施，最后根据所造成的后果的危害大小和严重程度进行感染事件等级认定。发生实验室感染后由生物安全管理委员会及时上报区卫生局。发生实验室感染后由生物安全管理委员会及时上报区卫生局。一般情况下，有下列情形之一者，即可启动实验室感染应急预案：实验人员在检测高致病性病原微生物过程中，发生严重差错或事故，导致病原微生物外溢，且数量较多或样本病毒浓度较高时，并有实验人员防护不到位，造成直接暴露，极有可能导致感染时；在操作高致病性病原微生物的实验室，遇突发事件，如突然断电或遇到火灾等自然灾害，导致病原体外泄，造成严重污染，使实验人员直接暴露时；36、因违反操作规程和安全管理制度，安排未经安全培训和不具备专业能力进修学习人员，从事高致病性病原微生物检测工作，发生严重差错或事故，造成病原微生物扩散，实验操作人员个体防护措施存在缺陷时；实验过程中，发生病原微生物容器破损外溢或扩散，从事高致病性病原微生物检测的人员，未经预防接种，且所操作的病原微生物能够导致严重疾病，甚至死亡的情况时；在操作能够通过呼吸道传播、扩散的高致病性病原微生物时，实验人员发现个体防护措施存在缺陷，并直接暴露，且实验人员未经预防接种时。4.3实验室感染事件的解除一旦发生实验室感染，首先必须迅速采取有效措施，把感染事件控制在最小程度。对感染的实验人员进行必要隔离观察和治疗外，37、还应对实验室污染的场所和可能受污染的场所和空间、器具进行全面的消毒处理，以消除感染源，同时还应对密切接触者进行留观。当感染的实验人员经观察已过最长潜伏期，没有出现临床症状或感染指标，或经治疗已经治愈，同时，实验室受污染场所和空间已经过全面有效消毒处理，密切接触者经过最长潜伏期后没有感染表现，在确保安全的情况下，可以宣告解除实验室感染事件结束。不再对社会及相关人员产生威胁时，可以对警报进行降级或解除警报。实验室感染警报的降级或解除，由院提出，上报区卫生局，经市卫生局组织专家咨询委员会进行判定，由市相关领导小组批准，宣布实验室感染事件的降级或解除警报。4.4实验室感染的应急响应4.4.1一般实验室38、感染应该做好以下工作:生物安全领导小组立即组织有关部门，全面了解感染发生的情况，督促各有关部门履行各自的职责，落实各项防控措施。发生感染的实验室停止与感染发生病原微生物的实验活动。 立即组织专家组进入实验室进行调查，对感染的实验人员进行必要隔离观察和治疗外，还应对实验室污染的场所和可能受污染的场所和空间、器具进行全面的消毒处理，以消除感染源，同时还应对密切接触者进行留观。感染人员送定点医院检查，对密切接触者和同实验室工作人员进行检查。4.4.2严重的实验室感染在一般实验室感染措施的基础上，应该做好以下工作： 停止发生感染的实验室所有工作，组织专家进行调查。对感染的实验人员进行必要隔离观察和治疗39、外，还应对实验室污染的场所和可能受污染的场所和空间、器具进行全面的消毒处理，以消除感染源，同时还应对密切接触者进行留观。对发生感染事件的实验室的所有实验室人员进行隔离检查。事件判定后的2小时内报市卫生行政部门。4.4.3重大实验室感染在严重实验室感染措施的基础上，应该做好以下工作：对发生感染的实验室进行封锁，组织专家进入进行调查。事件判定后立即报市卫生行政部门。4.5实验室感染的现场调查控制4.5.1现场流行病学调查在发生病原微生物实验室感染或出现感染迹象时，院生物安全委员会立即组织由相关人员参加的调查组，进驻现场开展调查。4.5.1.1调查内容：病人、疑似病人及其密切接触者与可疑暴露实验人员40、调查；个人防护装备情况；实验室设施和设备运行情况；实验室安全管理情况；修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容污物处理制度生效日期： 第 25页 共47页污物处理制度目的规范实验废弃物的管理，维护正常的检验工作秩序，防止意外事故的发生，避免或减少实验室内感染或潜在感染性生物因子对实验室工作人员、环境和公众造成危害。2 适用范围适用于检验科 所产生的实验废弃物的管理和处置。4 职责3.1后勤服务中心负责检验科实验废弃物的管理。3.2科负责人负责组织本科所实验废弃物消毒、处理工作。3.3实验技术人41、员负责实验室内实验废弃物的消毒、处理。3.4实验辅助人员、洗刷人员、废弃物管理人员、保洁人员负责责任范围内实验废弃物的收集、运送、消毒、贮存，并负责贮存设施、设备和运输工具的维护、消毒及处理。3.5医院感染科、医务科、生物安全监督质量管理委员会或人员负责责任范围内实验废弃物处置工作的监督检查。4 内容4.1 管理规定4.1.1实验废弃物处理应遵循医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定等相关法规要求，按照“无害化、减量化、资源化”的原则进行妥善处理。4.1.2后勤服务中心负责检验科 实验废弃物管理，检验科负责责任范围内的实验废42、弃物管理，科负责人为第一责任人，切实履行职责，防止因实验废弃物导致传染病传播和环境污染事故。