1、卫生院工作管理制度（科室规范、职责等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录XX乡卫生院工作制度6一、会议制度6二、请示报告制度62凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时；74收治涉及法律问题以及有自杀迹象的病人时；76财务开支，药品、卫生材料和设备采购，房屋维修、基本建设77增补、修改卫生院规章制度、技术操作常规时；7三、学习制度7四、卫生制度7五、赔偿制度7XXXX乡卫生院各科室工作制度8二、急诊室工作制度8三、注射室工作制度94准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。9四、抢救室工作2、制度91抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。94每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。96每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。98每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。9五、门诊观察室制度93值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。9六、检验科（室）工作制度10七、放射科（室）工作制度101各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。10八、电生理（B超、心电图）室工作制度11九、治疗室制度112器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。117无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。11十、换药室制度111严格执行无菌管理制度，非换药人员不3、得入内。11十一、产房工作制度12十二、手术室工作制度12十三、供应室工作制度123供应手续：134对准备器材、敷料的要求：135消毒灭菌工作：13十四、病房管理制度141病区由护士长或护士负责管理，医师积极协助。144保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。146病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。14十五、查房制度142主治医师对本病区病人的诊治全面负责。14十六、病房医嘱制度14十七、查对制度151临床科室152手术室153药房154检验科155供应室16十八、病例讨论制度162临床病例讨论会以科室为单位举行，也可以全院联合举行。165临床病例讨论会应有记录，4、可以全部或摘要归入病历内。16十九、出诊制度16二十、转院制度163危重病人转院时应派医护人员护送。16卫生院各类人员岗位职责17一、院长职责175负责组织、检查本乡镇、本院的人才培养和业务技术学习。1810负责本院的清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。18二、副院长职责189完成院长临时安排的其他管理工作。18三、病案管理员职责19四、医疗统计人员职责19五、临床主治医师职责194参加值班、门诊、会诊、出诊工作。198指导进修、实习医师（士）工作。19六、临床医师（士）职责20七、护士长职责203深入科室，对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。209组织推广护理新技术。21八、门诊护5、师（士）职责218按照分工，负责领取、保管药品器材和其它物品。21九、病房护师（士）职责211在护士长指导下开展工作。218办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。21十、手术室护师（士）职责21十一、助产医师（士）职责225负责管理产房和婴儿室的药品器材。22十三、供应室护士职责225负责医疗器材、敷料的制备、消毒和消毒登记工作。22十三、药剂师（中药师）职责221在院长或科主任的指导下进行工作。22十四、药剂士（中药剂士）职责231在药剂师的指导下进行工作。233主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作。23十五、检验师（士）职责23十六、放射医师（士）职责231在院长或科室主任的6、指导下进行工作。233负责本科机器的修配、检查、保养和管理工作。235担负进修、实习人员的培训。24十七、妇幼保健人员工作职责247完成上级交办的其他工作任务。24十八、疾病预防控制人员工作职责242负责本乡镇疾病预防控制工作和地方病防治工作。24十九、会计职责25二十、保管员职责255勤俭节约，修旧利废，物尽其用。25各类人员培训、管理、考核与奖惩制度26 一、为了实现医院标准化管理目标，充分调动职工工作积极26诊疗护理常规及技术操作规程277、及时准确地执行医嘱。2810、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。2812、根据病情需要，准确记录出入量。28八、选用抗生素要严格掌握适7、应症。30十一、严格控制抗生素的预防使用。30提高医疗质量、确保医疗安全的十三项管理制度31第一章 总则48第二章 麻醉药品、第一类精神药品的管理机构和人员48第三章 麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存49第四章 麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用49第五章 麻醉药品、第一类精神药品的安全管理50传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度52一、传染病报告制度528、传染病报告卡由录卡单位保留三年。53二、突发公共卫生事件报告制度531、报告内容：533、报告方式：以电话报告为主，有条件的地方可通过网络报告。53三、计划免疫工作制度535、注射器的消毒、回收具体按医疗废物管理条例执行。54四、8、冷链及生物制品管理制度542、存放和流转疫苗应用专用的冷链冰箱和冷藏包，确保疫苗效价。545、对过期失效疫苗应随时清理，按规定程序报批和销毁。54五、健康教育工作制度54消毒隔离制度556出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。56一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度563对已发生的事故应按规定程序处理。57新型合作医疗管理制度57一、设备科工作制度582、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。584、凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。58二、医疗器械设备管理制度597、医疗设备定期保养，确保正常使用。59三、仪器设备档案资料管理制度59四、9、医疗仪器设备维修制度60五、申请订购医疗设备的规定611、进口设备612、国产设备61六、医疗仪器管理规定62七、医疗器械固定资产管理制度64八、医疗器械的报废和更新制度64九、一次性使用无菌医疗器械管理制度65医疗卫生工作登记、统计、报告制度661卫生院必须建立和健全登记、统计制度。664住院病案原则上应永久保存。67五、按有关文件要求向社会公示的社区卫生服务信息内容如下。672社区健康信息：社区传染病预警、社区疾病谱、死因谱及社区出生死亡情况；67人事管理和绩效分配制度68三、实行首诊负责制，病人随到随诊，手术室实行全天候手术。68六、因病施治，做到合理检查，合理用药，合理收费。68一、设10、立社会监督电话和意见箱，确定专人负责管理。69 XX乡卫生院工作制度一、会议制度1院务会：由院长、副院长、科主任组成，每月召开一次，必要时随时召开。研究讨论卫生院发展规划和重大的业务、财务工作以及突发公共卫生事件事宜。传达上级工作安排，小结上月工作，安排布置本月工作。解决预防、保健、医疗和管理工作中存在的主要问题，研究制定对策措施。2全体职工会：全体职工参加，每月召开一次，必要时随时召开。传达学习上级工作指示和文件精神，公布本院上月工作情况，安排布置下月工作。3工作座谈会：每季度召开一次，由院长主持，邀请医护人员、乡村干部、乡村医生、门诊住院病人参加，征求对卫生院工作的意见和建议，增进团结，改11、进工作。以上会议均应有会议记录，记录内容包括时间、地点、主持人、记录人、参加人员、会议议题、发言内容和会议结论。二、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导、县（市）卫生行政部门或乡镇政府请示报告：1严重工伤、重大交通事故、中毒、甲乙类传染病以及必须动员全院力量抢救的病人时；2凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时；3发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失医疗设备和贵重及毒、麻、剧、限药品，发现药品变质失效时；4收治涉及法律问题以及有自杀迹象的病人时；5发生房地产与周边单位居民争执和纠纷，发生自然灾害危险和安全问题时；6财务开支，药品、卫生材料和设备采购，房屋维修、基本建设时；7增补、12、修改卫生院规章制度、技术操作常规时；8工作人员因病、事请假、因公出差、院外会诊、接受院外任务时。三、学习制度1、政治学习：每一周或二周利用工余时间集中学习一次，由院长（或科室主任）主持，全院或全科职工参加，学习贯彻党的路线、方针、政策，学法普法，进行形势教育。2、业务学习：每一周或二周利用工余时间集中学习一次，分别根据卫生院或科室业务学习计划进行，并根据不同专业组织职工参加，定期考试考核。四、卫生制度1把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程，卫生院应成为卫生模范单位。2认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，按规定做好一次性医疗用具的毁形、消毒和销毁处理，防止污染和交叉感染。3坚持突击13、与经常相结合的卫生清洁活动，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，要认真搞好室内外环境和个人卫生。4认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。5有计划地种草、植树和栽花，绿化美化环境。五、赔偿制度1院长或工作人员因工作失职渎职、不负责任或违反操作规程，致使卫生院财产损坏、损毁或造成经济损失的，根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。2凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，应调查原因，按责任大小和情节，部分赔偿或全部赔偿。XXXX乡卫生院各科室工作制度二、急诊室工作制度1对急诊病人应以高度的责任心和同情14、心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。2急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。3急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。4急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。5遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时15、，要及时向有关部门报告。三、注射室工作制度1认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。2凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。3对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查七对”制度。4密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，必要时报告医师。4准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。