1、医院医疗药事及技术准入监督制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一卷 医疗药事管理第一部分 医疗质量与安全管理制度1、 医院患者身份识别制度2、 保障患者知情同意权的规定3、 保障患者合法权益的规定（新修订）4、 关于维护患者隐私权的规定（新修订）5、 关于加强医务人员之间沟通的制度6、 患者安全目标监控措施 7、 医疗技术临床应用管理制度8、 医疗技术准入及监督管理制度9、 高风险诊疗技术操作资格授权管理制度10、新技术、新项目准入制度（新修订）11、医疗技术风险管理和风险预警制度（新修订）12、人员紧急替代2、制度12、医疗纠纷（事故）处理制度13、与合作基层医疗机构预约转诊的规定14、院前急救与院内急诊有效衔接工作制度15、急危重症优先处置制度16、急诊抢救制度17、急诊会诊制度18、急诊与住院连贯的服务细则19、“三无”病人处理程序19、中医科中医与西医临床科室会诊、转诊制度20、三级医师查房制度（新修订）21、多学科联合查房制度22、危急值报告制度与工作流程23、临床用血管理制度（新修订）24、临床输血审批制度（新修订）25、医院紧急用血相关规定及审批流程26、缩短平均住院日的具体措施27、住院时间超过30天患者的管理与评价规范28、麻醉医师资格分级授权管理制度29、急诊手术管理制度30、术前3、讨论制度31、手术部位标示制度(新修订)32、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度33、非计划再次手术管理规定（新修订）34、非计划再次手术监测流程35、住院病历封存管理规定36、统计工作制度37、统计员职责38、病案室信息报送流程39、医院统计信息工作流程40、病案保护及信息安全制度及处置流程41、医院病案服务管理细则42、病案室回避与保护患者隐私的规范与措施43、病案室安全防护制度44、病案回收制度45、病案（历）借阅制度46、病历复印管理细则47、选送赴上级医院进修审批制度48、安县人民医院便民措施细则49、门诊诊疗管理制度50、门诊预约服务细则51、预约诊疗服务工作制度524、门诊医疗资源调配方案53、放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制54、腹泻病防治门诊工作制度55、危重病人转运规程56、高风险病人医疗服务规程57、临终关怀管理制度58、医疗证明管理细则59、出院病人随访制度第二部分 药事管理制度1、挂网药品及新药入院工作流程2、药学部门与临床科室协调机制3、处方管理制度4、处方质量评价制度 5、查阅处方制度6、处方点评制度7、三级药师处方点评监控安全用药制度8、越级使用抗菌药物流程9、越级使用抗菌药物临床科室相关规定10、围手术期预防性抗菌药物使用规范11、药品、器械不良反应监测报告制度12、医用耗材采购管理制度13、一次性卫生材料管理制度14、高值耗材管理5、制度15、植入医疗器械可追溯制度16、急抢救药品供应流程17、药剂科工作制度 18、临床用药管理制度19、药品质量监控制度20、药品效期管理制度21、含兴奋剂药品临床使用管理制度 22、合理用药制度23、麻醉药品及第一类精神药品管理制度24、高危药品管理制度25、贵重药品管理制度26、基本药物使用管理办法27、医院抗菌药物用量动态监控和预警制度 28、特殊管理药品突发事件应急预案29、血液制剂使用的原则及管理制度30、激素类药物使用管理制度31、生物制剂临床使用管理制度32、易混淆药品的管理规定 33、药品领用管理制度34、医院退药管理规定 35、药品召回流程36、药品采购工作制度37、临床药6、师会诊制度38、合理用药咨询制度第一卷 医疗药事制度第一部分 医疗质量与安全管理制度患者身份识别制度为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、以及为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。二、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。三、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡、农合卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。四、住院患者身份识别采用患者姓名、床号、住院号和患7、者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别。出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。六、对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员共同临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在“腕卡”带上。七、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。八、各科对无法有效沟通（如昏迷、8、神志不清、听力障碍、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术、输血、床头不便悬挂床头卡的患者，和所有重症监护室、急诊抢救室、新生儿室、母婴同室的患者佩戴腕卡。在进行各项诊疗操作前使用“腕卡”、“患者家属及陪护亲友”、“身份证明”三项中的两项作为各项诊疗操作前患者的辨识。九、认真落实关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室之间）的患者识别措施、交接程序与记录。十、关键流程的患者身份识别。(一)手术患者识别：采用“腕卡”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前由病房责任护士确认患者身份，戴“腕卡”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历9、查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者和或家属交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生、洗手护士查对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回、洗手护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”、病历进行查对。手术者切皮前：由手术医生、麻醉师与手术室巡回、洗手护士，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。患者离开手术室前：由手术医生10、麻醉师与手术室巡回、洗手护士，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、所带管道等确认。 (二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须“双查双签（一人工作时要重做一次）”核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上血站的名称、血袋编号/条形码、血型(含Rh因子)、血液品种及质量（血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，红细胞11、呈紫红色，未摇动时血浆层与红细胞的界面还清或交界面上出现溶血等时禁止使用）、血量是否相符，交叉配血报告有无凝集；检查采血日期及时间或者制备日期及时间，有效期及时间；检查血袋有无破损、漏血。输血前由两名医护人员核对患者床号、姓名、住院号及交叉配血报告单和血袋标签上血站的名称、血袋编号/条形码、血型(含Rh因子)、血液品种及质量，血量，采血日期及时间或者制备日期及时间，有效期及时间，血袋包装完好无误后方可输血。输血时，由两名医护人员带病历、血液制品共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血报告单和血袋标签上血站的名称、血袋编号/条形码、血型(含Rh因子)、血12、液品种及质量，血量，采血日期及时间或者制备日期及时间，有效期及时间，血袋包装完好无误后实施输血。输血完后，医生将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，护士将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。(三)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证明”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。(四)院前急救、病房、ICU之间的患者身份识别1.由院前急救接回我院进入病房，由急诊科院前急救接诊医生护士、病房值班医生护士共同确认患者身份并双签名于院前急救护理记录中。2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于护理记录中。十一、加强特殊情况下的内部有效沟通，提高患者准13、确识别率1.严格执行紧急情况下使用口头医嘱制度与执行流程。2.认真作好非书面获悉临床危急值的报告与管理。3.认真做好院前急救绿色通道的相关联系沟通：根据救治病人数量、危重程度，及时作好院内辅检、接收科室（病房、ICU、手术室）及其相关特殊急救用品的准备、相关职能部门的通报联系，确保院内急救绿色通道的畅通。4.认真做好特殊病人、危重病人的辅检联系。5.启用护嘱单或床旁警示管理，做好隔离病人、高危皮肤、跌倒/坠床、管道病人、药敏阳性、糖尿病、易走失病人、有自杀倾向病人、高危药疗病人的警示提醒。 保障患者知情同意权的规定（新修订）根据侵权责任法医疗机构管理条例实施细则的相关规定，医务人员在实施医疗活14、动中应尊重患者的知情同意权，动员患者及家属积极参与医疗决策，加强医患之间的沟通，减少医患纠纷的发生。制定本规定。一、细则： 1、患者在诊疗过程中享有知情同意权。医务人员在诊疗过程中要自觉维护病人的权利。严格履行告知义务。 2、在重要及高风险的检查和治疗前，由主管医生或参与特殊诊疗操作的医生向病人和家属做出解释和说明，积极支持他们参与医疗决策。应提供的信息包括: 病人的状况、治疗方案、潜在的好处及缺点、可能的其他选择、成功的可能性、可能出现的与恢复有关的问题、不治疗可能出现的后果。 3、医务人员应当将主要负责病人医疗服务的临床医生或执业医生的姓名及技术背景告知病人，也就是谁获授权提供治疗。告知后15、医患双方应在知情同意书上签名。 4、知情同意范围 ： （1）患者的知情权包括:诊断；使用药物的名称、用法、可能出现的毒副反应；特殊检查的目的、程序、痛苦程度、结果及所代表的意义；检查过程中可能出现的副作用、对人体有无伤害以及伤害的程度；检查费用；病人住院治疗时的住院时间、费用；诊治医生的技术背景；诊治风险、疾病转归、疾病的随诊、预防及相关医学常识、医疗护理及治疗的结果。 （2）口头知情同意的内容应记录在病程记录中；书面的知情同意书，如手术和麻醉知情同意，其内容应包括病人的一般资料、诊断及诊断依据、诊疗项目的名称、目的、方法、风险、可能获得的好处、可能出现的并发症及意外情况、是否有其他替代治疗方16、法及各种方法的优点和缺点等。 5、患者应该履行签字手续的知情同意权范围 一些重要的诊疗措施必须征得患者和家属的书面同意。医院提出的特殊诊疗建议患者有接受或拒绝的权利，同时医生应明确告知患者及家属对其选择所必须承担的风险和责任。 （1）各种类型的手术，填写手术知情同意书并签字。 （2）除局部浸润麻醉、表面麻醉以外的其他麻醉，均由麻醉师填写麻醉知情同意书，并在谈话时应就麻醉的好处、可供选择的麻醉方法、麻醉的潜在并发症、麻醉风险等告知病人。并要进行麻醉相关知识的宣教，以便病人及家属决策。 （3）各种内镜检查: 胃、肠镜、支气管纤维镜、等，填写特殊检查知情同意书。 （4）各种穿刺检查:胸穿、腰穿、肝穿17、腹穿、淋巴结穿刺、心包穿刺、前列腺穿刺、肺穿刺、乳腺穿刺、甲状腺穿刺、淋巴结穿刺等有创穿刺，填写特殊检查知情同意书。 （5）各种介入检查或/和手术，填写介入手术知情同意书。 （6）各种特殊造影检查: CT血管造影、静脉肾盂造影、子宫输卵管造影等应填写特殊检查知情同意书。 （7）高风险药物治疗:免疫抑制剂治疗、溶栓治疗、长期激素治疗等应填写相应的知情同意书。 （8）治疗效果不能肯定的治疗: 如保胎治疗，填写保胎治疗知情同意书。 （9）输血治疗及使用血液制品，填写输血(血液制品)治疗知情同意书。 （10）终止治疗、拒绝或撤销生命支持疗法，填写患者家属要求终止治疗申请书，并告知患者及家属行使该决策18、后可能出现的后果及所要承担的责任，以及可选择的其他治疗方法等。 （11）参与临床研究或调查，填写参与临床研究知情同意书，应明确向病人和家属提供以下信息: （12）认为有必要让患者及家属签字的其他诊疗措施，例如需使用麻醉药品、第一类精神药品的患者签署麻醉药品、第一少类精神药品使用知情同意书、危重病人转运前主管医生应向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性、危险性，并征得病人和/或家属的同意。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署危重病人转运知情同意书。在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或代理人的口头同意，并记录在病历。 6、知情同意书必须保存在病历中，患者及家属签字后的知情同意书的19、内容不得再添加和修改。如果发现新情况，需要再次征得病人和家属知情同意时，应另行办理知情同意签字手续。 7、病人在下列情况下，医务人员应及时与病人及家属沟通，通报病人情况、讨论诊治方案: 入院后24小时内、获得新检验检查结果后、病情出现较大变化时、病危和病重患者、出现并发症及意外情况时、手术麻醉前、实施治疗前等情况下。 8、落实患者知情同意权时应尽量以书面的形式进行确认，同时要以病人能够理解的方式进行，除文字表述外，还可以用图谱、多媒体演示、科普文献等方式向病人解释。存在语言障碍时应请翻译人员帮助。 9、知情同意书签字责任人 （1）患者知情同意书必须有医生、患者的签字及签字的日期和时间。签字者不20、是患者时必须注明代替签字的理由、代替签字者与患者的关系。 （2）儿童及无完全民事行为能力的成年患者(如昏迷患者、精神病患者、处于镇静或全身麻醉状态中的患者、由于文化或其他特殊原因无法与医务人员进行沟通的患者), 由其监护人签字。 （3）无民事行为能力且无监护人的患者可由院长、业务副院长、医务科科长或总值班中的任何一位领导签字，同时知情同意书应有两位医生的签字。 （4）有民事行为能力的患者原则上都要由患者签字，在特殊情况下可以委托其家属或代理人签字，委托时要有委托书为依据，并保留在病历中。授权他人签字时必须是书面委托，口头委托无效。 10、凡由我院请来的院外工作人员进入有病人的诊疗场所时，必须征21、得病人和家属的口头同意后方可进入，并记录在病历中。 11、新入职的医务人员必须接受知情同意相关政策的培训，当医院知情同意相关政策有修改时医务部必须重新组织学习培训。 保障患者合法权益的规定（新修订）为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本规定。 