1、医院消毒供应室质量安全管理及工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗事故处理条例第一章 总 则 第一条 为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第三条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理2、恰当。 第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。 第二章 医疗事故的预防与处置 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 第六条 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗3、服务职业道德教育。 第七条 医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以4、及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 第十二条 医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。 第十5、三条 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。 第十四条 发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。 发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在小时内向所在地卫生行政部门报告： （一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； （二）导致人以上人身损害后果； （三）国务院卫6、生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 第十五条 发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由7、卫生行政部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。 医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。 第十九条 患者在医疗机8、构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。 第三章 医疗事故的技术鉴定 第二十条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 第二十一条 设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负9、责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。 必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。 第二十二条 当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。 第二十三条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。 专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成： （一）有良好的业务素质和执业品德； （二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务年以上。 符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘10、进入专家库。 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。 第二十四条 医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。 参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。 符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。 第二十五条 专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行11、合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。 第二十六条 专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避： （一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的； （二）与医疗事故争议有利害关系的； （三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。 第二十七条 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。 12、任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。 专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； （二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告13、）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件； （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； （四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告； （五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 第二十九条 负责组织医疗事故技14、术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。 第三十条 专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。 双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。 第三十一条 专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员15、的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： （一）双方当事人的基本情况及要求； （二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料； （三）对鉴定过程的说明； （四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规； （五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系； （六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （七）医疗事故等级； （八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。 第三十二条 医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。 第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢16、救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。 第三十四条 医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。 第四章 医疗事故的行政处理与监督 第三十五条 卫17、生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。 第三十六条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 第三十七条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。 当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起年内，可以向卫生行政部门提出医疗事18、故争议处理申请。 第三十八条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。 有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理： （一）患者死亡； （二）可能为二级以上的医疗事故； （三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 第三十九条 卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起日内进行审查，作出是否受理的决定。对符合本条例规定，予19、以受理，需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人；对不符合本条例规定，不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。 当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。 第四十条 当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。 第四十一条 卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格20、和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。 第四十二条 卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。 第四十三条 医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。 第四十四条 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，21、并附具调解书或者判决书。 第四十五条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况，上报国务院卫生行政部门。 第五章 医疗事故的赔偿 第四十六条 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签22、名。 第四十八条 已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。 经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。 第四十九条 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： （一）医疗事故等级； （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 第五十条 医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：23、 （一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 （二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资倍以上的，按照倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 （三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 （四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 （五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生24、活费计算，自定残之月起最长赔偿年；但是，周岁以上的，不超过年；周岁以上的，不超过年。 （六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。 （七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 （八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满周岁的，扶养到周岁。对年满周岁但无劳动能力的，扶养年；但是，周岁以上的，不超过年；周岁以上的，不超过年。 （九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。 （十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员25、的出差住宿补助标准计算，凭据支付。 （十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过年。 第五十一条 参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过人。 医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过人。 