1、医院质控管理制度汇编（职责、书写等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录医疗质量管理组织结构及职责3第一节 医院质量管理委员会3第二节 病案管理委员会4第三节 医院质量管理科5第四节 科室质量管理小组10医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案14XX医院质量管理架构图17病历质控管理办法18病案归档管理制度19病案借阅管理制度20病案复印管理规定21病案封存管理制度22病历书写规范23第一章 总 则23第一节 医院病历书写与管理规范23第二章 病历书写23第一节 病历书写23第二节 门(急)诊病历24第三节 住2、院病历24第三章 病历管理30第一节 病历管理30第二节 病历使用30第三节 质量管理32第四章 奖励与处分32第五章 附则32住院病案首页填写说明33急诊留观病历书写规范36病历书写质量评估标准38第一节 住院病历书写评估标准38病历内涵质量质控标准48单病种质量管理方案54医院处方评规57第一章 总则57第二章 处方点评的组织管理57第三章 处方点评的实施57第四章 处方点评结果应用与持续改进59第五章 监督管理59病历评审制度61电子病历基本规范62第一章 总则62第二章 实施电子病历基本条件63第三章 电子病历基本内容63第四章 门（急）电子病历要求64第五章 住院电子病历内容要求643、第六章 电子病历的管理71第七章 附则72科室医疗质量与安全管理制度73医院时钟统一管理规定77数据质量分析评价制度78医疗表格管理制度79死亡病例管理制度80合理办理“退院”制度82核定床位管理制度83医疗文书奖励基金使用管理办法84附表85附表一 二级综合医院指标参考值85附录二 常用医疗指标计算公式89附录三 “病案数字化综合管理系统”简介90医疗质量管理组织结构及职责第一节 医院质量管理委员会人员组成：医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员由院长或者主管副院长担任。职责1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管4、理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院医疗质量及医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。 3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格落实规章制度，为患者提供优质服务。4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员相应岗位的任职资格。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高医院全员质量管理与改进的意识和参与能力。组织检查、考核全5、院落实医疗制度的执行情况，加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理，严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量的分析，半年、年底进行全院总结。保证医疗信息的准确性和时效性，为医疗持续改进方案提供可行性依据。根据医疗质量定期分析，研究医院的医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落实各种医疗文书的记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监控及终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法律意识，尊重患者的知情权，6、并体现在各种医疗文书中。8、加强医院内感染的管理，特别是操作性强的重点部门的管理。落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报告制度，降低院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应用抗菌素建议。严格医疗废物和污水的管理，作好医疗环境保护。9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。对地方患者实行医疗服务价格公示制度。建立完善的价格查询制、费用清单制，费用结算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年资副主任医师、护士长、住院总医师组成。要求积7、极参加有关质量管理内容的培训，执行医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全部医疗质量管理情况，包括落实医疗制度、规范医疗文书质量、防范分析医疗纠纷不安全因素等。要求每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。11、建立“医疗质量管理奖励基金”。奖金来源于质量管理的质控扣分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提出建议，定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员的培训经费。与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。第二节 病案管理委员会人员组成：病案管理8、委员会由医务部、质量管理科、临床科室等有关部门主要负责人及专家组成员组成，主任委员由主管副院长担任。组 长：余秋萍副组长：艾伟民 顾 问：王素珍成 员：叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱平、王燕、刘仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、李彬明。 职责1、负责医院病案质量监管工作，指导门诊及住院病历的环节及终末质量监控。2、根据医院病历质量情况，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进疾病诊断和手术名称书写规范化、标准化。3、积极推进国际疾病编码的培训工作，使疾病诊断及病案管理与国际接轨。4、督导病历书写规范实施，定期更新医院病历质量评估标准。5、研究审定质量管理科提9、出的各种形式的病案质量检查督导方案。6、定期对医院病案管理工作进行检查和督导，改善病案管理环境，促进病案数字化管理。7、征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，促进临床资料为未来临床工作完善与推进服务。8、参与审定各种医用表格的式样，并监督实施。9、每年度召开两次会议，听取质量管理科对病案监管工作的汇报和病案管理情况汇报。研究存在问题，提出改进措施，落实病历质量监管与病案管理的持续改进。第三节 医院质量管理科一、质量管理科职能范围按照医务部领导分配的工作范围，质量管理科目前分为三个工作单元，四大项工作范围。（一）医疗质量督导监管工作1、医疗制度落实监管2、网上运行病历质量（门诊及住院）监10、管3、终末病历质量监管4、信息数据质量监管5、死亡上报工作质量监管6、医疗保险处方监管（二）病案管理工作1、病历存储和安全2、出院病历国际疾病编码3、病案数字化管理系统4、病案借阅5、病案复印6、提供临床科研原始资料（三）医院统计工作1、收集、核查、整理数据2、统计上报3、统计分析4、保存资料5、信息反馈6、表格印刷及管理二、质量管理科主任的工作职责1、质量管理科主任在医疗质量管理委员会、病案管理委员会及医务部领导下工作。2、加强理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法，用以指导工作。3、组织开展常规性医疗质量管理工作，并根据医院阶段性工作重点，制定、调整质量管理科的工作计划。4、对科11、内工作合理安排，做到分工与任务明确，重点突出，定期检查并讲评各单元工作完成情况。5、参加院周会、部办公会，列席医院办公会，准确向全科传达医院、医务部的各项会议精神，确保起到质量管理承上启下的作用。 6、利用短期学习班、外出参观等多种形式，提高科内人员的综合素质和工作能力，不断打造一支专业素质能力强的管理队伍。7、定期向院领导及医疗质量管理委员会、病案管理委员会及院部领导汇报工作，积极提出合理化建议，做到医疗质量持续改进。8、密切与机关、职能科室，临床及医技科室质量管理小组，以及医院专家组的多科合作，积极开展多部门共同配合的质量管理工作。9、积极参与和组织的质量管理活动，发扬开拓创新的精神。三、12、质量管理科科员工作职责1、在质量管理科主任直接负责下开展工作。2、应根据专业对临床科室、医技科室、药剂科（药房）实行分片对口管理。负责检查科内质控的落实情况，如核心医疗制度落实情况、医疗文书质量（含处方、申请单）、诊断报告质量、医疗任务完成进度及存在的不安全因素，根据定期检查结果，完成总结资料，提出质量改进的措施，做到医疗质量全面持续改进。3、经常深入科室，落实机关与科室两级质量管理的协调配合，发现问题，解决问题。 4、负责医疗流程的优化工作，为方便患者及提高工作效率提出优化医疗流程的建议，由相关部门落实。5、监控系统的数据发生点的录入质量，保证数据源头的准确性，动态监控数据质量，对不合理数据13、及时反馈，充分利用信息化建设平台，用数据指导质量管理工作。6、根据实际工作提出监管设想及需求，请计算机工程师制作相应软件，逐渐实现各项质量管理工作的信息化。7、与医务科、护理部、信息科、财务科等密切配合，在相互职能界定清楚的基础上协同联动，保证医院医疗工作持续优质、高效、低耗运行。8、开展经常性理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法。不断提高个人的综合素质和实际工作能力。四、病案室主任工作职责1、在病案管理委员会和质量管理科主任领导下进行工作。2、根据全院年度工作规划及本专业学科发展动态，制定病案管理新年度工作计划，组织完成医政、临床服务、教学等工作任务。3、根据病案管理要求制定病案14、回收及保管的合理流程，按照流程分组管理，依据工作岗位质量监控标准，进行经常性的督促检查，定期向质量管理科主任汇报。4、根据病案管理要求，积极改善硬件条件，确保病历资料保管安全。5、做好数字化管理的病历扫描工作，确保病案信息完整、准确，为临床医生完成科研工作提供便利。6、定期组织人员参加国际疾病编码的培训，逐步增加有资质的编码人员数量，确保疾病编码的准确率在90%以上。7、制定、落实科室工作人员继续教育计划，不断提高工作人员业务素质及技术水平。8、接受病案管理专业的学生实习任务，充实壮大病案管理人员队伍，达到先进医院病案管理人员数、质量要求。9、做好经常性思想和经常性管理工作，教育所属人员，严格15、遵守职业道德和组织纪律，不断改善服务态度。五、病案管理各组岗位职责（一）病案整理组1、严格执行病案管理各项规章制度及操作规程，在病案室主任领导下完成病案整理工作。2、在医院未实施病历下科收取前，每日二次到收费处收取出院病历。3、及时完成出院归档病案的检查、整理、移交，做到资料完整、本册整洁、病案号排序清晰。4、对新出院病历逐份核对，发现病案号缺号、重号、错号要及时纠正。5、根据出院病历数量，对来年病案袋印刷数量提出建议。6、密切其他各组工作，协助提供出院病案归档信息。7、遵守劳动纪律，保证当日出院病历当日整理完成。8、做好患者个人住院信息保密工作。9、爱护设备，每日完成工作进行清洁，保持干净整16、洁的工作环境。（二）病案扫描拍摄组1、在病案室主任领导下，严格执行病案管理规章制度及扫描操作规程，完成病案扫描、拍摄、存储工作。2、认真做好上机前的准备，按照操作规程使用计算机和扫描仪，杜绝各种违规操作，高质量完成扫描、拍摄、存储流程，保证文字、图像清晰，避免事故差错。3、扫描结束后与纸质病历内容及排序认真核对，避免遗漏、重复或排序错误。对科室滞后提交的病历内容（如死亡讨论、病理结果等）及时补充扫描。4、下班前切断电源，常规完成扫描仪的维护和清洁，确保安全。5、遵守劳动纪律，保证每日新出院病历的全部扫描。6、专用计算机及扫描仪不得进行工作外的其他使用。（三）疾病分类编码组1、在病案室主任领导下17、完成疾病分类编码工作。2、客观录入病案首页中的各种信息，发现问题及时通知有关人员予以纠正。 3、负责住院病案的编目工作，按照国际疾病分类的标准，对疾病诊断和手术操作名称进行准确归类，编码完成后逐份核查。4、负责疾病诊断和手术（操作）名称字典库的实时维护，准确更新字典库内容。新增加的疾病诊断和手术（操作）编码，须三人确定后加码。5、负责终末病历质检的随机抽取工作，抽取原则为死亡病历、军人病历、病危病重病历全部抽取，一般病历随机抽取，数量要求达到每科出院病历的30%。抽取病历提交各质检专家并登记。6、支持配合各科室对疾病分类资料的查询检索工作，负责有关咨询问题的答疑解惑，注意对专业知识的推广。7、18、卫生行政部门进行各类检查时，根据疾病分类的原则，提供相关病案资料。8、努力学习专业知识，定期接受专业培训与考核。做好未取得编码资质人员的岗位培训和帮带工作。9、遵守劳动纪律，提高工作效率，保证完成新出院病历的录入与编码工作。10、爱护仪器设备，保持工作间清洁整齐，下班前进行安全检查。11、做好各项工作情况的登记、统计和上报工作。（四）病案复印组1、在病案室主任领导下完成复印工作。2、严格按照国家卫计委有关文件及我院复印、复制病历资料管理方法办理复印业务。认真审核要求复印人员的身份及出具的有关证明，审核无误、签字后方可复印。3、做好复印登记，保证信息可追溯。每日完成前一日审批表的拍照，妥善保管，19、以备查用。4、尊重患者权益，注意患者信息保密。5、熟练掌握病案复印、复制工作程序及相关设备的操作，熟悉复印、复制病历资料审批表相关内容，提高工作效率。6、遇有证明材料不全、但执意要求复印的人员时，耐心做好解释工作，提出合理化建议，注意文明用语，避免发生争执，必要时向病案室主任汇报解决。7、遇有病历未归档而患者有复印要求，要实行首问负责制，催促医生及时完成归档，负责给申请人明确答复。8、对在院病人病历复印实施严格把关，要求经治医生同意，并由科室工作人员陪同办理审批手续后，由科室人员负责审批复印内容后方可复印，复印后的病历首页标注“复印”字样。做好专项登记。9、公安、司法机关办理复印，应请示医疗科20、，签字同意后，按批示复印相关内容。10、严格执行国家复印费用标准，不得多收费、漏收费。11、方便外地患者，开展复印邮寄工作。12、爱护计算机、打印机、复印机等设备，规范操作，注重保养和维护。（五）病案供应组1、严格执行规章制度，在病案室主任的领导下完成本职工作。2、逐份审核新入库住院病案的病案号，保证病案上架时排序准确。3、负责归档病历后的各类报告单、化验单的拍摄及二次病历归档，每周五定期清理。4、对不完善或要求返修的病历定点存放，协助、督促各科医生完成出院病案的修正。5、提供医务科、医保农合部门等医疗行政部门的病历借阅。6、按照病案封存管理规定，接受医疗科指示，进行纠纷病历的规范封存，同时通21、知病案室主任同期完成病案数字化管理系统的网上封存。7、做好病历借阅、归还的登记、统计工作，保证病案示踪性准确。8、每月底上报工作量。六、病案质量检查专家岗位职责1、在质量管理科主任领导下开展在院病历及终末病历的质检工作（在院病历质检暂由质量管理科助理员承担）。2、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于在院病历的环节质检内容，熟悉电子病历版本的质检平台，按照分片原则，对所分管科室进行在院病历环节质检。3、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于出院病历的终末质检内容，按照质量管理科阶段性监测重点，完成病案室抽取的出院病历质检。4、详细统计各科室的病历合格率、病历返修率、不合格病历数量及病历缺陷数量22、。5、认真书写优秀病历及不合格病历评语，注重内涵质量，为提高医院病历质量提出指导意见。6、对典型缺陷进行复印，便于反馈科室及举办病案展览使用。7、每月完成工作小结，为医疗质量管理简报提供素材，并提出病历质量质检的合理化建议。8、加强与分管科室的沟通，接受科室的咨询并做耐心解释工作，必要时到科室进行专项培训，并虚心接受科室的意见建议，不断改进工作。9、根据每月工作量合理安排工作时间，保证质检病历比例达到出院病历的30%。10、加强质量管理及医疗文书质检的专业知识培训，不断提高业务能力；适应数字化病历管理系统，逐步从纸质病历过渡到数字化终末质检。七、统计人员岗位职责1、在质量管理科主任领导下完成本23、职工作。2、负责全院数据的收集、整理、分析、上报工作，要求及时、准确、完整、安全并符合客观实际。上报报表必须经院、部领导审核、批准并签字盖章方能上报。3、对各数据发生点进行数据核查，发现并反馈各种不规范操作，确保上报数据的准确性。4、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，向院、部领导提供全院、各科医疗指标完成情况，负责解答科室的数据咨询。5、根据医务部、质量管理科主任要求提供所需数据资料，为领导提供质量管理决策依据。6、负责统计室的数据管理、资料保管和保密工作。7、学习、运用统计学和计算机知识，深入了解数据之间的逻辑关系，开展新业务、新技术和科研工作。8、探索信息化管理手段，对数据源头进行24、监管。9、负责景德镇死亡病例直报工作，做到不漏报、不迟报，保证死亡信息准确、完整。10、负责全院表册印刷、发放等管理。11、经常检查电源及计算机设备，确保安全和数据的实时上传。第四节 科室质量管理小组一、临床科室质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实医院质量委员会的各项决定。3、督导本科医、护人员遵守各项医疗规章制度，适时优化医疗流程，鼓励科室医疗安全不良事件主动报告，确保医疗安全。4、负责科主任查房的组织工作，检查、督促主任查房指示的落实。5、负责本科所有医疗文书的规范书写和出25、院病历的三日归档。6、负责本科终末病历的审核与网上病历的环节质量监控，及时发现和解决问题。7、手术科室质控小组应高度关注“围手术期安全”，督导一类切口手术的预防抗菌药物应用，发生非计划二次手术后，应组织科室进行讨论分析，制定改进措施。8、参与科室之间的医疗工作协调，如会诊、辅助科室检查、转科等，对医疗流程不畅的问题提出合理化建议。9、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。10、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，开展临床路径、单病种管理等工作，积累促进医疗质量改进的实例并记录在案。做好临床科室医疗工作的持续改进。二、门诊质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策26、与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院质量管理委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、根据为患者服务的相关规定，督导对患者门诊各项要求的落实。