1、医院压疮风险评估报告制度及诊疗护理规范编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 压疮风险评估与报告制度一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。二、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。三、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分12分，高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。2、申报程序：病区填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并2、填写意见后上报护理部登记在案。3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价。护理部不定期检查危重患者的基础护理落实情况。四、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，每日对皮肤情况进行评估并记录在护理记录单相应栏内，床旁悬挂压疮警示标识，加强健康教育并积极采取有效措施，继续监控和评估。若病员病情发生变化，Braden评分的变化应在难免压疮监控记录表的中期评估中体现出来。当Braden评分12分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房检查监控和护理措施落实情况。五、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在3、24小时内填写“压疮报告表”，经护士长、科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上作记录。六、发生压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科护士长、护士长、病区当月质控及绩效考核。七、各病房设立科室压疮情况登记本，对压疮、难免压疮进行登记，科护士长、护士长要定期组织人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。高危患者压疮预防及处理工作流程【应急预案】1、各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，并填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部。2、卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Braden评分筛查。3、4、Braden评分在13-18分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生； Braden评分12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。4、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。5、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请会诊。6、护理部及压疮管理监控组组织定期督查。【处理流程】 高危患者患者病情变化新入院高危患者Braden评分表筛查患者带入压疮Braden评分13-18分，护理措施、健康教育、定期评估Braden评分12分警示标识、护理措施、健康教育、定期评估否是压5、疮上报护理部密切观察、做好记录根据压疮分期进行处理监控、督查 压疮诊疗及护理规范 一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1、营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2、影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3、皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4、高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因6、素: 1、摩擦力和剪切力 2、感知觉 3、全身健康状况 4、体温 二、压疮发生的高危人群 老年人 神经系统疾病患者 肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者 三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现 可疑深部组织损伤期（深度未知）-由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变7、紫、变红），但皮肤完整。 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 期：指压不变白的红肿-皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度8、较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。 期: 真皮层部分缺损-部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。淤肿：显示深部组织损伤。 期：全皮肤层缺损-全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织9、。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。期：组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。不能分期：皮肤全层或组织全层10、缺损（深度未知）-全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。 五、预防压疮及护理规范 （一）评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在111、0-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。Braden评分12分应建立压疮风险因素评估表，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分12分取消预警防范。Braden评分12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 （二）预防措施 预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己12、定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应12或23满，不可充气过度，也可用气垫床等。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此13、要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。 （三）压疮护理规范 尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。 原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。 1、伤口的评估 （1）整体评估 皮肤受损的原因 a.内在因素评估：14、患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。 b.外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。 影响伤口愈合的因素 a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。 b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。 （2）局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置15、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。 2、不同时期压疮的处理可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 护理措施： 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。 如出现水疱可按期压疮处理； 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按期、期压疮处理。期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血16、运护理措施 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。 解除受压，在皮肤发红部位使用10当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织护理措施 小水疱（直径小于1cm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； 大水疱（直径大于17、1cm） 局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用0.5的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。期、期 压疮护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染期、期压疮护理措施 协助临床医生完成 清除坏死组织：期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组18、织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不能分期：护理目标： 清除焦痂和腐肉护理措施 协助临床医生完成完全减压 生理盐水清洗伤口 外科清19、创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。