1、医院消毒供应室工作制度及各级人员职责汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一部分 消毒供应中心工作制度一、消毒供应中心查对制-二、消毒供应室安全管理制-三、消毒供应室消毒隔离制度-四、消毒供应中心物资管理制度-五、消毒供应中心沟通协调制度-六、消毒供应中心仪器保养维修制度-七、消毒供应中心监测制度-八、消毒供应中心质量追溯制度-九 、消毒供应中心一般工作制度-十、消毒供应中心质量管理制度-十一、消毒供应中心去污区工作制度-十二、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度-十三、消毒供应中心无菌物品存放区工作制度-十四2、消毒供应中心办公生活区工作制度-十五、消毒供应中心下收下送工作制度-十六、消毒供应中心值班制度-十七、消毒供应中心物品参观制度-十八、消毒供应中心物品召回制度-十九、消毒供应中心缺陷管理制度-第二部分 消毒供应中心各级人员职责一、护士长岗位职责-二、主管护师岗位职责-三、护师岗位职责-四、护士岗位职责-五、灭菌员岗位职责-六、护理员、洗涤员岗位职责-七、卫生员岗位职责-八、质检员岗位职责-九、统计、库管岗位职责-十、去污区组长岗位职责-十一、检查包装及灭菌区组长岗位职责-十二、无菌物品存放区组长岗位职责-十三、物品下收、下送岗位职责-十四、物品回收岗位职责-十五、物品清洗岗位职责-十六、物品3、包装岗位职责-第三部分 操作流程一、下收操作流程-二、回收操作流程-三、清洗操作流程-四、检查与包装流程-五、灭菌操作流程-六、灭菌物品的卸载操作流程-七、灭菌物品存放操作流程-八、下送操作流程-第四部分 质量监测一、清洗质量监测-二、消毒质量监测-三、灭菌质量监测-四、清洗消毒、灭菌设备的检验与验证-五、环境空气、物体表面、工作人员手的监测 -六、空气消毒设施监测-七、 监测资料保存-第五部分 应急预案及流程一、停水应急预案-二、灭菌物品质量缺陷应急预案-三、停电应急预案-四、停气应急预案-五、火灾应急预案-六、泛水的应急预案-七、锐器刺伤的应急预案-八、全自动清洗机故障处理预案-九、低温等4、离子灭菌故障处理预案-十、停水的应急预案流程-十一、停电的应急预案流程-十二、停气的应急预案流程-十三、火灾的应急预案流程-十四、泛水的应急预案流程-十五、锐器刺伤的应急预案流程-十六、全自动清洗机故障处理应急预案流程-十七、低温等离子灭菌故障处理预案流程-十七、灭菌物品质量缺陷应急预案流程-第六部分 供应室岗位说明一、供应室初级员工岗位说明书-二、供应室高级员工岗位说明书-四、供应室回收岗位说明书-五、供应室清洗岗位说明书-六、供应室器械组装岗位说明书-七、供应室灭菌组岗位说明书-八、供应室发放岗位说明书-第七部分 流程图附一 供应室工作流程图-附二 穿脱防护服流程图-附三 氯消净消毒液使用5、指引图-附四 器械清洗消毒操作流程图-附五 全自动手术器械清洗机操作流程图-附六 器械包装流程图-附七 敷料包装流程图-附八 灭菌效果流程图-附九 无菌物品质量控制流程图-附十 器械清洗消毒流程（手工清洗）-第一部分 消毒供应中心工作制度(一) 消毒供应中心查对制度1、回收物品时,认真查对用物的名称, 数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记.。2、配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。3、包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格数量,性能,清洁度,包装材料的6、清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(3M化学指示胶带或标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包。4.、消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式.装锅后:查压力,查温度,查时间,查浓度.下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准7、要求.确认无误后,方可发放并登记。6、物资入库必须查对，厂家批号,查品名,查规格.查数量,查质量,查灭菌标示和日期。（购入一次性医疗用品必须有“三证”，一次性医疗用品卫生许可证，一次性医疗用品合格证，生产厂家当地医药公司和省、直辖市卫生厅（局）联合颁发的“推售员证”以及批检报告单。）(二) 消毒供应室安全管理制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防电知识,能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。2.、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺8、伤。3.、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养、维护，严防事故的发生.。4.、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。（灭菌设备新进、移位、大修后，应进行物理监测、化学监测和生物检测，物理监测和化学监测通过后，生物检测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。）5.、低温灭菌器应由专人负责,灭菌前检查物品包装是否符合要求,关严柜门，防止气体泄露.取放物品时应戴口罩和手套;满或空的气体罐均应专门放置,班班交接。6、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。7、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通。(三)9、 消毒供应室消毒隔离制度1、消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭。2.、工作人员必须着装整洁.换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服.口罩.戴手套,严格遵守各区操作原则。3、严格划分去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。（各区域之间应设置缓冲区。）4、分别设置污染.清洁.灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。5、下送车和下收车应分开放置.分开使用.每10、天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理. 清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等严格按小区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员。6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程.被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧.接触污染物品后必须洗手。7、去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次. 每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。8、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。(四) 消毒供应中心物资管理制度1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本.降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化, 产出率最大化,耗损最小化原11、则.2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取,统一管理,统一集中处理，各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率。