1、中医院预防压疮管理制度（追访、护理）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一 、压疮定义压疮是指机体某一组织长期过度受压、血液循环障碍引起局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的2、内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水电解质代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。 五、压疮分期1、I期：指压不变白的红肿通常在骨突出部位有局部指3、压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬结或松软、温热或较冷。此期可能对肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。2、II期：真皮层部分缺损 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。III期：全皮肤层缺损 此期可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。此期因解剖部位不同深度表现不同，如：鼻梁、耳、枕部、和踝部没有皮下组织，因此期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会较深。期：组织全层缺损4、 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能会覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。美国补充的分期法：不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。无法确定其实际深度，应清创评估后再分期。可疑深部组织损伤期-深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或紫黑色，或形成充血性水疱。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展成为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破5、溃。六、压疮伤口评估评估内容：1、部位2、伤口大小：（长宽）可用直尺或伤口尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。3、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。4、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。5、组织类型：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。6、渗出液：性状：血性、浆液性、脓性。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、褐色。气味：无味、恶臭味、腥臭等。量：无、少量、中量、大量。7、伤口周围皮肤或组织：正常、浸渍、粉红、深红、紫色、黑色。七、6、压疮预防措施用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，时间30分，以减少剪切力的发生。对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和拍打式按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善7、机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者及家属的依从性。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。 压疮的评估、登记上报制度一、压疮评估、上报制度1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接，认真评估患者皮肤情况，及时准确填写外带压疮及高危患者追踪记录单。2、未发生压疮的患者按照Braden压疮危险因素评估表进行评估：评分15-17分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；9分以下极度危险 ，12分者8、填报高危预警进行上报。3、对院外或外科带入压疮，要对压疮伤口进行评估，详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。评估内容：（1）伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。（2）深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。（3）潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。按时钟方法记录，头为12点脚为6点。（4）组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。按几%记录，如25%9、黄色75%黑色。（5）渗出液：性状：血性、浆液性、脓性。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、褐色。气味：无味、恶臭味、腥臭等。量：无、少量、中量、大量。（6）伤口周围皮肤或组织：正常、浸渍、粉红、深红、紫色、黑色。4、当患者发现有带入压疮、住院期间发生压疮、具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写压疮发生高危预警上报表，由护士长评估签名后及时上报护理部。二、压疮上报指征：1、未发生压疮但Braden压疮危险因素评分12分。2、院外带入压疮。3、难免压疮4、院内发生的压疮三、处置 1、采取适当护理措施并做好相应记录（1）保持床单位清洁、干燥、平整； （2）保持皮肤清10、洁干燥； （3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现Q2h翻身或抬臀情况。（4）对已发生压疮正确处理创面。（5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。3、做好皮肤情况交接班（1）记录频率：级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、级病人皮肤情况则每周至少记录2次，、II、级病人如有换药，及时记录。（2）记录内容：皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。4、及时在压疮追访表上登记压疮转归11、情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。6、如未填报压疮发生高危预警传报表均视为未进行有效预防，如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。压疮追访制度1、院压疮管理小组接到压疮发生高危预警传报表后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；（4）压疮的记录情12、况。2、院压疮管理小组每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：（1）指导创面处理和正确记录压疮追访记录表。（2）评估预防措施实施情况。（3）创面愈合后，在压疮追访记录表上填写转归情况。 3、院压疮管理小组统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。压疮诊疗及护理规范一、压疮诊断：I期：指压不变白的红肿通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬结或松软、温热或较冷。此期可能对肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。II期：真皮层部分缺损 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色13、创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。