4、督导联合门诊、专家门诊、专科门诊的出诊工作，有监管记录。5、配合科室主任积极开展门诊预约、挂号、收费一站式服务等工作，建立健全便民措施，尊重患者权益，体现人性化服务。6、对挂号、缴费、门诊药房等窗口服务实施监管，发现问题向机关及职能科室提出意见建议。7、配合科室主任协调各专科医生，保证出诊时间、人员落实。8、督导抽血室、治疗室、门诊手术室落实感染控制工作要求。9、发挥质量管理团队作用，运用质量27、管理原理，优化门诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。三、急诊质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院医疗质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、督导本科医、护人员遵守各项医疗制度，明确收住和留观病人的标准，积极收容，确保医疗安全。4、合理安排值班人员技术力量，保证重点专业和危重患者抢救工作的绿色通道畅通。5、督导分诊工作，提高分诊水平，使患者得到方便快捷的服务。6、加强与临床科室、辅临科室的沟通与合作，不断优化医疗流程，并适时向机关提出合理化建议。7、落实急救设备和药28、品的定期检查，确保处于完好待用状态，保证抢救工作顺利进行。8、制定完善的常见病抢救预案，定期组织医护人员进行训练，熟练掌握心肺复苏等专业技能，保证抢救设施的熟练使用。9、做好危重患者的知情告知工作，负责急诊和留观病历质量的环节监控。10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化急诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。四、放射影像科室质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。29、3、督导本科医、技人员遵守各项医疗制度和技术操作常规。对X线、CT、MRI的胶片和报告有签发、签收制度。4、树立为一线服务的思想，检查项目零预约，科学安排流程，减少患者等候时间，完成影像网络传输。5、严格电子预约程序，监控临床科室申请单的书写质量，及时与临床科室反馈，提高工作效率，避免过度检查和漏费。6、督导落实国家二级甲等医院放射检查的完成时限和质量标准。履行复核双签字情况等（急诊除外）。配合科主任开展疑难病例读片、临床病例讨论和临床随访工作，定期进行质量评价。8、配合科主任，做好患者和工作人员的放射防护工作。督促工作人员健康体检，有记录。9、认真做好大型设备的维护保养工作，保证检查工作不间30、断。10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。五、检验科质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。3、根据为部队服务的相关规定，督导对军人检验科各项要求的落实。4、建立各实验室管理规定和操作流程，落实室内质量控制和室间质量评价，有质控记录和景德镇检验中心质评返回报告。5、按照二级甲等医院要求，督导落实各项检查的报告时限。根据临床需求，积极开31、展新的检验项目。6、明确并及时更新危急值项目，落实并监管危急值报告制度。7、严格各类标本交接，落实查对制度，对标本采集质量、发放情况提出反馈意见。8、认真做好大型设备的维护保养工作，定期校准检测系统，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。保证检查工作的不间断。9、配合科主任做好人员资质、大型设备上岗、生物安全管理等工作，配合感染控制科做好院内耐药菌的监测工作。10、督导做好危险品、毒物品、微生物菌株和医疗废弃物的管理。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨32、的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、成立医疗质量和医疗安全管理小组医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研33、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四、健全规章制度1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查（1）首诊负责制度；（2）三级医师负责制度；（3）分级护理制度；（4）术前讨论制度；（5）疑难、危重病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；（7）危重病人抢救工作制度；（8）手术分级管理制度；（9）查对制度；（10）病历书写基本规范与病历质量控制；（11）医师值班、交34、接班制度；（12）临床用血管理制度；（13）会诊制度；（14）开展新技术、新方法准入审批制度；（15）医患沟通制度。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员35、考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门定期下科36、室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、副院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分37、析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。XX医院质量管理架构图病历质控管理办38、法我院在院患者运行病历的完成时限由计算机软件自动完成质控，病历内容则由助理员随机抽取在院病历，借助电子病历本身的对话平台完成环节监控。运行病历与出院终末病历的质控项目完全相同，但每个月的监控重点各有侧重。具体方法为监控人员将发现问题反馈到各临床科室，医生通过医生工作站会实时接收到具体的质控内容，点击“确认”后应认真完成修改。由于监控人员专业知识有限，如有不同意见可电话进行沟通，认同的质控问题，月末给予通报并相应扣分。根据江西省病历书写与管理规则要求，环节监控的主要问题类型如下：1、核心医疗制度不落实：如上级医生查房滞后，未体现三级查房，中等以上手术无术前讨论等。2、重要内容不按时限完成，或仅用39、日期和医生签字占位而无实质内容。3、围手术期相关记录超时或不规范。4、未按护理等级要求书写病程记录。5、输血记录不规范。输血数量多处不一致。6、因错误粘贴造成病历内容前后不一致。7、会诊记录未体现会诊科室、人员及职称等要素，无经治医生是否采纳会诊意见的相关内容。8、诊断名称不规范或补充诊断不及时。9、经质控后不及时改正。病案归档管理制度病案管理要求，出院病历要求3日内归档，死亡病历7日内归档。国家卫计委要求出院病历24小时内归档，死亡病历7日内归档。一、病历归档流程1、一般出院病历归档：患者出院前一天，经治医生下达“明日出院”医嘱，检查病案首页信息是否填写完整，并将出院病历、出院带药整理完毕，40、经上级医生和质量小组人员审核签字，由护士将病历按规定顺序整理后，将全部病历完整地送至住院收费处进行结算。病案室在结算完成后，取回病历及时完成病历扫描，由编码人员完成各项诊断的ICD编码，当日对病案首页各项信息进行录入，病历归档完成。2、死亡病历归档：对患者的医疗行为全部终结之后，经治医生应立即书写死亡记录，补充完善首页信息及病历相关内容，并按要求填写医学死亡证明书。如患者夜间死亡，由值班医生填写医学死亡证明书，完成抢救记录，补记抢救医嘱，次日由经治医生完成死亡记录。科室进行死亡病历讨论后，经治医生整理病历，经上级医生和质量小组人员审核签字。患者缴费后，病案室收回病历后完成扫描、疾病编码和首页信41、息录入。如科室没有及时完成死亡病历讨论，在患者完成结算后，科室取回病历完成死亡讨论，7日内病历完整归档（尸解患者以病理报告时间为准）。二、病历归档的监管1、病历完整归档：无论是一般病历、还是死亡病历，在患者实施结算时医疗行为已经终结，因此所有病历内容应该完成。经治医生要做到满页打印，提前一天进行病历整理与各级审核签字。如果个别患者临时决定出院，来不及完善病历内容，科室应主动告知收费处，并在患者缴费后主动从收费处取回病历进行补充完善，经整理病历和上级医生及质控小组人员审核签字后，一次性将病历完整归档到病案室。凡是病历归档后没有完成重要内容的，不仅要做返修处理，而且要进行质控（病案室将废除不完整病42、历留小条的做法）。2、病历按时限归档：由于目前我院收费结算还需提交纸质病历，病案室暂时无法下科收取病历，对病历的按时限归档暂不做质控。但各科室必须明确各类病历的归档时限要求。待完成全院检验项目整合，所有项目实施LIS系统后，职能科室会逐步优化收费结算流程，不需科室提交纸质病历。届时，病案室将会每日下科收取前一日的出院病历，使临床科室医生省时、省力，同时严格按照各类病历的归档时限进行质控。病案借阅管理制度1、有特殊需要借阅纸质病案，由机关或借阅医生出具借条并留取适量押金，病案室人员严格登记进行示踪管理，病案归还时押金全额退还。2、借阅时间原则上不得超过7天，归还病历时办理返还手续。超时归还者进行43、质控。3、非本院人员不得借阅病历，院外人员需要阅览病案时，需持本单位介绍信和有效工作证件，经医疗科批准后方可阅览。4、医疗保险等各类检查需要使用较多数量病历时，相关部门应提前与病案室联系，以便做好准备。5、借阅者不得私自入库抽取病案，更不能私藏或携带出库，并应对病案的完整和安全负责，严禁自行拆散、涂改、抽换、损坏、遗失、影印及变更排列顺序或转借等；一旦被发现，病案室将予以重罚。病案复印管理规定根据医疗机构病历管理规定，患者出院7-10个工作日病案完整归档以后，办理人提出申请，出示证件、病案号等材料方可办理病案复印，病历复印件加盖病案室的公章方才有效。具体规定如下：一、受理申请人员范围1、患者本44、人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；二、申请人应当提供有关证明材料1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供45、保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。三、可以复印病案的内容住院志（即入院记录）、出院记录、医学影像检查资料、病理报告、化验单（检验报告）、医嘱单、体温单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录。四、病案室复印时间：周一周五 上午8：0011：30 下午2：005：00周六周日 上午8：0011：00五、复印收费标准：A4纸每页0.4元，A3纸每页0.5元。病案封存管理制度一、出院病历的封存1、要求封存病案的患者或其代理人，首先46、到医疗科提出申请，由医疗科助理员带领相关人员到病案室完成被封存病历的复印。2、医疗科工作人员与患者（代理人）双方填写病历封存记录单， 由机关工作人员实施病案原件或复印件的封存。3、被封存病历由病案室保存，需要使用时，进行借阅登记。二、运行病历的封存1、患者住院期间即要求封存的病历资料，由主管医师与患者（或代理人）共同到医疗科提出申请，科室人员携带纸质病历，由机关、科室及患方三方人员共同到病案室，完成病案资料复印。2、医疗科工作人员完成病历资料复印件的封存，原件由主管医师带回科室继续作为住院期间的病历使用。3、治疗期间出现纠纷或患者突然死亡，患方要求病历封存，但病历内容尚未完成的，先按上述程序将47、现有的全部资料复印并予以封存，并注情况说明。4、病案室对所有封存病案严格做好登记、统计。病历书写规范第一章 总 则第一节 医院病历书写与管理规范第一条 为了规范医院病历书写与管理工作，提高病历质量，根据国家和军队有关规定，结合军队医院工作实际，制定本规则。第二条 本规则是医院病历书写与管理的基本依据，适用于医院和编有医疗床位的疗养院。本规则所称病历，是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条 医院病历书写与管理工作应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则。第二章48、 病历书写第一节 病历书写第五条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条 病历一般采用计算机录入和打印；病历需要手写时，应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。病历应当标注页码。有条件的医院可以根据临床教学、科研以及涉外医疗需要，在书写中文病历的同时书写外文病历。病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记49、录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，并签名。第八条 病历应当由具有相应执业资格的医务人员按照规定书写，并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医院注册的本科室相关医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医院认定后，方可书写病历。第九条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动的，患者本人应当签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字的，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，法定代理人或者被授权人无法及时签字的，50、可以由医院负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。其中，患者属于现役军人的，还应当告知其所在单位领导。第二节 门(急)诊病历第十条 门(急)诊病历包括门(急)诊病历首页或者门(急)诊手册封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等内容。第十一条 门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、51、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十二条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成。书写急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。第十三条 急诊患者因病情需要留院观察的，应当书写急诊留观病历，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施；记录应当简明扼要，并注明患者去向。危重患者需要抢救时，应当书写抢救记录；抢救记录书写的内容和52、要求，按照住院病历抢救记录书写。第十四条 门（急）诊患者需要会诊的，接诊医师应当记录会诊目的及初步诊断，会诊医师应当记录检查所见、诊断和处理意见并签名；需要转外院诊治的，由接诊医师书写转诊病历摘要。第三节 住院病历第十五条 住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。第十六条 患者入院后，经治医师应当问诊、查体、实施辅助检查，并对有关资料进行归纳分析后，书写入院记录。入院记录应当按照下列内容和要求书写，于患者入院后24小时内完成。（一）患者基本情53、况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等；（二）主诉，包括患者就诊的主要症状（或者体征）及持续时间。（三）现病史记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，内容包括发病（记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因）、主要症状特点及其发展变化（记录症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展）、伴随症状（记录伴随症状与主要症状之间的相互关系）、发病后诊治经过及结果（记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，其中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别）发病以来一般情况（记录患者发病后的精神状54、态、睡眠、食欲、大小便、体重）等，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料等情况；现病史应当按照时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录；（四）既往史，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；（五）个人史，婚育史、月经史，家族史，包括出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等个人史情况；婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等婚育史情况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间或者闭经年龄、月经55、量、痛经及生育等月经史情况；父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病等家族史情况；（六）体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，体格检查情况应当按照系统循序书写；（七）专科情况，根据需要记录专科特殊情况；（八）辅助检查，记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；按照分类、检查时间顺序记录检查结果，在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；（九）初步诊断，由经治医师根据患者入院时的情况，综合分析后56、作出。如初步诊断为多项的，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。患者因同一种疾病再次或者多次住入同一医院的，应当书写再次或者多次入院记录，于患者入院后24小时内完成，按照前款规定的内容和书写要求书写。其中，主诉应当记录患者本次入院的主要症状（或者体征）及持续时间；现病史应当首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第十七条 病程记录由医务人员书写，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。