一、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。 二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。 三、患者的合法权益 （一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到22、耐心细致、合理连贯的诊治服务； （二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； （三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。 （四）享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。 （五）享有隐私权。未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。 （六）享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊23、断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。 （七）享有投诉权。如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。 四、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利 （一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案； （二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害； （三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。 五、医务人员应严格执行我院患者隐私权保护制度 六、患者有监督自24、己的医疗及护理权益实现的权利 （一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉； （二）患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。 七、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。 八、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。 九、患者权利和义务告知与公示 1、对于门诊患者，采用公告公示的25、方法。 2、对于住院患者以书面文件形式，将患者入院须知发至每一位患者。 3、对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。关于维护患者隐私权的规定（新修订）根据卫生部颁布的中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法的规定，临床医护人员对病人进行诊治及护理时应为病人保守医秘，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。特制定本规定。 1、在医疗活动中医务人员应当将患者的病情、治疗措施、医疗风险等(包括癌症), 在不对患者造成精神心理伤害的前提下，由主管医生选择适当的时机如实告诉患者，特殊情况下应对患者进行精神心理评估后告知。 2、当医护人员在26、诊疗中发现病人患有性病、传染性疾病等隐私性疾病时，应只向患者本人说明疾病性质及程度，未经本人同意，不要向他人泄露病情。 3、对有特殊生理结构的病人(如返祖现象等)或生理缺陷、残疾的病人，应注意保护病人隐私，不得在公开场合谈论或宣扬。 4、在为病人做检查、治疗时，应关门工作，实行一室一医一患制度。病史的询问、血、尿、便及其他标本的采集均应在隐蔽的场所进行。 5、男医生在为女病人检查胸、腹、外阴等隐蔽部位时，应有女护士或第三者在场。 6、住院病人一览表放于隐蔽处，严防非医务人员查看，严禁向未经病人授权的人透露住院信息。 7、医生应为病人保守秘密，未经病人同意，不要向他人泄露病因病情。当病人不愿与他27、人共同进行就诊、检查、操作/治疗及转运时，应尽量满足他们的需求。医护人员不要将应保密的内容张贴在病房门上或护士站，不要在公众场合讨论与病人有关的问题。 8、在做治疗或手术时，不得谈论与病人无关的事或说笑，以免造成病人的心理压力。 9、各种医疗文书是保密的，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 10、门急诊及住院电子病历书写完后应及时退出病人病历界面避免其他人看到，需病人签字确认的知情同意书、检验结果等纸质部分作为在架病历统一管理。患者出院后，病历交由病案室保存。患者需要时可凭相关证件提取病厉。关于加强医务人员之间沟通的制度 为28、保证在特殊情况下医务人员之间进行有效沟通，做到正确执行医嘱，保证患者安全，制订本制度。 1、在工作中如果需要执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后要大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方要确认无误。 2、医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医生不能够立即到达现场又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准使用口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值29、班医生或管床医生下达书面医嘱或口头医嘱后护士才能执行，而且值班医生或管床医生要在病程记录中记录相关内容。 3、口头或电话医嘱下达后，护士要立即书面记录(可记录在口头医嘱单或其他记录纸上)，并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生听，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内完善记录。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历保存. 4、所有危急值应及时通知临床医护人员。检验科和其他辅30、助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值的项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值的报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便于医师及时得到相关报告。 5、临床科室工作人员，包括医生和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录31、本登记，以便职能部门检查。 6、主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。7、在急诊病人入院前应与接收科室进行电话沟通，并将病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备(氧气、心电监护、呼吸机等)以及病区问到的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。 患者安全目标监控措施 1、职能部门，包括医务科、护理部、药剂科、院感科在日常工作中要观察和监控员工是否按照医院制定的标准和政策执行，对于没有及时执行的情况予32、以纠正、指导，对于执行有困难的情况要及时反馈。 2、质量管理部门要对员工执行患者十大安全目标的情况进行抽查，必要时各部门可建立监控指标，观察分析。质量管理部门要根据反馈信息及时与各职能部门一起协商，并根据病人安全目标要求和实际运作情况对相关政策进行调整。 3、员工培训及改进措施:以上政策由职能部门对员工，包括新入职的员工进行培训。科室主任、护士长和其他员工发现不符合要求的行为要及时纠正。质控人员发现的相关问题要制定相应的行动计划。质量管理部门负责对各职能部门进行相应培训. 医疗技术临床应用管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗33、质量，保障医疗安全，按照卫生部制定的医疗技术临床应用管理办法（卫医政发【2009】18号）的相关规定，为切实落实文件精神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实施工作，结合本院实际，特制定xx县人民医院医疗技术临床应用管理制度。 1、组织领导 成立医疗技术临床应用管理领导小组：组 长：xx 院长副组长：xx 副院长xx 副院长xx 副院长成 员：领导小组主要负责医疗技术临床应用管理领导工作。医疗质量管理委员会、医学伦理委员会为本院医疗技术临床应用审批评价机构。医务科检查、监督本院医疗技术临床应用情况。 2审批流程 由各科室提出（拟）开展符合第一类类医疗技术要求的目录及临床应用情况，由我院医34、疗质量管理委员会、医学伦理委员会审批评价，通过后报我院医疗技术临床应用管理领导小组批准实施。我院（拟）开展第二、三类医疗技术目录所规定的项目时，将申报材料按相关要求准备齐全后，由医疗质量管理委员会、医学伦理委员会初审，合格后报送上级卫生行政主管部门审批。 3、检查监督 医务科对本院开展的临床医疗技术安全性、有效性及合理性检查监督，并建立医疗技术档案，记录医疗技术临床应用情况。 4、临床应用 我院医疗技术临床应用严格按照卫生部颁发的医疗技术临床应用管理办法执行。医疗技术管理目录见医院相关文件。医疗技术准入及监督管理制度为进一步加强我院新技术、新业务的管理，鼓励各临床、医技科室开展新技术、新业务，35、规范医疗行为，保证医疗安全，制定本制度。一、新技术、新业务的概念凡是近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务准入的必备条件1拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度的规定。2、拟开展的新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新项目，一律不准进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、36、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。三、新技术、新业务的准入程序1.申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真书写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2.医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院医疗委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请医院审批。3拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向物价部门申报收费标准，经批准后方可实施；医保报销与否，由县医保中心上报上级医保部门审批。4.经医院37、医疗委员会认定，医务科备案后，申请科室即可按申报项目开展工作，各有关科室应积极协助新业务、新技术的开展，不得以任何理由相互推诿。四、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。五、督查措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。2.医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。3对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处38、罚意见。4新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。高风险诊疗技术操作资格授权管理制度为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险诊疗技术操作资格授权制度，降低医疗风险。一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。三、医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术39、风险性，属于高风险诊疗技术的，医院将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。四、资格授权程序。1、各临床科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。2、医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。3、医务科、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。4、医务科、护理部下发授权文件。科室推荐医务科、护理部审查学术委员会讨论院长办公会审批医务科、护理部授权五、医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其40、进行操作的权限：1、达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。六、临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。新技术、新项目准入制度（新修订） （一）为提高医院业务水平和医疗质量，加强医疗管理，保证患者的安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规，制定本制度。 （二） 本制度适用范围是指首次在我院临床工作中应用的医疗技术和开展的医疗业务，包括新的41、手术方式、新的介入治疗方法、新医疗器械的应用以及专门针对某种疾病进行的新的治疗方案。 （三）本制度所指新技术、新项目是指安县人民医院开院至今未在本院实施的所有医疗技术行为。 （四）细则 1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 3、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。 4、新技术、新业务在临床42、正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。 5 科室需要开展新技术、新业务时，应提交“开展新技术、新业务申请书” 和相关开展材料。 （1）申请书的内容包括将要开展的新技术、新业务的名称，科室有关该技术、业务的综合评价（包括已开展该技术、业务的单位取得的经验、教训），可能带来的收益和付出的成本；应用该新技术、新业务预计达到的医疗目标和该医疗目标的考核方法。 （2）相关附属材料包括：有关该新技术、新业务的权威文献，临床科室所拟定的应用指征、禁忌症，执行流程，可能引起的意外或并发症及其防范措施、抢救流程，患者谈话同意书，所需人员配备的情况（现有人员和培43、训计划），物质条件的准备情况（已有及尚需补充的器械、设备等），我院开展该技术、业务的优势和不足之处。 （3）本院医生在院外习得或外院调入医生在调入前已成功开展的本院新技术、新业务，提供相关的学习记录或证明材料（如手术记录复印件等）科主任审核后递交医务科审核批准、备案。 6、申请书和相关附属材料经科室充分论证后提交医务科，属于复杂、高风险的项目，由医务科负责将申请材料分送至相关的专家委员。 7、所有开展的新技术及新项目必须在开展前让患者及家属充分知情，并签署知情同意书。某些风险较大、较易发生不理想医疗效果的新技术项目，如患者及家属强烈要求，应进行有效的法律公证，并提交医院伦理委员会讨论通过。 844、在本院开展或在院外专家指导下完成新技术、新项目，完成2例并获得成功后，方可申请该技术实施权限，并独立实施 。 9、本办法公布施行后，各临床、辅助科室需要开展的新技术、新业务，须向医务科提交本办法规定的文件进行备案，由医务科科长和分管副院长签后方可开展：对于复杂、风险高的新技术，由分管副院长、医务科科长决定提交院医疗质量委员会讨论批准后才能在临床应用。 10、项目获得批准后，必须严格按照附属材料中记载的指征、禁忌症、执行流程执行；根据临床实践，需要变时，需再次提出申请，并经院医疗质量委员会再次批准后执行。 11、获得批准的项目，一年期满后，将该项目开展情况的总结通过医务科提交院医疗质量委员会审45、核，总结的内容包括：病例数、疗效、出现意外、并发症的情况及其救治效果，预计的医疗目标是否达到。 医疗技术风险管理和风险预警制度（新修订）一、 目的 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，减少医疗技术损害事件的发生，确保医疗安全，制定本制度。二、 范围： 医疗技术风险是指由于医疗行业的特殊性、医学本身的许多未知性及技术、流程、人员、设备方面存在的潜在缺陷等在医疗服务过程中造成的医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，从而可能导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则 医疗技术风险预警工作要遵46、守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗技术、流程、人员、设备等方面存在的潜在缺陷为主要手段，达到及时消除医疗技术风险，确保医疗安全的目的。四、技术风险预警办法（一）各类、各级人员在医疗活动中发现以下情况应及时向上级医师、科主任报告，科室应根据医疗技术风险可能造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，及时向医务科报告： 1、医疗技术操作可能存在技术缺陷的； 2、医疗技术操作可能存在潜在医学伦理风险； 3、多次、重复发生某类并发症或合并症； 4、药品、医疗器械发生严重不良事件； 5、人员、设备及医疗流程等存在医疗安全隐患； 6、其他可能导47、致医疗技术损害的技术风险。发生医疗技术损害后，当事科室及当事人应及时根据我院医疗技术管理制度医疗技术损害处置预案做好相关工作，并将事件经过、已经采取措施、患者目前的情况及下一步的处理计划及科室对技术风险的初步调查、讨论意见等内容如实报告医务科。医务科接到技术风险报告后应及时组织调查、讨论并进行风险评估，根据具体情况在全院范围内发出预警通告，涉及药物及医疗器械不良事件的应按规定向相关部门报告。 （二）医务科应及时将药械监管部门发布的医疗器械及药品不良事件警戒信息向相关科室传达，避免类似事件发生。人员紧急替代制度凡遇有以下紧急情况：如：同时接收批量（5人以上）病人入院；门、急诊同时接诊批量（外伤、48、食物中毒等意外）患者；住院患者发生紧急意外情况，值班人员不能继续值班或不能满足值班要求时，须依照本制度，实行人员替代。 一、替代原则1、根据岗位责任制，各科室医师、护士要按时交班，不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况，换班或替班必须经科主任或护士长许可。 2、在岗人员必须认真履行岗位职责，完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任、护士长许可，并安排人员替代，方可离开。 3、紧急情况下，值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作。 4、如二线人员到场，仍不能满足工作需求时请本科室主任或其他高职人员到院救急。 5、紧急情况下，根据患者病情，值班医师可直接请相关49、专业会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶到，不得因其他原因耽误时间。 6、在紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在岗的科内任何医疗、护理专业人员来院救急，参与医疗护理工作。 7、如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配院内任何科室的医护人员完成替代任务。所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。 二、各岗位紧急替代制度1、门诊工作人员替代制度普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应支撑的人员出诊。临床医技科室值班人员若不能50、出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。2、急诊工作人员替代程序值班人员再值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。8小时以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。3、病房人员紧急替代制度白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因以外情况不能坚持完成工作时，由其下一及医师替代完成；若后者没有能力完成诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代。如有必要，可报告医51、务科或院领导，予以协调解决。夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要科报告院总值班或院领导，予以协调解决。各个临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。4、术中人员紧急替代程序手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；如后者没有能力资质完成该手术，则需向其所在的科主任或专业组长报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。医疗纠纷（事故）处理制度为了加强医疗质量管理和医疗安全，避免医疗纠纷处理随意性，使医疗纠纷处理制度化、程序化和规52、范化。为了处理医疗纠纷（事故）责任明晰，奖罚有据到位，以警示全院工作人员依法执业，特制定本制度。全院各科室要坚持依法执业，严格执行医疗操作规范和医院各项医疗制度。并针对本科医疗纠纷发生实际情况，制定相应切实可行的本科室医疗纠纷防范预案，报医防科备案。一、职责分工： （一）医疗安全工作实行领导负责制。医院各主管领导、各临床科室主任、各职能科室科长在各自分管职能范围内，对其决策失误、行政不作为、行政乱作为承担相应行政责任。 （二）医务科为全院处理医疗纠纷（事故）的主管、指导、协调部门，并直接负责处理复杂、重大的医疗纠纷的调查、核实、调解、谈判和处理工作。并且主管和协调医疗纠纷鉴定、尸检、诉讼等工作53、。 （三）质控办负责医疗质量管理，协助医务科对医疗纠纷（事故）进行调查、核实、评估工作。 （四）保卫科负责维护医院正常医疗秩序。遇有暴力倾向苗头时，负责向警方及时报告。当医患双方谈判时，应医务科要求指派保卫人员全程陪同医院谈判代表，不得离开谈判现场，确保谈判代表人身安全。对于破坏医院正常工作秩序的暴力行为以及侵害医务人员人身安全和医院财产安全的行为，保卫科要果断制止，并负责现场取证，向警方和医务科提供证据。当患方在医院科室恶意闹事时，当事科室应立即通知保卫科，保卫科应立即到达当事科室（最多不超过5分钟），并在闹事平息之前保卫科不得离开现场，保卫科应保证当事科室的医务人员的安全，并配合医防科、责54、任科室积极创造医患谈判的条件，以便医务科尽快、有效介入解决纠纷。 （五）一般医疗纠纷（重大、复杂的医疗纠纷除外）原则上归属各部门处理。病区各科室医疗纠纷由其科主任负责处理，门诊各科室医疗纠纷由门诊部负责处理，急诊科由其科主任负责处理，由药品引起的医疗纠纷由药剂科主任负责处理，由医疗设备、医用材料引起的纠纷由器械科科长负责处理，收费引起的医疗纠纷由财务科科长负责处理，由后勤保障引起的医疗纠纷由行政科长负责处理。涉及多部门的医疗纠纷由医务科牵头协调各部门共同处理。 （六）对于案件复杂、医患矛盾激烈的医疗纠纷由医务科直接介入处理，其他任何科室、任何人无解释的权利和义务，统一由医务科向患方解释。二、处55、理程序（一）医疗纠纷发生后，当事科室责任人、上级医师、科主任、护士长积极向患方做好解释工作，尽量把纠纷解决在萌芽之中。当患方不能接受解释时，医方当事人告知患方直接到医务科进行投诉。（二）医务科接受委托或投诉后，应及时对医疗纠纷进行调查核实，责任科室负责人和责任人及其他医务人员应配合医务科工作，否则承担相应行政和法律责任。医务科应尽快做出初步调查意见及处理方案，向主管院长报告，向患方家属通报和解释。（三）当突发重大恶性事故发生需要医患谈判时，由主管院长、医务科长、保卫科长，责任科室主任组成应对小组，主管院长任组长。谈判代表由医务科长出任，必要时主管院长亲自出任。 （四）对于有过错医疗纠纷，责任科56、室24小时内组织全科讨论，三天内向医务科提交书面报告。对于复杂的、重大的、有暴力倾向的恶性事件，科室当事人或当班人员应立即向科主任报告，科主任立即向医务科、保卫科或行政总值班报告，医务科立即向主管院长和上级卫生行政部门报告。三、鉴定、诉讼、总结 医疗纠纷的鉴定和诉讼由医务科、法律顾问、责任科室共同组成专案组，由医务科承担组织领导工作，法律顾问和责任科室对医务科负责，医务科对主管院长负责，主管院长对院长负责。 医疗纠纷（事故）处理结束后三天内，责任科室组织全科讨论，并写出教训总结报告，一周内交医务科。四、纠纷的评估 （一）医院设立医疗纠纷管理委员会（见医院相关文件），由医疗各专业带头人、骨干，医57、政资深专职人员、医疗纠纷专职人员、医学法律顾问组成。由主管院长和医务科组织选择对医疗纠纷有针对性的专业人员参加评估会议，评估会议由主管院长和医务科主持。评估会议后，由医疗纠纷管理委员会写出书面评估报告。（二）对于复杂的、重大的、医患矛盾激烈影响较大的案件，必要时可考虑临时邀请外院或上级医院医疗技术专家，上级卫生行政部门医疗事故专家、法律专家召开联席评估会议。（三）评估内容：1、医疗纠纷（事故）的原因，包括业务技术缺陷，设备和医用材料缺陷，责任心缺陷，医德医风缺陷等；2、医方有那些过错；包括主观过错、客观过错。3、医方过错的性质，包括可以避免的医疗纠纷（事故），不能避免的医疗纠纷（事故），渎职行58、为的医疗纠纷（事故）；4、医方责任大小，包括完全责任，主要责任，次要责任，轻微责任；5、认定医疗纠纷（事故）的主要责任人和次要责任人。（四）评估委员会评估后应写出书面评估报告，评估报告应包括医疗纠纷经过概要，评估意见和评估结果。评估结果包括医方过错的性质和大小。评估结果应采取少数服从多数的表决方式，评估结果反对意见应如实纪录评估报告。评估报告应有全体参加评估会议的人员签名。（五）医务科针对医疗纠纷的评估结果，根据事件的性质，责任大小依据法律、法规、规章的相关赔偿条款进行赔偿预算，向主管院长提出赔偿方案。同时决定是否按照国家规定由安县医疗纠纷调解委员会调解。六、性质的认定（一）医疗纠纷（事故）的59、性质分为：可以避免的医疗纠纷（事故）；难以避免的医疗纠纷（事故）；渎职引发的医疗纠纷（事故）。（二）符合下列条件的为难以避免的医疗纠纷（事故）：1、侵权责任法第六十条所规定的；2、医疗事故处理条例第33条规定的六种不属于医疗事故的情形；3、医务人员在诊疗过程中无医疗行为过错，纠纷是由于难以预见，或者虽在意料之中，也采取了积极防范措施，但终因困难难以完全防范而导致的医疗纠纷（事故）；4、开展有医院批准的新业务、新技术，在充分履行告知义务，积极采取防范措施，不违反相关法律、法规、规章，不违反医疗操作规范和医院各项医疗制度的前提下而导致的医疗纠纷（事故）；5、其他无医疗行为过错的医疗纠纷（事故）。（60、三）符合下列条件应认定为可以避免的医疗纠纷技术事件（事故）：1、侵权责任法第五十八条所规定的；2、省、市医疗事故鉴定部门作出鉴定属于医疗事故的；3、人民法院判定有医疗行为过错导致医院赔偿的；4、虽未经医疗事故鉴定，未进入诉讼程序，但医务人员在诊疗、护理过程中有违反法律、法规、规章，违反医疗操作规范和医院各项医疗制度的行为，其行为与病人损害有因果关系，导致医院给患方赔偿的。5、由于沟通不到位所一起的医疗纠纷；6、其他可避免医疗纠纷。（四）符合下列情形之一的，应认定为可以避免的医疗纠纷责任事件（事故）：1、医德医风败坏导致的医疗纠纷（事故）；2、擅离职守、上班饮酒或其他违反医院纪律造成的医疗纠纷（61、事故）；3、进行超专业、超范围的诊疗活动导致的医疗纠纷（事故）；4、多收费、乱收费导致的医疗纠纷（事故）。5、其他可避免医疗纠纷。（五）符合下列情形之一的，应认定为渎职行为导致的医疗纠纷（事故）：1、私自卖药导致的医疗纠纷（事故）；2、私自购置医疗器材、卫生材料导致的医疗纠纷（事故）；3、私自收费导致的医疗纠纷（事故）；4、故意使处方外流导致的医疗纠纷（事故）；5、私自外出进行诊疗活动而导致的医疗纠纷（事故）；6、其他违法、违纪导致的医疗纠纷（事故）。七、经济罚则（一）经医疗纠纷评责任专家委员会认定，由于渎职行为导致的医疗纠纷（事故），扣发三个月全科奖金，责任人并扣发三个月工资。（二）经医疗纠62、纷责任专家委员会认定，属于难以避免的医疗纠纷（事故），责任科室和责任人不承担医疗赔偿责任。（三）符合可避免的技术事件（事故）或可避免的责任事件（事故），院部、责任科室和责任人所承担赔偿比例由医疗纠纷责任专家委员会无记名投票决定，分别为6:4；7:3；8:2；9:1。选择票数最多作为赔偿比例和金额。（四）实习生、进修生因带教老师指导不力，管理不严导致医疗纠纷（事故）赔偿的，由带教老师承担赔偿。八、行政罚则（一）医院将医疗安全指标纳入年终考评指标，作为先进科室、先进个人重要评比依据。凡经相关评定出现主要责任医疗事故或有医疗过错的重大医疗纠纷（个案赔偿2万元以上），不得参加年终科室、个人评先。（二）63、对渎职行为导致的医疗纠纷责任人，根据渎职情节、医疗事故等级和纠纷责任程度，及给医院造成的危害程度，参照相关规定分别给予全院批评通报、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用、开除行政处分。当年不晋升专业技术职务，年终考核为不称职。（三）属于难以避免的医疗纠纷（事故）责任人行政免责。（四）行政处罚由医务科参照评估委员会评估意见和依据本制度规定，提出对责任科室、责任人的处罚意见，经主管院长审核后报院长办公会议审批，提交相关职能科室进行处罚。九、附则（一）医患双方对医疗后果及其他原因产生的争议，未经医疗事故技术鉴定为医疗事故的，均属医疗纠纷。