第五十二条 医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。 第六章 罚 则 第五十三条 卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过26、程中违反本条例的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法关于受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或者其他有关罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职的行政处分。 第五十四条 卫生行政部门违反本条例的规定，有下列情形之一的，由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分： （一）接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的； （二）接到医疗事故争议处理申请后，未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的； （三27、）未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的； （四）未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的； （五）未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。 第五十五条 医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。 对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停个月以上年以下执业活28、动；情节严重的，吊销其执业证书。 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的； （六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的； （七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的； （八）未在规29、定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的； （九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的； （十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。 第五十七条 参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定，接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法关于受贿罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。 第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发30、证部门吊销其执业证书或者资格证书： （一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的； （二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。 第五十九条 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。 第七章 附 则 第六十条 本条例所称医疗机构，是指依照医疗机构管理条例的规定取得医疗机构执业许可证的机构。 县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照计划生育技术服务管理条例的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务，发生的计划生育技术服务事故，依照本条例的有关规定处理；但是31、，其中不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故，由计划生育行政部门行使依照本条例有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能；对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员，依法进行处理。 第六十一条 非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。 第六十二条 军队医疗机构的医疗事故处理办法，由中国人民解放军卫生主管部门会同国务院卫生行政部门依据本条例制定。 第六十三条 本条例自年月日起施行。年月日国务院发布的医疗事故处理办法同时废32、止。本条例施行前已经处理结案的医疗事故争议，不再重新处理。（完）医务人员三基考试考核制度1、“三基”“三严”领导小组负责全院医务人员的“三基”考试、考核工作。2、理论考试内容包括：基础知识、专科知识、医疗相关法律法规。操作考核内容及标准为我院编写的三基操作考核标准。3、理论考试实行统一出题，统一考试，统一阅卷，防止漏题及作弊。4、严禁考试纪律，对考试作弊人员以零分计，并给予相应的处罚。5、理论考试80分合格，操作考核90分合格。三基考试考核成绩纳入个人技术档案，对不合格者进行补考，补考不合格者纳入年终考核。 6、理论考试年龄44岁的开卷，年龄50岁的免试。副高以上职称不参加“三基”考试、考核。33、7、科室每季度进行1次“三基”考核，每半年进行1次“三基”理论考试，医院每年进行1-2次“三基”考试、考核。可根据工作的需要和医务人员的职称、工龄、实际理论、操作水平等增加考试、考核次数。供应室规章制度1、 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。2、 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。3、 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局， 做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌 物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 4、 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗34、涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。