附：伤口评估记录-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；每次使用相同的工具 头部脚三维面积:长宽深测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度头部脚潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。 用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之20、间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉 (slough)： 松散、黄色，失去活力坏死： 棕色或黑色，失去活力表皮增生： 出现上皮细胞，呈粉红色肉牙过长: 肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘的改变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通过伤口细菌培养来证实21、Braden 评分量表分 项评 分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1、完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2、非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3、轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的不适感感觉障碍。4、没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1、持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2、非常潮湿皮肤经常但不22、总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3、偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4、很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1、卧床不起限制躺在床上。2、局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3、偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4、经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1、完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2、严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3、轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢23、的位置，但变动幅度不大。4、不受限独立完成经常性的大幅度体位改变Braden 评分量表分 项评 分营养平常的食物摄入模式1、重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。（每份蛋白质为25g）2、营养摄入不足很少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3、营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。24、或者管饲TPN能达到绝大部分的营养所需。4、营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其它补充食物。摩擦和剪切力1、已成为问题移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2、有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3、无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好25、的位置。Braden Scale：1518 低危； 1314 中危；1012分 高危； 9分 极高；当Braden Scale12分时需上报。附： Braden Scale 评分表感 觉潮 湿活动方式活动能力营 养摩擦剪切力1、完全受限1、一直潮湿1、卧床1、完全不能动1、非常差1、已存在问题2、极度受限2、潮湿2、轮椅2、重度受限2、不足2、潜在问题3、轻度受限3、偶尔浸湿3、偶尔行走3、轻度受限3、充足3、无明显问题4、没有改变4、很少浸湿4、经常行走4、没有改变4、营养摄入极佳最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分或以下，极度危险轻度26、危险（15-18）护理措施：经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）护理措施：保证翻身频率 使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动高度危险（10-12）护理措施：保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 最大限度的活动极高度危险（9或以下）护理措施：采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素。住院病人难免压疮评估统计表 年月份收治病员总数应评估 高危病员总数实际评估 高危病员总数发生例数评估率发生率每季度 发生27、率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计科室压疮情况统计表 年时 间难免压疮压 疮转 归上报例数发生例数院内例数院外例数好转例数痊愈例数无变化加重1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计医院难免压疮监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：患者身高： cm 体重： kg；白蛋白指标：g/L HGB：g/L合作程度： 合作 欠合作 不合作Braden Scale 评分总分： (请在适当的分值上打“”，所数字相加即为Braden 评分总分)感 觉潮 湿活动方式活动能力营 养摩擦剪切力1、完全受限1、一直潮湿1、卧床1、完全不能动1、非常差1、已存在问题2、极度受28、限2、潮湿2、轮椅2、重度受限2、不足2、潜在问题3、轻度受限3、偶尔浸湿3、偶尔行走3、轻度受限3、充足3、无明显问题4、没有改变4、很少浸湿4、经常行走4、没有改变4、营养摄入极佳干预措施： 床头挂警示牌 给予减压用具（如气垫床） 定时翻身，正确搬运病人加强营养 保持床单元及衣物整洁和舒适 其它 申报人： 申报时间： 护士长审核并签名：申报审核：是否同意申报（同意 不同意 ）科护士长签名： 日期：申报审核：是否同意申报（同意 不同意 ）压疮监控组签名： 日期：监 控 记 录中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控29、 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：中期评估： 分 压疮（未发生 发生） 继续监控 停止监控 签名： 日期：终期评估： 分 压疮（未发生 发生） 停止监控原因：评分12分 转科 出院 死亡 其他评估人： 护士长签名： 压疮监控组签名： 日期：医院压疮30、监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：新发压疮 带入压疮： 院外 院内压疮评估1. 2. 3. 4. 5. 6. 部位说明压疮分期说明（四期两个阶段）A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髋部G骶部H臀部I膝部 J外踝K内踝L足跟M其他 可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印：期：表皮和真皮受损，但尚未穿透真皮层；期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构；不可分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。记录格式：部位+分期+长、宽、深如 A1cm1cm1cm 当前处理：填报人签31、名： 填报日期： 年 月 日 护士长签名：会诊意见： 会诊日期： 年 月 日 签名：科护士长审核意见：签名： 时间：压疮监控组审核意见：签名： 时间：中期监控记录压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无有 分泌物无血性脓性 气味 无有）监控组意见： 签名： 时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无有 分泌物无血性脓性 气味 无有）监控组意见： 签名： 时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无有 分泌物无血性脓性 气味 无有）监控组意见： 签名： 时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无有 分泌物无血性脓性 气味 无有）监控组意见： 签名： 时间：终期效果评价痊愈 好转32、 压疮大小 伤口情况：出院 死亡 其他护士长审核意见： 签名： 时间：科护士长审核意见： 签名： 时间：监控组审核意见： 签名： 时间：医院压疮报告表科室床号姓名性别年龄住院号诊断新发压疮 带入压疮：院外 院内压疮评估1. 2. 3. 4. 5. 6. 部位说明压疮分期说明（六期）A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髋部G骶部H臀部I膝部 J外踝K内踝L足跟M其他 可疑的深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印：期：表皮和真皮受损，但尚未穿透真皮层；期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未 穿透筋膜及肌肉层期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构；不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。记录格式：部位+分期+长、宽深如 A1cm1cm1cm 当前处理：备注：填报人签名： 填报日期： 年 月 日 护士长签名：压疮监控组审核意见： 签名： 时间：