1、镇卫生院各科室工作人员培训管理制度及职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1卫生院各科室工作制度51.1赔偿制度51.2门诊工作制度61.3急诊室工作制度61.4注射室工作制度71.5抢救室工作制度71.6门诊观察室工作制度81.7药房工作制度81.8检验科室工作制度91.9放射科室工作制度101.10B超、心电图室工作制度101.11治疗室工作制度111.12换药室工作制度111.13产房工作制度121.14手术室工作制度121.15供应室工作制度131.16手术室141.17查房制度151.18病房医嘱制度2、151.19查对制度161.20病例讨论制度171.21出诊制度181.22转院制度181.23首诊负责制度181.24收费室工作制度191.25五官科工作制度201.26医院传染病预检分诊制度201.27肠道门诊工作制度212卫生院各类人员岗位职责222.1院长职责222.2副院长职责232.3病案管理员职责242.4医疗统计人员职责242.5临床主治医师职责242.6临床医师（士）职责252.7护士长职责262.8门诊护师（士）职责272.9病房护师（士）职责272.10手术室护师（士）职责282.11助产医师（士）职责282.12供应室护士职责292.13检验师（士）职责292.14放射3、医师（士）职责302.15妇幼保健人员工作职责302.16疾病预防控制人员工作职责312.17会计职责322.18保管员职责323各类人员培训、管理、考核与奖惩制度333.1诊疗护理常规及技术操作规程343.2护理技术操作规程353.3合理使用抗生素制度363.4首诊负责制度383.5三级医师查房制度393.6疑难病例讨论制度403.7会诊制度413.8危重患者抢救制度423.9手术分级管理制度433.10术前讨论制度453.11死亡病例讨论制度453.12查对制度463.13医生交接班制度473.14新技术准入制度483.15病历管理493.16病历书写基本规范与管理制度503.17病历管理4、制度643.18医疗质量定期考核评价制度663.19护理三查八对制度683.20护士交接班制度693.21护理质量定期考核评价制度703.22检验科质量管理制度713.23放射科质量管理制度723.24B超、心电图医疗质量管理制度733.25医院药品采购制度733.26药品不良反应检测登记报告制度743.27传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度753.28传染病报告制度753.29突发公共卫生事件报告制度763.30计划免疫工作制度773.31冷链及生物制品管理制度773.32健康教育工作制度783.33消毒隔离制度783.34一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度793.35医疗事故防范和5、医疗事故、差错事故登记报告处理803.36财务、会计管理制度803.37新型合作医疗管理制度813.38后勤保障科工作制度823.39医疗器械设备管理制度833.40仪器设备档案资料管理制度843.41医疗仪器设备维修制度853.42申请订购医疗设备的规定863.43医疗仪器管理规定883.44医疗器械固定资产管理制度903.45医疗器械的报废和更新制度913.46一次性使用无菌医疗器械管理制度913.47病案管理制度933.48信息公示制度933.49人事管理和绩效分配制度943.50医务人员职业道德规范与行为准则953.51乡村医生例会963.52乡村医生管理制度963.53社会民主监督制6、度973.54首诊负责制度973.55医院首诊负责制度973.56科室首诊负责制度983.57医师首诊负责制度993.58门诊首诊负责制度1013.59急诊首诊负责制度1023.60急救与抢救工作制度1033.61安全保卫制度1043.62完善医院感染管理监测制度1053.63消毒、灭菌与隔离的原则1053.64医疗废弃物管理制度1053.65消毒供应室管理制度1063.66卫生院医疗设备使用维护管理制度1063.67妇幼保健制度1063.68xx镇卫生院妇幼信息管理工作制度1063.69xx镇妇幼信息人员工作职责1083.70xx镇卫生院降消项目工作职责1093.71孕妇分娩管理制度11337、.72xx镇卫生院孕产妇转诊制度1143.73施行终止妊娠手术管理制度1153.74B超孕检管理制度1153.75终止妊娠药品管理制度1163.76儿童保健工作制度1173.77慢性病管理工作制度1183.78儿童保健门诊工作人员职责1193.79慢性病管理工作制度1203.80安全接种管理制度1213.81安陆市预防接种门诊文明服务承诺1213.82副反应监测报告制度1223.83社会监督制度1233.84预防接种流程图1233.85疫苗和注射器管理制度1243.86冷链管理制度1243.87计算机管理制度1253.88儿童预防接种信息化系统管理制度1263.89考勤制度1263.90院感控8、制方案及教育制度1274xx镇卫生院急诊抢救工作专班1275医院感染管理组织机构1276xx镇“降消”项目及妇幼保健工作技术指导小组1287辅助检查科室业务流程图1281 卫生院各科室工作制度1.1 赔偿制度1.院长或工作人员因工作失职渎、不负责任或违反操作规程，致使卫生院财产损坏或造成经济损失的，根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。2凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，应调查原因，按责任大小和情节，部分赔偿或全部赔偿。1.2 门诊工作制度1对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，按时上下班，缩短9、候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，病人按先后顺序就诊。2医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师会诊或转住院治疗。3加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。4严格执行传染病疫情报告制度。5对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。1.3 急诊室工作制度1对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即10、需行手术的病人应及时送手术室施行手术。2急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。3急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。4急诊病人由急诊医师和护土负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。5遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。1.4 注射室工作制度1认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。2凡注射应接处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试11、验。3对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查七对”制度。4密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，必要时报告医师。5准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。1.5 抢救室工作制度1抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相。5无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。7抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各12、种疾病的抢救常规程序进行工作。8每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。1.6 门诊观察室工作制度1不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。2凡收入观察室的病人，必须诊疗规范开好医嘱。填写门诊观察登记本。做好观察病历的记录工作。3值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。4值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的疫情交接工作，必要时作书面记录。1.7 药房工作制度1对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人。急诊处方须随到随配。2按照分工，负贵药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。3认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧13、药、贵重药品。4调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。5配方时应细心认真，不得修改处方。6不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。7药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。8及时检查药品质量、效期，加强药品管理。1.8 检验科室工作制度1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。2收标本时严格执厅“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科14、室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。4特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。7积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。8剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。1.9 放射科室工作制度1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。2摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿15、片合格后方嘱病人离开。3重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。4X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单。以保证归还。5严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。6上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应定期保养和检修。7建立科室登记制度。登记簿内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。1.10 B超、心电图室工作制度1、各项检查，B超、心电图须由临床医生详细填写检查申请单。病人随到16、随查。2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好“三查七对”工作。3、每次检查应详细记录在检查登记簿上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查治断结果等内容。4、诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。5、仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。1.11 治疗室工作制度1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗17、留。2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。3各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。4毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。5严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。6无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。7无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。1.12 换药室工作制度1严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。2.除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌浴液（生理盐水等）超过三天重新消毒。3.器械浸泡液每周更换两次。4换药时，先处18、理清洁伤口，后处理感染伤口。5特殊感染不得在换药室处理。1.13 产房工作制度1器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁确保用电安全。2经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。3严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。4各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时由申领。5产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。1.14 手术室工作制度1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手19、术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。3无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，应先做无菌手术，后作有手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。4手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。5手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。6接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。1.15 供应室工作制度1及时供应各科室医疗器械20、敷料，并保证绝对无菌。2在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向分管领导申领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长批推。3供应手续：（1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带外一律由门诊和临床科室做好需用计划，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。（2）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。（3）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。（4）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正名和服用药的药名、剂量、浓度、肘间、用法。（5）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（6）给药前注意21、询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，要注意配伍禁忌。（7）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血时须注意观察，保证实全。1.16 手术室（l）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得22、擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。3拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工作衣帽和口罩。4、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。5、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。（6）消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作。1.病区由护士长或护士负责管理医师积极协助2.保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。未经护士长或护士同意不得任意搬动。4.保持病区清洁卫生注23、意通风，每日清扫，每月大清扫一次。5.医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩、不得在病房内吸烟。6.病员被服、用具按基数配给病员保管出院时清点收回。7.护士长或护士全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点如有遗失，及时查明原因，按规定处理、管理人员调动时，经办妥交接手续。1.17 查房制度1.住院医师每天上午查房一次。下午和手术日重点巡视。上级医师查房时，要做好准备，并报告病历。2.医疗组长应对本病区病人的诊治全面负责。3.各级医生对危重、手术前后及特殊检查的病人应随时巡视，掌握病情变化。遇有疑难问题，及时报告或会诊。1.18 病房医嘱制度1.医嘱一般在上班后1小时内开出24、，层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医生写医嘱后要复查一遍、护士对可疑医嘱，查清后执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍经医生直对药物后执行，医生要及时补记医嘱。3.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。4凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。5.医生不在或工作不能脱身时，护士可临时对症处理，做好记录，并向经治医生报告。1.19 查对制度1.临床科25、室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查、对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血时须注意观察，保证安全。2.手术室（1）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前26、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3.药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。4.检验科（1）采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后查对目的、结果。（5）发报告时查对科别，病房。5.供应室（1）准备器械包时查27、对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时查对名称、消毒日期。（3）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。1.20 病例讨论制度1.医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例的讨论会。2.临床病例讨论会以科室为单位举行，也可以全院联合举行。3.每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4.开会时由主治科的责任医师主持，负责介绍及时回答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。5.临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。1.2128、 出诊制度1.根据当地实际情况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。2.遇到出诊病人，医务人员不得推诿要做好随时出诊的准备。3.出诊前须带齐所需药品和医疗器械。4.出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。5.不论白天还是夜间，须病人随叫随到，不得借故推诿。1.22 转院制度1卫生院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，应提前与转入医院联系，及时转院应将病历摘要随病人转去。2病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。3危重病人转院时应派医护人员护送1.23 首诊负责制度1门诊病史应填写就诊日期，急诊病史必须填写具体日期（时、分）。2病史要29、简明扼要，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。常规化验及特殊检验结果，诊断和印象论断、治疗处理意见等均应正确写清，并签全名。3门急诊实行首诊负责制，不得推诿病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时。也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。4当病人患有介于本科与其他科之间的疾病时，则必须负责制到底，不得推到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院通知书。当门诊中发现病人较重但不需要住院或无法住院时，应收留观察室留观。5遇危重病员，应先实施急症抢救措施。以后补办其他手续或会诊、转科。1.24 收费室工作制度一、收费室工作人员态度要热情30、和蔼，工作细心负责，上岗前认真做好挂号、收费的各项准备工作。二、熟练、准确操作计算机减少患者等候时间。三、严格执行物价局规定的收费标准，不允许多收、少收、乱收费。四、交付现金要唱收、唱付、微笑服务，当面点清。五、各种单据、必须先收款再盖章，不收款不应盖章，收款人一人一章。六、按财务规定使用收据，收据字迹清楚，准确。七、交班时现金必须当面点清，帐相符后存入银行账户如有不符，立即查找原因，及时解决。决不允许弄虚作假。八、收费人员要加强安全保卫工作，做好防盗、防抢、防火等安全防范工作，不允许非收费室人员在室内逗留、聊天。1.25 五官科工作制度一、关心体贴病人，认真解答病人提出的问题。对病人进行认31、真细致检查，简明扼要准确地记载病历。二、加强五官科手术的质量控制，严格执行无菌技术操作规程，不断提高医护质量。三、采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学、合理用药，切实解决患者病痛，尽可能减轻病员负担。四、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。五、加强五官科专用仪器设备的管理，提高设备的使用效率。六、抓好医疗安全，严防差错事故发生。1.26 医院传染病预检分诊制度1、预检分诊点应标识明确（包括引导标识），通风良好，有消毒隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。设置在门诊接诊最前沿的位置，能够引导病人首先到预检点就诊，并在第一时间在预检点接受预检服务。2、从事预检32、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。3、从事预检、分诊的医务人员应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人及时按照规定报告并转送到定点的发热门诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。6、严格按照预检分诊处33、的设置要求和工作职责做好各项工作，有效分流病人，防止院内交叉感染。7、预检分诊处具备消毒隔离条件和必要的防护用品。认真落实空气消毒措施及院内感染管理工作措施严格按照规范进行消毒和处理医疗废物8、工作人员要有责任心，因工作不认真导致疫情扩散者要追究当事人的责任，后果严重者要追究法律责任。1.27 肠道门诊工作制度认真做好肠道传染病监测工作，保障人民群众的身体健康，有效阻止肠道传染病的爆发与流行，制定肠道门诊作制度。1、每年5月至10月开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备，24小时值班。2、严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。3、腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。4、做好腹泻34、病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留床观察病人另做详细病历记录。5、做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报”。6、对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。7、对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。2 卫生院各类人员岗位职责2.1 院长职责1在市级卫生行政部门和镇党委、政府领导下，根据卫生工作方针政策和任期目标责任制全面负责本乡镇、本院的初级卫生保健、预防、保健、健康教育、医疗、培训、人事、财务、总务和村级一体化管理等工作。2负责制定本镇、本院发展规划和年度卫生工作计划，安排布置、检查落实、总结评价全面工作，并向市级卫生行政部门和镇党委、政府汇报工作。3负责组织、检查35、本镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务管理一体化工作，定期深入村卫生室和农户，了解掌握下情，采取有效对策措施，不断提高预防、保健和卫生管理质量。4负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，了解掌握工作情况，采取有效的对策措施，不断地提高医疗质量。5负责组织、检查本镇、本院的人才培养和业务技术学习。6负责教育本院职工和本镇乡村医生树立良好的思想品德和医德医风改善服务态度提高预防保规和医护工作质量。7督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。8.根据现行人事分配制度，负责组织领导本院职工和本镇乡村医生的考核、奖惩、聘任等工作。负责落实全院职工的生活福利待遇36、。9负责审查本院的预决算和成本核算工作，掌握财务收支、基建、维修和财产物资的管理工作。10负责本院的清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。11因公因事外出时，指定副院长或业务骨干代替院长的管理职责。2.2 副院长职责1在院长领导下，负责分管工作的组织管理，主动向院长请示汇报，并向院长负责。2协助院长制定本镇、本院发展规划和年度卫生工作计划，安排布置、检查落实，总结评价全面工作。3协助院长组织、检查本镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务一体化管理工作。4协助院长督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。5协助院长深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病人的会诊、37、抢救工作，定期分析医疗指标。6. 协助院长做好本院职工的思想政治工作，树立良好的医德医风。7协助院长做好本院职工和乡村医生的考核、奖惩、聘任和全院职工的生活福利待遇。8. 协助院长做好清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。9完成院长临时安排的其他管理工作。2.3 病案管理员职责1经常检查各科室医疗文书书写情况，提出改进意见，提高医疗文书病历书写质量。2负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。3负责病案资料的索引、登记、编目工作。4查找再次入院和复诊病人的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。5做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。2.38、4 医疗统计人员职责1负责编报上级规定的预防、保健、医疗工作报表，为本院领导提供预防、保健医疗工作统计资料。统计资料书写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。2定期深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。3每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等进行分类分层统计，并做好别比分析。2.5 临床主治医师职责1负责本科室的医疗、预防、保健、培训，担任住院、门诊、急诊的值班工作。2按时查房，具体参加或指导医师（士）进行检查、诊断、治疗、特殊诊疗操作和开写医嘱、病历的书写工作。3掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、诊疗39、事故或其他重要问题时，应及时处理并向院领导汇报。4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师（士）书写的医疗文书，决定病人出院。审签出（转）院证。6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长或护士搞好病房管理。7组织开展新技术、新疗法做好资料积累，及时总结经验。8指导进修、实习医师（士）工作。2.6 临床医师（士）职责l在科主任或主治医师指导下，根樵工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班日记。2对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱40、并检查其执行情况。3、检查和改正实习医师的病历记录、并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病入病案小结。4向院长或主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化，提出需要转科或出转院的意见。5、住院医师对所管病人应全面负责在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病人用口头方式向值班医师交现氏班。6所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。院长、科主任、主治医师查房巡诊时应详细汇报病人的病情和诊疗意见。7认真执行各项规章制度和技术操作常规亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8认真学习和运用先进医学科学技术积极开展新技术、新疗法。及时总结经验。2.7 护士长职责1、41、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长或副院长审批后实施，并检查护理工作质量按期总结汇报。2、负责拟定和组织修改全院护理常规并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。3、深入科室，对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。4、负责拟订在职护士培训计划及落实措施组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。5、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况、负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员奖、惩的意见、对于护理人员发生的差错事故与各科室共同研究处理。6审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。7检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，42、使之逐步达到制度化、正规化、规范化。8、定期组织本院护士相互检查、学习和交流经验。不断提高护理质量 9组织推广护理新技术。2.8 门诊护师（士）职责1在护士长指导下开展工作。2负责器械的消毒和开诊前的准备工作。3、协助医师进行检诊，按医嘱给病人进行处置。4经常观察候诊病人的病情变化，对较重的病人应提前诊治或送急诊室处理。5负责诊疗室的整洁、安静维持就诊秩序。6做好隔离消毒工作防止交叉感染7认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度做好交接班，严防差错事故8、按照分工，负责领取、保管药品器材和其它物品。2.9 病房护师（士）职责1、在护士长指导下开展工作。2、认真执行各项护理制度和技术操作43、规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作严格执行查对及交接班制度防止差错事故的发生。3、做好基础护理工作经常巡视病房，密切观察病情变化发现异常及时报告4、协助医师认真做好危重病人的抢救工作5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、向住院病人宣传卫生知识和住院规则经常征求病人意见改进护理工作7、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。8、做好病房管理消鲜隔离物资药品材料申领保管等工作。2.10 手术室护师（士）职责1在护士长指导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。2认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作。注意病人安44、全，严防差错事故。3负责手术室的卫生清扫和消毒工作，保持手术室整洁、肃静调节空气和保持室内适宜的温度。4负责手术后病人的保暖护送和手术标本的保管即送检。5负责管理手术室医疗设备、器械药品。6按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统计工作。2.11 助产医师（士）职责1在上级妇幼保健机构的指导下开展工作。2负责产房的整洁定期进行消毒工作。3负责正常产妇接产工作，做好接产前准备，注意产程进展和变化。严格执行技术操作常现注意保护会阴及妇婴安全严防差错事故、遇产妇发生并发症或婴儿窒息时应立即采取紧急措施。并报告上级医师协助处理或转院。4做好产妇和婴儿围产期保健知识的宣传教育工作，并进行技45、术指导。5、负责管理产房和婴儿室的药品器材。6根报本院工作安排，深入村社农户开展孕产妇保健系统管理、高危筛查、产后随访和儿童保健系统管理工作7负责妇幼卫生信息资料的收集、整理、分析、归档和报表的上报工作。2.12 供应室护士职责1、在护士长的指导下开展工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作。2经常检查医疗器材质量如有损坏及时修补、登记并向护士长报告。3协助护士长申领各种医疗器材、敷料和药品经常与临床科室联系征求意见，改进工作。4认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保消毒供应工作质量，严防差错事故。5负责医疗器材、敷料的制备、消毒和消毒登记工作。2.13 检验师46、（士）职责1在业务院长或科室主任的指导下进行工作。2担负各种检验工作，收集和采集检验标本，发送检验报告单。3负责检验的技术操作和试剂的配置、鉴定、检查和防护工作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。4负责检验材料的申领、保管、报销等工作。做好登记、统计工作。5负责检验器材的清洗、消毒工作。开展技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。6负责开展对本专业质量的控制工作。2.14 放射医师（士）职责1在业务院长或科室主任的指导下进行工作。2负责X线操作、诊断、放射线治疗和诊断报告单的报送工作。遇有疑难问题，及时请示上级医师。3负责本科机器的修配、检查、保养和管理工作。4参加会诊和临床47、病历讨论会。加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。5掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。