1、医院压疮风险评估与报告管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1. 应用压疮危险因素评估量表（Braden表）对压疮高危患者进行客观评估，早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。2. 压疮高危人群： 如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变皮肤干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出2、汗、创面渗液）、使用镇痛药等。3. 压疮风险评估的时机：压疮高危患者入院时评估，以后至少每周重新评估一次，记录结果。4. 科室内发现压疮高危患者/带入或新发压疮，由科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及填写“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（试行）”。5. 科护士长接到电话上报后24小时到达病房，查看、评估患者情况，并在“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（试行）”填写督导意见。6. 评估为-期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮，及时申请ET会诊。ET接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并在“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（3、试行）”填写督导意见。 压疮风险评估与报告流程入院进行压疮高危患者的风险评估和带入压疮评估评估为高危压疮/带入/新发压疮患者 电话上报科护士长，同时填写“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（试行）”评估为-期和不可分期压疮或处理有困难的压疮，及时内申请ET会诊。ET接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并在“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（试行）”填写督导意见。科护士长24小时内到达科室查看、评估患者情况，并在“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（试行）”填写督导意见。ET按时换药或随访监控申请会诊的压疮患者的发展进程，直至其愈合或病房护士掌握处4、理方法。科室采取预防、治疗措施 质量改进措施1.制定压疮风险评估与报告制度，预防处理压疮规范（包括压疮预防操作流程及评分标准、压疮护理处理操作流程及评分标准），定期组织培训。2. 科室及时评估高危患者，入院时评估率 100%，以后根据病情变化重新评估，记录结果。3.科室有行之有效的预防压疮的护理措施，护理人员掌握操作规范并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。4.科室及时上报（网络、电话、短信）高危/带入/新发压疮患者于伤口中心及科护士长。出院前完善“湘雅医院护理单元压疮/高危压疮患者登记表（试行）”上压疮转归及住院时间的相关内容，网络上报至伤口中心。5. 科室正确评估压疮分期，对带入或已发5、生-期和不可分期压疮的患者提出会诊申请，并及时落实会诊意见。6. ET接到会诊申请后及时处理或随访压疮的发展进程，直至其愈合或指导病房护士掌握处理方法。7、科室及护理部对发生压疮案例有分析及改进措施,且持续改进有成效。8伤口中心每季度进行有关压疮日常统计学指标的统计，并上报护理部。护理部根据统计结果科学分析发生压疮的高危科室、高危人群、高危部位，组织有针对性的培训和考核。9.制定湘雅医院压疮管理护理质量评价标准，每半年由伤口/造口护理管理小组进行质量检查，总结分析检查结果，提出整改意见和建议上报护理部，并进行追踪分析。10.护理部对伤口/造口护理管理小组压疮管理工作有督促、检查、总结、反馈及整6、改措施。 压疮诊疗及护理规范 （以卫生部临床护理实践指南为依据而制定）1.压疮预防操作流程及评分标准（附件一）2.压疮护理处理操作流程及评分标准（附件二） 附件一：湘雅医院压疮预防操作流程及评分标准考场编号： 考生号： 监考老师： 计分： 项目内容及评分标准分值得 分评估准备20分1. 患者评估（1）（核对医嘱、床号、姓名或查看患者病历，有问候语，告知患者需要进行压疮预防护理之目的 （前项1，后2项各0.5）（2）发生压疮的危险因素：年龄、病情、意识、活动，体温、营养（障碍、过胖、机体脱水、水肿），出汗程度、有无大小便失禁，有无肢体疼痛、功能障碍，矫形器械（牵引、石膏、夹板）使用、制动措施、强7、迫体位（如疼痛）、有无使用镇痛药等。