57、病程记录应当按照下列内容和要求书写。(一)首次病程记录，是指患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（对病史、体格检查、辅助检查进行分析、归纳、整理后写出，含阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）、拟诊讨论(初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断及分析，分析下一步诊治措施)和诊疗计划（具体的检查及治疗措施安排）等；(二)日常病程记录，由经治医师书写，记录患者诊疗过程，标明记录时间，另起行记录具体内容；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一58、次；(三)上级医师查房记录，由经治医师书写，主治医师首次查房记录，于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；主治医师日常查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；科室主任或者主任医师、副主任医师（含具有任职资格，下同）查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；(四)疑难病例讨论，由经治医师书写，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等；(五)交(接)班记录，由交班医师和接班医师分别书写，交班记录应当在交班前完成59、，接班记录应当于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；(六)转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写，转出记录在患者转出科室前完成(紧急情况除外)；转入记录于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；(七)阶段小结，由经治医师每月书写一次，内容包括入院日期、小结日期，患者60、姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；交（接）班记录和转科记录可替代阶段小结；(八)抢救记录，由有关医务人员及时书写，未能及时书写的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等；记录抢救时间应当具体到分钟；(九)有创诊疗操作记录，由操作医师在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，记录完成后，操作医师应当签名；(十)会诊记录，由申请医师和会诊医师另61、页书写，申请会诊记录内容包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等，会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名；(十一)术前小结，由经治医师在患者手术前书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等；(十二)术前讨论记录，由经治医师在病情较重或者手术难度较大的患者手术前书写，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，记录完成62、后，记录者应当签名；(十三)麻醉术前访视记录，由麻醉医师在患者麻醉实施前另页书写，或者在病程中记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等，记录完成后，麻醉医师应当签名并填写日期；(十四)麻醉记录，由麻醉医师在麻醉实施中另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间等，记录完成后，记录者应当签名；(十五)63、手术记录，由手术医师另页书写，属于第一助手书写的，手术医师必须签名，在术后24小时内完成，内容包括患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，记录完成后，手术医师应当签名；(十六)手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士另页书写，内容包括麻醉实施前、手术开始前和病人离室前对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等核对情况，输血的血型、用血量核对情况等，记录完成后，手术医师、麻醉医师和巡回护士签名；(十七)手术清点记录，由巡回护士在手术结束后即刻完成，另页书写，64、内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械、敷料数量的清点核对、术中所用血液等，记录完成后，巡回护士和手术器械护士签名；(十八)术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即刻完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；(十九)麻醉术后访视记录，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况访视后另页记录，或者在病程中记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，记录完成后，麻醉医师应当签名；(二十)出院记录，由经治医师在患者出院65、后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、注意事项等，记录完成后，医师应当签名；(二十一)死亡记录，由经治医师在患者死亡后24小时内完成。内容包括患者入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等，记录死亡时间应当具体到分钟，记录完成后，医师应当签名；(二十二)死亡病例讨论记录，由经治医师在患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等，记录完成后，医师应当签名；(二十三)护理记录，由护士根据医嘱或者病情另页书写，对病重66、病危、监护、抢救、大手术等患者的护理过程进行记录，内容包括患者姓名、科别、床位号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应当具体到分钟。第十八条 患者实施手术前，经治医师应当向患者告知拟实施手术的相关情况，并按照第九条的规定签署手术同意书，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和术者签名等。第十九条 患者实施麻醉前，麻醉医师应当向患者告知拟施麻醉的相关情况,并按照第九条的规定签署麻醉同意书，包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及67、可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症、意外情况、麻醉医师签名等。第二十条 患者在输血前，经治医师应当向患者告知输血的相关情况，并按照第九条的规定签署输血治疗同意书。包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、医师签名等。第二十一条 实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师应当向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并按照第九条的规定签署特殊检查、特殊治疗同意书，包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、替代医疗方案、医师签名等。第二十二条 患者病情危、重时，经68、治医师或者值班医师应当向患者家属告知病情，并书写病危（重）通知书（一式两份，一份交患方，另一份归入病历），包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名等。第二十三条 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，由下达医嘱的医师通过电子病历信息系统或者书面下达；因抢救急危患者下达的口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记。医嘱应当准确、清楚，不得涂改；每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）；医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，下达医嘱医师应当签名。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、69、执行时间、执行护士签名；临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第二十四条 辅助检查报告单应当包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第二十五条 体温单由护士填写，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。第二十六条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，于患者出院后24小时内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出70、院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十七条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，于患者死亡后24小时内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等，记录完成后，医师应当签名。第二十八条 表格病历，一般适用于妇产科、烧伤及大批同类患者，其他患者不得使用；使用表格病历的，应当由科室提出申请，经医院医务部审核、病案管理委员会审议（紧急情况除外）、医院领导批准后实施。第三章 病历管理第一节 病历管理第二十九条 医院应当严格病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、71、隐匿和销毁，严防任何人抢夺和窃取病历。医院病案科应当建立病历管理制度；病历资料保存专门库室应当保持室内清洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防鼠和防盗等相应设施。第三十条 医院应当为下列人员建立门（急）诊病历档案：医疗保险、农合部门要求的；急诊留观患者。第三十一条 患者在医院建有门（急）诊病历档案的，由医院负责保管，未在医院建立门（急）诊病历档案的，门诊手册由患者负责保管；患者在急诊留观期间的病历档案，由急诊科（室）保管；患者的住院病历由医院负责保管。其中，患者住院期间的病历由所在病区医务人员统一保管，患者及其家属不得翻阅。因医院撤销和其他原因无法继续保管病历的，由军区级单位卫生部门指定医72、疗机构保管，并做好病历的交接工作。第三十二条 患者的化验单（检验报告）、医学影像和其他的检查报告单，应当在检查结果出具后24小时内，分别归入门（急）诊病历档案或者住院病历。出院、转院患者的病历应当于患者出院、转院后的3个工作日内归档；死亡患者的病历应当于患者死亡后的7个工作日内归档。第三十三条 门（急）诊病历档案保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间为自患者最后一次出院之日起不少于30年；特殊病历根据需要延长保存期限。第二节 病历使用第三十四条 医院应当受理下列机构和人员复印或者复制病历资料的申请：保险机构；公安、司法机关；患者本人或者其代理人；死亡患者近亲属或者其代73、理人。第三十五条 有关机构和人员提出病历复印或者复制申请的，应当提供下列证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明及复印件。（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明及复印件、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明及复印件、申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证及复印件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供74、保险合同复印件，承办人员的有效身份证明及复印件，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明及复印件，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。第三十六条 符合第三十四条和第三十五条规定条件的，医院应当指定部门受理有关机构和人员的复印或者复制申请。医务人员按照病历书写规定时限完成病历记录后，由被指定部门负责通知病案管理科室或者病区，将需要复印或者复制的病历在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，医院病案管理科室应当加盖证明印记，按照规定收取工本费。75、第三十七条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历，住院病历中的入院记录（住院志）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、各种同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录。第三十八条 医务人员对患者实施医疗活动、病历质量管理人员实施病历监管可以查阅该患者的病历；因科研、教学、伤病残医学鉴定等需要查阅病历，必须经医院有关部门同意后，在指定地点查阅后立即归还。其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。查阅病历不得涂改、转借、拆散和丢失，不得擅自复印、复制和泄漏患者隐私。第三十九条 在医院建有门（急）诊病历档案的患者就诊时，医院医务部门应当指定专人将门（急）76、诊病历档案传递至患者就诊科室，在患者诊疗活动结束后24小时内收回。住院病历需要带离病区的，病区应当指定专人负责携带和保管，并做好交接记录。第四十条 公安保卫部门、检察院和法院以及地方公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，由医院医务部门指定病案管理科室办理。第四十一条 发生医疗事故争议的，医务部门应当在患者或者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录等病程记录等，任何一方不得单独启封。封存的病历，一般应当是原件，医疗尚未终结时，也可以是复印件，由医务部门复制保管。第三节 质量77、管理第四十二条 医院应当建立病历质量管理制度，分工专人负责病历环节和终末的质量管理，定期进行监督检查，每季度进行分析反馈，检查结果应当纳入科室和医务人员考评内容。第四十三条 病历管理实行责任制。科室主任对病历质量负有领导责任，经治医师对分管患者的病历质量负有直接责任。第四十四条 医院医务、护理部门和科室领导应当经常对在院患者病历书写格式、内容、完成时限等进行质量监控，对新入院、疑难病症、手术、危重症及新技术新业务等患者的病历进行重点检查，发现问题及时研究处理。第四十五条 医院医务部门应当加强对出院病历和死亡病历的质量管理，指定专人负责病历终末质量监控，及时向科室反馈，定期向病案管理委员会报告。78、第四章 奖励与处分第四十六条 对在病历书写与管理工作中作出突出贡献的单位和个人，依照XX医院病案管理规范和相关规定，给予奖励。第四十七条 医务人员未按规定书写病历，或者泄露患者隐私，或者擅自修改、删除、销毁病历，造成严重后果的，依照XX医院病案管理规范和相关规定，给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。第四十八条 医院违反本规则，对病历管理不善、渎职、失职，导致病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取，造成严重后果的，对负有领导责任的主管人员和其他直接责任人员，依照XX医院病案管理规范的规定，给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任；对单位给予通报批评，并责令限期改正。第五章 附则第四十九条79、 住院病案首页书写，按照医院住院病案首页书写的有关规定执行。第五十条 医院电子病历的建立、存储、使用和维护管理工作，按照医疗机构电子病历管理办法执行。第五十二条 本规则自2016年6月1日起施行。住院病案首页填写说明一、凡栏目中有“”的，应在“”中填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。二、医疗保险账(手册/卡)号:患者填写医疗账号，地方医疗保险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。三、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2.公费医疗3.大病统筹4.商业保险5.自费医疗6.医疗7.其他，应在“”处填写相应阿拉伯数字。四、婚姻分为：180、.未婚2.已婚3.离异4.丧偶。五、职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。六、身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。七、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。八、户口/常住地址：按户口所在地填写或常住地址填写。九、入院方式：门诊、急诊、转院。十、入院时情况1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急以外的其他情况。十一、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住81、院证上填写的门（急）诊诊断。十二、入院初步诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊断。十三、确诊日期：指明确诊断的具体日期。十四、住院天数：入院日与住院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。