2.15 妇幼保健人员工作职责1在院长领导下，在市级妇幼保健机构的指导下，结合本镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。2负责本镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，对高危孕产妇实行专案管理。3定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况，发现问题及时解决。指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理，动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查。4掌握本镇妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素。5定期组织乡村医生和妇48、幼保健员开例会，做好妇幼保健培训，不断提高村妇幼保健员的技术业务水平。6负责做好本镇村妇幼保健人员的思想工作。实行目标责任制，责、权、利结合，充分调动他们的积极性。7完成上级交办的其它工作任务。2.16 疾病预防控制人员工作职责1在院长的领导下，在市级疾控机构的指导下结合本镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。2负责本镇疾病预防控制工作和地方病防治工作3、负责疫情统计、分析和上报工作。做好传染病管理隔离消毒工作。4负责本镇儿童计划免疫和免疫生物制品以及冷链设备的管理工作。组织和指导乡村医生做好免疫接种，掌握全镇人群免疫水平。5、负责收集、整理、分析全乡地方病（寄生虫病）的发病情况49、。进行病源学和流行病学调查。分析流行规律，提出防治措施。6、了解和掌握全镇食品卫生管理状况和人群营养状况，做好监督工作。7、开展农药中毒的防治和其它农业劳动卫生。对中毒者组织抢救，并调查中毒原因。8、负责本镇学校的教学卫生、体育卫生。积极开展对学生的健康教育。9、在全镇积极开展初级保健卫生工作，提高全体居民的健康素质。2.17 会计职责1在院长领导下，严格执行各项财会政策和财经纪律，控制预算定额，做好成本核算工作。2负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。3及时、正确地编制会计报表，做到帐表相符，并认真分析，有情况，有说明，经院长核准，按50、时上报。4定期进行分析和成本核算收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。5严格执行结算纪律，及时清理债权债务。6负责财会档案的整理保管工作。7认真贯彻执行会计法和有关规定。2.18 保管员职责1在后勤主任的领导下负责全院被服、办公用品、医疗文书、生活、取暖、电气、基建维修材料等物资的保管工作。进行立案管理。2负责库存物资的定期盘点，建立账本，做好账物相符。入库物资要验收入账，细心保管。3做好防潮、防火、防爆工作，防止积压浪费，霉烂、损坏、变质和盗窃。4经常深入科室，了解需求使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。5勤俭节约，修旧利废，物尽其用。3 各类人员培训、51、管理、考核与奖惩制度一、为了实现医院标准化管理目标，充分调动职工工作积极性，采取公正、公平、公开，奖惩分明的原则制定本制度。二、凡符合下列条件之一者，酌情给予表扬、奖励。1、对提高单位社会效益和经济效益有较大贡献者：2、工作表现突出。成绩优异者；3、发现事故隐患，及时采取措施，避免重大事故发生者；4、严格控制成本，节约开支有显著成绩者；5、见义勇为，救死扶伤，拾金不昧着：三、凡有下列行为者，视情节轻重，予以待岗、辞退、开除等处理：1因违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作常规、规范，过失造成患者人身损害或给单位造成严重不良影响者；2、对病人不礼貌，态度生硬。与病人争吵者；352、不尊重领导和同事，搬弄是非，诽谤他人或不服从领导顶撞、谩骂领导者。4、开人情方、搭车药，收受红包、吃、拿、卡、要等造成不良影响着。5在院内赌博酗酒或聚众闹事者；6因不良行为而给单位造成恶劣影响者7乘工作之便，贪污、盗窃财物者：8、因工作失职，使单位财产受到较大损失者；9故意破坏或损坏单位设备及其他财产者。3.1 诊疗护理常规及技术操作规程l、患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位；危重患者安排在抢救室或监护室，并及时通知医生。2、病室应保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空调装置，保持室温恒定。3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息根据病情需要可53、分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位，膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。4、新入院患者，应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次。体温超过37.5 t以上或危重患者，每4-6小时测 1次，体温较高或波动较大者，随时测量。5、严密观察患者的生命体征。如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等。如发现异常，应当立即通知医生。6、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物。鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。54、7、及时准确地执行医瞩。8、以入院24小时内留取大、小便标本，并做好其它标本的采集且及时送检。9、认真执行交接班制度做到书面交班和床头相结合。交班内容简明扼要，要语句通顺并应用医学术语，字迹端正。10、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。11、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。12、根据病情需耍。准确记录出入量。13、根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、电附颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心率失常药强心药、升压药。14、了解患者心理需求。给予心理支持。做好耐心细致的解释工作，严55、格执行保护性医疗制度并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。3.2 护理技术操作规程（1）基础护理操作技术规程是对各科通用基本技术制定的统一规范。如体温、脉搏、呼吸、血压的测定、无菌技术、各种注射采血技术，各种穿刺技术，导尿，灌肠，给氧吸痰、标本采集等。（2）专科护理技术操作规程是根据各不同专科的特点制定的各专科护理操作技术的规范。如烧伤护理、糖尿病及并发症护理、产后出血护理等。（3）特别护理技术操作规程：是对要专门进行培训、组织专门人员从事的护理技术的规范，如危重症监护、血液56、透析、腹膜透析等。以上这些技术规程实质上是一种质量控制标准，是指导护理活动的基本法规，对护理技术操作规程的管理，主要包括以下几个方面：a、选择和制定符合实际的技术操作规程，并逐步修改、完善、配套形成本院统一规定便于检查和评价；b开展经常性的检查、监督，并与质量评定、技术经济责任制结合。形成制度：c护理技术操作是基本功，要将其作为护士在职教育的重点，经常系统地抓好：d在执行具体操作前，应做好病人准备和药品器材准备。明确目的，懂理论依据，了解病情，不盲目执行要认真查对，严格无菌操作，并在操作后注意病人反应，防止差错事故的发生。3.3 合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应症、禁忌症，以及药物57、的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前不用抗生素以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后。可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用必58、要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药59、菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血前浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。（一）禁止无针对性地、以广谱60、抗生素作为预防感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者不必预防性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。（四）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后7296 小时停61、药对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为预防抗生素过敏反应的发生在使用B-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类等抗生素前要询问有无过过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指证，一般使用前不行皮内试验。提高医疗质量、确保医疗安全的十三项管理制度。3.4 首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应62、及时请上级医师或有关科室医师会诊。3首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊、危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3.5 三级医师查房制度l、医疗机构应建立三级医师63、治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查64、报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者同时巡视一般患者检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见：倾听患65、者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见：核查医嘱执行情况及治疗效果。（3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。3.6 疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要66、，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中。3.7 会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科67、主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期68、。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。3.8 危69、重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录70、记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3.9 手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：（1）四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（2）三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；（3）二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；（4）一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业71、医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务规定手术医师的分级。1、住院医师2主治医师3副主任医师：（1）低年资副主任医师，担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师，担任副主任医师3年以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的72、手术。5、主治医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批、但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司73、法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。3.10 术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据：手术适应证：手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作74、的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。3.11 死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本75、中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。3.12 查对制度1临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。（2）执行医嘱时要进行”三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。到床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对：静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无76、误后，方可输入。输血时须注意观察，保证安全。手术室（l）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。4检验科l）采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时查对77、试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后查对目的、结果。（5）发报告时查对科别，病房。5供应室（l）准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时查对名称、消毒日期。（）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。3.13 医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接78、班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救79、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。3.14 新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报业务院长。三、相关科室组织学术委员会专家进行论证，提80、出意见。报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由相关科主任负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展、并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。3.15 病历管理（）医院成立“二级”病历质量控制体系。1、一级质控小组：由科主任、医师、护士、护土长组成，负责病历质量检查及病案评分。2、二级质控小组：由我院医疗81、质量控制管理委员会（业务院长及各科室主任）组成。负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等，每月进行一次检查评定，临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份，将检查结果进行汇总通报，并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（二）加强对运行病历和归档病案的质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话，输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成首次病程记录82、。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者。48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次副高以上医生（或科主任）查房记录，并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。4。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失、外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中、外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于83、本院住院病历中。（三）出院病历应在7天内交合管办归档。（四）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历肘。应由医护人员陪同到病案室复印；对已归档病历，由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目，住院医师要在便条上签名，同时做好登记。（五）依据有关要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。