1、医院质控办管理制度汇编（员工职责、评价等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。5科室医疗质量控制小组工作职责6二、 负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。93、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。10赤峰市蒙医中医医院12病历复印制度12一、住院病历复印申请人资格12二、申请人应提交院方的证明材料121.申请人为患者本人的，应当提供其身份证。12三、住院病历可以复印的法定范围12四、住院病历复印流程121.在院病历：122.出院病历：12、3病历封存制度14二、本制度适用于我院各临床科室。14五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。14四、病例讨论分以下三种情况：151、疑难危重病例讨论：152、术前讨论制度153、死亡病例讨论制度：15五、病例讨论记录的格式：15病历书写管理制度16第一条 各级医师应明确病历书写的重要意义以及基本要求。16第三条 医师书写的各种记录需在规定的时限内完成163、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。167、入院头三天有连续病程记录。16第八条 已通过科室质控的住院病案被评为丙级病案17第九条 已通过科室质控的住院病案被评为乙级病案172、科室每累计乙级病案5份/月，扣除当月3、科室奖金的5%。17第十条 需返修的病历自发出通知3个工作日内未能完善者：17一、凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部归档至病案室。19三、病案室每日将出院病案录入、整理、装订、归档。19四、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。20九、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。20病案质量管理委员会工作制度21一、三级监控体系22二、质控方法223、护理文书质控22三、病案质量评价依据23四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈23运行病历实时质量监控制度24一、 住院病历综合质量评价每月进行一次。26七、运行病历检查按住院患者人数的15-20%抽检。26赤峰市蒙医中4、医医院中医病案终末质量评分表27一、住院病历院内流动程序37病历书写质控管理目标39一、 总体目标及要求39二、 分项目标：39（一）病历书写的时限性39（二）、病历书写的完整性39（三）、中医诊疗情况39（四）法律法规规定的要求40赤峰市蒙医中医医院病历书写质控管理制度41一、住院病历三级质控41（一）、一级质控41（二）、二级质控41（三）、三级质控41二、门（急）诊病历质控41一 病历书写质控工作的重要性42（一）病历书写的意义42（二）病历书写的作用42（三）病历书写质控的现状42（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变42（五）病历书写质控理念的转变42（六）病历书写质控职能的5、转变43二 病历书写质控的流程管理43（一）建立科学合理的组织机构43（二）明确各级质控组织的职能43（三）明确病历质控内容及标准43（四）建立合理的质控流程44（五）明确评价奖惩措施44（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。44质控办工作职责一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量控制实施细则。以内蒙古自治区三级医院质量综合考核标准为依据，建立院科两级质控组织，认6、真开展质量管理工作。三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。质控办主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医疗、7、医技质量控制方案，主要内容包括：医疗质量考核标准、考核办法、质量指标等，有效果评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和环节病历进行检查，对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会汇报工作。六、与医务科、感控科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。科室医疗质量控制小组工作职8、责一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十四项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责9、一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关10、于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质控办、医务科、护理部、感控科等职能科室汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。病案室工作职责一、负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病案的回收、整理、归档、查询等。二、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。三、负责对住院病案按规定执行复制复印工作。四、完成各类临时与病案相关的工作。五、保证病案的安全，如防火、防盗、防霉等，确保病案文件的安全。病案管理员工作职责一、 负责病案的回收、录入、整理、装订、存档、保管、借阅、复印工作。二、 负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。 三、负责各类检查、科研、教学、临床总11、结等的病案提取工作。 四、做好病案室的日常管理工作，保持清洁、干燥、通风，做好防火、防霉、防虫工作，对潜在危险因素及时汇报处理，保证病案的绝对安全。病历回收制度1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。3、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。5、所有归12、档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。赤峰市蒙医中医医院病历借阅制度一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。四、病历借阅者对所借阅13、病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。赤峰市蒙医中医医院病历复印制度为了认真贯彻医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。特制定此管理制度。 一、住14、院病历复印申请人资格 1.患者本人或其代理人 2.死亡患者近亲属或其代理人 3.保险机构二、申请人应提交院方的证明材料 1.申请人为患者本人的，应当提供其身份证。 2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（委托书）。3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）。4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证15、明材料（委托书）。