十五、出院诊断：指病人出院时医师所作的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。并发症在其它诊断中填写。十六、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入82、院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。十七、出院情况：指病人出院时的病情，分为治愈、好转、未治、无效、死亡和其它。1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未治：入院后未进行治疗的自动出院、83、转院的病人。4、无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。5、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。6、其它：因其他原因出院的病人。十八、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十九、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素，不可以笼统填写车祸、外伤等。二十、根本死亡原因：是指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件。二十一、ICD编码：由病案编目人员按ICD-10填写,指国际疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本。二十二、手术、操作编码：指ICD-9-CM-384、的编码。二十三、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。二十四、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。二十五、切口愈合等级：如下：切口分级切口等级/愈合类别解释I级切口 I/甲无菌切口/切口愈合良好I/乙无菌切口/切口愈合欠佳I/丙无菌切口/切口化脓II级切口II/甲沾染切口/切口愈合良好 II/乙沾染切口/切口愈合欠佳 II/丙沾染切口/切口化脓III级切口III/甲感染切口/切口愈合良好 III/乙感染切口/切口愈合欠佳 III/丙感染切口/切口化脓二十六、诊断符合情况：1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断85、的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。4、临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：(1)出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。(2)出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。(3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。(4)病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。二十七、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和86、抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。二十八、药物过敏：需填写具体的药物名称。二十九、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三十、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。三十一、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。三十二、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。三十三、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。三十四、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。三十五、输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按“毫升”填写。三十六、签名1、87、医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由病区负责医师签名，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师签名。根据军队医疗机构电子病历管理办法，医疗机构医务人员通过电子病历信息系统打印的病案首页，应当经各级医师手写签名或者医疗机构盖章。2、编码员：指负责病案编目的分类人员。3、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。4、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。5、日期：由质控医师填写。急诊留观病历书写规范按照医院病历书写与管理规范常规要求：急诊留观88、病历是因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，要求记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救记录按照住院病历相关内容及要求执行。第一条 急诊留观病历包括住院病案首页、患者入院记录、病程记录、输血记录、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。第二条 患者入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并进行归纳分析的记录。应当于患者急诊留观后8小时内完成。内容：(一)一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)89、主诉：患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。按时间顺序书写。(四)既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。(六)体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作检查90、，应写明该机构名称及检查号。(八)初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(九)诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排。第三条 患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时入出院记录”。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，患者去向，医师签名等。第四条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写“24小时死亡记录”。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第五条 病程记录：对患者病情和诊91、疗过程所进行的连续性记录。包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。具体要求如下：(一)日常病程记录：由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(二)上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。首次上级医生查房记录应在入院92、后48小时内完成，并要写明上级医师姓名及职称。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。患者住院期间至少一次，危重患者抢救应到场。(三)抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录包括病情变化情况、抢救时间（具体到分钟）及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(四)出院记录：在患者出院后24小时内完成。包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、患者去向、出院医嘱、医师签名等。(五)死亡记录：应当93、在患者死亡后24小时内完成。包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(六)急诊留观的死亡病历无需死亡报告，医生填写医学死亡证明后，将第一联粘贴在病历中，第2联交给统计室，在家属完成缴费后，将3-5联交给家属作为领取尸体、联系火化及注销户口使用。(七)有创诊疗操作记录、会诊记录、病重(病危)患者护理记录、死亡病例讨论记录要求同一般病历书写规范。第六条 输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱、辅助检查报告单、体温单求同一般病历书写规范。病历书写质量评估标准第一节 住院病历书写94、评估标准中国医院协会病案专业委员会（2010-02-22）中国医院协会病案专业委员会邀请了多个学科的专家（临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计及计算机管理），编写了住院病案书写质量评估标准。编写过程中广泛征求了全国各地、不同等级医院的意见，具有一定的科学性、代表性和权威性。用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将评估标准简要介绍如下：一、评估标准的制定原则1、严格执行法律法规。2、遵循医学伦理。3、培养临床医师的临床思维。二、评估标准的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医95、院信息管理系统连接。3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、评估标准的设计（一）评估规则1、单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容。共制定了30项标准，单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则，不作为医疗纠纷的处理依据，仅限于对行业内部管理。2、重要项目项目缺陷可直接影响临床医学记录的完整，影响客观反映疾病发生、发展及诊断、治疗的过程。可能对医疗结果或费用造成不同程度的影响，甚至可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定的责任。此类缺陷在处罚中占有相当的权重，称为重要项目。3、非规范性书写指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项96、漏项等，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确；影响严谨性和科学性，称之为非规范性书写。（二）结构设计：根据病历的基本书写顺序，基本符合质量监控医师的工作习惯，便于计算机管理。内容包括：1、病案首页2、入院记录3、病程记录4、手术记录5、出院记录四、评估程序（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。（二）环节质量评估1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题予以扣分，扣分25分为不合格病历。（三）终末质量评估1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项97、否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。3、采取每一项目的扣分累加的计分办法，最高扣分不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在相应部分记录扣分累计最高不得超过50分。4、总分值为100分，75分为合格病历；75分为不合格病历。五、各项说明：（一）单项否决：单项否决项目是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页）：系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页内容出现。第二条 传染病漏报：住院医师在接收传染病患者后98、应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误：住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。 第四条 无入院记录：入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。第五条 入院记录未在24小时内完成。第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，包括环节质量检查中首次病程记录超过此时限。 第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。第八条 患者入院48小时无主治医99、师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录。第九条 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录，或未写交接班记录。第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。第十一条 危重症者不按规定时间记录病程：病危患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。病重患者至少两天记录一次病程。第十二条 疑难或危重病例中无科主任或主（副主）任医师查房记录：对于确诊困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见：抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指100、导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还需记录抢救、治疗意见。第十四条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字：在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查和有创操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第十五条 中等以上手术无术前讨论记录。第十六条 新开展的手101、术及大型手术无由科主任或其授权的上级医师签名确认：经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术，在病历中必须由科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第十七条 无麻醉记录：全麻、椎管等麻醉时使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条 手术记录未在术后24小时内完成。第十九条 无手术记录。第二十条 植（置）入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中：植（置）入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。第二十一条 无死亡前抢救记录：指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患102、者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。第二十二条 抢救记录未在抢救后6小时内完成：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第二十三条 缺死者家属同意尸检的意见及签字：医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。第二十四条 缺出院（死亡）记录或未按时完成：出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容103、包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。第二十五条 无死亡讨论记录：死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符： 产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。分娩记录与婴儿记录中的性别应该一致，准确无误。第二十七条 缺住院期间重要价值的辅助检查报告：住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。第二十八条 病历中摹仿或替他人签名：各项病历记录所需医师、104、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。 第二十九条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整：护理记录按规定顺序排列，并标有页码，中间不得缺页、少项。第三十条 涂改、伪造、拷贝病历造成原则错误。计算机打印的病历无书写者的手工签名： 计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。（二）其他问题【病案首页】1、主要诊断选择错误：主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。2、无科主任105、主任（或副主任）医师签字：科主任、主任（或副主任）医师一栏应由相应人员及时签字。3、医院感染未填写：患者在住院期间出现院内感染，除上报医院感染卡外，应在首页“医院感染名称”一栏中准确填写。4、药物过敏未填写：过敏药物必须填写具体药物名称。5、不规范书写。【入院记录】1、无主诉。2、主诉描述缺陷：重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或体征）的持续时间不准确。