1、市医院分级护理、病历及临床用血等医疗制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一条 首诊负责制度1第二条 三级医师查房制度2第三条 分级护理制度7第四条 疑难重症病例讨论制度11第五条 会诊制度12第六条 危重患者抢救制度16第七条 手术分级管理定期能力评价与再授权制度17第八条 术前讨论制度21第九条 死亡病例讨论制度22第十条 查对制度23第十一条 医师值班、交接班制度26第十二条 病历书写基本规范与病历质量监控管理制度28第十三条 病历管理办法31第十四条 临床用血制度36第十五条 医患沟通制度37第十六条 2、新技术准入制度40第一条 首诊负责制度1.门诊首诊负责制1.1凡来我院就诊的患者实行首诊负责制，由首次接诊的医师接待、处置。首诊医师均不得以任何理由推诿和拒绝患者。1.2对非本科范畴疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁相互推诿。 1.3如患者病情复杂需请其他科室会诊时，由首诊医师根据病情邀请相关科室医生会诊。1.4患者经住院治疗出院后，再次发生与前一次相关病情时，由前一次住院科室负责处置。2.急诊首诊负责制2.1一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊科护士通3、知有关科室值班医师。2.2重危患者如非本科室范畴，首诊医师应先对患者行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。2.3如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。2.4首诊医师在处理急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。第二条 三级医师查房制度医疗、护理查房是最基本、最重要的4、医疗活动，是一项基本的医疗制度，是提高医疗质量的重要环节，也是培养、提高下级医护人员的重要手段。为认真贯彻落实卫生部医院工作制度中规定的查房制度，统一全院医疗的三级查房标准，提高查房水平和质量，对三级医师查房作如下规定：（一）查房目的和任务1.查房目的在于及时了解患者的病情、心理、生活情况，明确诊断，制定合理的治疗护理方案，提高治疗效果。2.检查医疗护理工作完成情况，及时解决临床检查、诊断、治疗、护理、饮食及管理方面的问题。3.结合临床医疗护理工作实际，针对具体患者，介绍与本病有关的诊断、治疗、护理等方面的经验和学术进展，以培养提高医护人员的理论和技术水平。（二）三级医师查房的分类和责任者三级5、医师查房分为晨间查房、下班前查房、夜间查房和临时查房。1.晨间查房住院医师每天上班后对所管理的患者进行一次查房。主治医师查房每周二次；新入院的患者要在24小时内完成查房。主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；新入院的患者要在72小时内完成查房。2.下班前查房住院医师对所管理的患者在下班前，检查患者的病情变化，医嘱执行情况。对术后患者、重危、疑难、待查、新入院的患者进行重点检查。对危重的患者或有特殊变化的患者，白班要及时妥善处理，不得推诿给夜班医师。对危重患者应及时向夜班医师床前交班，交班内容应记录于交班簿。3.夜班查房值班医师与护师（护士）对所管的患者进行一次夜班查房。对危重患者要重点检查，6、根据病情抓住时机积极、妥善处理。4.临时查房对危重患者或需要观察的患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师查房。（三）三级医师查房的内容1.住院医师查房a.全面、详细地检查患者，分析各项检查、化验结果，明确诊断，提出治疗方案，并按要求完成病历书写。b.查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱。c.重点巡视重危、疑难待确诊、新入院、手术前和手术后的患者。手术患者送手术室前要进行检查。d.征求患者对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，对患者进行全面管理。2.主治医师查房a.主治医师查房（住院医师等下级医师和有关护士参加）要求对所管患7、者进行全面检查，尤其对新入院、重危、诊断未明、手术后、治疗效果不佳的患者进行重点检查。如患者病情有变化应及时向主任汇报解决。b.听取下级医师和护士的反映，对住院医师报告病情提出的问题应明确回答或亲自帮助下级医师解决问题。c.检查治疗、护理工作质量；检查医嘱执行情况及治疗效果；特别要检查主任医师查房意见落实情况；检查病历并纠正其中的缺陷。d.了解患者病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。e.决定会诊、转科、转院、出院等问题。3.主任医师（科主任）查房a.要求解决疑难病例，审查对新入院、重危患者的诊断和治疗方案。b.决定重大手术及特殊检查治疗。c.听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；8、检查医疗护理工作质量；抽查病历。d.进行必要的临床教学工作。（四）主任（副主任）医师查房的程序1准备阶段a.下级医师应提前向主任医师报告查房患者，以便主任医师作必要的准备。b.住院医师应准备好所查患者的病历和各种有关诊断、治疗的资料。c.护士要准备好查房的检查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手电筒、压舌板、打诊锤、血压计等），或根据具体患者备好所需检查器械（例如妇产科的骨盆测量器、皮尺等）。d.主治医师要向主任医师汇报所管的重危患者、新入院患者、三日内未确诊患者及治疗效果不佳患者的情况。提出所查患者的问题，明确要解决的诊断、治疗、护理等方面的问题。e.护士长要作好病房的准备工作，督促搞好病室内、外环9、境卫生及患者个人卫生，维持好病房秩序。f.参加人员要齐全，包括主治医师、住院医师、进修医生、实习医生、护士长、责任护士及下夜班的医生等。