（每项0.3，其中营养0. 4）（3）压疮易患部位情况：局部皮肤颜色、温度、质地、清洁度、完整性与病灶（有无红肿、溃烂等）、感觉（每项0.5） （4）心理状态：有无焦虑和怕麻烦的心理，配合程度（5）健康知识：压疮预防目的与一般知识21.51.00.50432132.521.510.500.502.用物评估（1）用物齐全：护理车，速干手消毒剂；减压装置（气垫床、水垫等）与用物（减压贴或薄的水胶体，如透明贴），枕芯与套；皮肤保护剂；床刷、刷套或一次性刷床毛巾，大浴巾或一次性中单、干净病服，必要时备床单、被套；热水（4750）或就近在病房洗手间取水，患者私用脸盆与8、毛巾；翻身卡、笔（每；1，其中减压装置（气垫床、水垫等）与用物1.5）6.554323.环境评估：清洁、安静；关门窗，调节室温2425； 屏风或隔帘遮挡患者（前项得0.5 ，后2项各得1）2.52104.自身评估：着装整齐规范、戴口罩（必要时），洗手（每项0.5）10.50操作要点60分1.备齐用物，推护理车至患者床旁（每项0.5）10.5002. 核对患者姓名、床号，告知患者在实施过程中的配合要求（，得1 ）2103.实施（1）酌情移开床旁桌、凳，试水温（并按年龄、季节、及个人习惯增减），将小毛巾放入盛有温水（的脸盆（患者私用）置于护理车上（，得1 ）（2）遮挡患者，放平床尾、床头支架，按需9、要给予便盆（，得1 ）（3）协助患者侧卧（或俯卧），铺大浴巾（，1 ）（4）瞩（或协助）患者两手放于胸腹部、两腿屈曲；护士一手扶肩、一手紧扶股部，将肩部移向床缘，使患者靠近并背向护士，露出背部（；得2 ）（5）查看背部及骶尾部皮肤状况，床单位是否清洁，有无潮湿、碎屑、皱褶（，得2 ）（6）将大浴巾铺于患者露出部位的身下（避免床单沾湿）（7）温水清洁背部及其它部位：用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部、骶尾部及臀部（、得1）（8）酌情按摩： 用两手大小鱼际肌按摩，从臀部上方开始沿脊柱旁向上按摩至肩部，再转向下至腰部止（左右髂嵴），然后用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处， （，得1 ，10、若受压处局部皮肤持续发红进行了按摩全扣）（9）酌情撒爽身粉、涂皮肤保护剂（如肛周涂保护膏）；使用减压装置：如充气气垫床，在骨隆突处及易受压部位垫水垫、枕芯、棉垫，使用减压用物，如减压贴或薄的水胶体（如透明贴）（；前得2 ，；后得6）（10）撤去大浴巾，酌情更衣、更换床单与被套；取舒适体位（酌情垫枕）（；前得2分，；后得5分）（11）整理床单位及用物，桌凳归原，洗手；记录并交班（；前得1，后得3）（12）健康教育（10 ）：介绍压疮发生、发展的原因；教会患者及家属预防压疮的措施：如经常翻身，不拖、拉、拽患者，保持床铺清洁、干燥、平整、无碎屑（，得1）指导患者加强营养：摄取高热量、高蛋白、高纤维素11、高矿物质饮食，必要时少食多餐（，得1）指导患者有计划地、适量地活动全身，尽早开始功能障碍肢体的锻炼，保持清洁，积极参与自我护理（，得1）321032102104321064210.510543214321086427532143210.510.50321021.510.5043210评价20分1.用物是否摆放有序，质量合格，符合患者需要。（前2项得1 ，后项得3 ）543212.操作方法正确：患者皮肤保持完好状态，感觉舒适（前项得2，后项3.5 ）；翻身时出现拖、拉、拽、推现象，致使皮肤破损者扣5553.520503.操作熟练、流畅（不流畅扣1，顺序颠倒、影响效果扣2）32104. 操作过程12、中：与患者交流，观察患者反应及病情变化，体现人性化关怀，保护患者隐私（，得0.5 ）21.510.505.指导患者配合与自我护理，患者明确压疮护理的意义，主动配合，学会一定的预防和护理知识，活动增加（，得0.5 ）252.01510.56.操作所用时间 12min,（超时1分钟-0.5，2分钟-1.0分，2分钟全扣）21.51.00压疮预防操作流程一、 目的促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。 二、适应证压疮高危患者：如年老体弱、病情危重、意识障碍、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板）、被动或强迫体位、感觉障碍、大小便失禁、体温异常、出汗多、大面积的创面渗液、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱13、水、水肿）、使用镇痛药等。