1、医院行政、继续医学教育及医疗管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 行政管理制度院领导深入科室制度一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。二、深入科室检查医疗、护理、教学、科研及后勤保障、职工思想工作、服务质量、患者生活等工作，听取患者和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。三、院领导查房每月一次、带领有关干部深入科室检查工作、发现问题及时解决。四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。各种会议制度一、院长办公会议1、院2、长办公会由院长主持，一般每周一次。2 、院长办公会由正副院长、办公室主任或副主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交办公室，由办公室主任向院长汇报后，安排议程和时间。3、院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，办公室负责协调督促，并及时向院长报告。二、院周会1、院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人，临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次。2、院周会由办公室协助院长或副院长做好各项准备工3、作。三、医院工作信息发布会1、医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面情况。2、信息发布会由办公室准备。医院信息公示制度1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、4、常用药品和主要医用耗材的价格。 5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。院务公开制度为了强化医院民主管理、民主监督，推动医院的民主政治建设，促进两个文明建设协调健康发展，进一步深化医院改革，贯彻实践“三个代表”，结合实际，制定我院院务公开制度。1.重要意义推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施，是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。2.院务公开的基本内容和范围医院重大决策和改革方案，包括发展规划、计划、经济目标等。 医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产5、负债等情况。涉及职工切身利益重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等。 职工关心的其它有关问题包括领导干部廉洁自律（包括工资收入、奖金等）及民主评议干部情况，干部选拔任用及考核情况，药械采购计划、招投标、制度及计划执行情况，劳动用工情况，业务招待费使用情况。 其他需要公开的。 3、院务公开的基本形式 职工代表大会或职工大会。 召开会议，主要通过院务会、院周会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项。 设立院务公开栏，张贴有关资料。 设立举报箱、意见箱、举报电话。医院设立“院务公开领导小组”，根据医院具体运营情况对院务进行不同形式的公开。院领导接待制度为了健全和完善院领导6、班子密切联系群众的长效机制，畅通沟通渠道，充分发挥民主监督作用，构建和谐医患关系，促进职工发挥主人翁精神，积极为医院建设和发展建言献策，进一步加强医院各科学管理、民主管理的能力和水平，医院决定在我院建立“院领导接待日制度”。为使“接待日”经常化、制度化，真正发挥作用，提高办事效率，成为连接基层和民心的桥梁，特制定本制度，具体内容如下：一、 接待时间、地点每周星期三、四下午为“院领导接待日”，接待地点设在七楼小会议室，星期三主要为接待患者为主；星期四以接待本院职工为主。二、 接待人员接待人员由医院院级领导轮流值班，必要时请相关职能部门负责人参加。值班表由院办公室负责安排，如值班院领导因公无法完成7、接待工作，由院办公室提前通知并做好相关工作安排。三、 接待对象1、在我院就诊的门诊、住院、检查等患者及其家属；2、本院职工及其家属；3、关心医院发展的各界人士四、 接待内容1、对医院医疗、教学、科研、管理、服务等方面的恶意见和建议，以及投诉，向主管职能部门反映没有得到明确答复的。2、涉及医院职能部门重大问题，必须越级反映的。3、检举、揭发或其他需要向领导提出的保密事项。4、较难解决的，需要领导决定的医患纠纷。5、职工有困难，需要医院帮助的。五、 接待人员要求1、热情接待、诚恳耐心倾听来访人员陈诉，回答问题要符合政策，语言明确。2、对来访者提出的问题，能解决的督促相关部门立刻解决；不能解决的，说8、明原因。3、需要与有关领导、部门研究后答复的，一周内向来访者做出答复，火情有关领导或相关职能部门直接做出答复。4、做好接待记录，由院办归档。社会监督制度一、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映和意见。三、不定期向患者发放“满意度调查表”，进行满意度调查。四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。五、医院须实施下列公开制度：1、上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；2、公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范； 3、公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价9、格和自费药品品种；4、对出院患者出具其费用结算凭证，实行“一日清单制”；5、公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；6、公开重大检查和手术的时间安排；7、公开张贴致患者及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。服务质量管理制度一、应尊重患者，服务时做到礼貌、客气、称呼准确。必须使用服务行业文明用语“请”、“对不起”、“谢谢”等，并分别不同对象礼貌称谓。二、应理解、体谅患者，不刺激对方，不激化矛盾；善于启发对方，消除心理压力和不稳定情绪，禁止使用侮辱人格、讽刺、挖苦、可能让人羞涩的语句。三、应一切为患者着想，耐心解释，语气和缓，禁止使用不耐烦、生硬的语句。四、应从患者的10、需求出发考虑问题，尽可能提供方便，帮助解决，不推卸责任，不“踢皮球”。五、工作人员应着装统一、清洁，佩带服务卡，做到服务热情，用语文明，讲普通话，不得使用服务忌语。医德教育和医德考核制度 1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之11、一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。廉洁行医的规定及制度1. 不准在医疗服务活动中接受患者或其亲友馈赠的“红包”，物品和宴请。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，应于24小时内上交医院有关部门。2. 不准利用工作之便弄虚作假、开大处方、人情方、乱检查。贵重药品使用必须按照医院药品分级管理制度执行，未经患者或亲友的同意不得使用贵重药品。3. 不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用，中标药品零售价不得超过物价部门规定价格。4. 不准私自将医院能够治疗、处理的12、疾病患者，介绍到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗耗材等。5. 不准私自从事院外诊疗活动和技术咨询活动，并收取“好处费”、“介绍费”、“会诊费”、“手术费”等各种名义的费用。6. 不准用离休干部、院士或别人的医疗证为自己或亲属看病取药7. 不准接受收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、开单提成和其它不正当利益。8. 严格执行首诊负责制，不准以任何借口推诿病人、见死不救等行为。9. 不准在国家规定的收费项目和标准之外，科室自立项目、分解项目或提高标准加收费用；未经医院批准，不得少收或不收患者应付的各种医疗、检查费用。10. 医院的一切财务收支由财物部门统一管理13、，医疗费用均由财务部门统一收取，不准其他科室或个人私收费用，设立小金库。11. 不准利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。12. 医院工作人员凡违反上述规定的，根据情节轻重，依照绵阳口腔医院员工奖惩条例有关规定，给予通报批评、经济处罚、取消当年评优、评职称资格或缓聘。涉及违法犯罪的，移交司法部门处理。投诉处理制度为了进一步提高患者对医院的满意度，更好地保护人民群众利益，维护正常医疗秩序，根据卫生部、国家中医药管理局组织制定的医院投诉管理办法（试行）的相关规定，结合我院实际情况，特制定如下投诉处理制度：1、我院确定医务科、院办为患者投诉处理工作的主要责任部门。2、14、投诉处理接待部门的工作人员要认真登记来电来访投诉人单位、姓名、投诉时间，并详细了解记录事件发生经过。3、对投诉人反映的问题要按照分级负责、归口处理的原则，能及时解决的当场答复，凡涉及医疗质量投诉者由医务科受理，医德医风投诉者由院办受理，医疗收费转由财务科受理。4、若遇不能立即解决的一般性问题，务必在3个工作日内给予答复；对较复杂的问题，自接受投诉之日起7日内给予答复；重大、特殊问题可与投诉方协商适当延长时间。5、病人或家属认为是医疗事故或事件者，可在发生后15日内向医院提出查处要求，医院事故鉴定小组在1个月内做出鉴定结论，提出处理意见。6、若病人或家属、当事责任人对结论和处理有争议，可在收到结15、论通知起15日内提请当地医疗事故鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政主管部门处理；如果对其鉴定和决定不服时，各方均可在接到鉴定结论之日起15日内向上一级医疗事故鉴定委员会提出申请重新鉴定，或向上一级卫生行政主管部门申请复议，也可直接向当地法院起诉。7、处理结果要及时反馈给来信、来访、来电及投诉者本人，需要书面通知信访投诉人的，应当让信访投诉者本人签字。投诉意见箱管理制度 为了及时了解病人对医院服务工作的意见和建议，完善投诉管理制度，接受社会各界的监督，不断改进管理中不足之处，加强医德医风建设，提高服务水平，在医院相关部位设置“服务投诉收集箱”，管理制度如下：（1）固定收集箱由医务科派专人负责管理；（16、2）固定收集箱门诊大厅以方便病人投掷；（3）固定收集箱每月开启1-2次，对投诉及调查情况进行登记、分类汇总、调查核实。（4）及时将各类信息反馈给相关科室和院领导，以尽快解决存在问题，提高医院综合服务能力。医院依法维护病人权利的制度一、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治1.享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；2.享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；3.有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；4.有权了解有关诊断、治疗、处置及病情17、预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。5.有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。6.有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。二、有拒绝治疗的权利1.病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。三、有要求保密的18、权利1.病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；2.病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；3.在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。四.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。五.病人享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗19、单位或人员改正错误，求得医疗。六.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。七.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同20、意手续。3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应21、等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知22、情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。保护患者隐私权工作制度医院在开展人性化医疗服务过程中，要坚持“以人为本”的理念，一切制度、措施、执业行为均以病人的合理需要为根本，并最大限度地满足其治病以外的要求，使其拥有温馨感、亲情感和安全感，以便早日康复。为此，医院特制定患者隐私权工作制度：1、医治病人要尊重患者的生命价值、人格尊严和23、个人隐私。2、医院的服务理念要以“病人为中心”、以“健康为中心”，尊重其人格权和隐私权。3、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，保护患者的隐私权。4、严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。5、医疗人员由于职业的原因获知的患者隐私在法律上不得泄露和不当使用。6、与医疗行为不具有直接的联系，但向患者或其家属明示并同意后医院的其他医师或其他人员（如医院的见习生等）也可以了解与患者疾病有关的隐私。7、医生由于自已职业的特点而获悉患者的病历和其他隐私负有不得泄露和公开的义务。8、男性医务人员为女性患者进行检查时，要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场。9、单位集体体检24、涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度一、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。二、措施（一）医院尊重患者不同宗教信仰和民族风俗。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条25、件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。预约挂号制度1、医院暂时设立预约专家号，设现场挂号和电话预约挂号两种方式，由服务流程管理办公室办理，职责是：（1）.接听预约挂号电话，按照患者情况和要求转到专家所在临床科室，由该科工作人员具体预约。（2）.接待现场预约，安排患者到临床科室预约就诊时间、医师。（3）.医院在一楼大厅和网上公布预约挂号的信息和专家开诊的时间。2、预约挂号时间管理：预约就诊时间自次日起预约一周内的专家门诊。管理部办公室预约挂26、号值班时间：夏季周一至周五 8：0012：00，14：3017：30；冬季周一至周五 9：0012：00，13：0017：00，（不含法定节假日，周五预约下周一的专家）。3、预约电话： 23330434、专家门诊时间：以门诊大厅当日公布为准。如专家因故不能开诊者，必须提前一周向服务流程管理办公室报告。专家停诊时间内，患者预约后未及时取消的，由管理部办公室安排专家科室工作人员通知患者、或由科主任安排同级别专家代替接诊、或重新预约。如患者个人原因需变更预约，请及时取消先前预约，如2次预约成功而毁约者，取消其预约挂号资格。5、预约挂号要求：预约时采取实名制，即预约患者与就诊时病历的姓名一致，要求病人27、或家属须提供真实准确的病人姓名、年龄、性别、身份证号、手机号、就诊日期、就诊科室，如果是患儿，家长还必须提供真实准确的患儿姓名、性别、年龄、家长姓名、手机号、身份证号等信息。预约限号：4例/天/人。6、就诊顺序：按预约号顺序与在场候诊病人交叉进行。预约成功后，病人应按约定的就诊日期来院，至预约专家所在科室凭有效证件领取预约号，凭预约号到预约挂号窗口办理挂号就诊手续。未按时取号者，或提供的信息不符，医院将取消其预约号。7、要求全体专家按时规范出诊，未按时按规范出诊所造成的病人不满和投诉，按相关文件规定进行处理。继续医学教育管理制度为了进一步加强继续医学教育工作的领导、实施与管理，保证继续医学教育28、的质量与效果，全面提升医疗卫生专业技术人员业务水平，增强医院核心竞争力，特制定本制度。一、全院卫生技术人员均必须按要求参加继续医学教育学习。二、严格落实卫生部和人事部继续医学教育规定，继续教育合格将作为卫生技术人员职称晋升、职务聘任、执业注册、再注册、年度考核、医护人员定期考核的必备条件之一。三、继续医学教育学分管理1、学分标准要求（1）根据相关文件精神，我院卫生技术人员，每年应取得25学分，其中：高、中级职称类学分分别不低于12分、8分；初级职称类学分不低于5分。（2）卫生技术人员每年取得的远程继续医学教育学分不得超过10分，医院举办的继续医学教育项目授予类学分不得超过10分。2、学分的登记29、与审核（1）医院为每名卫生技术人员建立继续医学教育档案。（2）医院每年末对所有卫生技术人员集中进行继续医学学分审核和登记，学分证明必须填写取得学分者姓名并如实登记与继续教育手册上，经医院审核盖章后，将学分原件保留在个人继续医学教育档案中，接受市卫生局对继续医学教育学分的年度审查。业务学习制度一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每月一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先以书面形式报医务科。三、全院的业务学习原则30、上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予适当的奖励。四、业务学习要实行签到制度。五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。 教学工作管理制度一、 临床教学计划的实施1医院医教科在接到医学院校的教学任务后应根据所承担的专业教学计划、课程教学大纲、实习大纲等制定医院临床教学进程安排表、实习轮转安排表、理论讲课安排表和其他业务教学活动安排表。2根据教学任务31、具体需要指派合格的临床带教教师，其基础条件为：（1）坚持社会主义方向，具有良好的医德医风、教学意识强，业务能力强并有一定教学的能力；（2）临床带教要求有二年以上住院医师资格，理论课讲学应有主治医师以上职称，带教教师的学历应医学大专以上。二、专业教学的管理1临床教研室（科室）应按照临床教学大纲的要求及教学进程表的安排组织全院性理论讲学、专题讲座，定期开展科室小讲课、病例讨论等理论与临床思维方式的教育。2.医学生一旦进入临床实践，带教老师就应予以严格的要求，使之形成规范的临床工作习惯。带教老师应正确示教、细心指导，及时纠正出现或可能出现的问题，并贯穿于临床教学的始终。如指导学生正规的体检、操作，及32、时（24小时以内）修正病历书写中出现的问题。要求学生参加并认真记录、积极参与三级医疗查房等医疗业务工作。特别应组织好教学查房。3教学应满足以下要求：（1）针对教学大纲要求选择典型病例，病历资料预先发至学生；（2）学生预先熟悉病例，并参阅有关资料；（3）应由学生首先汇报病历、体检和初步分析病史，并在老师指导下开展讨论；（4）由主查老师对病例进行综合分析与总结，结合教学要求介绍国内外同类疾病的诊疗技术与进展。 4要规范临床理论与技能操作的考核。课程教学结束或一个科室轮转结束必须组织考核。（1）理论以笔试为主，也可采取临床病例分析、诊断、处方等面对面考核。技能操作可在轮转结束也可在临床实习过程中进行33、。（2）应明确区分是操作考核还是学（练）习，操作考核应有明确的评定标准，评分应及时进行，并正规登记在册，作为学生临床教学（实践）鉴定的主要内容。三、临床教研室工作的管理教研室工作管理首先是制度化建设，应包括：教研室（组）任务与职责、教学秘书职责、兼职教师职责、带教老师职责等。各教学岗位的教师均应按职责所规定的内容与责任开展临床教学工作。1临床教研室的工作职责是：教研室是医院按专业设立的教学和教学（科学）工作的基层组织，直属医院教学领导小组领导，并接受有关业务管理部门的指导、检查。2教研室的基本任务是：组织好教师根据教学计划、教学大纲（实习大纲）的规定，积极完成所承担的教学任务，切实保证教学工作34、的正常实施，努力提高教学质量。3教研室应积极开展教学研究和科学研究工作，要不断探索和改进教学方法和教学手段，增强教学效果。要有计划地进行文献报告会、学术讨论会等学术活动。在坚持四项基本原则的前提下，开展学术上的积极自由讨论，以不断提高本学科的学术水平，进而使教学质量、医疗水平得到相应的提高。4教研室应适当安排集体备课以提高讲授质量。应有计划地组织评教、评学和检查性听课、观摩性听课活动。并组织讨论，总结经验，加以改进。5凡承担毕业实习教学任务的教研室，应安排好指导教师，全面严格要求学生，认真指导，督促学生的学习和专业实践；同时要重视学生政治思想情况，做好针对性的思想工作。在本学科的实习结束时，应35、对毕业实习学生进行本课程的成绩考核，以及对其他各方面的表现进行评价，写出切合实际的评语。教研室本身也应作出本课程的毕业实习指导总结，以改进工作。6教研室必须重视各级教师的政治业务培养、提高工作。应拟定培养计划，根据教研室成员的不同情况，提出具体要求，订好实施计划，并创造条件促其实现。7教研室应建立教师的定期考核制度，负责向医院提供有关高等医学院校兼职教师的初步意见。教研室必须建立和完善教学档案和教师档案以及其他档案。8教研室应定期组织全体教师听取学生对教学工作的意见和要求，改进教学工作，做到教学相长。9教研室应定期召开工作会议，要充分发挥集体的作用，以搞好各项工作。10教研室的主要教研活动有：36、集体备课，研讨教学中所遇到的问题，开展教学内容与教学手段、形式、方法上的革新等，以提高临床教学效果。这也包括年轻带教医师的培养性讲课、检查性听课及高年资教师的示范性教学活动。四、教师教学业务及其他教学活动档案的管理教学活动档案应记载全院性或在科室进行的主要教学活动情况及其所取得的成效等。还应包括学生的业务学习档案，如单科考试的成绩记录、学生的临床工作表现与评价，好人好事或违纪行为以及学生请假情况等，作为学生考评的可靠依据。五、临床实习学生的管理1在本院实习的学生由本院负责管理，并做好与学校相关部门的沟通。2医院应指派医教科负责教学的工作人员兼管学生工作，医院的带教老师都应关心实习生的学习与生活37、情况，并予以必要的指导和支持，保证每位学生顺利完成临床实习任务。主要的管理内容包括；（1）新一轮实习生进点以前，召开带教老师会议，落实教学工作。学生一进院即应开展院风院规的教育，学习院内实习生守则，进行安全医疗教育、行风教育等，使之形成良好的习惯。（2）坚持实习生参加科室政治学习及相应的党、团活动制度。至少每月对学生查岗一次，定期召开实习组长会议、实习生座谈会，全面了解实习生学习与生活状况。（3）组织学生参加各种文艺、体育活动，丰富学生业余活动。激发学生的爱国主义热情，增强实习班组的凝聚力。（4）后勤总务部门应对教学工作予以全力支持，新一批实习生进院前应完成对学生宿舍的检修、革新等，平时应为实38、习生提供最佳的食、宿生活条件，解除实习生的后顾之忧。进修工作制度 进修工作由医教科根据各临床科室接收计划统一计划安排。 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意 延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。 医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者39、应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。