3、各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应中心根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积压,避免额外耗损。4、认真执行物资保管,领取.赔偿,报废,维修制度,降低破损率,节约原材料,防止积压浪费。5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购,由医院保管室统一发放.根据各类物品储存要求,分类入库存放于专用库房,不得混装。6、加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗,包装,灭菌以及12、设备使用率等,加强材料,一次性医疗用品,清洗,包装,灭菌等费用的核算。7、所有物资,库房应建立入库,出库登记记录.每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符.。8、不断优化操作流程,降低运行成本。(五) 消毒供应中心沟通协调制度1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。5、定期向上级部门汇报工13、作情况。(六) 消毒供应中心仪器保养维修制度1、各类仪器应设专人操作和维护.工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。5、对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。(七) 消毒供应中心监测制度1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。2、负责灭菌14、器消毒灭菌效果监测.每日对灭菌锅进行空锅B-D试验.监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行生物检测一次以确定其无菌效果.环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。3、每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测。4、对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次。5、对一次性使用的无菌空针.输液器.分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告。6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。7、对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测,去15、离子水电导每日检测。8、各种检测结果认真登记,妥善保管.发现问题采取措施,立即改进,以保证质量。(八) 消毒供应中心质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度，记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。2、每天记录清洗.消毒， 灭菌设备的运行情况和运行参数。3、每天记录灭菌的信息. 灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量. 灭菌员等。4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。7、建立消毒、灭菌物品召16、回制度。（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。（3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。(九) 消毒供应中心一般工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好。2、各区人员相对固定,以严肃认真的17、态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作。(十) 消毒供应中心质量管理制度1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议18、。2、建立健全各项质量管理制度.制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。(十一) 消毒供应中心去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施。3、做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作。4、严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必19、须专用,不得随意出入该区。6、工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作。7、离开此区应洗手.更衣.换鞋;下班前做好安全检查。(十二) 消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手.更衣.戴圆帽.着装,必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械.物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。4、敷料室供制作各类敷料,非操作人员不得入内。5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证20、上岗,认真履行岗位职责。7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。(十三) 消毒供应中心无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴圆帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念。4、灭菌物品存放的有效期:(1) 使用棉布类包装的灭菌包,有效期应为7天。(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。(3) 使用一次性医用皱纹包装纸. 医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。(4) 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为621、个月。(5)具有密封性能的硬质容器, 有效期为6个月(遵循先进先出原则)。5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。(十四) 消毒供应中心办公生活区工作制度1、工作时间更衣换鞋,着装整洁。2、更衣室仅限工作人员更衣, 更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品.浴室供本室人员使用,非本室人员22、一律禁止使用。3、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟。4、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。(十五) 消毒供应中心下收下送工作制度。1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程. 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆.篮框,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。(十六) 消毒供应中心值班制度1、值班者按要求着装规范.整洁。2、坚守工作岗位,认真履行岗位职责。3、严格按23、规范处理各项操作流程。4、遇到交接班,认真填写交班记录。5、做好安全管理和环境卫生。(十七) 消毒供应中心参观接待制度1、任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案,并得到明确接待指示后方可接待。2、对所有来访参观人员应登记其单位.姓名.职务和联络方式。