3、无现病史。4、现病史描述有缺陷：(1)对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；(2)一般情况的变化记述不清楚；(3)缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；(4)未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病106、情况；(5)简单病史描述不具体、复杂病史记录欠条理性、主线不清。5、主诉与现病史不符：主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史内容不一致。6、无既往史、家族史、个人史。7、无体格检查或体格检查记录有缺陷：遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。8、无辅助检查记录：患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。9、无专科检查或专科检查记录有缺陷 。10、无初步诊断或初步诊断书写有缺陷：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所做出的诊断。初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无107、正式中文译名的疾病名称也可以使用外文。11、缺住院医师、主治医师签字和确诊日期：住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。12、不规范书写。【病程记录】1、对病情稳定的患者未按规定时间记录病情：病情稳定的慢性病患者，至少3天记一次病程记录。2、无阶段小结：每月一次。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。3、治疗或检查不当：治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符。检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查，阳性结果未及时复查而延误病情。4、病情108、变化时无分析、判断、处理及结果：患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。5、检查结果异常无分析、判断、处理的记录：异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。6、重要治疗未做记录或记录有缺陷：患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。7、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明：病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。8、无上级医师常规查房记录：上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。9、上级医师查房无重点内容或未体现教学意识109、：主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。10、无会诊记录单或会诊记录有部分项目空项：会诊记录是指患者在住院期间科间会诊或院外会诊，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录另页表格书写，申请科室医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。11、自动出院或放弃治疗无患者/家属签字：患者因某些原因要求出院、放弃抢救及治疗，必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。12110、诊疗操作无记录：腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。13、无术前小结记录：经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术术式、拟实施麻醉方式及注意事项等。14、无术前术者查看患者的病程记录：术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。15、无手术前、后麻醉师查看患者的病程记录：麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟实施手术名称，确定麻醉方111、式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项，需详细记录。麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等，并详细记录。16、手术记录内容有明显缺陷：包括术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。手术记录术者未签字。17、无术后首次病程记录。18、术后3天内无上级医师或术者查房记录。19、术后3天内无连续病程记录。 20、缺出院前一天记录：患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。21、缺出院前上级医师同意出院的记录：患者出院前一天112、应有主治医师以上医师同意出院的意见。22、不规范书写。【出院（死亡）记录】1、出院记录中无主要诊疗经过的内容：中诊疗经过是出院记录的重要内容，必须重点详细书写。2、无治疗效果及病情转归内容。3、死亡记录中未写明死亡原因。4、死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符：死亡时间应具体到分钟，并与临时医嘱单及体温单的死亡时间一致。5、无出院医嘱：包括出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项及健康教育内容。【辅助检查与医嘱】1、医嘱（护理级别）与病情不符：是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱未下病危或病重。2、检113、查报告单与医嘱或病程不吻合。3、不规范现象：住院超过48小时缺血尿常规化验结果；病历中记录某项化验检查结果，但无结果报告单；报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记；送检单填写有欠缺；辅助检查报告单书写错误。【书写基本要求】1、病历不整洁：病历纸沾染污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。2、字迹潦草，不易辨认。3、未按规定使用蓝黑墨水书写。4、不规范书写。附表1：住院病历书写质量评估标准表单缺陷内容扣分标准病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院114、感染未填2药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项病程记录50分首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决115、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无上级医师查房记录单项否决医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决116、无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3治疗或检查不当3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术117、记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录3缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项出院记录10分缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治118、疗有重要价值的辅助检查报告单项否决医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决病历不整洁（严重污迹、页面破损）2字迹潦草、不易辨认3未按规定使用蓝黑墨水书写2不规范书写1/项病历内涵质量质控标准一、入院记录主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要与临床诊断相呼应，原则上不用诊断名称作主诉。注意语言精炼。现病史1、围绕主诉记录患者从发病到就119、诊期间症状的发生、发展和诊治经过。包括主要症状的特点及演变过程、伴随症状、诊治情况、与鉴别诊断有关的阴性症状。注意按时间顺序书写，要求层次清楚，重点突出，客观、系统。尽量为最后诊断与鉴别诊断提供依据。2、病人患有多种疾病时，本科的主要疾病记录在前，其他科室重要疾病分段记录在后。既往史及个人史除了既往明确诊断的疾病之外，应注意记录既往所做手术、介入治疗及放、化疗情况以及特殊用药情况。体格检查及辅助检查1、按查体要求及顺序进行全面体检，按模版要求逐项真实填写所有体征。2、完整记录各项重要检查结果，并可提出本人对影像学检查的分析及意见。3、体检及所有辅助检查结果作为诊断和鉴别诊断的重要依据。诊断1、120、初步诊断于入院24小时内完成，最后诊断依每个独立补充诊断确立之后完成，并在诊断名称之后注明诊断明确的时间。2、诊断名称要求完整、规范，不得任意缩写和简写。多项诊断主要疾病在先，次要疾病在后；本科疾病在先，他科疾病在后。3、复杂疾病力求做出病因、病理、解剖、病理、生理及脏器功能的全面诊断。4、诊断确有困难的患者要在“xx待查”栏下写出若干个可能的疾病名称，以提高入、出院诊断符合率。签名1、被授权书写电子病历的各级医生在自动生成的电子签名之后，用蓝黑水笔完成手写签名。2、实习、进修医生经岗前培训及考核后应到医疗科申请临时授权，完成病历书写后必须经上级医生审核，完成手写签字。二、首次病程记录1、病例121、特点：将现病史、症状、体征及辅助检查有序地归纳为几个要点，要点之间有内在逻辑关系。内容简要明确，体现诊断思路。2、诊断及依据：诊断要点清楚，诊断分析紧扣本病例特点，条理清晰，逐步深入，依据充分。新的疾病诊断要逐个写明诊断依据，体现医生的倾向性，既往诊断可以简要写明“既往已明确诊断”。3、鉴别诊断：首次疾病诊断要与相关疾病进行鉴别分析；诊断明确或既往已明确诊断的疾病可简单描述。复杂疾病要结合患者的情况从临床表现、诊断要点及从病理、生理机制上进行鉴别。要注意理论联系实际，避免按书本照抄其他疾病要点。不要将同一疾病既阐述诊断依据，又作为鉴别诊断内容。4、诊疗计划：除了对一般诊疗进行阐述，特别要对本病122、例存在的诊断和治疗难点进行具体阐述，对所采用的治疗方案的疗效及可能发生的副作用要进行评估。三、上级医生查房记录（包括主任查房记录）1、上级医生要在下级医生汇报基础上，根据本人经验仔细询问有否补充病史。2、要体现经本人查体，验证是否有下级医生疏漏的重要体征。3、对诊断意见提出修正或补充时应阐述诊断依据。4、提出需进一步的检查项目，并阐明其意义。5、可根据本人经验进行鉴别诊断及治疗体会的有关教学内容，根据本专业进展情况进行前沿领域有关知识介绍。6、体现检查病历书写质量、检查对病人的管理质量的有关内容，可对下级医生病历进行修改并签字。7、及时对本人查房记录进行电子和手写签字，表示认同记录内容并承担法123、律责任。8、经治医生应翔实地记录上级医生查房意见，不能杜撰个人的意见代替上级医生查房内容。四、诊疗操作记录1、诊疗操作记录原则上谁操作，谁记录。如属于请他科医生操作项目（如骨穿、介入导管检查操作、内窥镜检查及治疗等），申请科室要写会诊申请单，操作者在会诊记录单中详细记录并签字；经治医生要在当日的病程记录中体现和摘录有关操作的内容，记录操作者科室及医生姓名。手术患者的特殊换药（如更换或置入引流管，安置人工肛袋等）、拆线也属诊疗操作范围。委托手术科室进行淋巴结或其他活检，也要按照诊疗操作完成记录，操作者应在会诊记录中体现操作过程及术中所见，并注明送病理，等待结果。2、诊疗操作记录的内容要点：明确诊124、疗操作项目，记录操作步骤过程，要注意体现按操作常规程序；操作过程是否顺利；操作后有何医嘱。五、会诊记录1、专科会诊：会诊记录单另页写，申请人提供病历摘要、会诊目的、申请会诊科室并手写签字。会诊科室在48小时内（急会诊10分钟）完成会诊并详细提出会诊意见，手写签字要清晰可辨。经治医生在当日病程记录中记录会诊科室及会诊人员姓名及职称；摘录会诊单中的主要意见。阐述对会诊意见表示认同与否；是否立即执行。2、多科会诊及外院会诊：记录中要体现时间、地点、参加科室人员姓名及职称；并分别记录每人的发言内容，在进行适当归纳时不得自行增删或违背原意。最后记录本科主持人发言，总结准备采纳会诊意见的执行情况。3、放疗125、会诊：各科需要作放疗的患者，要正式请放疗科进行会诊。放疗科要在会诊意见中阐述放疗指征，放疗方案，放疗注意事项，是否和患者签署放疗知情同意书等。放疗知情同意书由放疗科与患者签署，原件保留在放疗科，复印件保存在患者病历中，如患者放疗休息期间办理出院，再次入院时可不再重新签署知情同意书，但要将已签署的知情同意书复印件置于再次入院病历中。经治医生要在“会诊记录”中摘要记录放疗科会诊意见。并在以后的病程记录中，观察和记录放疗后的疗效及副作用等。（门诊患者的资料在放疗科存档）六、围手术期记录1、术前小结：按照模版要求书写，或根据本专业情况修改后经医疗科批准，制定成为固定模版。择期手术全部要求写术前小结。急126、诊手术应在完成首次病程记录的基础上进行，可以免写术前小结。如病情复杂，需要写术前小结的可在术后6小时内补写。2、术前讨论：中等以上手术要写术前讨论（包括急诊手术），要求术者本人参加，讨论要体现术前诊断、手术适应症及禁忌症；对拟行的若干种手术方式进行比较和选择；对术中可能发生的情况进行评估并记录准备应对的办法；术后可能发生的并发症所准备的措施等。3、术者术前看病人记录：属于全国病案监控委员会要求新增加的内容。要求术者本人在术前要查看患者，并记录本人对病人查体、诊断的看法，准备实施手术的依据；和患者及家属谈话的结果等。新电子病历没有针对此内容专门的标题，可以在术前病程记录中显示相应的内容。围手术期127、术者至少要有三处签字，即：术前看病人记录、手术记录、术后一次查房记录。4、麻醉师术前、术后访视记录：也属于全国病案监控委员会要求新增加的内容。术前访视记录在麻醉科单独存放，病历中以麻醉知情同意书体现。麻醉知情同意书中签名的麻醉师即为访视病人的医师。麻醉师术后访视在术后24小时内完成，填写术后访视单，保存在病历中。经治医生书写术后病程记录要体现麻醉师与科室的交接情况。5、手术记录单：按照模版要求书写。对手术进程及肉眼所见要描述清楚，操作步骤要规范、记录要层次清楚（包括患者体位、切除物的形状与大小、局部的手术处理、关闭切口的方法、有无置入引流条等。必要时可手写绘图）；手术记录和麻醉单记录的相关内容128、要求一致。如出血量及输血量、麻醉师姓名等。6、术后三天病程记录：于术后当日、次日、第三日各完成一次。术后当日病程记录应简述手术过程及术中出血、输血量，返回病房时间及生命体征。次日及第三日记录应重点描述手术伤口及换药情况，是否出现并发症及术后诊疗情况，其中必须有一次上级医师查房记录。术后因病情需要患者进入ICU，应书写转科记录。7、手术前报告：用于疑难、危重、特殊身份、牵涉伦理以及新开展等手术。按照模版要求书写术前报告单，例行分管院领导签字批准，保存在病历中。七、输血记录明确记录患者输血适应症，是否签署知情同意书；记录输血前的9项（血型、乙肝五项、丙肝、艾滋、梅毒）检查结果；输血的类型和准备输入129、的量；输血前准备；输入速度；输血过程是否顺利；输血后患者有无不良反应。如发生输血反应，需要记录处理经过（如停止输血、相应的治疗及抢救、报告输血科、保存相关血样等物品）及结果。八、日常病程记录1、按医嘱护理等级时限要求书写，病危患者随时记录，病重患者至少2天记录一次，慢性病患者至少3天记录一次。如遇上级医生查房、交接班、阶段小结、转科等记录可替代。2、记录内容为患者当日的主诉、症状及阳性体征变化，汇报的检查、检验结果（可归纳分析整理，避免大篇幅记录具体数值）；特别是结合对诊断有重要依据的报告进行分析，从而根据患者病情变化和检查结果做出确立或排除性诊断，维持或调整诊疗方案的结论。3、危重患者要体现130、重要的生命体征变化，24小时入、出量，以及各种监测、治疗仪器显示数据的意义及分析，用以指导临床治疗。4、记录内容要全面完整，顺序合理，重点突出，有理有据。避免流水账式记录，或无逻辑性的跳跃式记录，杜绝反复病程记录的不真实拷贝。九、阶段小结阶段小结是每个月对患者日常病程记录的总结。其重点是本阶段内病情演变情况及对目前诊断及疗效的判定，以及下一阶段的诊疗计划重点。如需更改诊断或重要治疗，要提出依据，并对下一步的诊疗计划做出具体调整。首次阶段小结需要体现现病史的重要内容，住院2个月以上的阶段小结主要对本阶段情况进行分析，避免多次重复粘贴病历内容，形成头重脚轻式的记录。十、交接班记录交班记录应当在交班131、前由交班医生完成；接班记录应当在接班后24小时内完成。交班记录的内容包括入院日期、交班日期、患者一般情况、简要病史、入院诊断、诊疗经过及疗效、目前情况及诊断、交班注意事项等。接班记录应体现本人对患者诊疗的思路，重点记录接班后的诊疗计划，不得重复粘贴交班记录。如与阶段小结日期接近或重叠，可替代阶段小结。十一、转科记录转出记录应在转科前由经治医生完成。转科时纸质病历资料与患者同时交接，（紧急情况除外）。转入记录由转入科室医生在患者转入后24小时内完成。转出记录包括入院日期、转科日期、患者入院时情况、入院诊断、治疗经过、目前情况及诊断；特别要详细描述病情演变导致需要转科的理由、转入科室的会诊意见、转132、科后的注意事项等。转入科室接收病人时，如转出科室未提交纸质病历，可拒绝转入（危重患者除外）。转入记录除简要体现上述内容外，重点阐述转科理由及本科下一步的诊疗计划，应体现本人的诊疗思路，避免过度粘贴转出记录。如与阶段小结日期接近或重叠，可替代阶段小结。十二、抢救记录如实记录病情发生变化的时间及原因、诱因；医、护人员发现病情变化的具体情况；特别是生命体征的具体数值。立即采取的具体救治措施及效果；参加抢救的医、护人员的姓名及职称；对病情发生、发展及愈后的分析；向家属交待病情以及家属对实施救治的态度等。要根据病情进展随时记录，记录时间准确到“分”。抢救记录在抢救结束后及时完成，如患者死亡，在患者死亡后133、6小时内补记。十三、出院记录1、包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等，应在患者办理出院结算前一天完成。2、重点内容为诊疗经过，对重要的检查、治疗方案及疗效进行描述和总结。