5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）。6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明（单位介绍信）及执行公务人员的身份证。三、住院病历可以复印的法定范围 入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 四、住院病历复印流程 1.在院病16、历：患方提出申请在住院病区填写申请表科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）医务科审核申请人资格与复印内容并盖公章病区医务人员携带病历与申请人一同到病案室病案室凭医务科公章按申请范围复印申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）病案室在复印件上加盖复印专用章病历由病区医务人员带回 注意：受理复印住院病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后（如抢救记录应在抢救后6小时内据实补记）再予以提供。 2.出院病历：患方提出申请到住院病区填写申请表科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）医务处审核申请人资格与复印内容并盖公章病17、区医务人员与申请人一同到病案室病案室找到出院病历，凭医务处公章按申请范围复印申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）病案室在复印件上加盖复印专用章病历由病案室归档。赤峰市蒙医中医医院病历封存制度一、为应对当前日益规范化、法制化的医疗现状，进一步加强医疗质量和医疗安全内涵，在具体处理医疗事故争议时有章可循，加强我院住院病历封存的管理，根据国务院医疗事故处理条例和卫生部、国家中药管理局医疗机构病历管理规定等法规，制定本制度。 二、本制度适用于我院各临床科室。 三、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，医院不得以各种理由推诿拒绝，主管医师应及时向诊疗小组长或科主任汇报，并18、通知医务科和信息科。 四、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，封存的病历应为复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。 五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。 六、上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房诊疗小组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由医务科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，在医院总值班室封存病历，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医务科。 七、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人19、员共同签名和填写封存日期和时间。 八、病历封存后，严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方及医务科人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。病例讨论制度一、各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行一次。二、病例讨论要求由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。三、病例讨论可以跨科讨论，或以患者的形式进行讨论。参加人数不限，最低三人既可以组成讨论。四、病例讨论分以下三种情况：1、疑难危重病例讨论：（1）、入院后疑似诊断、待查诊断、入出院不符诊断、更正诊断超出一周者。（2）、患者入院后一周以上治疗效果不佳或病情恶化者。（3）、病种或病情复杂20、或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。（4）、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。2、术前讨论制度（1）、对重大、疑难、新开展的手术病必须进行术前讨论，可以邀请相关科室参加，如：手术室、麻醉科。（2）、讨论的主要内容包括：术前诊断、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的问题、并发症及应急措施、麻醉方式、术前准备、术后观察护理要点、手术人员安排等。应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据。3、死亡病例讨论制度：（1）、死亡病例必须讨论；（2）、死亡病例讨论一般应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的21、病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后进行，不迟于二周内进行讨论。（3）、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病例，或未明确诊断，死因不明等情况，应由科主任主持，必要时邀请医务科人员参加。（4）、死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因、死亡诊断、治疗护理是否恰当及时、从中汲取经验教训、努力方向等。（5）、死亡病例讨论应签字后纳入病历保存。五、病例讨论记录的格式：1、讨论时间、参加人员姓名及专业技术职务、主持人姓名及职业技术职务；2、经治医师汇报病历摘要，并提出讨论需要解决的问题与意见；3、参加人员发言记录4、主持人对讨论病例的总结；5、记录医师签名。六、病例讨论应22、有记录，疑难病例讨论记录可内容病历，并有专门记录于科室病例讨论记录本中。七、每月有医院质量检查组织对科室执行病例讨论制度情况进行抽查。病历书写管理制度病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高赤峰市蒙医中医医院的病案质量，根据目前我院现状就病案管理制定如下制度：第一条 各级医师应明确病历书写的重要意义以及基本要求。第二条 各级医师应严格按照卫生部颁发的医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范、中医病历书写基本规范（2010年版）书写病历。23、第三条 医师书写的各种记录需在规定的时限内完成1、入院记录、再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成。2、24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成。3、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。4、主治医师首次查房记录：病危者入院当天，病重者入院次日，一般患者入院后48小时内完成。5、科主任或副主任医师以上的首次查房记录：危重患者48小时内，一般患者72小时内完成。6、病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。7、入院头三天有连续病程记录。824、各种检查结果的记录分析应在检查报告单回来后及时进行，报告单应及时标记。9、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。