三、禁忌症无四、用物准备护理车，洗手消毒液；减压装置（气垫床、水垫等）与用物（减压贴或薄的水胶体，如透明贴），枕芯与套；皮肤保护剂；床刷、刷套或一次性刷床毛巾，大浴巾或一次性中单、干净病服，必要时备床单、被套；热水（4750）或就近在病房洗手间取水，患者私用脸盆与毛巾；翻身卡、笔五、注意事项（护士操作）1.对活动能力受限的患者，定时被动更换体位，翻身的间隔时间视病情、受压处皮肤状况及采取的减压措施而定。一般每2h翻身1次，使用充气气垫床尤其是电动按摩充气气垫床者可适当延长更换体位间隔时间。2.长期卧床患者可以使用充气气垫床或采取局部减压措施，如使用枕头、减压贴或薄的水14、胶体，如透明贴。正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。3.受压部位在解除压力30分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。5.正确使用石膏、绷带及夹板固定：随时观察患者局部情况及指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反映，适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，发现异常，及时处理。六、患者宣教1.告知患者及家属发生压疮的危险因素，确保患者及家属了解：预防压疮的发生的意义远远胜于发生后的处理。2.帮助患者及家属选择适当的措施预防压疮（主要在于消除压疮发生的原因，避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄的刺激；增进局部血液循环；改15、善全身营养），如使用保护性用具如气垫、贴膜等，如何既维持舒适体位又能减少或避免摩擦力和剪切力而致压疮的发生（如移动时避免推、拉、拽等）；如何保持皮肤干燥清洁和床单整洁、（勤翻身、勤抹洗、勤整理、勤更换）；移动时避免推、拉患者。3.指导患者功能锻炼，尤其是功能障碍患者应鼓励其尽早功能锻炼。4.加强营养：根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。七、人文关怀 （人性化、隐私保护） 1. 与患者见面有问候。 2. 操作中关注患者有无不适反应。 3. 移动患者时动作要轻柔，清洁皮肤与按摩时的力度需根据患者的耐受性与反应而定，局部皮肤无损伤。 4. 患者操作中和操作后安置16、在舒适体位； 5. 床单位整理及时，保暖；保护隐私，操作时拉上隔帘，未影响其他患者。7. 应急情况及处理无特殊附件二:湘雅医院压疮护理处理操作流程及评分标准考场编号： 考生号： 监考老师： 计分： 项目内容及评分标准分值得 分评估准备20分1. 患者评估（1）核对医嘱、床号、姓名，有问候语，告知患者需要进行压疮护理之目的与必要性（，各0.5）（2）全面了解病情：意识、生命体征、营养、活动能力及合作程度，有无大、小便失禁（每项0.5 ） （3）压疮局部情况：部位、分期（见附录）、大小（长、宽、深）、创面组织颜色与形态、潜行、窦道、渗出液、气味及伤口周围皮肤情况。（第2项1，其余每、0.5 ） （17、4）该患者压疮已接受的护理措施及效果，情绪反应，配合程度（，各0.15）1.51.00.503.532.521.55.554.543.50.50.350.152.用物评估：用物齐全、质量合格、摆放有序。用物包括：在慢性伤口处理的基础上加湿性愈合敷料，即（1）换药车，速干手消毒剂；（2）无菌用物：换药包（止血钳2把、弯盘2个、棉球数个、纱布数块）、剪刀、手套、棉签，一次性注射器、连接管（必要时），湿性愈合敷料（根据伤口需要）、皮肤保护膜（必要时）（，各1）（3）伤口清洗液与皮肤消毒剂：生理盐水，络合碘、75%酒精（必要时）；4）清洁用物：弯盘、一次性治疗巾或中单（若换药包有双层包装纸，则可利用外18、层做垫巾），胶布、绷带（必要时）；（，各0.75）（5）伤口记录工具：相机，伤口尺、记号笔、伤口护理评估与处理单（每，0.5 ）（6）必要时备减压装置（气垫床、水垫等）与用物（如软枕）、伤口分泌物培养管。0.50.25021.510.510.50.251.51.00.750.510.50.250.50.2503.环境评估：清洁、安静，光线充足，屏风或隔帘遮挡 （每项0.5 ）1.510.504.自身评估：着装规范、戴口罩，洗手（每项0.5）10.50操作要点60分1.备齐用物，携用物、推换药车至患者床旁（每项0.5）10.5002. 核对患者姓名、床号，向患者解释压疮护理（处理换药）的目的、必19、要性，告知实施过程中的配合事项（如在清创时疼痛不能忍受时要及时告知操作者），协助患者取舒适且便于处理换药的体位（，得0.5 ）1.51053.实施：充分评估患者（局部和全身情况）按照慢性伤口处理程序，根据压疮分期合理使用湿性愈合敷料，促进现有创面愈合，预防发生新的压疮及现有创面恶化。（1）暴露压疮伤口部位，将一次性治疗巾或中单（若换药包有双层包装纸，则可利用外层做垫巾）置于伤口部位之下。