四、抢救室工作制度1抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备16、再用。4每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。7抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。五、门诊观察室制度1不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。2凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。3值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。4值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。六、检验科（室）工作制度1检验单由医师17、逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。2收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。4特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6建立实验室内质量控制制度，保证检18、验质量。7积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。8剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。七、放射科（室）工作制度1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。2摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。3重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。4X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保证归还。5严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。19、6上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应定期保养和检修。7建立科（室）登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。八、电生理（B超、心电图）室工作制度1、各项电生理检查，须由临床医生详细填写检查申请单。病人随到随查。2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好“三查七对”工作。3、每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。4诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊20、断仪器操作程序和步骤。5仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。九、治疗室制度1经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。2器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。3各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。4毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。5严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。6无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。7无菌物21、品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。十、换药室制度1严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。2除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌浴液（生理盐水等）超过三天重新消毒。3器械浸泡液每周更换两次。4换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5特殊感染不得在换药室处理。十一、产房工作制度1器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。2经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。3严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。4各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。5产房必须设置保暖设施，确保室内22、温度恒定。十二、手术室工作制度1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。3无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。4手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计23、上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。5手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。6手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。7接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病员服进入手术室。十三、供应室工作制度1及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各卫生院自行规定。2在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室申领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长批准。3供应手续：（1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带外一律由门诊和临床科室24、做好需用计划，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。（2）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。（3）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。（4）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。（5）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4对准备器材、敷料的要求：（1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（3）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。（4）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。（5）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注25、明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。（6）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。5消毒灭菌工作：（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。（2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工作衣帽和口罩。（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。（5）不适用以上方法者可用化学26、药品消毒，如刀、剪、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。（6）消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作十四、病房管理制度1病区由护士长或护士负责管理，医师积极协助。2保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。3统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。4保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。5医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。6病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。7护士长或护士全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查27、明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办妥交接手续。十五、查房制度1住院医师每天上午查房一次。下午和手术日重点巡视。上级医师查房时，要做好准备，并报告病历。2主治医师对本病区病人的诊治全面负责。3各级医生对危重、手术前后及特殊检查的病人，应随时巡视，掌握病情变化。遇有疑难问题，及时报告或会诊。十六、病房医嘱制度1医嘱一般在上班后1小时内开出，层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2医生写医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，查清后执行。除抢救或手术中外不28、得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。3手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。4凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。5医生不在或工作不能脱身时，护士可临时对症处理，做好记录，并向经治医生报告。十七、查对制度1临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对“：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、29、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前注意询向有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血时须注意观察，保证安全。2手术室（1）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处30、方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。4检验科（1）采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后查对目的、结果。（5）发报告时查对科别，病房。5供应室（1）准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时查对名称、消毒日期。（3）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。十八、病例讨论制度1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。2临床病例讨论会以科室为单位举行，也可以全院联合举行。