3.16 病历书写基本规范与管理制度为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价84、标准，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文85、可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名肘方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按年、月、日顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病案首页和各种表86、格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“-”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书并及阿记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（七87、）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。l实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报业务院长批准后书写病历。3入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院（死亡）记录及首次病程记录（如为特定项目，需向业务院长书面申报，批准后才可以免写首程）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡88、，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录。患者归门诊或急诊死亡统计。4入院记录中的“病史陈述者”医师填写后，如有必要（如：病人购买了商业保险等的）可请悲者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。5术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写“看过病人”。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。6抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢89、救成功计算。（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。（5）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的义务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应具体到分钟。（八）上级义务人员有审查和修改下级义务人员书写的病例的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原90、记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或圆珠笔。（九）各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（十）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。住院医师写入院记录时的诊断91、为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，应写在初步诊断下方，加入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断并签上姓名与日期。2修正诊断写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期（要有相应日期的病程记录，作修正说明）。（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。（十五）进修医92、师、低年资住院医师、试用期医师（士），既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。（十六）门诊医师必须按规定书写门诊病历，门诊病历书写应规范。l、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记93、录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（十七）住院病历内容包94、括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。1、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2。入院记录的要求及内容。（l）、患者一般情况包括姓95、名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（2）、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。a、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。b，主要症状特点及其发展变化惰况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。c，伴随症状：记录伴随症状，描述96、伴随症状与主要症状之间的相互关系。d，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。e、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（5）、个人史，婚育史、月经史，家族史。a、个人史：记录出土地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，97、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。b，婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。c，家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（6）、体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表林巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（7）、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（8）辅助检98、查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(9)、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（10）、书写人院记录的医师签名。3、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4、病程记录是指继入院记录之后，对患者99、病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别论断、诊疗计划等。1病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊100、断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3无记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别论断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（四）疑难病例101、讨论记录是指由医疗组长或业务院长主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接斑医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）阶段小结是指用者住院时间较长，由经治医师每月所作病102、情及诊疗情况总结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（七）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（八）会诊记录（含会诊意见）是指息者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写103、内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（九）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十）术前讨104、论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在管床医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十一）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（105、十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括思考一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止肘间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、106、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十四）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十五）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器107、械护士签名等。（十六）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十七）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后。由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行防访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况，麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（十八）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院108、日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（十九）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者的签名等。（二十一）病重（病危）患者护理记录是指护士根据109、医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。5手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。6麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者110、姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。7、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名，性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。8、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊111、治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的打发症及风险、患者签名、医师签名等。9、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。10、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。医师签名、执行时间、执112、行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。11、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验，格查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。12、体温单为表格式。113、以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。3.17 病历管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（所有住院医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。2二级质控部门由医院各科室主任组成，负责对门诊病历、运行病历、存栏病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病114、历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、兼任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。（二）贯彻执行卫生部临病历书写基本规范（试行）（卫医发【2002】190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发【2002】193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。l、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院115、诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每月至少应有2次业务院长查房记录，并加以注外。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟，对病重患者，至少2无116、记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般3天内归档，特殊病历（如死亡病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。（六）依据省病历质量管理评价奖惩暂行办117、法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。3.18 医疗质量定期考核评价制度为了加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法及医师定期考核管理办法等法律法规文件精神，结合我院实际，特制定xx镇卫生院医师定期考核管理制度。一、成立xx镇卫生院考核委员会负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。二、医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。卫生院考核委员会于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。三、科室在医师定期考核表上签署评定意见，医师的工作成绩118、职业道德评定应与医师年度考核情况相衔接。四、卫生院考核委员会对临床医技科室的报送评定意见进行复核，并在医师定期考核表上签署意见。五、医师的业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：1个人述职；2有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；3对其本人书写的医学文书的检查；4患者评价和同行评议；5通过试卷进行医疗三基三严的专业考试。六、考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在医师定期考核表上签署意见。并公布考核结果。七、实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成卫生院领导交代的119、指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师行为记录作为医师考核的依据之一。八、医师考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。对考核合格者，允许其继续执业。九、医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；2、未经医院批准，擅自在医院意外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；3、跨执业类别进行执业活动的；4、代他人参加医师资格考试的；5、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者谋取其他不正120、当利益的；6索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；7通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施清毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息，资料的；11、疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责。造成严重后果的；12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德校差的；13、无正当理由121、不参加考核，或者扰乱考核秩序的；14、违反执业医师法有关规定，被行政处罚的。十、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。3.19 护理三查八对制度三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查；八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、批号；一注意：用药后反应“四查十对”：根据卫生部2007年开始执行的处方管理办法规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。“三查七对”主要是针对病人服药，注射、输液的122、查对制度，减少操作差错。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。据说现在又改进为“四查八对”了，分别多了查医嘱，对有效期两项。“三查八对”主要指为患者输血时需掌握的步骤。