2.查房阶段a.住院医师要熟练、准确、系统、重点突出的报告病历（病历交主任审阅），提出个人对所查患者的处理意见并明确请主任医师查房的目的，对主任检查过的患者要报告上次查房时的指示执行和完成情况。主治医师可做适当补充。b.住院医师报告病历的同时，主任要认真审阅病历的内容，在细心听取下级医师的汇报后，根据需要对病史做进一步的了解，并认真查体。最后明确提出诊断、治疗和护理等方面的处理意见。3.讨论处理阶段a.主任医师做查房总结，建议主任医师本人亲自书写查房意见，或由10、住院医师认真记录主任医师查房意见，主任医师要亲自审查并签字。b.主任医师查房意见，由主治医师负责落实。c.根据查房中的问题，结合患者实际作适当的讲解，介绍有关诊断、治疗经验和学术进展，以提高下级医师的诊断和治疗水平。（五）注意事项1.查房开始时，查房医师应组织好随查人员，按顺序进入病房，非经查房允许的人员，不得尾随查房。2.参加查房的人员，要着装整洁，精神集中，不接听手机、不做与查房无关的活动。3.查房时应注意医疗保护制，对下级医师提出的问题或需向下级医师讲解的有关知识及对病情的分析可在查房总结中进行。特殊检查须在指定的地点进行。4.查房要发扬技术民主、充分重视下级医护人员的意见，同时又要有集11、中，对患者的诊断治疗问题，经过讨论意见不能统一时，按上级医师的意见执行。5.上级医师查房不仅要对下级医师严格要求，而且对技术要精益求精，应当成为对患者认真负责的典范，以达到言传身教的目的。查房时要进行认真的讲解，对下级医师进行必要的临床教学。但要避免脱离患者实际的“讲课”。要防止：不认真查患者；不认真查病历；不探讨解决诊断治疗护理上的疑难问题，使查房流于形式。6.各级医师均要定期、定时查房，有特殊情况、临时任务不能按时查房者，需要代班人查房或限期补查。第三条 分级护理制度患者的护理级别以患者的病情和生活自理能力为依据进行确定，并根据患者的情况变化，动态调整。护士应遵守临床护理技术规范和疾病护理12、常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4.提供护理相关的健康指导和心理支持。 【特级护理】指征1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2.重症监护患者。3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。13、护理内容1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接班。质量要求1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证患者体位舒适。2.保持患者“六洁”（皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指/趾甲）。3.保证各种管道在位、通畅。4.掌握患者病情（九知道）。【一级护理】指征1.病情趋向稳定的重症患者。2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，14、病情随时可能发生变化的患者。护理内容1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。质量要求1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。2.保持患者的“六洁”（皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指/趾甲）。3.保证各种管道在位、通畅。4.保证患者正常休息。5.掌握患者病情（九知道）。【二级护理】指征1.病情稳定，仍需卧床的患者。2.生活部分自理的患者。护理内容1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病15、情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。质量要求1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。2.保持患者皮肤口腔清洁。3.保证患者正常休息。【三级护理】指征1.生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。质量要求1.保持床单元清洁。2.保证患者正常休息。第四条 疑难重症病例讨论制度1.凡科内各系统疾病诊断有困难，诊断不明确者；危及生命、因系统器16、官功能衰竭而抢救复杂者，均应组织科内病例讨论。2.住院三日未确诊者应组织科内会诊，对病例进行讨论。3.住院一周后未确诊者应报告医务科，组织院内会诊，对病例进行讨论；如仍不能确诊者可请上级医院专家会诊。4.讨论内容：一般项目（患者姓名、年龄、性别、住院号等）、参加讨论人员姓名职称、需要解决的问题、需要抢救的步骤和参与人员。5.患者经过抢救后追记其转归。第五条 会诊制度为使我院的会诊工作制度化、规范化，提高三日确诊率，全方位提高医疗质量而制定本办法。（一）会诊形式1.科内会诊；2.科间会诊；3.院内会诊；4.院外会诊：包括外派专家会诊；外请专家会诊。（二）会诊标准1.住院一周内仍不能明确诊断、影响17、制定诊治方案者。2.复合伤或多器官、多系统损伤需多科协作者。3.疑难危重症不能及时做出诊断；影响抢救和制定治疗方案者。4.诊断明确但长期效果不显著者。5.特殊传染病爆发和流行期间诊治有困难者。6.有医疗纠纷倾向的病例。（三）会诊的程序1.科内会诊:由经治医生提出申请，由科主任或科主任指定一人（副主任医师以上职称人员）主持科内会诊。2.科间会诊:由主治医师提出会诊申请，科主任批准，填写会诊邀请单或电话邀请，并按要求在病历中书写请会诊记录。3.院内会诊:需全院会诊时，由科主任提出申请，医务科、主管院长批准，由医务科安排时间、人员，并由科主任主持会诊。4.院外会诊（1）外派会诊:外单位请我院专家会诊18、，由医务科安排人选，并负责与该单位联系。