3、参观人员应科室指定专人接待,科室人员不得私下接待任何来访人员。4、所有参观人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。5、接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度,不能准确回答的问题应及时向上级反馈。6、参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示后再做出决定。7、对参观人员在参观过程中提出的建议.意见均应做出解释, 并做出相关记24、录。(十八) 消毒供应中心物品召回制度1、对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记。2、发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案。3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品, 查找原因,重新处理,再次进行相应监测。4、质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见, 及时改进,不断提高。5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。(十九) 消毒供应中心缺陷管理制度1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感,遵守25、医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程。2、制定并落实各种缺陷防范预案,护士长.组长和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作。3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理。4 、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施。5、定期对缺陷问题进行分析.讨论.评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进。 第二部分 消毒供应中心各级人员岗位职责一、 护士长职责1. 在总护士长领导下，负责组织医疗器材、敷料的准备、保管、供应和行政管理工作。2. 督促本科室人员贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。326、. 定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和消毒效果，发现异常，立即上报检修。4. 负责岗位日常工作的人力安排，参与日常工作的推进和质量检查，提供人员的工作考核、考勤情况。5. 负责医疗器材、敷料、药品物资的清领、报销工作。6. 组织所属人员深入临床科室，实行下收下送，检查所供应的器敷料的使用情况，征求意见，改进工作。（一次/2个月）7. 负责工作环境清洁和安全工作的监督管理。8. 完成上级指派的临时性工作。二、主管护师职责1. 在护士长指导下，工作和质量的检查。2. 负责督促检查本科工作质量，发现问题及时解决。把好质量关。3. 解决本科业务上的疑难问题，参与制定本科业务学习27、计划和组织实施。4. 对本科发生的差错，事故，进行分析、鉴定，并提出预防措施。5. 组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。6. 督察本科人员执行操作规程和标准情况，维持环境整洁，安全操作。7. 制定本科科研和技术革新计划，并组织实施，指导护师、护士开展科研工作。8. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。三、护师职责1. 在本科护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2. 参加本科各项具体操作，指导护士和消毒员正确执行各项技术操作，发现问题及时解决。3. 参加解决本科业务上的疑难问题，带领护士完成新业务、新技术的实践。4. 参加本科组织的工作质量检查，对工作中28、的差错事故进行分析，提高防范措施。5. 协助护士长做好本科护士和进修人员的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核，并担任带教工作。6. 协助护士长制定本科的科研，提出科研课题，并组织实施。四、护士职责1. 在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记、分发、回收工作，实行下收下送。2. 经常检查医疗器械质量，如有破损及时修补，登记，并向护士长报告。3. 协助护士长清领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床联系，征求意见，改进工作。4. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。5. 指导29、护理员（消毒员），卫生员进行医疗器械、敷料的制备，消毒工作。五、灭菌员职责1.灭菌员必须持证上岗， 在护士长领导下负责全院各类物品的灭菌工作，按时、按质、按量完成任务。2. 灭菌时，消毒员不得擅自离岗，要坚守岗位，密切观察灭菌器的压力，时间和温度。灭菌后戴好口罩及无菌手套，关闭容器气孔，拿出各包，按要求放置于无菌物品卸载车上。3. 灭菌完毕后，须待室内外压力平衡，即指针降到“0”度，温度降至60以下方可打开锅门，以免发生危险。4. 要严格掌握灭菌程序，加强高压灭菌器的清洁及保养工作，并保持灭菌室的清洁整齐。做好每锅灭菌器的灭菌过程、运行情况及参数记录和每日工作量登记。5. 要熟练掌握各类物品灭30、菌的温度，压力和时间，要经常检查高压灭菌器的功能，发现问题及时向护士长报告。六、护理员、洗涤员职责1. 在护士长领导和护士以上人员指导下进行工作。2. 负责各种器械物品浸泡消毒及清理工作。3. 负责室内清洁卫生工作，每日两次湿式清扫，保持地面桌面清洁4. 做好工作量等级工作。工作完毕后将池内外刷洗干净并消毒。5. 执行护士长，护士临时分配的工。七、卫生员职责1、 在护士以上人员指导下进行工作。2、 遵守医院规章制度，按时完成任务。3、 按计划进行科内公共场所清洁卫生工作。4、 完成护士长临时分配的工作。5、 维护环境的清洁。6、 积极参与在职培训。八、质检员职责1. 在护士长领导下，医院感染管31、理部门指导下，负责对器械及物品清洗、消毒、包装、灭菌质量进行监测。发现问题及时报告、分析原因，提出补救措施。 质检员应熟练掌握各种检测技术，树立严肃认真，科学的工作态度，严格把好质量关。2. 质检员可随意对本科供应的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检1-2次。3. 负责物品消毒灭菌过程中的监测结果核查。4. 每次监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。5. 监测中如有异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。九、统计、库管岗位职责1完成办公室日常事务。 2负责对外接待工作。 3.协助护士长处理科内突发事务，确保各项工作正常运行。4协助管理聘用人员礼仪、服务态度及其他32、相关事宜。 5完成每月全院各科物品供应的录人数据审核及各项报表统计工作。6负责科室各类耗材的计划、申领、出入库登记及月底盘点工作。7定期清点科室贵重物资并完成仪器设备的维修申报及报损工作。8协助财务室完成科室新增项目的成本核算和价目申报。 9协助护士长做好科室的成本分析与控制。10.参与建立成本控制的长效机制。十、去污区组长岗位职责1协调安排本区各岗位工作，做好人力、物力的协调管理工作。2负责督促指导器械的回收及下收人员的工作。3检查各项规章制度及操作流程执行情况，并组织相关业务培训4负责本区各项物资的报损、领取及登记工作。提高工作质量。5每日定时抽查消毒液及清洗液的配制情况及有效浓度以确保清33、洗质量。6随时抽查各类物品的清洗质量，发现问题及时解决。 7检查各类仪器的维护保养情况并有登记。8 督促指导本区人员做好自我防护，预防交叉污染。 9 完成本区实习生及进修生的带教工作。