（二）本制度所指高危科室为：皮肤科、骨科病区、大64、外科病区、急诊科、ICU、妇产科、心内科、神经内科。（三）本制度由医务科负责解释。（四）本制度自发布之日起实施，医院其他规定与本制度相冲突的，以本制度为准。与合作基层医疗机构预约转诊的规定 1.基层医疗服务机构对上转患者实行医生首诊负责制，并对转诊患者实行连续性管理，追踪疗效。 2.转诊时，应提供患者的门诊病历或其他说明患者病情的材料。 3.转诊患者病例参考原则3.1不能确诊的疑难复杂病例；3.2重大伤亡事件，没有相应的处置能力；3.3急、危重患者在病情允许的情况下转诊；3.4因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病例；3.5有手术指征但没有条件做相应手术的病例院前急救与院内急诊有效衔接工作制度65、 为保障我院院前急救与院内急诊之间的“绿色通道”有效衔接，根据卫生部有关文件精神并结合我院工作实际，特制定本规定。一、院前急救细则： （一）120救护车出诊快捷（小于3分钟），院前急救规范施行一系列必要的尽力、合理救治处理措施。 （二）从急救现场到急救车途中的搬运过程中的监护、急救、处理，急危重病人，途中向家属进行必要的告知谈话。 （三）转运过程中应事先将病情电话告知急诊科值班医生，院前院内紧密联系与交接、协同抢救。二、 院前院内在急救功能上的密切配合，形成紧密的链式连接 （一）保证院前院内信息互通：急救病人病情通报120中心（接诊人员）医院的“三方通话”。 （二）病人转送与安置：危重病人病情66、及时向院内急诊科通报，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。接诊护士、有关医生等在救护车到达前做好接诊准备（急救设备、人员），立即接诊。基层医疗机构向我院转运急危重症患者时，应提前与急诊科联系并通过120急救中心转运患者；急诊科在初步了解患者病情、相关专业床位情况确定允许接收后，立即进行患者转运工作。急诊科在接收此类患者时应与转运者进行当面交接，同时做好登记。 （三）院内通道的通畅保证:包括急诊科的急救绿色通道、必要的备用特别通道、电梯等设备、通畅，以便在救护车到达时立即用于病人的院内转送。流程为:救护车急诊科/室抢救室ICU/手术室/住院病房。三、病人的院67、前院内交接 急救病人交接:指急危重症病人经院前急救送达医院后，院前医生将病人病情病史等与医院接收人员交接。按院前与院内不同情况和要求分为如下两方面: （一）院内工作要求:接到急救信息/得知急救车到达准备推床并接诊、(按信息)进行相应的院内抢救准备。 （二）院前工作要求:确定生命体征，按院前急救规范进行必要处理，并作出“初诊”，做好到院内交接准备到达急诊科正确、迅速地将病人转至院内(推)床上与院内医护人员进行病人和病情交接。四、完善院前院内急救链 （一）急诊科设有24小时导诊(分诊)人员，随时到急诊科大门前迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。当值班医、护人员接到急、危重病人入院通知时，应立即做好抢救68、准备。 （二）为了保证急、危重病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，对“急救绿色通道”急、危重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，再补办医疗相关的手续。 （三）遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务科，夜间报告行政总值班，必要时由医务科或行政总值班组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急诊科主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊科主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。 （四）对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，根据病情告知病重或病危，并签字；如没有家属和委托人的急、危重病人，按急救绿色通道管理规程处理。 （五）为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原69、则，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家有关规定和实际情况可以先操作后补谈话、签名，并及时将当时情况记录于病程记录中。 （六）抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。 （七）值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救，不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。急危重症优先处置制度 为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度。 1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通70、道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。 2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下： （1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。 （2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。 （3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。 （4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。 （5）各专业科室每日预留12张床位。 71、（6）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。 3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。 急诊抢救制度 1、急诊抢救室实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。 2、抢救室人、物应随时处于应急状态，保证急救药品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人员保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。 3、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作，以“高速、高效、高72、度责任感，一切为了病人”为宗旨，抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。 4、尊重危、重症优先处置权。对危重病员，坚持“三先三后”原则：先救治后检查、先入抢救室后分科、先抢救后收费。 5、增强法律意识和自我保护意识，凡属抢救病员，都应有详实、准确的记录，内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果，所采取的抢救措施、转归等，时间应精确到分钟。各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋，应暂时保留，以便复核查对。 6、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员，医生应及时发出书面病73、危通知书。 7.尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病员产生不利后果。 8、医生应及时根据病人情况做出“收入院”或“留观”判断。生命征不稳定的病员，需有医生或护士陪送入院，与病房或观察室医护人员详细交接。 9、严格控制麻醉处方和精神病用药处方的管理。 10、严格按标准收费，确保电脑录入准确。如病员对收费有疑问，当班护士应给予耐心解释。 11、加强急诊病历管理。病员本次就诊所持病历由抢救室护士保管，待病员离开抢救室时返还病员。如病人转送相关专科应及时把病历转交病房医务人员，并详细做好交接班工作。 174、2、抢救工作结束，应认真检查总结，不断提高急诊抢救水平。急诊会诊制度1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于10分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请XX科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的75、留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。 急诊与住院连贯的服务细则一、目的 为了保障急诊患者住院期间医疗服务的连续性，保障患者的安全，降低医患矛盾，减少医疗风险。为病人就诊、住院、会诊、转诊、出院、随诊全过程提供优质的服务，保证医疗、护理工作的正常运转，确保医护质量，以满足病人需求。本细则是76、对病人从门诊就诊到入院、住院、会诊、转诊、出院的全程工作进行系统的规定。涉及的科室多、范围广，全体医务人员必须严格遵守。要达到优质服务的目的，每位医护人员必须认真阅读和全面掌握相关文件内容，并且严格遵守执行。二、职责 （一）院领导和医务科、护理部负责制定医疗服务途径和连续性规划及改进工作。 （二）科主任负责本科室医疗全过程服务质量的监控，制定科内培训计划，实施考核。 （三）门、急诊主任、主治医师和住院医师履行岗位职责，负责门、急诊患者的诊治和抢救。 （四）门诊全科医生负责初诊且无法分科病人的初筛工作。 （五）护士长负责护理过程的管理和监督，制定护士培训计划，实施护士考核。 （六）急诊护士履行岗77、位职责，承担病人的院前急救和院内救护工作。 （七）门诊护士履行岗位职责，安排并完成诊室病人的专科治疗，专科医师对病情充分评估，决定是否住院。 （八）导诊护士负责对就诊病人作详细就诊流程解释、指引，必要时亲自带病人完成就诊，并负责候诊区病人的生命体征测量，病情观察及就诊秩序的安排。三、急诊与住院连贯的服务流程 （一）得到医疗服务的途径及入院前评估1、从院前救护人员见到病人的那一刻或病人到达急诊与医护人员接触时，医患活动就开始发生。这个活动的全过程均伴随着对病人的评估与筛查，并随时判断病人的需求是否与医院的使命及所提供的医疗服务资源相匹配。医院将所能提供的疾病诊治专科、检查、化验项目、病人就诊程序78、工作时间、医院的使命以及医疗服务的资源，以电视广告及宣传册等形式对外宣传，并为适合本院服务范围的患者提供必要的服务。2、急诊分诊护士按要求进行分诊，对就诊需求一时难以界定的初诊病人，持就诊卡到医生处就诊。医生按首诊负责制度执行。对于危重病人、外伤病人、65岁以上老人、残疾人、久病体弱者、疼痛病人和门诊提前预约挂号的病人，应优先安排病人的诊疗、检查、取药和治疗、缴费。 3、门诊医生在诊疗病人时，应以体格检查、临床检验或影像诊断结果对病人进行评估和筛查，根据预防、缓解、治疗和康复的医疗需求，确定最适合病人的治疗方案。遇有疑难疾病、三次未确诊者、危重抢救患者，应及时请示上级医生或邀请会诊。经过完善79、相关辅助检查、充分评估病情、病情较重或符合“人院标准”和“转诊标准”者按病人入、出院工作制度和转科、转院制度办理。（二）入院前医患沟通门诊医生针对病情建议病人入院(留观)治疗时，应告知病人及家属人院检查、治疗(手术)的目的和必要性、治疗的预期效果、住院的大致时间(天数)、所需的大约医疗费用、住院首次押金等情况。在病人得到充分的信息决定后，医生开出相应医嘱。医生对收人院的病人要确认科室的技术、设备及人员等条件能够满足其医疗需求。医院或科室病床设施不够时应视情况对病人做相应的处理: 1、病情需要立即入院治疗但科室无空床时，可暂时安排人住其他有空床的科室或在需人住的科室内加床; 2、病情需进一步检查80、择期手术治疗的病人可暂行门诊治疗或安排回家等候，待医院有空床后再行通知住院; 3、急诊病人暂时不能人院，如果病情允许可先在留观室观察处理; 4、当医院短期无法解决病人住院问题时，参照科室床位有限时的处理流程操作。 5、对于抢救、危重病人应在急诊抢救室紧急处理待身体情况允许转运下进行转运，转运前应履行医患沟通，告知患者家属转运途中可能出现的风险，并获得签字。电话告知科室做好安排病人的相关准备，在接诊医师、护士及家属的共同陪同下一起转运。（三）入院后紧急处理入院后门诊医师或接诊医师应参与紧急处理过程，并及与患者家属沟通情况，对可能出现纠纷的重点环节应重点交代，对危重、抢救及需急诊手术患者应及时向81、上级医师汇报病情、紧急治疗措施，请求上级医师意见，必要时向科主任、医务科汇报，并按照病历书写规范书写急诊入院记录、病程记录、沟通记录等。 1、对需要其它科室紧急处理的病情应邀请相关科室紧急会诊处理； 2、对需要紧急输血、血液制品的参照输血相关规定执行，； 3、对可能需要急诊手术，应请上级医师评估病情，决定是否急诊手术，参照急诊手术流程进行相关术前准备、谈话、签字等。4、紧急处理后治疗如为值班收治病人，紧急处理后应向主管医师充分交接病情。主管医生应根据情况继续评估病情，决定下一步诊疗方案。 “三无”病人处理程序一、定义： “三无”病人是指：无身份（姓名和居住地）、无家属或单位、无经济来源的病人（82、主要包括以下三类：一是流落街头的盲流、弃婴、乞丐、智障病人、精神病人等；二是群众拨打120急救电话的突发急症的病人；三是交通事故中受伤昏迷但无法获知身份的病人）二、处理原则对“三无”病人，接诊科室、收治科室要以高度责任感或救死扶伤的人道主义精神，遵循先抢救后付款并登记的原则，及时向医务科或总值班人员汇报，任何人不得以任何理由延误病人抢救。三、细则 （一）鉴别“三无”病人：接诊人员在接诊过程中首先确定病人是否为“三无”病人； （二）病情较轻“三无”病人的救治：由接诊医师进行必要的临时处理，如最基本的用药、检查及治疗，并尽量通过询问或相关途径，查出其姓名、住址、联系电话或单位；接诊医生要严格把握收83、住院标准，如有不能明确是否达到收治标准的，报告医务科或总值班人员（夜间或休息日），经同意后方可收治入院。收治科室应尽快设法联系其家属或单位，告知其患者病情，并通知其及时来医院办理相关手续，做好记录。 （三）病情危重“三无”病人的救治：接诊医护人员先进行紧急救治，并报告医务科或总值班人员（夜间或休息日）。收治科室应尽快设法联系其家属或单位，告知其患者病情，并通知其及时来医院办理相关手续，做好记录。需做特殊检查或大检查的（如：CT、彩超等），接诊医生应马上报告科主任并通知医务科（夜间报告总值班）备案，方可进行检查；病情紧急者，可先进行检查后再报相关部门备案。入院后急需手术者，应报告医务科（夜间报告84、总值班），医务科（夜间报告总值班）及时向分管业务院长汇报，经同意后方可进行急诊手术。涉及传染病、中毒或其他不明原因死亡的病人，应及时通知医院感染管理科。 （四）“三无”病人治疗过程督导：“三无”病人收入科室后，医务科在24小时内组织相关职能科室对患者治疗及用药情况进行严格检查，同时以后每天检查一次，对违反治疗常规检查、用药情况按院规定进行处罚。