临床实习生教学管理制度1、各科室是直接负责实习的基层单位，科主任对实习医生的实习质量负全面责任，各科应指定具有丰富教学和临床经验及较强责任心的高年资医师负责带教工作。各科医护人员要协同一致，严格管理，切实加强实习医生的思想和业务学习的指导。2、各科室应根据实习大纲要求，制定本科切实可行的实习计划，安排值夜班和假期值班。有计划地安排科内专题讲座，组织病例讨论，保证实习大纲的完成。3、临床实习生每结束一科实习时，该科要负责进行平时考核和出科考试，对他们的工作态40、度、医疗作风、理论知识、病历质量、技术操作等进行全面评价，并将其成绩记入实习考核评分册。公章使用管理制度一、医院公章由办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。三、工作证、结业证、离退休证、职称（职务）聘书等，由主管部门统一办理。四、以医院名义签订的合同、协议、订单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印；五、因公出差、联系业务等必须凭证明时须经主管领导批准后方可开具。六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意后方可使用。七、私人取款、去物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由41、办公室主任批准并办理严格手续。八、各科室、部门公章应安排专人保管，并指定使用办法，严格审批和登记制度。九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。消防与安全管理制度1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查42、，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保43、障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。危险品管理制度一、有关人员应熟悉所储存危险品的性质，以便在储存中采取适当措施，预防事故发生；一旦发生事故时，能采取正确的处理方法。二、按照危险品的理化性质分类保管。压缩性气体或易燃性液体应储于温度较低的阴凉处；互相接触能引起燃烧、爆炸品不得同库储存。三、危险品要储藏在规定容器内，包装要牢固，封口要严密，严禁将乙醚、丙酮、苯等低闪点的易燃物品存入冰箱内。四、搬运危险品要避免碰撞，并注意轻拿轻放，防止摩擦、倾倒。五、危险品库内保持通风44、；严禁烟火和引火物质，禁止明火照明、安装火炉和吸烟。杜绝一切可能发生火花的因素，如室内照明要求用防爆灯，开关应装在室外，禁止穿钉鞋出入库房等。六、危险品库内应有专用消防设备，并经常保持良好状态。危险品库应与其它建筑物保持一定间距，门和墙壁用耐火材料建造。七、防范措施：危险品仓库做到“三铁一器”（铁门、铁窗、铁栏杆、报警器）和专人保管，科内定期组织检查。危险品库内有专用灭火器，并经常保持良好状态。临床科室工作制度1、临床科室实行院长、主管院长领导、科病房护士长配合下的科主任负责制。科主任全面负责科室医、教、研、防以及行政管理工作。2、科主任在护士长的协助下,对病区实行标准化管理,包括工作效率、质45、量标准、技术开展标准、管理质量标准、业务技术标准、医疗道德标准。考核方法采取科室的自查和互查及职能部门的检查考评。3、科室设总住院医师或科秘书,协助科主任管理科室日常医疗行政事务。在科主任指导下,负责科室人员排班、考勤、进修实习人员的工作安排、科室教学安排、科室各种医疗和经济指标统计,以及负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。4、科室实行三级医师负责制。科主任每周大查房一次,主要负责各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药及决定病人的出院、转院、转科及疑难病例的诊断和处理等;处理日常业务问题；住院医师每日上、下午各查房一次,并对危重抢救和手术病人进行随时观察,并汇报上级医师随时处46、理.值班医师每晚八时查房一次,病人病情有变化,必须随时处理。5、住院医师三年内实行24小时负责制,直接管理病人和书写病历。科室人员短缺时,可由主治医师或副主任医师承担住院医师的工作。6、执行对危重抢救病人、死亡病历的讨论制度,并要求有讨论记录和明确的结论。7、护士长负责护理人员的政治思想教育、“三基”训练,严格病房管理,要求达到病房整洁、卫生,病人舒适、安静。8、严格控制院内感染和合理使用抗生素,认真执行消毒、隔离制度,预防交叉感染。对特殊的感染和传染病人,应设专门病房,严密隔离,努力降低院内感染率。9、严格执行城镇职工基本医疗保险管理办法及其它有关规定,凡能用一般检查和药物治愈的病人,一律不47、开特殊检查和贵重药品；凡病情不需要的一律不开大处方大检查,以减轻国家和病人经济负担。10、外科系统应严格执行手术审批权限,做好病人术前和术后的各种检查和护理,严密观察手术后的各种体征和病情变化时要求随时进行处理,重大情况汇报业务院长。11、有教学任务的科室和教研组(室),要积极完成下达的临床教学任务,安排好进修医师和实习学生的进修实习任务。12、严格要求各级医护人员恪守职责,认真执行医院各项规章制度。鼓励科室之间的协作精神和科室人员的团结互助,科主任、护士长要认真做好每年度职工个人的技术档案工作。13、严格科室考勤制度,加强劳动纪律,提高工作效率。14、认真贯彻执行卫生部和省卫生厅下发的有关医48、德医风的具体规定和要求.做好每个职工医德档案的填写与评价工作。医疗管理制度首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、 凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、 属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。三、 必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转49、入科室，向值班人员交待有关情况。四、 凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、 因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务处、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 50、一、 查房频次及时限1、主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医51、师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、 查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床52、尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 三、查房内容要求1、科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反53、映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重54、患者随时检查并记录。 分级护理制度 应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。 一、特级护理 （一）适用对象： 1、病情危重随时需要进行抢救的病人； 2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人； 3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。（二）护理要求： 1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。 2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。 3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。 4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，55、严防并发症，确保病人安全。 5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。二、 一级护理 （一）适用对象： 1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。 （二）护理要求： 1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。 3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。 4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。 5、根据病情做好护理记录。三、二级护理 （一）适用对象： 1、急性症状消失、病情趋于稳定56、生活部分自理的病人； 2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。 （二）护理要求： 1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征 2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。 3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。 4、根据病情做好一般护理记录。 四、三级护理 （一）适用对象： 各疾病康复期、生活能自理等的病人。 （二）护理要求： 1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。 2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。 3督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。 4、做好一般护理记录。 疑难、危重病例会诊讨论制度57、 一、对疑难患者 1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。 2、各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。 3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。 4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。二、对危重患者13. 各治疗组（或58、病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。14. 在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。15. 对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 死亡病例讨论制度一、 患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。二、 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。三、 死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业59、技术职称。四、 发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。五、 应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。六、 死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本。死亡讨论综合意见记入病历。 危重病人抢救制度一、 临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、主任或副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。二、 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪60、器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。三、 参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。四、 严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务处（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。五、 严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时61、，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。六、 各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。七、 及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。八、 抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。 会诊制度 对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。 一、科间会诊 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即62、前往，并在10分钟内到位。二、科内会诊 由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。六、 院内多科会诊 由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称以上人员）参加。医务处应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。四、院外会诊需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务处同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的医师外出会诊管理暂行规定。五、 上述各项会诊，均应由申请会诊科63、室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。 手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照医院管理评价指南（试行）的要求，制定本制度。一、 手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一） 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二） 三级手术：技术难度较大、手术64、过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三） 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四） 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主65、治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二66、级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以67、及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一） 常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。（三） 急诊手术拟作手术68、的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四） 新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处69、备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文应用医疗新技术、新业务管理办法执行。（五）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、70岁以上的高龄病人的手术。六、 器官摘除手术。七、 可能导致毁容或致残的。八、 已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。九、 在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。十、 外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定执行）。十一、 大器官移植手术。以上手术，须经科70、内讨论，填写手术计划核准书，科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。七、 外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。六、行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务处，术71、毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。 术前讨论制度九、 术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。十、 术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨72、论。十一、 各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。十二、 科主任最后指导制定、完善治疗方案。十三、 各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。十四、 术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。 查对制度一、 临床科室1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药73、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、 输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、 手术室1、 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、 手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、 凡进行体腔或深部组织74、手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、 药房1、 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、 输血科1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。2、 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、 检验科三、 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。四、 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。五75、 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。六、 检验后，查对目的、结果。七、 发报告时，查对科别、病房。六、 病理科1、 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对科别、病房。五、 放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器76、械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。医师交接班制度各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。 一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。 二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、 三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。 四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出77、相应的处理。 五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。 六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。 七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。三、 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、 手术安全核查由麻醉医师78、主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。五、 实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手79、术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质80、量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。病历书写规范与管理制度 病历书写基本规范（2010版）六、 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、81、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试82、用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。二、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近83、亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查84、结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。6、 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输85、血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院86、时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发87、病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘88、放射性物质接触史，有无冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关89、的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记90、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所选的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等91、。