十一、检查包装及灭菌区组长岗位职责 1落实检查本区人员认真执行各项规章制度和技术操作规程情况业务技术培训和考核，提高工作质量。 2负责本作业区各项耗材的申报计划和领取工作，以保证工作正常运行。 3完成每月包内器械质量调查反馈并提出改进措施。 4协助、指导和检查本区人员完成高温、低温物品的包装并做好质控检查，发现问题及时解决。 5协调处理各种急件包的包装灭菌工作。 6建立良好的工作环境，协调各级人员之间的关系，提高34、工作效率。 7完成每月包装区工作量的统计。 8负责督促检查包装区的清洁卫生工作以确保空气、物表及工作人员手表符合国家卫生学标准。 9完成实习生及进修生的带教工作，加强继续再教育学习，不断更新知识与技能，更好适应消毒供应专业的发展要求。十二、无菌物品存放区组长岗位职责 1负责督促指导灭菌物品的发放及下送人员的工作。 2指导督促消毒灭菌员认真执行仪器操作规程，确保灭菌质量。 3完成每月病房服务满意度调查，及时反馈并提出改进措施。 4完成灭菌物品的物理、化学、生物监测等常规工作，并做好登记记录。 5负责检查一次性使用无菌物品相关证件的验收、整理及规范存档。 6协助医院感染科每月完成空气、物表、手、灭35、菌包的微生物采样监测工作。 7组织本区人员业务培训及业务查房，发现问题及时解决，把好质量关。 8保持各类常规灭菌包有固定基数以满足临床需求，保证灭菌物品及时供给。 9完成实习生、进修生在本区的带教工作。十三、物品下收、下送岗位职责1严格遵守查对制度、消毒隔离制度，做好全院再生物品的回收、发放，保证物品的及时供应。2保持与全院各临床科室良好沟通的服务形象。3认真填写各类清单，做到回收和发放数量与清单相吻合。4负责检查临床科室特殊污染物品的标识、包装是否规范，避免交叉感染。5负责一次性使用无菌物品的下送工作，严禁与污染物品混装。6及时反馈临床各科室的意见，不断提高工作质量。7每天下收下送完毕，完成36、运送车辆的清洗、消毒处理。十四、物品回收岗位职责 1负责全院再生物品的回收清点、分类和登记工作，掌握常规名称，包内物品的数量、规格及性能。 2严格执行个人防护和消毒隔离制度。 3掌握消毒液、清洗液的正确配制方法、有效浓度、浸泡时间及影响因素，确保安全预处理。 4负责特殊污染物品的回收登记与消毒处理。 5.完成对外服务器械的清点和登记。 6按要求做好各类医疗废物的分类处理工作，预防交叉污染。 7负责回收台面、车辆与清洗工具的清洗消毒处理并保持整洁。十五、物品清洗岗位职责 1负责各类再生物品伪清洗工作，熟悉各类物品的清洗流程，遵守各种清洗机的操作规程及使用注意事项。2根据物品性质及污染程度选择合适37、的清洗方式和流程，避免器械损坏和确保清洗质量。3完成各种清洗仪器的日常维护与保养，保证机器的正常运转。4负责消毒液、清洗液、润滑液、除锈剂的配制并随时保持其有效浓度。5及时发现物品清洗过程中存在的质量问题，采取相应地改进措施，不断完善清洗流程，提高洗涤质量。 6指导监督回收人员认真做好特殊污染物品的消毒预处理工作。 7严格执行个人防护和消毒隔离制度，防止交叉污染，避免针刺伤。 8严格执行交接班制度，做好贵重物资及耗材的交接班，保持去污区清洁、整齐。十六、物品包装岗位职责 1保持检查包装区环境清洁、整齐，各类物品放置规范化。 2严格执行查对制度，掌握各种器械包的用途，包内器械的数目、规格及包装注38、意事项。按质量标准完成各类常规器械包、专科器械包及手术器械包的包装。 3熟悉专科业务，掌握高低温物品包装技术操作，根据待灭菌物品的性质及灭菌方式选择适宜的包装材料。 4完成实习生及进修生的包装指导。5加强自身业务素质提高，积极参加继续教育学习，不断更新知识与技能，更好适应消毒供应专业的发展要求。 第三部分 操作流程器械的清洗、消毒、灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。（一） 下收操作流程1.基本流程：准备 下收消毒回收车或收集箱2.要求（1）使用科室 ：一般污染器械和物品分类放置在封闭回收容器中；破伤风、炭疽等重度污染器械和物品，应放置在密封回收容器中39、，并标明感染疾病类型；特殊感染性疾病（朊毒体）感染的器械和物品应放在防污染扩散的装置内进行焚烧处理。（2）消毒供应中心 ：工作人员做好个人防护，定时到使用科室收集使用后的污染器械、物品、将其封闭的污染器械与物品装入封闭式下收车或收集箱中，按照规定的路线封闭运送。（3）使用后的一次性无菌医疗用品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收与转运处理。（4）下收工作结束后，下收车或收集箱进行清洁、消毒处理，定位放置。（二）回收操作流程1、基本流程：准备 回收清点登记分类2、要求（1）做好个人防护。（2）准备盛装容器及硬质容器。（3）下科室收回污染器械封闭箱，进行清点、分类。（5）工作结束，回收容器、封闭40、箱、工作台需进行清洁消毒处理，回收容器及封闭箱定位放置，专物专用。（三）清洗操作流程1、器械处理原则 按清洗消毒上油干燥的程序进行；被朊毒体污染的所有物品应进行焚烧处理。2、清洗方法的选择 工作人员做好个人防护，根据器械的性质与类别，选择相应的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜选用机械清洗方法，精密、复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗或手工漂洗。（1）手工清洗基本流程冲洗 清洁剂浸泡 刷洗 漂洗上油 干燥1） 适应范围结构较复杂的器械、较精细及尖锐器械。器械上有严重污染、生锈或残留血液及分泌物、污物已干、用机器无法洗净时，宜用手工清洗。2）要求对残留血迹及脓液的器械先在流动水中冲净，清洗时41、应将器械关节打开，复杂组合器械宜拆开。浸泡于多酶洗液中2分钟以上，然后在液面下刷洗，防止产生气溶胶。专用清洗槽与专用刷子用后消毒处理。（2）机械清洗基本流程 常水清洗多酶洗液清洗漂洗和热水消毒上油干燥1）适应范围超声清洗适用于金属器械、硬质材质器械，不适宜橡胶和软塑材质器械。喷淋清洗适用于金属、塑料、橡胶、玻璃、乳胶等材质器械。2）要求器械关节必须充分打开。器械上有锈渍时必须先除锈再进行机械清洗。容器、管道类放在专用冲洗架上清洗。超声清洗时，根据污染程度及时更换清洗用水。每天清洗清洗仓或水槽。每周检查自动添加清洗剂泵道是否通畅，准确控制清洗剂用量。1、 注意事项（1） 带电源的器械不得使用浸泡42、清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵擦拭清洁。（2） 用水原则应根据清洗方法和程序使用纯水。 机械化清洗及手工清洗应使用纯水。（3）清洁剂与润滑剂的选择：根据器械种类与材质选用碱性、中性、酸性、酶类清洁剂与润滑剂。（4）器械、物品的消毒1）使用热力清洗消毒设备进行清洗消毒时，中、低危险性器械与物品消毒温度90度1分钟以上；高危险性器械与物品消毒温度90度5分钟以上。2）未使用热力清洗消毒设备进行清洗消毒时，器械、物品清洗后宜采用物理方法湿热消毒。3）尽量避免使用化学消毒剂，使用浸泡消毒时，盘盆碗不能重叠，管道内必须充满消毒液。（5）清洗、消毒后器械和物品的干燥1）机械烘干 温度70-90度，一43、般金属器械15-20分钟，塑胶类器械 温度40-45度如呼吸机管道等30-40分钟。2）不宜高温干燥的器械，可用清洁毛巾擦拭干燥或用95%的酒精擦拭干燥。3）各类器械禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。（四）检查与包装流程1、基本流程 准备检查核对包装记录2、器械质量检查（1）清洗质量检查器械清洗质量检查经过目测或借助放大镜检查。清洗后的器械应光洁，无残留物、血迹、污渍、水垢及锈斑。不合格器械应退回重新处理。（2）器械功能检查与校核：检查器械的完好性、灵活性、咬合性等。1）有关节器械的检查：关节活动要顺畅，检查咬合功能，咬齿完整，松紧合适，对合整齐，尖端部分要紧密闭合无扭曲或变形，边缘圆滑无磨44、损；检查器械的锁齿，可将钳子夹紧橡胶管，然后抖动，自动弹掉者废弃；亦可将器械卡锁在第一齿的位置，持着器械的另一端，而以齿锁功能不佳；检查器械的张力，把器械合并，两边齿干上锁齿应有1mm左右的距离，若发现关节较紧，可用水溶性的润滑剂喷沥表面及关节上。2）持针器的检查：其颚夹面之咬合无磨损，取一根与持针器相称的缝合针，持针器咬住缝针，将卡锁在第二锁齿的位置，试着摇动缝针，如果缝针可以用手轻易地抽出，则表示持针器的功能不佳。