10、住院时间超过一个月的病历每月一次阶段小结。11、手术病人要有术前小结（术前24小时内完成）；三、四级手术病人要有术前讨论；手术记录（术后24小时内完成）；麻醉记录（手术时即时完成）；术后连续3天书写病程记录。12、特殊检查、治疗、有创检查（操作）、输血、手术病人、自动出院、放弃检查、治疗、抢救、使用自费药品要有病人（或其家属）及谈话医师签字的知情同意书、申请书、沟通记录等。13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。14、转科记录25、包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。15、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。16、疑难、危重、死亡病例要有讨论记录。17、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。18、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。19、每发现以上各条不符合要求一次，扣责任医师20元。20、病历首页：经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成，内容填写要全面，不得遗漏。书写标准按：卫医政发（2011）84号及26、国中医药医政发（2011）54号文件书写。填写不合格者按终末病历评审标准要求处罚。第四条 上级医师有审查修改下级医务人员书写病历的责任与义务，并及时签字。所有无证人员或助理执业医师书写的医疗文件均需由带教医师签字，每份病历出现3处及以上未签字者，扣责任医师20元（带教者）。第五条 科主任应认真履行职责，按病历书写基本规范及中医病历书写基本规范（2010年版）对病历质量进行审核与控制。第六条 住院病历一经科主任签字并交到病案室（我院由质控办代管），即被认定为已通过科室质控。科室质控小组，负责运行病历、终末病历的二级质控工作。第七条 出院病历或死亡病历3个工作日内，上交病案室。每份病历超过期限1日27、扣科室5元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。第八条 已通过科室质控的住院病案被评为丙级病案1、每份给予直接责任人50元罚款，其责任人必须在72小时内重写该病历并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。2、出现丙级病案的科主任罚款20元。3、科室每累计丙级病案2份/月，扣除当月科室奖金的10%。第九条 已通过科室质控的住院病案被评为乙级病案1、每份给予责任人罚款20元处理，其责任人必须在72小时内重写该病历并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。2、科室每累计乙级病案5份/月，扣除当月科室奖金的5%。第十条 需返修的病历自发出通知3个工作日内未能完善者：对责任人处以20元/28、份罚款；超过期限一日罚款5元，依此累计到病历完善上交为止。质控办负责住院病案的运行及终末质量控制与质评工作。赤峰市蒙医中医医院病案传递安全制度一、患者入院除所在科室认真填写入院登记外，要求接诊人要详细了解患者家庭住址，填写栏目不得有误。二、科室医生在患者住院期间必须保存好患者病案，要保护患者隐私权，病案不得随意让外人查看。三、经治医师要严格按照病历书写规范书写，患者出院一日内必须整理完交与质控医师。四、质控医师审阅病案要认真负责，发现问题及时纠正，令其及时修改，并上交科主任、护士长进行二级质控，三日内归档至病案室。五、质控办对所有终末病历进行质量控制评审，缺陷病历退回科室完善修改（已复印者无需29、修改），三日内交回质控办。五、交到病案室的病案，病案管理人员要及时录入、整理、装订、归档。六、在病案未到病案室时，患者需要复印病案，必须在住院医师整理完整后，亲自交送病案室复印，病案不可到患者手中，如违反按医院相关规定进行处理。赤峰市蒙医中医医院病案院内流动制度一、凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部归档至病案室。 二、病案室每日到临床科室回收出院病案，并向临床科室验收签字。 三、病案室每日将出院病案录入、整理、装订、归档。 四、送(转)交病案的科室或个人，无病案室人员签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案的部门或个人负责；已签字的，由病案室负责。 五、凡丢失1份病案者，当事人赔偿30、人民币100元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 六、病案归档率要达到100%，72小时归档率要达到90%以上。赤峰市蒙医中医医院病案院内流动程序根据我院的病案管理制度，为了保证病案在院内流动的安全性，制定以下流动程序：一、各临床科室必须在患者出院72小时内将病案整理完成，每天由病案室专人负责去科室回收。二、没有进入病案室的病案需要复印时，由科室指定专人携带病案到病案室复印。三、科室需要借阅病案时，由科室指定专人到病案室借阅，并在病案借阅登记本上签字登记。借阅病案应及时归还，借阅时间最长不超过一周。四、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。五、搞科研分析用的病案，应在病31、案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 六、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。七、本院医生不允许查阅与本专业无关的病案。特殊原因需要，须经医务科签字。八、复印归档病案时，病案室工作人员按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。九、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。十、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。赤峰市蒙医中医医院病案质量管理委员会工作制32、度病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的体现，同时也是科学研究的重要资料来源和处理医疗纠纷的主要法律依据。为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化，以保障医疗、护理质量达到三级中医院水平，医院成立病案管理委员会，根据医疗机构病历管理规定的要求特制定其工作制度如下：1、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。3、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一33、命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写符合ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各专业科室之间，医务人员和病案管理人员发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。6、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。7、委员会每个季度召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化，如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。