31、3每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4开会时由主治科的主治医师主持，负责介绍及时回答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。5临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。十九、出诊制度 1根据当地实际情况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。 2遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的准备。 3出诊前须带齐所需药品和医疗器械。 4出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。 5不论白天还是夜间，须病人随叫随到，不得措故推诿。二十、转院32、制度1卫生院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，应提前与转入医院联系，及时转院，应将病历摘要随病人转去。2病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3危重病人转院时应派医护人员护送。卫生院各类人员岗位职责一、院长职责1在县级卫生行政部门和乡镇党委、政府领导下，根据卫生工作方针政策和任期目标责任制，全面负责本乡镇、本院的初级卫生保健、预防、保健、健康教育、医疗、培训、人事、财务、总务和村卫生室管理等工作。2负责制定本乡镇、本院发展规划和年度卫生工作计划，安排布置、检查落实、总结评价全面工作，并向县级卫生行政部门和乡镇党委、政府汇报工作。3负责组织、33、检查本乡镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务管理一体化工作，定期深入村卫生室和农户，了解掌握下情，采取有效对策措施，不断提高预防、保健和卫生管理质量。4负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，了解掌握工作情况，采取有效的对策措施，不断地提高医疗质量。5负责组织、检查本乡镇、本院的人才培养和业务技术学习。6负责教育本院职工和本乡镇乡村医生树立良好的思想品德和医德医风，改善服务态度，提高预防保健和医护工作质量。7督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。8根据现行人事分配制度，负责组织领导本院职工和本乡镇乡村医生的考核、奖惩、聘任等工作。负责落实全院职工34、的生活福利待遇。 9负责审查本院的预决算和成本核算工作，掌握财务收支、基建、维修和财产物资的管理工作。10负责本院的清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。11因公因事外出时，指定副院长或业务骨干代替院长的管理职责。 二、副院长职责1在院长领导下，负责分管工作的组织管理，主动向院长请示汇报，并向院长负责。2协助院长制定本乡镇、本院发展规划和年度卫生工作计划，安排布置、检查落实，总结评价全面工作。3协助院长组织、检查本乡镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务一体化管理工作。 4协助院长督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 5协助院长深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要35、时领导重危病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标。 6协助院长做好本院职工的思想政治工作，树立良好的医德医风。 7协助院长做好本院职工和乡村医生的考核、奖惩、聘任和全院职工的生活福利待遇。 8协助院长做好清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。 9完成院长临时安排的其他管理工作。三、病案管理员职责 1经常检查各科室医疗文书书写情况，提出改进意见，提高医疗文书病历书写质量。2负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。3负责病案资料的索引、登记、编目工作。 4查找再次入院和复诊病人的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 5做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病36、案霉烂、虫蛀和火灾。 四、医疗统计人员职责1负责编报上级规定的预防、保健、医疗工作报表，为本院领导提供预防、保健医疗工作统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。 2定期深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。 3每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资科，分别进行统计，按月、季、半年、年度等进行分类分层统计，并做好对比分析。 五、临床主治医师职责 1负责本科室的医疗、预防、保健、培训，担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2按时查房，具体参加或指导医师（士）进行检查、诊断、治疗、特殊诊疗操作和开写医嘱、病历的书写工作。 3掌握病人的病情37、变化，病人发生病危、死亡、诊疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向院领导汇报。 4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师（士）书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院证。 6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长或护士搞好病房管理。 7组织开展新技术、新疗法，做好资料积累，及时总结经验。 8指导进修、实习医师（士）工作。 六、临床医师（士）职责 1在科主任或主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班38、工作。 2对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。 3检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人病案小结。 4向院长或主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化，提出需要转科或出转院的意见。 5住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头方式向值班医师交班。6对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。院长、科主任、主治医师查房巡诊时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。7认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 8认真学习和运用先进医学科学技术，积39、极开展新技术、新疗法，及时总结经验。 七、护士长职责 1在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长或副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。2负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。3深入科室，对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。 4负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。 5掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故与各科室共同研究处理。 6审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和40、使用情况。 7检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、正规化、规范化。 8定期组织本院护士相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。9组织推广护理新技术。八、门诊护师（士）职责 1在护士长指导下开展工作。 2负责器械的消毒和开诊前的准备工作。 3协助医师进行检诊，按医嘱给病人进行处置。 4经常观察候诊病人的病情变化，对较重的病人应提前诊治或送急诊室处理。 5负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序。 6做好隔离消毒工作，防止交叉感染。 7认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。 8按照分工，负责领取、保管药品器材和其它物品。 九、病41、房护师（士）职责 1在护士长指导下开展工作。 2认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。 3做好基础护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。 4协助医师认真做好危重病人的抢救工作。 5协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。 6向住院病人宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作。 8办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 9做好病房管理，消毒隔离，物资药品材料申领保管等工作。 十、手术室护师（士）职责1在护士长指导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手42、术后的整理工作。 2认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。 3负责手术室的卫生清扫和消毒工作，保持手术室整洁、肃静，调节空气和保持室内适宜的温度。4负责手术后病人的保暖、护送和手术标本的保管和送检。5负责管理手术室医疗设备、器械药品。6按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好 登记统计工作。 十一、助产医师（士）职责 1在上级妇幼保健机构的指导下开展工作。 2负责产房的整洁，定期进行消毒工作。 3负责正常产妇接产工作，做好接产前准备，注意产程进展和变化。严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。遇产妇发生并发症43、或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告上级医师协助处理或转院。4做好产妇和婴儿围产期保健知识的宣传教育工作，并进行技术指导。 5负责管理产房和婴儿室的药品器材。 6根据本院工作安排，深入村社农户开展孕产妇保健系统管理、高危筛查、产后随访和儿童保健系统管理工作。 7负责妇幼卫生信息资料的收集、整理、分析、归档和报表的上报工作。十三、供应室护士职责1在护士长的指导下开展工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作。 2经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。 3协助护士长申领各种医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 4认真44、执行各项规章制度和技术操作规程，确保消毒供应工作质量，严防差错事故。 5负责医疗器材、敷料的制备、消毒和消毒登记工作。十三、药剂师（中药师）职责1在院长或科主任的指导下进行工作。 2指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3负责药品质量鉴定和称量药品器械的使用保养。4定期向临床科室了解药品使用效果，向各科室介绍新药知识。