3）剪刀的检查：剪刀应锋利，不可有钝、卷曲、缺口的现象；须检查剪刀在闭合时有无空隙，柄干是否对称，关节松紧度合适不应自动弹开，螺丝有无松动；5cm以上的剪刀，必须能够以刀尖处一次45、性剪齐4层纱布；5cm以下的剪刀，则应以刀尖处一次性剪齐二层纱布；但眼科剪刀不用此法检查，以防损伤精细器械。4）穿刺针的检查：穿刺针应锐利，斜面平整，尖端无挂钩与卷边，用注射器注入空气或95%酒精，以检查针头通畅程度，应去除针头中的水分。5）金属气管导管的检查：金属气管导管由外管、内管、管芯三部分组成；检查时，将内管插入外管，其内管长度应比外管长度短1-2mm；管芯的尖端要求椭圆形，插入外管内椭圆部分应突出外管0.5cm，其周围必须完全密合；内外管上的固定器必须灵活、易转动，但不可太松以免脱落。3、选择合适的包装材料。4、器材的包装（1）包装坚持三查三对（准备时查、核对时查、包装时查，对名称、46、对数量、对日期）（2）盘碗盆类物品尽量单个包装，包装时应打开盖子；若需多个物品一起包装时，所有器皿开口应朝向同一方向；器皿之间用吸湿纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。（3）需拆卸的器械必须拆卸；有关节的器械必须打开关节；锐器应加保护套；管腔类物品须盘绕放置，不可打折，接头开关须打开，以保持管腔通畅。（4）使用无纺布包装材料或棉布包装材料时，不得少于两层；一次性纸塑包装材料密封宽度大于6mm，保证密封严密完整；硬质容器必须一用一清洗。（5）物品包装必须包装严密，捆扎松紧适度，每一包内、外均需放置化学指示剂（卡）；包外应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者及核对者代号或姓名、灭菌器锅号、47、锅次等；手术器械包外须贴信息卡。（6）包重量：器械包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包体积：使用下排气压力蒸汽灭菌器时，包的体积不超过30cm30cm25cm；使用真空压力蒸汽灭菌器时，包的体积不超过30cm30cm50cm。（五）灭菌操作流程1、脉动真空压力蒸汽灭菌器（1）基本流程 真空脉动压力蒸汽灭菌器：准备排除冷空气预热通入饱和蒸汽（脉动真空：通入饱和蒸汽通气反复3次通入饱和蒸汽）灭菌干燥结束。（2）适用范围 适用于耐高温、耐湿的器械和物品的灭菌。（3）要求1）装载量：真空脉动压力蒸汽灭菌器不得超过柜室容积的90%，脉动真空压力蒸汽灭菌器不得小于柜室容积的10%和5%，以防止“小装量效48、应”。2）尽量做到同类物品同锅灭菌。不同类物品同锅灭菌时，纺织类与管道类物品包放上层，金属类器械包放下层；大包放上层，小包放下层。3）装载时应使用专用灭菌架或篮筐，灭菌包不直接接触灭菌器的内壁及门；各灭菌包之间需相隔2.5cm；最上层灭菌包距灭菌器顶部需相隔7.5cm；器械包与自动启式筛孔容器应平放；盘盆碗类包应稍向前倾斜、侧立或倒立；纺织类包应竖立；管腔类包应开口一致并开口向下或侧放。4）真空脉动型灭菌器按消毒技术规范规定，每日灭菌前必须空锅做BD试验，检测灭菌器空气排除效果，BD试验通过后该锅方可使用。（六）灭菌物品的卸载操作流程1、基本流程 准备取物观察存放结束2、要求（1）戴无菌手套取49、出灭菌包。（2）真空脉动压力蒸汽灭菌物品不能有湿包（灭菌物品含水量不超过3%）；灭菌包放置在远离空调或冷空气入口的地方冷却，冷却过程中不可徒手触碰灭菌物品，灭菌包未完全冷却前，不要放在冷台面上，以防产生冷凝水，造成湿包。（3）检查灭菌包的完整性、干燥情况、如有破损、湿包应视为灭菌失败。（4）灭菌包掉地、或误放不清洁处、或沾有水液，应视为污染。（5）检查化学指示胶带变色情况，未达到标准要求或可疑时，应重新灭菌处理。（6）每批灭菌处理完成后，应按流水号记录，其内容包括灭菌包的种类、数量、灭菌器锅号、锅次、灭菌程序、灭菌温度、灭菌时间、灭菌日期、操作者等并存档。（7）冷却后的灭菌物品存放于灭菌物品存50、放区。（七）灭菌物品存放操作流程1、基本流程 准备检查清点登记发放2、要求（1）无菌操作时严格执行无菌操作规程。（2）灭菌物品必须储存于灭菌物品存放区，并由该区人员搁置。（3）灭菌物品必须仔细检查，符合要求方可进入灭菌物品存放区储存；一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装方可进入灭菌物品存放储存。（4）灭菌物品存放区环境洁净、干燥、温度保持在20度-25度，相对湿度60%；存放橱柜或货架必须离地20-25cm，距天花板50cm，距墙5cm.(5)灭菌物品按类别、日期顺序排列在固定位置。棉布包装村料和金属容器存放有效期为7天，医用皱纸包装材料存放有效期限为3个月，纸塑和无纺布包装材料存放有效期为651、个月。避免灭菌物品过期，一旦过期的灭菌物品必须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。（6）灭菌物品存入区严禁非灭菌物品入内，一旦从存放区发出的灭菌物品不能再退回存放区。（7）物品发放遵循先灭菌发放，后灭菌后发放的原则。（8）做好物品登记、统计与整理工作。（八）下送操作流程1、基本流程 准备核对下送登记消毒下送车2、要求（1）根据使用科室申请计划，用封闭式运送车或封闭容器装放无菌物品，由专人按规定的路线进行下送发放。（2）与使用科室人员共同核对消毒灭菌物品并签收。（3）下送工作结束后，下送车、封闭容器消毒处理，定位放置。第四部分质量监测对清洗、消毒、检查、包装、灭菌的全过程进行质量监测，包括52、工艺监测、化学监测、生物学监测。同时负责清洗、消毒、干燥、包装、灭菌设备的检验与验证。并记录其监测结果。（一） 清洗质量监测1、日常监测 在进行检查包装流程时，利用目测和借助仪器观察清洗后器械及物品的洁净度、完整性、功能合适度。2、化学质量监测：每周一次对清洗器械进行抽样2-3件做快速荧光质量监测。3、每年对洗涤用水进行化学监测。对纯水水质每周监测一次。（二）消毒质量监测1、物理消毒（热力消毒）每次监测温度、时间并记录。2、化学消毒（1）每日监测消毒液浓度、作用时间并记录。（2）每季度监测化学消毒剂的消毒效果应达到规定要求并记录。（三）灭菌质量监测1、压力蒸汽灭菌的质量监测（1）工艺监测：每次53、灭菌必须监测灭菌过程参数（温度、压力、时间），达到产品使用说明书规定的要求。（2）化学监测：监测每一包外化学指示剂、包内化学指示剂，亦可进行批量化学指示物监测，检测时，所放置的化学指示剂的性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。（3）生物监测：每周监测一次。如果灭菌植入型器械、外来器械必须每锅进行生物监测；采用新的包装材料、新的方法灭菌时应先用生物指示验证灭菌效果合格后方可使用。（4）BD试验：真空脉动型灭菌器每日灭菌前须空锅做BD试验。BD试纸变色合格后方可使用；如果BD试纸变色不均匀不合格，应及时报告，请设备科人员查找原因并维修，再行BD试验54、合格后方可使用。2、灭菌物品的质量监测 每月对灭菌物品进行抽样细菌培养监测，应为无菌生长。（四）清洗消毒、灭菌设备的检验与验证1、清洗消毒、灭菌设备由医院设备管理部门定期进行维护年检。2、新安装及大修后设备的检验与验证（1）新安装及大修后的清洗消毒设备应进行性能参数检测。（2）新安装及大修后灭菌设备的灭菌过程参数监测（如各点温度、压力与深度等）与生物监测 压力蒸汽灭菌器械连续进行3次；低温灭菌器按照厂家的使用说明书进行验证，合格后方可使用。（3）真空型压力蒸汽灭菌器新安装及大修后需进行BD试验3次，合格后方可使用。（五）环境空气、物体表面、工作人员手的监测 按卫生部消毒技术规范要求执行。其卫生55、标准符合医院消毒卫生标准。（六）空气消毒设施监测循环风空气消毒器、静电吸附式空气消毒器、紫外线空气消毒器、紫外线灯、多功能动态杀菌机等空气消毒设施的监测按消毒技术规范及产品使用说明书执行。（七）监测资料保存 监测资料是消毒供应中心工作质量的原始依据，需妥善保管，归档备查。要求资料完整、齐全、具有连续性，不得遗失。需常规保存的资料包括BD测试纸、工艺监测记录、化学监测记录、生物监测记录、一次性使用无菌医疗用品验收记录以及质量追溯记录等，保存期限年。 第六部分应急预案及流程一、停水应急预案 1、各种原因引起的停水，导致无法正常清洗和灭菌等工作。 2、接到停水通知，立即告知科内相关人员，优先处理急件56、要件，同时做好储水准备，保证急诊、重要器械的清洗。立即通知相关科室调整手术和治疗时间。 3、 突然停水，立即通知水管维修部门，关闭水龙头， 以防突然来水，造成泛水和浪费。 