III期：全皮肤层缺损 此期可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。此期因解剖部位不同深度表现不同，如：鼻梁、耳、枕部、和踝部没有皮下组织，因此期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会较深。期：组织全层缺损 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能会覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。美国补充的分期法：不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或14、棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。无法确定其实际深度，应清创评估后再分期。可疑深部组织损伤期-深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或紫黑色，或形成充血性水疱。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展成为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。二、压疮治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）期：去除危险因素，避免压疮加重。不用局部按摩方法，防止造成新的皮肤损害。可用减压垫，气垫床等减压。对受压时间过长难以恢复的患者可以应用氧化15、锌软膏或水胶体敷料保护创面，但必须在皮肤充分清洁干燥的前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。3)创面有感染时，清创后可应用含有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面或银离子敷料。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（16、看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）期：清洁创面，促进愈合。1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏，藻酸盐等促进创面愈合、预防感染。2）在无感染情况下，伤口没有过多渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出，应外用泡沫敷料吸收渗液，防止渗出过多引起的创面周围皮肤浸渍。3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，用银离子敷料抗感染。银离子敷料使用一般不超过二周，防止经皮肤吸收中毒。（4）期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。彻底清创，可用机械清创或自溶清创法。再用生理盐水清洗疮面，有感染时用17、银离子敷料，如无感染可用水胶体粉剂促进肉芽生长。对于溃疡较深、引流不畅者，可用藻酸盐引流。注意不要填充的过深和过紧，防止取不出。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。三、压疮护理1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗18、法。2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，以免损伤皮肤。（压疮的预防详见护理常规中护理操作规程压疮的预防、护理章节）。5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6、加强心理护理疏导，19、鼓励患者树立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。压疮发生高危预警上报表 年 月 日科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：上报类别：科内发生 他科带来（ ）科院外带来 难免发生 高危预警临床诊断：压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上）：1、强迫体位严格限制翻身 8、生命体征不稳定2、昏迷 9、高龄或70岁3、心力衰竭 10、营养缺乏4、呼吸衰竭 11、极度消廋5、偏瘫 12、高度水肿6、代谢紊乱 13、大小便失禁7、骨盆骨折 14、感觉障碍Br20、aden评分分值： （请在适当的分值上打钩）注：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；9分以下极度危险 12分者填报高位预警感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦力剪力1完全受限2非常受限3轻度受限4未受限1持续潮湿2潮湿3有时潮湿4极少潮湿1卧床2坐椅3偶尔行走4活动自如1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4非常好1已存在问题2潜在问题3没有明显问题压疮情况：1部位： 1）骶尾 2）髋部 3）脊柱 4）肩胛 5）肘部 6）膝部 7）外踝8）足跟 9）枕部10）耳廓 11）其他2压疮面积（cm）：3分级：4创面情况：1红肿2渗血渗液（水泡）21、 3溃疡 4化脓5坏死6恶臭7其他采取措施：定期翻身 保持皮肤清洁 知识宣教 营养支持 局部气圈 使用气垫床 换药（ 次天） 辅助药物（ ） 使用贴膜 其他方法 填报人： 护士长：注：传报表由科室负责填写，一式两份：一份保存科室记录，一份上报护理部，保存期一年。压 疮 追 访 表科室姓名性别年龄床号住院号临床诊断：难免压疮：是 否压疮发生：带入 科内Braden得分：压疮分期：期 期 期 期 不可分期 疮面状况：发红变色 红肿 渗血渗液（水疱） 溃烂 化脓疮面评估：部位： 面积（长度宽度深度）：目前采取的护理措施：定期翻身 保持皮肤清洁干燥 营养支持 使用贴膜 使用气垫床 换药（ 次天） 知识22、宣教 辅助药物（ ）其他方法：追访日期指导意见转归追访人 转归情况：难免压疮 发生 未发生 高危预警 发生 未发生 已发生压疮 或带入压疮 治愈 未愈出科时间： 年 月 日 出科类别：出院 死亡 转科记录： 日期 ： 注：追访表由医院压疮管理小组成员填写一式两份，一份留科室，一份上报护理部。 院压疮管理小组人员组成及职责一、院压疮管理小组人员组成组 长：副组长：成 员： 二、压疮管理小组职责1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的23、原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用。5、 协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。关于调整我院压疮护理管理小组的通知院属各科室：为加强压疮管理，预防护理并发症的发生，保证患者安全，根据工作需要，现对我院压疮护理管理小组组成人员进行调整，同时对压疮管理小组工作职责进一步予以明确，24、具体内容如下。一、院压疮护理管理小组人员组成组 长：副组长：成 员： 二、院压疮护理管理小组职责：1、制定压疮诊疗护理规范和预防压疮管理制度。2、对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。3、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。4、组织对科室申请的院内复杂难治性压疮进行会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。5、对临床上报的Braden压疮危险因素评分12分、院外带入压疮、院内发生的压疮、难免压疮患者，24小时内首次访视，以后每周1-2次定期访视，对预防压疮措施落实及压疮处理情况进行具体指导。6、协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。7、定期召开压疮护理质量分析会，总结预防压疮成功的经验，认真分析发生院内压疮的原因，并提出防范措施。