1、医院经营发展公共卫生科管理计划制度章程编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录管理制度11、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑68、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。610、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。73、报告病种：7（1） 甲种传染病：鼠疫、霍乱71、传染病病例漏报一例，月末质量考核扣报责任人科1分。107、保留奖罚依据及资料。11传染病疫情信息网络直报制度122、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。128、发现乙肝病原携带者，不要求网络直报。13传染病诊断及转诊制度14（1）2、相关科室首诊接诊医生将传染病卡上报病案室17（2）病案室审核卡片的完整性、准确性17（3）登记传染病卡片18（4）录入卡片，进行网络直报18（5）定期查重卡片及时订正卡片18（6）制作卡片电子文档保存疫情资料18传染病病例登记和转诊制度18传染病法规知识培训制度192、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。196、拒绝参加培训者按有关制度处置。20十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。23六、探视者的携带物品未经允许不得带入病房。24八、对探视、陪住人员必须采取必要的免疫接种或预防服药措施。24性病疫情报告与管理工作制度26一、发热门诊诊治对象必须为发热病人，不得以任何理由推诿病人。33、0一做好肺结核病人的报告、确诊和登记工作。31三完成肺结核病人追踪工作和密切接触者检查。31五. 对肺结核病人指导用药，定期随访。311、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。323、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志。325、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。32一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。13、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。26、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。21、遵守各项规章制度。3传染病防控工作职能部门间3二、各部门工作职责：4第二部分健康教育工作制度6四、组织对本院医护人员进行健康教育业务培训和考核。8健康4、教育领导小组工作职责8二、医院组织的岗前培训内容必须包括健康教育理论与技能等；10健康教育宣传资料管理制度10一、健康教育科负责全院健康教育资料发放汇总工作。10健康教育与健康促进工作例会制度11三、总结经验，相互交流工作方式、方法，共同进步。11六、会议要留有记录，资料保存、归档。11第三部分预防接种管理11新生儿乙肝疫苗接种工作制度12第四部分放射卫生管理14辐射工作人员岗位职责148、时常保持放射源岗位环境整洁干净。15一、目的16二、工作原则16三、适用范围16四、指挥体系及职责163、医院辐射安全与环境保护领导小组主要职责是：174、医院辐射安全与环境保护管理小组职责分工17五、医院5、辐射应急处理程序181、保护事故现场。183、协助公安及卫生部门迅速查找，追回丢失的放射性物质。18医用X射线机的操作规程199应当尽量以胸部x射线摄影代替胸部荧光透视检查；22放射科安全保卫管理制度22一.病人安全管理22二.设备安全管理232.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。23三.感光材料和耗材安全管理23四.科室安全管理247.做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。25二、个人剂量监测档案应当包括：261、常规监测的方法和结果等相关资料;26三、辐射工作人员进入辐射工作场所时，应正确佩戴个人剂量计。26射线装置的检修维护制度267.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便6、维修。27职业健康检查操作流程图29第五部分死亡病例管理30死亡病例报告工作流程311、急诊科要建立死亡病例登记薄。333、急诊科要有指定人员负责死亡病例的登记、管理和资料保管。345、死亡病例要及时上报公共卫生科进行网络直报。34住院死亡病例登记管理规定341、住院部要建立死亡病例登记薄。343、住院部要有指定人员负责死亡病例的登记保管和管理。345、死亡病例要及时上报医院公共卫生科进行网络直报。34第六部分慢病管理34三、双向转诊原则。36四、双向转诊临床标准。371、上转标准。375、双向转诊管理规范。376、双向转诊评价。38第七部分突发事件管理及应急预案39突发公共卫生事件管理制度37、9三、病房布局简单、便于消毒，保持空气新鲜、阳光充足。42六、急性期病人卧床休息，谵妄及有精神症状者，加床档以防坠床。42突发公共卫生事件应急预案43一、突发公共卫生事件的范畴43二、抢救组织441、成立护理救护领导小组442、护理部根据实际情况，成立护理救护应急小组44三、抢救制度：45四、抢救器材、急救药品453、抢救药品（由药械科筹备）：461、催吐无呕吐者可催吐：机械性刺激或用催吐剂。49八、做好病人登记及抢救护理记录。49第三节 常见急性化学中毒的抢救预案及程序50二、根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物：50三、根据接触的毒物应用特效解毒药物：50四、对症支持治疗：51第四节 8、突然发生猝死应急预案及程序51第五节 停电和突然停电的应急预案及程序54第六节 停水的应急处理程序55第七节 泛水的应急处理程序55第八节 地震的应急处理程序56第十节 医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序59第十一节 复合伤患者的应急预案及程序59第十二节 急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序61第十三节 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序61第十四节 创伤性休克的应急抢救预案62第十五节 开放性骨折患者应急预案及程序63第十六节 闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序64第十七节 急性胸部外伤患者的应急预案及程序65第十八节 医院院内感染爆发应急处理预案及程序66第十九节 医疗9、废物管理应急预案67第二十节 手术室突发意外伤害事件应急预案及程序69第二十一节 手术中突然停电的应急预案及程序71第二十二节 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序72第二十三节 供应室对发生意外事故的应急预案及程序73传染病疫情管理制度1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。4、发现本年度内漏报的10、传染病病例，应及时补报。5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。7、传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要按规定更换。10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。传染病疫情报告制度为11、了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规和规章，给据我院实际情况制定本制度。1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。3、报告病种：（1） 甲种传染病：鼠疫、霍乱（2） 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行12、性脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（3） 丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等，卫生部列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。（4） 非法定报告传染病：尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎、不明原因其他传染病。4、由病案室负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。5、责任报13、告人发现甲类传染病和乙类病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2h内以最快的方式向县疾控中心报告：除传染性非典型肺炎、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感以外的所有乙类传染病、丙类传染病和非法定报告传染病，于24h以内上报。AFP（急性弛缓性麻痹）于4h内报告：发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告：其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类创传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有14、入院传染病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。7、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。传染病登记、报告及自查制度一、每个医务工作者是传染病法定责任疫情报告人。二、对甲类传染病和按甲类管理的一类传染病病人，疑似病人和病原携带者，按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病，不明原因的肺炎病人，应在2小时完15、成网络直报。三、医务工作者在诊治医疗过程中如发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽及非典病人，应当立即填写传染病报告卡在2小时内，发现乙类传染病人病原携带者和疑似传染病人时，应在12小时内报出传染病报告卡。如发现丙类传染病，应当在24小时内报出传染病报告卡。四、传染病暴发流行时，责任疫情报告人，应当以最快的通讯方式向公共卫生科和院领导报告具体情况。五、各责任疫情报告人认真填写传染病报告卡，项目齐全、字迹清楚，住址写到行政自然村，并详细登记在传染病登记本上，严禁漏登、漏报。六、各责任疫情报告人未经县卫生局批准，不得将就诊的淋病、梅毒、麻风病和艾滋病病人和病原携带者及其家属姓名、住址和个人病16、史公开。七、负责传染病网络直报人员，门诊各科室、住院部各科室按时将传染卡上报病案室，病案室必须做好全院传染病统计、登记和在规定时限内进行网络直报。八、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求报告，如出现瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按传染病防治法规定追究行政、法律责任。九、公共卫生科工作人员每月对医院各科室传染病登记、报告情况进行督导检查，做好督查记录，并配合县、区疾病控制中心进行漏报抽查，将检查结果报告主管院长，必要时通报全院。十、医院考核小组每月对各科室进行一次自查，根据存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置17、。传染病报告奖惩制度为认真贯彻执行医院传染病管理相关制度，提高医务人员传染病疫情报告意识，促进传染病管理工作质量的不断提高，特制定传染病奖惩制度。1、传染病病例漏报一例，月末质量考核扣报责任人科1分。2、传染病卡片填写不完整、不准确、不及时者，月末质量考核扣报告责任人科室1分。3、门诊日志、出入院登记薄、检验登记、放射登记不完整，月末质量考核扣相应科室1分，其中登记漏一项扣1分，登记书写不规范扣0.5分，漏登一例扣2分。4、传染病疫情管理人员未尽职责导致疫情、死亡病例漏报或迟报一例，月末质量考核扣感染科控制科1分。 5、对传染病、死亡报告及时、准确，无漏报和迟报的医务人员或科室，月末质量考核奖18、励1分。6、发生疫情时，若迟报、漏报或瞒报，造成不良后果者，根据,传染病防治法等相关规定处理，严重者由司法部门追究刑事责任。7、保留奖罚依据及资料。传染病报告培训制度1、培训对象为所有医务人员。 2、培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次，新来人员在岗前培训时必须进行传染病防治法及传染病报告相关内容培训。 3、培训时间：每年上半年、下半年各培训一次。 4、培训内容：根据需要选择性的培训传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医疗机构预检分诊管理办法、突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法、食物中毒事故处理办法、传染病信息报告与管理（修订版）、部分传染病诊断标准等。 5、考核：根据培训内19、容对参训人员进行考核，不合格者需补考至合格为止。