5检查毒、麻、限、剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时向上级报告。 6担任进修、实习人员的培训，指导药剂士的业务学习和工作。十四、药剂士（中药剂士）职责 1在药剂师的指导下进行工作。2按照分工，负责药品的预算、申领、分发45、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。3主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作。 4认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限、剧、贵重药品，严防差错事故。 5经常检查和校正天平、冰箱、称戥等设备，保持性能良好。十五、检验师（士）职责 1在院长或科室主任的指导下进行工作。2担负各种检验工作，收集和采集检验标本，发送检验报告单。3负责检验的技术操作和试剂的配制、鉴定、检查和防护工作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。 4负责检验材料的申领、保管、报销等工作。做好登记、统计工作。 5负责检验器材的清洗、消毒工作。开展技术革新，改进检验方法，不断46、开展新项目，提高检验质量。 6负责进修、实习人员的培训工作。 7负责开展对本专业质量控制工作。十六、放射医师（士）职责 1在院长或科室主任的指导下进行工作。 2负责X线操作、诊断、放射线治疗和诊断报告单的报送工作。遇有疑难问题，及时请示上级医师。 3负责本科机器的修配、检查、保养和管理工作。4参加会诊和临床病历讨论会。加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 5担负进修、实习人员的培训。 6掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 十七、妇幼保健人员工作职责1、在院长领导下，在县级妇幼保健机构的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标47、，并定期汇报工作。2负责本乡镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，对高危孕产妇实行专案管理。3定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况，发现问题及时解决。指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理，动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查。 4掌握本乡镇妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素。 5定期组织乡村医生和妇幼保健员召开例会，做好妇幼保健培训，不断提高村妇幼保健员的技术业务水平。 6负责做好本乡镇村妇幼保健人员的思想工作。实行目标责任制，责、权、利结合，充分调动他们的积极性。 7完成上级交办的其他工作任务。十八、疾病预防控制人员工作职责1在院长的领导下，48、在县级疾控机构的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。2负责本乡镇疾病预防控制工作和地方病防治工作。 3负责疫情统计、分析和上报工作。做好传染病管理、隔离、消毒工作。 4、负责本乡镇儿童计划免疫和免疫生物制品以及冷链设备的管理工作，组织和指导乡村医生做好免疫接种，掌握全乡人群免疫水平。5负责收集、整理、分析全乡地方病（寄生虫病）的发病情况，进行病源学和流行病学调查，分析流行规律，提出防治措施。 4了解和掌握全乡食品卫生管理状况和人群营养状况，做好监督工作。 5开展农药中毒的防治和其它农业劳动卫生，对中毒者组织抢救，并调查中毒原因。 6负责本乡学校的教学卫生、体育卫49、生。积极开展对学生的健康教育。 7在全乡积极开展初级保健卫生工作，提高全体居民的健康素质。十九、会计职责1在院长领导下，严格执行各项财会政策和财经纪律，控制预算定额，做好成本核算工作。 2负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报帐及时。 3及时、正确地编制会计报表，做到帐表相符，并认真分析，有情况，有说明，经院长核准，按时上报。 4定期进行分析和成本核算收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。 5严格执行结算纪律，及时清理债权债务。 6负责财会档案的整理保管工作。 7认真贯彻执行会计法和有关规定。 二十、保管员职责 1在院长50、领导下负责全院被服、办公用品、医疗文书、生活、取暖、电气、基建维修材料等物资的保管工作。进行立案管理。2负责库存物资的定期盘点，建立帐本，做到帐物相符。入库物资要验收入帐，细心保管。 3做好防潮、防火、防爆工作，防止积压浪费，霉烂、损坏、变质和盗窃。 4经常深入科室，了解需求使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。 5勤俭节约，修旧利废，物尽其用。各类人员培训、管理、考核与奖惩制度一、为了实现医院标准化管理目标，充分调动职工工作积极性，采取公正、公平、公开，奖惩分明的原则制定本制度。二、凡符合下列条件之一者，酌情给予表扬、奖励。1、对提高单位社会效益和经济效益有较大贡献者；2、工作表51、现突出，成绩优异者；3、发现事故隐患，及时采取措施，避免重大事故发生者；4、严格控制成本，节约开支有显著成绩者；5、见义勇为，救死扶伤，拾金不昧者；三、凡有下列行为者，视情节轻重，予以待岗、辞退、开除等处理：1、因违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作常规、规范，过失造成患者人身损害或给单位造成严重不良影响者；2、对病人不礼貌，态度生硬，与病人争吵者；3、不尊重领导和同事，搬弄是非，诽谤他人或不服从领导，顶撞、谩骂领导者；4、开人情方、搭车药，收受红包、吃、拿、卡、要等造成不良影响者；5、在院内赌博、酗酒或聚众闹事者；6、因不良行为而给单位造成恶劣影响者；7、乘工作之便，贪52、污、盗窃财物者；8、因工作失职，使单位财产受到较大损失者；9、故意破坏或损坏单位设备及其他财产者。诊疗护理常规及技术操作规程1、患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位；危重患难与共者安排在抢救室或监护室，并及时通知医生。2、病室应保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空调装置，保持室温恒定。3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。4、新入院患者，应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5以上或危重患者53、，每4-6小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。5、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如发现异常，应当立即通知医生。6、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。7、及时准确地执行医嘱。8、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其它标本的采集且及时送检。9、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。10、按病情要求做好生54、活护理、基础护理及各类专科护理。11、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。12、根据病情需要，准确记录出入量。13、根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、电附颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心率失常药、强心药、升压药。14、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。（1）基础护理操作技术规程：是对各科55、通用基本技术制定的统一规范。如体温、脉博、呼吸、血压的测定、无菌技术、各种注射采血技术，各种穿刺技术，导尿，灌肠，给氧，吸痰、标本采集等。（2）专科护理技术操作规程：是根据各不同专科的特点，制定的各专科护理操作技术的规范。如烧伤护理、糖尿病及并发症护理、产后出血护理等。（3）特别护理技术操作规程：是对要专门进行培训、组织专门人员从事的护理技术的规范，如危重症监护、血液透析、腹膜透析等。以上这些技术规程实质上是一种质量控制标准，是指导护理活动的基本法规，对护理技术操作规程的管理，主要包括以下几个方面：a、选择和制定符合实际的技术操作规程，并逐步修改、完善、配套，形成本院统一规定，便于检查和评价；56、b、开展经常性的检查、监督，并与质量评定、技术经济责任制结合，形成制度；c、护理技术操作是基本功，要将其作为护士在职教育的重点，经常系统地抓好；d、在执行具体操作前，应做好病人准备和药品器材准备，明确目的，懂理论依据，了解病情，不盲目执行，要认真查对，严格无菌操作，并在操作后注意病人反应，防止差错事故的发生。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性57、疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关58、作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，59、抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的60、发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。（四）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内61、试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。提高医疗质量、确保医疗安全的十三项管理制度一二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看62、患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容： （1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对63、医疗、饮食等方面的意见。 （2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组64、织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊65、意见时应注明时间（具体到分钟）。 3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊66、记录。 5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科67、主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 五、危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告68、知病危并签字。 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 六、手术分级管理制度 1、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： （1）四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 （2）三69、类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； （3）二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； （4）一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 2、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 4、主任医师 三、各级医师手术范围 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。 