赤峰市蒙医中医医院病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量34、管理评价的关键环节；重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案书写质量和病案管理水平的关键所在。为此，特制定病案质量管理的三级监控体系和评价反馈制度如下：一、三级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由质控办、医务科、院感科、护理部等职能科室组成考核小组。职责：质控办、医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规范落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的35、时效性、规范性和内涵质量的检查。（三）三级监控：由病案管理委员会委员组成，具体工作由质控办负责。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD10、ICD9CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况），出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目进行检查，每年对运行病历和出院病历进行随机检查。二、质控方法（一）环节质量监控：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。（1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查36、下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。（2）各科质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。（3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，及时发现问题解决问题。2、质控办每月抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。3、护理文书质控（1）临床各科建立护理文件书写质量检查登记本37、，由质控护士对每份出院病历进行质控。（2）护士长每周进行一次抽查。（二）终末质量控制1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对入病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记，对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈给各临床科室。3、医院病案管理委员会：每年根据病历书写基本规范为基础，所列内容逐项评审，求出科室及各人得分，评选出优秀病历个人奖及集体奖。三、病案质量评价依据以卫生部2010年3月1日要求执行的病历书写基本规范为基础，制定赤峰市蒙医38、中医医院运行病历考核标准。四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈1、终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似的问题再次出现。2、每月质控办将汇总后的结果在质控简报上反馈给各科室，并在科主任例会上进行讲评。3、病案管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后形成共识统一执行。4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好地落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做得好的进行通报表扬，不好的进行处罚。赤峰市蒙医中医医院运行病历实时质量监控制度运行病历的实时监控作为医院质量管理39、的重要部分，要兼顾公平性、均衡性，提高管理效能，我院从推出运行病历的实时监控这一举措开始，即将危重病人、重大手术术后病人、首次实施新技术新疗法的病人以及存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施重点监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范行医的角度入手，严格落实十四项核心制度。一、准入制度审核：通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格，同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医的工作。二、病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术40、记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范、及时、全面、准确、客观。是否符合病历书写基本规范的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历书写的客观性和有效性。三、医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨，医嘱单与病程记录内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。四、知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知书、手术知情同意书、麻醉知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话；穿刺以及其他诸如病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委41、托人和告知医师共同签署的告知同意书。各类告知同意书填写是否规范、及时，如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等，告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。五、辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴标注、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控，以促进各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，检查病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。六、三级医师查房制度：各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日期间的医疗质量，有效42、避免薄弱环节的医疗缺陷发生。七、加强对重点病人的管理：加强对急危重症病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务科或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入ICU进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。赤峰市蒙医中医医院关于保护病人隐私的规定 为严格病案管理，保护病人隐私，特作如下规定： 一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 二、因医疗、教学、科研需要查43、阅病历的，经医务科同意后，在病案室查阅，不得泄露患者隐私。 三、患者出院后72小时内将病案收回，整理后妥善保存在病案室。 四、患者或家属、保险机构、公安司法机关查阅、复印病历的需提供相应的证明材料。住院病历综合质量评价标准一、 住院病历综合质量评价每月进行一次。