4、启用常规储存，立即联系、调整、组织货源，保障供给。5、立即汇报给有关管理人员和部门，及时查找停水原因，尽快恢复供水。二、灭菌物品质量缺陷应急预案 1 一旦发生灭菌物品质量问题，立即通知科室领导菌监测人员、其他相关人员。 2立即停用现场灭菌物品，并妥善封存、登记。 3立即查找缺陷原因。如果是批量灭菌、包装或清洗问题，应立即停发已灭菌物品并全部召回自上次监测合格以来的已发放物品。 4及时配送相应替代物资到涉及的使用部门。 57、5及时进行灭菌设备的检修、监测；强化各级人员的岗位职责和操作流程。6若是人为原因，追究相关人员的责任，完善事件记录。三、停电应急预案1突然停电，立即通知电力维修部门。协助查找原因尽快恢复供电。 2接到停电通知，立即告知科内相关人员，优先处理急件、要件。立即通知相关科室调整手术和治疗时间。 3汇报给相关部门，立即联系、调整、组织可供电货源，保障供给。 4关闭相关仪器，以防突然来电，损坏仪器。 5使用应急照明设备，启用常规储存，保证正常供应。四、停气应急预案 1、突然停气立即通知供气中心。协助查找停气原因，尽快恢复供气。 2接到停气通知，立即告知科内相关人员，立即通知相关科室调整手术和治疗时间。 58、3汇报给相关部门，联系、调整、组织可供汽货源障供给。 4产生较大影响时，向上级部门汇报。5调整高压灭菌方式为低温灭菌。优先处理急件、要件。五、火灾应急预案 1 一旦发生火警，立即报告医院消防科；根据火势情况拨打119，准确报告着火地点、部位、目前情况。 2初步判断着火原因，进行紧急处理。电起火，马上关闭总电源，然后使用干粉灭火器，忌用水扑火，以免触电；易燃物资着火，立即用灭火器或用水扑灭。 3火势较小，组织本中心工作人员使用灭火器及其他方式灭火；尽快组织疏散人员，转移贵重物资。 4协助维护秩序，为灭火救援人员、救援设备进入现场创造条件。 5平时应加强消防安全培训，易燃易爆物品有醒目警示标识，保59、持安全通道畅通。6设立兼职消防安全员，每日对重点设备、重点部位巡检记录。六、泛水的应急预案 1发现泛水时、马上关闭总水阀门，通知医院相关部门。 2及时寻找原因，尽快找到与疏通下水管道出口，如需要维修应立即进行。 3组织人员在最短的时间内转移物资，使损失降低到最小程度。 4泛冰停止后，应对环境进行清洁和相应消毒处理。 5发现设备、供水系统出现问题应及时维修，定期检修。七、锐器刺伤的应急预案 1如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒(HIV)等污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏、酒精消毒。 2根据受伤程度进行缝合、包扎处理。 3在对伤口进行紧急处理后，立即60、报告护士长、科护士长、护理部、医院感染管理科等相关部门，并填写“锐器伤登记表”，上交护理部备案。 4定期进行血源性传播疾病的检查和预防。如不慎被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血检查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取病人的血液进行对比，同时注射免疫球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。如被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽取病人血液进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，同时遵医嘱用药。八、全自动清洗机故障处理预案 1立即查找清洗失败的原因，考虑蒸汽压力、水压、清洗剂是否足够，尽快找到原因61、解决 2短时间内无法正常清洗时，立即改用其他清洗机或手工清洗，并及时适当增加去污区的人力。 3立即通知相关部门及科室，实施告知义务，并及时作出物资、工作调整。 4如为机器故障，立即通知专业维修人员。5做好相关事件记录。九、低温等离子灭菌故障处理预案 1立即查找灭菌失败是否与下列原因有关，明确原因，作相应调整，及时处理故障。 (1)灭菌物品的选择有无不合理性，取出不能被仪器接受的物品。 (2)检查灭菌物品的干燥程度，考虑失败是否由湿气所致。 (3)查看舱内物品摆放的位置和密度，有无物品碰壁及过多过紧现象。 (4)查看药匣的失效性：是否失效、是否插入位置到位。 2由于机器故障，物品无法灭菌，首先选62、用环氧乙烷低温灭菌替代，解决急用。 3在替代法不能解决问题时，立即通知相关科室调整手术和治疗时间。 4通知机器维修专业人员尽快维修。 5做好相关事件记录。十、停水的应急预案流程停水处理急件、储水、调整手术、治疗时间关闭水龙头、通知总物维修协调货源、保障供应查找原因、恢复供水。十一、停电的应急预案流程停电通知总物维修、查找原因处理急件、调整手术、治疗时间协调货源、保障供应关闭仪器启用常规储存。十二、停气的应急预案流程停气通知总物维修、查找原因处理急件、调整手术、治疗时间协调货源、保障供应处理急件、要见。十三、火灾的应急预案流程火灾报119、地点、部位紧急处理维护次序、通道畅通。十四、泛水的应急预63、案流程泛水关闭阀门、通知总物维修、查找原因物资转移停水后、环境清洁定期维修。十五、锐器刺伤的应急预案流程被病毒污染刺破挤出伤口血液清水、肥皂水冲洗、碘伏、酒精消毒缝合、包扎报告护士长、护理部、院感、备案、24小时内抽血查病毒1个月、3个月、6个月后复查遵医嘱用药。十六、全自动清洗机故障处理应急预案流程查找原因、尽快解决改手洗、机洗物资、工作调整专业维修做好记录。十七、低温等离子灭菌故障处理预案流程查找原因、尽快解决调整手术、治疗时间专业维修做好记录。十七、灭菌物品质量缺陷应急预案流程灭菌物品质量问题立即通知科领导、监测人员立即停用灭菌物品、封存、登记查找原因、召回已发放物品设备检修、强化职责、64、操作流程追究责任、完善记录。第六部分：供应室岗位说明一、供应室初级员工岗位说明书岗位名称初级员工岗位所属部门供应室管理上限护士长管理下限工人、实习护士学 历中专及以上级 别N1级及以上 岗位职责1 在护士长和上级护师指导下，承担回收下送、清洗消毒、检查包装岗位的工作2 正确执行物品的回收分类、清洗消毒和干燥等各项基本操作3 熟练完成常用诊疗器械和物品的检查和包装工作4 做好消毒隔离工作，保持工作区整洁、安静、舒适、安全5 按时参加业务学习和科室岗位培训6 参加“三基”培训，考核达标7 按计划完成规范化培训及继续教育工作工作标准10 履行岗位职责，遵守各项规章制度11 能够协助上级护士工作，服从65、领导分配12 各类清洗剂配制正确，消毒方法选择恰当13 严格遵守常规诊疗器械和物品处理基本原则和操作流程14 常规诊疗器械的检查、组装流程符合质量标准15 能够认真参加院内、科室的业务培训16 查对制度执行到位，无因查对错误引起的不良事件17 消毒隔离制度执行到位任职条件1 护理中专以上学历，取得执业护士资格2 入科一年以内3 经过供应室专科知识培训，取得准入证书4 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求1 熟悉供应室专业理论，了解与供应室密切相关学科的理论2 能正确的配置消毒剂并监测其浓度3 熟练操作和使用各类清洗消毒机、干燥箱，超声波清洗机、封口机等设备4 掌握回收物品的分类与进66、机装载技术5 掌握常规诊疗器械的清洗、检查、组装的标准流程及质量标准二、供应室高级员工岗位说明书岗位名称高级员工岗位所属部门供应室管理上限护士长管理下限初级员工、工人、实习护士学 历中专及以上级 别N1级以上 岗位职责1 在护士长和上级护师指导下，能承担消毒供应中心所有岗位的工作2 在初级员工的基础上，掌握手术器械、复杂精密器械和特殊器械的清洗、包装技术3 掌握超声机，清洗消毒机，纯水机等设备的操作、监测和维护4 对突发事件及临床科室反馈能按指引初步处理和及时上报组长5 参与科室组织的业务学习、岗位培训和个案分析6 完成“三基”训练计划，考核达标7 参与护理科研及带教工作工作标准1 履行岗位职67、责，遵守各项规章制度2 能够协助上级护士工作，服从领导分配3 能够指导初级员工工作4 复杂精密器械和特殊器械的清洗、包装技术符合规范5 纯化水各项指标的监测和记录正确6 包装材料的分类和使用方法正确7 清洗消毒机、灭菌器等各类仪器的监测和维护到位任职条件1 护理中专以上学历，取得执业护士资格2 经过供应室专科知识培训，取得准入证书，入科一年至三年的护士3 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求1 在初级员工的基础上还必须掌握复杂精密器械和特殊器械的清洗、检查、包装技术2 熟悉各种监测技术：清洗机效果监测、灭菌器效果监测、紫外线效果监测、空气物表和手消毒监测等3 能对各种仪器常见故障的68、识别和故障排除4 遇突发事件能采取应急措施并及时上报5 能担任初级工、实习生、进修生的代教和操作示范工作6 能进行专题讲座和主持岗位培训绩效1 通过级别认定2 能级对应，履行职责，考核合格3 绩效系数为全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩三、供应室组长、质量管理员岗位说明书岗位名称组长、 质量管理员所属部门供应室管理上限护士长管理下限初级员工、高级员工、工人、实习护士学 历中专及以上级 别N3级 岗位职责1. 