5、 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。6、 严格执行工作人员手的消毒。7、 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。8、 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。9、 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。10、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。11、按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。质量安全管理小组1全面负责医院质量管理工作。 2建立健全医院医疗质量管理标准化体系和医疗质35、量保证体系。 3强化医务人员重视医疗质量意识，利用出院病案，总结典型病例、差错事故进行质量分析、评价和做好质量意识教育。 4对新员工进行上岗前培训，向其宣传、介绍医院工作制度和工作质量要求，并教育员工要严格按照各项操作常规工作。 5组织、学习、贯彻新颁布的医疗事故处理条例和上级下达的有关提高保证医疗质量的文件。 6每季度进行一次全面医疗质量检查和分析，并向全院公布，以此作为奖优罚劣的根据。供应室年度工作计划 供应室是医院感染管理的重要部门，它集中了全院的医疗器械的消毒，灭菌和一次性无菌物品的供应，提高消毒灭菌质量，才能有效的防止医院的感染，我们必须做到消毒锅定期清洗 ，定期检查，确保临床科室无36、菌安全器械的及时供应，并做好记录。 我们要以服务提高质量，素质决定能力，更好的为临床服务。把以前的被动服务变为主动服务。争取做到收发物品主动热情，无差错。消毒灭菌准确彻底，无延误。提高素质加强学习，争先后。年终工作满意率争取100%，计划完成率95%。 护理计划： 一、接受最新知识，提高业务素质。 制定规范的学习计划，申请到上级医院学习，上网查阅最新消毒感染知识，全面培训科室护士。分级培训每季度一次，全体培训每月四次，有考核有实践。全面提高业务素质，更好的做消毒灭菌工作。 二、主动热情服务，提升服务理念。 收发灭菌物品主动上门，及时准确。按规范进行护理操作，树立良好的服务形象，加强与临床科室沟37、通的技巧，拉近合作距离。更周到的做好服务。 三、强化科室管理，提高安全意识。 安规操作，按章办事，以质量求发展。强化科室质量管理意识，强化每位护士的安全服务意识，认真做好消毒灭菌工作。严格无菌技术操作，提升消毒隔离知识新理念。为防控院感0事故做出最大贡献。 分工不同，价值不同。只要努力做好，我们一样会体现自己工作的风采。供应室全体护士会不懈努力，达到工作目标。全面提高业务素质，更好的做好消毒工作。消毒供应室的质量安全管理消毒供应室是集回收、消毒、灭菌、保管和发放无菌物品及一次性医疗用品周转的中心，虽不直接面向病人服务，但其工作直接影响医疗、护理质量，甚至是病人的生命安全。1、制定质量准则健全各38、项规章制度如消毒供应室工作制度、消毒供应室院感管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、查对制度、交接班制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、安全管理制度等十余项制度，各类各班人员工作职责、各工作间操作规程及质量标准均上墙张贴，做到有章可循、有据可查。区域管理严格划分污染区、清洁区、无菌区和一般工作区，各区之间有明显的标志与界限，走向由污到洁，不逆行、不交叉。工作流程按回收、洗涤、干燥、检查、包装、灭菌、监测、无菌存放和发放顺序进行。实行人物分流，所有器械均通过双扉传递窗进行跨区传递，工作人员跨区工作必须换鞋更衣。做到工作间与生活区分开，污染区与清洁区分开，未灭菌与灭菌分开，粗洗和精洗分开，防39、止交叉感染。责任管理根据不同的区域分组，由小组长负责本区域的质量和安全，真正落实责任到人，并与科室奖金直接挂钩。2、控制环节质量回收、洗涤专人、专车回收，回收的器械集中在污染区处理。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。严格按消毒技术规范2002版要求按分类-浸泡-清洗-自来水漂洗-去离子水漂洗-干燥的步骤进行，然后通过双扉窗进入清洁区包装。检查、包装逐个检查器械是否清洁、干燥，对照包装卡片进行包装，各种器械包、穿刺包经两人核对后包装，包内放化学指示卡，包外标识清晰(品名、消毒日期、有效期、责任人、查对者)，包装大小、松紧适宜。灭菌制定有脉动真空灭菌器操作规程及安全管理制度，消毒员经专业培训，严40、格遵守灭菌程序。首先检查包装是否合格，不合格的坚决打回重新包装；然后，按装载要求装锅：灭菌时把握好压力、温度和时间等各项技术参数，防止安全事故发生。3、监测、无菌存放灭菌完毕取出标准监测包检查灭菌标签指示带和化学指示卡变色情况，两者均合格才能将灭菌包移入无菌间，存放于离地20cm、离墙5cm、离顶50cm防尘柜内，严格遵守无菌技术操作，并作好无菌物品入室登记，不合格必须重新灭菌处理。发放按照灭菌日期先后顺序发放，发放时再次核对无菌包标识，严禁发错包或将过期包发放至科室使用而影响正常的医疗、护理秩序。4、 严格质量监测每日对使用中的含氯消毒液进行有效氯含量测试，如浓度不足及时更换，保证各种医疗器41、械的消毒效果。每日用pH试纸进行粗洗/精洗前后自来水蒸馏水的pH测试，充分保证洗涤质量。每月由院感科对消毒供应室进行空气、物体表面和工作人员的手细菌总数监测，符合医院、类区域消毒要求。每半年对使用中的紫外线灯管进行紫外线照射强度监测一次，新灯管90Wcm2，使用中的灯管70Wcm2。消毒灭菌效果监测每日脉动真空灭菌前空锅进行B-D试验，并正确分析试验结果，B-D试验合格才能进行灭菌。每锅灭菌时进行工艺和化学监测，掌握装载要求，把握灭菌时的压力、温度和时间。每月对脉动真空灭菌器进行生物监测一次，检测结果达到国家要求。每季度对无菌包抽样做无菌试验一次，检测结果达到国家要求。定期每半年请上级疾控中心42、进行消毒灭菌效果监测，各项指标均达到国家要求。5、一次性医疗用品管理一次性医疗用品已广泛应用于临床，加强对一次性医疗用品各环节的管理，可以有效地预防和控制医院感染，提高医疗、护理质量和工作效率。索证医院使用的一次性医疗用品按计划-审批-索证-进货原则，各种证件齐全，并且所有证件都加盖经营公司鲜章在有效期内。验收严格质量验收，查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等具备灭菌日期、失效期等中文标识。消毒供应室设专人管理，建立有登记帐册，详细记录每次进货情况，杜绝不合格产品进入医院。存放一次性医疗用品专室库存，整齐码放于阴凉干燥、通风良好的专用货43、架上，标识清楚，室内每日清洁、紫外线消毒一次。去除外包装后移入一次性存放间无菌保存。发放、使用发放时仔细核对产品名称、规格、包装、生产批号及灭菌有效期，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至科室使用。