（2）外请会诊:由科主任提出申请，并填写外请专家申请单，由医务科、分管院长、院长批准，由医务科负责联系。5.急诊会诊:在请会诊单上用红笔注明“急！”；急救会诊可电话邀请。6.夜间会诊:科间或院内会诊由请会诊科室向总值班提出申请，由总值班负责组织人员会诊。（四）会诊要求院内被邀请会诊人员必须具备主治医师以上职称；外派会诊人员必须具备副主任医师以上职称。1.科内会诊（1）参加人员为全体医生、护士长及责任护士。（2）由科主任或科主任指定一人（副主任医师以上职称）主持。（3）经治医师准备好会诊患者的病历和各种有关诊断、检查、治疗的资料，并负责介绍病情，阐述会诊目19、的，并做好会诊记录。（4）由主持人做总结发言。（5）病历中的会诊记录由经治医师书写并签字，主任或主持人阅后签字，会诊意见经治医师负责严格执行。2.科间会诊（1）参加人员为科主任、主治医师、经治医师、护士长、责任护士，由主任主持会诊。（2）经治医师准备好会诊患者的病历和各种有关诊断、检查、治疗的资料，并负责介绍病情，阐述会诊目的，并做好会诊记录；主治医师负责对患者的情况作补充介绍。（3）护士要准备好查房的检查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手电筒、压舌板、打诊锤、血压计等），或根据具体患者备好所需检查器械（例如妇产科的骨盆测量器、皮尺等）。（4）会诊者亲自检查患者，按要求在病历中亲自书写会诊记录。（520、）会诊意见由科主任审签后，由主治医师负责监督执行。3.院内会诊（1）参加人员为科内医师、护士长、责任护士、医务科、分管院长，由本科主任主持会诊，主治医师记录。（2）主治医师准备好会诊患者的病历和各种有关诊断、检查、治疗的资料，并负责介绍病情，阐述会诊目的，并做好会诊记录；主任或副主任医师以上职称人员负责对患者的情况作补充介绍。（3）护士要准备好查房的检查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手电筒、压舌板、打诊锤、血压计等），或根据具体患者备好所需检查器械（例如妇产科的骨盆测量器、皮尺等）。（4）会诊者亲自检查患者，认真发表会诊意见。（5）由分管院长作总结发言。（6）会诊记录由主治医师记录并签字，由科主任21、审阅后签字并监督执行。4.院外会诊外请专家会诊（1）参加人员为科主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士、医务科、分管院长，由分管院长主持会诊。（2）主治医师准备好会诊患者的病历和各种有关诊断、检查、治疗的资料，并做好会诊记录；副主任医师以上人员负责介绍病情，阐述会诊目的，科主任负责作补充。（3）护士要准备好查房的检查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手电筒、压舌板、打诊锤、血压计等），或根据具体患者备好所需检查器械（例如妇产科的骨盆测量器、皮尺等）。（4）由主治医师做好会诊记录，会诊记录由科主任、分管院长审阅，科主任签字并监督执行。外派专家会诊（1）院外医疗单位聘请我院专家会诊，由医务科负责请示主22、管院长后组织落实人员。（2）专家外出会诊前需到医务科填写院外会诊派出单，持派出单到聘请单位会诊。会诊结束后按时返院，并按派出单的要求聘请单位填写相应的内容，带回我院。如需延长时间，由聘请单位与我院医务科协商。（3）专家外出会诊如需带抢救、手术器械的，按手术项目收费。收费通知单由外出专家填写，返院后到财务科结帐。如会诊专家在聘请单位会诊过程中出现医疗纠纷或医疗事故，则由聘请单位负责处理，我院概不负责。（4）专家会诊的食宿、差旅费、会诊费由聘请单位负责，如聘请单位出车接送会诊专家，路上出现交通事故、意外死亡等由聘请单位全面负责处理。如我院出车接送会诊专家，出车的所有费用由聘请单位负责。路上出现交通23、事故、意外死亡等也由聘请单位全面负责处理。（五）会诊的纪律规范1.院内普通会诊24小时内完成；急诊会诊10分钟内到达申请会诊科室；紧急会诊要求接到电话即刻到达。2.参加会诊人员会诊期间（接待急诊除外）不得外出、接打电话。第六条 危重患者抢救制度（一）危重症的有关概念1.急诊：是指对于疾病有紧急变化，不论是否危及生命，均需给予及时诊治处置者。2.重症：是指病情严重，需及时抢救处置，否则将产生严重后果者。3.危重抢救：是指对各主要脏器功能严重受累，危及生命的患者，进行高速度、高水平的紧急抢救。4.危重抢救报告：是指对各主要脏器功能严重受累，危及生命的患者进行紧急抢救，并以书面形式向医务科进行报告。24、（二）危重患者抢救的管理要求1.各科以病房（门诊）为单位，专设重症抢救登记本。2.各病房指定专人负责管理重症抢救登记工作。3.认真按要求做好危重症抢救登记报告工作。4.各病房对危重抢救患者必须填写xx市第二医院危重病情患者报告单，危重患者必须在24小时内报告医务科。（三）危重患者抢救登记范围1.各种功能衰竭：a.急性循环衰竭：如休克、顽固性心衰、DIC、急性心衰、心肌梗塞等。b.急性呼吸衰竭：如急性呼吸困难、呼吸窘迫综合症、喘息持续状态导致呼吸衰竭等。c.急性肝、肾功衰竭：如肝昏迷等。2.各系统的组织、器官功能急性损伤，需及时处理否则将危及生命者。如外伤、电击伤、烧伤、溺水、中毒、大失血、自缢25、气管异物等。3.各系统的急症及涉及组织、器官功能的受累而需紧急处理，否则将产生严重后果者。如急产、难产、各种危象、严重电解质紊乱、持续性高热、严重心率失常、高血压脑病、脑血管意外及其它脑病、栓塞性急症等。第七条 手术分级管理定期能力评价与再授权制度为了加强医师分级手术授权管理工作，实施手术操作权限制管理，建立按细化种类取得手术权限的申报制度，施行手术权限动态管理，履行手术能力定期评价后再授权程序，确保手术安全，提高我院手术能力和水平，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构手术分级管理办法（试行）等相关规定，特制定本制度。