病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1、 病历特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3、 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经92、治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职93、资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗94、经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日95、期，小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称，操作时间、操作步骤、结果及患者一般情96、况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程97、记录中记录会诊意见执行情况。 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。98、麻醉术前访视可立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一99、般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并100、签字。 （十七）手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年101、龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 （二十二）死亡病例讨论记录102、是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告103、知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患104、者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、105、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病例中保存。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标准“取消”字106、样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、W107、PS文档等），打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发【2001】286号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫108、生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发【2002】190号）同时废止。电子病历基本规范2010版（试行）第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使109、用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 电子病历基本要求第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称110、格式和内容，不得擅自变更。第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状111、况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息部的复制。 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收112、入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。第三章 实施电子病历基本条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一） 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二） 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 （三） 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等， 第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据113、备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第四章 电子病历的管理 第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 第十九条 患者诊疗活动过程中产114、生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息、心电图、录音、录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅，内容完整。 第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后不得修改。 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备115、份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承和使用。第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员，操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构；第二十七条 医疗机构应当制定专门机构和人员负责复印或者复116、制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明；申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当患者提供死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人117、为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十八条 公安、司法机关印版案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应在在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部医疗机构病历管理规定执行。第三十条 医疗机构受理复印或者118、复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第五章 附则 第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十五条 本规范由卫生部负责解释。第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。病历书写制度一 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔119、书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。二 病历书写医师签全名。三 病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。四 病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负120、责。六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周121、记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周完成；以后每个月写1次阶段小结。十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。病122、案管理制度一、日常管理1病案室负责集中管理全院病案。2凡出院病案，应于病人出院后三个工作日内（包括死亡）全部回收病案室。3负责出院病人病案的整理、核查、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。4计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应1负责临床、教学和科研及个别调阅病案的供应和回收工作。2负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。3配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5切实做好123、病案储藏的安全和对病案内容的适当保密工作。6住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分析、统计、登记、顺号上架、不得丢失和破损、要保持清洁、妥善保管。并准确及时地供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实，最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。8病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进方法。10患者门诊需要参考住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。124、11提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13本院医生不允许查阅与本专业无关的病历，特殊原因需要，须经医务科签字。14复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，病案室工作人员根据复印证陪同患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15任何科室和个人在病案室讨论，查阅病案必须办理手续。16病人及其125、陪护人员不得翻阅病案，病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。病案归档制度1、出院病人的电子病历和纸质病案必须在病人出院后三个工作日内，死亡病案为七个工作日（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）回收至病案室。遇周末或五一，十一，元旦，春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第一日归档。2、纸质病案经由质控护士审核无误后由病案室回收。3、实行病案移交登记单制度，病案室与科室接受病案时，均须逐份登记核对并在签收单上签字。4、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。5、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。6、部分病历病理报告，化验检查报告归档126、时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。7、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在一周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。8、任何科室和个人不得截留私藏病案。病历借阅制度1、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。2、患者无权借阅及携带本人病历。3、其他医疗机构无权借阅医院病历。4、所有借出病历一周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保科、物价办借阅的病历应在检查完毕后当日归档。5、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊127、医师到病案室查阅。6、借阅病历时需填写住院病历借出登记，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。7、住院病案患者需要转诊时，由主管医生摘录病情摘要及治疗经过，经科主任审查通过，方能交付患者，病案概不外借。8、医疗纠纷病案，须经医务科科长批准，方可提供复印材料。9、法医鉴定所需，交通肇事，法院判决等凭司法部门公函，方可摘录病史或复制，病案室留存公函或律师证件号于病案后。10、医保、医疗保险、计划生育、民政、残联等部门调查工作所需，凭单位介绍信，病案室留存介绍信于病案后，方可查阅或部分摘录。11、复印病案，病案室要留有存根登记，以备利于查阅。12、病案所在科室因管理不善或私自提供128、复印，病案室私情复印，院方概不负责，由其带来的负效应，当事人应承担一切不良后果。13、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。14、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下三个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。 特殊情况需借阅的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。 患者两次以上住院，需借阅原病案者，必须由经治医师办理借阅手续，如为非经治医师或实习（进修）医师，须持有经治医师签字的借条，执行双方签字后方可借阅。不允许患者或患者家属代劳借阅传递。原病案应一周内返还。129、 临床教学、科研、死亡病例讨论等需要借阅病案者，必须由所在的科室科主任或主管院长签字同意，借阅后一周内归还，不得保留在科室内。15、除第14条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况： 病历的返回完善。 护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质量检查。 药学部查阅相关资料。 医保办、物价办质控检查。 所有病历复印工作。 研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。 本院医师从事科研课题研究查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治过的病历。非医务人员或医护人员非业务所用不得查阅病案，进修医130、师查阅病案须经本科科主任批准，不得借出病案室。病案复印制度一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1、患者本人及其代理人。2、死亡患者近亲属及其代理人。3、保险机构及公检法部门。二、申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其131、近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签订的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。6、公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。三、可以复印病案资料内容包括：门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告 ）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录，以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复132、印。四、复印病案应在申请人在场的情况下进行，复制后申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取工本费。处方管理制度处方是调配、发药的书面依据，也是统计工作量、药品消耗量和经济金额的原始资料，具有法律、技术和经济等多方面的责任。依据药品管理法、处方管理办法等有关法律、法规，并根据本院相关规定制定本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。一、处方权限规定1、本院经注册的执业医师和执业助理医师到医务科备案，填写医院医师处方权登记表，经本科主任签字，医务部门审核，主管院长批准后，即具有独立处方权。医院医师处方权登记表交有关科室（医务科、药剂科）133、存档备查。2、实习医师无处方权，所开处方需经本院所在科室有处方权医师审查签字或盖章后有效。3、麻醉、精神药品处方权需经药监部门培训、考核、批准。开具麻醉药品、精神药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。4、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备查。5、开具的处方必须具有处方医师的签名或签章。药剂人员凭备案签名或专用签章接受配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。6、处方的有效期：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。7、处方应按普通处方、急诊处方、儿科处方、麻134、醉、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方分类使用。8、医师不得为自己开处方。二、处方书写规定1、处方一律用钢笔或签字笔以黑色或蓝黑色墨水书写。字迹需清晰，书写要完整，不得涂改，如有修改，必须由处方医师在修改处签名及注明修改日期，以示负责。2、处方内容及要求2.1 处方前记：门诊或住院号、科别、床号、患者姓名、性别、年龄（新生儿、婴幼儿写日、月龄），婴儿或儿童应注明体重，处方日期、费别、临床诊断。各项内容应真实、完整、清晰明了。没有内容的项目以斜杠填写。2.2 处方正文：处方正文内容一律横排，药品名称应当使用规范的中文名称或英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品135、名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。若患者要求外购必须注明药品通用名称。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用药品，特殊情况需超剂量使用时，医师必须在用法用量处注明原因并签名确认。 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。西药和中成药可以136、分别开具处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最多为一个月用量，医师应当注明理由并经医务部门批准。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致，每张处方不得超过五种药品。打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。2.3 处方后记：处方医师、处方审核者、处方调剂者、核对发药者应签全名或盖章137、。三、药品的调剂和发放1、药学专业技术人员应按照调剂操作程序的规定调剂、发放药品。有配伍禁忌和严重不利相互作用的处方不得调剂。2、取得药学专业技术资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作；药剂科建立医院药学专业技术人员签字式样登记表，在本院工作的药学专业技术人员的签名应留样备查。3、为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况需按医院药品销后退回管理制度执行。四、处方质量审查、监督、检查和奖惩1、一般处方保存一年，毒药、精神药品处方保存两年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存三年备查138、。到期后经药事管理委员会批准后销毁。2、划价收费处负责处方的形式审查。处方前记不完整、处方正文书写字迹潦草难辨、医师未签字或盖章的处方不得划价。3、药剂科调剂室负责处方的技术审查。4、医务科、药剂科对处方每月进行一次联合检查。随即抽取规定数量的各类处方。检查结果在院内通报。本制度自发布之日起施行。 临床用血审核制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。四、预约血办法：患者需输血时，139、应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。 六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。 七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。 八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。 九、取血护士在取血时，应认真核对本140、科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。 十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。 十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。医疗技术管理制度1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当时核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机141、制与医疗技术损害处理预案，并组织实施。3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格的审批程序，有向适应的专业技术能力、设备与设施和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当终止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4.对新开展的医疗技术安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选142、择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对需经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。临床医疗新技术、新项目管理办法开展临床医疗新技术、新项目是医院形成技术专长和发展学科特色的重要基础，是推动医学科技进步、提高临床诊治水平的重要途径，也是增强医143、疗机构竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新项目管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，促进我院医疗水平再上新台阶，特制定本规定。一、新技术、新项目的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。 二、新技术、新项目的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。 1. 国家级 具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新项目。 2. 省级 具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项144、目和尚未使用的医疗、护理新项目。3. 市级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。三、新技术、新项目准入的必备条件 1. 