在护士长指导下，能胜任消毒供应中心所有工作岗位2. 在高级员工的基础上拟定并组织实施各工作区域操作方案3. 熟练掌握各项操作流程及质量标准，并根据标准对各岗位进行质量检查，对69、检查结果进行统计和分析，及时纠偏，不断推进质量改进4. 制定科室教学计划，岗位培训计划并负责各级员工培训和考核工作5. 与临床科室沟通联系，掌握科室所需，改进工作，满足临床需要工作标准8 履行岗位职责，遵守各项规章制度9 能够协助护士长工作，服从领导分配10 能够指导初、高级员工工作11 协助护士长做好质量控制，对各项评价指标行统计和分析，查找原因，改进工作方法12 与临床科室沟通到位，及时解决问题，满足临床需要13 组织、领导本专业小组进行质量控制，召开质量分析会议，推进质量的改进14 组织开展业务学习、专题讲座，营造学习氛围，增强团队凝聚力任职条件1. 护理中专以上学历，取得执业护士资格270、. 经过供应室专科知识培训，取得准入证书，入科三年以上的主管护师3. 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求1. 在高级员工的基础上还必须能对清洗消毒机、灭菌器等各类仪器的技术参数的进行检查和确认，运行参数的复合2. 能对灭菌质量监测结果进行复合3. 能对无菌物品质量进行评估，运用数据和循证的方法验证物品清洗效果4. 有组织、协调、指挥和管理能力，有良好的沟通协调能力5. 能组织岗位实操、按例分析、理论授课等形式的培训绩效1 通过级别认定2 能级对应，履行职责，考核合格3 绩效系数为全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩四、供应室回收岗位说明书岗位名称回收岗位所属部门供应室71、管理上限护士长管理下限实习生学 历初中以上级 别不限岗位职责7 在护士长的领导下，完成回收岗位的日常工作8 完成全院可复用医疗器械和物品的回收和发放工作9 负责下收下送工具的清洗、消毒工作并保持清洁10 收集临床科室的反馈意见，及时改进，不断提高工作质量11 按时参加业务学习和科室岗位培训工作标准15 履行岗位职责，遵守各项规章制度16 换物清单填写认真，做到回收与发放数量与清单相一致17 严格执行CSSD消毒隔离制度和查对制度，保证全院无菌物品的及时供应18 指导临床科室对用后物品的正确处理与放置，特殊感染物品的标识、包装规范19 做到密闭式下收下送20 严格执行消毒隔离制度，无院内感染事件72、的发生任职条件1 具有初中以上文化水平的工人或入科三个月内的护理人员2 经过CSSD消毒隔离知识培训及科室岗位培训和考核，考核合格3 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求1 掌握下收下送工作流程2 熟练掌握高压水枪使用方法3 掌握医疗废物的分类的基本知识4 掌握针刺伤的处理流程绩效1 通过级别认定2 能级对应，履行职责，考核合格3 护士按全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩，工人按全院工人工资制度执行，另根据当月工作情况科室进行奖惩五、供应室清洗岗位说明书岗位名称清洗岗位所属部门供应室管理上限护士长管理下限实习生学 历初中以上级 别不限岗位职责6 在护士长的领导下，完成73、清洗岗位的日常工作7 完成全院可复用医疗器械的清点、分类、清洗、消毒工作8 做好医疗垃圾的分类及处理工作9 做好清洗区空气、台面和地面的消毒工作10 完成超声清洗机、纯水机、全自动清洗机、干燥柜等设备的日常维护和保养工作，保证机器的正常运转11 按时参加业务学习和科室岗位培训工作标准8 履行岗位职责，遵守各项规章9 严格执行CSSD消毒隔离制度和标准预防技术，做好环境维护和自身防护，防止污染源的传播10 对回收组回收来的污染器械清点仔细认真，根据污染的种类和器械的性能选择合适清洗方法，避免器械损伤和确保清洗质量11 须手工清洗的器械严格执行手工清洗流程12 严格按照超声清洗机、全自动清洗机、干74、燥柜、高压汽（水）枪的操作规程进行操作，保证清洗质量13 各种清洁剂、润滑剂、消毒剂的配比正确并保持其有效浓度任职条件1. 具有初中以上文化水平的工人或入科三个月内的护理人员2. 经过CSSD消毒隔离知识培训及科室岗位培训和考核，考核合格3. 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求6. 掌握手工清洗流程及超声清洗机、全自动清洗机、干燥柜、高压汽（水）枪的操作流程7. 熟习各种手术器械包的组成，做到清点无误，能根据器械的性能选择不同的清洗方法8. 熟知去污的原则和标准预防的知识，能做好自身防护9. 掌握针刺伤的处理流程绩效6. 通过级别认定7. 能级对应，履行职责，考核合格8. 护士按75、全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩，工人按全院工人工资制度执行，另根据当月工作情况科室进行奖惩六、供应室器械组装岗位说明书岗位名称器械组装岗位所属部门供应室管理上限护士长管理下限工人、实习生学 历中专以上级 别N2级以上岗位职责8 在护士长的领导下，完成器械组装岗位的日常工作9 按质量标准完成器械的检查与保养10 按质量标准完成各类常规器械包、专科器械包及手术器械包的核对、组装11 发现清洗不合格物品及时退回去污区并做记录，每月统计清洗不合格器械数量和名称，对器械清洗质量进行综合评价，参与质量反馈会，提出建议性意见12 参加业务学习、岗位培训，提高专业知识和技能工作标准9. 履行76、岗位职责，遵守各项规章10. 器械配备、查对包装复核制度执行到位11. 对每一把器械认真检查与保养12. 各种手术器械包组装正确，确保每一把器械功能完好13. 根据灭菌物品的性质及灭菌方法选择适宜的包装材料，包装规范14. 包内化学指示卡放置、封包及包外标识符合要求任职条件4 具有一定的CSSD专业理论知识及专业技能的入科三个月以上的注册护士5 经过CSSD消毒隔离知识培训及科室岗位培训和考核，考核合格后方可上岗6 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求21 掌握器械配备、查对包装复核制度22 熟知各种手术器械包的用途，包内器械的数目、规格及包装注意事项23 具有清洗组的工作经验，掌77、握器械的清洗质量检查方法24 掌握包装的操作技术，熟知包内指示卡的放置要求、封包要求、灭菌标识要求及密闭完好性的要求25 具有指导和培训工人的能力26 具有良好的沟通协调能力及物资管理意识，具有良好的团队合作精神绩效1. 通过级别认定2. 能级对应，履行职责，考核合格3. 绩效系数为全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩七、供应室灭菌组岗位说明书岗位名称灭菌组装岗位所属部门供应室管理上限护士长管理下限实习生学 历高中以上职 称技师或护师以上岗位职责15. 在护士长的领导下，完成灭菌岗位的日常工作16. 熟练掌握灭菌操作技术和监测技术，保证各类物品的灭菌质量17. 做好每一个灭菌过程的78、质量管理，做好每一个灭菌过程中的各类监测结果的记录工作，发现问题，及时查找原因并上报组长18. 负责各类灭菌器的日常维护和保养工作19. 参加业务学习、岗位培训，提高专业知识和技能工作标准1 履行岗位职责，遵守各项规章2 消毒员坚守岗位，严密观察每一个灭菌过程中的各种参数的变化3 灭菌锅的装载符合要求，卸载时必须等物品冷却30分钟接近室温时再卸载4 无湿包现象5 各种工作记录及监测记录完善，符合追溯要求任职条件5 具有高中以上文化水平，经过专门部门培训，持有“中华人民共和国特种设备作业证”6 参加克州技术监督举办的“特种设备知识培训班”学习并考核合格。