1、医院肝胆胰外科科室基本管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章上班制度 (一)必须准时上班,不迟到,不早退。 (二)上班期间,男医师必须着衬衫,打领带。女医师或护士必须化淡妆。必须仪表整洁,干净清爽。不得穿拖鞋上班。 (三)上班期间,不得随意脱岗、离岗。若因特殊原因需离岗时,医师应向医疗组长请假并说明情况,并向护士说明去向及联系方式,妥善安排好工作。 (四)上班期间,各医疗组必须确保有只少1名医师在岗。其他医师如离岗均应说明去向,并留好联系方式。否则一经查实,按脱岗处理。 (五)病区各级医师如因擅自离岗,而影2、响患者抢救及治疗者,则报医务科,根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。 (六)医师休假要在科室登记并经科室同意。 (七)院外会诊由医务科统一安排。 第二章查房制度 查房是医院最基本、最常规、最主要的医疗活动之一,是提高医疗护理质量的重要环节,也是培养临床医生的重要手段。为了加强医疗基础质量的管理,全面提高查房质量,特制订我科室查房制度。 查房时,要求各级医师对病人热情关怀,耐心听取病人的主诉和意见。要随时了解病情及病人想法,密切观察病情变化及疗效。体格检查时要认真详细,操作轻巧。在诊疗上应发扬民主,通过查房达到诊断及时、正确,治疗及时、合理、有效。查房前各级医师对需要进行讨论的病例应查阅有3、关文献或资料,做好充分准备,以提高查房质量。查房时应维持病区的安静,不会客,不接电话。所有查房人员必须严肃认真,思想集中,注重仪态,不闲谈和任意外出。 (一)院士查房(即科主任查房) 每周二上午举行一次院士查房,解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查,新的治疗方法,组织全科室业务讨论。 查房前一天,即每周一,科室里各医疗组将组内疑难危重病例整理英文资料,提交到科室总住总医师处进行登记,由科室总住总师负责组织院士查房的流程及内容。查房期间,各组所有医师包括进修医师、研究生、实习医师、见习医师,如无特殊情况均需参加,如确有特殊情况,需向科室总住总医师请假并说明理由。各4、组提交的查房病例应资料详实,充分准备。 1 总住院医师应带领住院医师、进修医师、实习医师进行晚间查房。如总住院医师因有特殊情况缺席,则有当天值班医师负责组织晚间查房,危重患者重点巡视。 (三)三级医师查房 1.科主任及正、副主任医师查房 科主任及正、副主任医师查房每周1-2次,应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师参加。 查房时应结合具体例介绍国内外最新诊疗进展,并选择典型的或特殊的病例,进行教学查房,指导下级医师的临床实践。对各级医师严格要求,科学管理,针对诊疗工作中的不足,及时指出、加以指导,以提高下级医师的教学及诊疗水平。 指导疑难病例的诊治,审查对新病人、重危病人的诊断,治5、疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗方案。检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果,决定转院等事宜。 定期抽查医嘱、病历,发现缺陷,及时指出纠正,以提高各级医师教学及诊疗水平。 分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向,以便下级医师请示及时参与患者的诊治。对于下级医师或护士在工作中提出的问题,须及时解答。 患者告“病危”后三天内必须每天有副主任以上医师查房并积极参与重危病人抢救工作。 2.主治医师查房 主治医师需带领住院、进修医师、实习医师、见习医师每日查房一次。 对所分管病人进行系统查房,倾听病员的陈述,了解病员病情变化,尤其对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论,制6、订具体诊疗计划,如重要检查、拟定手术方式等。对危重患者,每日重点查房。 新病人入院后,必须在24小时内查房完毕,48小时内修改住院医师病史,做出诊断并在病史相应栏目上签字 检查病人诊疗进度,及时了解医嘱执行情况及治疗效果,及时发现问题,纠正错误,避免医疗差错或事故的发生。决定病人出院、转科、会诊、特殊检查申请、特殊药品处方等事宜。 对下级医师应严格要求,积极管理,认真检查下级医师诊疗工作完成质量,修改病史,对不合格病历应责令重写,明确指出工作中的不足,指导下级医师以更高水平做好各项工作。 带领下级医师查房,多做考查性提问,检查住院医师对实习医师的教学工作。 在主任医师查房前应认真准备,对下级医7、师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议,并完成主任医师的各项医嘱。对急危重或疑难病例及时向副主任、主任医师汇报。 带领实习医师查房,每天二次查房,即早查房和晚查房。其中又以下午的晚查房为重点,在晚查房应完成当天及第二天的主要医嘱,和当天值班医生做好交班工作;而早查房旨在补充晚查房的遗漏或因病情变化而产生的医嘱,应迅速简短,不影响当天手术的开始时间。对危重病人应重点查房,如有可能则应增加每日巡房次数,发现病情变化及时处理,并向上级医师汇报。 对所分管病人进行系统查房:询问病情,作相应的体检,查阅辅助检查报告及医嘱执行情况,结合病人的治疗效果,进行对症处理,调整治疗方8、案。及时向上级医师汇报病员的诊疗情况,按时、按质完成上级医师所布置的各项医疗工作。 督促检查上级医师查房时实习医师的准备工作,并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充,提出自己的诊疗建议;对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记。 督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单,并在此申请单上签字。 做好实习医师病史、病程录的修改工作,对不合格病历应责令重写。对实习医师进行教学查房,查房时进行考查性提问。 查房作风严谨,对病人要热情、亲切。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。 4.晚间值班查房: 由当天值班医师负责带领实习医师进行查房。查房时间为晚上7点始。对一般病人进行巡视查房,重9、点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手术病人等。密切观察病情变化,并做相应处理,处理有困难应请示上级值班医师。