传染病疫情信息网络直报制度为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、传染病信息报告管理规范等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限20、及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。6、在做出乙肝、肺结核、艾滋病、血吸虫病等传染病诊断时，如已知该病例以前作出诊断并报告过，则本年度不再进行报告。7、如对该病例的报告情况不清楚，或在同一年内多次接诊该病例（包括复发病例），则仅对首次就诊一次报告，再次就诊21、且诊断结果未发生变更时则不再进行报告。8、发现乙肝病原携带者，不要求网络直报。9、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。10、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。12、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。13、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。14、网络直报人员通过网络将传染病报告卡的信息在回答22、时间内录入到疾病监测信息报告管理系统，应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。15、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。传染病诊断及转诊制度1、医院实行传染病预检、分诊制度； 2、对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊； 3、按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应组织医院专家组会诊确认，同时上报县疾控中心，按照规定报告传染病疫情 4、按照规定对传染病病人、疑23、似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到传染科（内科）归口治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到传染科进一步治疗。 5、对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。 6、不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。 7、对肺结核病人应按相关规定进行归口治疗，同时填写传染病报告卡和结核病人转诊三联卡。 备注：传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的中华人民共和国传染病防治24、法规定管理的传染病诊断标准，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。传染病疫情管理领导小组职责1、负责对全院传染病管理工作进行监督，对传染病管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。2、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照中华人民共和国传染病防治法开展工作。3、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。4、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。5、对疫情报告管理各环节进行监督检查。6、对违反中华人民共和国传染病防治法的部门和个人进行惩处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。传染病疫情网络直报员工作职责1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技25、能且熟习传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析。 3、网络直报人员在网络直报或上报当地县（区）级疾病预防控制机构之前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。4、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。5、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在8位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共26、场所公开使用网络直报系统。6、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。传染病疫情报告流程1、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。2、首诊负责医生填写传染卡上报病案室网络直报人员，病案室网络直报人员对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过27、网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。 4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。5、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。6、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在疫情直报登记本上备查。7、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。8、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报公共卫生科。9、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。传染病疫情报告卡工作流程（1）相关科室首诊接诊医生将传染病卡上报病案室（2）病案室审核卡片的完整性、准确性（3）28、登记传染病卡片（4）录入卡片，进行网络直报（5）定期查重卡片及时订正卡片（6）制作卡片电子文档保存疫情资料传染病病例登记和转诊制度1、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、感染科及各临床科室对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院。2、各临床科室、急诊科、感染科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。 3、病案室应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，29、并定期进行汇总分析。4、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到本院的传染科或当地传染病专科医院。 传染病漏报检查制度为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。3、公共卫生科负责传染病疫情报告的督导检查工作，要求每月一次到各科室检查传染病登记本，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。5、公共卫生科要深入各科室开展30、督导工作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报，检查和督导每月一次，并纳入考核，根据规定给予处罚。传染病法规知识培训制度1、全院职工要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。2、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。4、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、卫生部37号令、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准等。5、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。6、拒绝参加培训者按有关制度处置。传染病首诊负责制 一、首诊负责是指第一位接诊31、医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关利室治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对己接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查32、后再转到确关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接于续。 六、医教科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 七、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，当事人应承担责任。传染病预检分诊制度1、医疗机构应当设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。 2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。3、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病33、病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。传染科消毒隔离制度一、传染科设立传染病房，发现传染病人及时隔离收治至传染病房。二、医务人员上班期间要衣帽整齐，下班就餐时应脱去工作服。三、传染病人的检查器械要专用，用后及时消毒。病人被褥要定期更换消毒。四、传染病房应严格陪伴探视34、制度，做好陪伴人员预防保健工作。五、传染病人的粪便、污水、污物必须经消毒处理。 四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点。 七、有严重感染手术的病人，置单独病房，病室每日进行消毒。 八、传染病人按常规隔离，疑似传染病应单独隔离观察，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 九、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊35、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 十、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十一、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染及多重耐药菌感染的病人，应严格隔离。医疗废物进入双层黄色垃圾袋集中处置，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，尽量使用一次性医疗用品。 十二、工作人员在进行诊疗、换药、处置工作后均应先洗手然后用速干手消毒剂进行手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、治疗室、换36、药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射。 十五、每天检查无菌物品是否过期。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。 传染病区（房）探视陪住制度一、为加强传染病管理，预防交叉感染，对传染病患者严格探视制度。二、探视者必须在规定区域、时间内探视，非探视时间一律不得探视，重危病人持病危通知单可随时探视，但必须按要求在规定的区域内探视。三、每次探视限1-2人，时间不超过1小时。四、儿童严禁进入病区探视。五、探视者必须按医院消毒、隔离制度在指定点探视，探视者不得进入病区及病房。六、探视者的携带物品未经允许不得带入病房。七、传染病人原则上不允许陪住37、，因病情需要，陪住者须经病区主任、护士长同意并发给陪住证方可陪住，医护人员对陪住者须进行预防保健知识及消毒隔离防护措施的指导。八、对探视、陪住人员必须采取必要的免疫接种或预防服药措施。食源性疾病报告工作管理制度严格执行中华人民共和国食品卫生法，相关医生做好有关食源性疾病的登记、报告。不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。一、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写有关项目和登记卡，要项目齐全、字迹清楚，住址写到门牌号，要留联系方式及联系人，不得有缺项、漏项。二、发现食品安全事故或食源性疾病，除采取抢救措施外，根据国家有关规定，及时向万年县卫生行政部门报告。 三、发现传染病暴发，38、食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生应立即报告分管院长、院办公室，食源性疾病监测工作领导小组迅速组织专家小组会诊并及时报告万年县卫生行政部门，封存导致食品安全事故的食品及原料。公共卫生科专管人员搜集和汇总报告卡，上报万年县疾病预防控制中心，并且附上该患者全部病历的复印件。 