（2）观察伤口周围皮肤情况，触摸其质地与皮温；测量伤口大小，取得患者同意后由助手留下首次照片（每；2）（3）再次洗手（或速干手消毒剂）；打开一次性换药包，戴无菌手套；取出镊子，分别夹棉球若干置于2个弯盘内，倾倒20、适量生理盐水和络合碘（每；1）（4）先用络合碘消毒2遍伤口周围皮肤，从外向里螺旋消毒至伤口边缘，勿使络合碘流入伤口内（每，得0.5）（5）生理盐水擦拭或冲洗伤口及窦道、潜行，清除血液、污物及坏死组织（酌情选择清创方法：机械、手术、自溶），询问患者有无不适和疼痛，观察患者反应 （ 第1和第3，各得2；第2，得4）（6）观察伤口情况，再次评估伤口并拍照；必要时（或遵医嘱）取分泌物做培养（；前得4，后得2）（7）再次用络合碘消毒伤口周围皮肤 （8）用无菌纱布擦干伤口内的液体，再用另外一块擦干伤口周围皮肤（每，0.5）（9）根据伤口情况，结合患者全身情况、经济状况及治疗意愿，选择合适的内层敷料与外层敷21、料，并妥善固定（自粘性敷料需双手服帖2-3分钟，非自粘性敷料需胶布或绷带固定，胶布粘帖方向与身体纵轴垂直）。如对压疮期患者局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护；压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄着禁用半透膜敷料或者水胶体敷料；对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（该程序既要口述，也要针对具体伤口实施，每。得5）（10）脱手套、洗手、取口罩，协助患者整理衣物，同时合理使用减压装置（气垫床、水垫等）与用物（如软枕），必要时使用皮肤保护膜。患者取能避免伤口局部受压的舒适22、卧位（每，1.5但最后，得2）。（11）处理用物，垃圾分类（12）准确填写伤口护理评估与处理单（13）健康教育告知患者及家属发生压疮的相关因素、处理方法及避免压疮加重或出现新的压疮的系列措施。如对长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位；避免拖、拉、拽；保持皮肤清洁；保持床单干燥、整洁，避免潮湿、摩擦及排泄物对皮肤的刺激；合并糖尿病者必须控制血糖等。（每；1）指导患者加强营养，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。（，0.5）指导患者与家属观察伤口局部情况，异常时及时告知医护人员，如外敷料浸湿或敷料脱落时；并告知下一步处理计划及下次换药时间。（；前1.23、5，后2）10.543213210.51.510.586421642100.5010.5010864286.553.520.50.2504321543211.510.53.521.5评价20分1.用物是否摆放有序，质量合格，符合患者及压疮伤口需要。（前2项得1 ，后项得3 ）54321遵守标准预防原则及换药操作程序212.护理处理方法正确：有效促进现有创面愈合、预防发生新的压疮及现有创面恶化，体现在：评估仔细、全面，描述正确；敷料选择合理，外敷料固定牢固、美观；患者体位舒适；记录全面、真实、专业术语（每；1）43213.操作熟练、流畅（不流畅扣1，顺序颠倒、影响效果扣2）32104. 操作过程24、中：与患者交流，观察患者反应并询问有无不适与疼痛，体现人性化关怀，保护患者隐私（，得0.5 ）21.510.55.患者/家属能够知晓发生压疮的相关因素，能配合并满意已采取的促进现有创面愈合、预防发生新的压疮及现有创面恶化的系列护理措施。（，得1）210506.操作所用时间 15min,（超时1分钟-0.5，2分钟-1.0分，2分钟全扣）21.51.00压疮护理处理操作流程2. 目的为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合；预防患者现有压疮恶化及发生新的压疮。二、适应证有意愿进行且能耐受压疮护理处理操作的患者三、禁忌症病情极其危重的患者四、用物准备在慢性伤口处理所需物品的基础上加湿性愈合敷25、料，即（1）换药车，速干手消毒剂；（2）无菌用物：换药包（止血钳2把、弯盘2个、棉球数个、纱布数块）、剪刀、手套、棉签，一次性注射器、连接管（必要时），湿性愈合敷料（根据伤口需要）、皮肤保护膜（必要时）；（3）伤口清洗液与皮肤消毒剂：生理盐水，络合碘、75%酒精（必要时）；（4）清洁用物：弯盘、一次性治疗巾或中单（若换药包有双层包装纸，则可利用外层做垫巾），胶布、绷带（必要时）；（5）伤口记录工具：相机，伤口尺、记号笔、伤口护理评估与处理单；（6）必要时备减压装置（气垫床、水垫等）与用物（如软枕）、伤口分泌物培养管。五、注意事项（护士操作）1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2.26、护理处理前，全面评估：（1）对患者进行全面的评估，包括病情、意识、活动能力及合作程度；营养及皮肤状况，有无大小便失禁。