要求收治科室对病情较稳定的“三无”人员，进行合理的基本治疗、基本用药（在保证疗效的前提下，药品只能在基药目录中选择，尽量选用国产的、便宜的基本药物， 基本检查（根据病情而定）；对病情较重的“三无”人员，要积极治疗，需进行大型检查、治疗及特殊药品的使用时，85、需向医务科申请（病情紧急者可先电话联系），医务科同意后方可执行。 （五）“三无”病人治疗费用：原则上是所有费用均按50折算作为执行科室收入（药费除外不算），医技辅助检查收入不计入开单科室核算；先治疗，后付款；对“三无”病人，收治科室负责联系其家属及时来院缴纳治疗费用；对无法联系其家属、经济有困难不能缴纳住院费用者，患者出院后，收治科室打印其住院期间发生的费用的详细清单，经医务科、质控科、药剂科、护理部负责人审核均符合正确治疗、收费规定并签字后，报业务副院长、院长签字到财务科按规定结算。以后收治科室申报的“三无人员救助款”归医院收入，不再划拨到收治科室。 （六）抢救无效死亡“三无”病人处理：“三86、无”病人经抢救无效死亡的，收治科室应及时报告医务科，按规定做好相关记录，对确实无主的“三无”病人，由医务科协调派出所、殡仪馆、民政局等部门，按相关手续火化尸体。（七）急诊科及住院部各科室医务人员不得以任何理由拒绝收治“三无”病人，如发现一例，经调查属实，按医院奖惩条例处理相关人员，造成严重后果者追究其相关责任。中医科中医与西医临床科室会诊、转诊制度为了充分发挥中西医两种医学优势，提高临床疗效，缩短疾病进程，减少医疗费用。建立中医临床科室与其他临床科室之间建立会诊转诊协作机制。通过加强中西医合作，将中医药服务拓展到医院各临床科室，使患者在综合医院接受西医药服务的同时也能够享受到安全、有效、及时、87、方便的中医药服务，结合我科实际，制定我科与西医临床科室之间会诊、转诊制度。 1科间会诊与转诊 在明确中医、西医治疗各自的优势病种、优势环节的基础上，中医、西医临床科室之间应主动向对方临床科室请求会诊或转诊。会诊医师由科室统一安排，必须是主治医师以上职称者，中医临床科室会诊医师根据患者病情需要与西医临床科室医师共同为患者制定诊疗方案，参与治疗，为患者提供中药饮片、中成药、针灸、推拿等中医药服务，或者根据病情需要予以转科；紧急会诊应于10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。其余遵照我院会诊制度执行。 2.全院会诊与转诊 对急危重症、疑难病等疾病，中医、西医临床科室经科室病例讨论，认为确需全院会诊的88、，向医务部申请全院会诊，中西医共同参与病例讨论，评估病情，制定适宜的诊疗方案，在对急危重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时，西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种或优势环节，主动邀请中医临床科室参与本科室急危重症、疑难病等疾病讨论，听取中医临床科室的意见与建议，发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。中医临床科室要主动参与医院全院会诊，安排副主任医师以上级别医师参加，确实有效的发挥中医优势，通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。三级医师查房制度（修订）为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级89、医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，在我院2011版工作制度与职责基础上修订本制度。一、三级医师及任职条件1、一级医师：住院医师取得相关专业执业医师资格、经卫生行政主管部门注册获得执业证书的医师，为所在科室一级医师。2、二级医师：主治医师取得主治医师任职资格的医师，为所在科室二级医师。3、三级医师：主任（副主任）医师、科主任取得主任（副主任）医师任职资格的医师，为所在科室三级医师。未取得主任（副主任）医师任职资格的科主任，由所在科室提出申请、医务科审核、主管院长批准后，获得三级医师任职资格。二、查房频次及时限1、一级医师实行24小时负责制，对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房90、2次（每日上、下午各一次），危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种辅助检查结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。2、二级医师对一般病情患者的查房每日至少1次，由一级医师及有关人员参加，一级医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日2次。3、三级医师每周至少1次，应有一级医师、二级医师、护士长等有关人员参加。对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者应即时查房，并有查房记录。三、查房基本规范1、查房前，在晨交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房91、的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。查房时，进入病房顺序为：三级医师二级医师一级医师护士长进修医师实习生。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定：三级医师站立于患者右侧；二级医师站立于三级医师右侧；一级医师站立于患者左侧，与上级医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以92、确保充分的检查空间。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。查房陈述（对下级医查房的陈述、诊疗方案的讨论）不在床头或家属当面评述。7、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。四、查房内容要求1、三级医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗方案。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、二级医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的93、患者进行重点检查，听取下级医师、护士的病情反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、一级医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不明及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。开具相关辅助检查申请单，审查各种检查报告，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，根据需要及时修改医嘱。认真听取患者（或家属）对诊断和治疗方面提出的建议并给予指导意见。负责修改实习医师书写的病历，做好实习医师的带教工作。一级医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示94、，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。本制度自规定之日起，要求各科室认真、严格执行！附：三级医师查房时限、病程记录次数表医师级别首次查房病程记录时间 日常查房和病程记录次数入院3日内手术3日内病情稳定慢性病病情稳定一级护理特级护理监护病房一级查房0.5小时 一级医师查房每天2次2次/日，必要时随时记录8小时1次/日1次/日1次/3日1次/5日1次/日2次/日，必要时随时二级查房12小时 二级医师查房每天1次1次/日，必要时随时记录48小时 二级医师查房记录每周2次1次/日，必要时随时三级查房48小时 三级医师查房每周1-2次1次/日，必要时随时记录72小时95、 三级医师查房记录每周1次必要时随时多学科联合查房制度 一、为了规范重症疑难患者诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难病人诊疗水平，制定本制度。从各个专科角度研究讨论重症疑难患者病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展专科人员的整体医学思路。二、实用对象： 1、危重症患者； 2、疑难患者：住院患者入院7日内未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者； 3、高龄合并多科基础疾病者； 4、科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例；三、流程： 1 、由科室主任提出申请； 2、 医务科同意并确定查房时间、通知相关科室； 3、主管医生汇报病例，要求资96、料齐全； 4、分批次床边查看病人； 5、讨论并提出相关意见； 6、主管医生记录并汇总意见； 7、主管医生整理形成书面材料并报医务科备案。非儿科对新生儿及儿童患者服务细则（一）目的 规范新生儿及儿童患者高风险的诊治，保证患者医疗安全。（二） 适用范围 医院规定下列科室为不同年龄段的儿童患者提供儿科服务：1）产科；2）耳鼻喉科；3）眼科 （三） 流程 1、 产科对新生儿服务： （1）儿科医生或妇产科医生工作职责： 胎儿宫内窘迫及羊水污染的新生儿的处理。 分娩后新生儿的第一次体检、病程记录及入院医嘱。 每天新生儿的查房、测黄疸、病程记录。 开乙肝疫苗及卡介苗的接种医嘱。 产妇有合并症、并发症及全麻分97、娩时，必须有负责新生儿抢救的医生在场。 负责新生儿的抢救。 负责新生儿的转运及与儿保医生的交班。 （2）护士： 观察新生儿的病情变化，监测生命体征，如有异常及时报告医生； 新生儿的皮肤护理、脐带护理、洗澡、抚触； 接种疫苗； 安全宣教； 喂养及新生儿护理的宣教； 协助医生及麻醉科医生抢救新生儿； 协助医生转运新生儿。 2、下列情况儿科医生必须在场协助处理： （1） 早产儿（小于37周而大于22周）； (2) 注射胰岛素的糖尿病孕妇； (3) 知道或怀疑先天性异常； (4) 怀疑或确诊羊水中胎粪污染； (5) 产钳分娩、头吸分娩、所有剖宫产、臀位阴道分娩； (6) 确诊宫内发育迟缓、胎窘、先兆子98、痫、子痫； (7) 多胎妊娠； (8) 其它。3、耳鼻喉科：新生儿及低龄儿童听力障碍检测。 （1）眼科为 14岁以下儿童提供： 儿童屈光不正矫正； 弱视治疗； 先天性角膜疾病、各类感染性角膜炎及过敏性角膜炎的门诊治疗。危急值报告制度与工作流程1.“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.“危急值”报告制度的目的 2.1 “危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态99、的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 2.2 “危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 2.3 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。3.“危急值”项目及报告范围 3.1 功能科“危急值”报告范围：超声波心电图急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏、肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者急性心肌梗死急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔者心脏停搏考虑急性坏死性胰腺炎致命性100、心律失常怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血心室扑动、颤动晚期妊娠出现羊水过少，并胎儿心跳呼吸过快室性心动过速心脏普大合并急性心衰多源性、RONT型室性早搏大面积心肌坏死频发室性早搏并Q-T间期延长大量心包积液合并心包填塞预激综合征伴快速心室率心房颤动夹层动脉瘤过速：心室率180次/分；过缓：心室率40次/分二度II型及以上房室传导阻滞3.2放射科“危急值”报告范围部位危急值中枢神经系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度101、加重，与近期片对比超过15以上。呼吸系统气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死消化系统食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血循环系统心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤颌面五官眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。脊柱及脊髓脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3.3检验 “危急值”报告项目和警戒值 项目名称危急值项目名称危急值全血细胞分析血凝指标白细胞计数2.5109/LWBC30109/L凝血酶原时间PT35s血红蛋白50g/LHB200g/L凝血活酶时间TT35s血小板计数501102、09/LPLT1000109/L 活化部分凝血活酶时间APTT70s细胞压积0.15HCT0.60纤维蛋白原定量1.0g/LHIB生化项目钾2.8mmol/LK+6.5 mmol/L尿素BU36 mmol/L钠120 mmol/LNa+160 mmol/L肌酐Cr350 umol/L氯80 mmol/LCl-115 mmol/L淀粉酶AMY500 U/L葡萄糖男性2.7 mmol/LGLU22.2 mmol/L新生儿总胆红素TB340 umol/L女性及婴儿2.2 mmol/LGLU22.2 mmol/L血气：酸碱度7.0PH7.6新生儿1.6 mmol/LGLU16.6 mmol/L二氧化碳103、分压15PCO2100氧分压PO235耐药菌株对三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌4、“危急值”报告程序和登记制度4.1患者“危急值”报告程序4.1.1医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。4.1.2相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时104、通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。4.1.3管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。5.登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记、谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。6.