（一）手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治26、疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术是指风险低较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（二）各级医师手术授权范围1.主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术以及重大探索性科研项目手术。指导下级医师开展各类手术，有权监督、检查手术诊疗质量。2.副主任医师：比较熟练完成四级手术，可在主任医师指导下，也可独立（指高年资副主任医师）完成新开展的手术或引进的新手术以及重大探索性科研项目27、手术。指导下级医师开展各类手术，有权监督、检查手术诊疗质量。3.主治医师：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下参与四级手术，可担任四级手术第一助手。4.高年资医师（参加工作满三年）：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下参与四级手术；逐步开展和参与三级手术，可担任三级手术第一助手，四级手术的第二助手。5.医师（参加工作三年以下）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下参与三级手术；逐步开展和参与二级手术，可担任二级手术第一助手、三级手术第二助手。6.进修生：在上级医师的指导下担任一级手术的助手、二级手术的第二助手。7.实习生：在上级医师的指导下担任一级手术的第二助手。8.上级医师可以28、担当术者开展下级医师手术范围内的手术，下级医师不许担当术者开展上级医师手术范围内的手术。（三）手术权限申报及审核程序申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升助手、术者级别。申请术者时要填写xx市第二医院手术权限申报表，注明完成手术病历号，撰写手术体会，内容包括对手术适应症、手术步骤的认识等；填写xx市第二医院手术权限申报表后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等予以审核，对符合要求者报主管院长审批，再报院医疗技术委员会，院医疗技术委员会（每季度召开一次会议），根据手术权限审批条件，结合本人围手术期29、水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见，审批结果向科室、申请人反馈。（四）各级医师定期手术能力评价、手术权限申报条件1.低年资住院医师两年后可担任一级手术术者、二级手术助手。二、一级手术从二助、一助依次分别完成该种手术五例后，方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中并签署评价意见。一级手术一助例数完成后，申请一级该种手术术者权限，填报xx市第二医院手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年、一级手术完成80%，并完成二级某种手术助手例数，可申请担任二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时，需有上级医师指导。2.高年资住院医师可担任二、一级手术术者和部分三级手术30、术者。参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中并签署评价意见。申请担任三级某种手术术者时，需填报xx市第二医院手术权限申报表。首次担任该种手术术者时，需有上级医师指导。3.低年资主治医师可担任三级手术术者和部分一级手术的助手。一级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中并签署评价意见。低年资主治医师年资满三年，三级手术完成80%，并完成一级某种手术助手例数，可申请担任一级该种手术术者，填报xx市第二医院手术权限申报表。首次担任该种手术术者时，需有上级医31、师指导。4.高年资主治医师在上级医师指导下，可申请担任部分一级手术术者，填报xx市第二医院手术权限申报表。5.副主任医师、主任医师可申请担任一级手术术者，填报xx市第二医院手术权限申报表。（五）下列情形，推迟术者手术再授权半年至一年，同时，属高年资主治医师者，半年至一年内，不许担任已取得权限的部分一级手术术者；属副主任医师者，半年内，控制担任已取得权限的一级手术术者。1.非计划再手术属医源性原因者。2.手术过程中存在责任性过错，导致患者伤残的。3.手术引发医疗纠纷，医院赔偿在5万元以上者。第八条 术前讨论制度1.凡属择期手术均应做术前讨论。2.急诊手术，应书写术前小结，内容包括简要病情、术前诊32、断、手术指征、拟施手术名称和术式、拟施麻醉方式、注意事项、术前术者查看患者情况，上级医师必须审签。3.术前讨论内容：讨论日期、参加讨论人员姓名及专业技术职称、术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名。记录者要言简意赅地记录每个人的讨论发言，并要求本人签字确认。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应记录专家讨论发言。4.参加讨论人员：科主任、护士长、责任护士及手术小组成员、麻醉医师。患者病情较重或手术难度较大，涉及同一专业两个科室的，要求主治医师以上医师均参加讨论。5.由术者或副主任医师以上人员主持讨论，第一助手做术前讨论记录。6.术33、前讨论记录格式按2010版病历书写基本规范要求书写。第九条 死亡病例讨论制度1.死亡病例讨论要求在患者死亡一周内进行。2.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称人员主持讨论。3.讨论内容重点为：诊断意见；死亡原因分析；治疗及抢救措施；总结和分析查找各环节的经验、教训、失误；国内外对本病在诊治上的先进成果和方法；提出改进意见。4.明确写出死亡病例的经验和教训，并将死亡讨论综合性意见记录在病历上。5.