四、公共卫生科每月对院内的门诊登记日志进行一次检查核对。五、相关人员应根据食品安全法食物中毒诊断标准及技术处理总则食物中毒事故处理办法对有关食源性疾病疫情按要求时限上报。六、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊食源性疾病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、处罚，并及时补报，情节严重者按规定追究行政、法律责任。AFP39、病例监测与报告工作制度 一、医院预防保健科负责全院AFP病例的监测工作，并固定专人负责收集，统计及上报。 二、首诊医务人员发现15岁以F儿童患脊髓灰质炎，格林巴利综合症、横贯性脊髓炎，多神经病，神经根炎，外伤性神经炎，单神经炎，神经丛炎，周期性麻痹、肌病、急性多发性肌炎，肉毒中毒、四肢瘫、截瘫和单瘫、短暂性肢体麻痹疾病时，城镇在12小时内、农村24小时内，以最快通讯方式报告当地卫生防疫站。 三、凡住院AFP病人应采集其粪便标本2份，间隔24-48小时，每份重约8g，在2-8冷藏条件下及时送当地卫生防疫站。门诊病例由首诊医务人员采集第一份粪便标本或通知防疫站采集。 四、院预防保健科和相关科室医务40、人员应主动配合防疫部门对本院AFP病例的个案调查，采样和主动搜索。 五、院预防保健科每隔10天，要对儿科、内科、外科、病案室等有关科室进行主动搜索，对发现漏报的科室要责令限期改正，并补报AFP病例。 六、新参加工作医务人员必须先进行AFP病例知识的培训，掌握AFP病例报告知识和要求。相关科室也应定期组织学习。 七、实行AFP病例报告奖惩制度，凡按规定要求报告AFP病例的医务人员，卫生行政部门将按有关规定给予该医务人员一定的奖金。对发现漏报AFP病例的医务人员，医院除给予一定的经济处罚外，所在科室与个人不得评为先进，造成严重后果的，将依传染病防治法追究其法律责任。性病疫情报告与管理工作制度 一、41、医院成立性病疫情报告管理领导小组，负责对本院性病疫情报告工作的监督、指导、协调。医院预防保健科具体负责全院性病疫情资料的收集资料、登记、汇总、上报工作。 二、实行门诊医生首诊负责制。任何医生发现梅毒、淋病、艾滋病。非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病淋巴肉芽肿、生殖器疱疹时，应填写性病报告卡，按国家统一制定的性病诊断标准和治疗方案诊疗病人，在未确诊前不随便使用抗菌素，确诊后应及时、规则、足量地进行规范治疗，疗程结束后应对病人进行定期复查，以判定治疗效果，并对患者保密，前三种病还须填写传染病报告卡。 三、预防保健科固定专人每天负责收集相关科室性病报告卡，分病种登记后，要求城市在性病诊断后12小42、时内，农村24小时内向所在地县级性病防治所报告。 四、性病门诊、皮肤科、泌尿科、妇产科、理疗科应建立门诊日志，对就诊性病病人进行登记。化验室应设性病登记本，对性病化验结果进行登记，并存档备查。 五、除艾滋病外，其他性病患者应进行艾滋病血清学检测。发现疑似艾滋病病人进行立即诊断，并向当地性病防治所报告，同时对病人实施留验，限制其活动范围，进行医学观察。 六、预防保健科除每天到相关科室收集，核对疫情外，每月应对有关科室进行次疫情漏报检查，发现问题及时纠正。并配合卫生行政和防疫部门做好对本院的监督、检查与指导。 七、实行性病疫情报告奖惩制，对执行报告好的医务人员，医院给予一定的经济奖励，差的将给予经43、济处罚，本人及所在科室不得评为先进。造成严重后果的，依传染病防治法追究其法律责任。艾滋病疫情监测管理制度根据中华人民共和国传染病防治法、卫生部和河南省有关艾滋病防治法规文件，切实加强我院艾滋病疫情管理工作，决定建立长效监测管理机制，以保证准确、及时、系统、全面地了解和掌握艾滋病的诊治数据及疫情上报管理，制定本制度。1、全院职工要提高建立艾滋病长效监测管理机制的认识，各科室要加强对监测工作的领导，建立高效的疫情监测系统，及时准确收集和报告疫情数据。2、艾滋病疫情报告实行首诊负责制，门诊患者和转入住院患者，各科室要详细登记。住院部应填写“艾滋病出入院登记本”和“艾滋病患者登记本”，上报保健科。经实44、验室HIV初筛试验阳性者，填写传染病报告卡，按疑似病例报告，然后上报预防保健科，由网络直报员按规定时限进行网络直报，同时上报焦作市疾病预防控制机构进行确证实验，待确证后对原始报告卡进行订正。3、各有关部门必须将HIV感染者、艾滋病病人及艾滋病病人死亡者的详细资料报送预防保健科，由预防保健科录入数据库，并及时准确上报上级有关部门。4、门诊和住院病人的管理按照“HIV病人管理规定”执行。重点要求：（1）各种表格、病历须按要求详细填写，不得空项。（2）住址要详细填写到“村民组（门牌号）”或“某小区（某单位）某楼号某单元门牌号”。(3)联系方式等。5、疑似AIDS住院患者必须做HIV初筛试验，初筛试验45、阳性者由检验科专人登记，然后送焦作市疾病预防控制机构进行确证。采送标本要严格按照要求做好防护，避免污染环境及交叉感染。“HIV抗体检测确认报告”须复印附病历后，同时在病程记录中单独记录一次“HIV抗体检测确认报告”。6、我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者的各个环节均应按要求防护、消毒，避免交叉感染。7、我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者资料的各个环节均应做好保密工作。8、在AIDS诊疗、管理工作中，因玩忽职守、不作为等情况，造成医疗纠纷者给予通报批评、罚款50100元；造成医疗事故者罚款200500元、停职检查36个月；造成疫情扩散者做下岗处理，同时按有关法律法规追究责任。肠道46、门诊工作制度 1、开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备，24小时值班。2、严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。3、腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。4、做好腹泻病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留床观察病人另做详细病历记录。5、做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报”。6、对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。7、对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。发热门诊工作制度一、发热门诊诊治对象必须为发热病人，不得以任何理由推诿病人。二、对来院就诊的发热病人严格登记，重点询问流行病学史、症状、相应的检查。三、遇疑似病例应按甲类传染病报告时限（6小时内47、）在发现病例的第一时间迅速报告疫情。四、对疑似病人应进行留观隔离、病人分泌物、排泄物、用物、医用废物等按SARS预防控制技术指南要求进行消毒和无害化处理。五、发热门诊工作人员要有高度的责任心和警惕性，严格执行各种操作规范，积极救护病人。六、医护人员严格加强自身防护，戴24层棉纱或N95口罩，穿隔离衣、戴手套、穿隔离鞋及鞋套2层以上。结核病门诊工作制度一做好肺结核病人的报告、确诊和登记工作。二开展肺结核病人筛查工作，负责落实肺结核可疑症状患者、疑似病人诊断工作。三完成肺结核病人追踪工作和密切接触者检查。四加强与疾控中心、各医疗机构合作，并开展结核病转诊和追踪工作。五. 对肺结核病人指导用药，定期48、随访。六积极开展健康促进工作。坚持“3.24世界防治结核病日”的集中宣传和日常宣传相结合，加强多部门合作，动员全社会参与，提高肺结核病人的发现率。七.加强对药品和物资的管理。严格按照抗结核药品管理手册规范化管理。医院门诊日志登记制度 1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。 2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、诊断日期、初诊或复诊等基本项目。3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志。 4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期49、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。感染疾病科工作制度 一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的50、救治措施。五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。六、严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施;医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和（或）消毒;必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。七、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。八、认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传51、染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。九、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。十、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。感染疾病科岗位职责(一)医师职责。1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。52、2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。(二)护士职责。1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。3、负责感染疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。53、4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。6、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。(三)卫生员职责。1、遵守各项规章制度。2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。4、做好有关清洁、消毒工作的记录。传染病防控工作职能部门间协调机制及流程为预防控制传染病传播和蔓延,保障人民群众的身体健康，维持正常的工作、学习和生活秩序,加强我院各职能部门间沟通与协调,54、根据医务科、护理部、公共卫生科、感染管理科、院办、感染科、急诊科等相关科室根据各自工作特点,建立以下协调机制。一、成立传染病防治工作领导小组，办公室设在公共卫生科。传染病防治工作领导小组负责整个传染病防治协调工作，制定紧急救治措施，指挥应急救治队员迅速到达岗位开展紧急救治工作，同时紧急调配药品、设备、各种物资、交通工具等，以保证救治工作顺利进行。二、各部门工作职责： (一)医务科负责组织制定已发生的重大传染病和传染病暴发流行时的具体救治方案，报突发公共卫生事件指挥部审批后统一指挥实施医疗救治工作，并把救治情况随时报告救治指挥部。负责已发生的重大传染病和传染病暴发流行时的人员调配工作。负责平时组55、织救治人员急救技能培训和突发公共卫生事件的应急救治演练。（二）护理部负责协助医务部制定重大传染病和传染病暴发流行时的具体救治方案，紧急通知护理人员在20分钟内集合装备完毕，参加应急救治工作，负责协助急诊科做好平时护理人员的急救技能培训。负责已发生的重大传染病和传染病暴发流行时的人员调配工作。（三）公共卫生科负责组织做好传染病疫情的监测和疫情报告，协助当地疾控部门做好流调、采样工作；并同时做好记录及网络直报工作。（四）感染管理科负责指导相关科室做好消毒隔离工作，医务人员的个人防护，避免传染病院内播散。（五）120急救中心负责重大传染病和传染病暴发流行时的院前（现场）急救及现场伤病员分类，按指挥部56、指令，对伤病员进行急救转诊，负责将传染病人和疑似传染病人转运到指定的医疗机构或科室处理。（六）急诊科负责重大传染病和传染病暴发流行时的院内急救和院内紧急分诊与转运工作，以及突发公共卫生事件和传染病疫情首诊报告工作；并将诊治情况随时向指挥部应急办公室报告，做好消毒隔离等院内感染控制工作。（七）感染科负责传染病人的救治、疫情报告，并将诊治情况随时向指挥部应急办报告，做好消毒隔离等院内感染控制工作，配合市、区疾病预防控制中心对患者进行采样调查工作。（八）其它临床科室在科室已收治的病人中若发现有传染病人时要及时转入感染内科救治，并及时上报疫情，如有特殊情况不能转出时，要采取严格的消毒隔离措施。在遇到重57、大传染病和传染病暴发流行时，根据医院的具体布置和要求，提供人力支持和专家技术援助。（九）各职能部门在充分协调的基础上,共同研究、建立并完善疫情通报制度、健康告知制度、传染病人交接制度、传染病定点医疗救治等工作制度,并定期对各部门传染病防控工作落实情况进行联合监督检查。三、建立部门例会制度，由公共卫生管理科牵头，主管领导主持，各相关部门参加，每年召开1-2次协调会议。主要是通报传染病疫情和防治工作情况,对疫情进行分析预测,共同研究重大传染病疫情防控措施,协商解决工作中出现的问题。第二部分健康教育工作制度健康教育科工作制度一、医院健康教育工作由健康教育领导小组主管，其主要职能是领导、规划、组织、协58、调全院的健康教育工作，将医院健康教育纳入医院工作的议事日程和年终考核评比的内容之一。