4.1.3应当及时收集本单位产生的实验废弃物，并按照感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物类别分别放置于防渗漏专用包装容器（袋）或者防锐器穿透密闭容器（可以是广口塑料瓶或耐重硬纸盒等）内。感染性、实验废弃物放入包装容器后不得取出。4.1.4严禁使用破损的包装容器，严禁包装容器超量盛装，达到容器的3/4时，应当使用有效的封口方式。4.1.5操作、搬动或运送过程中发现容器有破损、渗漏等情况，应立即采取重新封装等措施并作相应消毒处理。包装容器的外表面被感染性废物污染时，应当进行消毒处理或者增加一层包装43、。4.1.6实验废弃物的容器外表面应有警示标志，特别需要时可粘贴中文标签，标签内容包括：实验废弃物产生机构名称、产生日期、类别及需要的特别说明等。4.1.7洁净的破损手套、口罩、帽子、隔离衣、废物包装容器等，不得作为普通生活垃圾遗弃，应与实验废弃物一同处置。4.1.8严禁将实验废弃物与生活垃圾混放。4.1.9实验废弃物中含病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒剂消毒处理后，再按照感染性废物收集处置。4.1.10应使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照中心实验废弃物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医院内指定的44、地点及时消毒和清洁，指定专人负责。4.1.11严禁在贮存设施以外堆放实验废弃物；不得露天存放实验废弃物。4.1.12设专人管理实验废弃物暂存设施和设备，配备适宜的防护用品和器材，并定期的消毒。对接收的实验废弃物进行核查、登记并做好有关的交接记录。4.1.13实验废弃物暂时贮存时间不宜超过2天，冷冻贮存时间不宜超过7天。4.1.14从事实验废弃物收集、运送、贮存、管理等工作人员应当接受相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，持证上岗。4.1.15从事实验废弃物运送、贮存工作人员，必须做好必要的防护；并进行必要的体检和免疫接种。4.1.16在进行实验废弃物收集、运送、贮存时使用的个体45、防护用品如手套、口罩等不得随意丢弃，应作为实验废弃物处置。4.1.17发生污染事故时，应及时报告，并及时采取消除污染和影响的措施。4.1.18高致病性或疑似高致病性实验废弃物在运送至暂时贮存地点之前，必须在实验室内进行压力蒸汽灭菌，并放置化学指示条监测灭菌效果。4.2 处理原则科室指定人员负责安排危险性废弃物收集、运送工作。有特殊需求应及时报后勤服务科，安排适宜的收集频率和实践，提供必要设备、特定容器和标识方式等。4.2.2 实验室内和实验台上必须设置收集实验废弃物的容器，建议使用塑料容器。4.2.3 清除污染的首选方法为压力蒸汽灭菌。需要进行压力蒸汽灭菌的实验废弃物，应放置在无渗漏、耐压力蒸46、汽并能够被蒸汽穿透的包装容器中。灭菌处理后，用专门运输工具运送至暂存地点。4.2.4 使用消毒液消毒实验废弃物时，应使其与废弃物充分接触，不能有气泡，不能有气泡阻隔，并保证足够的作用时间。4.2.5 使用周转箱运送实验废弃物时，周转箱应加盖、密闭。运送实验废弃物的周转箱应能够防渗漏、遗撤，使用后应进行清洁、消毒。4.2.6 记录实验废弃物处理情况并存档备查，处理记录必须保存5年。4.3处理程序感染性实验废弃物及处理办法 感染性实验废弃物包括培养基、标本和菌（毒）种保存液、血液、血清、临床标本，用过的一次性手套、口罩、帽子，用过的试管、吸管、移液器吸头，用过的一次性实验用品及实验器械等携带或可能47、携带病原微生物的实验废弃物。 感染性实验废弃物应进行蒸汽灭菌或放入浸入有效氯 含量不低于0.5%消毒剂中浸泡24小时；进行压力蒸汽灭菌处理的，应在包装外粘贴指示标记（以便分辨是否经过高压），标明压力蒸汽处理要求及实验废弃物处理责任人姓名（实验室内高压消毒者可以省去此步骤）。灭菌或消毒处理后再使用黄色垃圾袋包装，按要求贴上警示标志及中文标签，运送至暂存地点贮存。4.3.2 损伤性废弃物及处理办法 损伤性废弃物包括针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯，试验载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等能够刺伤或割伤人体的废弃的实验利（锐）器。 所有损伤废弃物（不论利器是用做感染性实验还是非感染性实验），都必48、须放入符合要求的利器盒里（可以使广口塑料瓶或耐重硬纸盒等），容器装满3/4后封盖，（必要时先进行压力蒸汽灭菌处理），再使用黄色垃圾袋包装，按要求贴上警示标志及中文标签，运送至暂存地点贮存。4.3.3 药物性废弃物及处理方法 药物性废弃物包括过期、淘汰、变质或者被污染的诊断试剂、疫苗和血液制品等。 少量的药物性废弃物可以按感染性废物处理。大量药物性废弃物，使用防渗漏包装，按要求贴上警示标志及中文标签，运送至暂存地点贮存。