二、住院病历综合质量评价实行百分制，评分由终末质量一次合格率、甲级病案率、运行病历质量及72小时病案归档率四项内容组成。三、终末质量一次合格率、甲级病案率、运行病历质量评分、病案归档率质控部门负责。四、病历终末质量占总分权重0.6：其中病案一次合格率、甲级率涉及病历书写基本规范、病历的核心内涵质量，较为重要，各占总分权重的0.3；运行病44、历质量反映病历的完成时限、知情同意、医师签字等，占总分权重的0.2.五、住院病历质量评价标准依据中医病历书写基本规范、病历书写基本规范、内蒙古自治区蒙医中医医院病历评价标准，结合我院实际情况制定。标准有“赤峰市蒙医中医医院病案终末质量评分表”、“赤峰市蒙医中医医院运行病历质量检查评分表”。六、终末质量检查为百分制，病历采用普查方式检查，如有特殊任务或出院病历大于900份时，可以采用抽查的方式，抽查总数大于病历总数的80%，原则上抽取前段时期病历书写缺陷较多科室，确保病历书写质量。七、运行病历检查按住院患者人数的15-20%抽检。八、病案72小时回收率占总分权重的0.2，病历回收执行病历回收制度45、，未能及时归档病历数占出院总数的百分比即为该科室项目得分。九、由质控办将四项评分汇总填写住院病案综合质量评价表，并公布于质控简报。修订说明：因各科室病历甲级率均已达到管理目标，故无必要再作为其中一项指标，因此将终末病历得分作为指标之一，以期达到住院病案质量持续改进之目的。（2014.05）赤峰市蒙医中医医院中医病案终末质量评分表项 目分值评 分 标 准得分扣分原因病案首页5空项或填写错误，一处扣0.5分院内感染未记录的，扣2分过敏药物、手术操作栏漏填一处扣2分漏签字一处扣1分入院记录20分重大缺陷丙级缺入院记录或实习医师代签字单项否决一般项目1缺一项、前后矛盾、书写缺陷扣1分主诉3内容描述错误46、或与现病史不符，扣3分主诉不完整描述欠准确；不简明，扣1分现病史5主症的发生、诱因、发展过程层次不清，扣3分顺序颠倒，属拷贝错误，扣3分症状描述无重点，或要素不全扣1分/处有鉴别意义的阴性症状未记录扣2分伴随症状、检查治疗情况未记录，扣2分其他一般缺陷，每项扣1分既往史等2缺既往史、个人史、传染病史等扣2分/项；缺月经史、婚育史扣1分；既往史、个人史、家族史、传染病史、婚育史等内容有缺陷，每项扣1分中医四诊及体格检查中医四诊3无中医望闻问切项目扣3分无神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等每项扣1分体格检查3体格检查不系统、顺序颠倒扣2分遗漏主要阳性体征扣2分遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，每项扣47、1分遗漏与本病有关的专科检查扣2分体格检查情况与患者实际情况不符或与现病史情况不符，每处扣1分辅助检查1缺辅助检查扣1分辅助检查书写有缺陷：未写检查日期、科室等，扣1分初步诊断2主要诊断不确切，扣2分其他诊断漏诊，不规范每项扣1分首页治疗类别填写中医（中西医）的，缺中医诊断、证候诊断每项扣1分补充、修正、明确诊断未书写，每项扣1分 病例特点 3 病例特点未能反映出本病例特点，扣2分 病历无提炼过程，照搬入院记录扣1分 首次病程记录23分拟诊讨论13分中医辨病辨证分 析5缺中医辨病内容扣3分缺中医类证鉴别内容扣2分类证鉴别有缺陷每项扣1分辨病辨证依据不足、条理不清扣1-5分辨病辨证未结合患者实际48、情况，缺少针对性，或完全模板化粘贴扣1-5分西医诊断依据鉴别诊 断5诊断依据不充分，难以推出主要诊断扣4分应有的诊断依据未记录，每缺一项扣1分其他缺陷，每项扣1分没有实际鉴别内容，单纯照搬教材中相关鉴别，未结合患者病情进行鉴别扣3分其他缺陷每项扣1分初步诊 断3主要诊断不确切，扣2分其他诊断漏诊，不规范每项扣1分诊疗计划7诊疗计划不符合病情扣4分缺中医治则治法扣2分中医的治则治法方药有缺陷，每项扣1分西医治疗原则错误扣2分药物使用有缺陷，每项扣1分病程记录30分时限要求2未按时限书写病程记录（如病危一天，病重二天，一般三天记录一次病程记录等），缺一病程扣2分（按并病历书写管理制度罚款）。上级医49、师查房记录8应查房未按时查，扣4分首次查房或病情变化时上级医师查房的指导作用（是否有中医内容、病史和查体的补充、对诊断的意见、对治疗方案的调整）不明显，扣4分未能修正病历中的重大错误，扣4分日常病程记录20*缺首次病程、出院记录、死亡记录、死亡前抢救记录、手术记录、缺整页病程记录造成病历不完整，每项扣10分；*中医主病主证辨证论治不准确，理法方药不一致，扣10分；*模仿他人代签字，扣10分；缺操作记录扣3分*有证据证明病程记录系拷贝行为导致的原则性错误，扣5分；*治疗过程中存在重大医疗事故隐患的原则性错误，如病情前后矛盾、病位不一致等扣5分；缺转入记录、转出记录、交接班记录、阶段小结每项扣3分50、/次；缺输血记录扣3分/次；缺会诊记录扣2分/次；以上内容记录有缺陷每处扣1分单项否决（6项）单项否决单项否决单项否决单项否决项 目分值评 分 标 准得分扣分原因 日常 病程 记录中医内容理法方药缺乏一致性，一次扣5分；治法、方药变化时无分析，一次扣2分；一方到底，未随证变化，扣2分；主病、主证使用中成药未辨证，一处扣2分；中药处方书写不规范，每处扣1分病情演变及处理不详细或未记录，一次扣2分；检查结果未记录或缺少阳性结果分析，一次扣1分；原诊断的修改、新诊断的确定未说明理由扣2分；未记录新开医嘱、停用医嘱及其原因，一次扣1分；医嘱与病程内容不符一次扣2分缺术前小结扣3分；缺术前术者查房、术后51、当天病程扣3分；缺麻醉记录、麻醉术前、术后访视记录每项扣3分；手术记录、手术同意书无医师签字扣1分/项；缺术后连续三天病程、缺术后三天内上级医师查房记录扣2分/次知情同意书9*缺有创检查治疗知情同意书或患者（委托人）未签字扣9分；*缺手术、麻醉同意书或患者（委托人）未签字，扣9分；知情同意书内容不完善、条理不清，扣2分；缺输血同意书扣2分单项否决单项否决医嘱5医嘱未确认签字扣1分，*代签字扣5分（视为乙级病历）有治疗无医嘱扣3分；缺执行时间扣1分/处医嘱内容有缺陷，每项扣1分单项否决辅助检查报告单3辅助检查报告单粘贴不规范、有丢失、未标注（检查时间、阳性结果等），每项扣1分及时性、整洁性、完整52、性5*病历有不规范涂改扣2分；缺医师手签字，扣1分/处；病历不整洁，视严重程度扣1-5分；非医学术语或有错别字，扣1分/处；重复拷贝、字号字体不一致、排版错误，扣1分/处；单项否决特别加分项1、整份病历内容完整、结构合理、层次分明、中医特色及专科特色突出，加4分；2、采用多元化手段（图文并茂）书写手术记录等加2分；3、对各种讨论记录内容丰富详尽，充分体现科室、医院对专科、专病领域疑难杂症的科学探索精神，加2分；4、内涵质量明显高于一般病历，加2分说明：1、本评分表根据2010年版中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范及我院具体情况，参照内蒙古自治区蒙医中医医院病历质量考核标准制定。 2、总分53、为100分，甲级90分，89分乙级80分；丙级79分. 3、为病历质量考评中的单项否决项丙级（1项）；病历评审表中带“*”号者，为单项否决项目乙级（14项），病历中存在1条“*”者为乙级病历；存在2条“*”者为丙级病历；存在3条“*”者，不再进行病历评审。单项否决为乙级如无其他缺陷病历得89分；单项否决为丙级如无其他缺陷病历得79分。 4、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该项分值扣完为止。