1、医院防范与减少患者压疮发生管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 3. 8.1防范与减少患者压疮发生管理制度3. &11压疮风险评估3.8丄1患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评 分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险; 评分在9分以下提示极度危险。Braden评分W18分应建立压疮风险因素评估表，采取预 防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分18分取消预警防范。3.&压疮发生的高危人群：高龄、肥胖或消瘦者、生活H理能力低下患者、水肿患者、 营养不良、大、小便失禁患者、因医疗护2、理措施限制不能活动患者、皮肤感觉障碍、运动障 碍、伤口、心功能不全、休克、昏迷、代谢紊乱、长期卧床、口我认知障碍等患者.3. & 1.1. 3患者发牛压疮危险的潜在因索：摩擦力和剪切力、感知觉、全身健康状况、体温。3. & 压疮好发部位：俯卧位面颊11-.肩峰膝部足趾生殖器（男性）乳房（女性）侧卧位耳部肩峰肋部鞭部内外踝膝关节内外侧平卧位枕部肩胛肘部足跟紙尾部坐位肩胛肘部足跟胭窝坐骨粗隆3. &12报告制度:3.&1.2.1 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险 向病区护士长报告；高度风险向护理部上报。3. & 1. 2. 2院内发生或发现院外带入压疮，须报告3、病区护士长并在24h内填写压疮报告表 或难免压疮报告表报告护理部。3.&难免压疮，实行二级报告制度。3.&1.2.3. 1申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、牛命体征不稳定、心力衰竭等 病情严璽、医嘱严格限制翻身为基木条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中 的1项或几项可屮报难免压疮。3.&1.2. 3. 2申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部 到病区核实，批准后登记在册。38123.3跟踪处理：对批准的病例由护理质量管理小组成员进行护理会诊，制订预防措施, 护士长根据病人具体情况组织实施。护理部每周12次查房听取护士长汇报，对护理措施 及其效果4、进行评估，及时纠正、调整预防措施。工作流程预防措施:预防压疮主耍是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。3. & 1.4. 1体位变换：护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可 防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔 时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻少动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺 应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及吋更换清洗，保持皮肪清洁 干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、胭禹、腹股沟等可使用爽身粉。 在骨突部位热好软枕，减少压力过于集中。3.&减少骨突出部位的压5、迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。 -垫圈充气应1/2或2/3满，不可充气过度，也町用气垫床等。3.&避免外伤：缺乏神经支配或营养不良吋即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演 变成与压疮相似的创面，因此要特別注意清除床面座椅上的界物，还应及时修剪指（趾）甲 和清洗叩缝，以免划伤感染皮狀。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮， 所以要注意增加高蛋口、高热量、高维住素饮食，防匕病人出现贫血和低蛋口血症。3.&鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧 床不动而导致的各种并发症，让病人参与口己力所能及的日常活动，采用动静综合6、的休息方 式。3. & 2压疮诊疗护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发牛压疮。原则：解除局部 受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。压疮的评估与症状可疑深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮脐完整但町出现颜色改变, 如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能存疼痛、 换块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮I期：在骨隆突处皮肪出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有 明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同，局部有红、肿、痛、麻木感。压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下冇锁结、冇水疱易破损；7、表皮和真皮缺失，在临床可表 现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。压疮期III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉诡未暴露处，可见皮下组织, 冇坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能冇潜行和窦道。浅表溃疡，冇黄色渗液, 感染时有脓液，疼痛压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外騙，局部可出现坏死组织 脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑, 有臭味，可致败血症。不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿 色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆盖。3&22不8、同时期压疮的处理3.&2. 2.1 I期压疮护理措施：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的骨隆 突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消 毒滑石粉外扑，保持局部干燥，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位吋，注意防止身 体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。加强营养，骨突 处皮狀使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮狀护理，肛周涂保护膜 38222 II期压疮护理措施3. 8. 2. 2. 2.1小水疱（直径小于lcm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以讣其H行吸 收，局部垫气圈；3. & 2. 2. 2. 9、2大水疱（直径大于lcm） 局部消毒后，在水疱的最F端用5号小针头穿刺并 抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及 时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤II。3.&2. 2. 2. 3浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使 用碘伏消毒周围皮肪，待T;创而可涂湿润烧伤膏，保持创而湿润，去腐牛肌。3& 2. 2.3 m期、IV期 压疮护理措施（协助临床医生完成）3.&2.2.3. 1清除坏死组织：【II期、IV期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进 行伤口创面清创处理，评估患者的全身和局部情况后，10、决定使用何种清创方法。3.&2. 2. 3. 2控制感染：当伤口存在感染症状时，全少或局部使用抗生索前进行伤口分泌物 或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗牛素治疗，感染性伤口可选择合适的消毒液清洗 伤口，再用生理盐水清洁。3.&2. 2. 3. 3伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，主要冃 的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。3.&2. 2. 3. 4对人面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以 缩短压疮病程，减轻患者痛苦。3. & 2. 2. 4可疑深部组织损伤期护理措施（协助临床医生完成）3.&2. 2. 4. 1完全减压 解11、除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观 察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。3. 8. 2. 2. 4. 2伤口处理：局部皮肤完整时可给了红花汕外涂，不可按摩，减少摩擦。如出现 水疱可按II期压疮处理；3.&2. 2. 4. 3密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂, 可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按III期、IV期压疮处理。38225不可分期压疮护理措施（协助临床医生完成）3. 8. 2. 2. 5. 1完全减压3. & 2. 2. 5. 2生理盐水清洗伤口38225.3外科清创 清创后对外涂紫草油或20%的新鲜白12、蛋白原液。压疮风险因素评估表科别姓名住院号诊断年龄性别入院日期年月日Braden压疮危险因素评估表项冃1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿冇时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受损轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分标准：最高23分，最低6分，1518分低级危险，1314分屮度危险，1012分高度危险，9分非常危险。注明：W18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。由于病惜的原因，根据国际标准和美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的Braden 评分法，该病13、人目前压疮危险评佔得分是分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知。当前护理措施：（在打J表示）正确使用预防压疮的用具：DR型垫气垫床压疮贴其它翻身一次/2h,避免局部受压，保持正确体位。保持皮肤清洁与干燥，避免局部皮肤刺激（如内衣柔软、透气，使用冰片者，必须保持尿 片清洁、干燥，及吋更换）。注意全身营养，平衡饮食，增加蛋白质、维牛素和微量元素的摄入。规范操作，避免使用破损便器，不要强塞硬拉。其他我们已给患者提供如上护理措施，请患者和家属重视，并参与压疮早期的各项护理，积 极配合治疗，尽量减少压疮的发乞或减轻压疮发生的程度以及对机体的影响，望家丿成理解并 签字。患者已知情，请签字为证。患者或患者的家属：首次评估n期年月r 时间评估护士签字 护丄长签字