4.3.4 化学性废弃物及处理方法 化学性废弃物是指需废弃的具腐蚀性，易燃易爆性、有毒性、有害性化学性试剂或化学消毒剂等化学物品。 强酸、强碱等腐蚀性废液应分开收集，在质量监督员49、监督下及时进行中和处理后排放下水道；对低浓度的酸、碱废液，可以用大量清水“无限稀释”后排放下水道。具有放射性物质的诊断试剂，原则上确保消除生物危险后，再按诊断试剂说明妥善处理。对易燃易爆性、有毒有害性化学物品，尽可能正确详细标示内容物和组成成分，运送至指定的暂存地点贮存。4.3.5输血科的消毒管理并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。450、.3.6实验废弃物的处置总务科及时将集中的实验废弃物，交由有资质的医疗废物处理单位处置修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容成分血登记、记录管理和保存制度生效日期： 第 29 页 共47页输血科成分血登记、记录管理和保存制度1领血人员领血时应查内容如下：（1）血站的名称及其许可证号；（2）献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件；（8）血袋是否破损、血液是否存在凝块、溶血、气泡等。血液包装不符合国家规51、定的卫生标准和要求应拒领拒收。2、对入库血液应及时做好登记，登记时必须核对血型、血量、采血时间及血液质量检查，并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内，所备各型血液及血液制品，应有明显标志；定期检查储存血液的质量，发现问题应及时处理。品种保存温度保存期-1.浓缩红细胞（CRC）42CACD：21天CPD：28天CPDA：35天2.少白细胞红细胞（LPRC）42 与受血者ABO血型相同3.红细胞悬液（CRC3）42 （同CRC）4.洗涤红细胞（WBC）42 24小时内输注 5.冰冻红细胞（FTRC）42 解冻后24小时内输注6.手工分离浓缩血小板（PC1）222 24小时（普通袋）或5（轻振52、荡）天（专用袋制备）7.机器单采浓缩血小板（同PC2）（同PC1）8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）222 24小时内输注9.新鲜液体血浆（FLP）42 24小时内输注10.新鲜冰冻血浆（FFP）20以下一年11.普通冰冻血浆（FP）20以下四年12.冷沉淀（Cryo）20以下一年13.全血42 （同CRC）14.其他制剂按相应规定执行 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。3、发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时检查血液质量包括外观及内在的质量,对质量不符合要求的血液一律不得出库；各科室应由医护人员取血，并配备专用血液运输箱贮存、运53、输血液，严格遵守宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范要求；血液发出后原则上不得退回。4、配血、定型后的血液制品或直接输注的成份，必须逐项记录受、献血者（条形码）姓名、血型、血量、配血时间、标本号、制品名称、检验者、核对者、取血者、取血时间以及检验收费等内容。5、输血科（血库）台帐统一记录登记本存放指定地方，并保存10年以上。6、由临床科室反馈的输血反馈单必须登记在指定登记本上。7、血库专用冰箱、水浴箱运行状况24小时内各记录4次。8、输血用器材必须详细登记试剂名称、批号,有产品许可证、卫生许可证和医疗器械注册证及有效期等内容，并有批批检报告。9、仪器维修、试剂进货、消耗等应有专门记录登记，。1054、交叉配血后样本2-6冰箱内保存7天以上。回收血袋在2-6冰箱内至少保存24小时以上，并记录。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容工作人员健康档案及备安制度生效日期： 第 31 页 共47页工作人员健康档案及备安制度1血库实验室技术人员必须进行上岗前体检,由健康监护部门(防保科)或人员组织实施，并建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。2 检验科 建立本底血清库，对从事高致病性病原微生物检验的工作人员必须留55、本底血清。必要时收集血清与本底血清同时进行有针对性的检测，检验结果记入健康监护档案。3 防保科制定相关人员年度体检计划并组织实施，并根据需要进行必要的临时性体检，体检结果记入人员健康监护档案，发现问题及时采取有效的预防措施和治疗措施，必要时对实验室污染情况进行追溯调查。科室负责人根据体检结果决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由科室负责人批准其上岗，永久性调离岗位的需收回上岗证。