二、公共卫生科为健康教育职能科室，设健康教育专干名，其主要职能是具体负责全院日常的健康教育工作。三、各科室科主任、护士长总负责，并指定专人负责本科室健康教育工作。四、健康教育工作包括向门诊病人传播相关健康知识，对住院病人及家属进行入院教育、治疗过程中教育和出院教育，提高医务人员健康水平和生活质量等。五、设立健康咨询室，解答来询者提出的各种健康问题，帮助个人避免或消除不良心理因素，做出健康行为决策，以增进大众的身心健康，满足群众不断增长的健康需求，咨询要留有记录。六、实行健康处方发放制度。有针对性制作疾病预防控制59、教育宣传资料，发给病人，增强病人健康知识知晓率。七、结合各时期防病工作重点，积极开展院外健康教育活动，利用宣传栏等载体，定期向居民传授身心发育发展知识和传染病、慢性疾病预防、安全与健康等方面的知识，同时，要通过送医下乡、医疗咨询等各种活动，提高社区居民健康意识和预防保健技能。 八、加强反吸烟宣传活动，积极创建无烟医院，设立戒烟门诊，进行戒烟干预措施。充分利用黑板报、宣传窗等多种形式展开宣传，配合爱卫会做好环境整治宣传工作。九、做好对科室健康教育的检查指导和效果评价工作，通过对医务人员、病人健康知识知晓率的测试，进行评价与总结，并督促其整改，不断促进健康教育工作的提高与完善。 十、规范整理各种工60、作资料，做到条理分明，查阅方便，要有完整的健康教育活动记录，应及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价等资料，包括文字、图片、影音文件等，并妥善保存，逐步建立完备的工作档案、以便工作考核和效果评价，提高健康教育质量。健康教育科工作职责一、提出本院健康教育的年度和阶段性工作计划，并参与组织、实施。二、负责健康教育活动的组织实施，及时完成记录和工作总结，健康教育资料、档案的整理和收存。三、负责本院各科室以及社区健康教育工作的业务技术指导，参与健康教育工作的检查、评比和组织协调。四、组织对本院医护人员进行健康教育业务培训和考核。五、购置、保管和合理使用健康教育器材、设备，编印、制作和发61、放健康教育资料。六、与当地健康教育机构加强联系，争取业务技术指导和合作；负责健康教育的调查研究和效果评价。七、负责指导本院所属社区的健康教育工作。八、完成上级主管部门下达的其他任务。健康教育领导小组工作职责一、全面负责、协调全院的健康教育工作，研究、决策健康教育工作的重要事项。二、建立和完善本单位健康教育组织网络，抓好辖区内各单位的健康教育网络建设。三、根据上级主管部门的要求，组织医院职工积极参加健康教育活动，及时解决工作中出现的问题。四、制定健康教育工作的职责和工作制度。五、为开展健康教育活动筹集必要的工作经费。六、合理地购置健康教育设备，指导、安排健康教育资源的分布、配置等。七、对全院的健62、康教育工作进行考核、评价，并制定相应的奖惩措施。医院岗位人员健康教育工作责任制一、导医员：解答病人就诊疑问，做好病人就诊指导工作，向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料；二、门诊护士：引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问，向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料，引导病人观看医院健康教育视屏；三、门诊医生：对病人进行口头健康教育，为病人开出相应的健康教育处方；四、病区医生：对住院病人针对性地制定健康教育计划，在查房时，针对不同的病人开展多种形式的健康教育，并实施行为干预；五、责任护士：住院责任护士在主管医生的指导下针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育，并实施行为干预；六、医63、技岗位人员：向病人做好检验检查中应注意的事项等健康教育工作；七、药剂岗位人员：向病人或家属做好服药注意事项等健康教育工作；八、挂号收费工作岗位人员：告知病人就诊地点，准确地让病人到相应科室就诊；九、其他岗位医务人员根据自身岗位特点，及时有效地开展相关健康教育工作。健康教育培训考核制度一、医务人员每年必须至少参加由本院举办的健康教育专业理论培训讲座二次，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，以提高自身健康教育专业水平；二、医院组织的岗前培训内容必须包括健康教育理论与技能等；三、医院应在培训时对被培训对象进行健康教育理论与技能掌握情况的测试。健康教育宣传资料管理制度一、健康教育科负责全院健康64、教育资料发放汇总工作。二、各科按要求编写常见病的内容，健康教育科统一审核；健康教育科统一印制；健康教育科统一存放。三、各科室到健康教育科领取相关健康教育宣传资料；四、各科室做好健康教育资料的发放记录。五、首次就诊的慢性病患者，医师必须向其发放健康教育处方，健康教育处方有发放医师的签名，病历上也有记载。在导诊台、候诊区、住院病区设置健康教育资料架，放置健康教育小册子、折页、报刊、图书等供病人及其家属取阅，住院病人至少有1份健康教育资料。健康教育与健康促进工作例会制度一、医院每季度召开一次健康教育与健康促进工作例会，会议由主管领导主持，健康教育领导小组组织，各科室科主任、护士长参加。二、会议主要内65、容为总结上季度的健康教育与健康促进工作，通报存在的问题，提出整改意见，发出整改通知，安排落实下一步工作。三、总结经验，相互交流工作方式、方法，共同进步。四、树立健康教育典型科室和个人，以此带动全院健康教育工作的发展；五、与会的科主任、护士长负责将会议精神传达给科室职工，针对本科室存在的问题，提出整改措施。六、会议要留有记录，资料保存、归档。第三部分预防接种管理新生儿乙肝疫苗接种工作制度 一、设有产科（室）的医院应开展新生儿乙肝疫苗接种工作，指定专人负责乙肝疫苗的领发、保管、接种、统计、上报等工作。 二、产妇产前应做HBsAg检测，并将检测结果记入病历、新生儿乙肝疫苗接种登记表和转移卡。 三、新66、生儿出生后24小时内，产科（室）应为新生儿接种第一针，同时填写新生儿乙肝疫苗接种登记表和转移卡，于一周内将转移卡寄新生儿所在地卫生防疫站，并填写“江西省乙肝疫苗接种证”交产妇保存，告知第二、三针接种时间、地点。 四、乡、镇卫生院完成本院出生的新生儿三针疫苗接种任务外，还应做好辖区内新生儿转移卡二、三针接种工作，掌握本乡、镇新生儿数、学龄儿童数，按月上报当地卫生防疫站。并做好未种儿童的补种工作。 五、接种乙肝疫苗必须做到一人一针一管一用一消毒或使用一次性注射器。 六、严格掌握接种剂量，部位和程序。HBsAg阳性产妇，其新生儿第一针为30ug，HBsAg阴性或未检测的产妇，其新生儿一律按接种lOu67、g；部位为右上臂三角肌肉注射；程序按“0、1、6”月间隔法接种。 七、乙肝疫苗应到医院所在地的县级卫生防疫站订购，不得越级或向其他单位和个人购苗。疫苗价格应按上级文件规定执行，严禁非法倒苗和高价出售疫苗。 八、医院预防保健科每月对产科（室）乙肝疫苗接种情况进行一次自查，自查结果纳入科室和个人目标考评内容。并主动按受当地卫生行政部门和防疫站的监督检查。预防接种异常反应和事故报告制度 一、接种单位完成接种后，应及时丌展接种反应监测，与接种对象或其监护人保持联络，发现疑似异常反应和事故的，应进行登记，并在规定时限内报告县疾病预防控制中心。 一、各级医疗单位在诊治过程中，凡遇到与预防接种有关的病例，如68、疑似接种异常反应和事故时，应进行登记，并向本单位业务主管部门或主管人报告，同时向县疾病预防控制中心报告。 三、发现异常反应和事故后，在2小时内报告。 四、发生多起异常反应和事故或有死亡病例的应立即报告 五、在报告的同时，不得延误调查和抢救。预防接种异常反应和事故处理措施 一、接种对象在接种后，发生不明原因。需诊治的疾患时，接种单位应及时组织医务人员进行救治。 二、发现可能为异常反应和事故的，应进行登记，按规定时限向上级疾病预防控制机构报告。 三、发现多起疑似异常反应和事故或与接种有关的死亡病例时，应立即报告县疾病预防控制中心，并经县级报告和省级疾病预防控制中心。 四、发生疑似接种异常反应或事故69、的单位，应指派专心妥善保管各种有关的原始资料，并对相关接种材料及疫苗等实物进行封存，以备鉴定用。 五、审请县级以上预防接种异常反应和事故诊断小组调查、鉴定。 六、按照诊断小组意见和有关规定进行异常反应和事故的善后处理。第四部分放射卫生管理辐射工作人员岗位职责为了保证射线装置的安全，保护射线装置周围环境不被辐射污染，保护辐射环境的安全，特制订本岗位职责。1、从事放射性工作人员必须严格遵守并执行中华人民共和国放射性污染防治法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例。2、从事放射性工作人员必须经过放射性基础知识辐射源操作培训，经考试合格，持有上级主管部门颁发的“辐射工作人员上岗证”方可上岗。3、新上岗70、或转岗人员必须经过健康体检合格，并取得“辐射安全与防护培训合格证书”方可上岗。4、上岗必须佩带个人剂量报警仪或热释光个人剂量仪。5、建立射线装置管理台帐。6、射线装置周围必须24小时专人值守，并做好交接班记录。7、射线装置周围设立明显的电离辐射标志牌，并画出安全线，严禁非操作人员靠近安全线。8、时常保持放射源岗位环境整洁干净。辐射安全管理规定为防治放射性治疗，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据中华人民共和国放射污染防治法的有关规定，现制定制度如下： 一、法定代表人为我单位辐射安全第一责任人，同时设置专职人员负责装置的保管、使用、安全及防护工作。 二、在许可规定的范围内从事辐射工71、作，保证辐射工作场所安全。保护和污染，防治设施符合国家有关要求，保证设施正常运行。 三、健全安全、保卫和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，采取措施防治辐射事故的发生，一旦出现事故立即上报环保主管部门。 四、放射科专职人员为第二责任人，要保证射线装置单独存放，不易易燃、易爆、腐蚀性物品混存，确保存放场所能防火、防电、防水、防盗。 五、对本单位相关人员进行有关法律、法规、专业技术安全防火和应急措施知识的培训教育，持证上岗。 六、建立放射工作人员的健康和个人剂量档案，每年对放射工作人员进行一次安全评估，对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告上报上级环境保护主管部门备案。七、自觉接受环保部门72、监督，认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，我单位将依法承担有关法律责任。辐射事故应急预案 一、目的为了更好地贯彻落实中华人民共和国放射性污染防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例，根据国家环境保护部、公安部、卫生部关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知的文件精神，加强对医院内射线装置的安全监管，减少在使用过程中发生辐射安全事故，控制和减轻事故后果，在辐射事故发生后，立即启动本事故应急方案，采取防范措施，尽全能降低事故危害，同时按要求报告当地环保、公安和卫生行政部门，特制订本预案。 二、工作原则 统一指挥、明确职责、大力协同、及时处理、常备不懈、保护员工、保73、护环境。 三、适用范围 医院范围内的射线装置发生辐射事故。四、指挥体系及职责 1、医院设立辐射安全与环境保护领导小组。2、医院辐射安全与环境保护领导小组组成：副组长： 冯秀梅 电话：09523313866安正英3、医院辐射安全与环境保护领导小组主要职责是： 1）贯彻执行国家辐射应急的方针政策和辐射应急工作要求；2）负责向上级和属地有关部门报告医院内发生的辐射应急事故和事件；3）组织制订医院应急响应方案，做好应急准备工作；4）应急期间充分调动人力、物力支援，实施统一指挥，统一组织，统一行动；5）采取各种有效快速的救援措施，最大限度地减少污染危害，避免人身伤亡和财产损失，消除对医院的负面影响； 674、）组织人员参加辐射应急人员培训和应急演练；7）配合上级有关部门进行事故调查和审定工作。4、医院辐射安全与环境保护管理小组职责分工组 长：高 勇: 全面负责本小组工作副组长：冯秀梅: 具体负责本小组工作及时收集有关工作信息，向院长汇报。成 员：安正英： 分管辐射管理中各科室间的协调工作。胡正君： 负责事发现场安全保卫工作放射科日常工作的安排和管理，对放射设备维护人员实施监督管理。 五、医院辐射应急处理程序（一）严格遵守放射工作各项规章制度和放射性同位素安全防护管理制度，规范放射源的储存、保管，严格执行放射诊疗操作规范。（二）发生射线装置辐射事故时：1、立即终止原放射诊疗操作，关闭操作电源，切断继75、续泄露可能；2、封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节；3、迅速撤离有关人员，对事故受照射人员进行及时的检查、救治和医学观察。4、实行现场警戒，划定紧急隔离区。保护事故现场，保留导致事故的材料，设备和工具等。5、及时报告医院辐射应急领导小组，并在2小时内填写辐射事故初始报告表，及时报告环境保护部门、公安部门和卫生行政部门。（三）丢失放射性物质时：1、保护事故现场。2、及时报告医院辐射应急领导小组，上报市卫生行政部门、环境保护部门及公安部。3、协助公安及卫生部门迅速查找，追回丢失的放射性物质。（四）应急预案的启动：领导小组接到事故发生报告后，立即启动应急预案，并及时向市环保局，市卫生局、卫生监76、督所，市公安局报告。（五）应急预案的解除：当发生辐射事故的射线装置或场所修复后, 经环保部门监测安全合格,报请卫生行政主管部门批准，应急预案尚可解除。要及时收集与事故有关的物品和资料，做好调查研究工作，认真分析事故原因，并采取妥善措施，尽量减少事故发生，保护国家财产及公众的安全。医用X射线机的操作规程射线装置必须有良好的辐射防护措施，并经有关部门检查验收合格后方可投入使用。 医用X线设备使用人员必须经过系统的X线专业技术学习，并按照国家有关规定，经相应考核和资格鉴定，取得合格证后方可上岗。