死亡病例讨论记录内容：（1）患者一般情况：姓名、年龄、性别、住院号、简要医疗经过等。（2）讨论时间、地点、参加人员姓名、技术职称等。（3）讨论意见：按专家发言详细记载专家的分析意见。（4）主持人综合34、意见。（5）记录医师签名。第十条 查对制度临床科室查对制度1.临床科室下达医嘱、开具处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。3.清点药品时和使用药品前，要检查其质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术科室查对制度6.手术室接患者时35、，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、手术标示部位、腕带。7.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。8.凡行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，查对相符无误后，方可缝合。药房查对制度9.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。10.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。输血科查对制度11.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。12.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、36、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。检验科查对制度13.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。14.收集标本时，查对科别、姓名、性别、微机号、标本数量和质量。15.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。16.检验后，查对检验目的与结果是否相符。17.发报告时，查对科别、病房、时间。病理科查对制度18.收集标本时，查对科别、性名、性别、标本、微机号、固定液。19.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。20.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。21.发报告时，查对科别、姓名、性别及检验目的与结果是否相符。放射线科查对制度22.检查时，查对科别、37、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。23.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。24.发报告时，查对科别、病房、姓名、时间。理疗科及针灸科查对制度25.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。26.低频治疗时，查对体表、体内有无金属等异常情况。27.高频治疗时，检查体表、体内有无金属等异常情况。28.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数、有无断针，查对穴位有无出血、血肿。供应室查对制度29.准备器械时，查对品名、数量、质量、清洁度。30.发器械时，查对名称、消毒日期。31.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室查对制度（心38、电图、脑电图、ET、B 超、彩超、肌电图、基础代谢等）32.检查时，查对科别、微机号、床号、姓名、性别、检查目的。33.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。34.发报告时查对科别、病房、微机号、时间。高压氧查对制度 35.治疗前查对设备是否安全完好。36.治疗前查对患者姓名、性别、年龄；入舱前和出舱后要查对血压、心率。第十一条 医师值班、交接班制度（一）医师值班制度根据临床医疗的具体情况，医院实行医师值班制度。1.值班类别分为白（白班）、夜（夜班）、主（主班）、下（下夜班）、休（休息）、连（连班）、备（备班）、带（带班）、门（门诊）等班别，麻醉科增设急（急诊）班。2.各班别责任时间白、39、主：8:00-12:00, 13:00-16:30;夜：16:00-次日8:00；连：8:00-16:30；带：16:30-次日8:00(节假日8:00-次日8:00)。3.值班要求（1）在值班责任时间内，不许脱岗、漏岗、串岗。（2）下夜班不能连休；如下夜班者，当日上午要处理好患者医疗之事宜后方可离开，下午休息。4.临床科室每个月必须在值班表内，把本科所有医师一一列出，报医务科、人事科、监察科进行排班合理性审核后，送院办备查。（二）经治医师变更交接班制度1.当经治医师发生变更时，须进行交接班。2.交接班时，除交、接人员外，还须有上级医师一名参与交接班。3.交班医师和接班医师，分别对患者病情及诊40、疗情况进行必要的总结。4.交（接）班记录格式按卫生部2010版病历书写基本规范要求书写。交班记录在交班前，由交班医师书写完成；接班记录应在接班医师接班后24小时内完成。（三）病房交接班制度1.各科室应坚持晨间交接班，参加人员为科主任、护士长、夜班白班医生护士。2.交接班时间每天早晨7：50整，不允许迟到早退、不允许接打手机、书写病历、开处方或做与交接班无关的其它事情。3.交接班程序及内容3.1 科主任主持交接班，全体起立以示对交接班的重视及对值班人员的尊重。3.2 首先由夜班医生交班，交班内容为患者的病情变化、夜间诊疗情况；对重症和新入院的患者进行病情介绍；向白班交待有关患者的注意事项；手术科41、室要对当日手术患者进行交班。其次由夜班护士进行护理交班，交班内容重点为夜班处置情况，以及护理及基础护理方面的工作情况；手术科室护士要交待当日手术患者术前准备情况。