4 科室负责人应定期了解实验室人员健康状况，发现异常情况及时报检验科 主任及院防保科，由防保科安排体检、就医，体检及就医情况记入健康监护档案。实验室人员56、应注意个人身体健康情况，出现不适时及时报科室负责人。5发生实验室意外事件或生物安全事故后应对可疑感染人员进行针对性体检，体检结果记入健康监护档案，科室负责人根据体检结果决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由科室负责人批准其上岗，永久性调离岗位的需收回上岗证。6 实验室人员免疫预防制度7实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反应等情况并记入健康监护档案。8 对体检结果异常的人员应随时进行必要的免疫接种或采取其他预防手段，并记入健康监护档案。9发生实验室意外事故或生物安全事故后应根据57、需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药，并记入健康监护档案。10发生事故后的人员管理10.1 发生实验室意外事件或一般生物安全事故后由科室负责人确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由科室负责人决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由科室负责人批准其上岗，永久性调离岗位的需收回上岗证。10.2 发生重大生物安全事故后由科室负责人制定并上报相关人员救治、免疫接种和医学观察，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，检验科 负责人及院分管领导对方案进行审批。医学观察发现异常由科室负责人决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离58、岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由科室负责人批准其上岗，永久性调离岗位的需收回上岗证。11 健康监护档案内容包括：实验室人员岗位情况表员工健康档案情况，包括体检（含血清检查）和免疫接种登记表12 健康档案管理12.1 本检验科 所有实验室人员健康档案由院防保科负责管理。12.2 个人健康档案采用一人一档的方式保存。12.3 个人健康材料要及时归档，至少一年集中归档一次。5 支持性文件GB19489-2004 实验室 生物安全通用要求浙卫发2004239号 转发卫生部劳动和社会保障部关于保障接触病毒或细菌科研人员医疗服务有关问题的通知6 记录表单实验室人员岗位情况表59、修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容消毒制度生效日期： 第 33 页 共47页消毒制度1规范实验室的消毒工作，避免或减少实验室内感染性或潜在感染性生物因子对实验室工作人员、环境和公众造成危害。2 适用范围适用于从事病原微生物实验活动的实验室的消毒。5 职责3.1科负责人负责本科病原微生物实验室消毒和生物安全事故后污染环境消毒效果评价工作的组织实施。3.2生物安全监督员负责消毒工作的监督检查，参与生物安全事故后污染环境消毒效果评价工作。3.3专职消毒人员负责责任范围内的集中消毒和重大生物安全60、事故的环境消毒工作。3.4实验室人员负责责任范围的常规消毒和意外事件、生物安全事故的紧急消毒工作。4 内容4.1 消毒要求基本要求4.1.1.1所有直接或间接接触病原微生物的仪器、设备、器具、器皿、包装物、运输工具、实验环境均视为被污染，必须进行及时、彻底、有效的消毒处理。4.1.1.2所有被污染的仪器、设备、器具、器皿、包装物、运输工具在清洗、储存或丢弃之前必须经过适当的消毒或灭菌。4.1.1.3根据病原微生物危害和污染程度选择适宜的消毒、灭菌方法。4.1.1.4根据需要应对消毒工作进行记录，记录内容应包括消毒对象、消毒时间、消毒方法、消毒操作人员等。4.1.1.5必要时在工作台面铺用消毒剂61、浸泡过的消毒巾。当有感染性或潜在感染性材料溢出或溅出时，把消毒剂倒在消毒巾上面以及可能污染的区域内，至少作用30分钟，然后把消毒巾移走，并用另一块消毒巾把污染区擦拭干净。用过的消毒巾应作为实验废弃物处理。所有操作应戴手套或双层手套进行。4.1.1.6对操作环境进行消毒时应避免对环境造成化学性污染。4.1.1.7对消毒、灭菌后的物品必须妥善保存，确保在使用之前不被污染，否则应重新消毒。4.1.1.8带出二级生物安全防护实验室的物品应进行密闭包装，外包装必须保持清洁，必要时对外包装进行彻底的消毒处理。4.1.1.9因发生生物安全事故被封闭的实验环境（包括运输工具等）在消毒后必须通过消毒效果评价，确62、认达到相应要求后方可重新投入使用，消毒效果评价报告应包括评价工作的方法、时间、参加人员、评价意见等。消毒剂及消毒方法的选择4.1.2.1根据消毒对象和病原微生物的类别选择适宜的消毒剂和消毒方法。4.1.2.2 必须使用合格的消毒器械或消毒剂。