因此要熟悉机器的结构原理、性能、规格特点，掌握其操作规程及安全防护规则，严格按正规操作规程工作。操作规程具77、体如下：1：仪表安全：每次关机及开机前将干伏表、电源表等仪表指针调到最低位置，在使用时再适当调整至正常条件状态，以免使仪表因突然通断电、撞坏指针。 2：严格控制使用条件：开机后首先应校准电源电压；灯丝电压不能过高，灯丝电压的高低直接影响X线管灯丝的挥发程度，因此，必须按规定正确使用，机器停止使用后及时关闭机器，以免灯丝的无功消耗，严禁超容量，超千伏使用X线机，X线机在使用时，注意不要使机器过载使用，一般在满足诊断需要的前提下，尽量不超过额定X线管容量的80使用。对于服役时间较长的X线机，应尽可能地降低条件使用。 3：机器在连续使用时，应注意机器的间歇时间，注意X线管外表温度一般不超过50，严禁78、在机器产生射线时调整各调节旋钮或突然关机，工作结束应将机器部件处于安全状态，机器在使用当中出现异常声音、气味及指针指示异常应及时关机，切断电源，向维修人员反应。严禁机器带病工作，以免使故障扩大。辐射安全和防护设施维护维修制度1、严格操作规程，操作设备每天进行必要的保养维护。2、设备维护维修成员，编写设备故障及有关维护保养的记录。3、每月彻底检查有关部件，更换损坏的零件，防患于未然。4、设备工作状态灯是否显示正常，损坏应及时更换。5、排风是否正常，检查排风量，保证换气次数。辐射监测方案一、我院辐射环境监测工作由放射防护领导小组组织，放射科具体实施。 二、我院工作人员从事放射诊断操作时必须穿防护服79、，配戴个人计量仪。 三、个人计量仪定期送达县疾控中心进行剂量监测。 四、放射防护领导小组每季度应对放射防护装置个人防护监测结果进行一次检查和总结，确保个人吸收剂量指标达到电离国徽防护与国徽源安全基本标准GB18871-2002和医院X射线诊断卫生防护标准GBZ130-2002要求。五、每年对机房周围环境进行至少一次的辐射空气吸收剂量率监测，确保辐射环境安全。 六、自觉接受卫生行政主管部门和环保行政主管部门对我院进行的辐射环境监测。当防护装置发生变化时，主动邀请卫生、环保部门对新装置的效果进行监测。X射线受检者防护规定1. 医用x射线诊断工作必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，认真配合有关临床医80、生做好x射线检查的正当性判断，正确掌握其适用范围，并注意查阅以往检查资料避免必不要的额外检查，合理使用x射线诊断。2. 参照国际基本安全标准有关放射诊断的照射指导水平，认真选择各种操作参数，力求受检查者所受到的照射是达到预期诊断所需要的最低剂量。3. 摄影时，工作人员应严格按照所需投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。对受检者的非照射部位应采取适当的防护措施。4. 进行x射线检查时，只要可行，就应对受检查者的辐射敏感器官(例如性腺眼晶体乳腺等)采取适当的屏蔽保护。5. 在x射线检查中，对儿童等特殊检查者可采取相应固定体位措施。对有正当理由需要检查的孕妇应注意尽可能保防胚胎或81、胎儿。当受检查者需要扶携时，对扶携者也应采取相应的防护措施。6.严格执行检查资料的登记、保持、提起和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者不必要的重复照射；7.不得将核素显像检查和x射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；8对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或x射线检查前，应该问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；9应当尽量以胸部x射线摄影代替胸部荧光透视检查；10实施放射性药物给药和x射线照射操作时，应当禁止非受检者进 入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。放射科安全保卫管理制度放射科医技82、人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。一.病人安全管理1.应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。2.严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。3.科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。二.设备安全管理1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。2.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。4.实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。5.机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接83、地可靠性，防止高压电击事故。6.新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。三.感光材料和耗材安全管理1.感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。2.感光材料应与其他材料分开放置，严格室内照明管制。3.胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。四.科室安全管理1.做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2.科室机房和库房应安装防盗、防火设施。3.定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。4.经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。放射科技术人员防护培训84、计划1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保部门组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。2.按时按计划参加国家相关环保部门组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。6.新设备投入使用前应请设备厂85、商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7.做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。 辐射工作人员培训管理制度为加强和规范辐射安全培训工作，提高从业人员辐射安全素质，防范辐射事故，减轻辐射职业危害。根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法，制定本培训管理制度。一、定期参加区、市、县环保部门举办的辐射安全防护培训，培训合格后方可上岗。二、设备操作人员及辐射管理人员，必须通过省级环境保护部门组织的辐射安全防护培训，并进行考核；考核合格后方可从事辐射管理（操作）工作。三、取得环保部门辐射安全培训合格证书的人员，应每四年接受86、一次再培训，不参加再培训的人员或培训不合格人员的辐射安全培训合格证书自动失效。四、应将每次培训（复训）的情况及时记录在辐射工作人员挡案中。培训档案应包括每次的培训内容、时间、成绩。五、操作人员在培训前，必须到有辐射工作人员健康体检资质的医疗机构进行体检，并取得合格体检报告。辐射工作人员个人计量管理制度一、应当按照国家有关标准安排本单位的辐射工作人员接受个人剂量检测并遵守下列规定：1、外照射个人剂量检测周期一般为30天，最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；2、建立并终生保存个人剂量监测档案，设置专员管理档案；3、允许辐射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。二、个人剂87、量监测档案应当包括：1、常规监测的方法和结果等相关资料;2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。 辐射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在辐射工作人员证中。三、辐射工作人员进入辐射工作场所时，应正确佩戴个人剂量计。 射线装置的检修维护制度1.放射科设备管理、保养由操作人员负责，实行专机专人管理。2.机房的各种标志醒目，机器应有规范的操作规程和运行记录。3.保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存放无关物品。4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。主要为机器清洁、安全装置、运88、转部件检查保养。6.每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括：机房机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。 职业健康检查档案管理制度第一条 为规范我院职业健康检查档案管理，保证职业健康检查档案资料的完整、系统、准确和有效性，为职业病预防、评价、控制、治理、研究和开发职业病防治技术以及职业病诊断鉴定提供依据，依据中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国档案法和职业健康监护管理办法等有关规定，结合我院实际，制定本制度。第89、二条 职业健康检查档案包括职业健康检查过程中形成的职业健康检查表、职业健康检查报告书以及其他有关资料。第三条 妥善保管职业健康检查合同书或协议书、用人单位提供的劳动者相关信息清单、影像资料、职业健康检查报告书和其他资料，并于每年10月底前归档。第四条 归档资料应为原件, 做到完整、齐全、系统、准确。如原件无法归档的，必须在复印件上注明原件存放地并由提供者和提取者双方签名。归档资料纸张质量和规格符合要求, 书写必须使用碳素墨水、蓝黑墨水等符合档案要求的材料, 不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、纯蓝墨水、红墨水、涂改液等。第五条 归档资料排列、编号、编目应规范有序，编制正确，符合资料归档要求，按时间、单90、位、体检类别、分件号排列装盒，以查找方便为原则。并充分运用计算机辅助档案管理手段，提高档案管理的现代化水平。第六条 对归档质量进行超前控制，确保职业健康检查档案的齐全、完整、准确和规范，字迹、用纸符合归档要求。第七条 根据国家保密制度规定,做好档案保密工作，严格执行档案保存、借阅、复印、利用、统计等制度。卫生行政部门、职业病诊断机构、职业病诊断鉴定机构、用人单位和劳动者需要提供相关的档案资料时应提供复印件，注明“与原件相同”，并签章。第八条 职业健康检查档案保管期限为长期保存。第九条 本地制度自制定之日起实施。职业健康检查操作流程图体检单位（企业）提出申请 受理 按接触有害因素分类，填写体检协91、议 制订体检方案 检查、检验各专业技术人员做相应条件准备 接尘职工 接毒职工 接物理因素职工 接放射线职工 其他 据职业健康检查项目做相应的各项检查，按操作程序进行 书写原始记录 填写各项检查检验记录 书写报告、审核并签字 授权签字人审核、签字 需复查者 质量检验管理处盖章 发送 存档 异常结果 首检单位 需医学观察 仪器准备 实验室环境条件 填写体检表 第五部分死亡病例管理死亡病例报告制度为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等92、新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。1、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。2、医务处组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。4、网络直报人员在开具死亡证明书后15天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一93、栏填写病人症状、体征。5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。6、医务处要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。死亡病例报告工作流程1、在医疗诊治过程中患者死亡后，处置医生须填写死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。2、医务处组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室指定专业人员按照ICD10要求完成死因编码。4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填94、写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。报告流程患者死亡医生填写死亡医学证明书医生填写死亡报告卡专业人员填写死因编码（3天内）网络直报（7天内）登记医院档案室归档管理临床医生填写死亡医学证明书要求为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，规范临床医生正确填写死亡医学证明书，特提出以95、下几点要求：1、基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；2、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。