3.3 对夜班进行特殊处置的患者、重患及新入院的患者除进行晨间交班外，还要认真书写交班记录；详实书写病程记录。3.4 交班人员应对所有患者进行普通交班；对二级护理的患者进行重点交班；一级护理和特殊护理的患者应床头交班。3.5 主任对晨间交班作必要的总结并对重点患者作出指示；典型病例可作简短的教学查房。4.夜间接班医师接班后要巡视病房，做到对每位患者心中有数；并告知每一位住院患者，有事找夜班医师；对重患一定要勤巡视，发现问题及时处理并详42、实书写病程记录。第十二条 病历书写基本规范与病历质量监控管理制度1.医院执行卫生部2010版病历书写基本规范。2.医院对执行2010版病历书写基本规范情况进行监管，由医务科、门诊部负责对住院病历和门诊病历制定抽查、监管办法。3.门诊部按照xx市第二医院门诊病历管理制度每个月对门诊病历进行抽查。4.医务科对住院病历质量实行监控管理，由科主任随机进行本科室监管、抽查，医务科负责对运行病历质量进行监管、抽查，质控办对出院病历进行监管、抽查。5.所有病历一律执行赋分制管理，对分值较低或不符合要求者，按照规定要求，进行处罚。附： 门诊病历书写管理办法为了维护患者的合法权益，减少医患矛盾，强化医疗举证工作43、，提高门诊医疗工作质量，根据卫生部2010版病历书写基本规范、xx市第二医院缺陷管理办法、xx市第二医院绩效千分标准，结合我院门诊工作的实际情况，制定本办法。1.门诊病历必须及时、准确地按卫生部2010版病历书写基本规范书写。2.门诊病历一式二份，医师填写完整后，同请患方签字，交患者一份，医师自留一份，由门诊部定期收回。3.医务科、门诊部每月按照门诊病历书写检查扣分标准抽查各科门诊病历10份。每份病历总分100分，凡是未书写门诊病历的医师，总得分为0，每人次罚款500.00元，科室绩效分扣10分；每份门诊病历总得分在60分以下的，罚当事医师400.00元，科室绩效分扣5分；每份门诊病历总得分在44、61-89的，罚当事医师200.00元，科室绩效分扣3分。上述各项累计扣没分为止。附xx市第二医院门诊病历检查评分标准项目分值扣 分 标 准一般项目10每少一项扣2分，其中不写姓名扣5分，未写过敏史者扣5分。主诉10主症（或体征）、持续时间、加重时间每少一项扣5分，累计扣完。现病史20现病史与主诉不符扣5分，现病史缺少相应项目，每项扣2分。既往史5未写既往史扣5分。查体10未查体扣10分，查体记叙不详扣5分，查体属主观臆断编造扣10分。未围绕疾病查体扣5分。实验室及特殊检查结果10未写者扣10分，记叙不全者扣5分。诊断10诊断名称不规范扣5分。诊断错误扣10分。治疗及处置15无故不书写治疗及处45、置者扣15分；使用特殊药品及其它需详细交待告知的事项缺如，扣10分；需嘱患者有变化随诊而未写明者则扣5分。字迹5字迹潦草，不能确认，每有1处扣2分，累计扣完。医师签章5未有医师签字、盖章任何一项者扣5分。第十三条 病历管理办法1.为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例实施细则、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定，结合我院的实际情况，特制定本规定。2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。3.医务科具体负责住院病历的管理工作。4. 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。住院病历的保存期不得46、少于三十年。5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。7.病历不得随意借阅，因科研、教学需要查阅病历的，需经病案室人员同意后查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。如患者第二次入院，科室需借阅第一次住院病历时，应有科室主任签字，经医务科同意，查阅时限不超过1天；晋升职称所需病历时，应按晋升职称人员借阅病历制度执行。每季度末，病案室催收外借病历；每年末病案室清点当年病历，发现问题及时处理。8.我院的病历管理包括安全管理及质量管理，实行层层负责制，做到分工明确、职责清楚、奖罚到人。我院47、组织人员就病历质量每月进行抽查。对疏于管理者按考核条例扣科室管理分；对认真负责，病历质量和病历管理好的各级人员（包括进修医生）给予表奖。a安全管理患者住院期间的住院病历由病房负责集中、统一保管，病房应当在收到住院患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。为确保在院患者病历的完整、安全，由各病房科室主任及护士长负责其病历保管的工作。各科室主任和护士长要制定具体的住院病历保管措施，进行督促检查，及时发现不安全因素并立即采取措施予以解决。对疏于管理造成住院病历管理混乱的,将按规定扣科室管理分；如造成病历丢失、损毁和不完整的，将追究其行政领导责任。病案室负责出院患者48、病历的日常保管工作，要求及时回收、上架、严防虫蛀、鼠咬、水浸，严禁丢失。b质量管理（1）经治医师（进修医师、实习医生）必须按卫生部2010版病历书写基本规范逐项认真书写病历，执行xx市第二医院执行“病历书写基本规范”时间纲要，对上级医师指正的错误必须立即修改；对病历书写不合格者按考核条例扣科室管理分；对不合格每半年累计达三次以上者，取消其处方权并停止医疗工作，令其专门练习写病历，合格后方可恢复医疗工作。责任者如系进修医师，按条例扣进修管理押金，屡犯者写入结业鉴定转回原单位。（2）各科室专人负责督促全科对住院病历的整理，检查合格后，在住院病历首页签字；每月负责上报本科室的病历质量自检月报表。（349、）主治医师（无主治医师可由副高职医师代替）负责督促、检查、修改各种病历记录，并在病历质量检查评价表上写上评语和评分。检查合格后，在病历首页主治医师栏签字。（4）科室主任负责全面审查完整病历，审查合格（病历必须在90分以上）后，在病历首页主任医师栏签字。