严格按照规定的作用浓度（或强度）、作用时间和作用方法进行消毒操作，并在有效期内使用。4.1.2.3浸泡消毒时要保证被消毒物品全部浸没在消毒剂中；擦拭消毒时要保证所有需要消毒的表面都被均匀的擦拭，不留死角。4.1.2.4对存在较多有机物或微生物污染特别严重物品进行消毒时，应适当增加消毒剂的使用浓度、适当延长消毒作用时间。4.1.2.5表面消毒时，应考虑表面性63、质。可用消毒剂擦拭、喷洒、喷雾消毒。光滑表面还可选择紫外线近距离照射消毒，照射距离1米。4.1.2.6消毒、灭菌设备应定期进行消毒或灭菌效果评价。大型消毒、灭菌设备在正式使用前和大修后经监测达到合格标准后方可使用。4.1.2.7为确保压力蒸汽灭菌效果，应遵照下列原则进行操作。压力蒸汽灭菌设备的操作和日常维护应由获得相应资质的人员负责。压力蒸汽灭菌温度与时间l 134、灭菌时间4分钟；l 121、灭菌时间20分钟；l 115、灭菌时间45分钟；必须按照正确的操作方法使用压力蒸汽灭菌器。每次压力蒸汽灭菌必须进行灭菌效果化学监测，每季度进行灭菌效果生物监测。4.1.2.8采用干热灭菌时，灭菌条件为164、602小时，1701小时，18030分钟。4.1.3及时消毒4.1.3.1实验活动中发现病原微生物对实验周围环境造成污染时，应立即停止危险性操作，并采用适宜的消毒方法进行处理。4.1.3.2必要时实验中应立即将被污染的耗材完全浸没在消毒剂中浸泡消毒并达到规定时间。4.1.3.3操作结束后应立即对可能引起感染的仪器、设备、器具、器皿、包装物、运输工具等消毒。4.1.3.4 操作结束后应立即对工作台面、地面等实验环境进行消毒处理，开启紫外线灯照射1小时。4.1.3.5操作结束后实验人员在去除个人防护用品后应立即按要求洗手，必要时应洗脸、洗澡、更衣。4.1.3.6所有废弃物应及时进行消毒处理。4.165、.4合理消毒对操作环境进行消毒时，操作人员应进行必要的个体防护，尽量减少消毒操作对人体的伤害，物品的破坏和环境的影响。4.1.4.1耐高温的玻璃、金属器材等物品可选用干热灭菌；耐高温、耐湿度的实验物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌。4.1.4.2压力蒸汽灭菌器内压力降至0Pa、温度降至60以下方可取出物品。4.1.4.3禁止使用压力蒸汽灭菌器处理油剂类和干粉类物品。4.1.4.4应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂浸泡灭菌处理金属器械。4.1.4.5不耐热、不耐湿材料以及贵重物品，可选择环氧乙烷消毒、灭菌。4.1.4.6对人体皮肤或粘膜消毒应选择合格的皮肤消毒剂。4.2 消毒程序及及方法室内空气消毒466、.2.1.1可开窗通风，自然换气，条件允许时采用排气扇机械通风。4.2.1.2用紫外线灯对室内空气消毒时，平均功率为1.5W/m3 ,照射时间30分钟。4.2.2表面消毒4.2.2.1地面消毒实验室地面要湿式拖扫。可用0.4过氧乙酸拖地或0.20.5过氧乙酸喷洒，也可视情况用有效氯浓度为0.10.5（1g/L5g/L）的消毒剂喷洒或拖地，喷洒消毒剂的用量不得少于100mL/ m2 。各实验室拖把应专用，污染区和清洁区不得混用。使用后，用上述消毒液浸泡30分钟，用水洗净，悬挂晾干，最好放在阳光下晾晒后备用。4.2.2.2物体表面消毒实验室台面、桌椅、橱柜、运输工具、门把手、实验记录夹等物品的表面67、可用0.20.5过氧乙酸喷洒或有效氯浓度为0.10.5（1g/L5g/L）的消毒剂喷洒、擦拭。物体表面被明显污染时，应立即用0.5过氧乙酸喷洒或有效氯浓度（5g/L）的消毒剂喷洒覆盖于污染表面，使消毒剂浸没污染区域，作用3060分钟。4.2.3实验器材消毒4.2.3.1压力蒸汽灭菌和干热灭菌的方法适用于耐高温、高湿的医用器械和物品，如金属器材、玻璃器皿。4.2.3.2玻璃器材：使用过的玻璃吸管、试管、离心管、玻片、玻璃棒、三角瓶和平皿等应立即浸入0.5过氧乙酸或有效氯浓度为0.10.5（1g/L5g/L）的消毒剂中作用60分钟以上，消毒后用超声波清洗装置洗涤、沥干，使用前再进行压力蒸汽灭菌处理68、。4.2.3.3使用后的一次性帽子、口罩、手套、工作服、防护服按实验废弃物处理。4.2.3.4重复使用的耐热塑料器材可浸入0.10.5肥皂液或洗涤剂溶液煮沸1530分钟，然后清水洗涤。沥干后，进行压力蒸汽灭菌处理4.2.3.5重复使用的不耐热的塑料器材可喷洒0.5过氧乙酸或有效氯浓度为0.10.5（1g/L5g/L）的消毒剂中作用60分钟以上，然后清水洗涤沥干。4.2.3.6橡胶制品：污染的橡胶手套、吸液球等可用含肥皂液或洗涤剂的溶液煮沸15-30分钟，然后清水洗涤、沥干后，进行压力蒸汽灭菌处理。4.2.3.7污染的棉制工作服、帽子、口罩等放入专用的污物袋内运送，使用专用设备洗涤，可选用70以69、上热水加洗涤剂洗涤消毒处理60分钟以上。污染严重时，随时喷洒消毒剂洗涤消毒或放入专用的污物袋中，进行压力蒸汽灭菌处理。4.2.3.8需要保留被污染的纸张类文件时，可用环氧乙烷熏蒸消毒。