手术患者要记录手术名称、是否拆线（手术缝合为可吸收线注明无需拆线）及术后病理检查结果（病理结果未回报即办理出院的要记录在案，并显示病理结果回报后要通知患者或做出复诊安排）。诊疗经过要体现医院和科室的医疗技术水平。3、注意入院及出院诊断的符合情况，如出院诊断与入院诊断明显不符，在诊疗经过中对于更正诊断的依据要给予具体说明。4、出院医嘱应详细，包括出院注意事项、出院用药及复诊日期等。134、根据等级医院评审要求，出院医嘱中要增加健康教育的内容。5、如果患者在病理结果未回报前办理出院，病理回报结果与临床诊断不符，经治医生应当立即通知患者，并将病理结果粘贴到病历中，在出院记录后手写补记一次病程记录，记录内容为病理结果回报后对患者的告知和下一步的处理，并组织科室进行病例讨论，讨论记录保存在病历中。十四、死亡记录1、内容形式与出院记录相同。包括入院日期、死亡时间（具体到分）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点为抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。2、入院诊断要完整、全面，能够显示入院时病情的复杂和危重程度。3、诊疗经过要体现病情危重、诊疗合理和死亡的必然性。如在诊断明确情况下的病情必然转归；135、或出现了难以挽救的并发症；或多种疾病互为影响等等。要体现医、护人员已经尽职尽责。同时体现在抢救过程中随时做到了病情的告知以及有创抢救措施、自费用药等的告知。不要直接出现“医护工作无缺陷，家属表示感谢”字样。4、死亡诊断要将直接导致死亡的疾病作为第一诊断，其他疾病按主次顺序排列。注意有无院内感染相关诊断，当院内感染成为死亡的主要原因时，院内感染作为第一诊断。注意病因与并发症的逻辑关系与排序，不能将并发症诊断作为病因诊断进行排序。十五、死亡讨论1、患者死亡后一周内完成。如进行病理检查的病历，以病理结果回报日期为准。2、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，记录讨论日期、主持人136、及参加人员姓名、专业技术职务、各自发表的意见。最后由主持者总结。3、死亡讨论属主观病历，不允许被患方复印，因此应力求全面、客观地总结本例患者诊疗及护理过程中的经验教训。不写家属满意感谢等与诊治无关话语。4、有病理检查结果的患者，要明确记录病理结果，并结合病理结果进行病理、生理相关内容的分析。病理结果与临床诊断不符，死亡讨论要显示对患者的告知和治疗的调整。单病种质量管理方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医 疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高， 根据卫生部制定 的医疗评价标准 2010年“医疗质量万里行”活动方案 单 病种质量管理手册的要求，结合本院实际，经讨137、论研究，制定人民医院单病种质量管理方案一、目的及意义 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面 具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标， 用数据进行 质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终 末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合 理，进行持续改进。二、适用范围 本院所有开展单病种质量管理的科室需遵守本制度， 参照本制度要求 严格规范单病种日常管理工作。三、实施原则单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原 则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相 应的设备、设施和质量控制体系；各级医138、务人员要严格执行相关病种 的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、组织机构及职责 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单 病种工作，并负责该工作的管理、督导。单病种质量管理工作领导小组主要负责制订我院单病种临床路 径开展与实施的规划和相关制度， 协调临床路径开展与实施过程中遇 到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。单病种质量管理专家组由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序， 对我院单病种质量及 临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结 果提出临床路径管理的改进措施139、。单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，实施小组组长主要负责临床路径的实施，临床路径实施过 程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、专家指导组的日 常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处 理患者变异，加强与患者的沟通。五、实施方案： 单病种质量管理实行三级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。（一）单病种质量控制的病种选择 1、单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。 2、单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出140、院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例；如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 3、单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。 4、目前实施单病种管理的病种：根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的六个病种“急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产与围术期预防感染” 141、作为我院首先开展单病种质量管理的六个病种，待时机成熟逐步推广。 （二）单病种质量控制的指标 以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标 1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、 临床与病理诊断符合率。 2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、 抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （三）单病种质量控制的主要措施 1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和 技术规程； 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3、合142、理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4、合理用药、控制院内感染； 5、加强危重病人和围手术期病人管理； 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 （四）单病种质量控制的评价方法 以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评 估各质控指标的实际值是否达到质控标准。 达标率能综合反映临床科 室的医疗质量水平，并且可以横向比较。 达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数 100%。（五）单病种质控流程 1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，143、必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。 2、每个月各科对各单病种质量控制的开展情况进行汇总，根据病种质量管理汇总简表认真进行调研、分析评估，统计达标率，提出改进建议，协调解决。每个季度各专科向单病种质量管理专家组提交单病种质量管理总结报告，主管职能部门向单病种质量管理领导小组提交单病种质量管理工作监144、测报告，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施，追踪改进措施的效果。 五、保证措施 1、细化工作方案：确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种病例每例诊疗后登记，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量管理工作顺利开展。2、完善组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量 管理科室及其相关科室进行培训。 科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。 3、加快信息化建设：加强信息化建设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 4、明确奖惩办法：在单145、病种质量管理实施过程中，违反诊疗规范者，按医院规定记分。单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。医院处方评规第一章 总则第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条 处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量146、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条 处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分。各级医院应当按照本规定，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规定执行第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，确切落实药师对医师处方审核和发药核对与用药交待规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实考核和持续改进措施。第二章 处方点评的组织管理第五条 医院处方点评工作在药事管理委员会和147、医院医疗质量管理委员会领导下，由医院相关职能部门和药学部门共同组织实施。第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药事管理委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供技术支持。第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的药师或医师；（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业或临床医学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师、医148、师以上专业技术职务任职资格。第三章 处方点评的实施第九条 被点评处方通过随机抽样方式选择。医院药学部门应当会同相关职能部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不得少于1，病房（区）医嘱单的抽样率不得少于5%。第十条 医院处方点评小组应当按照医务部门和药学部门确定的处方抽样方法抽取处方，使用处方评价表对处方进行点评。病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项点评制度。专项点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物149、或特定疾病的药物使用情况（如血液制品临床应用、中药注射剂临床使用、肠外营养制剂使用、抗菌药物临床应用、辅助治疗药物应用、激素临床使用、超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）进行的处方点评。第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关临床科室和当事人。第十三条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统（）的信息共享。处方点评的结果第十四条 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。第十五条 不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方 ：1.处方的前记、正文、后150、记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品通用名称开具处方的；7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断的；11.单张处方超过五种药品的；1151、2.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；13.特殊管理药品未执行有关规定的；14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的；15.其他不符合处方管理办法规定的处方。第十六条 不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方。出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.用法用量不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；8.其它用药不适宜情况的。出现152、下列情况之一的处方为超常处方：1.无正当理由的大处方的；2.无正当理由开具高价药的；3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。第四章 处方点评结果应用与持续改进第十七条 药学部门应当定期会同相关职能部门，根据处方点评的结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会报告。第十八条 医院药事管理委员会和医疗质量管153、理委员会应当定期公布处方点评结果，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关职能部门和临床科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第十九条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量管理和医师定期考核指标体系。第二十条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。第五章 监督管理第二十一条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。第二十二条 卫生行政部门和医院应当按照执业医师法、处方管理办法的规定，对154、开具不合格处方、不合理处方的医师，采取教育培训、批评、警告、限制处方权等措施，一个考核周期内5次以上开具不合格处方或不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；因开具不合格处方或不合理处方对患者造成伤害的，卫生行政部门应按照执业医师法的规定，作出停止执业6个月至2年的行政处罚，停止执业期间，医疗机构应当取消其处方权；情节恶劣且后果严重的，卫生行政部门应当吊销其医师执业证书。第二十三条 药师未按规定审核处方或校对交待处方药品的，医院应当对其进行相关的教育和培训，并可以限制其处方调剂权；经教育不改正的，医院应当取消其处方调剂权；因未按规定审核处方或校对交待处方药品对患者造成严重伤155、害的，卫生行政部门应当给予警告，并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。第二十四条 各省、自治区、直辖市卫生厅(局)可根据本规定,结合当地实际情况制定实施细则。 第二十五条 本规定由卫生部负责解释。 第二十六条 本规定自发布之日起施行。病历评审制度一、科内病历评审制度1、在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。2、上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。3、科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。对出院的病历逐份评审考核，不合格病156、历不许出科。二、病历终末评审制度1、病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。2、医院病历评审：每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分，然后对照综合评分。医院病历评审由医务科组织监督执行。3、病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分89分为乙级病历，79分以下为157、丙级病历。原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写，审查合格后方能入档。电子病历基本规范第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，制定本规范。第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照病历书写基本规范（试行）管理158、。第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。