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2. 拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。 3. 拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业营业执照、医疗仪器经营企业税务登记证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4. 拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产生产企业许可证、药品生产145、企业营业执照、GMP证书、药品经营企业营业执照、药品经营企业经营许可证和GSP证书，进口药品须有进口药品注册证、进口药品检验报告书，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四、新技术、新项目的准入程序 l.申报 申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写绵阳口腔医院医疗新技术临床应用准入申请表，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。 2.审核 医务科对绵阳口腔医院医疗新技术临床应用准入申请书进行审核合格后，报请医院伦理委员会和学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长146、审批。 3.审批 拟开展的新技术、新项目报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报至上级医保部门审批。对拟开展的二类技术需报四川省卫生厅技术审核机构审批，三类技术需报卫生部技术审核机构审批。五、可行性论证的主要内容 包括新技术、新项目的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。六、监察措施 1. 新技术、新项目经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经医院学术委员会审核同意，报分管院领导批准后方可进行。 2. 医务科与学术委员会每半年对全院开展的新147、项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估。项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况：接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术。如应用期间发生绵阳口腔医院医疗技术分级管理制度第十条所规定情形的，立即暂停临床运用并上报医务科。3. 对不能按期完成的新项目，项目申报人须向医务科详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。 4. 新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交148、医务科存档备案。 5. 严禁任何单位和个人不经申报，擅自开展临床医疗新项目、新技术。未经报批擅自开展临床医疗新项目、新技术者，一经发现，视情节按违反规章制度进行相应处罚，产生严重后果的，一切责任由科室领导和项目负责人承担。医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（149、5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。医疗安全防范制度一、建立医疗安全目标责任制。1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。二、医疗安全教育。1.目的目的旨在使医务150、人员在思想认识上、职业道德上和应变能力上，达到保证医疗安全的客观要求。2.医疗安全意识教育：(1)树立正确、积极的医疗风险意识；(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。4.质量管理知识与医疗安全相关教育：(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；(2)为保障医疗安全需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。5.医疗技术与医疗安全相关教育：应紧密结合继续医学教151、育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。三、医疗缺陷检控与安全把关。1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。四、重点病人医疗管理。传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。五、重点科室(专业152、)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。六、不安全因素检查消除措施。通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况153、。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。医疗缺陷管理办法（试行）为及时发现和处置医疗缺陷，保障医疗安全，根据国家有关法律法规和医疗工作制度职责制定本院医疗缺陷管理办法。一、指导思想和目的认真贯彻执行国家卫生法律法规，落实医疗质量管理制度、职责，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故的发生，维护患者和医务人员合法权益。二、医疗缺陷预防及报告1、医疗缺陷预防：应加强对医务人员依法执业的教育，遵守卫生法律法规、制度职责和技术操作规范；恪守职业道德，坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平，不断改进服务质量。2、医疗缺陷报告：形成良好的医院文化氛围，营造非处罚性和不针对个人的医疗不良事件报告154、环境，鼓励科室和医务人员主动报告医疗不良事件。三、医疗缺陷的发现及判定（参见医疗缺陷判定标准(试行)）。1、内部质量评价(自查缺陷)由医务处、护理部、科主任、上级医师或质控医师根据质量管理制度职责和四川省住院病历质量评分标准、门诊病历评审标准进行以病历为单元的包括病历书写质量、诊断质量、治疗质量、手术质量、抢救质量、护理质量、医院感染、营养支持等方面的综合质量评价，对医疗活动中存在的缺陷进行甄别。2、医院质量管理组织认定（投诉缺陷）医院质量管理组织对引起纠纷的医疗投诉进行认定，凭此作为医疗纠纷协商处理的依据。3、依法鉴定（鉴定缺陷）经调解无效的医疗事故争议上升至市、省级医学会，由规定的鉴定部门155、按照医疗事故处理条例进行鉴定。鉴定结果作为法律裁定的依据，也可作为医院内部对当事人或当事科室经济处罚、行政处分的依据。四、医疗缺陷责任人认定1、直接责任人：医务人员的行为与医疗缺陷或不良后果之间有直接因果关系，对医疗缺陷或不良后果起决定作用的人。2、间接责任人：医务人员的行为与医疗缺陷或不良后果之间有间接联系，是造成医疗缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人。3、在复杂原因造成的医疗缺陷或引发的不良后果中要分清主责人员和次责人员，根据他们在造成医疗缺陷或不良后果的过程中所起的作用确定其责任的主次。4、具体实施人员与指导人员的责任认定具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出156、过纠正意见但未被指导人员采纳而造成不良后果的，应由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成了不良后果，实施人员应负主要责任。如果具体实施人员提出了违反有关卫生法律法规或技术操作规范的主张，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，继续实施诊疗活动而造成不良后果的，具体实施人员和指导者都要负直接责任。未获得执业资质的医务人员经指导医师同意开展的诊疗活动因处置不当造成的不良后果，由指导医师承担责任；见习期医师在未取得执业资质以前不得单独从事诊疗活动。五、医疗缺陷的处理1、对自查缺陷157、的处理：营造非处罚性不良事件报告氛围，对自查医疗缺陷要坚持由科室制定整改措施，在职能部门监督下认真改进。对自查中发现的重度缺陷由质量管理部门发出整改通知书，按照质量考核办法扣减当月质量分，产生经济赔偿者承担相应经济责任。2、对投诉缺陷的处理：轻度缺陷：持续整改、科内通报、扣减科室质量分5分、产生经济赔偿者承担相应经济责任；中度缺陷：持续整改、部门通报、扣减科室质量分10分、产生经济赔偿者承担相应经济责任；重度缺陷：持续整改、全院通报、扣减科室质量分20分，按医院规定对主责人员作出批评、停止处方权、治疗或手术资格直至离岗学习13月的处理；产生经济赔偿者承担相应经济责任。3、对鉴定缺陷的处理：一级158、医疗事故：持续整改、全院通报、医方负主责扣减科室质量分100分、负次责扣减70分、轻微责任扣减40分；主责人员离岗学习36月；科室和个人承担相应的经济责任；二级医疗事故：持续整改、全院通报、医方负主责扣减科室质量分80分、负次责扣减60分、负轻微责任扣减30分；主责人员停止处方权或手术资格13月；科室和个人承担相应的经济责任；三级医疗事故：持续整改、全院通报、医方负主责扣减科室质量分60分、负次责扣减40分、负轻微责任扣减20分；主责人员写出书面检查；科室和个人承担相应的经济责任；四级医疗事故：持续整改、全院通报、医方负主责扣减科室质量分40分、负次责扣减20分、负轻微责任扣减10分；对主责人159、员进行批评；科室和个人承担相应的经济责任；4、医疗缺陷处理过程中经济责任的分担(1)自查、投诉医疗缺陷引发的经济赔偿责任分担： 缺陷分度责任分层重度缺陷中度缺陷轻度缺陷个人463524科室15201015510医院748180878693(2)鉴定缺陷引发的经济赔偿责任分担： 事故级别责任分层一级事故二级事故三级事故四级事故个人57463524科室1822162014181216医院7177748077838086(3)经司法程序判定的经济赔偿责任分担参照第1条执行。(4)在科室承担的经济赔偿中，科室负责人按各自奖金系数分担科室人均经济责任。(5)赔偿金额在2万以上，个人和科室承担比例递减1个160、百分点。(6)经院学术委员会认定的新技术、新项目引发的经济赔偿可降低个人和科室赔偿比例，具体由院学术委员会及质量管理委员会另行讨论决定。六、病历质量管理：1、终末病历：按四川省住院病历质量评分标准评审，甲级病历：90分；乙级病历：75分，90分；丙级病历：75分。(1)丙级病历：责任人经认定后全院通报；扣发责任人当月奖金；责任人离岗学习24周；1年内出现2份丙级病历的责任人，除执行第1、2条外，扣发年终奖，取消处方权12月，离岗学习48周，年度考核为不合格。科主任负有连带责任，扣发当月奖金500元。(2)乙级病历：乙级病历责任人在科内通报。(3)甲级病案率：当月甲级病案率90的科室按医疗质量考161、核标准进行质量扣分，并在院周会进行通报；连续2月甲级病案率90的科室除按上条扣减医疗质量分外，扣科主任当月职务津贴100元，在院周会通报；全科组织学习病历书写规范并制定整改措施报医务科备案。连续3月甲级病案率90的科室除按首条扣减医疗质量分外，扣科主任当月职务津贴200元，全院通报，责令全科组织学习病历书写规范，科主任写书面整改报告交医务科备案。2、运行病历：按四川省住院病历质量评分标准和绵阳口腔医院运行病历质量评定标准评审。(1)丙级病历责任人经认定后全院通报；扣责任人当月奖金200元；科主任负管理责任，扣当月职务津贴100元；(2)乙级病历：责任人在科内进行通报。3、门诊病历(1)丙级病历162、责任人经认定后全院通报；扣责任人当月奖金100元；科主任负管理责任，扣当月职务津贴50元；（2）乙级病历责任人经认定后在科内通报。七、医疗缺陷处理程序：1、轻度缺陷由相应职能部门认定并作处理；2、中度缺陷由职能部门核实报分管院长认定并作出处理；3、重度缺陷由职能部门核实后由分管院长提交医院质量管理委员会认定，并作出处理决定。4、医疗事故由市、省医疗事故技术鉴定委员会认定；通过司法程序判赔的缺陷由医院质量管理委员会认定。对责任人的处理由医院质量管理委员会讨论决定。医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷的定义：医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失163、的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、治疗、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷管理体系（一）组织管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、护理部、院感科负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。院技术委员会为顾问组织。2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。（二）管理模式：1、采取制定标准，找出缺陷，严格处罚,减少缺陷、持续改进的管理模式，以促进基础医疗质量的不断改164、进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。三、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量病房不少于本月科室出院人数的20；门诊不少于本月科室初诊人数的20，自查情况详细记录到医疗缺陷记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定165、期现场检查。医务科每季度组织院医疗、护理质量管理委员会、病案管理委员会专家进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15），检查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务科组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分166、析。2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织院技术委员会专家对案例进行分析及判定。5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每季度对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。四、奖惩办法营造非处罚性医疗缺陷报告氛围，对科室自查医疗缺陷要坚持由科室制定整改措施，在职能部门监督下认真改进，不扣奖金；由质控办（医疗、护理、院感）检查，医院内自查发现的医疗缺陷以及其他医疗缺陷与经济挂钩，具体处罚按绵阳口腔医院医疗缺陷管理办法（试行）和医167、疗质量考评奖惩办法执行。 医疗（安全）不良事件报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，结合我院实际情况，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为6类：1、诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗168、不及时、错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应，院内感染等。2、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。3、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。4、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。6、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报院办。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件169、上报院感科。4、药品不良事件上报药剂科。5、器械不良事件上报总务科。6、设施不良事件上报总务科。7、服务及行风不良事件上报院办。8、安全不良事件上报保卫科。四、报告形式（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程(略)说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告170、职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果（医疗（安全）不良事件报告表）最后统一报医务科备案。六、奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予502000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医务科每季171、度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。 七、本制度自公布之日起执行。附：医疗（安全）不良事件报告、处理流程：各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、院办、护理、总务、保卫等）重大事件一般事件（提出处理意见）分管领导组织相关委员会讨论提出重大实施意见 院领导召开院技术委会（决定实施意见）灾害急救医疗卫生管理制度一、灾害急救医疗的组织领导1.建立强有力的统一有效指挥的组织体系，保证灾害急救医疗工作全面、系统、协 调、高效工作，要在省（市）或172、当地抗灾救灾领导小组的领导下，成立抗灾救灾医疗防疫工 作领导小组，由卫生、医药、交通、铁路、民航、民政、商业和当地驻军、武警部队等有关 领导组成，全面负责抗灾救灾医疗防疫的领导工作，在领导小组下设办公室，办公室设在省 （市）或当地卫生厅（局）内；2.从思想上、组织上、物资上、药品上做好充分准备，以确保灾害急救医疗的坚实 基础；3.在灾区设立救灾医疗防疫指挥部，负责现场救护、医护人员调度、药品器械供应 调度、现场消毒杀虫等工作；4.指挥部办公室实行24小时值班制，负责收集、整理、分析有关信息资料，掌握救 灾动态，及时向上级领导报告，必要时发出求救要求，并检查督促各地执行情况。 在办公室具体领导下173、，及时部署，科学决策，组织医疗救护、卫生防疫、后勤保障等若干个 小组，以保证现场医疗救护和卫生防疫等实施的需要。二、保证通讯联络的畅通无阻1.畅通的通讯联络是抗灾救灾十分重要的物质条件，尤其在灾害规模比较大，地理 交通条件较差较复杂、通讯设施已受到不同程度破坏的情况下，更要做好这项保证工作； 2.充分利用无线通讯设备，明确各地各部门的抗灾救灾值班电话；3.必要时要确定联络信号（例如火堆或信号弹等）；4.在实施现场急救指挥时特别需要通讯工具，要配备备必要的通讯指挥车（指挥艇 或指挥直升飞机）。三、医疗救护队的组织工作1.现场急救要依赖高效多能的医疗救护队，在领导小组统一指挥下组织医院编派一 定数174、量的医疗救护队；2.救护队每队810人左右，队长宜由技术比较全面的外科主治医师以上人员担 任， 医师46人（主要是外科医师），队内要配备适量行政管理人员负责医疗保障，有条件的话 在每个医疗救护队中派一名防疫人员参加；3.当重大灾害发生时，还要组织专科医疗救护队，例如骨科、脑外科等，十分严重 时要果断地在现场创造条件设立“临时急救医院”进行现场急救手术等救护活动；4.在一些灾害多发地区，要做好日常医疗的组织准备工作，包括培训技术、准备物 资等，必要时进行演习训练，做到常备不懈，随时都能拉得出用得上。四、卫生防疫1.重大灾害后（尤其是洪涝灾害）往往会有疾病的发生和流行，所以做好卫生防疫 工作是抗灾175、救灾中十分重要的任务；2.在领导小组统一指挥下，组织医务人员深入灾区第一线，进行“拉网式”诊查看 病，“地毯式”消毒防疫，保证不漏掉每一件可疑的事和每一个可疑的病人，彻底清除一切 可能导致疫情发生的隐患；3.组织卫生防疫队以开展水、粪、环境、传染病媒体为重点的卫生防疫工作，保证 水源的卫生，做好粪便、垃圾、尸体处理和指导，做好环境卫生和杀虫（蚊、蝇等）工作， 做好卫生宣传工作和预防接种工作；4.明确卫生防疫工作不仅是卫生防疫队，也是救灾医疗队的工作内容，以确保大灾 之后无大疫。五、切实做好后勤物资保障1.救灾医疗的后勤物资保障工作是保证医疗防疫工作正常开展以及 确保救灾医务人员生命健康和基本生176、活的重要基础；2.药品、器材、消毒杀虫剂的供给；3.配备必要交通工具；4.临时电源、水源和食品、生活用品的供给。医院感染管理制度一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。二、坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。三、组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。四、负责医院各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。五、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。六、对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次监测，凡不合格者及时177、更换。七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。八、每季度检查供应室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡，包外有无3M胶带。九、开展前瞻性查房，每月对全院出院病历进行回顾性调查，统计医院感染率。十、定期检查全院污水处理及污物的处理情况。医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，178、再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效179、果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部医务人员手卫生规范（WS/T3132009）。6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再180、晾干。7、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。一次性使用无菌医疗用品管理制度（一）医院所用一次性无菌医疗用品必须由采购办公室统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向医务科申报，经分管院长或院长开会批准后由采购办公室集中办理。（二）采购办公室采购一次性无菌医疗用品，必须从取得省级以上食品药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造认可表/医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门181、颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的医疗器械产品注册登记表（进口）购买前必须索取上述证件。（三）每次购置，物流中心仓库管理人员必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。（四）物流中心专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（五）一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存182、放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购办公室和医院感染管理办公室。（七）使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药剂科和采购办公室。（八）一次性使用注射器、输液器、输液针、静脉留置针等，由器械库向全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。