若使用时发生热原反应或其它情况，按规定及时留取样本送检，作好详细记录并报院感科备案；若发现不合格产品或质量可疑时，立即停止使用，及时向上级管理部门汇报。一次性输注用品回收处理为了全面提高供应室的质量管理水平，防止一次性输注用品用后流入社会造成重复使用，危害人民的身体健康。一次性输注用品严格按“一对一”管理，即科室配备基数，每天使用多少更换多少，使用后毁型处理，由专人定时回收交特拉站统一处理，有效避44、免流失。6、服务质量树立服务理念临床一线直接为病人服务，而消毒供应室则是他们的后勤保障，树立“全力为临床服务”的服务理念，满足各种医疗用物需求。实效服务每天坚持两次下收下送无菌物品及一次性医疗用品，坚持“平诊预约、急诊急送、随需随送”的服务，耐心、周到、及时地确保各种医疗用物供给。重视服务信息反馈每周由护士长定期深入临床科室了解下收下送工作及医疗用物的使用情况，听取反馈意见，不断总结经验教训，改进工作方法，提高工作效率。7、科室质控管理由护士长和两名主管护师组成科室质控小组，不定期对科室安全管理及各工作环节质量进行检查和监督，发现问题及时纠正。科室每周定期开展质控分析和报告会，有效提高工作质量45、，防范差错事故发生。8、 重视教育、培训提高质量的原动力来自教育，不断进行针对性的教育和专业培训是搞好供应室工作和医院感染管理的基础。爱岗敬业、立足本职奉献教育消毒供应室不直接面对病人服务，虽然没有治愈病人时的成就感，但它是保障医疗质量和安全的重要部门。如果对工作不认真负责，很有可能造成院内交叉感染甚至延误病人救治，给家庭和医院造成不可估量的损失。所以，要以平凡的工作为荣，踏踏实实地干好本职工作，为医疗安全和医院的发展做出贡献。岗位培训定期组织科室人员学习消毒灭菌、灭菌操作、预防、隔离、医院感染等专业知识；遵循“提高人的素质是第一质量”的原则，进行多层次、丰富多彩的专业培训，对外信息交流，让强46、化教育反复贯彻于供应室管理质量过程中。9、持续质量改进随着医疗行业管理理念不断更新，消毒供应室的工作逐渐得到社会的认可，对消毒供应室的管理要求也越来越高。结合医院管理年活动，消毒供应室在实际工作中不断地寻找差距，总结经验，提高工作效率，持续质量改进，进一步提高管理水平。加强供应室质量管理、提高消毒供应质量，对确保临床第一线更好地为广大患者服务、提高医疗护理质量、预防院内感染，起着至关重要的作用。供应室工作制度1、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。2、在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长或主47、管业务副院长批准。3、供应手续：（1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。（2）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。（3）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。（4）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。（5）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。（6）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4、对准备器材、敷料的要求：（1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到48、每次用后一律换洗。（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。（4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。（5）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。（6）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。（7）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。（8）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。5、消毒灭菌工作：（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无49、菌程序和时间。（2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。（5）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮10分钟；橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。（6）不适用50、以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。灭菌物品质量控制流程消毒供应中心（室）是医院中的一个特殊部分，向全院提供各种无菌器材、敷料和其他无菌物品的保障科室,又是预防和减少医院感染发生的重要科室。其特殊的工作性质决定有面临感染的疾病、环境污染、意外和噪声等的危害,容易产生生理和心理疲劳。它虽不直接服务于病人，但服务于临床各个科室，担负着全院可重复使用物品的回收、清洗、消毒、灭菌与发放工作，具有供应的无菌物品数量大、周转快、涉及范围广等特点。其工作质量与医院感染发生有密切的联系，直接影响医疗护理质量。消毒供应中心常被人们称为医51、院的“心脏”、“肝脏”，其已从原有辅助科室的位置“晋级”到医院关键科室的行列，它将是现代化医院不可缺少的重要部分。自1988年我国卫生部第一次颁发医院消毒供应室验收标准以来，供应室越来越被重视。医院工作人员感染控制观念不断提高，病人自我防护意识日益加强，这对供应室工作提出了新的挑战，卫生部1988年颁布的医院消毒供应室验收标准备已不能适应发展的需要。为能适应医院的发展需求，建立手术室、供应室一体化管理的集中式消毒供应中心，将科室自备物品收回，统一由消毒供应中心集中清洗、包装、灭菌和发放，进行专业化管理，这一理念和模式在消毒供应领域已逐渐形成共识。手术室、消毒供应中心一体化管理的集中式消毒供应中52、心的优点是：医院人力、设备等达到资源共享，减少投入，低耗目效；专业人员规范化操作，降低污染扩散机会；专业及规范化管理，有效保障医疗护理工作质量。消毒供应中心管理模式的改变、设备的更新、新技术的引进、人员的配备及管理。要求消毒供应中心管理必须走上规范化、科学化的轨道。建立和完善各项规章制度，制定工作流程和质量标准，使工作由程序化到规范化，杜绝盲目和随意性操作，变事后管理为事前防范。这就要求消毒供应中心的管理人员必须具有高素质，必须不断学习和提升以适应其发展的需要。