1、压疮风险评估处理报告制度一、压疮风险的评估：对卧床、瘫痪、意识不清、大小 便矢禁、水肿、痴呆、营养不良、年龄65岁以上、肥胖、 癌症晚期、持续高热体温38. 5C以上）、石膏固定、使用 镇静剂、疼痛、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天 内必须完成初次评估压疮护理评估单）。评分标准：最高23 分，小于18分预测有压疮发生的危险；1118分提示轻度危 险；1414分提示中度危险；112分提示高度危险；9分 以下提示极度危险。L评分在1118分每周至少评估一次；评分在1114分 者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到 三次，病情变化时随时评估； 9分应每天评估。2病情稳定需长期护理2、的病人入院时进行评估，第一个4 周内每周评估一次，之后每月评估一次，病情变化时随时评 估。二、报告与处理流程：1. 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：轻度 危险（118分）向护理组长（或责任护士）报告；中度危 险（114分）、高度危险（10-12分）、极度危险（ 9分） 向病区护士长报告，护士长全面评估患者病情必要时填写 压疮会诊单上报压疮管理小组或护理部申请会诊。2. 按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危 险的诊断价值。评分 18分应书面告知病人家属,并按照压 疮护理评估单系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变 化，及时准确记录。3. 院内发生的I、2、DI期压疮或院外3、带入的ID期压 疮，需第一时间报告病区护士长，并在24h内填写压疮报 告单上报护理部（三休时间报告病区护士长）；院外带入 I、U期压疮，须报告病区护士长，于72h内填写压疮报 告单报告护理部。4. 对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮护理评 估单系统落实预防压疮的措施，I、II期压疮由责任护士 在上级护师或护士长的指导下处理，皿期或者疑难伤口须请 压疮管理小组或外科医师会诊并提供指导处理。5. 护理部或压疮管理小组在接到压疮会诊单后须 在一个工作日内组织会诊，负责到科室核查并记录，对其压 疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压 疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处4、 理。6. 病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继 续填写；病人出院或死亡后，压疮风险护理单及时归入 病历保存。7. 难免压疮，实行三级报告制度。(1) 中报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、 生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身 为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项 中的1项或几项可申报难免压疮。(2) 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书 面报告难免压疮病例(填写难免压疮申报表)，护理部或压 疮管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。(3) 跟踪处理：对批准的病例由护理部或压疮管理小 组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体 情况组织5、实施。护理部或压疮管理小组成员每周12次查 房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠 正、调整预防措施。附件：1.压疮护理评估单2.压疮报告单3难免压疮巾报表护理部2013年 7月 30 B床号姓名性别年龄诊断住院号一、病人一般状况意识不清瘫痪癌症晚期卧床年龄65岁以上肥胖营养不良疼痛石膏固定发热大小便失禁使用镇静剂二、压疮危险因素评估（Braden量表）项口 /分值1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻微受限无损伤潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限营养摄取能力非常差可能不足充足良好摩擦力和剪切力存6、在问题潜在问题不存在问题Braden计分结果判断：小于18分预测有压疮发生的危险。1518分提示轻度危险；1314分提示中度危险；1012分提示高度危险；9分以下提示极度危 险。三、动态评分日期Braden量表项目评分总评分护理措施护士 签名患者或 家属签 名感知潮湿度活动移动营养摩擦和剪切力压疮护理评估单编号:科室年 月 口注：1、评分在1518分者每周至少评估一次；评分在1314分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到二次；W9分者何吠评估；病情变化时随時评估。12、病情稳定需长期护理的病人入院时进來諏的掳理措砸周内每周评佔一次，Z后每刀评估一次，病B变 化吋随吋评估。