“三查”即查血制品的有效期、血制品的质量及输血装置是否完好；八对”即病人的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类和剂量。3.20 护士交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，主班护土应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。2、每123、班必须按时交接班，接班者提前 15 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5、早交班时，由夜班护士长报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班，之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。6、交班内容包括：（1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、124、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人、变化及心理状态。（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实际情况。8、其余班次除详细交接外，均应共同巡视病房，进行交接班。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；125、接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接者负责。10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。3.21 护理质量定期考核评价制度1、业务院长应对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护理人员质量意识。2、业务院长按照质量标准成立护理质量管理委员会，每月组织委员会全体成员对全院护理质量进行考核，并将考核结果在医院信息电子屏上反馈。3科士长按照质量标准成立系统质量控制小组，组织本病医护士对所辖病区护理质量进行检查，126、考核并有记录、评价、分析及改进措施在每月护士长例会上进行反馈。4、护士长按照质量标准成立科护理质量质控小组，每月到本病区护理质量进行检查考核，并将考核结果、评价、改进措施向分管院长反馈。5、业务院长每季度不定期对各病区护理质量随意抽查，并将抽查结果在医院信息电子屏上反馈。6、业务院长每年至少组织四次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，并将考试成绩与5.12护士节评选忧秀护士和年终奖金等挂钩。7、业务院长每月一次对规档病历进行抽查，并将抽查结果在护士长例会上进行反馈，以促进护理人员护理文书书写质量不断提高。8、业务院长每季度召开一次护理质量管理委员会会议，对护理质量检查中存在的问题进127、行讨论，并提出整改抬施，以保证护理管理体系良性运转。3.22 检验科质量管理制度 检验科内各种检验项目众多，检验数据的准确与否对临床工作是非常重要的，为了能给临床提供准确的检验数据，提高医生的诊断准确性，为此我院建立质量管理制度。l每天由岗位工作人员做室内质控，并作出记录。如发生当天质控失控要查找原因，并作记录。2每周由业务院长检查内质控情况。3每天岗位人员对岗位上的试剂等物品进行检查，发现过期、变质等物品、试剂及时更换。4每天在岗人员需要在上岗前对所在岗位仪器进行例行检查，如发现有异常情况要及时处理，如不能排除的故障应及时通知厂方进行检修。合格后方能进行工作。5及时将科室内质评返回结果上报院128、领导。6及时对科室内质评返回结果讲评、分析，对失控项目找出失控原因，作出整改意见。7每季1-2次进行质控讲课，提高质量控制意识及业务水平。3.23 放射科质量管理制度一、放射科成立质量管理及质量考核小组，制定质量考评办法的具体措施、并定期对各项工作进行检查及考核。二、制定医疗安全制度，严防发生医疗纠纷及安全事故。三、制定仪器设备操作规程及岗位工作职责。四、制定各项质量控制标准，落实到位并与员工考核挂钩。五、制定每月请上级医院的放射医师到我院进行评片制度，并统计甲片率废片率。对照存在的质最问题，及时查找原因并制定改进措施。六、对诊断不能确定的病例，定期进行随访；并定期统计诊断符合率。七、定期到临129、床科室征求意见。对临床科室反映的诊断及投照质量问题及时进行改进。八、参加临床科室的会诊及病例讨论，解决临床的影像诊断问题。九、定期进行三基业务技术考核，将考核成绩与员工考核挂钩。 3.24 B超、心电图医疗质量管理制度1、各科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。2、卫生院每年要进行23次医疗质量、医疗安全意识教育。要使科室职工牢固树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，认真履行救死扶伤的崇高职责，科室人员要有服务临床的观念，为满足临床而努力工作。3、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。3.25 医院药品采购制度1、药库在分管院长的领导130、下，负责全院的药品采购、储存和供应工作。其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。属集中招标采购的药品，由市药品招标采购中心按有关规定采购。2、药库应设置药品采购员负责药品的采购工作。药品采购人员必须具有药士以上职称，并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。3、采购药品必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购。要选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。药库必须将供货单位的证照复印件存档备查。4、采购人员根据临床的需要，依据医院基本用药目录科学地制定采购计划，交分管院长初审，主管院长审核同意后方能采购。新品种必须由医生提出申请，药库初审，医院药事管理委员会通过后方可采购。5、采购进口药品131、时，必须向供货单位索取进口药品检验报告书，并加盖供货单位的红章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。6、采购人员不得采购“食”、“妆”、“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品供临床使用。7、采购药品必须执行质量验收制度，如发现采购药品有质量问题，要拒绝入库。对于药品质量不稳定的供货单位，要停止从该单位采购药品。8、要强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收、药品付款三分离的管理制度。药库必须每年向卫生院事委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的监督。9、药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。供货单位给予的药品让利按有关管理规定执行。132、药品采购人员每两年轮换一次。3.26 药品不良反应检测登记报告制度药房人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，药房人员发现药品滥用和用药食物，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药房人员应当按有关规定报告。药房人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种133、药品的用法、用量、注意事项等。药房人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。药房人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。3.27 传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度3.28 传染病报告制度1、 报告病种：按中华人民共和国传染病防治法规定的甲、乙、丙三类共37种传染病，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种。2、报告方式：疫情报告实行属地化管理。院内诊断的传染病病例由首诊医生负责立即填写传染病报告卡（国家统134、一设置，A4小大）。院内传染病病例和村卫生室报告的传染病病例均由卫生院疫情报告管理人员电话报告，有条件的地方通过国家住处报告管理系统进行网络直报。3、报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时，应于2小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心；对其他乙类传染病、丙类传染病应在24小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心。4、医务人员对疑似病例确认后，临床诊断病例更改诊断时，或发现填卡错误时，应及时赶写传染病订正报告卡，卡片类别选择“订正项”，由疫情管理人员订正报告。对已报告的传染病病例死亡的，应重新填写135、传染病报告卡进行死亡报告，注明死亡日期。5、对结核、艾滋病、鼠疫等实行专病报告管理的传染病，应由相应的专病管理机构对报告的病例进行追访调查，发现信息有误或排除病例时，及时订下。6、应指定专人对门诊登记、住院登记、检验登记等进行传染病报告检查，每月至少一次，发现未报或漏报应及时督促诊治医生填卡并进行网络报告。7、疫情管理人员在录卡前，对填写的报告进行重点检查，对确认重复报告的卡片进行标记，不再通过网络录入。对已经网络重报的报告卡，应通过网络作出删除标记。同时应定期对网络报告的法定传染病个案进行错报、漏报检查，发现错误及时更正，并在备注栏内注明原因。8、传染病报告卡由录卡单位保留三年。3.29 突136、发公共卫生事件报告制度1、报告内容：（1）传染病暴发疫情：某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行时；（2）群体性不明原因疾病：数天内就诊多例同一病症的不明原因的疾病，或就诊同一症状病例有相对地区聚集性；（3）食物中毒和职业中毒事件；（4）历史上未曾出现过或本地罕见的传染病；（5）其他严重影响公众健康的事件。2、报告时限：卫生院发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告当地卫生行政部门。3、报告方式：以电话报告为主，有条件的地方可通过网络报告。4、对法定传染病疫情，除报告突发公共卫生事件的调查，同时开展灾后防病工作报告，如灾后居民伤情报告、灾后就诊变化等报告。5、配合县级疾病预防控制机制机137、构开展突发公共卫生事件的调查，同时开展灾后防病工作报告，如灾后居民伤情报告、灾后就诊变化等报告。3.30 计划免疫工作制度1、严格按照儿童计划免疫程序，新生儿出生后应在1030天内建卡登记，实行单月免疫或两月免疫。2、有条件的地方实行固定接种点按免疫程序接种。无条件的地方实行入户巡回接种。3、接种卡册应由卫生院防保科统一保管，接种证由儿童家长统一保管。4、每月或双月应及时清查应接种对象及接种疫苗，按村列出接种通知单，电话通知接种对象到卫生院进行疫苗接种。5、注射器的消毒、回收具体按医疗废物管理条例执行。6、每月或双月将疫苗接种情况填写常规免疫监测报表，按规定时限上报市疾控机构。7、协助市级疾控138、机构做好本镇獐计划免疫抗体水平的测定工作。3.31 冷链及生物制品管理制度1、严格执行疫苗流通知和预防接种管理条例和计划免疫技术管理规程，加强冷链设备及生物制品管理工作。2、存放和流转疫苗应用专用的冷链冰箱和冷藏包，确保疫苗效价。3、做好冷链设备的保养、调试、维修，每天进行2次测温记录，冰箱每年调试两次。4、设立疫苗专用账本，做好预防用生物制品进、出账的登记工作，包括疫苗名称、数量、批号、生产厂家、有效期、进出时间，领发人员签名等，做到苗账相符。5、对过期失效疫苗应随时清理，按规定程序报批和销毁。3.32 健康教育工作制度1、专人负责健康教育工作，对本院医护人员、乡村医生和妇幼保健员定期进行健139、康教育理论与技巧教育。2、建立院内固定宣传阵地，如宣传橱窗、宣传栏等，宣传内容应每月更新一次。每个村卫生室应设立固定的宣传栏，至少每2月宣传一次。3、结合各类卫生宣传日，在本镇社区开展卫生宣传和健康咨询活动，重点做好计划免疫日、结核病日、碘缺乏病日、艾滋病日、世界无烟日、爱眼日、爱耳日、爱牙日、高血压日、糖尿病日、精神卫生日等宣传日活动。4、开展重点传染病防治宣传工作，如艾滋病、结核病等的健康咨询和宣传教育。5、配合镇社区做好突发公共卫生事件中的各项健康宣传教育工作。3.33 消毒隔离制度1医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。2为防止医源性感染，医务人员在诊疗前要做到一诊140、一洗手。诊疗换药处置工作后均应洗的，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3、所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。正确合理使用一次性医疗用品。4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，庆头桌及椅子每日湿擦，拖布要专用，定期消毒。换下污衣被服，放于指定处，便器每次用后清洗消毒。5、各咱医疗用具，使用后均须消毒，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。6、出院病人用过的床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。7、传染病人按常规隔离，实行隔离制度，疑似传染病，应在观察室隔141、离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房。8、做好住院病人、家属的卫生宣传教育和隔离消毒工作，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点侯诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。9、对传染病房除严格执行病房各项规定外，环境和医疗用品均需要严格消毒，进行无化处理。3.34 一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度1、 医疗废物管理根据医院感染管理规范及上级有关规定执行，做到采购、监控、使用三者相互沟通2、 严把进货关，购买一次性医疗用品应按计划在正规医疗器械公司采购3、 严把质量关。每购一批一次性物品，卫生142、院应派专人按不同批号随机抽样进行质检。对不合格物品立刻通知，严禁入库或发放。同时通知厂家，必要时报告市质量技术监督局4、 严把处理关，在使用一次性医疗用品后，应作初步剪断、毁型，浸泡消毒管理，投入固定塑料袋中一次性回收，送指定地点作无害化处理。5、 严禁一次性医疗用品回笼使用。严禁捡废料或收塑人员捡拾或非法回收一次性医疗用品。3.35 医疗事故防范和医疗事故、差错事故登记报告处理1、各科室均应建立差错事故登记制度。对所发生的事故应定期讨论，总结经验。2、发生医疗事故后应立即组织抢救，并报告领导可上报卫生行政部门，对重大事故应做好善后工作。3、对已发生的事故应按规定程序处理。3.36 财务、会计143、管理制度（一）财会人员要以身作则，奉公守法，正确贯彻执行各项财会政策和规范，严格执行财经纪律，主动接受本院和上级部门的财务监督。（二）合理组织收入，严格控制支出，严把增收节支关。（三）根据发展规划，正确、及时编制季度和年度的财务预算。办理会计业务严格执行规定的会计科目和格式。按规定定期报送会计季报和年报（决算）。（四）加强卫生院经济管理。在市级卫生行政部门的指导下，每半年和年底进行一次经营活动分析，做好成本核算工作。（五）凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、账单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和院长签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因144、公借支，须经院长批准，任务完成后及时办理结账报销手续。（六）财会人员要及时清理债权和债务，防止拖欠和呆账。（七）财会人员应与各科室配合，每年对房屋、设备、家具、药品、器械等资财进行一次清查盘点，清理库存，防止卫生院资财遗失或积压。（八）业务收入现金要当日送存银行，无条件的应定期送存。业务收入一律不得坐支，库存现金不得超过银行规定的限额。收款人员如发生短款、错收假币应如数赔偿。（九）原始凭证、账本、工资清册、财务决算和年度会计报表等资料每年整理成册、归类、存档，财会人员交接手续，应按财政部门的规定办理。药品、设备等资产管理制度。3.37 新型合作医疗管理制度1、 认真贯彻执行农村新型合作医疗方针145、政策和规章制度，服从市合办的指导、监督和管理，积极参与和大力支持新型合作医疗工作。2、 积极协助镇政府搞好镇、村和院内新型合作医疗的宣传、教育和动员工作，必要时开展新型合作医疗的基本政策、报付比例和报销程序的咨询解释工作。3、 开展新型合作医疗的医疗服务工作，加强医德医风建设，严格诊疗规范，因病施治，合理检查，合理用药和合理收费，严格实行双向转诊。4、 严格执行新型合作医疗基本用药目录和单病住院费用限额标准，向病人提供复式处方或费用清单，建立医患双方制约机制。5、 实行服务承诺和公式制度，各种收费项目及优惠政策措施公开、公示，主动接受有关部门和参合农民的监督。6、 、负责参合农民家庭账户资金146、和孕产妇住院费用的报付结算工作，根据新型合作医疗的发展进程，开展住院医药费用的直接报付结算工作。7、 负责新型合作医疗相关信息资料的手机、统计、分析和报告工作。3.38 后勤保障科工作制度1、凡属医疗所需的仪器设备，均由后勤保障科统一负责采购、调配、供应、管理和维修。2、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。3、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。4、凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。5、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上账立卡，建立仪器技术档案，与有关科147、室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）6、器械库要按照器械的性质分类保管，要求账物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。7、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维修保养。8、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审查后送院领导批准。