4.2.4仪器设备消毒4.2.4.1不宜加热、不能用消毒剂浸泡的仪器，发生局部轻度污染时，可用75医用酒精擦拭，作用30分钟以上。必要时采用甲醛熏蒸消毒。4.2.4.2离心机、离心容器未封闭，或离心的容器破裂、离心液体外溢时，离心机内壁应用75医用酒精擦拭，作用30分钟以上。必要时采用甲醛熏蒸消毒。4.2.5剩余标本及容器消毒4.2.5.1需要保留的剩余标本和容器应按照实验废弃物的相关规定进行消毒处理。4.2.570、.2需要保留的剩余标本应装入密闭的包装物中，对包装表面进行有效消毒后妥善保存。4.2.6实验废弃物消毒必须经过必要的消毒，去除污染后按废弃物处理要求处理（见废弃物管理规定和处理要求）。4.2.7清除手部污染实验室人员接触和处理感染性或潜在感染性材料后，即使戴有手套，在消毒、摘除并安全处置后也必须洗手。4.2.7.1洗手设施及用品实验室的每个房间必须有洗手池，最好安装在出口处，不得用于其他目的。洗手必须使用流动水。建议使用脚控、肘控或感应式水龙头。使用需要用手关闭的水龙头，则应使用纸巾或毛巾覆盖水龙头后关闭水龙头，防止污染已洗净的手。建议使用感应式洗手液容器、杀菌洗手液或肥皂，肥皂应切成小块，肥71、皂盒应保持打开状态，以便水分蒸发。建议使用暖风干手器烘干或用纸巾擦干手。如没有条件彻底洗手或洗手不方便，应用75医用酒精或有效的免洗手消毒剂擦手清除手部的轻度污染。4.2.7.2洗手时机摘除手套后、离开实验室之前、进食或吸烟前、使用卫生间前后、进行交叉污染可能的不同操作前后都应洗手。4.2.7.3洗手程序及技术规范打开水龙头，用流动水浸湿双手，关闭水龙头；取适量洗手液于掌心，双手充分搓擦，使双手完全抹上洗手液，然后按以下6个步骤搓擦，洗手全过程应不少于15秒钟。l 双手手指并拢，掌心相对，相互搓擦；l 一只手手心对另一只手手背，双手沿指缝相互搓擦，两手交替进行；l 双手掌心相对，十指交叉，沿指72、缝相互搓擦；l 弯曲各手指关节，双手相互搓擦；l 一只手握住另一只手大拇指，旋转搓擦，两手交替进行；l 一只手指尖先在另一只手掌心旋转搓擦，两手交替进行。搓擦完毕后，打开水龙头，用流动水冲洗干净，关闭水龙头。烘干或擦干双手。4.3.1输血科的消毒管理并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。4.3.2实验废弃物的处置总务科及时将集中的实验废73、弃物，交由有资质的医疗废物处理单位处置修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容输血不良反应登记和报告制度生效日期： 第 39 页 共47页输血不良反应登记和报告制度1、护理人员在输血中或输血后患者发生过敏反应、非溶血性发热输血反应、急性溶血性输血反应等输血反应时，应立即通知输血科(血库)，并认真填写输血反应反馈单，报输血科(血库)。2、输血科（血库）工作人员接到输血不良反应或输血传播疾病的报告后，应详细登记受献血者姓名、性别、年龄等情况，必要时抽取血样作病源性检查。在发现受血者可能是输血引起的74、肝炎或艾滋病时，应追踪调查受血者在入院前是否做过肝功能及病毒血清学检查，在无完整的化验报告单；并且要根据受血者流行病学资料，临床表现及实验室检查结果进行全面分析，进一步确定此肝炎或艾滋病是否真正与输血有关。3、如遇重大输血反应或输血传染疾病应立即上报医务科，其他问题可在三天内反映。4、如确诊为输血引起传播性疾病，除上报医务科外，并及时与采供血机构业务科联系，必要时向卫生行政部门报告，以便查找献血者的检查资料并追踪献血者。5、符合中华人民共和国传染防治法及其实施办法的，应按相应规定处理。6、发生输血反应，由临床医生向病人家属作必要解释，属责任事故按医疗事故事故处理办法的有关规定处理。修订人修订审75、核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容仪器设备维修保养管理制度生效日期： 第 40 页 共47页输血科(血库) 仪器设备维修保养管理制度目的:保证仪器设备的长周期、安全稳定运转适用范围:本制度适用于院检验科工作人员一、所有使用仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态。仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号/证书；出厂日期；购买日期/合同日期；价格；操作手册；检测主要原理；本科管理人员；应用环境和条件；检测精密度；年检测标本量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和76、保养方法。二、每台仪器均由专人保管, 制订各类仪器的使用、保养和维修的程序，在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。三、每台主要仪器都要提供标准化操作流程(SOP)和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按院有关规定处理,严格执行损坏公物要赔偿的原则。