2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并70、在上级医师指导下，逐步开展二类手术。 3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。 4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 四、术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊71、或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （1）手术可能导致毁容或致残的； （2）同一患者因并发症需再次手术的； （3）高风险手术； （4）本单位新开展的手术； （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 七、术前讨论制度 一、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任72、护士必须参加。 三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 四、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 死亡病例讨论制度 一、 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论73、。 二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。 三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 八、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法74、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。75、 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科76、别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。 七、放射线科 1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、 发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名77、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 九、医生交接班制度 一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任78、医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同79、处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。 五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十、新技术准入制度 80、一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。 三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科81、提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十一、病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历82、书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次83、病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任84、医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及85、时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。乡镇卫生院医疗质量管理办法总 则第一条：为进一步规范医疗服务行为，提高医疗机构服务质量，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法、处方管理办法（试行）、消毒管理办法 、医疗卫生机构医疗废弃物管理办法、病历书写规范等法律法规及其配套文件，特制定本办法（试行）。 第二条：本办法86、适用于全县所有卫生院、门诊部、卫生所。第三条：医生、护士需取得相应的执业资格并经卫生行政主管部门注册后方可上岗，并在注册的执业范围内开展执业活动。其他专业的医务人员需按相关法律法规的规定取得相应的上岗资格。第四条：医务人员在执业活动中要严格遵守各种法律、法规、规章和技术操作规范。第五条：医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和继续医学教育、职业道德教育，要重点加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基、三严”训练，医务人员要积极参与各类学习活动，努力提高专业技术水平。第六条：医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事87、故的损害。第七条：医师在诊疗活动中要严格按规定履行必要的告知义务，执行知情同意制度，要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。分 则第八条：严格执行首诊负责制和岗位责任制。凡医生接诊的病人，必须实行首诊负责制，交接班要签字，未交班签字所发生的一切后果在责任人认定模糊时由首诊医生负责。严格把握转诊指征，对不能处理或处理条件不成熟的要及时转诊，在转诊前应组织院内会诊并经业务院长或医疗组长同意后方可转诊，转诊时要做好各种记录，该护送的必须护送，有条件的可提前与上级医疗保健机构联系，尽量保证转诊安全。第九条：对急危重症病人，要及时进行急会诊，或临时成立抢救小组负责抢救工作，并按时认真做好急危重症病人的抢88、救等各种记录；对疑难病人（入院3-5天诊断不明确的或治疗不显效者）要及时组织院内外会诊或转往上级医疗机构救治。院内急会诊到位时间10分钟，急诊留观时间48小时。第十条：手术实行分级管理制度，原则上住院医生独立完成一类手术，可在上级医师的指导下完成二类手术，主治医师独立完成二类手术，可在上级医师的指导下完成三类手术。除门诊小手术外的手术病人手术前必须组织会诊（会诊人员至少要包括参加手术的所有医生、护理和麻醉医生），手术中发现与术前诊断不符或其他异常情况应立即再告之实行再签字制度。切除的标本要及时送检（拒检者除外，但要签字为据），无条件送检的要用95%酒精浸泡保留72小时。第十一条：抗菌药物要严格89、按照抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施（抗菌药物临床应用指导原则）管理办法（试行）的规定使用，提倡单独使用，慎用二联抗生素；严格掌握激素使用指征，不得滥用激素；在临床用药时，能口服给药的不肌肉注射给药，能肌肉注射给药的不静脉给药。第十二条：医师在临床工作中须按病历书写规范的要求及时、规范地书写各种记录。对住院病人要坚持二级查房制度（无上级医师的单位可由业务院长或医疗组长组织开展二级查房）并详细地书写二级查房住院病程记录，病人出院后，病历应于一周内评审并整理归档，归档病历要有专人保管。卫生局将结合半年医疗质量督查和年终检查抽取一定比例的病历，逐步建立住院病历县级评审制度。第十三条：死亡病历讨论90、要在患者死亡一周内（尸体解剖除外）由业务院长（无业务院长或业务院长外出可由医疗组长代替）组织召开，院内医疗力量薄弱不能达到讨论效果时可申请上级医院相关医疗业务人员参与讨论，并及时、规范地书写详细的死亡病历讨论记录。第十四条：门诊登记书写要详细，字迹要清楚，项目填写要齐全（对于传染病人或疑似传染病人要按照疫情管理的要求填写详细的现居住地地址，对于14岁以内的儿童要记录家长或监护人的姓名）。第十五条：医师处方要严格遵照处方管理办法（试行）的各项规定，分色使用，门诊、住院分开，项目填写完整，每张处方药物不超过5种（中药饮片除外），西药、中成药、中药饮片要分别开具处方，药品名称、规格、剂量、用法、用量91、要准确规范，签全名。医师处方和药剂人员调剂处方均应当遵循安全、有效、经济的原则。药剂人员在调剂处方时必须按要求做到“四查十对” （查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），对于处方用药的适宜性要进行审核，认为存在用药安全问题时应立即告知处方医师，请其签字确认或重新开具处方后方可调剂，完成处方调剂后应当在处方上签全名。第十六条：医师在诊疗活动中要根据诊疗常规合理检查，为诊断和鉴别诊断提供必要的依据。除常规检查、健康体检外100元以上的检查项目阳性率不得低于50%。第十七条：护士在执业中应当正确及时执行医嘱，严格按照92、“分级护理”的要求对病人进行护理，在操作中要严格执行“三查八对两注意”（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对用法、对时间、对有效期；两注意：注意用药后的疗效、注意药物不良反应）制度，认真查看药品的澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，严防差错。遇到紧急情况应立即通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。第十八条：护士在执业时要严格按病历书写规范的要求及时、真实地做好各项护理记录，规范文书的书写。第十九条：严格执行输血管理规定，掌握输血指征，做好安全输血工作。在输血前必须有两人核对并签名方可执行。第二十条： 严格遵守消毒管理办法，93、按要求做好消毒管理工作。按规定做好医疗废弃物的终末无害化处理和登记。按规定做好各种消毒监测，控制院内感染现象发生。第二十一条：护士对科内保管的备用药品，用后要及时补充，过期要及时更换；对科内保管的器械要定期检查、维护。第二十二条：护士在执业时发现不规范用药和超常规剂量用药有责任提示处方医生，经处方医生再次签字认可或更正后方能执行。发现有用药安全问题的应停止医嘱执行，并报告处方医生，经处方医生再次签字认可或更正后方能执行。第二十三条：急救药品、器械、设备的管理要严格执行定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护的“五定制度”。确保抢救设备设施齐备、完好，急救物品完好率要达到194、00%。第二十四条：医技科室的医务人员须及时、规范地提供准确的辅助检查报告并做好各种登、统记工作。要定期做好检查器械的保洁维护，保持仪器正常运转的灵敏度。第二十五条： 严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严禁非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。第二十六条：放射科医务人员在拍片时要严格执行 “四对”（对姓名，对性别，对片名，对部位），常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间1小时；检验科室医务人员在工作中要认真执行“三对”（对姓名，对项目，对编号），严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸，常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。第二十七条：手术室要95、严格无菌操作，未经手术室护士同意，任何人不得随意进出手术室。要做好手术室消毒、灭菌管理工作，保持24小时应急状态，急诊手术随到随做，择期手术尽快做。第二十八条：院内感染控制重点科室（如手术室、妇产室、口腔科、内窥镜室、化验室、治疗室等）要严格按感染控制的要求开展各项工作。第二十九条：要严格执行中华人民共和国药品管理法，严把药品质量关，购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，不符合规定要求的，不得购进和使用，对入库药品要采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。要按规定做好药品不良反应监测报告工作。对毒、麻、精神药品及终止妊娠等特殊药品，要严格按国家有关规定管理和使用。