9、各科需要维修仪器，应填写维修申请书，送交医疗设备科，由维修人员维修。维修人员平时经常深入科室进行检修。3.39 医疗器械设备管理制度1、医疗所需的仪器设备均在院委会的主持上，统一负责采购、调配、供应、148、管理。2、根据各科请购计划和需要，编制采购计划，交医院设备管理委员会评议论证，报院长批准后执行。3、凡购入的器械、卫生材料等必须履行严格的出入库手续。风入贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上长立卡，建立仪器设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。4、器械库要按器械的性质分类保管，要求账物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。5、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。6、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。7、医疗设备定期保养，确保正常使用。日常保养：由仪器149、设备使用人负责，主要有：表面清洁，坚固易松的螺丝和零件、检查运转是否正常、零部件是否完整。一级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为内部清洁，检查有无异常情况，局部检查和调整。二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行、检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。8、贵重精密仪器设备的维修保养应请求领导，并请专门人员保养维修，同时要填写维修登记表。3.40 仪器设备档案资料管理制度1、凡有价值在万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案。2、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入仪器设备档案内。3、凡属归档范围内的仪器设备150、，到货后后勤保障科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式二份，其中一份存档。4、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件，仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份，应留一份存档次；只有一份的将原件存档，复印件随机使用。5、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。6后勤保障科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集，整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页码，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份151、存档，一份交综合档案室，一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。7、仪器设备档案由后勤保障科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。8、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要，必须借用时，应经后勤保障科领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，按期归还，如有损坏、遗失、由借用人负责。3.41 医疗仪器设备维修制度1、后勤保障科负责医院医疗仪器设备的验收、安装、调试、维修、保养、仪器改进及报废仪器的鉴定工作。2、各科送修仪器必须登记，并注明所属附件。仪器修好后经使用科室试用合格，领取者签字，以示交152、接。3、各维修室应设有专人值班，负责接待日常业务和应付紧急维修任务，对抢救设备优先处理，做到随叫随到。4、仪器维修常用消耗零件一律由科长批准领取，贵重配件的领用须由分管院长批准，同时交回旧件。5、贵重精密及抢救用仪器维修后，要详细填写修理记录，由责任工程师审阅后签字存档。属于计量仪器应按医院计量管理规定执行。6、维修技术人员应定期对所负责的仪器设备进行安全检查，及时发现问题，消除隐患，防止发生意外事故。7、各科室仪器设备发生故障，使用人员应立即通知医疗后勤保障科，除维修技术人员外，任何人不得私自修理。贵重精密仪器的维修，需维修技术人员二人以上进行，不得个人处理。凡违反规定造成经济损失者，按医院153、有关规定处理。8、维修技术人员应对所修理的仪器设备做出鉴定，凡属使用科室违章操作或管理不当造成的损坏，要及时上报处理。9、仪器设备发生严重故障，需到外地厂家或请专家来院修理，必须由后勤保障科提出意见，报院领导批准办理。10、医疗仪器设备因老化或不能修复等原因需报废时，一律由后勤保障科提出理由，按照医院报废制度执行。3.42 申请订购医疗设备的规定1、进口设备申请进口医疗设备，按上级的规定每年按时上报下一年度计划。为此，各科室平时积累有关资料，对所需订购的设备于每年年初选好样本，按要求填好正式订货卡单，由科主任签署意见后送交后勤保障科汇总，报院长批准。各科室应根据医疗的需要，平时注意搜集资料，对154、所需仪器的性质、质量认真了解，对大型贵重仪器国内已有使用单位者，应尽量先进行考查，组织论证评价，必要时可报请院领导批准，组织专人考察。以确定哪一个国家、厂商、型号的更为适用。凡是没有样本，并提不出仪器的性能、质量情况的，均不能申请订货，后勤保障科亦不接受此类申请。若需查阅样本资料者，可到资料室查阅。2、国产设备各科应在上一年12月底，编好下年度国产大型贵重仪器（单机一千元以上）申请计划。在填写申请计划前，应选好产地、厂家、型号，并尽量提供样本，由科主任签署意见后送交后勤保障科。后勤保障科根据申请计划，对需用情况进行调配研究后，编制全院的医疗设备计划，上报院长批准后，再与有关单位办理订货手续。凡155、是国产新型较贵重的仪器，各科应尽可能到使用单位考查。确有把握时再行申请。如属医疗急需，单机低于一千元的医疗设备，在编制年度计划未申请者，可以随时写申请报告，科主任签署意见后送交后勤保障科，由后勤保障科根据需要报请院长批准后进行安排，对外订货。除后勤保障科正常供应的各种消耗性的医疗设备和卫生材料外，由需增加新品种，使用单位要先申请报告，由科主任签署意见报批。申请报告应先送交后勤保障科审查，报院长批准后，由后勤保障科负责办理订货。各科一律不得自行对外签定订货合同。职工外出参加各种会议时，对会议上由厂商介绍的产品，应将合同单带回，后勤保障科按以上规定办理订货，任何个人不得代表医院签定订货合同。3.4156、3 医疗仪器管理规定1、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备牌良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。2、新进仪器设备在使用前要由后勤保障科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。3、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置157、。4、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请后勤保障科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项写清楚，轻便仪器送设备科修理好 不宜搬动者，将修理单送至后勤保障科，由后勤保障科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。5、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经后勤保障科检验亦不得任意丢弃。6、凡属临床的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。7、仪器用完后，应由管理人员检查，关158、机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务处及设备科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。责任事故：未按操作规程，造成万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。重大事故：因工作责任心不强，玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备事故损失费（设备修复费+停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加的；重大事故分析会由院领导主持。事故分159、析会的主要内容是对事故原因、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。8、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，后勤保障科有权报告院长收回。9、各科室所使用的医疗设备发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。10、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可收管。11、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由后勤保160、障科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。设备科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。12、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。3.44 医疗器械固定资产管理制度1、医疗设备、医疗器械及有关医疗专用设备，使用年限在一年以上，单价价值在二百元以上的均属固定资产范畴，应按固定资产管理。2、器械仓库会计负责建立明细账。由业务院长把关。严格执行采购、验收、出入库、调拨、变价、报损、报废等手续。对调入、捐赠或自制加工设备，亦应及时办理编号、建账、入库、分配等有关手续，并根据凭证或管理作价，载入固定资产总账和明细分类内161、。3、各科增加设备时，均应事先按规定做出计划，经分管院长审批后，方可购置。4、凡属固定资产管理的物资，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报分管院长审批。5、建立固定资产管理档案。大型、贵重、精密仪器参照仪器设备档案资料管理制度执行。6、固定资产管理和使用应该纳入科室工作的重要位置，做到合理使用，管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程造成财产损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，说明原因，根据情节按有关规定处理。对隐情不报者应严加处理。3.45 医疗器械的报废和更新制度1、医疗器械以多年使用自然损坏，确已失去维修价值，由使用科室提出申请，经医疗器械维修人员检修后，填写报废申请单，报后勤保障科，由后162、勤保障科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。2、医疗器械报废批准，根据需要更新相应的医疗器械；对于淘汰的医疗器械，根据需要更换新型设备。3、对于报废的医疗器械，一律交回医疗器械维修室，维修室设专人负责保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证我院医疗器械的完好使用。4、报废器械审查论证由下列人员组成：分管院长、后勤保障科长。每季审查报废一次，特殊情况随时处理，并有记录。3.46 一次性使用无菌医疗器械管理制度根据国务院医疗器械监督管理条例、国家管理局一次性无菌使用医疗器械监督管理办法规定，特制定本制度。1、一次性无菌使用器械系指：一次性使用无菌注射器、一次性使用输液器、一次性使用输血器、一163、次性使用无菌注射针、一次性使用静脉输液针、一次性使用塑料血袋、一次性使用采血器。2、所购的无菌医疗器械，根据不同经销商、不同厂商的不同产品，应验明：生产企业：营业执照、税务登记、医疗器械经营企业许可证、产品注册证、产品合格证或卫生许可证、计量合格证、产品检验报告、法人委托授权书、销售人员身份证。经营企业：营业执照、税务登记、医疗器械经营企业许可证、法人委托授权书、销售人员身份证及提供生产企业的全部有效证件。验证合格后方可按出入库管理制度验收入库。3、外包装不合格，小包装破损，标识不清，过期淘汰的无菌器械，一律作不合格产品，不准入库。4、验收入库的物资必须按品名、规格型号、数量、价格、生产批号、164、灭菌批号、产品有效期、制造商和经销商名称及购入时间进行登记，并及时按医院感染管理要求送检查，并作好送检及检验结果记录，备查。5、做好所有厂、商家的资格证件记录及保管工作，做好所有产品的证件记录和保管工作，备查。6、所购一次性医疗器械必须从合同供方目录中选择合格供方购买。7、一次性无菌医疗器械不得重复使用。8、使用时若发生热反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科或分管院长。9、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。10、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政165、部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。11、医 院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。3.47 病案管理制度1、卫生院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。2、门诊和住院病人应有完整的病案。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经院长批准，可以摘166、录病史。4、住院病案原则上应永久保存。3.48 信息公示制度为加强卫生院服务的透明度，加强对医疗政策知晓率，接受全社会的监督。激励卫生院逐步建立和完善自我约束机制，降低服务成本，改进服务质量，提升服务水平，特制定本制度。一、实行卫生院服务信息公示制度，接受社会监督，有利于完善服务站内部管理机制，提高医疗技术水平和服务质量，创建和谐医患关系。二、每年8月和次年2月上级卫生行政主管部门提供所需医疗服务信息向社会公示，并确保所报医疗服务信息的客观、真实、准确、完整。严禁弄虚作假，捏造数据，欺上瞒下和误导患者的行为。接受上级卫生行政主管部门对公示情况抽查与监督。三、按有关文件要求向社会公示的卫生服务信167、息内容如下。1、工作量信息：门诊人次、出诊人次、巡诊人次、住院、参合报销人次等；2、健康信息：社区传染病预警、社区疾病谱、死因谱及社区出生死亡情况；3、卫生服务信息：居民健康档案建档户数，慢病管理人数，家庭病床数；4、健康宣教信息：包括慢病知识宣教、健康行为干预等。5、卫生服务费用信息：提供免费卫生服务单项收费服务信息。3.49 人事管理和绩效分配制度1、所有上岗人员必须具备法定执业资格，实行全员聘用合同制，择优上岗。2、建立人员能进能出、职位能上能下、待遇能高能低、优用劣汰、人才合理流动的用人机制。3、以按劳取酬为原则按岗、按任务、按业绩定酬，实行绩效工资制。按各岗位不同性质和要求制定水平、168、合理的绩效工资管理方案，以调动职工的积极性和业务学习的自觉性，提高业务水平及服务质量。4、实行量化考核，考核内容包括医德医风、业务素质、出勤情况、岗位业绩和服务质量，按考核办法定期或不定期考核。考核结果，作为工资、资金分配和年度评优依据。3.50 医务人员职业道德规范与行为准则一、医务人员要着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，做到有问必答，杜绝生、冷、硬、顶、推行为。二、文明行医，不以医谋私，凡是收受红包、私自收费、地下行医或推销药品、开“搭车”药等被举报的，按违纪金额的两倍奖励举报人。三、实行首诊负责制，病人随到随诊，手术室实行全天候手术。四、实行病人选择医生制度，门诊病人两次以上未确诊169、由科主任或专家组织会诊，住院病人三天以上未确诊的由科主任或分管院领导组织会诊。五、严格按规定的收费项目和标准收费，给病人一个明白放心，方便病人查询并实行住院病人费用一日清单制。六、因病施治，做到合理检查，合理用药，合理收费。3.51 乡村医生例会根据市级卫生行政部门的安排，每月、双月或每季度召开一次。听取乡村医生和妇幼保健员上一阶段工作汇报，收集工作报表和资料，传达学习上级文件，总结上一阶段工作，安排布置下一阶段工作。必要时以会代训，开展预防、保健、医疗、健康教育等公共卫生新技术、新知识和卫生法律法规的培训工作。3.52 乡村医生管理制度一、聘任制度：按照安陆乡村卫生服务一体化管理方法规定，对170、乡村医生和妇幼保健员每5年按德、能、业绩进行一次聘任，优胜劣汰。二、培训制度：按乡村医生从业管理条例规定，每两年应对本乡镇乡村医生、妇幼保健员进行一次理论和操作技能培训，除了在乡卫生院或县人民医院培训学习外，有条件时可选送到卫生学校脱产正规学习，帮助他们取得中专以上学历，考取执业助理医师及其以上资格。三、考核制度：由卫生院负责，每年对全镇乡村医生和妇幼保健员进行一次德、能、业绩考核，也可在单项工作结束后进行总结评价，肯定成绩，找出差距，不断提高乡村医生队伍整体素质。四、奖惩制度：每年年终在单项和年度考核评价的基础上，表扬、奖励做出优异成绩的乡村医生和妇幼保健员。对单项或年度考核不合格的乡村医生171、和妇幼保健员给予批评或扣罚其报酬补助。五、建档制度：由卫生院负责，以村为单位在卫生院建立村卫生室管理档案、乡村医生和妇幼保健员个人档案管理档案包括村卫生室房屋、基本设备、药品种类数量、周转资金等基本情况登记表，医疗机构执业许可、输液许可情况副本复印件，村卫生室一体化管理情况等资料。个人档案包括乡村医生和妇幼保健员基本情况登记表，个人学历证书、职称证书、执业证书、聘任证书复印件，年度培训和年度考核资料。3.53 社会民主监督制度建立社会监督电话和意见箱，确定专人负责管理。建立社区联系制度，定期召开辖区居民代表座谈会，认真听取群众意见和建议。不定期向辖区居民发放“征求意见卡”，进行服务满意调查。一172、 向服务辖区居民公布医务人员基本情况，包括姓名，职称、科别、联系电话，方便辖区居民联系。二、 药品价格和服务收费公开上墙，增强透明度，主动接受社会监督。3.54 首诊负责制度3.55 医院首诊负责制度首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。（一） 凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。