是否申7、请会诊：是口会诊单编号：否口1 体位转换鼓励转动休位协助变换体位，翻身、叩背每天下床坐椅子2 减少摩擦力和剪切力移动患者时要正确使用移动技巧摩擦处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应W30。，特殊情况除外侧卧位30 ,特殊情况除外3 压力减缓用具的使用气垫床、水垫肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈翻身枕、靠垫的使用其他4 皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁干燥皮肤使用润肤霜长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜使用纸尿片或纸尿裤使用尿套或外置引流装置留置导尿管大小便失禁者及时清洗或定时给予便器其他5 支持8、营养合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他6 其他科室床号姓名住院号年龄性别诊断入院时间深度：I期局部皮肤红肿热痛口麻木口静需ii期局部受压部位紫红色口硬结口/A估（初广打痛感口水泡形成口）1Wini期曙破渗液浅层组织 XJ卜1iv期深层组织坏死口发黑口脓液口r”彳臭味口痿道口深达骨骼口丿直加蛆不能明确分期口讪和毗叭叫部位及范围：在图相应部位注明（cm）发生科室：1 院外带入口2.科内发生口3其他科发生口申报目的:1. 备案口2. 备案+会诊口 会诊编号：Braden Scale:感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力1 完全受限2. 极度受限3. 轻度受限9、4. 没有改变1.一直浸湿2湖湿3.偶尔浸湿4彳艮少浸湿1 卧床2.轮椅3偶尔行走4.经常行走1. 完全不能移 动2. 重度受限3 轻度受限4.没有改变1非常差2. 可能不足3. 充足4营养摄入极佳1 已存在问题2. 潜在问题3. 没有明显问 题评分标准：最高23分，最低6分，1518分轻度危险，1314分屮度危险，10-12分高度危险，9 分极度危险当前护理措施：1. 正确使用预防压疮的用具：R型垫口 气垫床口 压疮贴口 其它口2. 翻身Q2h,避免局部受压口3. 保持皮肤清洁与干燥口4. 注意全身营养 口5. 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录 口6. 其它：皮肤情况有无告知10、家属：是否评估时间:责任护士签名:护士长签名:压疮管理小组签名：F1期：压疮传归情况：新发压疮（有无口），压疮发生时间部位大小程度评估时间：责任护士签名:护士长签名:压疮会诊单床号姓名性别年龄住院号申请日期：申请人：会诊日期：诊断：主要病情介绍：Braden 评分： DW9 分 口10-12 分口13-18 分压疮分级：口1级口11级口111级DIV级其它：压疮部位：枕部 耳部 肩胛部 紙尾部 朋骨结节 股骨粗隆 競部膝部 足踝 足跟其它：压疮处数：一处 多处压疮大小：长X宽（cm）:采取预防护理措施：告知与健康心理指导+皮肤护理+床单位告知与健康心理指导+皮肤护理+床单位+督促或协助翻身+采11、取减压用具（气热床、水热）告知与健康心理指导+皮肤护理+床单位+定时翻身+减压用具（气集床、水垫、减压贴）+营 养支持+其它会诊目的：会诊意见：签名：日期：年月日压疮结果：发生未发生患者转归：死亡转科（院）出院压疮转归：未愈好转痊愈注：此表填写完成后，交压疮管理小组口期护士长签名难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：申报人：申报难免压疮必须符合以下条件:强迫体位,如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰渴，昏迷等）,偏瘫，高位截瘫，骨盆 骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（$70岁），清蛋门 30g/ L,极度消瘦，高度水肿,大小便失禁等5项小2项12、或2项以上者请在以下所列的条件小 选择是或否：1必备条件强迫体位需要严格限制翻身（是口否口）造成强迫体位的原如 昏迷（是口否口）肝功能衰竭（是口否口）心力衰竭（是口 否口）呼吸衰竭（是口否口）偏瘫（是口否口）高位截瘫（是口否口）骨盆骨折（是口 否口）生命体征不稳定（是口否口）其他：2可选择条件高龄（$70岁）（是口否口）清蛋白30g/ L（是口否口）极度消瘦（是口否口）高 度水肿（是口否口）大小便失禁（是口否口）其他：屮报理由：符合难免压疮屮报的必备条件符合可选择条件当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：DR型垫气垫床压疮贴其它: 2、翻身Q2h,避免局部受压。 3、保持皮肤清洁与干燥。 4、注意全身营养。 5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必耍吋作好记录。 6、其他:皮肤情况有无告知家属：申报日期：责任护士：护士长签名：压疮管理小组意见:符合难免压疮巾报的必备条件（是口否口），符合可选择条件中的第条,请务必做好护理。压疮转归情况：发生压疮（是口否口），压疮发生时间： 部位：，大小：，程度：9O责任护士：护士长：H期：