赤峰市蒙医中医医院西医病案终末质量考核标准（评分表）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分病案首页10分准确填写各页各项，不能空项首页医疗信息未填写单项否决首页医疗信息填写不全0.5/项传染病漏报单项否54、决血型书写错误单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5入院病情栏未填写或填写缺陷0.5/项离院方式未填写或错误2手术名称栏未填写2手术名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4、现55、病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录3未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）16、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。缺既往史2既往56、史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病程记录40分1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三个部分。2、日常病程记录要57、求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交代的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难58、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；3级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。6、每月小结一次。缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划单项否决缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）单项否决首次病程记录未在患者入院8小时内完成3首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺59、陷1/部分未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明3/次病情变化时无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次对异常检查结果无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录3未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救者的姓名职称1/部分对危重症者不按规定记录病程2医师未在接班24小时内完成交（接）班记录1/次无交（接）班记录2/处交（接）班记录有缺陷1/处24小时内未完成转出（入）记录2/次死亡病历缺死亡前的60、抢救记录单项否决缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1特殊检查、操作无记录2/次特殊检查、操作记录有缺陷1/次治疗、检查不当或不合理2/次缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1无上级医师首次查房记录2首次查房记录未在患者入院后48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单项否决疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2缺出院前一天记录2手术相关记录：择期手术缺术前小61、结3缺术前讨论（中等以上手术）3开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字单项否决缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2无麻醉记录3麻醉记录有缺陷1/项无手术记录单项否决手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成3缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1无术后麻醉医师查看患者记录1缺术后连续3天病程记录1（每缺一天）缺术后3天内上级医师查看病人的记录2出院记录10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡）记录单项否决未在出院后24小时内完成出院记录书写3出院（死亡）记录无主要诊疗过程62、内容2出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分无治疗效果及病情转归内容1无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2出院记录缺医师签名2辅助检查5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前及有创检查、治疗（手术）前要求查乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告单项否决住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）2/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐63、或缺标记1/处基本要求及医嘱单5分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂该。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、签名要能辨认。4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病历不完整单项否决有明显涂改单项否决在病历中摹仿他人或代替他人签名单项否决仅有书写印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名64、潦草不能辨认1/次病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/次医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知情同意书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托人）签字3/处缺手术、麻醉同意书或缺患者/家属、医师签字单项否决缺有创检查（治疗）同意书中无患者/家属、医师签字单项否决使用自费项目（65、包括自费药品、材料、检查、治疗等缺患者签名的同意书2/项输血治疗，缺患者（委托人）签名的同意书2自动出院，缺患者（委托人）意见及签名3放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签名3知情同意书，书写内容有缺陷1/处评审说明：1、为病历质量考评中的单项否决项目丙级。2、病历评审表中带“*”号者，为单项否决项目，病历中存在1条“*”者为乙级病历；存在2条“*”者为丙级病历；存在3条“*”者，不再进行病历评审。3、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该项分值扣完为止。4、总分为100分，90分为甲级，80分为乙级；79分为丙级。赤峰市蒙医中医医院运行病历质量检查评分表科 室 病 案 号 患者姓名 得分 主66、管医师 主 治 医 主（副）任医 入院日期 病 历 记 检查日期 内 容扣分标准扣 分 情 况病历完成及时性病程记录缺1次-2病程记录缺3次以上-10 签字情况住院医师少部分未签-3大部分未签-5全部未签-10主治医师少部分未签-3大部分未签-5全部未签-10长短期医嘱少部分未签-3大部分未签-5全部未签-10其他签字缺1处-1重要内容缺项缺入院记录-10缺首次病程记录-10缺手术记录-10缺各种知情同意书、沟通记录等-2缺会诊单-2缺具有决定作用的辅助检查报告-2其他情况参照病历终末质量评分标准执行运行病历质量控制程序为进一步提高病历书写质量，加强病历内涵，提高病历管理水平 ，增强我院的竞争67、力，为全力创建三级蒙医中医医院奠定坚实的基础，特制订病历环节质量控制程序：病人入院住 院 处 建 立住 院 病 案科室书写、管理、完成住院病案环 节 质 控住 院 医 生住 院 护 士完成缺陷修改1、 科级环节质控：科室质控医生和质控护士分别在入院72小时内（或术后24小时）完成环节质控，发现缺陷，及时反馈主管医生/护士，并完成缺陷修改。