3、对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。4、医学死亡证明书，一式三联。第二、三联给死者家属注销户口和火化用，第一联先由医院进行登记后，交由网络直报员负责上网报告，录入完成后，交由医院档案室管理。5、填写死亡证明书时，一定要注意用力填写，使第三96、联的字迹能够辨认。6、死亡证明书缺少“发病日期”与“诊断日期”两项，临床医生在填写时要在死亡证明书的空白处填上，以使进行网络直报。急诊死亡病例登记规定1、急诊科要建立死亡病例登记薄。2、急诊死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。3、急诊科要有指定人员负责死亡病例的登记、管理和资料保管。4、负责死亡病例登记的人员要认真填写急诊死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时。5、死亡病例要及时上报公共卫生科进行网络直报。6、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。住院死亡病例登记管理规定1、住院部要建立死97、亡病例登记薄。2、住院部死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。3、住院部要有指定人员负责死亡病例的登记保管和管理。4、负责死亡病例登记的人员要认真填写死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时无缺项。5、死亡病例要及时上报医院公共卫生科进行网络直报。6、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟、误现象的按有关规定进行处罚。第六部分慢病管理慢性病管理制度1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，对本院慢病进行监督管理。 2.对35岁人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3.对人群重点慢性病登记、建档、定期抽样调98、查，了解慢性病发生发展趋势。 4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5.对本院已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、精神分裂症）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，详细记录。 6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 慢性病监测制度一公共卫生管理科全面负责慢性病监督管理工作。科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者，各经管医生是慢性病的报告责任人。 二报告范围：高血压、糖尿病、重症精神疾病。 三接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，每月内向公共卫生管理科上报登记表，公共卫生科收到登记表后，及时向县99、疾控中心汇总上报。 四各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 五凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实加倍处罚。双向转诊工作制度一、为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在社区的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。二、逐步建立服务规范、运转有效的双向转诊网络。医院患者下转以乡镇卫生院及周边社区卫生服务中心；上转以省内外三级医院为依托，加强技术协作与交流，达到以患者为中心，提高医院医疗与服务质量，构建和谐医患关系。三、双向转诊原则。1、患者自愿的原则：从维护患者利益出发100、，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的“参谋”。2、分级诊治的原则：小病、常见病在基层、社区，危急重症在上级医院。3、就近转诊的原则：根据患者病情和和医疗机构服务可及性，就近转诊患者，做到方便、快捷。4、针对性和有效性原则：根据患者的病情有选择地将患者转诊至专科、专病特色明显的医疗机构，提高患者诊治的有效性。5、无缝式管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为患者提供整体性、持续性的医疗服务。四、双向转诊临床标准。1、上转标准。（1）本院临床各科急危重症，卫生服务机构难以实施有效救治的病例。不能确诊的疑难复杂病例。重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。疾病诊治超出本机构核准诊疗登101、记科目的病例。需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。(2)下转标准。急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。诊断明确，不需特殊治疗的病例。各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。需要长期治疗的慢性病病例。老年护理病例。自愿要求转回基层医疗机构者。一般常见病、多发病病例。5、双向转诊管理规范。(l)双向转诊医院应签订双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊的畅通，转诊协议时效自定，过期应再续签。(2)双向转诊协调由医教部具体负责，急诊科、门诊部负责上转患者的登记与统计。(3)医院应对协作单位进行业务技术指导，并免费为其培养卫生技102、术骨干。(4)对于在协作单位抢救的患者，如需要医院支援，医院在接到邀请后应立即派出医务人员出诊，就地参与抢救。需要转院的患者可直接送医院治疗。协作医院对疑难杂症提出会诊要求者，医院委派相关专家前往会诊，无特殊原因不得推诿。(5)医院对上转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药及优先安排住院。(6)实行资源共享，对上转来的患者根据病情合理检查、合理诊断、合理治疗，不作不必要的重复检查。(7)患者转诊期间，转诊医生和患者保持联系，以便开展连续性的照顾与服务。(8)严格遵循双向转诊临床标准合理转诊患者。(9)对于病情较重患者转诊必要时派医护人员护送，以确保患者途中安全。(10)为转诊患者在就诊流程上103、提供一定的方便，患者持转诊单无需门诊挂号，由门诊医生初步诊断后，开具住院证办理住院手续。对转入的急诊患者，由急诊科出诊后，与住院部科室联系。(11)本院对集团医院、对口支援单位转来的患者，治疗结束后下转时不提供住院治疗情况，没有下一步治疗、康复计划的，一经核实对责任人进行相应处理。6、双向转诊评价。探索建立双向转诊工作模式，制定本院的双向转诊实施措施，明确转诊程序、标准和相应的技术规范。不定期评价双向转诊是否得到有效实施；集团医院、对口支援单位双方医务人员是否知晓、重视；转诊程序是否流畅；是否按规范填写转诊单。在工作中集团医院、对口支援单位应不定期沟通，互通有无，不断总结经验，建立长效机制，完104、善此项工作第七部分突发事件管理及应急预案突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定本制度。1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。 2、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯105、设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。3、医务处在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接106、诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。6、对传染病要按传染病防治法等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理107、。 7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。8、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。9、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任传染病的应急预案及流程【应急预案】一、就诊病人一旦确诊为传染病，应根据传染病的类型和传染病防治法的规定108、立即送相应医疗机构进行救治。同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡，按规定时限上报。传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治措施。二、病房护士热情接待病人，根据病种安排床位(同一病种住同一房间) ，立即通知责任护士，向病人介绍有关制度(如消毒隔离制度、限制人员探视制度、活动范围规定等) ，并通知医生。三、病房布局简单、便于消毒，保持空气新鲜、阳光充足。四、根据不同的病种执行不同的隔离措施，立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体重，病情危重时积极参加抢救,必要时由专人进行监护。五、遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、清洁、灭菌，必要时进行焚烧。六、急109、性期病人卧床休息，谵妄及有精神症状者，加床档以防坠床。七、密切观察病情变化，发现病情变化时，立即通知医生，并协助处理。八、观察药物疗效和副作用。遵医嘱进行相应的处理。九、对家属送来的食物经检查后方可食用。十、做好心理护理，消除病人顾虑与急躁情绪，积极配合治疗。十一、做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病的卫生知识。十二、认真及时的做好各种记录，做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散。十三、传染病人治愈出院时，应对其衣物及生活用品进行消毒后方可带出病房。病人出院后对床单进行终末处理。十四、病人死亡后，应将尸体消毒后火化。甲类或乙类中的炭疽病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。【程序110、】确诊为传染病人 报告 收住感染科救治 严格执行消毒隔离制度 密切观察病情 积极参加救治 做好个人防护突发公共卫生事件应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害。保障公众身体健康与生命安全，在突发公共卫生事件发生时，能够迅速做出反应，妥善进行现场处置和救护，根据“突发公共卫生事件应急条例”和“彭阳县人民医院突发公共卫生事件医疗救治应急预案”，制定本预案。一、突发公共卫生事件的范畴突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物中毒和职业中毒、重大交通事故、自然灾害发生以及其他严重影响公众健康的事件。二、抢救组织成111、立突发公共卫生事件护理救护领导小组，组长由院长担任，副组长由副院长担任，成员由各科护士长、护理骨干担任。护理救护领导小组接受医院突发公共卫生事件医疗救治工作的统一指挥。1、成立护理救护领导小组组 长：高 勇副组长：台银科 冯秀梅 高飞钰 王 君 杨彩秀 田志洲成 员: 张金梅 杨志斌 张耀宏 姜海山 刘之平 王 喜 安正英 杨云霞 祁秀丽 郑淑琴 张改兰 范晓娥 宋继红 杨 蓉 米占芳 靳 楠 胡聪聪 李世莲 常丽春 妥成花 马彩萍 杨廷琴2、护理部根据实际情况，成立护理救护应急小组第一小组组 长：杨彩秀 成 员：张改兰 范晓娥 郑淑琴 杨廷琴 祁秀丽 李世莲 米占芳 宋继红第二小组：组 长：112、安正英成 员：妥成花 常丽春 靳 楠 胡聪聪 杨云霞 马彩萍 杨 蓉3、护理救护小组必须听从医院突发公共卫生事件医疗救治工作的统一领导指挥。分工明确，紧密配合，全力以赴，坚守岗位，严格遵守和执行各项抢救制度及操作常规。三、抢救制度：（一）各抢救小组接到通知后，必须在规定时间内迅速到达指定地点。（二）及时清点、检查抢救器材及药品，药品定量储存，定人保管，用后及时补充。抢救器材必须备用状态，随时可使用。（三）抢救人员必须熟练掌握各种仪器、器械的性能及使用方法，熟记各类抢救药品的用途、计量、用法、做到有条不紊，临阵不乱。（四）抢救过程中，护士应根据病情及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，建立静脉通路。外113、伤者配合医生止血、固定、包扎，严密观察病情变化，危重病人就地抢救，人工呼吸、心脏按摩等。（五）及时、准确的执行口头医嘱，并大声复诵一遍，无误后执行，并留有安剖以备查用。抢救结束后六小时内据实补记医嘱及抢救过程，并加以说明，同时清点补充药品、器械以及物品的清洁消毒工作。 