近年来，各地卫生行政部门对消毒供应中心十分重视，江苏省卫生厅更是把供应室的建设及管理放在重要位置，于2004年11月颁布了江苏省消毒供53、应中心（室）验收标准，并同时委托江苏省护理学会编写了消毒供应中心（室）建设管理规范 。按照规范和标准要求，江苏省卫生厅还委托江苏省护理学会对全省各级医院相关人员进行了系列培训。 医院消毒供应工作逐渐形成一个专业。专业化的工作需要专业化的技术、专业化的人才和专业化的管理，为了拓展供应中心工作人员的专业知识，方便大家学习，本书从消毒供应中心的性质与任务、职责与制度、培训与防护、流程与监测、清洗灭菌设备等多方面知识点着手，对日常工作中遇到的问题做出相应的回答，主要提供给从事感染管理及消毒供应工作的各级人员学习，同时也适用于临床工作的医护人员和医学院校师生。 医院药剂室制剂、配药用水容器清洗医院、手术54、室及其他纯水使用科室（可与各类清洗机、清洗车、高压灭菌设备配套使用）。性能特征： 1、产水水质符合国家消毒供应室用水标准2、全自动控制，操作方便3、具备无水保护，压力保护等多种安全自锁装置 4、具备节水功能，有效的提高水源利用率5、可直接与消毒清洗设备对接使用6、可根据客户要求和场地实际情况进行设计7、满足消毒供应室验收规范要求8、深层过滤，内毒素、细菌去除率99% 仪器设备维修保养管理制度一、所有使用仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态。仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号/证书；出厂日期；购买日期/合同日期；价格；操作手册；检测主要原理；本科管理人员；55、应用环境和条件；检测精密度；年检测标本量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。二、每台仪器均由专人保管, 制订各类仪器的使用、保养和维修的程序，在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。三、每台主要仪器都要提供标准化操作流程(SOP)和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按院有关规定处理。四、贵重仪器指定专人负责、使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥、运转正常。不用时定期检查和通电。五、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。六、根据各仪56、器使用的规定，定期进行校准，或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件、出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪器进行校准，并记录。七、本科所有仪器设备未经科主任及相关部门的同意不得随意借出科室使用。八、每个工作日至少应记录冰箱（冷藏）、孵箱的温度，并备书面记录。九、仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作 后规定做的保养工作；预防性保养指定期（一周，一月）做的保养工作。有些零配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。差错事故登记报告制度1、发生差错事故后，当事人要立即向护士长报告，并采取积极有57、效的补救措施，尽量消除不良后果。24小时内写出书面经过及检查。2、发生差错事故时，护士长要及时登记、组织讨论、总结，并提出有效防范措施。应当在当日口头汇报给护理部，三日内将书面检查及科室讨论意见上报护理部。3、差错事故标准（1）事故标准：未灭菌包或灭菌不合格包发放到临床科室，未及时追回造成感染发生者；各种灭菌柜未按操作规程工作造成事故者；延误了抢救物品的供应。（2）差错标准：发出过期敷料，但未给病人使用或虽已使用，但未造成不良反应者；诊疗包内遗漏了主要器械或主要器械有损坏未发现而影响临床使用者；发错物品未及时追回，影响临床使用者；穿刺针具洗刷不洁净，针头内有异物，并给病人造成不良后果者.供应室58、缺陷登记操作规程一、目的：通过对缺陷、差错的登记分析、处理，避免同类问题的重复出现，保证工作顺利进行。二、使用范围：使用科内各项工作。三、职责：各级人员及时发现工作中存在的问题，并及时记录。四、工作程序：1、发现问题：本科人员检查发现的问题以及其他临床科室发现的问题。2、上报：及时反馈给护士长。3、调查、登记：有护士长将各班和临床科室的意见进行调查并登记在缺陷、差错本。4、分析：组成大家已发生原因进行分析。5、处理结果：对处理结果进行登记。6、评价效果：对处理结果效果进行评价。7、常见缺陷:器械清点错误未及时下收、下送；未耽搁治疗的计为缺点，耽搁治疗计为差错。洗涤质量不合格，仍有血渍、污渍、锈59、迹。未按规程操作，引起器械损坏或故障的。未按职责关闭水电开关。未按区域着装，或穿戴不符合区域要求的。发放时，多发或少发灭菌物品。检测洗涤质量和包布质量不仔细认真，把不洁的器械和不合格的包布打包的。发现器械少不及时追查者，造成打包不及时的。贴错标签和写错日期（涂改日期）或未注明日期者为缺点，未发现而发入临床者为差错。造成污染的包未及时处理的。未发放到临床为缺点，发至临床为差错。无菌物品存放间有过期未发现者为缺点，发放过期包至临床的为差错。将破损的包或湿包发放至临床为差错。漏消器械包（各种）包影响科室运转的为差错。灭菌器出现故障而为及时上报维修，影响灭菌工作。根据严重情况给予处分。工作人员：迟到、60、早退、旷工；私自换班。护理部、院感科、质控小组查出的问题，而影响科室工作的。为完成本职工作，造成科室有效投诉的。8、质量标准：同类问题不能继续发生。供应室意外事件的预案及流程（一）停电【应急预案】1.消毒员每日检查电源开关及线路，高压灭菌前仔细检查，发现异常立即通知电工班。2.高压灭菌过程中突然停电时，当班人员立即报告护士长，及时联系电工班或总务科，来电后及时消毒灭菌，保证供应。3.若临床急用物品，应手动打开高压锅取出物品，帮助高压灭菌。【程序】立即查找原因通知电工班急用物品联系手术室协助高压灭菌（二）泛水【应急预案】1.各班人员每日检查水、电、气管道。2.发生泛水情况应立即疏通排水系统。3.61、当班人员或护士长立即通知维修班，及时维修。【程序】每日检查发生泛水立即疏通排水系统通知维修（三）消毒锅遇到冷气团【应急预案】1.消毒员每日检查高压灭菌器性能，保证正常运行。2.若发生冷气团情况立即停止高压，仔细查找原因，通知器械维修人员，及时维修。3.重新启动程序，及时高压灭菌。【程序】立即停止高压灭菌通知器械维修人员重新高压灭菌（四）突发事件【应急预案】1.供应室按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品。2.每日检查，及时补全，以备急用。3.若发生重大突发事件，应保证供应，并及时通知本科无菌发放人员及消毒员到岗，将急救物品送到应用科室，若供应物品不足，立即高压灭菌，1h内保证供应。【程序】备齐种灭菌物品（一次性物品）及时送急用科室