第七条 电子病历内容应当按照病历书写基本规范要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第九条159、 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条 医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等）160、，授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条 电子病历系统应当设置医疗卫生服务信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的161、统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。第二章 实施电子病历基本条件第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：（一）成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。第十六条 医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：（一）安全性。符合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全162、，应有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。（二）有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。（三）规范性。电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第三章 电子病历基本内容第十七条 根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。第十八条 门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。第十九条 住院电子病历内容包括住院病案163、首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。第四章 门（急）电子病历要求第二十条门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、164、患者姓名和病案号。第二十一条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。第二十二条 门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。第二十三条 抢救危重患者时，应当录入抢救记165、录。第二十四条 急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。第二十五条 门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。第二十六条门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。第五章 住院电子病历内容要求第二十166、七条 住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次167、数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。第二十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小168、时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第二十九条入院记录的内容及录入要求。（一）患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，169、可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所170、作检查，应当注明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）显示录入入院记录的医师数字认证签名。第三十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结，然后再记录本次入院的现病史。第三十一条患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经171、过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。第三十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。第三十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第三十四条病程记录的内容及录入要求。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，172、应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记173、录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五174、）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师数字认证签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者175、转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时录入病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内176、据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后及时录入。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者数字认证签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应作独立页显示。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申177、请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方178、案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、179、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。（十五）手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手记录时，应有手术者签名。手术记录应当独立页显示，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手180、术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当独立页显示，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术181、中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后连续三天病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录，内容包括患者病情变化，术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施及效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师数字认证签字等。病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和唯一标识号。第三十五条手术同意书是指手术前，经治医182、师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。第三十六条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。第三十七条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输183、血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前九项检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第三十八条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第三十九条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊184、断、出院情况、出院医嘱等。第四十条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第四十一条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第四十二条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。医嘱内容应当准确、清楚185、，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。下达时间应当具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。第四十三条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检186、查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名等。第四十四条 体温单为表格式，以护士录入为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四十五条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根187、据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。记录时间应当具体到分钟。第六章 电子病历的管理第四十六条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第四十七条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应纳入电子病历保存，确保随时调188、阅、内容完整。第四十八条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 第四十九条 住院电子病历随患者出院经主治医师于患者出院48小时内审核确认后归档，归档后不得修改。第五十条 对目前还不能电子化或必须留存纸质文书的医疗信息资料（如植入材料条形码，手术同意书、麻醉同意书等需要患者或家属签署意见的医疗资料等）应当采取措施（如扫描、照像）使之信息数据化后纳入电子病历保存。第五十一条 医疗机构应当统一电子病历版面规格（如A4大小）、字体、格式等，保持纸质与电子文档格式和内容的一致性。第五十二条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，纸质版本中应189、显示修改痕迹并标注修改信息。 第五十三条 电子病历数据应保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应确保原有数据的继承与使用。第五十四条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第五十五条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第五十六条 医疗机构应当指定专门机构和人190、员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按以下要求提供材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件191、，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第五十七条 公安、司法机关因办理案件，需要调阅、复印或者复制电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第五十八条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按医疗机构病历管理规定要求执行，包括：门（急）诊电子病历和住院电子病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同192、意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。 第五十九条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 第六十条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 第六十一条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的病历资料由医疗机构保管。必要时医疗机构提供病历电子版，并如实呈现修改痕迹。第七章 附则第六十二条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第六十三条本办法由卫生部负责解释。193、第六十四条 本规范自2017年6月1日起施行。科室医疗质量与安全管理制度一、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。二、病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是194、医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1、病历书写规范的再学习和再领会。2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒195、，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等）。8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。三、医院感染管理1、医院感染突发事件应急处理能力；2、医院感染散发病历报告落实情况；3、清196、洁、消毒、灭菌执行情况；4、手卫生与自身防护落实；5、抗菌药物合理使用；6、一次性无菌物品是否按规范使用；7、多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8、医疗废物的管理；9、加强医院感染预防与控制的各项工作。10、术前、术中、及术后感控措施。四、加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 五、医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。六、分197、科室质量与安全管理小组工作计划1、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。2、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病198、人安全的同时加强自我保护。 3、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。上级医师负责检查并监督医疗文书199、书写情况，如有缺陷，应负一定责任。6、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。7、临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。8、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的200、要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。9、重视医疗文件的内在质量与安全医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。10、正确对待家属同意治疗意见的签字知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治201、疗方法的选择权。11、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核12、科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。七、每月医疗质量控制重点一月份：病历书写和术前讨论；二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实；三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论；四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理；五月份：查对制度的落实首诊负责制落实；六月份：会诊制度的落实；七月份：知情谈话制度的落实；八月份：抗菌药物的合理使用；九月份：临床路径及按病种付费落实；十月份： 医疗安全不良事件报告；十一202、月份；新技术准入制度落实；十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划。八、科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照XX医院住院病历质量评价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈抗生素应用，检查合理应用抗生素情况，对治疗性203、应用抗生素病例指证掌握情况科室医疗安全不良事件的统计与分析，掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。 检查临床路径及按病种付费情况 5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况6 检查特殊检查及治疗登记情况核心医疗制度专项检查情况，检查术前讨论 、疑难病例讨论、交接班记录情况。三级医师授权执行情况的调整与分析，检查三级医师查房记录及签名情况。9、重大手术及特殊手术报告情况10、院感相关指标的监测和分析，检查院感知识掌握情况，定期培训11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析 12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。