质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病105、房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。临床用血管理制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血管理制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。五、临床106、输血审批按安县人民医院临床用血审批制度执行，（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务处及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效107、期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗108、输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效109、价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计备案。十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。临床输血审批制度 按照卫生部临床输血技术规范的要求，现将xx县人民医院临床输血审批制度制定如下，请各科室遵照执行：1.严格掌握输血适应症和全血及成分血的使用原则，根据患者病情决定是否输血，杜绝110、不必要的临床用血。2.同一患者同一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师核准签发后方可备血；同一患者同一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者同一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血（注1个单位红细胞按100ml计算，血浆和全血按实际毫升量计算）。3.为确保急诊紧急抢救输血的通道快捷可先用后补办手续，相关规定参照xx县人民医院紧急用血预案及审批111、流程（见附件）执行。4.经治医师临床用血应向患者或家属告知输血的目的和可能发生的输血不良反应以及经血液传播疾病的可能性，并请其在临床治疗同意书上签字确认；5.经治医师填写临床输血申请单，主治医师同意签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血；送标本时，应有临床送检人员和输血科人员双方签字，禁止病人家属送血型标本。输血科收到标本后复查患者ABO血型及RH(D)血型；6.输血科对不合格输血申请单有权退回，对不合理的用血有监督管理指导责任，临床应予配合；7.无自主意识患者的紧急用血，又无家属签字时应由科主任签字后报医务科同意、备案、并记入病历；行政下班时间及节假日由科主任签字后报总值班同意112、备案、并记入病历；8. 定期对医师合理用血考核，评价结果用于个人业绩与用血权限的认定。医院紧急用血相关规定及审批流程各科室： 按照卫生部临床输血技术规范的要求，确保急诊紧急抢救输血的通道快捷，特制订xx县人民医院紧急用血预案及审批流程，请科室遵照执行：1、 急诊病人因创伤、产后大出血、消化道出血等各种情况所致失血性休克、生命体征不平稳危及生命时，启动紧急抢救输血预案。2、 由主管医师根据病人体征及检查结果报主治医师，由主治医师启动紧急输血预案。3、 由主治医师以上人员电话请示科主任，由科主任电话通知输血科。4、 主管医师填写输血申请单，并将输血申请单交输血科。事后由主治医师、科主任补签字。5113、 输血科接到临床用血科室主任电话后给与紧急配血，在30分钟内提供第一袋血，以后每袋按常规供给。缩短平均住院日的具体措施 平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标，也是等级医院评审的一项重要内容。不仅可有效利用卫生资源，也可为患者节省住院费用，让利于老百姓。现结合我院实际情况，制定缩短平均住院日具体措施如下： 1、加强门急诊管理，积极推行预约挂号，开放午、夜间门诊，提高门急诊收治住院科室的准确性。 2、在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制，落实三级医师负责制，保证诊疗的连续性和及时性。 3、严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院114、时间。 4、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5、提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲目性。 6、根据病人的病情选择使用先进的微创手术、伤口粘合处理等医疗技术。 7、有计划地安排择期手术住院日，避免周五、周末收治。 8、规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。 9、周末、节假日安排上级医师查房，保证新入院患者得到及时准确的诊治。 10、辅助科室检查项目全年无变化，无节假日之分。 各科室要积极推进落实相关上述措施，努力缩短科室的平均住院日，使科室的平均住院日达到控制目标。 住院时间超过30天患者的管理与评价规范 为进一步加强我院住院患者的115、医疗服务管理，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照四川省综合医院评审标准（2011版）的要求，制定我院住院时间超过30天的患者管理与评价制度。旨在监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，促进医疗质量的持续改进。1、临床科室对住院时间超过30日的患者必须组织专题讨论，总结、评价患者的住院诊疗过程，分析导致长期住院的原因，提出进一步针对性的措施并落实，提高医疗服务质量。2、各临床科室指定专人负责对“住院时间超过30天患者”实行动态管理，建立专项讨论登记本。内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理116、。3、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。 4、科室应积极开展单病种质量管理和临床路径工作，合理检查，合理治疗，提高诊疗质量，缩短平均住院日。5、科室应在讨论后2日内将“住院时间超过30日患者”信息填写专项登记表（见附表）一份，上报医务科，一份科室留存。6、医务科对全院情况进行汇总分析总结，指导科室提出整改意见并落实。7、科室对“住院时间超过30天患者”的管理纳入每季度医院医疗质量管理检查体系中。附：xx县人民医院 “住院时间超过30天的患者” 专项登记表科 室患者姓名住院号入院时间入院诊断科室诊疗情况分析长时间住院原因及进一步采取措施原因：措施：过度诊疗现117、象存在：（ ） 不存在：（ ）服务流程合理：（ ） 不合理：（ ）科主任签字 ： 上报时间：此表一式两份，一份科室留存麻醉医师资格分级授权管理制度（一）麻醉与镇痛病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV 级 （ASA） I ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2、特殊手术麻醉及操作技术：心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术118、麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、新展开项目、科研手术。4、参考手术分级标准。（二）、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住119、院医师岗位任务2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。（三）、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 12 级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下120、同）的麻醉，气管插管术等。 2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 2-3 级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、低年资主治医师可独立展开 ASA 分级 2-3 级手术病人的麻醉、 二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休121、克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。 4、高年资主治医师可独立展开 ASA 分级 3-4 级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性 降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。 5、低年资副主任医师可独立展开 ASA 分级 45 级病人的麻醉、四级122、手术的麻醉，轮转疼痛门诊。 6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。 7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。 （四）麻醉与镇痛审批程序 1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。 2、科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上123、级医师在场指导。 3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 （五）麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。 1、择期手术由科主任审批； 2、急诊手术由住院总审批。3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批。 （六）特殊麻醉与镇痛审批权限 1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明124、。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。 2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。3、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时， 应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救125、，不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目 （1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。（2）高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 （七）麻醉医师资格分级授权程序 1麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“安县人民医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任。 2科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。3医务科组织126、相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估。4医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过。5学术管理委员会主任签批。 6手术医师资格分级授权结果院内公示。 7医务科备案。 （八）监督管理 1医务科（质控办）履行管理、监督、检查职责。 2按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。3不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中。4对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。急诊手术管理制度 急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的127、时间内手术，否则就有生命危险的手术。为了加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展，制定本制度。 1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 2、手术室：及时安排急诊手术。 3、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长决定；急诊室病人由当天值班最高级别医生决定。 4、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短的时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。 5、急诊手术流程：（1）治疗医生发现病人需要急诊手术请示医疗组组长或当天值班级别最高医生（必要时请示科主任）。（2）决定手术后，通知手术室和麻醉科。（3）尽量完成必要的术前检查。（4）决定急诊手术后，详细说明病情、手术128、必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意，如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，报医务科或总值班审批。（5）尽快做好术前准备。（6）送病人进手术室。 6、手术室急诊手术安排：（1）手术室应优先保证急诊手术的进行。（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 7、注意事项：（1）急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备，特殊情况129、下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。（2）是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。（3）对不服从手术室安排，拒不让手术台的，造成后果由该主刀医生承担全责。术前讨论制度为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，参照相关法律法规，结合我院实际，制定本制度，请各相关科室认真组织学习，遵照执行。术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。