供应室不得回收废弃物。（九）一次性医疗用品一次性使用，不得重复使用。并183、进行无害化处理，严禁回流市场。（十）感染办履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责，至少每季度检查一次。 医务人员手卫生管理制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1、洗手的指征1.1 进入或离开病房前必须洗手。1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3 处理清洁或无菌物品前。1.4 无菌技术操作前后。1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6 接触病人伤口前后。1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）184、前后1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。1.9 戴手套之前，脱手套之后。1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。2、手消毒指征2.1 为患者实施侵入性操作之前。2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3手部卫生的监督管理3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和185、手消毒。3.2 使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。3.4 定期进行手的细菌学检测。3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。医疗废物管理规定为了贯彻执行中华人民共和国国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，进一步加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人民身体健康，现做如下规定： 一、成立医院废物管理领导组织，组长由医院法定代表人担任，副组长由分管医疗和后勤的副院长担任，组员由医院感染科、总务科、医务部、护理部以及各相关科室负责人担任。二、医院废物管理职责：186、医院法定代表人为第一责任人，后勤保障部负责日常管理，医院感染管理科负责监督管理。后勤保障部：1、负责执行医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存等各项工作。2、负责暂存地的日常管理和清洁消毒。3、负责相关人员的职业卫生安全防护工作。4、负责有关医疗废物的登记和档案资料的管理。5、遇医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时必须立即向相关领导和感染管理科汇报。医院感染管理科：1、负责指导、检查医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及院内处置过程中各项工作的落实情况。2、负责指导、检查相关过程的职业卫生安全防护工作。3、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4、负责组织有关医疗废物管187、理的培训工作。5、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。其它职能科室的工作职责参与和协助做好医疗废物的管理。三、分类与收集医疗废物黄色垃圾袋存放。生活废物黑色垃圾袋存放。1、感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1）、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、纱布、一次性卫生用品、医疗用品及器械等。（黄色垃圾袋存放）2）、被隔离的传染病人及疑似传染病人产生的医疗垃圾。（双层黄色垃圾袋存放），生活垃圾（黄色垃圾袋存放），排泄物（严格消毒后倒入厕所）。3）、病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液。（先用0.2%的含氯消毒剂浸泡2-4小时，后倒入有院内污水处理系统的188、下水道或厕所；或在产生地采用高压灭菌后倒入黄色垃圾袋存放）4）、各种废弃的医学标本。（黄色垃圾袋存放）5）、废弃的血液、血清。（先用0.2%的含氯消毒剂浸泡2-4小时，后倒入有院内污水处理系统的下水道或厕所。或采用高压灭菌后倒入黄色垃圾袋存放）6）、使用后的一次性医疗用品及器械均视为感染性废物。（毁形、消毒后统一回收）2、病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。（黄色垃圾袋存放）1）、手术及其它诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官。2）、医学实验动物的组织、尸体。3）、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。3、损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。（用耐刺的纸盒或小桶189、存放，密闭后放入黄色垃圾袋）1）、医用针头、缝合针。2）、各类锐器，包括解剖刀、手术刀、手术锯。3）、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。4、药物性废物过期、淘汰、变质或被污染的废弃的药物。（交药剂科处置：须由科主任批准，在药监人员严格监督下，按规定统一销毁。）1）、一般性药物，如抗生素、非处方药。2）、细胞毒性和遗传毒性药物，包括致癌性药物（硫唑嘌呤、环胞霉素、三苯氧胺等）、可疑致癌性药物（顺铂、阿霉素等）、免疫抑制剂。3）、废弃的疫苗、血制品。5、化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易暴性的废弃的化学物品。（按已有法规执行）1）、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2）、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消190、毒液。3）、废弃的汞血压计、温度计。四、工作要求1、各类废物不能混合收集。2、各类废物包装物均要有明显标识且无破损。3、少量的药物性废物可放入感染性废物。4、放入垃圾袋里的任何废物不得再取出。5、医疗废物达垃圾袋的3/4时即封口。6、垃圾袋外表面有污染时增加一层包装。五、医疗废物的运送工作要求1、运送工具专用，且密闭、易于清洁。可采用带盖塑料桶等容器。运送前检查存放医疗废物的标识及封口是否符合要求。2、一律从货梯运送，并固定院内运送路线。3、运送人员在运送途中应注意防止容器破损和医疗废物流失、泄漏及扩散。4、运送结束货梯及运送工具均要清洁消毒。可采用0.1%含氯消毒剂消毒。5、运送时需戴手套，191、工作结束时及时洗手，做好个人防护。六、医疗废物暂存地管理1、远离医疗区、生活区、人员活动区。2、严密的封闭措施，设立专人管理。3、医疗废物日产日清，最多存放不超过2天。4、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水。5、避免阳光直接照射。6、易于清洁和消毒。7、有明显的警示标识及禁烟、禁饮食标识。8、医疗废物转交出去后，立即对暂存地、存放工具进行清洁和消毒处理。七、医疗废物交接登记制度1、病区与暂存地要做好交接登记。2、暂存地与医疗垃圾处置中心的交接，依照危险废物转移联单制度填写，转移联单资料至少保存3年。3、自行焚烧的单位做好焚烧登记，资料至少保存3年。4、对于回收的一次性输液器及空针交接登记资料至192、少保存3年。且回收的数量应与发放的数量基本一致。八、人员培训与职业安全防护1、对全体工作人员进行培训，提高其对医疗废物管理工作的认识。2、对具体从事此项工作的人员进行系统培训。必须取得培训合格证，并配备必要的防护用品，定期健康检查等。九、发生医疗废物流失等意外事故时的应急措施1、先确定流失医疗废物的实际情况及严重程度。2、组织人员进行现场处理。3、对造成污染的区域进行处理。4、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。5、根据事故情况进行上报。传染病管理制度为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。 一、执行职务的医疗保健人员、卫生193、防疫人员为传染病责任报告人。 二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。 三、责任报告人发现甲类传染病、传染性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人时，城镇6小时内、农村于12小时内以最快的通讯方式向防疫站报告，并同时报出传染病报告卡。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇12小时内 农村于24小时内、丙类传染病24小时内报出传染病报告卡。 四、责任报告人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩体、疟疾、出血热等我市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式报告疾控中心并配合检诊。 五、责任报告人填写传染病报告卡194、片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。 六、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。 七、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。 八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按传染病防治法有关规定予以处理。传染病和突发共公卫生事件报告制度一、突发共公卫生事件及传染病的管理原则是：依法管理、分级负责、快速准确、安全高效。二、传染病和突发共公卫生事件报告实行首诊医生负责制，首诊医师负责填写传染病报告卡和转诊工作，同时填写门诊日志、传染病登记簿及其它传染病195、监测报告资料、并立即将传染病报告卡报送感染管理科。三、各病区设疫情报告监督员，由本科室护士长担任，负责本病区传染病疫情报告管理工作，设置病区出入院登记本和传染病登记簿。并督促病区医务人员登记、报告传染病。四、检验科，按照谁检验谁负责的原则，填报经检验发现的传染病报告卡，科室指定专人负责传染病检验结果的登记保管和上报工作。五、放射科，按照谁检查谁负责的原则，填报经检查发现的传染病报告卡。如为结核病患者应配合本院和当地疾病预防控制机构做好转诊等工作。六、责任报告人发现突发公共卫生事件和甲类传染病或乙类传染病中按甲类监测报告的传染病应立即报告科主任及感染管理科。感染管理科接到报告后应立即报告主管院领196、导，院领导应按照有关法律法规及规范性文件的规定组织相应的专家组进行会诊，确定为疑似或诊断病例的。应在规定时间内报告当地疾控机构中心。七、感染管理科指定专人定时赴门诊及病区各有关科室收集传染病报告卡，核实确认后做好登记，同时做好审核、查重、订正等工作。八、对本单位疫情报告工作定期进行检查，并向本主管领导报告。抗菌药物分级管理制度为贯彻卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的文件精神和抗菌药物临床应用指导原则实施细则，加强医院抗菌药物的使用管理，根据医院用药目录和用药情况，特制定本制度。1.根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用197、与特殊使用三类。2.抗菌药物分级原则：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物，药品价格相对较高。3.临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感198、染的治疗原则及病原治疗”。4.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。5.“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，经主治医师填写特殊使用抗菌药物审批表、主管院长签字，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。6. 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做199、好相关病历记录，必须办理相关审批手续。7.对违反制度者根据情节给予警示谈话、院内公示、院外公示并处200元以上500元以下罚款，特别严重者降一级职称使用。麻醉药品管理制度 一、根据中华人民共和国药品管理法规定：麻醉药品属特殊管理药品之一，要执行特殊的管理办法，管理办法由国务院制定。二、麻醉药品系指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾癖的药品，主要有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫生部指定的其它易成瘾癖的药品，药用原植物及其制剂。三、麻醉药品只限于医疗、教学、科研需要，医院制剂室制备含有麻醉药品的制剂，需由当地卫生行政部门批准（县以上卫生行政部门）方可自行配制，未经批准的任何单位和个人不得200、自行配制。 四、具有麻醉药品处方权的医务人员必须具有医师以上技术职称，并经考核能正确使用麻醉药品,本院医务人员的麻醉药品处方权需经医务科负责批准，并将医师签字式样送药剂科备查。 五、麻醉药品和用量：为住院患者开具的麻醉药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅201、限于医疗机构内使用。六、麻醉药品处方书写要求：处方要用专用处方（红底黑字）书写工整，字迹清晰，写明病情，医师签全名，划价、配方、发药及核对人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自已开方使用麻醉药品。 七、经县以上医疗单位诊断需使用麻醉药品的危重病人可由县以上行政部门指定的医疗单位，凭医疗诊断书和户口簿核发麻醉药品专用卡患者凭“专卡”到指定的医疗单位规定开方取药，具体按麻醉药品专用卡的有关规定执行。 八、医院药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向202、院领导及当地卫生行政部门报告。 九、医院抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量之后补办手续。 十、医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品按麻醉药品管理办法使用，药剂科要严格执行麻醉药品管理办法中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“五专制度”；专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。 十一、麻醉药品处方应完整保存三年备查 十二、药剂人员在调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符合规定的麻醉药品处方，拒绝调配。 十三、药剂科主任应定期检查本院的麻醉药品管理使用情况，发现问题及时解决处理。 十四、麻醉药品的报销制度 对霉变破203、损的麻醉药品，使用单位每年报销一次，由单位领导审核批准，就地监督销毁，并向当地卫生行政部门报备，医疗科室和药剂科各班组剩余的麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。 药品不良反应报告和监测制度为加强上市药品的安全监管，保障患者用药安全有效，规范我院药品不良反应监测报告制度。根据中国人民共和国药品管理法和药品不良反应报告和监测管理办法，结合我院实际情况，特制定本制度。一、 组织机构及职责1、 药品不良反应监测工作组由业务院长担任工作组组长，小组成员由各临床科室、药剂科、医务科、总务科等相关专业知识的专家组成。其组成和改组、成员的任命由医院药事管理委员会负责，其换届、改选与医院药事管理委员会204、的换届、改选同步进行。主要职责：协调临床科室、药剂科、护理部关系，指导医院不良反应工作。监督药品不良反应监测中心日常工作。对严重、特殊或疑难病例进行讨论并给予评价。2、ADR监测中心为医院ADR工作的核心枢纽，设在药剂科。负责对疑难、复杂的药品不良反应病例进行调查、确认和处理。并负责向所在地药品监督管理局及所在地市药品不良反应监测中心报告。3、全院ADR监测网络各临床科室设立两名兼职监测员（医师、护士各一人），药剂科设定一名兼职监测员，由此组成医院不良反应监测网络系统。二、 药品不良反应的报告、通报与信息发布1、药品不良反应的报告在本院区域内发生的药品不良反应/事件ADR/ADE应逐级、定期报205、告，必要时可以越级报告。其中新的或严重的ADR应于发现之日起五日内报告，死亡病例须及时报告。具体报告程序如下。病房医师、护士发现可能与用药有关的ADR/ADE需详细记录，及时汇报给科室的ADR监测员。各科室的ADR监测员调查、分析和初步评价ADR/ADE后，协助发现ADR/ADE的有关人员立即填写医院药品不良反应/事件报告表，如发生群体不良反应/事件，则需填写药品群体不良反应/事件报告表，及时上报医院的ADR监测中心；门诊医师、护士在接诊时遇到可能与用药有关的ADR，可到各科室护士长处领取（并交回）医院药品不良反应/事件报告表，根据患者情况准确、客观的填写，并对患者及时诊治处理；药剂科在工作或206、与患者接触时，发现可能与用药有关的药品不良反应，可直接与各部门监测员联系，监测员进行必要的调查、分析、初步评价后，填写医院药品不良反应/事件报告表，上报ADR监测中心。ADR监测中心对收集的报表录入医院ADR数据库，并同时进行必要的调查、分析、评价、处理，通过电子表格的形式，每季度向所在地ADR监测中心集中报告；对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的ADR，应迅速上报ADR监测中心，并由中心迅速提交ADR监测工作组，在组织有关专家讨论、调查、核实后，做出关联性评价，并书面上报所在地ADR监测中心；责任报告人：医院医师、护士、及药师；报告时限：一般不良反应每季度集中向所在地不良反应监207、测中心报告。新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。2、 报告内容新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应；进口药品自首次获准进口之日起五年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满五年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应；如发现群体不良反应，应立即向所在地药品不良反应监测中心报告；个人发现药品引起的新的或严重的不良反应，可直接向所在地药品不良反应监测中心或所在地食品药品监督管理局报告。3、 药品不良反应的通报与信息发布ADR监测中心定期向各部门监测员或原报告人反馈所在地ADR监测中心AD208、R评价信息，提醒用药者注意ADR危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项；ADR监测中心每季度将所在地药品不良反应监测中心发布的所在地ADR季度报表总体情况反馈表、政策法规、国内外动态及医院药品不良反应典型病例在医院内网上及时通报。三、 药品不良反应的处理1、 一般的药品不良反应一般药品不良反应发生后，根据医院药品不良反应监测管理实施细则中不良反应报告程序处理。2、 新的或严重的药品不良反应不良反应监测小组及时与临床医师联系，搜集相关文献资料，协助临床制定治疗方案。对临床已确认发生严重不良反应的药品或所在地药品监督管理局发出的“药物”紧急封存或召回的通知，医院药剂科药库根据药209、品召回制度，采取相应措施紧急封存或召回有关药物。3、 药品不良反应的后期评价药品不良反应处理结束后，ADR监测中心应组织ADR监测工作组中有关人员对药品不良反应的处理情况进行评估，评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、患者救治情况、所采取措施的效果评价、存在的问题和取得的经验，评估报告上报不良反应监测组。新药准入审批制度一、新药审批会议制度1、审批新药申请和老药淘汰应在药事管理委员会上审议通过方可实施。参加会议人数须超过应到人数的一半以上。2、药剂科将初选合格的申请表整理汇总，编制药事管理委员会待批准新药汇总表，标明每个品种的通用名、商品名、剂型、规格、报销属性、申请科室、主要用途、生产210、厂家、参考价格、批准文号、现有同类产品等属性。3、参会人员每人1份目录，听取药品有关内容介绍，经提出讨论意见后，在目录上投票。4、得票超过参会人数半数者为批准购入和淘汰药品。二、新药申请及审批程序（一）临床科室申请1、凡申请购入医院从未使用过，或因各种原因停用半年以上的药品，均应由科室申请，新药还包括不同剂型或不同规格的品种。2、新药的申请须由相应的临床科室提出。3、申请医师须具备主治医师以上职称，申请购入的药品须经全科讨论，科主任签字后交药剂科。申请表中各项内容应填写完整，剂型、类别栏目中应注明是否为医保药品及国产、进口、合资等属性。4、由推介人员提交药品相关资料：包括由生产厂家提供的新药证211、书、药品说明书、GMP证书、药检报告、药价批单、临床研究报告以及其他用以证明该药优势的文件资料等。5、科室主任应对所申请药品用量负责，购入后造成积压浪费由申请科室承担责任，药剂科定期报告用药情况。（二）药剂科审核并签署意见1、符合下列条件的品种方可提交药事管理委员会审批：（1）本院尚未购入使用的新成分的药品。（2）注射剂必须是GMP产品。（3）已有同成分进口产品，因价格因素可申请一种国产药并存。（4）现有品种为自费药品时，可申请同种医保用药品种（例如：注射剂自费-口服剂型医保；进口药自费-国产药医保）。（5）同成分品种，可在质量相同的情况下，以价格低取代价格高的品种。（6）剂型、规格不适应临床212、治疗需要，需增加或更换剂型、规格的品种2、按上述条件初审合格后，药剂科主任签署意见。（三）药剂科根据审查资料编制药事管理委员会待批准新药汇总表。1、按照申请资料汇总新药信息，编制药事管理委员会待批准新药汇总表。内容包括每个申请品种的通用名、商品名、剂型、规格、报销属性、申请科室、主要用途、生产厂家、参考价格、现有同类产品等属性。2、药剂科根据厂家信誉、药品包装、说明书、质量标准级别、药品是否中标等确定选择生产厂家，并对药品质量全程负责。（四）药事管理委员会审批1、由申请科室主任或药剂科药学专家、主任介绍药品有关情况，委员们提问了解药品特性，重点根据临床研究报告结果审查该药是否为医院需要引进的新213、药。2、对半年或一年以上未用或用量很少的药品是否为医院需要淘汰的药品3、采用投票方式，对每个药品逐一进行投票，结果当场统计公布。4、得票超过参会人员半数者为批准购入或淘汰的药品。（五）新药遴选原则 1、优先选用国家处方集国家基本药物目录、四川省补充基本药物目录、四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内的药品和四川省集中招标采购中标的药品。2、为防止品种无限制增加，可优先选择能够替换淘汰同类老药的药品。3、同品种多家药厂中标时，优先选择【国药准字】以及GMP达标产品和价格优惠的药品。三、临时购药审批制度（一）临时购药申请权限及审批流程临时购药申请仅适用于抢救急需、突发性疾病急需或外院专家214、会诊急需的药品。（二）临时购药审批流程1、由科室主任填写临时用药申请表，须注明申请理由和数量，并负责用完。2、医务科对申请理由进行审核并签署意见。3、药剂科审核该药的合法性，并签署是否有同种可替代药品。4、药事管理委员会常务主任审批。5、情况紧急时可先通知药剂科，请示领导同意购买，事后再补办上述手续。调剂室工作制度 一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。