（5）医务科质量控制办公室有权督促修改病历，病历不足90分者必须纠正，对拒绝纠正的科室和个人，扣科室管理分或个人奖金。 （6）有关护理内容由护士长负责。9.病历回收的要求患者出院后3天内，将病历交病案室管理员收回，不得以任何理由迟交，如有未完成事项，上缴后可再办补借手续。以上问题由院病历管理委员会监督执行。科室病历回收率100。10.病历复印的管50、理 根据医疗机构病历管理规定对医疗机构的要求，结合我院具体工作情况，制订如下规定：（1）复印或复制病历资料，应在医务人员完成病历归档病案室后进行。（2）凡来院复印病历者，均需填写xx市第二医院复印病历申请书，病案室须登记所复印病历的病历号、患者姓名、申请人姓名、有效证件名称及编号、复印内容及代理人的签字。同时留存有效证件复印件及有委托人和代理人签字的委托书。（3）病历复印内容包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（4）我院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料：1）患51、者本人或其代理人。2）死亡患者近亲属或其代理人。3）保险机构。4）公安、司法机关。（5）申请人为患者本人的，需提供身份证原件，经病案室专管人员查验登记后，方可进行复印。（6）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证原件，同时提供委托代理的法定证明材料（委托书），经病案室专管人员查验登记后，方可进行复印。（7）申请人为死亡患者近亲属的，应提供死亡证明、近亲属的身份证原件、能够证明亲属关系的法定有效证明，经病案室专管人员查验登记后，方可进行复印。（8）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供死亡证明、近亲属及其代理人的身份证原件、能够证明与死亡患者近亲属关系的法定有效证明、申请人与死亡患52、者近亲属代理关系证明的委托书，经病案室专管人员查验登记后，方可进行复印。（9）保险公司为申请人的，须提供保险合同复印件、申请人的有效证件（身份证）、患者或其代理人的委托书，按规定复印相关内容。（10）公安、司法机关须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，按规定复印相关内容。如公、检、法机关遇特殊情况需要复印在院病历时，需经医务科批准后，由医务科指定病案管理人员和患者或患者家属，与公、检、法人员一起到病案室复印，按规定复印病历后，由病案管理人员和患者或其家属一起将住院病历送回病房。（11）上述复印活动，由病案室指定专人在申请人在场的情况下共同完成。复印结束后，病案室专管人员应与申53、请人共同审核复印内容，确认无误后，在复印件上加盖病历专用章，申请人在登记本上签字确认。（12）凡复印病历材料者，均按上级有关部门规定收取工本费。11.发生医疗事故或争议时，院职能科室人员应当在患者或者其代理人在场的情况下与当事科室负责人三方共同封存病历及讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，也可封存上述资料的复印件。封存的病历由维权办负责保管。12.急诊观察病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。13.病历的查阅、保管、复印或者复制参照本规定执行。14.本规定由医务科负责解释。15.本规定自下发之日起施行。第十四条 临床用血制度1.严禁输入非法采集54、的血液，输血科必须到xx市卫生局指定的血站（xx市中心血站）领取。2.医院根据中华人民共和国献血法、临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法（试行），制定并执行输血管理办法。3.输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字。4.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播的疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。5.血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。6.临床医师必须严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术，科学合理用血。7.血液取回病房30分钟后，不得退回。8.输血科、临床住院科室要认真核对受55、血者与供血者的血型，交叉配血试验结果，不符合要求者，不得发出并给患者输入。9.输血科为临床提供24小时供血服务，满足临床需要。10.建立健全输血反应及输血感染疾病登记、报告、调查，处理等制度。11.一旦发生输血感染，启动输血感染控制预案。第十五条 医患沟通制度为了充分保护患者的合法权益，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序，提高我院医患沟通水平，给患者提供一个“明明白白看病、清清楚楚治病”的医疗氛围，促进医患关系和谐，特制定医患沟通制度。（一）医患沟通时间、地点、沟通形式、内容、负责医师医患沟通时间地 点沟通形式内 容负责沟通医师门诊门诊诊室及检查室谈话初步诊断、治疗及处置意见；需否56、行特殊检查及相应的告知事项；需否入院治疗及入院治疗的意义；其它特殊需告知及处理的事项；属重要的沟通内容记在门诊病历上。门诊接诊医师入院时病房床旁（或医生办公室）问答交流在患者入院二小时内完成与急诊患者及家属的沟通，写出首次病程记录；平诊患者入院八小时内进行沟通，完成首次病程记录，围绕首程的内容与患者及家属沟通交流。接诊医师入院七天内病房床旁（或医生办公室）告知谈话征求意见手术患者应在患者入院三天内向患者及家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施及下一步手术目的、拟手术时间等内容；非手术患者应在七天内围绕谈话记录的内容进行谈话告知，再以征求意见方式履行签字手续。