7 经过CSSD消毒隔离知识培训及科室岗位79、培训和考核，考核合格后方可上岗8 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求1 熟练掌握各类灭菌器的操作规程、灭菌原理、装载及卸载要求、灭菌适应范围及注意事项2 掌握各项灭菌质量监测，并做好记录3 熟悉停电、停水、停气等各项应急预案4 能够判断和排除仪器常见故障，如不能处理及时汇报并做好维修记录5 能够准确地判断湿包，及时查找原因并进行处理6 熟悉灭菌失败处理流程和生物监测不合格召回流程7 具有相关的消毒隔离、感染控制、职业道德、法律法规等方面的知识8 具有良好的身体素质及心理素质，较强的工作责任心和积极的工作态度，具有一定的安全意识和法律意识绩效13 通过级别认定14 能级对应，履行职80、责，考核合格15 护士按全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩，工人按全院工人工资制度执行，另根据当月工作情况科室进行奖惩八、供应室发放岗位说明书岗位名称发放岗位所属部门供应室管理上限护士长管理下限初级员工、实习生学 历中专以上级 别N1级以上岗位职责18 在护士长的领导下，完成发放岗位的日常工作19 负责无菌物品存放区各项管理工作20 严格执行无菌物品发放查对制度，确保发放无菌物品的有效性和可追溯性21 参加业务学习、岗位培训，提高专业知识和技能工作标准4. 履行岗位职责，遵守各项规章5. CSSD消毒隔离制度落实到位，保证无菌物品存放符合WS310.1要求6. 每天进行灭菌物品基81、数的清点工作，保证各类常规物品充足，确保临床物品及时供应7. 严格执行无菌物品发放查对制度，确保发放无菌物品的有效性和可追溯性，并遵循先进先出的原则8. 每天检查无菌物品存放区的物品质量，无标识不清、松散包、湿包、过期包等不合格的灭菌包9. 做好手部卫生，在接触无菌物品前洗手或手消毒任职条件16 具有一定的CSSD专业理论知识及专业技能的入科一年以上的注册护士17 经过CSSD消毒隔离知识培训及科室岗位培训和考核，考核合格18 经过专科核心能力培训，并考核合格岗位技术能力要求1 掌握CSSD消毒隔离制度，保证无菌物品存放符合规范2 掌握无菌物品发放查对制度，确保发放无菌物品的有效性和可追溯性382、 熟练掌握物品的储存和发放流程，保证工作流程、指引、操作技术规范的落实4 能配合组长、质量管理员进行无菌物品的质量评价，对发现的问题，能运用科学的分析方法，不断完善工作流程5 具有指导和培训工人的能力6 具有良好的沟通协调能力和组织协调能力绩效1 通过级别认定2 能级对应，履行职责，考核合格3 绩效系数为全院平均奖1.0，另根据当月护士考核情况进行奖惩九、供应室洁污分开流程：主要是规范供应室业务管理“洁”、“污”双通道明确污物流向，从业务开始污物入口、清点符合、清洗处理上油烘干检查包装区打包装载消毒放凉出锅、上架发放（清洁物品出口）梳理后，再将其他区域业务归入（清洁包布）均属“洁物”，建立三个83、通道进入。十、供应室履职要求1、 供应室工作人员上班时衣帽整洁，不得着工作服进入食堂和离院外出。2、 注意认真洗手，操作前洗手、操作后洗手。3、 供应室工作人员每年做一次体检，传染病患者不得从事供应室工作，如乙肝三系阳性者，注射乙肝育苗。4、 护理人员熟练掌握各类物品的消毒、清洗灭菌的方法和使用范围。5、 供应室工人须培训方可上岗，消毒人员应持有上岗证。6、 定期深入临床科室，检查无菌物品的保管和使用情况，并提出改正意见，应有记录。 附1 供应室工作流程分类消毒干燥检查包装灭菌储存回收清洗发放进行清洗工作戴防护面罩洗手脱胶鞋脱防护面罩脱防护衣解开腰带洗手脱手套 脱法穿第二层手套结好腰带穿衣结衣84、领带穿第一层手套穿胶鞋穿法附2穿脱防护服流程附3 氯消净消毒液使用指引 穿好防护桶内加水至指示线（5L）500mg/L有效氯加氯消净1包(20g)1600mg/L有效氯或氯消净1包/水1.5L指示卡监测有效氯浓度浸泡30-45分钟或抹洗注意事项：1.按说明书使用，配制时注意做好个人防护安全。 2.应现配现用，放置于阴凉处。 3.每天使用前指示卡监测有效氯浓度。 4.物品上有大量有机物时应先冲洗后浸泡，减少拮抗作用。附4 器械清洗消毒操作流程1. 封闭包装2. 特殊病原体感染器械器具应双层封闭包装并标明疾病名称单独回收处理。回收1. 在流动水下冲洗。2. 管腔类高压水枪清洗。3. 打开器械轴节并85、拆开零件。冲洗清洗1.多酶液浸泡后刷洗或擦洗（鲁沃夫多酶清洗剂按1:270稀释，浸泡2-5分钟，室温水即可）。2.管腔器械应注满多酶液浸泡。3.超声清洗（时间宜3-5分钟）。洗涤1. 在流动水下冲洗或刷洗。2. 管腔器械用高压冲洗。漂洗用软水、纯化水或蒸馏水终末漂洗1. 水温80，时间10分钟。2. 水温90，时间1分钟。3.湿热消毒浸泡时间10分钟75%乙醇消毒消毒500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、冲洗或按消毒技术规范及产品说明书要求执行。化学消毒剂1. 首先干燥设备进行干燥，金属15-20分钟，70-90；塑胶30-40分钟，65-75。2. 不耐热物品应使用消毒的低纤维絮布进行干燥处理。86、3. 管腔类器械应使用高压气枪或95%乙醇进行干燥。4. 禁止使用自然干燥法进行干燥。干燥1. 目测或者使用带光源放大镜进行检查，检查不合格的应返回重新处理。2. 带电源的应进行绝缘性检查。3. 生锈的器械进行除锈处理（鲁沃夫除锈剂按1:7稀释，浸泡2-10分钟，水温50-80）、清洗。4. 使用水溶性润滑剂润滑（鲁沃夫润滑剂1:10稀释，浸泡1-2分钟，室温即可）。润滑后烘干。检查保养1. 器械敷料分室包装。盒、盆、碗单独包装。2. 轴节类器械保持非锁扣状态。3. 包装方法、材料及重量和体积应符合最新规范。包装附5 全自动手术器械清洗机操作流程1.保证水电和下水管安装到位，储液罐内加满所需耗87、材；上油剂、酶、消毒剂。准备工作2.摆放器械；轴节打开，摆放不超过3层，不超出篮筐高度或出筐，盆类倾斜放，缝针类很小不能放。1.打开机器的电源开关，机器触摸屏显示操作信息，分别为p1-p6程序，前开门，后开门。2.点前开门，前开门自动打开，拉小车到控制台上，摆放器械。3.器械摆放完毕，推小车到清洗机内，使其对准三个水气口，再按“关前门”按键，门自动关闭。4.选择程序：器械清洗旋P3，塑料清洗选P2。准备工作5.选择完程序后，按开始，机器开始工作。6.程序结束后报警，在洁区按绿色开关门自动打开。7.取出器械，按推小车到清洗机内，关门，清洗结束。说明：P2和P3参数P2：标准清洗：加酶清洗（45/88、5min、加酶/80s）、一漂(1min)、二漂（1min）、热漂（55/3min、上油30/s）、干燥（90/25min）P3：热消毒清洗：预清洗（20/1min）、清洗（45/5min、加酶/80s）、一漂（20/1min）、二漂（20/1min）、热漂（93/3min、上油/30s）、干燥（90/25min）附6 器械包装操作流程选合格合适规格的包装材料按先用后方原则选用合适规格的治疗巾依包内容物放置器械、敷料放入孔巾和化学指示卡由另一人核对准确规范包装用5cm指示胶带封口包外六大信息写名称灭菌失效期锅号/次签名附7 敷料包装操作流程选合格合适的双层包装材料按先用后方原则选合格合适的敷料89、依序放置化学指示卡包中央放置化学指示卡核对准确规范包装用5cm指示胶带封口包外六大信息写名称灭菌失效期锅号/次签名附8 灭菌效果监测流程生物监测化学监测性能监测B-D指示卡指示胶带生物监测时间温度压力合格抽样细菌培养细菌生长质量保证附9 无菌物品质量控制流程1. 产品合格证2. 卫生许可证3. 生产许可证重复使用器械一次性无菌物品严格执行清洗流程验明“三证”合格入库查对（品名、批号、灭菌标志、灭菌期、失效期、包装完好）消毒清洁度和性能检查规范包装热原检查细菌学检查灭菌（包装合格、物理、化学、生物监测合格）无菌物品质量控制存放符合要求附10 器械清洗消毒流程（手工清洗）将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物初步清洗器械冲洗后，应用传统多酶清洁剂浸泡2-5min（1:27）多酶剂浸泡器械手工刷洗、擦洗（包括除锈）或超声清洗机清洗洗涤（除锈）洗涤后的器械，再用流动水冲洗或刷洗漂洗应用软水或纯化水或蒸馏水进行冲洗终末漂洗消毒湿热消毒温度应90，时间1min，或A0值600