检查当天的各种辅助检验报告,及时给予相应处理(如:血PH、电解质、EKG等异常应紧急处理)。及时在病程录和交班本上记录病情和诊疗情况。对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。 第三章医师值班制度 (一)科室在非办公时间及节假日设有值班医师。值班医师必须准时到岗,并坚 守工作岗位,履行职责,严谨认真地做好医疗工作。值班时,必须带领实 习医师进行夜查房。应经常巡视病房。夜间必须在值班室留宿,不得擅自离岗。值班医师如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者,应将去向告知值班护士,并在黑板10、上注明去向及联系方式。严禁私自外出,擅自离岗。 (二)四唤医师值班制度肝胆胰外科共设四个层次值班医师。第一层次为一 唤值班医师,由低年资主治医师、住院医师或进修医师担任,在肝胆胰外科其中一个病区值班,主要负责所值班病区的值班工作。如遇处理不了的 复杂情况,应立即向二唤及三唤值班医师汇报。第二层次为二唤值班医师,由高年资主治医师或副主任医师担任,在肝胆胰外科各病区巡查,主要负 责统管肝胆胰外科各病区,处理各病区一唤医师处理不了的复杂情况,协 助三唤医师处理好全院及急诊科的会诊工作。如遇处理不了的情况应立即向三唤值班医师汇报。第三层次为三唤值班医师,由高年资副主任医师或 低年资主任医师担任,主要负11、责全院急会诊及急诊科的会诊工作。如遇处 理不了的复杂情况应立即向四唤值班医师或行政总值班、医疗总值班汇 报。第四层次为四唤值班医师,由高年资主任医师担任,可在院外值班,必须保持联系方式通畅,主要负责处理三唤医师处理不了的复杂情况。整个肝胆胰外科病区工作都由三唤值班医师负责统筹安排。各值班医师都应恪尽职守,严禁脱岗,服从三唤值班医师的统一调配。 (三)值班人员原则上不得任意调班。如确有特殊情况需调班者,应和被调班医 师确认,并一起征得三唤值班医师的同意,并事先通知所值班病区的护理人员。 (四)值班医师接班后应亲自查看、了解、核实重病患者的病情及诊疗情况,以 便于值班期间作出及时合理的诊疗。遇紧急12、情况应及时处理,并及时书写重要病程记录、抢救记录、操作记录。如遇新入院病人,则应及时开出医嘱,并负责完成首次病程录并签名,修改实习医师书写的入院录并签名确认。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫,应立即起来诊视病人,并进行相应处理。严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。 第四章医师交接班制度 (一)交接班是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者 病情及诊疗情况进行交接。或因组内有危重患者,经治医师如住院医师必须在下班前,向当日值班医师做好重点患者的病情及治疗情况的交接。(二)交接班除床前口头交接外,应有书面记录。科室设有交接班记录本。交接 班情况应在交接班记录本上作简要地记录13、。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,并签名。接班记录(或值班记录)应当由接班医师于接班后24小时内完成,并签名。 (三)危重病例、当天手术病例应列入交接班范围。经治医师在下班前,必须在 交接班记录本上作简要交班。值班医师在巡视病区时,应对交接班记录本上的病例进行重点查房。通过书面交班不仅将危重病例、当天手术病例的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师,使在非工作时间的临床医疗工作得以延续。 (四)危重病人交接班时,对尚在抢救中的患者,当班医师或经治医师应协同接 班医师继续抢救处理,直至病情平稳后,才可完全交由接班医师处理。(五)交接班时,交班医师有义务向接班医师详细说明病情。接班医师如有14、疑问, 应及时向交班医师提出。原则上,交接班完成后,病区发生的一切状况都由接班医师负责。 (六)第二天晨会上,值班医师应汇报重点患者的病情及处理情况,如有病情变 化或有诊疗上的建议,应向经治医师或接班医师交待清楚。 第五章晨会制度 (一)肝胆胰外科每日早上8点准时开始晨会。 (二)每日晨会由肝胆胰外科病区科主任主持,全体人员均应参加。 (三)值班护士应详细报告病员出入数,新病人、重危病人手术、特殊检查前后 病人的病情变化及尚待处理的工作,并应有书面的交接班记录,交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。值班医师应该对病重患者的病情变化、值班期间发生的特殊情况及尚需继续处理的情况作简要15、地重点交班。 (四)科室里如有重大事项,则在晨会通报。 (五)每周二上午晨会,通报医院周会内容。 第六章医嘱制度 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。本科室医嘱严格执行浙江省病历书写规范的医嘱书写及管理的有关规定。 (一)用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,并记入医嘱记录单。 (二)医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。对于时间较长较紊乱的长期医嘱,应及时重整,并注明重整日期并签名。 (三)医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 (四)一般情况下,医师不得下达口16、头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱 时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。(五)医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。 (六)医师开出医嘱或重整医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 (七)护士每班要核对医嘱,夜班核对当日医嘱,每天由护士长组织、主班护士核对当日医嘱。转抄整理医嘱后,需经另一人查对方可执行,如发现错误,应立即报告医师更正。医嘱应安时执行。 (八)术前自动停止医嘱,医师应在术后及时开医嘱。并分别转抄于医嘱记录单 和各项执行单上。 (九)凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 (十)医师无医嘱时,护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 继续阅读