主治医师以上的医师，急重者需科主任57、亲自进行。住院期间病房床旁（或医生办公室）告知谈话问答交流病情变化、有创检查及有风险处置前，变更治疗方案；使用贵重药，使用医保目录外用药，行医保目录外检查；手术前、术中改变术式、麻醉前、输血前。住院医师主治医师主任医师出院后患者居所医生办公室访视电话各种随访患者出院后的情况（包括用药、康复、病情变化），指导院外有关医疗、保健事宜，交流情感，培养患者对医院的忠诚度。经治医师（二）医患沟通的方法1.预防为主沟通法：在诊疗过程中，如发现可能出现问题苗头的患者及其家属，应立即将其做为重点对象进行沟通，必要时由科主任亲自沟通，或由医务科陪同进行沟通；交班的医护人员必须将值班过程中发现的可能出现问题的患者58、及事件做为重点内容进行交班，接班的医护人员在最短时间内采取最佳的预防性沟通。2.变换沟通者沟通法：如住院医师与患者及其家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与患方进行沟通，必要时由相关专业科室的主治医师以上的医师进行沟通。3.书面沟通法：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术中的患者，患者不能进行语言沟通时，应当采用书面文字形式进行沟通。4.集体沟通法：当下级医师对某些疾病的解释不肯定时，经与上级医师沟通后与上级医师一同集体沟通。患者的病情复杂涉及各个专业问题时，可由相关医师集体与患者就病情问题沟通，解答患方的相应问题。5.专人沟通法：由于患者对某些医师的特59、殊信任，甚至依赖，其他医师对其进行沟通，易使患者和家属产生不信任及疑虑的心理，此时需该医师进行专人沟通。6.实物对照讲解沟通法：医护人员可以利用人体解剖图谱与实物标本对照患者病情、病变部位讲解沟通，增加患者及家属的感性认识，获得患者及家属对诊疗过程的理解与支持。（三）医患沟通的注意事项1.在沟通过程中，医护人员的自身形象要佳，语言要温和、文明、礼貌，态度要和蔼。2.尊重患者及其家属，本着诚实、诚信、同情、关怀的原则，与其进行交流。3.注意倾听患者及家属的述说及想法、疑问，针对他们的问题详细解释，正确回答。4.注意观察沟通对象的情绪变化，留意对方沟通时的感受、文化程度、期望值、心理变化。5.掌握60、患者的病情、治疗、检查结果、用药情况，掌握患者及家属社会、心理等因素，知彼知己。6.避免强求患方接受语言刺激、过分使用医学术语、刻意改变和压抑对方情绪，不注意医疗保护性等现象。7.注意一个科室针对一个患者要有一个明确的统一的沟通口径，切忌人多嘴杂，无的放矢。第十六条 新技术准入制度根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规，结合我院实际情况，特制定医疗新技术准入制度如下：1.凡属临床上应用新的医疗技术，包括新引入的技术项目、拟新开展的科研项目，均需医院审核批准后方可进行。2. 医院医疗技术委员负责审核、批准使用医疗新技术。审核管理61、办公室设在医务科。3.引进或开展新技术项目，要求科内组织讨论并有记录，充分估计各种意外情况及风险，并由具备副主任医师以上职称人员负责认真填写xx市第二医院医疗技术临床应用审核表，经科主任签字后交医务科。4.医务科在接到申请后，在10日内组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理办法，对临床科室进行医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。5.技术审核委员会各专业专家可以根据具体情况，向有关人员了解情况或到现场核实有关事项，本着实事求是、认真负责、科学公正的原则，出具书面审核意见。6.医务科要建立应用医疗新技术管理档案，将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核62、材料结论等予以永久保存。7.医务科要及时将有关专业专家审完的申请审核表交院长审批。院长同意并签批后的医疗技术方可视为正式批准应用的日期。8.医务科要组织院医疗技术委员会的委员对新开展的医疗技术进行跟踪监督、疗效评价，监督的重点为是否履行风险告知的义务、应急措施及设备到位与否、操作的准确性、技术的娴熟性、患者的耐受程度等，凡属手术的每一例患者，都要由操作者术前填写并审批xx市第二医院重大手术申请单一式二份，一份交医务科，一份病历中留存。9.医务科根据上述报告，在患者出院十五日内或治愈后，组织有关人员结合有关病历资料进行疗效分析、评价，明确论证此项医疗技术的价值及实用性。视每种新技术的具体情况，总63、结出5-50例后，报院长审批后将批件存档，并按院长的有关意见执行。10.医院在新医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用。（1）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（2）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其它辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（4）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（5）该项医疗技术存在伦理缺陷；（6）该项医疗技术临床应用效果不确切；（7）市级以上卫生行政部门规定的其它情形。11.临床科室出现下列情形之一的，医院医疗技术委员会应当立即责令其改正，造成严重后果的，依法追究主要负责人和直接责任人员责任：（1）临床应用卫生部废除或禁止使用的医疗技术的。（2）擅自临床应用新的医疗技术的。12.未经医院批准，医务人员擅自临床应用新医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。13.此办法下发前的有关规定与本管理办法有不一致之处的，均按本管理办法执行。14.本管理办法由医务科负责解释。15.本办法自下发之日起正式执行。