一、术前讨论的形130、式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；7.有教学、科研意义的手术；8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。（二）院内术前讨131、论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限1.科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。2.院内术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序（一）科内术前讨论1参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。2经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。3经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。4讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难132、术后注意事项等。5主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。6经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于术前讨论记录表中，上级医师审阅、签字后夹入病历。7夜间、节假日急诊患者需要手术时，由副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请行政值班领导协调解决。（二）院内术前讨论1院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术133、前讨论。2参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。 3经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的术前讨论记录本中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于术前讨论记录本单中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。 4急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请值134、班行政领导予以协调。四、患者病情交代问题 1.术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。 2.交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。 3.如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。手术部位标示制度(新修订)为加强我院对手术患者的医疗安全管理，促使临床医师准确掌握患者信息，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，防范医疗事故的发生135、并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，医院特修订手术部位识别标示制度。一、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围 手术期管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度。 二、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用甲紫 （龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 三、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记，各科手术部位标识及要求：（1）普外科以记号笔标识于相应手术体表部位。（2）骨科以记号笔标识于手术部位体表，开放性骨折以包扎或固定作为标识。（136、3）耳鼻喉科以记号笔标示于手术侧耳后体表分别以“T”“喉”，“E”“耳”“N”“鼻”。（4）泌尿科以记号笔标示于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表。（5）脑外科以记号笔标示于患侧头皮。（6）肿瘤外科以记号笔标示于手术部位体表。（7）胸外科以记号笔标示于患侧腋中线，若病变位于纵隔，以记号笔标识于胸骨正中。（8）眼科以记号笔标示于患侧眉上方正中，以“”表示。（9）妇科以记号笔标示于手术部位体表；开腹手术在下腹正中线用“”标示；腹腔镜手术在近脐孔用“”标示；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“”标示。（10）口腔科手术部位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，标示于同侧的上唇或137、下唇。 四、对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。 五、责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓 名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。 六、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。 七、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、 手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字138、，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接到手术室。 八、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前， 严格按照手术安全核查制度进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 九、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认” 。 十、各类有创操作的标示139、参照本制度执行。发现未按要求标示者，主管医师按 100 元/例，病区责任护士按 50 元/例进行处罚，并予以院内通报。手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前，应进行三方核对， 特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标示。并认真填写手术安全核查表经过反复核对，方可开始手术。此环节发现未按要求标示者，主管医师按 100 元/例，手术室接病人工作人员（巡回护士）按 50 元/例、麻醉医师按 50 元/例，进行处罚，并予以院内通报。xx县人民医院手术部位识别、标示流程图术前讨论确定手术部位离开病区前前手术室护士经治医生检查标示无“+”标示有“+”标示“+”标示手术部位接入手术室手术患者麻140、醉师查对切口标示实施麻醉实施手术骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度 一、骨关节与脊柱等高危手术前医师及麻醉师应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。 二、手术医师、麻醉师均应对手术患者进行手术风险评估，要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床 诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱141、患者或委托人签字。 四、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。 五、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 非计划再次手术管理规定（新修订）非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，为进一步确保医疗质量和医疗安全特制定本制度。一、非计划再次手术的定义非计划再次手术是指病人原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症等原因导致病人需进行计划外的手术。二、非计划再次手术的预防（一）手术前管理1、明确诊断：实施任何择期手术前，手术医师需诊视病患，明确患者142、的阳性体征和症状，并再次核查各项检验检查报告，确定诊断无误；2、完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应包括手术适应症、术式选择是否合理、手术风险评估、术前准备、术中可能发生的意外讨论和处理方案、术后观察及并发症的预防与处理；3、医患沟通：手术前应认真同病患及其亲属沟通，将术前讨论中的主要意见告知病患或家属。沟通时应采用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其他临床治疗方案。医患沟通中，应尊重患者或家属的选择权，严禁诱导患者或家属选择。（二）手术中管理1、严格执行手术安全核查制度和手术部位标识制度，认真查对患者身份、手术部位、术前检验检查完善情况和术前沟通记录等并签字；2、手术中应依照规范操作143、，如有手术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理的处置；3、手术中如需改变术式，必须向患者家属或其授权人履行告知义务，并在术后认真填写非计划手术情况反馈表；4、手术结束后，需依手术安全核查制度要求，认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝合。（三）手术后管理1、术后患者应严密观察，如有并发症，应做到早预防、早期发现、及时妥善处理；2、落实术后医疗护理计划并记录；3、手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规范，手术记录应在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。三、非计划再次手术的处置原则1、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前填写非计划手术情况反馈表，不得瞒报、漏144、报，如发生瞒报一经查实，将予以全院通报；2、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科以及各手术科室等协作管理。医务科负责再次手术病例的收集、监控、组织对各类非计划手术的调查、干预等工作；3、医务科在运行病历管理中，将对各类非计划手术实时监控，随时发现和预警非计划手术的发生；手术科室在发生非计划手术后、应本着客观的态度，从疾病的诊断、术前评估、术式的选择、围手术期管理、并发症的处理和感染控制等各个层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，提高手术质量，减少非计划手术的发生；4、出现下列情况时，将由医务科组织讨论并上报分管院长：（1）出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷；（2）145、医源性因素导致毁容或致残；（3）手术对象特殊；（4）其他医务科认为需组织讨论的情形。四、本制度自下发之日执行。非计划再次手术监测流程 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，为进一步确保医疗质量和医疗安全，根据我院非计划再次手术管理制度的要求特制订非计划再次手术监测流程。 1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报，。 2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。 由手术科室住院医师填写非计划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。 3、由医务科填写非计划再次手术登记表。 4、由医务科组织全科会诊必要时全院146、会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 5、科室应在一周内对“非计划再次手术”病例进行讨论分析，讨论结果上报医务科。6、 医务科保存非计划再次手术上报表。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。住院病历封存管理规定为了加强我院住院病历封存的管理，根据国务院医疗事故处理条例和卫生部、国家中药管理局医疗机构病历管理规定等法规，制定本规定。一、本制度适用于我院各临床科室。 二、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报，并通知医务科。三、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，封存的病历应为复印件147、。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。 四、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。 五、工作期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房科主任或医务科、病案室人员在场的情况下进行，封存的病历由医务科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，协调医务科人员来院。 六、病历封存采用医院的大号牛皮档案袋装封。封存时，档案袋正面填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，填写封存 日期和时间。封口用白纸密封，医患双方人员共同在骑缝处签名， 病历封存后，严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方及医务科人员在场的情况下进行。启封时，按照相关规定执行，应注148、意审核患方身份。统计工作制度为了进一步规范统计工作，制定医院统计工作制度。 一、医院的统计工作由医务科长直接领导。二、医院建立和健全各项医疗指标的登记、统计制度。三、各种医疗登记要填写完整、准确、及时，字迹清楚并妥善保存。各临床科室要做好：1、填写好病历首页，出院卡片，出入院登记，填写要完整。2、病房负责住院病历送交的人员，要按时将病历送病案室。3、门诊各科室医务人员应在电脑上具体，规范填写病人就诊信息。对电脑信息不能准确反映门诊人次情况的，要填写好门诊日志，每月由科主任负责上报门诊人次数据，医院统计人员对登记的门诊日志进行定期和不定期抽查，确保门诊人次上报的准确性。四、根据统计指标，定期分析149、门诊和病房的医疗数和质量，总结经验，发现问题，改进工作。