四、贵重仪器指定专人负责、使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥、运转正常。不用时定期检查和通电。五、严把仪器设备故障的确认关。对于出现故障的设备，要认真进行检测，在送修或自修之前，责任人应向指定设备维修负责人提交故障诊断书。六、对于在免费保77、修期内的设备故障。各责任人可及时、直接与厂家(公司)联系，或转告设备维修负责人联系。七、对于在免费保修期外的设备故障。在维修之前，责任人应会同维修人员进行认真检测，然后填写维修申请卡，连同诊断结果、维修方案等一并提交实验室。凡是进行了维修的设备(无论何种维修)，都必须进入设备维修台帐。对于新购置的重要配件(进固定资产的)必须到设备管理员处登记和签字后，方可报销。八、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。九、根据各仪器使用的规定，定期进行校准，或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件、出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪器进行校准，并记录。十、本科所有仪器设备未78、经科主任及相关部门的同意不得随意借出科室使用。十一、每个工作日至少应记录冰箱（冷藏）、孵箱的温度，并备书面记录。十二、仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（一周，一月）做的保养工作。有些零配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。十三。加强消毒管理，并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或20079、CFU/m3为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容差错登记、报告和处理制度生效日期： 第 42页 共47页输血科(血库)差错登记、报告和处理制度1、科室在接到差错事故报告后,应认真对待,及时纠正,并做好登记。 2、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒，三天内向医院医务科报告。3、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，当事人应填写书面材料、汇80、报事情经过，表明本人态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。 4、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，严禁采取借故包庇、隐瞒、弄虚作假，大事化小、小事化了的做法。5、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容血液冷链管理生效日期： 第 43页 共47页血液冷链管理一.目的: 为规范医疗机构血液冷链管理，避免因冷链问题而影响血液质量和输血安全. 血液冷链是一套用于血液和血液成分制品贮存及运输的系统，贯穿于采血、成分血81、的制备、保存、发放、运输及临床用血的全过程，以确保血液和血液成分制品维持在正确的温度范围,医疗机构应保证血液和血液成分制品从采供血机构领取至输入患者体内前的全过程符合冷链管理要求，保障临床用血安全有效。二.适用范围:院检验科及相关临床科室三.程序:3.1要加强对血液和血液成分制品的发放、领取、使用及用血管理等岗位工作人员的培训和教育，非医务人员不得领血，杜绝由患者家属领取血液行为。3.2 采供血机构和输血科（血库）应当做好血液和血液成分制品领取时的督查工作，确保领血人员使用专用血液运输箱，并对各种血液和血液成分制品的装箱、运输等环节进行必要的指导，对不符合要求的领血应予拒绝。3.3 输血科（血82、库）对领取的血液和血液成分制品要进行核对验收，并做好入库登记，按不同品种、血型、规格和有效期，分别存放于专用贮存设备内，并做好贮存设备的24小时温度监测记录。3.4 输血科（血库）应确保血液专用贮存设备正常运行，贮存设备应有可视温度显示和高低温的声、光报警等装置。 3.5 血液发放、领取应轻拿轻放，尽量减少血液及血液成分制品在非冷链条件下的放置时间；领取血液和血液成分应使用具备密闭和隔冷、热性能的专用血液运输箱，箱体在装入血液之前应保持洁净状态。3.6 在领取和运输过程中，应当严格按照不同血液成分制品对温度的要求，装入专用血液运输箱中。25室温30分钟、10 120分钟内送到医院血库。3.6.83、1全血和红细胞制品：全血和红细胞制品从贮血冷藏箱中取出，经核对验收后，应直接放入血液运输箱中，在上面铺上隔水薄膜，并在隔水薄膜上面放置足够量的专用冰袋，使运输温度控制在210内；3.6.2血浆制品：血浆制品从贮存冰箱中取出，经核对验收后，应直接放入血液运输箱内，在上面铺上隔水薄膜，并在隔水薄膜上面放置足够量的专用冰袋，使运输温度控制在-18以下；3.6.3血小板制品：血小板制品从血小板保存箱取出，经核对验收后，应直接放入血液运输箱内，以最快速度运输。