2、院级环节质控：在分管院长的带领下医务科、质控办每月不定期对各科室病历运行情况进行检查、督促、评分，分析后提交病案质量管理委员会，以促进医疗质量持续改进。住院病案终末质量控制程序为进一步规范病案终末质量控制流程，通过对病案质控方法，问题反馈，综合评价，督促整68、改等环节的不断改进，本着持续改进的质量管理原则，以提高医疗服务质量、全力创建三级蒙医中医医院为目的，特制订赤峰市蒙医中医医院病案终末质量控制程序，以便进一步提高病案内涵质量，顺应不断变化的医疗环境和医院发展需求:一、住院病历院内流动程序住院处建立住院病案科室书写、管理、完成住院病案病人出院起72小时内病案室回收病历，执行病案回收制度住院病案整理装订、编号、登记质控部门对终末质量进行检查、结果进行评价、反馈临床科室完善终末质量不达标病历，完成后由质控部门复查住院病案归档借阅、执行病案借阅制度复印、执行病案复印制度病人入院二、科级二级质控：第一级质控：主管医生/护士必须于病人出院后24小时内完成并69、审核病历资料，提交给质控医生、护士进行审核。第二级质控：质控医师/护士及科主任应于病人出院后48内完成病历二级质控，有缺陷病历修改完成。三、院级终末质控：出院病历实行72小时归档，质控办对病案室所回收病案进行终末质控，对有缺陷病历提出反馈意见，返回科室完善后交回病案室，质控办定期对病案质量进行统计、分析、总结，并提交院长办公会议及病案管理委员会，对非甲级病历或存在严重缺陷问题的病历，按病历书写管理制度有关规定处理。病案室工作流程图到收集科室出院病历（8：309:30）出院病历送至质控办 质控办进行病案终末质量检查缺陷病历返修合格病历回收至病案室病案整理归档上架对合格病案进行整理、装订、登记首页70、录入 借阅病历（14:3016:30）借阅、复印病历登记、盖章复印病历 赤峰市蒙医中医医院病历书写质控管理目标为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全稳定有效，从源头防范医疗纠纷的发生，特制定病历书写质控管理目标。一、 总体目标及要求严格执行病历质控标准，对出院病历甲级率达到95%以上，乙级病历控制在5%以内，杜绝出现丙级病历。对17项单项否决为乙级病历控制在5%以内，对1项单项否决为丙级病历控制为0。二、 分项目标：（一）病历书写的时限性1、各项病程记录完成时限。（1）、首次病程记录在入院8小时内完成。（2）新入院病人主治医师71、首次查房记录在48小时内完成。（3）新入院病人副主任医师查房记录在72小时内完成。（4）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。（5）术后首次病程记录在术后即刻书写完成。（6）死亡病例讨论记录于患者死亡后一周内完成。（7）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录死亡记录于24小时内完成（8）手术记录由术者于术后24小时内完成（外请专家手术可由第一助手书写，专家本人签字）。2、病程记录、上级医师查房书写时间（1）对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。（2）对病重患者至少2天记录一次。（3）对病情稳定患者至少3天记录一次。（4）新病人入院48小时、术前、术72、后至少记录一次上级医师查房记录。（5）每周至少应有二次主治医师查房记录。（6）副主任医师以上查房记录每周至少一次。（二）、病历书写的完整性1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整。2、各级医师签字齐全。3、患者各种同意书签字的完整性（无民事行为能力者由监护人签字，有民事行为能力者，患者本人未能签字者，由家属或监护人签字同时要有患者本人签署授权委托书）。4、各种检查、治疗在病程记录中均须记载。（三）、中医诊疗情况1、在病历中体现中医辨证施治、理法方药的一致性：主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断内容上；首次病程记录中的中医辨病辨证分析、中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病例有中医73、讨论内容。2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药汤剂、中成药及非药物中医治疗技术。（四）法律法规规定的要求1、杜绝出现不合法的修改记录。2、严禁医师代签字。赤峰市蒙医中医医院病历书写质控管理制度 住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范（试行），进行质量管理确定病历质量等级。一、住院病历三级质控（一）、一级质控1、一级质控员：主治医师2、质控内容：负责做好本科所有住院病历归档前的初级质控工作，对本科的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后1天内对病历进行检查，确认达标后在74、病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任检查签字。（二）、二级质控1、二级质控员：科主任、护士长。2、质控内容：（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过的病历，进行复查，完善签字。（2）所有出院病历须在病人出院后2天内完成二级质控并由科主任移交给护士长质控，护士完善签字后，须于病人出院后3天内归档至病案室。（三）、三级质控1、三级质控员：病案室 2、质控内容：（1）对全院归档病历对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录并反馈至科室进行完善修改（已复印者无需修改）。（2）每周在专项查房时或不定期抽查15-20%的运行病历进行检查，重点检查病历的及时性75、与完整性，三级医师查房、各级医师签字、中医辨证施治及理法方药的一致性及其他重要内容。对检查中发现的缺陷，现场填写运行病历质量检查评分表，要求书写医师立即整改，并在当天反馈总结会上进行反馈，科主任在反馈单上签字。二、门（急）诊病历质控医务科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。赤峰市蒙医中医医院病历书写质控管理持续改进措施一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和76、客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，内涵质量的不足影响病历质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整77、而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （三）病历书写质控的现状 1、目前过分强调：书写病历时必须客观、及时、准确，注重自我保护，这就造成重视了形式而忽视了内涵，重视了签字而忽视了沟通，重视了终末而忽视了运行，从而造成核心制度的落实流于形式。2、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量 3、目前病历质控工作中存在的问题：（1）格式不规范（2）科室领导重视不够（3）病历质控78、人员不足、素质不一、水平不齐（4）培训方法单一（5）医务人员对病历书写规范掌握不够，理解不透（6）病历书写管理制度不能真正落实，造成检查效果不理想。