四、抢救器材、急救药品、抢救器材：氧气袋或小氧气瓶、吸氧管、面罩、舌钳、开口器、压舌板、口咽通气管、连接管、简易人工呼吸气囊等，气管内插管用物：麻醉喉镜一套、牙垫、胶布、各型号气管导管、注射器数具、运送车（各科自行筹备）、治疗用物：碘酒、酒精、棉签、胶布、敷贴、套管针、止血带、各种型号注射器、输液器；其它（电筒、血压计、听诊器、114、绷带、夹板、电插板等）（各科自行筹备）3、抢救药品（由药械科筹备）：（）肾上腺素mg支（）异丙肾上腺素mg 支（）去甲肾上腺素mg 支 （）洛贝林mg支（）可拉明0.375mg支 （）多巴胺mg支（）阿拉明mg支 （）西地兰.mg支（）纳洛酮.mg支（）阿托品.mg支（）速尿mg支 （）氟美松mg支（）硝酸甘油mg支（）东莨菪碱.mg支（）安定mg支、其他备用药：（可根据情况而定）（）异丙嗪mg支 （）苯巴比妥纳.mg支（）灭吐灵mg支 （）氨茶碱.mg支（）氯化钙g支 （）利多卡因.g支（）硫酸镁mg支 （）美解眠mg支（）解磷定.mg 支 .生理盐水葡萄糖 复方氯化钠葡萄糖 葡萄糖盐水 低115、分子右旋糖苷代血浆 碳酸氢钠 乳酸钠葡萄糖酸钙 葡萄糖附：应急救护领导小组及成员联系电话：成 员：突发事件的应急预案第一节 患者外出或外出不归时的应急预案及程序【应急预案】(一)患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。(二)加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下,经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开,并在规定时间内返回病房。(三)一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长， 通知主管医生。(四)通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系,共同寻找。(五)必要时通知总值班。(六)患者116、确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品由两人清点后共同保管。【程序】交代住院须知 告知患者住院期间不允许私自外出 加强巡视 减少患者外出机会 发现患者外出 报告护士长 通知主管医生 与家属取得联系 必要时通知总值班 外出不归 贵重物品由两人清点后共同保管第二节 急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序【应急预案】一、急诊科医护人员要坚守工作岗位，一切抢救物品、药品处于备用应急状态，随时做好抢救准备。二、护士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相关科室人员，随时与120现场人员保持联系，根据中毒人员多少，通知护理急救小分队队员各就各位，必要时启动医院大型应急抢救系统。三、病人到达急诊科后，117、立即根据病情轻重进行分诊，较重者送抢救室进行抢救，轻者送急诊观察病房。四、护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施：1、催吐无呕吐者可催吐：机械性刺激或用催吐剂。2、洗胃立即用温开水或0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为止。收集第一次洗出的胃内容物送检。3.导泻中毒时间较长者，可给硫酸钠1530g，一次口服。对吐泻严重的病人，可不用洗胃、催吐、导泻。五、对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，应尽力鼓励病人多喝糖盐水，淡盐水等，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。六、对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品0.5mg肌内注射118、。烦躁不安者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。七、护士加强巡视，密切观察病情变化，发现异常，立即报告医师进行处理。八、做好病人登记及抢救护理记录。【程序】分诊 协助医师作出诊断 催吐 洗胃 收集胃内容物送检 导泻 建立静脉通道 补充水分和电解质 对症处理 观察病情 做好护理记录第三节 常见急性化学中毒的抢救预案及程序【应急预案】一、急救人员应熟练掌握各种中毒的抢救治疗原则。遇有中毒病人,应有专人组织抢救工作,做好人员以及物品的准备。 二、根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物：1、吸入中毒者，立即脱离中毒环境,移至空气清新处；2、皮肤、黏膜接触中毒者，立即用清水或生理盐水进行冲洗；3、对119、于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃，如为腐蚀剂，时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量手工洗胃，然后注入黏膜保护剂。对于病情危重的应立即采取应急抢救措施：呼吸心跳停止的，立即进行心肺复苏；呼吸衰竭的立即进行气管插管辅助呼吸；休克的立即进行补液、补血等。三、根据接触的毒物应用特效解毒药物：1、有机磷中毒者应用复合剂和阿托品；2、亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝；3、急性乙醇中毒者应用纳洛酮；4、氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺;5、氰化物中毒者应用亚硝酸钠硫代硫酸钠等。四、对症支持治疗：1、对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，积极防治肺水肿；2、消化道腐蚀性损伤者应禁食，给予深静脉高营养，应用抗120、生素控制感染适时用氧；五、密切观察患者中毒症状的改善、解毒药物的反应以及患者的神志、面色、呼吸、血压等情况的变化，并及时做好记录。六、积极做好各种中毒的防治工作，帮助患者正确认识各种化学物质中毒对人体的危害，在日常生活、工作中的预防以及一旦发生中毒时的应急处理措施。【程序】中毒 组织抢救 清除毒物 解毒药物 对症支持治疗 观察病情 健康教育指导第四节 突然发生猝死应急预案及程序【应急预案】一、值班人员严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。二、急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到121、100% ，急用时可随时投入使用。三、医护人员熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。四、发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。五、增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。六、抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路， 必要时开放两条静脉通路。七、发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼122、叫其他医务人员。八、其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。九、在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。十、参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。十一、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后 6h内，据实、准确地记录抢救过程。十二、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。【程序】防范措施到位 猝死后立即抢救 通知医生 继续抢救123、 告知家属 记录抢救过程第五节 停电和突然停电的应急预案及程序【应急预案】(一)通知停电后,立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。(二)突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。(三)与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。(四)加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】接到停电通知 备好应急灯 准备动力电器的应急方案突然停电后 采取措施保证抢救仪器的运转 开启应急灯 与电工班联系 查询停电原因 加强巡视病房 安抚患者 防火、防盗第六节 停水的应急处理程序（一）接到124、停水通知后，做好停水准备包括：1、告知患者停水时间；2、给患者备好饮水和使用水；3、病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。（二）突然停水时，白天与维修科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。（三）加强巡视患者，随时解决患者饮水和用水需求。病房接到停水通知后突然停水时烧好开水备用，尽可能多准备使用水及时通知维修科，协助其查找停水原因，尽快维修通知患者停水时间协助患者备好饮用水根据情况及时向有关领导汇报，夜间可与院总值班联系加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题第七节 泛水的应急处理程序（一）立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。（二）如不能自行解决，立即找维修科125、，夜间通知院总值班协助找维修科值班人员。（三）协助维修科人员的工作，白天可通知并协助清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。(四)告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。发现泛水后，立即查找原因能自行解决的应马上解决，并将水处理干净不能自行解决的立即电话通知维修科（夜间可通知院总值班协助）协助维修科人员及清洁员清扫地面保证患者安全，告诫病室患者及工作人员行走时要注意，防止滑倒叮嘱行动不便的患者尽量不要下地行走，协助患者进行生活护理第八节 地震的应急处理程序一、地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源，气源，热源，尽量保证人员的生命及国家财产安全。二、发现强烈地震时，需将患126、者撤离病房，疏散至广场，空地。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。三、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈，眼睛，捂住口鼻。四、维持秩序，防止混乱发生。五、注意防止有人趁火打劫。地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源，水源，气源，热源保障人员的生命及国家财产安全组织患者有秩序撤离，将患者疏散到广场，空地情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈，捂住口鼻维持秩序，防止有人趁火打劫，注意保护国家财产及患者的生命安全第九节 消防紧急疏散患者应急预案及程序【应急预案】(一)做好病房安全管理工作，经常检查仓127、库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。(二)住院患者不允许私用电器。(三)当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。(四)当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。(五)集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。(六)所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。(七)在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。(八)发现某一房间发生火灾,室内有128、易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。(九)如室内无人,也无易燃易爆物品，不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。(十)关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸(由消防中心或电工室人员操作)。(十一)发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警， 并告知准确方位。【程序】做好病房安全管理 消除隐患 紧急疏散患者 立即通知保卫科或总值班 积极扑救 尽快撤出易燃易爆物品 积极抢救贵重物品、设备和科技资料 火情无法扑救立即拨打“119” 告知准确方位第十节 医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序【应急预案】 (一)医护人员129、在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。 (二)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。 (三)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、130、追访等。