二、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四、配方215、时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。五、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。六、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。七、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。八、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室应备有二人以上工作，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。核对无误后方可发出。处方调配人及216、核对检查人，均须在处方上共同签字。（具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。）九、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。十、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。十一、急诊处方必须随到随配。十二、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。十三、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报217、药品供应情况和介绍新药。十四、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十五、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。急诊室工作制度 各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应 过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情 变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送218、手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。 急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 急诊病人不受划区分级的219、限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 门诊工作制度 医院副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 各科室的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与门诊部共同商量。 3对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。 4.对重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。 5.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。科室质控小组应定期检查门诊医疗质量。 6门诊检验、放射等各种检220、查结果，必须做到准确及时 7门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 8加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。设立传染病诊室。做好疫情报告。 9门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 10门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 11门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 12对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。入院、出院、转院管理制度一221、入院（一）病人入院应先到门诊建卡就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具入院证，病人及家属持入院证办理入院手续后方可收住入院。（二）急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。（三）病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。（四）门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免病人办好住院手续到病区后无床、候床或需走廊加床等特殊情况的发生。如病情需要确实无法避免者，收住医师和病222、区医护人员应向病人及家属解释清楚，妥善协调解决。二出院（一）病人出院，需经主治以上医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。护士将出院医嘱处理完毕后总务护士进行结算，并通知财务科和入院处。（二）根据我院出院手续流程，出院医嘱原则上应提前一天下达（尤其是有出院带药者），以便病人在出院日晨即可结算出院并到中心药房取药。如因情况特殊必须当日出院者，经管医师应向病人及家属解释说明，以取得理解与配合，避免因当日下达出院医嘱当日出院而导致病人等待时间较长而引发不必要的矛盾和纠纷。（三）已下达出院医嘱的病人不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。病人出院前医嘱护士和责任护士应认真检查和整理住院病历，发223、现问题及时处理。（四）病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。（五）应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。（六）病人出院带药和出院证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。（七）病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。（八）做好病人出院后的终末消毒工作。三 转院（一）转往他院1 我院因技术或224、设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，分管主任医师和科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班）审批并备案。由医务科或院值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。 2 转院的费用结算及手续与出院相同。3 病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。病历、X光片等病史资料不得带走或借出。4 病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。5 因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，费用自理，按自225、动出院处理，我院概不负责。6 转院病人的终末消毒同出院病人。（二）转入我院1 外院要求转入我院的病人，须经我院会诊同意，由会诊医师开具住院通知单，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。2. 转入手续与住院相同。各级各类人员岗位职责院长职责1、全面领导医院工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务、基建和总务等工作。2、领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机构汇报。3、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高医疗质量。4、负责组织、检查临床教学、人才培养和业务技术学习。5、负责领导、检查医院重要科研计划的拟定和开展226、情况，采取积极措施，支持新技术新项目的引进和应用。6、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，加强职工思想政治工作，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，开展优质服务，促进医院精神文明建设。7、经常督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。8、根据国家人事制度，组织领导对医院工作人员的考核、任免、奖惩、调配及提升等工作。9、加强对后勤工作的领导，检查督促财务收入开支，审查预决算，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关，关心职工生活，创造条件，改善生活和福利设施。10、及时研究处理职工及人民群众对医院工作的意见。11、因事外出或缺勤时，须指定一位副院227、长代行院长职权。副院长职责1、在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。2、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。3、深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时组织对重危患者的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。4、领导制定临床教学计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，检查教学工作的完成情况及挂钩医疗机构的业务指导工作。5、负责领导全院的医学科学研究工作和继续教育工作。6、领导医疗业务信息及病案统计工作。7、负责组织检查门诊、急诊工作，以及重病患者的入院情况。8、负责组织检查本院担负的临时性医疗工作。9、组织检查本院门228、诊和住院患者的转诊、会诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。院长助理职责1、观察、搜集、分析医院内部有关业务和管理的问题或潜在问题，提请院长关注并参与研究解决。2、观察、搜集、分析医院外部有关业务和管理的问题或潜在问题，为医院能更好地整合社会资源、借鉴他人经验、捕捉发展机遇，及时向院长提供参考意见。3、作为院长的参谋和助手，协助院长开展内外沟通协调工作。4、根据院长指示研究有关问题，收集信息并提供多种解决方案以资参考。5、监督和促进医院各职能部门和业务部门履行职责和义务，确保医院的政策或决定能够得到最大程度的贯彻实施。6、根据院长的委托和授权，直接处置指定的具体事务。办公室主任工作职责1、在院229、长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。2、安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、工作总结，草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。3、负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。4、负责协调各职能科室工作，并审核各职能科室以医院名义发出的各种报告文件，力求做到文字通顺，符合公文规格。5、经常深入科室，了解职工和患者群众对医院的意见和建议，及时向领导反映，以便改进工作。6、负责本科室人员的政治业务学习。领导有关人员做好印鉴、打字、车辆、外勤、通讯联络、群众来信、来访处理、参观及外宾的接待工作。7、负责院长临时交办的其他工作。办公室副主任协助主任负责相230、应的工作。行政秘书工作职责1、在院领导和办公室主任领导下做好秘书工作。2、负责全院行政公文的收发、登记、编号、传阅、归档、保管等工作和出具有关介绍信、证明函件。3、做好上情下达，下情上报工作，及时向有关科室传达上级指示和有关规定及医院的决议、决定、重要通报和通知。4、深入科室，了解情况，做好信息的收集、整理、传递、反馈及保存。5、完成办公室主任交办的其它任务。医务科科长工作职责1、院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作，负责医务行政、医疗改革及有关规章制度的建立等工作。2、拟定有关业务工作计划，经院长批准后组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。3、协调临床和医技科室、护理部的关系，安排临231、床和各科室、护理部的联系会议， 认真作好记录，草拟全院医疗工作的文件。4、经常深入临床科室，了解和掌握情况，组织重大抢救和院外会诊，督促各种医疗制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，防止差错事故。5、处理医疗纠纷，对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见。6、负责医疗业务方面的对外联系，安排外出抢救、会议等。7、负责检验、急诊室、病案统计室的工作，每月按时拟出月报表，并根据临床和医技科室完成工作任务和经济收入的情况，提出各科室评奖的意见。8、领导医务科所属人员的政治，业务学习，不断提高思想和业务水平。9、接待医疗方面的来信来访，做好参观学习的安排。10、交办的其它工作232、任务。拟定教学计划，并组织实施，管理实习生进修生的学习工作。检查督促科室培养优秀人才计划的贯彻执行。总务科长工作职责1、在院长领导下，负责全院的总务工作。教育本科职工牢固树立医疗、教学、科研为中心的思想。采取措施坚持三下（下送、下收、下修）一上门（上门服务），改善服务态度，提高服务质量。2、制订、实施工作计划，及时监督、检查下属各班、组的工作，保证全院医疗、教学、科研工作顺利进行。3、经常驻深入全院各科室了解、征求对总务科工作的意见和要求，并根据可能条件、制订出切实可行的计划和措施。定期检查总务科各部门工作的情况，发现问题及时研究解决。4、定期组织如开科务会，总结前段时期工作，安排布置下阶段新233、的工作任务。认真抓好总务所属干部和职工的考勤、考德、考绩的工作。严格执行医院财经制度和干部职工的奖惩制度。5、有计划、有步骤地组织总务科各级各类人员学习业务知识，不断提高业务技术水平。6、严格执行党和国家的方针、政策和上级部门的有关规定。7、大力推进总务科各班组的改革工作，使总务科各方面的工作出现新的面貌财务科科长工作职责1. 在院长领导下，负责医院的财务会计，定期检查、总结。贯彻国家财税政策、法规，并结合公司具体情况建立规范的财务模式，指导建立健全相关财务核算制度同时负责对医院内部财务管理制度的执行情况进行检查和考核。2. 进行成本费用预测、计划、控制、核算、分析和考核，监督各部门降低消耗、234、节约费用、提高经济效益。3. 负责管理医院的日常财务工作。4. 负责对本部门内部的机构设置、人员配备、选调聘用、晋升辞退等提出方案和意见。5. 负责对本部门财务人员的管理、教育、培训和考核。6. 负责医院会计核算和财务管理制度的制定，推行会计电算化管理方式等。7. 严格执行国家财经法规和医院各项制度，加强财务管理。8. 参与医院各项资本经营活动的预测、计划、核算、分析决策和管理，做好对本部门工作的指导、监督、检查。9. 组织编制财务收支计划、财务预决算，并监督贯彻执行；对成本费用进行控制、分析及考核。10. 负责监管财务历史资料、文件、凭证、报表的整理、收集和立卷归档工作，并按规定手续报请销毁235、。11. 参与价格及工资、奖金、福利政策的制定。12. 完成领导交办的其他工作。医院感染管理科科长职责1、在院长和分管院长的领导下，负责全院医院感染管理工作。2、制定医院感染管理工作计划，并组织实施。经常检查督促，对检查中存在的问题进行分析,提出改进措施，按时总结汇报。3、掌握医院感染发病率、消毒药械、一次性医疗卫生用品、环境卫生学等情况，并进行监督检查，防止发生院内交叉感染。4、发生医院感染爆发流行重大事件，立即报告，提出并组织有效的控制措施。督促院感专职人员认真执行各项规章制度，防止差错事故的发生。5、组织全院各级各类人员进行有关医院感染知识的培训。6、组织本科人员的业务学习和政治学习。7236、完成上级医院感染管理机构及医院领导交办的其它工作任务。保卫科长工作职责1、努力学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，学习法律法规知识，不断提高政策和业务水平。2、在院长领导下，负责全院治安、消防的组织实施，检查评比，监督整改，当好领导参谋。3、领导组织本科人员做好案发现场的保护工作，为协助公安机关侦破案件提供帮助。4、加强政治思想工作，教育全科人员（含门卫、保安等）文明执勤，秉公执法、遵纪守法、为政清廉，负责对本科人员的考核。5、领导制定全科年度工作计划，做好年终总结工作。6、完成领导和上级公安机关交办的其他任务。人事科科长工作职责一、在院长领导下，全面负责医院人事管理方面工作。二、根据上级237、规定，结合医院实际，会同有关部门，负责医院机构设置，拟定人员编制，编制用人计划。三、熟悉全院人员情况，根据医院岗位设置，协助院长做好行政、后勤科室及临床医疗、医技科室负责人的聘任工作，并组织实施全院职工的聘任工作。四、负责组织安排全院职工的职称晋升、工资调整、养老缴纳、离退休养老统筹、奖惩、年度考核等工作。五、负责院内外人员的调配，大中专生分配安置工作以及招聘计划外用工的使用工作。六、负责制定医院有关人事管理方面的各项规章制度，并督促、检查制度执行情况。七、负责全院职工的伤、残、亡善后处理工作。八、负责出国人员的政审，做好有关人事接待工作。九、完成领导交办的其他工作。设备科科长工作职责1. 在238、院长(分管院长)领导下，负责领导本科各项工作。2.负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、护理、教学、科研、预防工作的顺利进行。3.审查各科室提出的医疗仪器、器械的请购计划，组织有关人员汇编、制定采购计划，报请院长审批后实施。4.了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配、发现问题，及时处理。5.组织有关人员对购入、调入的国内外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。6.负责本科业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出晋升、奖惩意239、见。信息科科长工作职责1在院长领导下，负责医院信息网络系统管理、医院内外有关信息的收集、整理、反馈、上报有关上级部门的领导和管理工作。2拟定有关业务工作计划，经主管院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。3负责组织检查落实网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用有关资料，及时传递资料信息。4. 组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术新进展情况。5. 领导所属人员的政治学习，组织好业务学习。6.制定科室年度工作计划，做好年度工作总结，认真搞好每季综合效益分析。7. 按照国家规定，做好某些信息方面的240、保密工作。门诊办公室主任职责1、院长领导下，负责所属挂号室，收费处，出入院处的行政管理工作。2、负责本部门业务技术建设规划、年度工作计划和工作质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。3、掌握全院各科门诊量。4、负责组织本部门业务训练，人才培养和技术考核。5、督促所属人员履行各自职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规。经常进行安全教育，严防差错事故发生。组织检查本部医、护医疗文书、资料的保管和登记、统计工作。6、负责本部门医德医风建设，重点抓好“窗口”文明优质服务工作，掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用情况。药剂科主任工作职责一、在院长的领导下，领导药剂科的241、全面工作。制定药剂科工作计划并组织实施；经常督促检查，按期总结汇报。二、 组织领导药品调配、检验及临床药学，并参加复杂的技术工作。三、 拟定药品预算、采购计划，经院长批准后，组织实施。四、 督促和检查毒、麻、精神、自费、效期和一般药品的管理及合理使用。严格执行药政法规，确保用药安全、有效，严防差错事故的发生。五、 组织新药临床应用及副作用大的药品提出淘汰意见，提交药事管理委员会讨论决定。六、 组织领导全科人员业务学习、技术考核等，并提出升、调、奖、惩的意见。七、 组织及督促实施药品盘存登记、统计等工作。八、 审查报损药品。九、 督促及检查各科药品的管理工作。十、 深入临床，了解药品质量及临床使242、用，征求意见，组织药品供应。十一、 督促及领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程。十二、 确定本科人员轮换和值班。主管药师工作职责一、 在科主任领导下负责指导本科室技术人员对药品划价、调配、发药、临床用药咨询等工作，协助科主任做好科内各项业务及日常行政管理工作。二、 负责药品检验、鉴定，认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防差错事故发生，保证药品质量。三、 检查毒、麻、精神类药品，以及贵重药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。四、 组织本科室人员的业务学习。五、 担任本科的其他工作。药剂师工作职责一、 在科主任领导和主管药师指导下进行工作。完成值班、采购、管理等工作。二、 指导和参243、加药品调配、临床用药咨询等工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。三、 参加科学研究和技术革新，配合临床提供新药知识、用药咨询。四、 检查毒、麻、精神类药品，以及贵重药品的使用，管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。五、 指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。六、 担任本科其他工作。挂号、收银员岗位职责1负责全院挂号、医疗费用的收款工作，全院职工的工作量统计工作。正点挂号，减少病人的等待时间，耐心解答每一位病人的咨询。准确掌握各项收费标准，提高收费效率。2严格执行财政和物价部门收费标准，凭处方和各种治疗单收费结账，加盖收费公章并收费员签名。做到计算准确，不错收、不多收244、不漏收。3应用微机做好门诊收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱惜微机，严格操作规程，能处理工作中出现的一般问题，做到专机专用，严禁使用任何外来移动设备。4凡自费药品严格按照有关规定收费。5收付现金要唱收唱付，当面点清，开具收据，留有存根复核和备查，保证现金收付准确。6收费、结算工作须严谨细致，现金要当面点清，防止差错和假、残币，填写收据内容完整，字迹清楚，并日账日清，每日及时上交，不拖欠、不挪用。7.严格财务手续，严肃财务制度，当天收取的现金要同当天报表一并上缴，不得错班上缴。8. 不徇私情，本着实事求是的原则，统计工作量。9坚守工作岗位，按时交接班，提高服务质量，做到优质服务，文明礼貌245、，耐心解答患者问题。10. 安全工作：妥善管理好账册、发票等各种财务资料，下班后室内不留现金，关闭电源，锁好门窗。11完成领导临时分配的其他工作。 临床科主任工作职责1、在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、人才培养、护理、预防及行政管理工作。2、根据院长要求，负责拟定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、负责并督促本科人员所进行的医疗护理工作，实行计划诊疗和计划护理，完成医院下达的各项医疗护理指标。4、经常组织并参加科室业务学习，了解掌握科室急危重、疑难症病员的诊治情况，指导诊断和组织抢救、会议、转院，必要时亲自参加诊治处理。