第三十96、条：医疗质量管理实行“一把手”负总责，分管领导负责抓，科、组负责人具体抓的分级负责制。各单位要成立以院长为组长、业务院长为副组长的院内质量控制组织，定期对院内医疗质量进行阶段评估，并就评估中发现的问题进行质量改进。在评估活动中，要有完整的评估方案、改进计划和有针对性的整改措施。第三十一条：各单位对经协商自行解决或经法院调解或判决的医疗事故争议以及经医疗事故鉴定委员会鉴定的医疗事故要依法在规定的时限内上报县卫生局。第三十二条：对发生医疗事故的单位和个人，县卫生局将依据医疗事故处理条例的有关规定，按照具体情况作如下处理：（一）对发生三级医疗事故的，对该医疗机构的分管领导进行通报批评，并扣发一个月奖97、金。直接责任人延迟2年申报晋升专业技术职务，当年不得参加评优评先。（二）对发生二级医疗事故的，对该医疗机构主要领导、分管领导进行通报批评，并扣发二个月奖金。对直接责任人调离工作岗位，技术职务低聘一级1年，延迟2年申报晋升专业技术职务，1年内不得参加评优评先。(三)对发生一级医疗事故的，对该医疗机构主要领导、分管领导进行通报批评，并扣发三个月奖金，1年内不得参加评优评先。对直接责任人，解除专业技术职务，并视具体情况给予待岗36个月的处理，待岗期间按照国家有关规定发给基本生活费。构成犯罪的，移交司法机关处理。（四）对于发生重大医疗差错而没有鉴定事故等级的，由县卫生局组织相关专家对差错进行责任认定后98、比照相关规定进行处理。（五）由于医务人员的主观错误导致医疗事故的发生而在客观上找不到任何原因的，原则上由相关当事人负责对事故的经济损失按责任大小分摊赔偿。 附 则第三十三条：各卫生院可根据本办法结合实际制定本单位的实施细则。县级医疗保健机构可参照本办法执行。第三十四条：本办法自印发之日起执行，第三十五条：本办法由武安市卫生局负责解释。剧毒、麻醉、精神药品管理规定第一章 总则 第一条 为严格医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据麻醉药品和精神药品管理条例，制定本规定。 第二条 卫生部主管全国医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作。 县级以上地方卫生行政部门负责本辖99、区内医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用的监督管理工作。 第二章 麻醉药品、第一类精神药品的管理机构和人员 第三条 医疗机构应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。 第四条 医疗机构要把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 第五条 医疗机构应当建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度100、，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。 第六条 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 第七条 医疗机构应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定。 第八条 医疗机构应当定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。 第三章 麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存 第九条 医疗机构应当根据本单位医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一101、类精神药品，保持合理库存。购买药品付款应当采取银行转帐方式。 第十条 麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。 第十一条 在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。 第十二条 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录102、，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。 第十三条 医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 卫生行政部门接到医疗机构销毁麻醉药品、第一类精神药品申请后，应当于5日内到场监督医疗机构销毁行为。 第四章 麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用 第十四条 医疗机构可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。 第103、十五条 门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。 第十六条 门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。 第十七条 执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。 第十八条 开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照麻醉药品、精神药品处方管理规定执行。 医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 第十九条 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签104、名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。 第二十条 医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 第二十一条 医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注105、射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。 第二十二条 医疗机构购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本机构内临床使用。 第五章 麻醉药品、第一类精神药品的安全管理 第二十三条 医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。 门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 第二十四条 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。 第二十五条 对麻醉药品、第一类精神药品106、的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 第二十六条 医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。 第二十七条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。 第二十八条 医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。 第二十九条 收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、107、监督销毁，并作记录。 第三十条 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。 第三十一条 具有医疗机构执业许可证并经有关部门批准的戒毒医疗机构开展戒毒治疗时，可在医务人员指导下使用具有戒毒适应症的麻醉药品、第一类精神药品。 第三十二条 医疗机构发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告： （一）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的； （二）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。 传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度一、传染病报告制度108、1、报告病种：按中华人民共和国传染病防治法规定的甲、乙、丙三类共37种传染病，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种。2、报告方式：疫情报告实行属地化管理。院内诊断的传染病病例由首诊医生负责立即填写传染病报告卡（国家统一设置，A4大小）。院内传染病病例和村卫生室报告的传染病病例均由卫生院疫情报告管理人员电话报告，有条件的地方通过国家信息报告管理系统进行网络直报。3、报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时，应于2小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心；对其他乙类传染病、丙类传染病应在24小时内通过电话或109、网络报告当地疾病预防控制中心。4、医务人员对疑似病例确诊后，临床诊断病例更改诊断时，或发现填卡错误时，应及时填写传染病订正报告卡，卡片类别选择“订正项”，由疫情管理人员订正报告。对已报告的传染病病例死亡的，应重新填写传染病报告卡进行死亡报告，注明死亡日期。5、对结核、艾滋病、鼠疫等实行专病报告管理的传染病，应由相应的专病管理机构对报告的病例进行追访调查，发现信息有误或排除病例时，及时订正。6、应指定专人对门诊登记、住院登记、检验登记等进行传染病报告检查，每月至少一次，发现未报或漏报应及时督促诊治医生填卡并进行网络报告。7、疫情管理人员在录卡前，对填写的报告进行重点检查，对确认重复报告的卡片进行110、标记，不再通过网络录入。对已经网络重报的报告卡，应通过网络作出删除标记。同时应定期对网络报告的法定传染病个案进行错报、漏报检查，发现错误及时更正，并在备注栏内注明原因。8、传染病报告卡由录卡单位保留三年。二、突发公共卫生事件报告制度1、报告内容：（1）传染病暴发疫情：某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行时；（2）群体性不明原因疾病：数天内就诊多例同一病症的不明原因的疾病，或就诊同一症状病例有相对地区聚集性；（3）食物中毒和职业中毒事件；（4）历史上未曾出现过或本地罕见的传染病；（5）其他严重影响公众健康的事件。2、报告时限：卫生院发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告当地卫生行政部111、门。3、报告方式：以电话报告为主，有条件的地方可通过网络报告。4、对法定传染病疫情，除报告突发公共卫生事件外，还需进行网络个案报告。5、配合县级疾病预防控制机构开展突发公共卫生事件的调查，同时开展灾后防病工作报告，如灾后居民伤情报告、灾后就诊变化等报告。三、计划免疫工作制度1、严格按照儿童计划免疫程序，新生儿出生后应在1030天内建卡登记，实行单月免疫或两月免疫。2、有条件的地方实行固定接种点按免疫程序接种。无条件的地方实行入户巡回接种。3、接种卡册应由乡卫生院防保科或村卫生室统一保管，接种证由儿童家长或乡村医生统一保管。4、每月或双月应及时清查应接种对象及接种疫苗，按村列出接种通知单，通知乡112、村医生领取疫苗，按时限完成接种任务，乡村医生每接种1人应上证1人，接种工作完成上报接种单后应及时上卡，做到卡、证相符。5、注射器的消毒、回收具体按医疗废物管理条例执行。6、每月或双月将疫苗接种情况填写常规免疫监测报表，按规定时限上报县级疾控机构。7、协县上级疾控机构做好本乡镇儿童计划免疫抗体水平的测定工作。四、冷链及生物制品管理制度1、严格执行疫苗流通和预防接种管理条例和计划免疫技术管理规程，加强冷链设备及生物制品管理工作。2、存放和流转疫苗应用专用的冷链冰箱和冷藏包，确保疫苗效价。3、做好冷链设备的保养、调试、维修，每天进行2次测温记录，冰箱每年调试两次。4、设立疫苗专用帐本，做好预防用生物113、制品进、出帐的登记工作，包括疫苗名称、数量、批号、生产厂家、有效期、进出时间、领发人员签名等，做到苗帐相符。5、对过期失效疫苗应随时清理，按规定程序报批和销毁。五、健康教育工作制度1、专人负责健康教育工作，对本院医护人员、乡村医生和妇幼保健员定期进行健康教育理论与技巧教育。2、建立院内固定宣传阵地，如宣传橱窗、宣传栏等，宣传内容应每月更新一次。