（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性-医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据-质量评价、服务评价 （五）病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变 2、事后控制向预先控制转变 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变（临床路径，DRGs） 4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重客观性、及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟79、，为时已晚” （六）病历书写质控职能的转变 1、从单纯质控向综合质控转变 病历中存在容易造成医疗纠纷的错误:（1）及时性：未按规定时限完成 （2）病历资料不完整 （3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 （4）知情同意书缺失或不规范 2、病案质量不足原因分析 （1）缺乏认识 （2）病历书写能力不够 （3）犯错误成本低 （4）科室重视不够 （5）质控措施不到位 3、解决问题的质控关键点 （1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗，低年资医师书写的病历等。 （2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划80、，改进培训方式。 （3）切实落实奖惩机制 4、制定实施方案 （1）检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； （2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施等； （3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。（4）实施和持续改进。 二 病历书写质控的流程管理 （一）建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室质控医师负责病历质量全面管理。第二级：科主任、护士长。第三级：病案质量管理委员会：院长任主任，副院长任副主任，成员由各科室主任及职能科室人员组成，下设办公室为质控办，81、由质控办人员具体负责三级病历质控。 （二）明确各级质控组织的职能 科室各质控小组对本科所有病历进行考核。科室主任、护士长负责所有出科病历的质量审查签字。 病案质量管理委员会办公室（质控办）负责对各科15-20%的运行病历进行跟踪考核，对全部终末病历进行系统、完整的考核，每月将考核结果汇总、分析、反馈，上报病案质量管理委员会。 （三）明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 明确检查标准的法律依据 1、中医电子病历基本规范2、电子病历基本规范 3、终末病历评审标准4、运行病历评分标准5、医疗机构管理条例 6、医疗事故处理条例7、中华人民共和国执业医82、师法8、医疗机构病历管理规定 把握检查的重点和难点 1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度，中医辨证施治、理法方药的一致性等。2. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 3.立足工作实际、突出中医药特色 （四）建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。 病案质量管理委员会制定病历质控标准，每月定期检查。 （五）明确评价奖惩措施 1、病历分级标准：根据终末病历评审标准病历分为：甲、乙、丙三级 2、病历奖惩标准：甲级奖励2.00元/份，乙级罚20.00元/份，丙级罚50.00元/份 3、病历评比结果每月在质控83、简报上反馈至各科室。（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 （1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、 科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。 （2）每月有整改报告及措施。医疗质量管理制度医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，为了进一步规范各级医师医疗执业行为，加强医疗工作管理，结合医院实际情况，制定本制度第一条、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1、 医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血84、管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2 、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3、 医教科、护理部等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4、 临床、医技等科室部门主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。 5 、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 第二条、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的医疗85、质量管理方案。医疗质量管理方案包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等主要内容，着重加强医疗质量关键环节、重点部门和关键岗位的管理。 第三条、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 1 、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、知情同意制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 2、 重点加强环节质量和运行病历的实时监控与管理 第四条、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与86、能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 第五条、做好医疗质量管理工作记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进医院医疗质量管理系统持续改进，及时发现工作缺陷与不足，推动医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 第六条、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 第七条、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的科室要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 第八条、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 第九条、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。