5、听取科室工作汇报，组织人员对科室医疗护理、246、教学、科研等工作进行检查，并解决本科工作中存在问题。6、组织本科人员学习，运用国内外医学的先进经验，开展新技术、新疗法，根据本科特点有计划地组织和开展科学研究工作及时检查科研工作的情况并总结经验。7、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规。严防发生差错事故，一旦发生，要认真调查处理，作到三不放过(不查明原因不放过，不落实防范措施不放过，当事人不受到教育不放过)。8、确定本科医师的轮换、值班、会诊、出诊、出差等，组织领导本科对挂钩的医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。主任医师、副主任医师工作职责1、在科主任领导下，具体组织指导本专业的医疗、教学人员培养等业务理论的提247、高工作，为本学科的进一步发展努力工作。2、了解掌握本专业国内外发展动向，建立必要的业务技术联系渠道，在科主任组织领导下，制定本专业发展规划，经院长批准后组织实施。3、指导本专业（病室）医护人员完成医疗护理工作，检查诊疗执行情况，完成各项医疗指标。4、对所指导的病房每周查房1次，参加指导急、重、疑难病例的抢救处理，决定重大手术方案，参加并指导困难诊疗技术操作和手术。5、定期参加门诊工作，解决本科疑难病例的诊断和治疗。6、负责院内、外专科会诊。7、督促、指导下级医师认真执行各项规章制度及技术操作规程，严防差错事故发生。8、负责指导本专业下级医师的业务学习、外文训练和基本功训练，指导下级医师进行科研248、工作，主持业务考核，承担有关本科进展方面的专题讲座。9、承担医院本科生及进修生的教学，有条件招收研究生或担任研究生的指导工作，督促下级医师完成生产实习教学工作。10、负责组织指导本专业科研工作，每年度完成一篇与职称相称的论文，在国内专业杂志（包括学报）或全国性、地区性学术会发表或宣读。 11、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新疗法、新手术，提高医疗质量。主治医师工作职责1、在科主任领导和教授、副教授指导下，负责一定的医疗、教学、科研及预防等工作。2、对所负责病房病员的诊疗工作全面负责。每周查房不少于5次，（对每个病员的查房不少于3次），新入院病人应于24小时内查看，危重病人随到249、随看。3、负责急重病人的抢救工作，无特殊原因应于接到抢救工作通知后10分钟内赶到现场主持抢救工作。4、负责指导培养下级医师进行诊断、治疗、手术及特殊诊疗技术操作，认真执行各项规章制度及操作常规，经常检查医疗、护理质量，严防差错事故发生，保证完成病房各项医疗指标。5、参加本科门诊和医院急诊值班，负责院内外会诊，决定转科转诊。住院总医师工作职责1、在科主任领导和主治医师指导下，处理病室日常医疗业务，医疗行政管理工作和生产实习教学工作。2、了解和掌握本病室所有病员的病情，负责组织和参加本病室疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师做好下午、每晚查房巡视，主治医师不在时，代理主治医师，负责处250、理病员临时发生的疑难问题。3、带头执行并督促检查各项医疗规章制度和技术操作常规的贯彻执行，严防差错事故的发生。4、主治医师进行疑难手术时，住院总医师应作第一助手，亲自参加或指导下级医师施行一般手术和急诊手术。5、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作，检查下级医师对病员的诊治是否正确，记录是否完整准确，服务态度和医疗作风是否端正，发现问题及时纠正。6、组织病房出院及死亡病例讨论，做好病房各项医疗指标的统计、登记，参加病房医疗质量及医疗缺陷管理工作，负责病房医疗差错、事故的登记。7、负责病房各级医师的排班，安排专科、专家门诊及参加手术人员，承担病室秘书、文字工作和护士251、长一起负责本病室管理工作。8、负责本病室生产实习工作，具体指导生产实习，熟悉掌握各种基本技能。9、协助主治医师做好进修医生的教学工作。10、参加医务科组织的医疗质量检查工作。住院医师工作职责1.在科主任和主治医师领导下，在住院总医师指导下，根据工作能力，毕业年限，负责一定床位病员的医疗工作及指导进修生、实习生工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2.对所管病员全面负责，及时进行检查、诊断、治疗、开医嘱，并承受时检查其执行情况。对需要特殊观察的重症病员，下班前要作好交班工作。3.无实习同学时应书写全病历，有实习同学时承担书写入院志，督促实习生或进修生在24小时内完成新入院病历，负责制定诊疗计划。252、检查和修改实习医师书写的病历及各种记录。4.负责或修改病员住院期间的病程记录，及时完成术前小结、阶段治疗小结和出院后24小时内填写病历封面交主治医师审签。5.向主治医师或上级医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。6.参加查房，对所管病员每半天至少巡视两次，晚上巡视一次。科主任及上级医师查房时，应详细报告病员病情及诊疗意见，请它科会诊时，应陪同诊视。7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生差错事故。8.认真学习，运用国内外的先进医疗科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验，完成规定的读书报告。9.定期了解病员的思想、生活情况，执行保护253、性医疗制度，解释病情，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。 10.指导和检查实习，采集病史和进行各项诊疗工作，指导实习生业务学习。11.按时认真填写各种原始记录、卡片（死亡报告卡、传染病卡、出院卡等）报表。12.在门诊或急诊室工作时，应遵守门诊、急诊室工作制度。麻醉科主任医师、副主任医师工作职责1、在科主任领导下，指导麻醉室医疗、教学、科研、技术培训等工作。2、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作，担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3、指导本科主治医师、医师和麻醉师做好麻醉工作。麻醉科值班人员工作职责1、值班者必须坚守岗位，不得随意离开 岗位，特殊情况经科主任同意，请人代254、替方可离开。2、值班麻醉师负责急诊手术麻醉工作、院内外抢救工作。院外会诊抢救或遇有疑难问题应及时汇报请示上级医师或科室主任。3、做好物资保管及准备工作。(1)值班者在上班前交接药品，负责麻醉药品的领取保管工作，并负责消毒麻醉包。(2)检查成人、小儿及外出抢救盘。(3)负责准备次日麻醉所需器械、药物、氧气及特殊用具。4、离开麻醉室关好门窗并注意安全保卫工作。5、认真执行麻醉科工作制度。检验科主任工作职责1、在院长领导下负责本科的检验、教学、科研、干部培养及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。3、领导组织本科人员进行检验工作，督促各项规章制度及技术操作规程的认真执255、行，严防发生差错事故，一旦发生，要认真调查处理。4、督促检查科内贵重仪器以及技术资料的保管和使用，审签药品器材的请领及报销。5、参加部份检验工作，组织领导质量检查小组，每周对各实验室工作质量抽查一次，提高检验工作质量。6、了解本专业国内外发展状况，组织本科人员学习运用国内检验方面的先进经验与技术，开展新实验，不断改进检验方法。7、组织进修生、实习生的培训、教学工作。8、拟定科内干部培训规划，组织科内人员的业务培训及技术训练。指导主治医师进行科研工作，并向主任提供业务考核意见。9、承担研究生、医学生、进修生的教学工作，运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗、教学质量。放射科工作256、人员工作职责1、在科室负责人领导下进行工作。2、参加集体读片、会诊和临床病例讨论会，不断提高专业技术水平。3、担负一定的科研和教学任务，做好进修生、实习生、轮转生及相关人员的培训工作。4、掌握X线机的工作原理、性能、使用及投照技术。5、加强同临床科室的密切联系，重要摄片及有特殊要求的摄片须和临床医生沟通，共同确定方案。6、按投照常规和设计，负责进行各部位的投照、造影和暗室操作，工作中应严守操作常规和X线防护管理规则，认真填写照片登记本。7、做好本科室机器的保养和清洁工作，并作好暗室的清洁整理，认真交接班。8、作好科室物资、器材的准备工作，负责科室卫生、保洁、消毒。9、维持良好的诊疗秩序，保证工257、作顺利、有序进行。护理部主任工作职责1、负责制定护理工作长远规划，根据院工作计划，制定护理部工作的年度计划。定期检查实施情况，总结经验，改进工作。2、负责制定修改全院护理规章制度、护理常规、护理技术操作规程及护理质量控制标准，按三级负责制进行考核。3、对全院各级护理人员进行热爱护理专业、提高护理技能的教育，培养护士的良好素质。关心护理人员思想、工作生活，以充分调动全体护士的积极性。4、有计划、有目标地组织全院护理人员进行业务学习，并定期进行考核与考试。5、督促各级护理人员遵守各项规章制度，严格执行操作规程，定期检查护理质量，防止差错、事故的发生。6、掌握国内外护理动态，组织领导护理科研，不断总258、结实践经验，通过科研推动发展临床护理工作。7、组织领导护生的临床教学与生产实习。8、深入科室指导护士长对门诊、病房进行科学管理，逐步达到规范化、制度化、标准化。检查危重、抢救患者护理工作，遇有重大抢救及特殊任务，负责随机调配护理人员。9、了解和掌握各科室护理人员思想、业务技术、教学科研工作和健康状况，向院长和人事部门提出任免、晋升、奖惩以及调动工作，并做好统计工作。10、定期召开护士长会，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查，交流经验。11、指导检查消毒供应室工作，逐步达到规范化、标准化。12、定期组织并参与护理查房，以提高护理工作质量。13、调查处理差错事故，并向上级汇报。14、组织全259、院性学术活动，评审论文及科研成果。15、了解和掌握护理人员流动情况，同临床各科主任协商做好临时调配工作。主任护师、副主任护师工作职责1、在护理部主任(总护士长)的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。2、检查指导本科急、重、疑难病人的计划护理，护理会诊及抢救危重病人的护理。3、了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。4、主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。5、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。6、组织在职主管护师、护士及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。7、协助护理部做好主管护师、260、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。8、制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。9、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。10、对全院的护理队伍建设、业务技术管理和组织管理提出意见，协助医务科加强对全院护理工作的领导。 副主任护师参照主任护师的职责执行。主管护师工作职责1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体261、指导。5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，负责讲课。7、组织实习学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。8、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。9、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。护师（士）职责1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，以及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4、协助护士长拟订病房护理工作262、计划，参与病房管理工作。5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。保卫人员工作职责1保卫人员应肩负保卫医院财产，维护院内治安秩序，巡视消防状况等责任；2每日下班后，及时检查各楼层、通道门窗，并关掉所有有必要关的水，电，气阀门；3凡下班期间进出医院者，门卫必须做好询查、记录工作。不得让推销人员及商贩随意进出医院大楼。4如出现紧急状况（火灾，争斗，停水停电），保卫人员必须第一时间赶到现场协助处理解决，不得退缩，并及时通知相关领导。5夜班时间必须不间断263、巡逻，不得有任何院外人员在医院内留宿，有可疑情况立即通知相关领导；6在日常工作中必须坚守岗位，严禁擅自离岗、脱岗；上岗期间着装整齐，行为规范，注意仪容仪表。7每日应提前十分钟到岗，严格执行交接班制度.8值班人员在规定时间（11:3012:00）内用餐，不得在岗就餐，中午必须在岗。9如需请假，须提前一天通知领导，以便安排，并在规定时间内归岗，不得私自调班；10积极完成领导下达的其它工作任务。医保科人员工作职责一、在医保科科长的领导下，做好科室的日常医保工作和相关行政工作，做到守职尽责，提高工作效率。二、熟悉科室的各项工作，宣传医保政策，并做好耐心的解释工作。三、负责医保病人入院登记，出院登记、出264、院报账工作。收集医保病人报账的各种资料，保存资料，帮病人查找资料。四、定期向社会保险经办机构报送城镇职工基本医疗保险的各种报表及工作所需的相关数据。五、协助科主任对科室开展医保工作的情况进行监督，做好医保基金的管理工作。病案管理员职责1、在信息科长领导下进行工作，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整、按期上报。2、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。3、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。5、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。6、提供265、教学、科研、临床经验总结等使用的病案。7、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。职能科室工作制度及职责医务科工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复或主动向有关部门联系。三、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。四、协助院长、分管266、院长隔周组织科主任例会；定期组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。五、每周一次向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。六、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。 七、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。医务科工作职责1、拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结。2、协助主管院长对诊疗工作计划组织实施和检查各级医、技人员执行规章制度和技术操作规程等工作情况。3、教育与组织各级诊疗人员认真贯彻执行国家政策和法规,提高职业道德水准和服务质量。4、采取有效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故进行调查、报告267、和处理。总务科工作制度一、在总务科领导带领下积极参加全院及科室组织的政治、业务学习和专业技术培训，不断提高自身的整体素质和专业技术水平，严格遵守医院各项规章制度。二、配合领导搞好日常工作，保障全院水、电、气的正常供应及各种设备的保养和维修。及时采购各科室所需物资，以保障科室日常工作的正常进行。三、各供货商报价单及产品资料整理归类，编号存档、以备物资采购时领导及科室参考。四、在部门领导带领下督促和监督全院清洁卫生、环境卫生、环境绿化等工作，准确录入水、电费等交费清单。五、每月按时准确统计出全院进货及各供货商欠款情况，并协助领导做好各种物资采购计划和付款计划。六、及时向领导反应全院各种公共设施、设268、备运行及故障情况，并联系组织各工种人员抢修和维护，做好上传下达工作。七、协助库管做好进货物资清点查对工作，对未到物资及时与供货商联系，并向科室反馈相关信息。八、在科主任指导带领下做好与社区及各关系单位的接洽工作，并收集整理相关文件，做好归档工作。以备检查。九、做好车辆运行登记管理，保证医院外出抢救病人、学术交流以及各种外事活动的正常运输工作。十、积极完成院领导下达的其它各项任务。总务科工作职责1、认真贯彻执行党的路线、方针、政策，组织全科人员进行政治、业务学习和专业技术培训，不断提高全科人员整体素质和专业技术水平。2、保障全院水、电、气（汽）的正常供应及其设备的保养和维修。负责修建材料、医疗垃269、圾、办公用品、被服装具、汽车油料材料和总务科室属机电设备的采购、保管及供应工作。3、负责布类物品的加工、制作、洗涤、缝补、收送和必要的消毒工作。4、根据医院建房计划，负责对部分新建房屋的设计和全部新建改建经费的预算决算，施工、监查验收工作。5、负责全院污水处理，清洁卫生，环境卫生，环境绿化，职工生活和病员膳食等工作。6、负责全院一切房屋、路面、围墙、沟道等的维修和疏淘工作。7、根据学校房管理条例和宿舍分配原则，协助工房委员会做好宿舍的分配、调整和全部房屋的维修管理工作。8、保障医院外出抢救病人、联系工作、牙病预防、科学研究、外事活动及学术交流的车辆运输工作。9、积极完成上传下达的其它工作任务。270、财务工作制度一、认真贯彻执行国家的财经方针、政策及医院制定的各项财务制度。财会人员要以身作则，奉公守法，不徇私情。 二、建立健全财务人员岗位责任制，做到事事有人管，人人有专责，办事有要求，工作有检查。既要明确分工，又要密切协作。 三、根据事业计划，正确编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务，按照规定的程序和期限，报送会计月报、季报和年报表（决算）。 四、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒绝支付。临时必需的开支应按审批手续办理。 五、当好领导参谋，进行经济活动分析，及时汇报业务收支、财产管理等情况，会同有关部门做好经济核算和管理工作。 271、六、医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证（如发票、账单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字，并经财务会计审核制单后，出纳方可付款结算。一切空白纸条，不能作为报销凭据。出差或因公借款，须经主管部门和院领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。 七、会计人员要及时清理债权、债务，防止拖欠，避免呆账。 八、财务科应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等医院资产使用情况进行监督，清查库存，防止浪费和积压。九、银行账号和支票不得出借给任何单位和任何人。签发空白支票时须严格登记，不得签发空头支票，领用支票要办理手续，支票领出不得转让他人，并在5天内交回注销。支票填错，不得涂272、改，应加盖作废章以示作废，丢失支票要立即向银行挂失。 十、每月核对银行存款，填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到账账相符。 十一、库存现金不得超过银行规定限额，不以“白条”顶现金库存。严禁挪用公款，或以长补短。十二、当日收入的现金当日送交银行，编制日报表。收款收据存根及时复核。十三、做好原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理、装订工作，并妥善保管。 教学科工作制度1、在医院院长和教学分管院长的领导下负责医院的临床教学和学生管理工作。沟通、协调医院和各医学院各有关部门及教研室之间的关系。2、负责学院下达的各项教学和学生管理工作任务的具体落实。3、协助医学院党委、团委做273、好学生党、团组织工作。4、完成教学和学生管理文秘档案工作，处理日常教务和学生管理工作。5、组织和协调学院教务处及各临床教学科室的学生考试工作。7、安排实习生到各实习科室的轮转工作。9、完成任课教师带课酬金的预算和发放工作。10、积极组织各临床科室开展教学研究工作。11、为各临床科室创造条件，开展现代化教学。教学科工作职责教学科是医院教学管理职能部门，主要负责医学普通高等教育、继续教育、进修生、留学生、研究生、实习生的临床教学及管理工作，具体职责为：1、负责组织制订和实施教学计划。2、根据人才需要和预测，提出专业调整意见。3、负责做好师资队伍的管理、考核、培训和调配工作。4、负责课堂教学管理和日274、常教学管理及教学检查工作。5、负责教材征订、多媒体音像制品的采购、借阅、管理工作。6、负责督促检查教学计划的实施情况，各阶段学生的考试、考核。7、具体负责课程建设工作。8、建立健全教学档案。9、负责各教研室管理和督促开展教研活动。10、负责来院进修生、实习生的管理。11、负责在职研究生的管理工作。护理部工作职责1、护理部在院长领导下，负责全体护理人员的行政管理，领导全院的护理工作掌握全院护理人员的工作、思想、学习情况。2、组织全院护理人员的业务技术训练，开展护理科研，护理新技术、新业务和学术活动，交流护理经验，提高专科业务水平，推动护理工作。3、与科主任协商负责院内护理人员调配，并向院长提出护275、理人员晋升、调动、奖、惩的意见。4、统一全院护理操作规程、护理常规和管理制度。5、结合专业对全院护士素质及医德教育。6、负责拟定全院护理职责，制定全院护理人员的培训计划和具体落实措施，检查执行情况，做好工作总结。7、深入科室，了解护理工作情况、检查护理质量，进行技术指导，及时进行表扬和提出改进意见，以提高护理质量。8、对护理差错事故，认真组织研究、分析原因，提出恰当的处理意见，报院医务处审批。9、重视国内外护理和业务技术的信息交流，学习先进经验，促进学科发展。院感科工作职责一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院276、感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核、对其储存、使用及用后处理进行监督。七、及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医院办公室工277、作职责一、拟定医院的工作计划，总结及各种文件等,并负责监督执行；编写大事记；主管全院往来行政文件的收发登记、转递传阅，催办督办、立卷归档；办理上报或下发的有关文件。二、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查研究，向领导提供可行性方案和建议，起到参谋作用。三、安排各种行政会议，记好会议记录。四、负责保管和正确使用医院的公章、介绍信及正、副院长的名章。五、负责公布院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院长批示，并督促检查。六、做好外勤公关、通讯联络、人员接待及群众来信来访等工作。七、负责院通讯工作，包括信件、文件和传真等的转送278、邮递、拍发等工作。八、根据院长的批示，对各科室的某项工作进行协调。九、负责处理医院党政领导临时交办的其它工作。药剂科工作制度一、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。二、必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定及处方管理办法等相关的法律法规。三、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。