（二） 属下列情况可以转诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转院时173、，首诊医院的首诊医师必须在写好病历，进行必要的医疗处置及充分的病情交代、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。3.56 科室首诊负责制度初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一） 首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人174、。如收治有困难时，应向医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（二） 遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。（三） 对复合伤或涉及多学科的危急重病人在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以175、任何理由推诿和拖延抢救。（四） 对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。（五） 患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到现场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。（六） 已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。3.57 医师首诊负责制度医师首诊负责制是指第一位接176、诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗告知负责到底的制度。（一） 首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病例记录等，对诊断仪明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住入院治疗。（二） 对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病例后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（三） 对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断，明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，按转院制度执行。（四） 如遇危重患177、者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊断组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的危重病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（五） 对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊协同抢救。必要时通178、知行政值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿或拖延抢救。（六） 对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知行政值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。（七） 对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。各科首诊医师均应将患者的生命放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责而造成医疗差错，医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事179、人责任。3.58 门诊首诊负责制度1 门诊患者经分诊台分诊后到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病例记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。2 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首先应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。3 首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊医师进行诊治。4 病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。3.59 急诊首诊负责180、制度1、分诊患者经分诊到相关诊室就诊（危象患者应先入抢救室救治），分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿病人（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊地应了解患者的基本情况，对于危生患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。2、如首诊医师检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对予危生抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3、凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看181、患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要地牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4、如不同科室的会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如仍不一致时，由行政值班人员吗裁决该患者应由哪科负责。行政值班人员不在或裁决有困难时，正常工作时间由业务院长裁决，夜间或节假日由行政值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。5、凡涉及多科室的危生患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调182、作用。6、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，由首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。7、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须经业务院长诊查患者，同意后主可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属强行要求转院必须履行签字手续。3.60 急救与抢救工作制度1、必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。2、凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难183、时，可允许其在8小时内补交各种费用。3、对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。4、及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。5、平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。6、如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进184、行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。奖惩制度1、全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况完成奖惩。2、职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。3、对没有完成计划免疫、妇幼保健的工作人员，按上级文件精神处罚，并视具体情况扣除一定的津贴。4、对因打架、赌博等行为触犯法律者，拘留期间按旷工计算，并在当年不得晋升职称，也不得调整工资。5、在值班期间，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并扣除一季度的津贴。6、全年认真完成计划免疫、妇幼保健的工作人员，按上级奖励办法执行，业务按额完成部分的2%奖励，评选为优秀工作者可优185、先晋升职称。3.61 安全保卫制度1、严格安全防范，确保院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。2、除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经院长同意方可留宿。住院病员和陪护人员携带物品出院时护理人员要进行检查。发现可疑问题，要及时妥善处理。3、夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。4、职工自行车、摩托车要按指定地点存放，病人车辆一律停放在停车处。5、财务人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。6、因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。3.62 完善医院感染管理监测制度医院感染186、监测主要包括感染病例监测、消毒灭菌效果监测。1、医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科兼职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染办公室，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。2、消毒灭菌效果的监测：（1）使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染办公室负责；使用中的浓度监测由科室完成，187、并做好记录。（2）消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染办公室定期抽查。3.63 消毒、灭菌与隔离的原则用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。3.64 医疗废弃物管理制度（1） 医疗废弃物管理根据医院感染管理规定及上级有关规定执行，做到采购、监控、使用三者相互沟通。（2） 严把进货关。购买一批一次性医疗用品应按计划在正规医疗器械公司采购。（3） 严把质量关。每购一批一次性物品，社区卫生服务站应派专人按不同批号随机抽样进行质检。对不合格物品立即通知，严禁入库或发放。同时通知厂家，必要时报告防疫站。188、（4） 严把处理关。在使用一次性医疗用品后，应作初步剪断、毁形、浸泡消毒处理，投入固定塑料袋中统一回收，送指定地点作无害化处理。（5） 严禁一次性医疗用品回笼使用。严禁捡废料或收塑人员捡拾或非法回收一次性医疗用品。3.65 消毒供应室管理制度3.66 卫生院医疗设备使用维护管理制度3.67 妇幼保健制度3.68 xx镇卫生院妇幼信息管理工作制度为进一步加强我镇妇幼卫生信息管理工作，逐步建立全乡村级妇幼卫生信息网络，充分发挥信息资源的作用，为科学评价妇幼卫生事业、制定妇幼卫生政策提供依据，特制定妇幼信息管理工作制度。一 明确妇幼卫生年报统计及上报时限妇幼卫生年报及其他检测报统计时限调整为“3+1189、”模式。即将上一年第四度过当年第一、二、三季度合计为当年资料的统计年度。为保证镇级报表能按时报市，月报表于每月十日前通过电脑上报，于年底集中盖章，季度报表与每年度10日前上报该制度报表，10月7日前将该年度妇幼报表送市妇幼保健院保健科，以便汇总上报。二 妇幼信息统计种类及其统计范围（一） 年终上报的报表有：1、7岁以下儿童保健工作情况调查表；2、计划生育技术服务数量和质量情况调查表；3、流动突然人口儿童与孕产妇健康状况；4、妇幼病普查情况调查表；5、新生儿疾病筛查月报表；6、母婴阻断月报表；7、5岁以下儿童死亡报告；8、新生儿缺陷报告卡；9、降消项目报表；10、爱婴医院报表。（二） 有关填表事190、项：表1-4的统计范围为全镇的总和；表5仅报告在卫生院住院分娩婴儿疾病筛查数；表6报告卫生院对全镇孕产妇进行母婴阻断包括防保组采样和到卫生院妇产科检时的采样数；表7、8报告全镇死亡和缺陷婴儿数；表9为降消项目专用报表，按照要求上报；表10为爱国婴医院创建报表，按要求上报。（三） 卫生院妇幼人员每月7日前围产儿、儿童死亡报告卡、孕产妇死亡报告卡及死亡评审记录（附后）等报送市妇幼保健院，同时妇幼人员将上级医院分娩的产妇情况及孕产妇系统管理情况进行追踪，将未纳入管理的孕产妇进行系统管理。（四） 卫生院妇幼保健报表须经分管院长审核盖章后和制表人签名后方可报出。（五） 做好流动人口妇幼卫生信息统计工作。191、按省妇儿工委要求，将本镇流动人口统计口径明确为：已在本镇居住一个月及以上常住户口在本县以外的人。在报送妇幼年报表的同时，将流动人口的产妇数、孕产死亡数、活产数、婴儿死亡数、5岁以下儿童数、出生缺陷数如实上报。六建立健全孕产妇死亡报告和评审制度做好孕产妇死亡的报告和评审工作。孕产妇死亡的首诊单位应填写孕产妇死亡报告卡及病情经过，在妇幼死亡的由所在卫生院妇幼组填写。对每一例围产儿死亡病例都要做好科内、院内和市级评审，分析和掌握死亡原因，提出干预措施，最大限度地减少或避免孕产妇死亡，确保母婴安全。七 建立健全围产儿死亡报告和评审制度按有关要求，对每一例围产儿死亡病例都要做好每月一次的室内，院内和市级192、评审，并将评审记录报送保健科。通过评审、分析、查出死亡原因，提出干预措施最大限度地减少或避免孕产妇死亡，确保母婴安全。3.69 xx镇妇幼信息人员工作职责卫生院妇产科人员担任妇幼信息人员，为了准确搜索掌握全镇妇幼信息，建立健全全镇乡、村两级妇幼信息网络，为科学评价妇幼卫生事业、制定妇幼卫生政策提供依据，特制定妇幼信息人员工作职责：一、 认真学习和贯彻执行母婴保健法及妇幼信息等相关法律法规，不断提高自身的业务素质和工作能力二、 在卫生院院长的领导下，在市级妇幼保健院的业务指导下开展妇幼信息的各项工作。掌握本镇妇女、儿童健康状态及影响群体健康的主要因素。按时开展妇女和儿童保健工作。掌握本镇孕产妇、193、5岁以下儿童死亡及主要死因变化趋势。三、 按照村级提供的孕产信息负责孕产妇系统管理工作，按照查五访三的要求，将各村孕产妇数反馈至村级卫生所，要求其做好孕产妇建卡登记、产前检查、高危孕妇的初筛及产后访视；掌握全镇高危孕产妇数，督促妇产科医生和村级卫生所妇幼人员做好高危孕产妇的登记、督促、指导和专案管理，协助负责危重、疑难、高危孕产妇的转送。四、 负责全镇0-6岁儿童系统管理工作，按照4：2：1体检程序，做好儿童保健建卡登记，体弱儿的专案管理，负责危重、疑难病儿的转送。五、 负责本院住院分娩新生儿出生医学证明的发放和管理，指导做好补发出生医学证明材料的准备工作。六、 负责本辖区的孕产妇、五岁以下儿194、童死亡的调查及上报工作，做好登记、核实死因、写出调查报告并填写 死亡调查表。七、 每月按时召开村级妇幼人员工作例会一次，做好妇幼信息培训和各项妇幼信息数据收集，并对当月全镇妇幼信息数据进行查漏，核对准确后于每月10日前上报市妇幼保健院。八、 指导、监督常规统计资料的收集，及时整理、分析、按时上报。九、 负责妇幼信息知识宣传教育工作，宣传妇幼保健科普知识，提高群众的自我保健意识。3.70 xx镇卫生院降消项目工作职责一、 负责本乡镇所有妇女儿童保健工作数据的统计上报工作。（一） 统计报表（要求每季度第一个月10号前报市妇幼保健院）（二）5岁以下儿童死亡报告卡和出生缺陷报告卡。要求：每季度第1个月195、10日前报市妇幼保健院，与“统计报表”的时间一致。6、 负责所辖区内的妇产科临床业务工作。（一） 按照湖北省助产技术（产科）服务标准（乡镇级）的要求提供妇产科所必须的基本设施与设备。（二） 人员配备要求1、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。2、 根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法：手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首196、选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。3、 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期检测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，干燥保存，湿化液用灭菌睡。1、 消毒供应室应分污染区、清洁区和无菌区，消毒物品走向不得逆行。2、 清洁与污染物品，消毒与未消毒物品应严格分开放置，有明显标记，并设有发物、收物二个窗口。3、 及时供应全院各科室消毒物品，实行197、定时下收下送制度。4、 消毒供应室无菌物品，均须标明灭菌日期，有效期为1周，过期的无菌物品必须重新灭菌，不得发放。5、 灭菌器每锅消毒必须进行消毒效果检测，记录压力、温度、时间、检测结果和物品件数、并签名。如发现灭菌未达标准要求，应重新灭菌，并找原因予以解决。6、 污染物品、器械等都应按消毒-清洗-消毒原则进行。7、 污染区的地面桌面等应每日消毒二次，无菌室紫外线照射每日二次，空气培养每月一次，进出无菌室须更衣、鞋、戴口罩、帽子。8、 做好物资保管工作，完善物资建账和清点制度，严格物资出入登记手续。1、 各科室要加强对医疗设备的管理工作，做到使用有专人，并定期维护保养，要求使用人必须经过专业培198、训，懂性能会操作，非专门人员禁止操作。2、 医疗设备要落实专人保管，如因失职损坏、丢失，除及时报告外要按价赔偿损失，对使用人员和院委会讨论后填写报废单，经院委会批准方可执行。3、 各类医疗设备出现故障须修理者，使用科室要及时向器械科报修，以免影响工作，需请厂家维修者，修理费科室要签字证实并做为各科室支出。4、 各种医疗仪器设备和器械不能转让和外借，如遇特殊情况必须填写申请，经业务院长审批方可执行。5、 院委会有权根据全院情况调整各科医疗设备。1、 掌握本乡镇妇女健康情况和影响健康的主要因素以及孕产妇死因重要变化趋势，为市卫生局制定干预措施提供基线资料，在市妇幼保健院的指导下组织实施。2、 开展199、全镇孕产妇保健管理，早孕建册（卡）、产前检查和产后访视，负责回收、统计孕管册（卡），定期总结全乡镇孕管情况。3、 负责动员孕产妇住院分娩，开展住院分娩业务，加强产科建设，提高产科质量。负责对高危孕产妇的筛查、追踪、反馈、动员住院分娩和转诊。4、 定期对全镇妇女常见病、多发病的进行普查普治，调查分析发病原因，掌握发病规律，制定防治措施。