【程序】立即挤出伤口血液 反复冲洗 消毒 伤口处理 抽血化验检查 注射乙肝免疫高价球蛋白 并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访第十一节 复合伤患者的应急预案及程序【应急预案】 (一)急诊室护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。 (二)急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。 (三)遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。 (四)密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。 (131、五)对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。 (六)控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。 (七)对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。 (八)按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。 (九)在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。【程序】组织抢救 采取急救措施 协助医生诊断 补液止血止痛 护送检查或住132、院第十二节 急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】(一)急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。 (二)护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。 (三)患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。 (四)如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断133、抢救。 (五)如发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。【程序】就地抢救 呼叫救护人员 转至急诊室或病房 继续抢救第十三节 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序【应急预案】 (一)立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释及安慰工作。 (二)必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。 (三)应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。 (四)通知器械维修组进行维修。【程序】备用氧气袋接吸氧管 继续吸氧 或接备用氧气筒 观察病情 通知维修第十134、四节 创伤性休克的应急抢救预案【应急预案】(一)及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路,氧气吸入，补充血容量，由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。(二)遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率 120/min、血压120min，血压mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应在抗休克的同时，积极做好手术准备。 (七)患者病情危重时，平卧位，绝对卧床，稳定后改半卧位，及时更换污染被服，保持病室安静、清洁、空气新鲜。(八)做135、好患者健康宣教，听取并解答患者及家属的疑问，使其有安全感，以减轻他们的恐惧和焦虑心理。【程序】立即通知医生 建立静脉通路 氧气吸入 保持呼吸道通畅 记录出入量 观察病情变化 配合抢救 绝对卧床 清除血迹、污迹 做好健康宣教第十八节 医院院内感染爆发应急处理预案及程序【应急预案】（一）临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告感染办，感染办证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发。（二）查找感染源 对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护136、人员等进行病原学检查。（三）查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。（四）制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。（五）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（六）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。【程序】临床科室发现感染病例一报告感染办一感染办核实流行或爆发一报告院领导和上级有关部门一同时查找感染源一隔离病人一查找引起感染的因素一制定控制措施一分析调查资137、料一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。第十九节 医疗废物管理应急预案【应急预案】（一）全院工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。（二）任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报后勤管理中心或院总值班室，接报人应立即向分管院领导汇报。（三）医院“医疗废物管理小组”组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向县卫生局报告。（四）采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。（五）消138、毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。（六）调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。（七）发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。（八）因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向县卫生局报告。（九）医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：a)可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。b)如有伤口，应当在伤口旁端139、轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。c)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。d)保留物品，以便辨认其传染性。e)向院感科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。f)根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。（十）对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：收集人需佩带口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；将小药瓶送医院设备科仪器维修部保管。第二十节 手术室突发意外140、伤害事件应急预案及程序【应急预案】(一)手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。(二)对特殊器械如开胸器、骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应用。(三)各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严格交接,以备应急使用。(四)全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。(五)工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。(六)按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。(七)敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。(八)巡141、回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、吸氧装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。(九)洗手护士密切配合手术医师进行手术。(十)根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。(十一)同时安排12名人员负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。(十二)各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。【程序】平时做好准备 熟悉抢救技术 按伤情合理安排 尽快手术抢救 密切配合 做好记录及时报告第二十一节 手术中突然停电的应急预案及程序【应急预案】 (一)在手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医务人员应采取补救措施，以保证142、手术的顺利进行。 (二)如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相应问题进行解决。 (三)如果是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时通知电工班、总务科、医务科等，若无蓄电池装置的仪器，可行手工操作。 (四)停电期间，本手术间护士不得离开手术间，并密切观察患者的病情变化，以便随时处理紧急情况。 (五)将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。 (六)来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。 (七)护理人员将停电经过、时间、原因及患者的特殊情况，准确的记录于巡回记录单上，或书写报告交有关科室。 (八)每位护士应熟悉电工班的电话及各手术间线路走行情况。 (九)仪器143、蓄电池应保持长期备用状态，专人负责， 定期检查，以保持应急使【程序】查找原因 启用蓄电池维持 观察病情 关闭各仪器参数 来电后重新调整各参数 记录停电过程及患者情况并上报 蓄电池充电备用第二十二节 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】 (一)手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。 (二)术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行144、气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。 (三)参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。 (四)护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。 (五)急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达 100% ，保证应急使用。 (六)护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。【程序】立即抢救 胸外按压 气管插管 快速输液 遵医嘱用药 密切配合 对症处理 及时记录第二十三节 供应室对发生意外事故的应急预案及程序(一)停电【应急预案】1 、145、消毒员每日检查电源开关及线路，高压灭菌前仔细检查，发现异常立即通知电工班。2、高压灭菌过程中突然停电时，当班人员立即报告护士长，及时联系电工班或总务科，来电后及时消毒灭菌，保证供应。3、若临床急用物品，应手动打开高压锅取出物品，帮助高压灭菌。【程序】立即查找原因 通知电工班 急用物品 联系手术室协助高压灭菌(二)泛水【应急预案】1 、各班人员每日检查水、电、气管道。2、发生泛水情况应立即疏通排水系统。3、当班人员或护士长立即通知维修班，及时维修。【程序】每日检查 发生泛水立即疏通排水系统 通知维修(三)消毒锅遇到冷气团【应急预案】1、消毒员每日检查高压灭菌器性能，保证正常运行。2、若发生冷气团情况立即停止高压，仔细查找原因，通知器械维修人员，及时维修。3、重新启动程序，及时高压灭菌。【程序】立即停止高压灭菌 通知器械维修人员 重新高压灭菌(四)突发事件【应急预案】1 、供应室按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品。2、每日检查，及时补全，以备急用。3、若发生重大突发事件，应保证供应，并及时通知本科无菌发放人员及消毒员到岗，将急救物品送到应用科室，若供应物品不足，立即高压灭菌， 1 h内保证供应。【程序】备齐种灭菌物品(一次性物品) 及时送的急用科室