4 对已完成配型的全血和红细胞制品、血小板制品或已融化的血浆制品应用血液运输箱尽快运送到临床用血科室，并应尽快输注，不得自行贮血。5 输血完毕后，84、医护人员应及时将血袋送回输血科（血库），至少在4冰箱内保存一天。四：根据卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，结合院实际，制定本规范。 修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容临床输血申请及会诊制度 生效日期： 第 45页 共47页临床输血申请及会诊制度 为规范医院输血管理，做到科学、合理、安全输血，根据卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定，结合院实际情况，特制定临床输血申请及会诊制度。一、输血申请（一）申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准85、签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；电话、口头备血无效。经治医师给患者输血，应符合输血指征。（二）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字；输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。（三）为配合做好我市医疗临床用血互助金管理的有关规定，经治医师对需要输血的患者应填写用血通知单，血通知单应盖单位公章，嘱患者或其家属办理用血手续。凭本人居民身份证可办理用血的是以下三种：1不满十八周岁的公民2五十六周岁以上的公86、民3所有直线亲属均不符合献血条件的公民。（四）部分血液制品执行预约制度。如新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞、辐照血）必须提前与输血科（血库）预约，以便输血科（血库）能与血站及早预约、分离、洗涤、分装。（五）输血科（血库）人员接到临床用血申请单，根据临床用血需求，及时做好血液的预约或储血工作，确保按期发血，储备中如不能满足临床应及时与申请医师联系，共同协商解决。（六）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。（七）输血科（血库）应严格核查相关手续，对合格87、者给予用血，不合格者退回；临床领取用血时，务必认真查对，一经出库原则上不能退回。（八）以上未尽事宜，以卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定为准。二、输血会诊与审核（一）输血会诊制度是保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一，也是保障临床输血安全的重要举措。（二）临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科（血库），由输血科（血库）医师会诊。（三）输血科（血库）医师进行输血会诊时，内容应包括患者是否具有输血适应证，并明确输血成分、用血量及输血时间和输血注意事项等，并提出88、处理意见。对确需输血的由会诊医师签字同意，并由输血科（血库）主任审核后报医务科批准（急诊用血除外）方可用血，对不符合输血规定的，应提出必要的建议，并指导临床科学、合理、规范用血；急诊用血按绿色通道执行，事后2个工作日内按规定补办手续。（四）对经输血会诊审核同意的，输血科（血库）应尽最大限度保障血液供应。（五）输血会诊单随病历保存。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期院检验科 输血科（血库）作业指导书文件编号： 版本/修订号：A/2主题内容临床 急救用血制度生效日期： 第 47页 共47页临床急救用血制度，临床急救在院临床输血管理委员会领导下，统一调度，确保临床的急救用血。总值班电话675179（1）急救用血，按医院规定的绿色通道执行，取血可打120电话，事后按规定补办各项用血手续。按应急用血通道进行。（2）输血科（血库）应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床提供血液的应急能力；检验科值班电话676765。（3）与供血机构保持动态联系，掌握血液的储备情况，以便统一调度；宁波中心血站电话87879891（4）在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；（5）积极开展和应用临床输血新技术与自体输血，保障急救用血。修订人修订审核人修订批准人修订日期修订人修订审核人修订批准人修订日期