5、 做好全镇妇女“五期”生理特点，提出劳动保护办法和措施。6、 指导培训村妇幼保健员，做好早孕建卡、产前检查、高危筛查及产后访视工作。7、 负责搜集、整理本乡镇妇保信息资料，做好全乡孕产妇死亡检测及死亡回顾调查工作，按规定时限上报信息报表。指导村级信息统计工作，200、抽查、核实常规报告及监测资料的及时性、完整性和准确性，不断提高信息工作质量。8、 大力开展妇女卫生保健知识宣传，普及优生、优育及母乳喂养知识，提高广大群众卫生知识水平和自儿保健意识。1、 七岁以下儿童保健工作。2、 孕产妇保健3、 妇女病查治工作4、 节育手术质量数量5、 围产儿数季报表6、 湖北省出生缺陷情况报表1、 从事助产技术人员应具有国家认可的中专以上医学专业学历，经过助产专业岗前培训，通过助产人员考核，并获得母婴保健技术考核证书（助产）。2、 确保24小时产科服务，接生过程除产科医生外，要有一名助手协助。3、 从事助产技术服务人员应相对稳定，具有良好的医德医风，努力钻研业务，提高服务201、质量。4、 严格执行产科工作常规及各项操作规程。4 熟悉掌握乡镇级产科人员基本操作技能要求。5 熟练掌握孕产期危险因素评分。6 严格执行乡镇高危孕产妇转诊指证。7 向孕产妇和家人进行健康和提供卫生咨询服务。（三） 技术三 定期召开例会。四 负责本乡镇女乡村医生的业务培训工作。7.1 孕妇分娩管理制度（三） 助产技术服务机构接受孕妇分娩时，必须查验孕妇的身份证，计划生育部门发放的生育服务证、生育证或湖北省计划生育证，并做好姓名、身份证、住址、计生证编号、发证单位等有关情况的登记。予以存档备查。（四） 助产技术服务机构接受无生育服务证、生育证或湖北省计划生育证的孕妇分娩时，必须及时通知该孕妇户籍所202、在地的计划生育行政部门管理（县市区计生局、乡镇街道计生办），同时做好有关情况的登记。（五） 助产技术服务机构接受无生育服务证、生育证、湖北省计划生育证分娩的孕妇，如遇特殊情况不能及时通知的，事中须做好有关情况的登记，事后24小时内必须通知到该孕妇户籍所在地的计划生育行政管理部门。（六） 助产技术服务机构每月向计划生育行政管理部门提供孕妇分娩登记情况。注：生育服务证即生育第一个孩子的计生证明生育证即生育第二个孩子的计生证明湖北省计划生育证为2003年9月份以前的生育第一个或第二个孩子的计生证明。7.2 xx镇卫生院孕产妇转诊制度根据母婴保健法及母婴保健法实施办法，xx镇卫生院妇产科负责对全镇的孕203、产妇进行系统管理、产前检查、提倡科学接生、住院分娩等保健服务。为了确实保障母婴安全，凡出现以下指征者则须动员孕产妇到市级医疗保健机构住院分娩。（三） 有以下指证：1、盆骨狭窄、盆骨畸形。2、 胎儿过大，估计大于4000g，多胎妊娠，胎位不正。3、 有异常分娩史，流产大于三次。4、 贫血、血色素小于90g或有出血倾向者。5、 中、重度妊高症，有心脏、肝脏、肾脏疾病和慢性高血压（血压大于150/100mmHg）.6、 小于35周先兆早产或妊娠大于42周不临产者。7、 胎儿窘迫、胎死宫内、胎膜早破24小时不临产者8、 孕产妇出现较严重异常情况（剧烈腹痛、高烧、严重呕吐）。9、 产程大于16小时，宫口204、不开或胎头不降停滞。10、 产后2小时内阴道内出血量达到或超出400ml。11、 严重的较产道损伤，严重产褥交叉感染及晚期出血。二、 孕产妇在卫生院妇产科出现以上情况由妇产科医生在最短的时间内作出转诊决定，并亲自护送到上级医疗保健机构。三、 孕产妇在家中出现以上情况的由卫生所妇产人员以最短时间内上报卫生院母婴安全领导小组和母婴安全技术指导小组，领导小组在接到通知后以最快的方式组织会诊并及时转诊。7.3 施行终止妊娠手术管理制度一、 妊娠14周以上的孕妇，属政策外终止妊娠的，须经乡（镇、街道办事处）计生办或县（市）计生局审批；属政策内终止妊娠的，必须由指定的医疗保健机构三人以上的专家组签字出具医205、学证明，经县以上计生局审批；开具准予终止妊娠证明，孕妇持准予终止妊娠证明到具有助产技术服务资格的机构施行手术。二、 助产技术服务机构对要求终止妊娠的孕妇应查明原因，并应查验和留存准予终止妊娠证明。如发现属于政策内怀孕的妇女而要求实行终止妊娠的，应予以拒绝，并将情况通报计生部门。三、 实行引产手术的机构，必须如实详细登记引产手术对象的情况，登记的瞒报，错报率不得超过5%（含5%）。建立施行终止妊娠手术花名册档案。对受术者查验“两证”（身份证、计划生育部门证明）的比率必须达到100%。对试行中期以上（妊娠14周以上）终止妊娠手术的花名册，每月应向计划生育行政部门提供名单。四、 违反计划生育规定怀孕206、14周以上的妇女终止妊娠，应在助产技术服务机构施行。五、 禁止未取得助产技术服务资格的机构、乡镇服务站和个体从业人员施行终止妊娠手术和使用药物为孕妇终止妊娠。7.4 B超孕检管理制度8、 开展孕检检查是维护育龄群众生殖健康，保障妇女儿童合法权益的具体表现。应对妊娠妇女做好孕期保健工作，并做好优生优育和计划生育政策法规的咨询、指导工作。9、 严格禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。对非医学需要要求进行胎儿性别鉴定的孕妇，应严辞拒绝。10、 对孕妇进行超声检查，一律实行B超孕检登记备案制度。对怀孕14周以上孕妇进行超声检查，必须凭医生申请检查单，有两名B超操作人员在场才能进行。对检查结果应详细记载，由B207、超操作人员两人签名后存档备查，同时，每月应向计划生育行政管理部门提供B超孕检名单。11、 确因医学需要进行胎儿性别鉴定，应事先由符合国家规定的计划生育技术服务机构或医疗保健机构出具医学诊断结论和医学意见，由县级以上计划生育行政部门出具准予的证明，在计生行政主管制定的医疗保健机构进行。12、 加强对超声诊断仪器操作人员的职业资格审查和职业道德、计划生育法律法规的宣传教育，责令改正。情节严重的，应上报县级以上卫生行政管理部门和县级以上计生行政主管部门管理。13、 严格对超声诊断仪器的管理，对超声仪型号、数量实行年报制度，由卫生行政部门建档，并抄送同级计生行政部门备案。7.5 终止妊娠药品管理制度一208、使用终止妊娠药物必须在计划生育技术服务机构、医疗保健机构进行。禁止乡镇服务站和个体诊所使用药物为孕妇终止妊娠。二、禁止药品零售单位销售终止妊娠药品。药品生产、批发企业不得将终止妊娠药品销售给未获得施行终止妊娠手术资格的机构和个人。三、终止妊娠药品购进单位，应建立真实、完整的购进、验收、销售记录。每半年应将购用终止妊娠药品数量、库存数量报县（市）药品监督管理局和计生委备案。四、使用终止妊娠药品单位，施行特殊药品管理制度，做到专人、专柜、专账、专用登记，详细记载治疗经过和用药情况。五、计划生育技术服务机构、医疗保健机构严禁自行配制终止妊娠药品。六、违反规定经营、使用终止妊娠药品或自行配制终止妊娠209、类药物的，按有关规定从重处罚。7.6 儿童保健工作制度1、掌握全镇儿童健康状况和影响健康的主要因素以及5岁以下儿童死亡率和主要死因重要变化趋势，为市卫生行政部门制定干预措施提供基线资料，在市妇幼保健院的指导下组织实施。2、开展全镇儿童保健管理，进行业务指导和人员培训，帮助村级解决业务上的疑难问题。3、承担全镇儿童保健系统管理的建卡（册）任务，定期对新生儿进行访视，指导母乳喂养，按期进行健康检查，认真填写检查记录，对体弱儿、高危儿进行专案管理，根据情况增加访视次数。4、开设儿童保健门诊，积极防治以肺炎、腹泻、贫血、佝偻病及营养不良、低出生体重等为重点的常见病、多发病，制定防治措施并组织实施。5、210、搜集、整理本乡镇儿保信息资料，做好全镇5岁以下儿童死亡监督及死亡回顾调查工作，按规定时限上报信息报表。加强信息数据统计整理工作，确保上报数据及时、准确。6、做好儿童体检及体格发育检查、儿童智能发育监测工作，提高儿童营养咨询与指导技术。7、大力开展儿童保健知识宣传，提高广大群众卫生知识水平和自我保健意识。7.7 慢性病管理工作制度一、 卫生院要有专人进行慢性病管理，村卫生室要有慢性管理兼职人员。二、 要求建立慢性病管理的职责，要求对慢性病管理进行分工协作。三、 卫生院将每年定期对卫生院及村卫生室医护人员开展不少于4次的慢性病培训四、 卫生院将定期和不定期对全镇的慢性病随访和健康建立进行抽查和核验211、，并且纳入公共卫生服务评价指标。五、 要求对重点慢性病高血压、糖尿病等进行分级分型随访六、 要求对35岁及其以上患者首诊凭居民健康身份证进行免费测量血压，测量血糖覆盖率达到90%。七、 要求对35岁及其以上患者首诊凭居民健康身份证进行免费测量血压一次，测量血糖覆盖率达到40%。八、 开展对六七两项进行重点慢性病的筛查。九、 卫生院开展慢性病健康教育，使得慢性病患者知晓慢性病知识的率大于70%，开展慢性病知识的普及工作。十、 对重点慢性病人进行辅助检查，每年不少于2次。十一、 慢性病建档率要达到50%，即18岁以上社区总人口的70%乘以15%再乘以50%.规范化管理率达到50%，控制率分别达到2212、0%和40%。十二、 每年选取一种慢性病进行筛查工作。十三、 要求做好慢性病病历管理，做好慢性病管理的随访。做好以上各项的记录和信息管理，严格对工作进行根据指标评估。7.8 儿童保健门诊工作人员职责1 在分管院长的领导下，开展儿童保健、医疗，做好有关资料的积累、保管、统计、分析、总结。2 学习与运用国内，外先进经验，科学技术，开展新技术、新业务。提高儿童保健质量。3 了解全镇0-7岁儿童保健工作情况，协助领导制定当地儿童保健工作计划，定期下基层指导或实施儿童保健工作4 认真执行各项规章制度及技术规程，严防差错事故。5 参加儿童保健门诊及专科门诊，主治及以下职称的医师要定期到临床轮转。6 完成全213、镇0-7岁儿童体检，及时发现影响儿童生长发育不利因素，对儿童生长发育进行评价，为儿童生长发育提供健康咨询和生长发育健康指导，同时对儿童进行计划免疫知识宣传。7 组织院内儿童科医生对患病儿童进行诊治，参与危重疾病儿童救治，及时转诊危重疾病儿童。8 积极开展儿童保健知识宣传，印制儿童保健知识宣传资料，深入农户开展儿童保健知识宣传。7.9 慢性病管理工作制度2、 卫生院要有专人进行慢性病管理，村卫生室要有慢性病管理兼职人员。3、 要求建立慢性病管理的职责，要求对慢性病管理进行分工协作。4、 卫生院每年定期和不定期对卫生院及村卫生室医护人员开展不少于4次的慢性病培训。5、 卫生院将在定期和不定期对全镇214、的慢性病随访和健康档案建立进行抽查和核验，并且纳入公共卫生服务评价指标。6、 要求对重点慢性病高血压、糖尿病等进行分级分型随访。7、 要求对35岁及其以上患者首诊凭居民健康身份证进行免费测量血压，测量血压率达到90%。8、 要求对35岁及其以上患者首诊凭居民健康身份证进行免费测量血糖一次，测量血糖覆盖率达到40%。9、 开展对六七两项进行重点慢性病的筛查工作。10、 卫生院开展慢性病健康教育，使得慢性病患者知晓慢性病知识的率大于70%，开展慢性病知识普及工作。11、 对重点慢性病人进行辅助检查，每年不少于2次。12、 慢性病建档率要达到50%，即18岁以上社区总人口的70%乘以50%，控制率分215、别达到20%和40%。13、 每年选取一种慢性病进行筛查工作。14、 要求做好慢性病病例管理，做好慢性病管理的随访。做好以上各项的记录和信息管理，严格对工作进行根据指标评估。7.10 安全接种管理制度（一） 预防接种要严格实行“一人一管一用一消毒”制度，接种器材的消毒要普及压力蒸汽灭菌法；使用一次性无菌塑料注射器，要严格执行使用后的消毒回收销毁制度，严禁再次使用。（二） 接种时应严格按计划免疫技术管理规程的要求操作。（三） 严格掌握各类生物制品的接种部位、剂量、途径、禁忌症及注意事项。（四） 接种门诊要做好室内清洁，注射前后应用消毒液或紫外线消毒。（五） 接种完毕，接种对象应留在接种现场观察2216、0-30分钟，接种人员应积极、主动向家长宣传计划免疫有关知识，预约下次接种时间。（六） 接种人员发现预防接种异常反应，除应及时进行必要的处理外，还应立即向市疾病预防控制中心报告。7.11 安陆市预防接种门诊文明服务承诺1、 严格遵守医德规范，保证服务质量，认真做好咨询工作。2、 工作人员要仪表端正，着装整齐，言谈文明，举止礼貌。3、 保持接种大厅安静、舒适，做到环境整洁、室内卫生、美化亮化、物品摆放有序。4、 文明礼貌服务，对服务对象热情，服务周到，做到百问不烦，耐心解答，不得推诿。5、 严禁接种假冒伪劣疫苗，确保免疫接种效果。6、 工作人员必须坚持岗位，不得擅自离岗，严禁喝酒后上班，工作期间217、打扑克，干私活等。7、 严禁私自收费和收费不开发票。请接种时索取发票，违者按贪污论处。接受群众监督（举报电话：5229899 5222136）安陆疾病预防控制中心7.12 副反应监测报告制度15、 在每一次大规模接种前，要收集接种后24-48小时内受种者反应有有无异常现象，如有异常现象，均应记录上报。16、 对出现预防接种异常反应及事故者，除应及时进行必要的处理外，还应立即向市疾病预防控制中心报告。市疾病预防控制中心接到报告后应派专人赴现场调查，并立即报告市卫生局。17、 预防接种异常反应及事故病例的诊断必须由市卫生局预防接种异常反应诊断小组会诊确定。18、 预防接种异常反应及事故的处理按国务218、院令第434号疫苗流通和预防接种管理条例的有关规定执行。7.13 社会监督制度7、 开展健康教育活动，普及计划免疫科学知识。在醒目的地方公示预防接种须知、免疫规划程序、接种流程图、疫苗简介、咨询/投诉电话、疫苗收费价格。8、 接种人员必须取得免疫接种资格，持证上岗，讲究职业道德，服务态度热情诚恳。9、 药品监督管理部门根据监督检查需要对疫苗进行抽查检验的，应当予以配合，不得拒绝。10、 任何单位和个人有权向卫生主管部门、药品监督管理部门举报预防接种中的违规行为、服务态度等。7.14 预防接种流程图接种对象咨询健康状况、既往病史、过敏史、禁忌症评价登记填写接种证、卡、册完成接种对象的相关资料录入219、接种门诊划方一类疫苗二类疫苗交费取苗对象与接种者分台接种，核实接种疫苗安全接种，一次性用品无害化处理接种对象现场留观，无反应者离开接种现场7.15 疫苗和注射器管理制度三 根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国传染病防治法及实施办法和卫生部下发的生物制品管理规定、预防用生物制品生产供应管理办法等有关法律、法规及规章的规定，安陆市疾病预防控制中心对预防用生物制品。四 疫苗贮存数量既要保证接种工作的实际需要，又要避免疫苗失效，浪费的原则，单位疫苗贮存量不得超过1个月的使用量。五 专人负责疫苗和注射器的管理，建立健全疫苗和注射器领发、保管制度，设立疫苗和注射器专用账本，做到账苗相符。六 疫苗要220、在规定的温度条件下贮存、运输，在2-8贮存和运输，OPV和MV需在-20或2-8条件下运输。七 疫苗和注射器要按品名、批号分别存放，并按有效期长短、进库先后，有计划的分发。八 每次领用的疫苗和注射器数量要根据需用量和贮存能力安排。7.16 冷链管理制度14、 冷链设备要按规定的装备标准进行配置，并做好专物专用，不得挪作他用。15、 冷链设备必须建档建账，建立健全领发手续和登记制度， 做到帐物相符。16、 冷链设备要有专房，有专人负责管理与维修，正确使用，定期保养。17、 冷链设备的管理人员必须经过培训，建立必要的工作管理制度。18、 冷链设备到货后应及时组织专业技术人员验收。19、 电冰箱在使221、用时，应定期对其运转情况及温度进行监测，并做好记录，以保证疫苗在运输和贮存过程中的质量。20、 根据冷链设备的损害情况制订冷链设备补充更新计划。7.17 计算机管理制度9、 计算机操作人员必须按操作规程开关机，发现问题及时报告。10、 计算机操作人员不得在计算机上做与工作无关的事情，禁止在计算机上玩游戏。11、 未经允许非专业人员不得使用计算机。12、 计算机室内应定期打扫卫生，清除灰尘，保持室内干净整洁，禁止在室内吃东西，吸烟，吐痰，随地乱扔垃圾杂物。13、 保持计算机网络运行的畅通，及时关注电脑界病毒防治情况和提示，定期定时升级电脑杀毒软件，根据要求调节电脑参数，避免电脑病毒侵袭。14、 222、做好重要资料的备份、归档保存工作。15、 认真做好安全工作，离开时关好门窗，关闭电源。7.18 儿童预防接种信息化系统管理制度三、 儿童预防接种信息化系统用计算机实行专人管理，其他人员不得使用、登陆该系统。四、 系统管理人员要加强对信息管理系统的管理，经常对计算机进行保养与维护，确保系统正常运行。五、 系统管理人员要经常对杀毒软件进行网络升级，发挥杀毒软件的作用。六、 不得利用儿童预防接种信息化管理系统用计算机浏览与工作无关的网页或做其它与工作无关的事情。七、 定期对儿童预防接种信息化管理系统管理情况向单位领导汇报。7.19 考勤制度5 为严格考勤，医院应坚持24小时服务。6 有事必须向院领导223、书面请假，准假后方可离开单位。7 有事请假5天内由分管院长批准，5天以上报卫生院院长批准。8 每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按一天计算，旷勤一天扣发当日平均工资。9 对违犯医院考勤制度，旷工3天以上者，扣除当日平均工资的双倍。10 在岗职工全年出勤不得少于310天。7.20 院感控制方案及教育制度预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工资职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，根据国家及湖224、北省新出台的有关医院感染的管理的法规、标准，修订完善本院医疗感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。19、8 xx镇卫生院急诊抢救工作专班为了迅速抢救病人的生命安全，维护卫生院绿色通道的畅通，经卫生院院委会研究决定，成立xx镇卫生院急诊抢救工作领导小组：组长：刘东峰副组长：刘 龙 姚四福成员：严红兵、周晓东、帅九明、胡晓伟、陈荣华、魏爱清、李春梅、周春燕、文 珍、 涂玉华以上工作专班人员必须保持24小时通讯畅通，电话通知后必须3分钟内赶到抢救现场，参加抢救工作。9 医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染办225、公室，配备感染预防、控制兼职人员，卫生院成立医院感染控制小组，由分院长任组长，各科室主任为成员。10 xx镇“降消”项目及妇幼保健工作技术指导小组根据安陆市降消项目工作方案及上级妇幼保健工作文件精神，为了全面落实xx镇“降消”项目及妇幼保健各项工作任务，降低孕产和新生儿死亡率，保护妇女儿童身心健康，为xx镇的妇女、儿童提供安全有效，优质的保健服务，特成立xx镇卫生院降消项目及妇幼保健工作指导小组，其成员组成如下：组长：盛德法成员：叶冬艳 李顺卉 万艳青 小组工作职责：以贯彻落实“一发两纲”为核心，以妇幼卫生工作方针为指引，以常规妇女保健基础，以预防艾滋病母婴传播为重点，以降消项目为保障，以提高226、住院分娩率，控制孕产妇死亡率、降低幼婴儿死亡率、防止出生HIV阳性婴儿为目的，全面提高妇幼保健工作质量、提高妇女儿童健康水平。叶冬艳主要负责全镇孕产妇生殖及妇女妇产科疾病，保健知识的技术指导，李顺卉主要负责降消项目及保健工作数据收集、登记、上报的技术指导；万艳青主要负责儿童保健、疾病技术指导。11 辅助检查科室业务流程图门诊病人由医生开出检查报告单患者到收费处缴费盖收费专用章患者拿着检查报告单到相关科室检查 辅助检查科室把检查报告单分月装订成册 每季度交办公室存档。住院病人检查由医生开出检查报告单 患者把检查单交护理部输入电脑计费并盖章 患者拿着检查报告单到相关科室检查 辅助检查科室把检查报告单分月装订成册 每季度交办公室存档。