四、根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。五、经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提279、高全体人员的技术和服务水平。六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。七、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。八、建立临床药师制度，有条件的情况下可开展口腔专科的临床药师工作。药剂科工作职责1、在院长和分管院长领导下，按照药品管理法及相关法律、法规和医院管理的规章制度，具体负责医院的药事管理工作，负责组织管理临床用药和各项药学技术服务。2、要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询280、服务。3、建立健全药事工作相关的各项工作制度和技术操作规程。各项工作记录和检验记录必须完整，书写清楚并经复核签字后存档。4、要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。做好药品成本核算和帐务管理。5、药品采购实行集中管理，参加集中招标采购。制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货验收制度，验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。对购入药品质量有疑问时，可委托国家认定资格的药检部门进行抽检。6、制定和执行药品保管制度，定期对贮存药品质量进行抽检。药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量281、。7、化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放。易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用。8、定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。放射科工作制度1、各项X线检查，须由医师（包括有处方权的进修生）详细填写申请单，无处方权的进修生，实习生填写时，须经本院医师审查签字，急诊病员随到随诊，各种特殊造影检查，应事先预约。2、投射技术是一项严肃认真的工作，在接到临床照片单时，应按照常规设计，投照282、不得草率行事。凡重要投影（片），应由医师和技术员共同确定投照位置（或由医师根据实际要求和可能先行设计投照方法）。特殊摄片须待观察湿片合格后方嘱病员离开。3、积极参与临床会诊、讨论、加强业务学习，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。4、实行全景片、上颌窦片、颞下颌关节片、头颅侧位片等统一登记、编号制，存档备查。5、放射科工作人员，必须严格执行操作规程，做好防护工作，定期进行健康检查，妥善安排休假。6、实行X线机专人管理和保养，定期进行全面检查维修。如有损坏应及时报告，并查明原因。营养室工作制度1从多数病人的经济状况出发，计划与制备合乎原则及卫生要求的膳食。2除因特殊代谢需要限制某283、些营养外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成份和热量不足，必须及时解决，以促进病员体力恢复。3判定医院疾病及膳食种类，积极配合临床开展疾病饮食疗法，注意饮食宜忌，如辛辣生冷、油腻等，并制定食用本院各种疾病膳食的原则和内容，并使医护人员了解。4制定各种与疾病相关的膳食菜谱时，应考虑营养价值、治疗原则、伙食标准、季节性食物以及病人饮食习惯等。5各种膳食应严格按规定时间发出。不能任意提前或错后。开餐前，营养人员要进行检查，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。6医院职工及病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员符合卫生要求。7有关食品的制备、分发、配膳和保284、管等，应根据医院条件，制定具体要求，并严格监督其执行食品、餐具的清洁消毒制度。医保科工作制度1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度和考核办法。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待，迎接上级主管部门领导检查、指导工作。对内协调和相关科室的全面工作。4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审285、批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。8、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。医保科工作职责一、根据国家基本医疗保险政策的有关规定，认真贯彻国家和省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院长的领导下开展落实各项医疗保险管理制度的实施办法。二、按医保有关管理规定，加强对本单位各部门贯彻落实医保制度及管理规定的情况进行检查和监督。三、负责收集整理、反馈医保的相关信息，收集群众的意见和建议，提出改进工作意见。四、严格执行基本医疗药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，监督各科室医保病286、人的诊查、用药情况，对医保病人的处方、检查单、治疗单等实行审核制。五、严格遵守财经纪律对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行。六、掌握和了解医保病人的入院、出院标准。七、定期向社会保险经办机构报送城镇职工基本医疗保险的各种报表及工作所需的相关数据。负责和医保中心进行费用结算，将医保病人在医院发生的费用按时收回。信息科工作制度一、在院长领导下，负责全院的信息管理工作和对网络部、图书馆、统计室、病案室的管理。 二、充分发挥医院各类情报和统计资料的作用，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供信息反馈。 三、及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表，开展医疗质量和成本效益等统计287、分析工作。 四、做好医学书刊、资料的收集、采购、登记、分类、编目工作，主动为医疗、教学、科研提供最新医药卫生中外情报信息。 五、做好病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管。严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失，保证病案的供应。 六、负责计算机的维护保养、维护，编写计算机软件、研究医院信息的开发和管理，应用计算机技术进行信息处理。七、按时完成领导交办的其他任务。八、按照国家有关规定，做好信息的保密工作。信息科工作职责1在分管院长领导下，负责全院信息化建设、信息系统维护及信息资源管理等工作。 2根据医院建设和发展的需求，协助院领导具体制定医院信息化建设的中长期规划和年度工作计划，并具体实施。288、 3负责全院计算机网络建设及维护工作，制定和落实医院计算机网络与信息管理的有关规定和制度，保证医院信息系统的正常运行。 4协助、监督和指导相关科室加强对医院重要数据的管理，保证医院信息资源的完整、准确和安全。根据院内执业人员的资格，做好网络用户使用权限的设定和管理，落实信息保密制度。 5编制全院信息设备计划，提出预算建议。负责或协助处理全院信息设施与设备、计算机及计算机相关低值易耗品的采购申请、使用管理和维护并协助做好信息设备的资产管理。 6定期向院领导提供临床医疗和经济运行情况及其他相关信息为科学管理提供依据。 7协助完成医院网站建设工作并做好技术支持和维护。8做好全院计算机基本理论和操作技289、能的培训工作。进行医学信息技术教学和研究，协助相关科室开发相关软件，做好技术服务。9.负责订购、整理图书、期刊，医学情报、文献和声像等资料，为医院各部门提供可靠的信息反馈。10.建立、完善电子图书和期刊库供全院人员查阅。 11.完成院长和分管领导交办的其他信息工作。设备科工作制度 一、凡属医院的医疗、教学、科研所需的仪器设备， 均由设备科统一负责采购，供应分配，管理和维修。 二、根据各科请购计划和储备情况，编制采购计划，组织采购。 三、一般医疗用品按计划的品名、规格、型号、数量进行采购，贵重仪器，大型精密仪器设备，由本科技术工程人员会同有关科室人员进行对采购仪器的先进性，运用性，可靠性及经济效290、益和社会效益等方面分析，经仪管会论证后报院长批准后执行。 四、购入的器械，仪器设备必须履行严格的出入库手续，设备仓库要按器械、仪器的性质、分类保管，做到帐物相符，库房应通风、防潮、整洁、防止器械损坏。 五、各种医疗仪器的请领和保管，各科室须由专人负责。购入国内、外贵重仪器设备，应由技术人员及有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立技术档案，同有关科室制定使用和管理制度，如发现仪器设备有问题，按规定进行退货、索赔、维修等手续。 六、设备科对医院贵重仪器定期进行维护保养及一级维修，各科室需修理的仪器设备，应填写申请单送交设备科由维修人员组织维修，建立每周一次检查仪器设备制度，维修人员平时应深入科室291、进行检修。七、设备科应每年对全院的医疗器械、仪器设备进行全面搬存、清点、核对，做到帐物相符。设备科工作职责1负责全院医疗器械的供应工作和有关物资管理工作。2负责对全院供应物质实行计划管理，建立建全物质发放，定额管理，分类保管。使用维修，报废、赔偿等制度，督促各科贯彻实施。3负责对全院精密仪器实行技术管理，做好全院医疗器械、精密仪器的维修保养工作.4.保障全院所有设备的正常安全使用；6.负责建立设备台帐及清点检查记录;7.收集保管所有设备的技术资料；8.做好新购设备的选型、验收、安装指导等工作；9.按时做好计量仪器仪表的定期计量检测工作；人事科工作制度1.据上级要求，结合医院实际，制定医院各科人292、员的编制及负责各类人员的调配。承办各类人员引进的具体工作。经常深入科室，负责全院各类人员的考核、鉴定工作。根据医院医、教、研发展的需要，与医务科、护理部等部门密切合作，做到有计划地进行人才培养和深造。负责办理全院职工技术职称晋升、聘任工作。5.负责青年医务人员和新入院职工的岗前教育，帮助其尽快适应医院工作。6.负责办理全院职工的工资调整及各种劳保福利工作。7.按照国家规定，办理全院工作人员的退休、退职、辞职、调配、任免、奖惩等工作。8.按国家规定，办理合同制人员的合同鉴定及各类保险。管理全院职工的人事档案，按照有关规定，认真做好档案的借阅、传递、催要、整理等工作。搞好人事统计工作，做到数据准确293、，上报及时。处理人事方面来信、来访。定期或不定期向院领导汇报工作，以便得到领导对人事工作的指导。人事科工作职责一、在院长领导下，负责管理全院人事、劳资福利、养老保险等工作；根据上级有关规定，结合本院实际，会同有关部门，负责医疗机构设置，拟定人员编制，编制用人计划；负责全院干部、工人的管理、调配，办理人员的调入、调出手续。二、掌握和熟悉全院人员基本情况，根据岗位设置，全面做好聘任工作。三、主管各类技术人员、管理人员的职称晋升和工人技术等级考核评定工作。四、办理相关专业技术人员的招聘和组织岗前培训工作。五、办理职工请假、休假、销假等有关事宜，负责全院职工的考勤，做好保健津贴的审核工作。六、负责全院294、职工的年度考核、鉴定和奖惩工作。七、按照国家有关调资政策，主管职工的调资工作，按时办理转正定级工资核定工作。八、按社保要求，负责按时缴纳职工养老保险费工作。九、负责临时务工人员的管理和工资计算、发放工作。十、按照国家规定，负责办理退休、退职人员的审批手续和养老统筹工作。十一、负责职工伤、残、亡的善后工作，做好困难职工的补助和慰问工作。十二、负责离退休老干部的管理服务工作。十三、负责全院职工人事档案和有关资料的归档、存档工作。十四、负责出国人员的政审及其他需要的各类人员政审工作。十五、负责人事方面的各类统计、报表和文件传阅，接待人事方面外调、来访、来信及出具外调、出国公证、落实政策等证明。保卫科295、工作制度一、 在保卫科长领导下，负责全院安全保卫工作，贯彻执行党和国家有关治安保卫工作的方针、政策等。二、 负责制定、修改治安防范措施，组织治安防范检查，发现隐患及时处理，及时与单位领导和有关科室提出治安工作建议、落实各项安全措施。三、 重点做好以防盗为主的四防（防盗、防火、防破坏、防灾害事故）工作，加强对重点要害部门的防范管理。指导和检查医院各部门的治安、消防工作。四、 加强对门诊、病房等业务工作区域的治安管理，以维护正常的工作秩序。五、 认真完成领导下这的各项任务。六、 认真做好每天的院内巡逻工作。保卫科工作职责1. 按照院领导的指示，在保卫科科长领导下，按照保卫科的各种规章制度处理日常事296、务。2. 及时处理院内纠纷、维护院内的正常秩序，负责院内各类车辆的停放管理。3. 协助科长安排各方面工作，掌握工作进展，了解工作动态，收集意见、建议和问题，分析归纳供领导参考。4. 负责协调保卫科与医院各部门的关系，督促检查各制度职责的落实。5. 负责与当地公安机关及当地基层政府的联络，营造融洽的、良好的外部环境。6. 负责消防设施、器材的管理、维护和使用，安排人员值班，并检查督促履行职责。7. 协助做好法制宣教、治安防范和综合治理工作。8. 完成领导交办的其他工作任务收费处岗位职责收费处是负责办理门诊患者，住院患者交费哦哦的场所，也是医院重要文明窗口，对患者要态度和蔼，使用文明礼貌语言，讲普297、通话，解释问题要耐心，对患者不顶、不撞、不气、不刁难，使用美好语言与患者交流，让患者满意而归。1、 以人为本、求实创新、关怀服务。2、 树立严谨、认真、敬业和文明服务的工作作风。3、 树立良好的职业行为品质，遵守职业道德，严守工作纪律。4、严格按照收费标准收取门诊和住院患者的各项费用，做到应收则收，不得多收和漏收，错收，要求发票姓名，金额，内容与处方一致。5、严格执行现金日清月结，做到现金与发票（连号）相符，现金与当天报表相符，现金与现金交款单相符。遵守现金管理制度。6、严格执行现金收入的交接制度，必须认真、严格遵守交款人，收款人当面点清、双方签字认可、名曲经济责任的交接制度，下班前必须认真做298、好当天挂号收入、住院病人收入、门诊收入、药品收入的现金交接工作，每天下午必须将当日现金收入准确、及时、无误地存入银行（保安陪同），拖班收入每天上午上班时办理现金交接手续（保险柜的现金一定要点清），加强各项收入跟踪复核工作。7、严格执行各类发票交接制度，发票实行专人管理，领取“顺号发放、财务科收回销号”妥善保管好各种有价票据，有价号单，确保其安全和完整无缺。8、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少患者排队时间，接收患者现金要当面点清，双方认可。9、划卡收费时一定要按照操作程序进行，提示病员“请看屏幕显示”明白消费后，必须退回划卡系统桌面，避免重复收费。10、收费电脑要严格按照规定的299、工作用途、范围、专项使用，不得作为它用，收费工作结束时立即关闭电脑，保证其使用寿命，希望自觉遵照执行，相互督促、约束。11、作好收费系统的日常护理卫生工作，保证收费工作顺利进行，退费要按程序办理，不得擅自在电脑上办理退费业务，违者重罚。12、电脑录入要求准确、无误，保证资料的正确、真实性。13、上班应提前15分钟着装上岗。提前打扫卫生，做好上班前的准备工作，下班要送走最后一位病员，主动参与导诊工作，用心努力，让病人更加满意。14、要保守保险柜密码的秘密，保管好钥匙，定期更换电脑密码，不得转交他人。15、妥善保管交接好各种印章，严格按规定用途使用。16、收银员不得坐支现金和挪用现金，妥善保管好当300、天收取的款项，提高警惕，加强防范，做到出入带锁，注意安全，做到人在钱就在。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。17、收银员不得擅自离开工作岗位，更不得串岗，不准他人代替收费，否则后果自负。有事休假要提前申请请假。18、收银员不得向他人调换现金。19、下班前排列好次日专家就诊牌，关好电脑、电源、门窗、收拾好工作台面、锁好保险箱、柜和工作抽屉。入院出院处工作职责1、 认真执行国家物价政策，严格执行医疗收费标准收取住院治疗费。2、 严格按照医疗费用开支标准详细记录，结算每笔费用。3、 坚持每日一清单制，让患者明白消费。4、 病员缴纳的住院治疗收入，各项检查费、药品费、治疗费用原则上应当发生当301、日记账。5、财务科要负责将病员交来治疗的费用准确地、及时地、完整地详细地计算出来，同时把余额信息反馈到科室。6、 加强病员医疗欠费管理和催款工作。医院委员会职责医疗质量管理委员会职责1、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。2、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。3、审议、制定医疗医技质量控制方案。4、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。5、组织医疗医技质量管理宣教工作。6、选聘兼职或专职质量管理人员。7、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺 陷的原因及性质，并提出改进措施。8、接受院长交办的有关事宜。医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面302、的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防控制医院感染的规章制度和措施并监督实施。二、根据预防医院感染的要求，对医院重点科室的扩建、改建和新建中的基本设施和工作流程提出建设性意见。三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的管理采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件时的应急预案，并具体领导、协调、组织应急工作的开展。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其303、他有关医院感染管理的重要事宜。病案管理委员会职责1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。3、制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。5、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。安全委员会工作职责1、在院长及分管院长304、的领导下，负责医院安全管理工作，制定和完善符合我院工作实际的安全生产管理制度和突发安全事件紧急预案，全面落实和监督各项安全生产的管理制度落实和执行情况。2、加强安全生产教育，提高全院职工的安全防范意识，做到群防群治。3、加强与公安机关、及上级行政主管管理部门的联系与配合。4、评议医院安全管理方面出现的问题性质，责任科室和责任人承担的责任程度。5 、定期组织安全生产工作的检查和评比，发现问题及时纠正和处理，并落实责任，作出总结，上报院部。6、每年不定期的召开医院安全管理委员会议，对工作进行总结。输血管理委员会职责1、在医院临床用血和血液的保管、领取、使用过程中进行使用管理、监督、检查职能，实施规305、范管理。2、 负责审批血库制定的临床用血计划，指导临床科室合理用血、科学用血。不得浪费和滥用血液。3、 负责组织供应医院的临床用血，确保进血合法、安全和规范。4、 负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病教育。5、 认真贯彻执行国家有关献血的法律、法规和指示，结合本院实际，制定相关的规定和制度。6、 定期召开会议，研究和解决输血工作中存在的问题，提出改进意见，按照国家法规做好医院输血管理工作。医学伦理委员会职责1、 医院伦理委员会是以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命306、伦理学的实施与发展。2、在院长领导下，为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理咨询和决策。3、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。4、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。5、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术、已经开展或即将开展的重大医疗技术、医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求及院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。6、对所有批准的研究项目组织合适的跟踪审查，包括修正方案审查，不良事件报告审查，并对结果进行评估认定。护理质量管理委员会职责1、在院长及各级307、分管院长的领导下，负责护理服务质量工作，监督核心制度的落实，强化管理，服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，制定院内护理工作突发事件的应对预案，促进医院整体护理质量的提高。2、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人，逐步推广实行护理工作科学化，标准护理管理化。3、负责制定医院护理质量考核标准，研究护理质量问题，探讨提高护理质量方法及控制的手段。4、定期组织护理人员业务学习操作，讲座，专题讨论，定期对护理人员进行考试考核。药事委员会职责（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，308、并监督实施。（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业。（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。放射诊疗质量管理委员会职责（二） 本院负责人、放射科负责人及放309、射工作人员分级明确各自职责做好影像质量管理。（三） 定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。（四） 定期组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查。（五） 记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。（六） 认真执行放射科影像诊断的标准。（七） 对设备的性能、照片的质量进行定期的评价。（八） 定期召开会议，研究和解决放射诊疗质量工作中存在的问题，提出改进意见，按照国家放射诊疗法规做好医院放射诊疗质量管理工作。生物安全管理委员职责一、根据国家生物安全相关法规法律和本院特点，制定并健全生物安全操作规程和管理规范，定期评价和更新生物310、安全相关规章制度。二、组织本院在工作中所涉及的生物危险程度并指导制定相应的防范措施。三、组织学习并贯彻执行国家生物安全工作相关文件、生物安全法规，开展生物安全宣传、教育工作，进行实验相关人员培训和考核工作。四、健全、完善生物安全管理队伍培训考核生物安全管理人员，加强生物安全工作的领导和监督。五、组织、指导生物安全工作，对我院生物安全工作实行定期检查和日常管理，检查、督促各实验室生物安全管理工作的落实情况。六、对临床试验工作进行生物安全危害评估、生物安全审查及核准。七、查处实验室生物安全违规事件1，对生物安全问题提出整改意见并进行整改检查。八、指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。九、指导、监督各部门安全员工作。绵阳口腔医院服务规范(试行)第一章 总 则第一条 为加强我院医疗机构精神文明建设，提高医务工作者职业道德素质，推动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，特制定医院服务规范。第二条 本规范是指导我院各类工作人员进行医疗活动的思想行为和服务工作的准则。第二章 各类工作人员服务规范第三条 忠于职守，爱岗敬业。以救死扶伤，实行社会主义人道主义为己任，把病人利益放在首位，为解除病人疾苦而尽心尽责。第四条 患者至上，热情服务。对待病人一视同仁。第五条 文明行医，礼貌用