每个村卫生室应设立固定的宣传栏，至少每2月宣传一次。3、结合各类卫生宣传日，在本乡镇社区开展卫生宣传和健康咨询活动，重点做好计划免疫日、结核病日、碘缺乏病日、艾滋病日、世界无烟日、爱眼日、爱耳日、爱牙日、高血压日、糖尿病日、精神卫生日等宣传日活动。4、开114、展重点传染病防治宣传工作，如艾滋病、结核病等的健康咨询和宣传教育。5、配合乡镇社区做好突发公共卫生事件中的各项健康宣传教育工作。消毒隔离制度1医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 2为防止医源性感染，医务人员在诊疗前要做到一诊一洗手。诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 3所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。正确合理使用一次性医疗用品。 4病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，拖布要专用，定期消毒。换下115、污衣被服，放于指定处，便器每次用后清洗消毒。 5各种医疗用具，使用后均须消毒，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 6出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。 7传染病人按常规隔离，实行隔离制度，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房。 8做好住院病人、家属的卫生宣传教育和隔离消毒工作，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 9对传染病房除严格执行病房各项规定外，环境和医疗用品均需要严格消毒，进行无化处理116、。 一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度1. 医疗废弃物管理根据医院感染管理规范及上级有关规定执行，做到采购、监控、使用三者相互沟通。2. 严把进货关。购买一次性医疗用品应按计划在正规医疗器械公司采购。3. 严把质量关。每购一批一次性物品，社区卫生服务站应派专人按不同批号随机抽样进行质检。对不合格物品立刻通知，严禁入库或发放。同时通知生产厂家，必要时报告防疫站。4. 严把处理关。在使用一次性医疗用品后，应作初步剪断、毁形、浸泡消毒处理，投入固定塑料袋中统一回收，送指定地点作无害化处理。5. 严禁一次性医疗用品回笼使用。严禁检废料或收塑人员检拾或非法回收一次性医疗用品。医疗事故防范和医疗事故、117、差错事故登记报告处理制度1各科室均应建立差错事故登记制度。对所发生的事故应定期讨论，总结经验。2发生医疗事故后应立即组织抢救，并报告领导或上报卫生行政部门，对重大事故应做好善后工作。3对已发生的事故应按规定程序处理。财务、会计管理制度（一）财会人员要以身作则，奉公守法，正确贯彻执行各项财会政策和规范，严格执行财经纪律，主动接受本院和上级部门的财务监督。（二）合理组织收入，严格控制支出，严把增收节支关。（三）根据发展规划，正确、及时编制季度和年度的财务预算。办理会计业务严格执行规定的会计科目和格式。按规定定期报送会计季报和年报（决算）。（四）加强卫生院经济管理。在上级卫生行政部门的指导下，每半年118、和年底进行一次经营活动分析，做好成本核算工作。（五）凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和院长签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经院长批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。（六）财会人员要及时清理债权和债务，防止拖欠和呆帐。（七）财会人员应与各科室配合，每年对房屋、设备、家具、药品、器械等资财进行一次清查盘点，清理库存，防止卫生院资财遗失或积压。（八）业务收入现金要当日送存银行，无条件的应定期送存。业务收入一律不得坐支，库存现金不得超过银行规定的限额。收款人员如发生短款、错收假币应如数赔119、偿。（九）原始凭证、帐本、工资清册、财务决算和年度会计报表等资料每年整理成册、归类、存档，财会人员交接手续，应按财政部门的规定办理。新型合作医疗管理制度1、认真贯彻执行农村牧区新型合作医疗方针、政策和规章制度，服从县、乡合管委和合管办的指导、监督和管理，积极参与和大力支持新型合作医疗工作。2、积极协助乡镇政府搞好乡镇、村和院内新型合作医疗的宣传、教育和动员工作，必要时开展新型合作医疗的基本政策、报付比例和报销程序的咨询解释工作。3、开展新型合作医疗的医疗服务工作，加强医德医风建设，严格诊疗规范，因病施治、合理检查、合理用药和合理收费，严格实行双向转诊。4、严格执行新型合作医疗基本用药目录和单病120、种住院费用限额标准，向病人提供复式处方或费用清单，建立医患双方制约机制。5、实行服务承诺和公示制度，各种收费项目及优惠政策措施公开、公示，主动接受有关部门和参合农牧民的监督。6、负责参合农牧民家庭帐户资金和孕产妇住院费用的报付结算工作，根据新型合作医疗的发展进程，开展住院医药费用的直接报付结算工作。7、负责新型合作医疗相关信息资料的收集、统计、分析和报告工作。药品、设备等资产管理制度 一、设备科工作制度1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由设备科统一负责采购、调配、供应、管理和维修。2、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。3、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数121、量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。4、凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。5、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上账立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。6、器械库要按照器械的性质分类保管，要求账物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。7、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维修保养。8、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经122、本科审查后送院领导或上级主管部门批准。9、各科需要维修仪器，应填写维修申请书，送交医疗设备科，由维修人员维修。维修人员平时经常深入科室进行检修。二、医疗器械设备管理制度1、医疗、教学、科研所需的仪器设备均由设备科院长主持下，统一负责采购、调配、供应、管理。2、根据各科请购计划和需要，编制采购计划，交医院设备管理委员会评议论证，报院长批准后执行。3、凡购入的器械、卫生材料等必须履行严格的出入库手续。购入贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。4、器械库要按器械的性质分类保管、要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失123、。5、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。6、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。7、医疗设备定期保养，确保正常使用。日常保养：由仪器设备使用人负责，主要有：表面清洁，紧固易松的螺丝和零件、检查运转是否正常、零部件是否完整。一级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为内部清洁，检查有无异常情况，局部检查和调整。二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行、检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。8、贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，并请专门人员保养124、维修，同时要填写维修登记表。三、仪器设备档案资料管理制度1、凡有价值在万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。2、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。3、凡属归档范围内的仪器设备，到货后设备科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式二份，其中一份存档。4、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件，仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。5、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免125、丢失。6、设备科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页码，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。7、仪器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。8、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要，必须借用时，应经设备科领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，按期归还，如有损坏、遗失126、由借用人负责。四、医疗仪器设备维修制度1、设备科负责医院医疗仪器设备的验收、安装、调试、维修、保养、仪器改进及报废仪器的鉴定工作。2、各科送修仪器必须登记，并注明所属附件。仪器修好后经使用科室试用合格，领取者签字，以示交接。3、各维修室应设有专人值班，负责接待日常业务和应付紧急维修任务，对抢救设备优先处理， 做到随叫随到。4、仪器维修常用消耗零件一律由科长批准领取，贵重配件的领用须由分管院长批准 ，同时交回旧件。5、贵重精密及抢救用仪器维修后，要详细填写修理记录，由责任工程师审阅后签字存档。属于计量仪器应按医院计量管理规定执行。6、维修技术人员应定期对所负责的仪器设备进行安全检查，及时发现问127、题，消除隐患，防止发生意外事故。7、各科室仪器设备发生故障，使用人员应立即通知医疗设备科，除维修技术人员外，任何人不得私自修理。贵重精密仪器的维修，需维修技术人员二人以上进行，不得个人处理。凡违反规定造成经济损失者，按医院有关规定处理。8、维修技术人员应对所修理的仪器设备做出鉴定，凡属使用科室违章操作或管理不当造成的损坏，要及时上报处理。9、仪器设备发生严重故障，需到外地厂家或请专家来院修理，必须由科长提出意见，报院领导批准办理。10、医疗仪器设备因老化或不能修复等原因需报废时，一律由科长提出理由，按照医院报废制度执行。五、申请订购医疗设备的规定1、进口设备申请进口医疗设备，按上级的规定每年按128、时上报下一年度计划。为此，各科室平时积累有关资料，对所需订购的设备于每年年初选好样本，按要求填好正式订货卡单，由科主任签署意见后送交设备科汇总，报院长批准。各科室应根据医疗、教学、 科研的需要，平时注意搜集资料，对所需仪器的性质、质量认真了解，对大型贵重仪器国内已有使用单位者，应尽量先进行考查，组织论证评价，必要时可报请院领导批准，组织专人考察。以确定哪一个国家、厂商、型号的更为适用。凡是没有样本，并提不出仪器的性能、质量情况的，均不能申请订货，设备科亦不接受此类申请。若需查阅样本资料者，可到资料室查阅。急需的个别设备如价格低于二千美元，可以不受以上申报日期的限制，随时与设备科联系，报院长批准129、后，尽量与有关单位争取外汇指标，待落实后方可订货。2、国产设备各科应在上一年12月底，编好下年度国产大型贵重仪器（单机一千元以上）申请计划。在填写申请计划前，应选好产地、厂家、型号，并尽量提供样本，由科主任签署意见后送交设备科。设备科根据申请计划，对需用情况进行调配研究后，编制全院的医疗设备计划，上报院长批准后，再与有关单位办理订货手续。凡是国产新型较贵重的仪器，各科应尽可能到使用单位考查。确有把握时再行申请。