13、制定下次改进措施。医院时钟统204、一管理规定医院各部门工作都会涉及到时间的记录，保证各部门时钟的一致性是患者能够得到连续有效的医疗服务的有力保障，能够最大程度保证医疗质量。为使各科室能够及时准确的校准时钟，特制定本规定。1、管理范围，全院各科室2、校准方法（1）由信息中心负责每天早上8:00与“117”报时台（北京时间）进行全院计算机时钟校准。（2）各科室晨交会后（8:00之后）由病区负责人根据计算机时钟组织科室全员进行全科时钟校准。（3）各科室指定专人不定期拨打“117”报时台核准科室计算机时钟，如发现科室计算机时钟与北京时间有误差，要及时向信息中心报告。（4）没有计算机的科室每天晨交会之后由专人负责使用科室外线电话拨打“1205、17”报时台进行全科时钟校对。（5）各科室有时钟的医疗设备由各科室负责按照上述办法校准时间，设备科提供技术支持。数据质量分析评价制度1、统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作，保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量。2、完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给医疗管理部门和院领导。3、医务科主任不定期地在全院周会上以医院信息系统网络数据进行讲评，讲评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情况、医疗费收入、病种管理等情况。4、接受各科室的数据查询、调取，耐心做好解释工作，帮助科室运用数据进行工作效率与质量的评价。医疗表格管理制度1、医疗表格归口质量管理科统计206、室，负责年度表格预算、表格印刷、存放及使用科室下送。2、根据上年度表格种类及数量做好下年度预算，选择服务好、质量好、价格合理的印刷厂家，满足全院医疗表格需求。3、新表格到院后，依据清单名称、数量、内容进行核对，并对印刷及纸张质量进行把关，验收合格后入库。4、各科室每月填写表格请领单，注明领用科室、时间、表格名称、数量等信息。5、库房管理人员核对科室请领单，原则上每月定期两次逐科下送，与科室领用人员当面核对，点清交付并签字。科室临时增加表格使用，经与表格库人员联系后，及时补充下送。6、根据实际需求及库存情况，合理确定印刷数量，按照月使用情况，确定最小库存量。每月下发表格后进行盘点库存，核对实物和207、发放情况，制定下月采购计划；更新和调整表格种类，确保账实相符，避免浪费。7、库房严禁烟火，备用灭火设施，管理人员知晓消防器材使用，做好温湿度检测，保持库房适宜的温湿度。死亡病例管理制度死亡病例死因报告工作是自2003年后，国家卫生部和中国疾病预防控制中心在全国医疗机构开展的一项网络直报工作。我院死因直报工作由统计室完成。1、质量管理科负责对景德镇居民死亡证明填写规范及报告流程定期进行全院临床科室的培训工作。2、统计室负责居民死亡医学证明书的领取、发放和收集工作，建立居民死亡医学证明书领取、发放登记。3、各临床科室对居民死亡医学证明书实施专人管理，领取居民死亡医学证明书时对领取数量、证明编号、领208、取时间、领取人等项目进行登记。空白居民死亡医学证明书不得遗失。4、患者死亡后，经治医生或值班医生立即下达“死亡”及“尸体料理”的临时医嘱，并按照死亡医学证明内容逐项填写，加盖科室医疗用章。5、临床科室于患者死亡二天内将死亡医学证明的第1、2联交给统计室，在家属完成缴费后，将3-5联交给家属作为领取尸体、联系火化及注销户口使用。如家属未及时完成缴费，死亡医学证明的3-5联暂时在经治医生处保存。急诊科死亡患者死亡医学证明第1联保留在急诊科，第2联上交统计室。6、统计室接到科室的死亡医学证明1、2联后，与病案室共同对“根本死亡原因”进行“ICD”或“E”编码，核实无误后对第2联信息及时进行网上直报，209、并将第2联送至东城区疾控中心。7、完成网络直报后，将死亡医学证明第1联按月装订，移交到病案室，病案室按年度集中装订，对应放置在当年死亡病历的病案架上。8、遇有三天假期，死亡医学证明的第1、2联交给统计室的时间顺延一天。遇有七天长假，死亡医学证明的第1、2联放置在护士工作站，统计室联络员会有二次下科收取死亡医学证明，每班护士要做好交班，知晓死亡医学证明的放置位置。以免形成迟报。9、各临床科室应建立相应的居民死亡医学证明书登记，记录内容主要为使用情况，包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、证明书编号等。10、院前发生的死亡病例，急诊科开具死亡医学证明应慎重，一般应由急救中心或社区医疗机构开210、具。11、为防止发生迟报与漏报，统计室应每日调阅“综合查询”中“病人流动情况”，明确全院病人流动及死亡信息，及时核对死亡医学证明上报数量，如发现死亡医学证明数量少于死亡人数信息时，查找未上报科室并进行督促。12、统计室接到科室提交的死亡医学证明后，必须当日完成登记及网络直报。14、质量管理科对死亡医学证明的填写质量逐份进行审核，对存在问题返回科室进行修改，同时进行质控，并在医疗质量简报进行公示。对共性问题定期进行讲评及重点培训。15、死亡医学证明第1、2联被医生遗失，如第35联未交付家属，本份死亡证明作废，需重新开具。如第35联已交付家属，医生需收回第3-5联，本份死亡证明全部作废，并重新开具211、。16、死亡医学证明第35联已被患者家属使用，因各种原因家属要求补开死亡医学证明，统计室不予以办理，科室无权补办死亡医学证明，可开具相关证明，证实患者在本科的死亡时间及死因，必要时家属到病案室复印死亡病历相关内容。合理办理“退院”制度1、门、急诊医生应准确掌握疾病住院指征，充分了解患者的主观意愿后，为患者办理住院手续，原则上应杜绝办理退院。2、患者入科后未实施任何医疗行为、未发生任何医疗费用，临时改变住院意愿方可办理退院。3、医生下达“退院”医嘱，护士在工作站撤销“入科”。然后到收费处退钱，并通知住院登记处删除病人信息（如不通知住院处，住院登记处会呈现永久性预约住院状态）。护士站具体操作：点击212、病人-取消-入科-确定床位。注意不能错误点击“出院”，否则会形成三个信息错误：形成一份只有病案号而没有任何内容的空头病历；并造成各增加一个没有发生的入院人次和出院人次。4、凡是科室医生完成检诊并下达医嘱的患者不能办理退院，按照24小时入出院程序办理，书写24小时入出院病历。5、对决定退院的患者，医生要充分告知病情及不进行住院治疗的利害关系，并在门诊病历中详细记录，避免发生纠纷。核定床位管理制度一、“核定床位”与“实际展开床位”的概念“核定床位”为各科上报给医疗科，作为统计“床位使用率”统计基数的床位数，经医疗科核准后上报市卫计委信息中心，科室不得任意增加或减少。核定床位不包括急救室床位及加床，213、如包含在内称为“实际展开床位”。医院及科室的“实际展开床位”数量原则上不能超过“核定床位”的110%。科室护士工作站的 “核定床位”发生错误或不恒定，以及“实际展开床位”远远高于“核定床位”都是不规范的，而且会造成“床位使用率”统计数据的不合理、不准确和不真实。二、核定床位信息错误的原因由于科室有加床存在，病人可能会收住在加床，此时患者数量与科室床位数量同时增加，当住在加床的患者出院时，护士工作站一定要将加床取消，使住院病人与床位同时减少，保证核定床位的恢复与恒定。如不删除加床，加床就会进入核定床位数，形成人为降低“床位使用率”的后果，相反，如果占用正常核定床位的患者出院，护士错误删除了核定床214、位，又会产生“床位使用率”虚高。三、具体操作进入护士工作站，点击“床位”菜单下栏目进行准确的床位修改。菜单“类别”包括“在编”、“非编”和“加床”，核定床位为“在编”+“非编”的总数，实际展开床位为“在编”+“非编”+“加床”。四、监控方法质量管理科对全院护理单元采取不定时抽查，方法为通过综合查询系统 “日医疗概况”的“床位信息”进行实时动态监控。医疗文书奖励基金使用管理办法1、医疗文书奖励基金由各项医疗文书质量监管扣分产生，从各科每月奖金中扣除。2、质控扣分经医疗质量管理简报公示并科室认可后，质控费用在财务科建立医疗文书奖励基金专用账户，做到专款专用。3、需使用医疗文书奖励基金时，质量管理科215、要向医务部提交奖励方案及明细，经部、院两级办公会通过，提交呈批件并在财务科备案，方可提取使用。4、质量管理科根据质控工作项目设定奖项，奖励时间原则上一年一次。5、授奖人员根据奖励方案到财务科直接提取奖金。6、医院举办“病案展览”或专项培训时，经医务部领导批准后可酌情使用基金。附表附表一 二级综合医院指标参考值（一）临床医疗 1、病床使用率90 2、病床周转次数25次/年 3、平均住院日12天 4、入院病人三日确诊率90% 5、择期手术患者术前平均住院日3天 6、入出院诊断符合率957、手术前后诊断符合率958、临床主要诊断、病理诊断符合率90 9、急危重症抢救成功率8510、疑难病症好转率90216、11、清洁手术切口甲级愈合率97 12、甲级病案率95无丙级病案13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 15、院内急会诊到位时间10分钟 16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10017、麻醉死亡率0.02 18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100 19、法定传染病报告率100 20、完成政府指令性任务比例100% 21、手术安全核查率100% 22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23、输血适应证合格率90 24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20% 25、抗菌217、药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。 26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 27、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不218、超过24小时 33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊1、急救物品完好率1002、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间48小时 （三）门诊1、处方合格率95 2、 门诊病历书写格式合格率90 3、门诊与出院诊断符合率90 4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20% 7、本地患者复诊预约率达到50% 8、口腔科复诊预约率达到60%。 9、产前检查复诊预约率达到60%。 10、术后病人复查复诊预约率达到60%。 11、“先诊疗219、后结算”模式患者数占就诊患者数10%。 （四）护理 1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率952、危重患者（特护、一级护理）护理合格率90 3、病人对护理工作和服务态度满意度954、健康教育覆盖率达到100% 5、 护理表格书写合格率95 6、一人一针一管执行率应达到100 7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100 8、每百张床年护理严重差错发生次数0.5% 9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 10、年护理事故发生次数为零 11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率80% 12、技术操作考核，护师以220、下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95% 13、病房床位与病房护士比例1：0.414、优质护理服务覆盖80%以上病房 15、临床一线护士占全院护士比例不低于95% 16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个 （五）医院感染 1、医院感染率5 2、医院感染现患率10 3、医院感染现患调查实查率96 4、医院感染漏报率5 5、清洁手术切口感染率0.5 6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100 7、一次性注射器、输液血器用后毁形率达100 （六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率95% 2、检查报告误诊率221、3 3、报告及时性95% 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率95 9、万元以上医疗设备、仪器使用时间50小时/周 （七）放射科 1、X光摄片甲片率90 2、 废片率0.5% 3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）954、大型X光机检查阳性率70 5、CT检查阳性率70 6、M222、RI检查阳性率70 7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90 （八）检验科 1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS80） 2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2） 3、细菌室间质评全年鉴定正确率95 4、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达100% 6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90 （九）病理科 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟 药剂科 1、处方复核率95% 2、调配处方出门差错率1/10000 3、中药处方饮片误差5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率95% 6、药品收入占总收入比例30223、 7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例35 8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例30 9、 每100张处方使用抗菌药物的比例1510、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90附录二 常用医疗指标计算公式1、入出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合数/出院人数无对照病人数 100%2、手术前后诊断符合率=术前诊断与术后诊断符合数/手术出院病人数术前待诊病人数100%3、临床主要诊断、病理诊断符合率=临床诊断与病理诊断符合数/有病理诊断的出院病人数100%4、平均住院日 =出院者住院总天数/出院人数5、平均术前住院日=手术病人术前住院总天数（第一次手术）/手术例数6、床位使用率 =平均每天224、占用床位数/实有占床数100%7、床位周转次数=出院人数/平均每天占用床位数8、抢救成功率=抢救危重病人成功人次/抢救危重病人人次100%9、无菌手术切口甲级愈合率=无菌切口甲级愈合人次/无菌手术总人次100%10、无菌切口感染率=无菌切口感染人次/无菌手术例数100%11、医院感染率=院内感染人次/出院人次100%12、CT检查阳性率=阳性例数/ CT检查例数100%13、MRI检查阳性率=阳性例数/MRI检查例数100%14、大型X光检查阳性率=阳性例数/大型X光检查检查例数100%15、麻醉死亡率=麻醉死亡人数/麻醉人数100%16、出院者药费占住院医疗费的比重=出院者药费总额/出院者住225、院医疗费总额100%。附录三 “病案数字化综合管理系统”简介为了提高我院病案管理水平，加强临床科研对病历资料的利用，同时节省病案存放空间，我院于2017年7月正式启用了“病案数字化综合管理系统”。目前此系统对病案管理正在发挥着重要作用，但临床医生利用系统进行科研还不够经常，数字化系统对临床科研的支撑作用还没有充分发挥。为此我们将本系统的功能和操作流程进一步以图示说明，希望在创建研究型医院过程中，医生能够充分利用我院的临床资料进行科研。一、病案数字化综合管理系统功能：（一）病案扫描数字化归档病案归档后所有内容通过病历纸张扫描形成病案电子影像，存储在磁盘陈列中，主要用于病案管理。（二）病案数字化应226、用通过病案数字化管理系统软件在院内网络的部署，实现病案网络化电子化的利用。电子利用的表现：医生对出院病历的电子调阅及临床科研、患者复制病历的电子打印、病案回收管理（出院患者信息采集、未归档病历查询）等。我院信息科已经在各科室医生工作站安装了“病案数字化综合管理系统”应用程序，为了提高使用率，对操作流程给予进一步提示：二、病案数字化综合管理系统操作流程：（一）查阅病历（知晓患者姓名和病案号）1、查找打开操作平台 ：开始菜单 所有程序 病案数字化综合管理系统。2、登陆 ：输入医生工作站账号密码（初次登陆密码为原始密码）。3、病案借阅申请3.1、登入管理系统界面 左侧“操作栏”中三项内容分别是“病案227、查阅”“门诊病历”“病案申请”。3.2、选择操作栏中的“病案申请”，进入申请界面，在“申请目的”下拉菜单，输入所需患者病案号和姓名。3.3、在“申请目的”下拉菜单中选择您的申请目的，然后在完成病案号输入栏中内容后按回车键，之后界面中出现病人信息。3.4、在病人信息最前端“选择”框单击，出现对勾，再单击界面上侧的“病案申请”。3.5、界面出现病案调阅申请单，在申请单中选择所要申请查阅的内容（如全部需要单击下方“全选”按钮即可）。3.6、最后点击申请单中右下方“确定”按钮，弹出对话框显示“申请成功”确认，调阅者即可看到扫描后进行电子存储的真实内容。4、等待：申请完成后，病案室接收到信息，完成病案的228、编目整理批准后，医生方可实现查阅5、查阅：点击“操作栏”第一个按钮“病案查阅”，单击刷新按钮，出现病人信息后，选择要查阅的病案，点击上侧的“病案查阅”按钮（非操作栏按钮），弹出病案阅读窗口后方可进行具体查阅（右侧为病案内容选择）。（二）检索病历（不知晓患者姓名和病案号）1、用户登录系统，进入病案查阅页，点击【病案申请】，打开病案申请界面。2、进行模糊查询：点击按钮，弹出“病案查询”页。3、输入已知条件：在病案查询页，输入已知的相关条件，如“科室范围”、“时间范围”“性别”、“疾病诊断名称”等等（不要求输入所有条件）。点击【确定】按钮，符合条件的病案会罗列出来。4、选择申请目的：勾选要阅读的病案，点击按钮，弹出病案申请对话框。5、勾选需要查阅的病案内容，输入查阅说明，点击【确定】按钮，弹出申请成功提示框。完成确定：点击【确定】按钮，病案查阅申请成功。