其中局部评估包括：压疮分期（附录）、部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液、有无感染等。（2）压疮伤口对患者的影响，患者已接受的护理处理措施及效果。（3）护士自身具备的压疮护理处理知识与技能，必要时请专业人士（ET）会诊，指导处理。（4）用物是否准备齐全，无菌物品是否均在有效期内。3.分析导致发生压疮的危险因素（全身和局部），按照压疮分期进行护理处理：（1）避免压疮局部受压。（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出27、现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。（3）压疮期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护，禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。（4）压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄着禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（6）根据患者情况加强营养。4.换药处理注意：（1）操作前须向患者及家属介绍换药的目的及必要性、程序及可能出现的不适。（2）如患者有多个伤口，勿同时暴露，应先处理较清洁的，后处理感染的伤口。（3）如伤口28、需要填塞，选用合适敷料，轻松填塞伤口切勿过紧，敷料末段须留在伤口外，以利引流与取出。（4）如伤口需冲洗，应选用合适的注射器（30mL配去掉的尼龙针头），冲洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损，冲洗后必须将冲洗液引出。（5）在护理过程中，如伤口出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理，如进行伤口分泌物细菌培养。5.对预防措施不足之处加以弥补，如减压装置（气垫床、水垫等）与用物（如软枕）的使用。附录：美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2）I 期：皮肤完整、发29、红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。（3）II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。（4）III 期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尝未暴露，可有结痂、潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III 期溃疡会比较浅表。而一些肥胖的部位会非常深。（5）IV 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂、潜行和窦道。有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡也会比较浅表。（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 注意： 踝部的焦痂是稳定的30、（干燥的、粘附牢固的、完整且无红斑或波动的），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。 六、患者宣教1告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法，取得患者的配合。3. 指导患者及家属观察伤口局部情况（渗液、出血、疼痛）之方法，异常时及时告知医护人员处理。 4.指导患者加强营养：摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质（钙、锌）饮食，必要时少食多餐增加创面愈合能力。5. 护理处理压疮的同时，压疮预防措施需同步跟进，以促进压疮愈合、预防现有压疮恶化及发生新的压疮。七、人文关怀 （人性化、隐私保护） 1. 与患者见面有问候。 2. 在护理处理过程中，保护隐私，拉上隔帘；观察并询问患者的反应，鼓励患者说出自己的主观感受，适当给予操作程序与方法的调整，如清创坏死组织时患者疼痛明显，可暂缓清创或改用自溶清创方法。3.操作中患者处于舒适且便于处理换药的体位，操作后安置在避免伤口局部受压的舒适体位。八、 应急情况及处理在手术清创过程中，出血较多时，暂缓操作并压迫止血，必要时请医生协助；调整清创方法为自溶清创。