如属医疗、教学、科研急需，单机低于一千元的医疗设备，在编制年度计划未申请者，可以随时写申请报告，科主任签署意见后送交设备科，由设备科根据需要报请院长批准后进行安排，对外订货。除设备科正常130、供应的各种消耗性的医疗设备和卫生材料外，由需增加新品种，使用单位要先写申请报告，由科主任签署意见报批。申请报告应先送交设备科审查，报院长批准后，由设备科负责办理订货。各科一律不得自行对外签定订货合同。职工外出参加各种会议时，对会议上由厂商介绍的产品，应将合同单带回，设备科按以上规定办理订货，任何个人均不得代表医院签定订货合同。六、医疗仪器管理规定1、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训131、练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。3、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。4、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项写清楚，轻便仪器送设备科修理；不宜搬动者，将修理单送至设备132、科，由设备科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。5、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经设备科检验亦不得任意丢弃。6、凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。7、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务处及设备科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏133、而不能修复者，按责任事故处理。重大事故：因工作责任心不强，玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备事故损失费（设备修复费+停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加；重大事故分析会由院领导主持。事故分析会的主要内容是对事故原因、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。8、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口134、作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，设备科有权报告院长收回。9、各科室所使用的医疗设备发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。10、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可收管。11、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由设备科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。设备科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。12、 仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电 的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。七、医疗器械固定资产管理制度1、医疗设备、医疗器械及有关医疗、教学135、科研专用设备，使用年限在一年以上，单价价值在二百元以上的均属固定资产范畴，应按固定资产管理。2、器械仓库会计负责建立明细账。由器械科长把关。严格执行采购、验收、出入库、调拨、 变价、报损、报废等手续。对调入、捐赠或自制加工设备，亦应及时办理编号、建账、入库、分配等有关手续，并根据凭证或管理作价，载入固定资产总账和明细分类内。3、各科增加设备时，均应事先按规定做出计划，经分管院长审批后，方可购置。4、凡属固定资产管理的物资 ，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报分管院长审批。5、领用的各种固定资产，不准随意变动，如确因工作需要在科室之间进行调配时，须经有关部门办理过户手续。对各科室某些不再使用或多136、余的物资，管理部门给予调出，以防止物资财产积压和浪费。6、器械仓库每年应对固定资产全面清查核对一次，发现余缺应及时作出记录，查明原因，由器械科提出处理意见，报分管院长批准后，进行账面调整；并追究责任。7、建立固定资产管理档案。大型、贵重、精密仪器参照仪器设备档案资料管理制度执行。8、固定资产管理和使用应纳入科室工作的重要位置，做到合理使用， 管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程造成财产损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，说明原因，根据情节按有关规定处理。对隐情不报者应严加处理。八、医疗器械的报废和更新制度1、医疗器械经多年使用自然损坏，确已失去维修价值，由使用科室提出申请，经医疗器械维修137、人员检修后，填写报废申请单，报器械科，由设备科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。2、医疗器械报废批准，根据需要更新相应的医疗器械；对于淘汰的医疗器械，根据需要更换新型设备。3、对于报废的医疗器械，一律交回医疗器械维修室，维修室设专人负责保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证我院医疗器械的完好使用。4、报废器械审查论证由下列人员组成：分管院长、设备科长、报废器械科室有关领导、维修人员。每季审查报废一次，特殊情况随时处理，并有记录。九、一次性使用无菌医疗器械管理制度根据国务院医疗器械监督管理条例、国家管理局一次性无菌使用医疗器械监督管理办法规定，特制定本制度。1、一次性无菌使用器械系指：138、一次性使用无菌注射器、一次性使用输液器、一次性使用输血器、一次性使用滴定管式输液器（袋式输液器）、一次性使用无菌注射针、一次性使用静脉输液针、一次性使用塑料血袋、一次性使用采血器。2、所购的无菌医疗器械，根据不同经销商、不同厂商的不同产品，应验明：生产企业：营业执照、税务登记、医疗器械经营企业许可证、产品注册证、产品合格证或卫生许可证、计量合格证、产品检验报告、法人委托授权书、销售人员身份证。经营企业：营业执照、税务登记、医疗器械经营企业许可证、法人委托授权书、销售员身份证及提供生产企业的全部有效证件。验证合格后方可按出入库管理制度验收入库。3、外包装不合格，小包装破损，标识不清，过期淘汰的无139、菌器械，一律作不合格产品，不准入库。4、验收入库的物资必须按品名、规格型号、数量、价格、生产批号、灭菌批号、产品有效期、制造商和经销商名称及购入时间进行登记，并及时按医院感染管理要求送检查，并作好送检及检验结果记录，备查。5、做好所有厂、商家的资格证件记录及保管工作，做好所有产品的证件记录和保管工作，备查。6、所购一次性医疗器械必须从合格供方目录中选择合格供方购买。7、一次性无菌医疗器械不得重复使用。8、使用时若发生热反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。9、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地140、药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。10、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。11、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。医疗卫生工作登记、统计、报告制度1卫生院必须建立和健全登记、统计制度。2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。3医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与141、最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。4卫生院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。病案管理制度1卫生院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。2门诊和住院病人应有完整的病案。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。3本院医师借阅病案，要办理借142、阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经院长批准，可以摘录病史。4住院病案原则上应永久保存。信息公示制度为加强卫生院服务的透明度，加强对社区医疗政策知晓率，接受全社会的监督。激励社区卫生服务站逐步建立和完善自我约束机制，降低服务成本，改进服务质量，提升服务水平，特制定本制度。一、实行卫生院服务信息公示制度，接受社会监督，有利于完善服务站内部管理机制，提高医疗技术水平和服务质量，创建和谐医患关系。二、建立由公共卫生管理科、社区卫生服务站、联村责任医生组成的社区卫生服务信息社会公示内容反馈体系，收集公示社区143、卫生服务社会反应信息，上传整改情况，做到信息畅通、及时、准确。三、公共卫生管理科负责收集相关数据并进行统计，建立数据档案。所有间接数据必须有可供复核的原始数据，要注意与联村责任医生所统计的数据进行比较，数据不一致时要核查落实。四、每年8月和次年2月上级卫生行政主管部门提供所需医疗服务信息向社会公示，并确保所报医疗服务信息的客观、真实、准确、完整。严禁弄虚作假，捏造数据，欺上瞒下和误导患者的行为。接受上级卫生行政主管部门对公示情况抽查与监督。五、按有关文件要求向社会公示的社区卫生服务信息内容如下。 1工作量信息：门诊人次、出诊人次、巡诊人次、计生指导人次等；2社区健康信息：社区传染病预警、社区疾144、病谱、死因谱及社区出生死亡情况；3社区卫生服务信息： 社区建档户数，慢病管理人数，家庭病床数；4社区健康宣教信息：包括慢病知识宣教、健康行为干预等。5社区卫生服务费用信息： 提供免费社区卫生服务及单项收费服务信息6其他医疗服务信息：社区服务站管理单项评价和综合评价、重大医疗事件等医疗服务综合或单项信息。人事管理和绩效分配制度1、所有上岗人员必须具备法定执业资格，实行全员聘用合同制，择优上岗。2、建立人员能进能出、职位能上能下、待遇能高能低、优胜劣汰、人才合理流动的用人机制。3、以按劳取酬为原则按岗、按任务、按业绩定酬，实行绩效工资制。按各岗位不同性质和要求制定公平、合理的绩效工资管理方案，以调145、动职工的积极性和业务学习的自觉性，提高业务水平及服务质量。4、实行量化考核，考核内容包括医德医风、业务素质、出勤情况、岗位业绩和服务质量，按考核办法定期或不定期考核。考核结果，作为工资、奖金分配和年度评优依据。医务人员职业道德规范及医疗服务承诺一、医务人员要着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，做到有问必答，杜绝生、冷、硬、顶行为。二、文明行医，不以医谋私，凡是收受红包、私自收费、地下行医或推销药品、开“搭车”药等被举报的，按违纪金额的两倍奖励举报人。三、实行首诊负责制，病人随到随诊，手术室实行全天候手术。四、实行病人选择医生制度，门诊病人两次以上未确诊由科主任或专家组织会诊，住院病人三天以146、上未确诊的由科主任或分管院领导组织会诊。五、严格按规定的收费项目和标准收费，给病人一个明白放心，方便病人查询并实行住院病人费用一日清单制。六、因病施治，做到合理检查，合理用药，合理收费。乡村医生例会根据县级卫生行政部门的安排，每月、双月或每季度召开一次。听取乡村医生和妇幼保健员上一阶段工作汇报，收集工作报表和资料，传达学习上级文件，总结上一阶段工作，安排布置下一阶段工作。必要时以会代训，开展预防、保健、医疗、健康教育等公共卫生新技术、新知识和卫生法律法规的培训工作。社会民主监督制度 一、设立社会监督电话和意见箱，确定专人负责管理。 二、建立社区联系制度，定期召开社区居民代表座谈会，认真听取群众意见和建议。 三、不定期向社区居民发放“征求意见卡”，进行服务满意调查。 四、向服务社区公布医务人员基本情况，包括姓名，职称、科别、联系电话，方便社区居民联系。 五、药品价格和服务收费公开上墙，增强透明度，主动接受社会监督。