五、统计人员药督促检查各科室医疗统计工作及医疗数据的上报工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政部门。统计员职责 为进一步做好医院的医疗数质量统计工作，规范统计员的行为，制定统计员职责、1、在病案统计科科长的领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学科研需要的统计治疗，统计治疗填写完毕必须核对准确、完整。并加以必要说明，近期上报。2、对门诊，病房，医技科室HIS系统里的有关数据进行分别整理，核对。对HIS系统不能反映正确数据的门诊数据，每月由该科主任负责填报该科门诊数据，统计员对数据进行抽查，督促科室及时，准确上报150、数据。3、每月将门诊，病房，各医技科室的原始资料分别进行统计和分析，建立统计台账，制定各类统计报表，提供月报，季报，半年报和年报。做好住院病人的分类统计工作，并向科室和有关领导反馈统计信息。 4、每半年做一次统计分析，向有关领导和科室提供各类统计数据和统计分析。 5、按时准确完成上级卫生主管部门下达的各类统计报表。 6、努力专研业务，提高统计水平，为改革统计工作献计献策。 7、保管好各种统计资料。 医院统计信息工作流程1.病区1.1病区主管医师写好当天的出院或死亡病历，并整理好记录页码顺序。1.2病区科主任对出院病历质量审阅签字。1.3病区护士将出院病历整理后，派专人送往病案统计科病案室。2.151、病案统计信息室2.1病案管理组收集病历，病区送交病历要求仔细核对并在交接本上签字，发现过期病历应做好登记。按照规定的顺序整理、装订。编写出院病人病案号，并作登记。按ICD-10系统编码。2.2病案流通组负责病案及时归类保管，归档及供应工作。负责病案资料借阅复印。2.3统计信息组电脑输入住院病案首页全部资料。上报住院统计信息。住院动态统计。门诊工作量统计。医技科室工作报告。统计数据处理及分析。作出病区，医疗工作质量的分析报告。病案科信息报送流程根据医院报表要求的数据，相关科室收集并审核、整理所在部门主要负责人审核、同意 以书面形式上报主管领导，由主管领导审核签字 相关科室进行信息汇总，按要求直报152、上级卫生部门 上报上级卫生部门的材料年报装订成册后及时转交档案 病案保护及信息安全制度及处置流程一、信息安全保障1.病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。2.涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。3.住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。4.医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。5.住院病案一般不准外借。如公安、153、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。6.病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。6.1患者本人或代理人身份证明6.2死亡患者近亲属身份证明6.3保险机构证明6.4公安司法机关相关证明7.复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。8.病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。 二、病案安全防护制度1.防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。2.防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟154、地面直接接触。3.防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。4.防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。5.防光：配备遮阳设施。6.防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。7.防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。8.防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。9.防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。10.防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。三、病案保管的物质条件：1.病案库房：1.1病案库宽155、敞1.2保持空气的流通 2.病案装具：2.1牛皮纸袋2.2密集架2.3质量和耐久性好的纸张和墨水材料。保障病案信息安全处置流程：借阅人或者单位提出申请，并提供证明公安司法机关提供的证明保险机构相应身份证明死亡患者近亲属身份证明患者本人或代理人身份证明资料审核不合格，不予办理借阅复印病历资料经申请人核对无误后办理借阅手续复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。 病案保存安全防护流程病案归档住院病历保存30年门诊留观病历保存15年病案归档于病案库房、病案科专人负责保管防伪造、篡改、销毁防火、防虫防水、防潮防尘、防光防有害气体防不适温度防盗窃、丢失防有害微生物医院病案服务管理细则为156、加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，特制定病案服务管理制度。一、医院受理下列人员和机构复印病案资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安机关、检察院、法院；二、病案复印时间1、申请时间：正常情况下病人在出院7个工作日后方可到病案室申请复印归档病案。运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病案。2、复印时间：周一至周五(法定节假日除外)，上午：8:0012:00，下午：2:305:30。三、受理复印病案资料申请时，申请人应按157、如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（授权委托书）；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应158、当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明（介绍信）及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。7、以上证明材料由病案室或医务科进行审核盖章。四、复印病案内容我院为申请人复印的病案资料包括：入院证、病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、病理报告和出院记录。六、病案室为我院复印病历的指定场所，任何人未经许可不得擅自复印，复印病历，病案室需登记备案。七、医159、生、医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。八、本制度自下发之日起执行。病案室回避与保护患者隐私的规范与措施一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定 ,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意 ,病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中 ,未经患者本人同意 ,不得用患者的真实姓名、片对外公开报道 ,也不得作为文学作品的方式报道。二、加强病案监督 1、加强病案管理 ,严格按规定收集、整160、理、归档 ,防止病案丢失 ,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理 ,在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性 ,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征 ,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理 ,由专人负责 ,明确监督职责 ,规范依法监督的程序和方法 ,要定期进行检查 ,对于违规行为 ,要采取及时纠正 ,并按情节严重程度给予不同的处罚 ,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚 ,甚至追究其刑事责任。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订 ,对病人的隐私了解的较多 ,因此 ,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德161、要求。工作中对病人的隐私要严格保密 ,守口如瓶 ,不得外泄 ,不得张扬 ,任意传播 ;更不能利用工作之便索取非法利益。病案室安全防护制度为了确保病案的安全，延长病案的的寿命，使病案更好地为医疗、科研、教学发挥作用，特制定本制度：病案室安全应贯彻以防为主，防治结合的原则，防治有害生物、防尘、防火、防盗、照明管理和病案保管状况检查等方面的工作。根据库房实际情况根据不同季节的温湿度变化，灵活运用通风、密闭等措施，使库房温湿度基本达到规定要求。对借阅归还后病案要及时入库，并定期进行检查核对，发现缺卷及时追查，对病案的损残及时采取补救措施。库房应放置无毒防霉、防虫药物，每月检查一次虫霉情况，发现虫霉及时162、处理。配备适合病案用的消防器材，并按设置要求定期检查、更换。库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。配合设备维修人员定期检查库房内电器设备及线路。库房内应避免阳光直射，定期打扫卫生，库房内保持清洁、整齐。非病案工作人员，未经允许不准进入库房。病案回收制度一、患者出院七天内回收至病案室。 二、严格执行院内病历交接制度，送交病案人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落。 三、病案室每月统计出院病案归档情况，按时向有关领导汇报。四、 病案回收情况纳入科室考核。病案（历）借阅制度 一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监163、控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。 二、门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，病人携带借条和当日挂号票，交病案（病历）科工作人员，由病案（病历）科工作人员负责送、收病案（病历）。 三、再入院病人需参阅原病案（病历）原件者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，二日内归还；如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，二日内归还； 四、因科研需借阅病案时，科主任到病案室填写借阅登记并签字，大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案室内严禁带出。 五、下列情况可提供病案（病历164、），但须凭科主任签字借条，二日内送还： 1、医疗事故、纠纷病案讨论。 2、示教、尸解病案。 3、教学、会诊病历讨论。 4、未归档病案，概不外借。 六、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。 七、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。八、 病案室应建立病案借阅登记本，定期对病案借阅情况进行汇总。对违反医院规定的科室和个人，纳入科室和个人考核。病历复印管理细则 一、由病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资165、料的申请。受理（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人;（3）保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。 三、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 四、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 五、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室查验申请人的申请材料，对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间166、内送至病案科。 六、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。七、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。 选送赴上级医院进修审批制度1、医院为了提高医疗质量，提高卫技人员的业务素质不断开展新技术，新项目，每年应选送有关医务人员到上级医院进修。2、各科室主任应根据本科业务发展需要，人员配备情况提出该年度进修人员的安排及时报科教科。科教科负责制订全院医疗业务进修计划，交院长办公会议审核，然后报县卫生局医政股存档。3、被选送进修的人员应具备条件业务功底扎实、服务态度好，积极要求上进，能积极配合科室工作，政治上167、过硬，且有培养前途回院后能开展新项目、新技术，为本学科的建设作出贡献。4、各类各级卫技人员进修由本人申请，经科主任审核签署意见报医务科审批再有分管院长审批同意后，个人填写进修表格按表程序签署意见，再由医务科备案。xx县人民医院便民措施细则 1、在门诊大厅设导诊台，对患者就诊、办理入院进行指导。 2、实行院领导值班制和职能科主任值班巡视制，及时有效为患者排忧解难。 3、门诊前厅设院内专家及当时出诊医生一览表，患者可点名挂号，全体医务人员实行挂牌上岗，窗口人员实行亮牌上岗，接受社会监督。 4、门诊为行动不便的患者提供轮椅及担架车。免费提供开水及一次口杯，方便患者饮用。各楼层设候诊椅，方便患者候诊。168、 5、医院门诊、病房均设科室标识，各种指示标记规范、明显、准确。 6、开辟绿色通道，实行24小时急诊，急危重患者可边抢救边办入院手续，急危重病人无钱时，值班人员应先救治再办手续，或者边救治边向行政值班人员汇报，不得因经济问题而延误救治。 7、残疾人、孕妇、现役军人、65岁以上病患者可优先安排就诊、检查。 8、出入院收费处备有零钱找零，同时打印清单、帮病人装订费用清单，设置报刊架、温馨提示片、验钞机和便民袋。 9、收费处结账收费要唱收唱付。 10、为新入院患者提供住院指南，使其了解服务内容，配合医务人员治疗。 11、公布收费项目价额，实行住院病人费用清单制，增加收费透明度。 12、患者转科前，应169、提前与转入科室联系，确定时间、床位后进行转科，行动不便、危重患者转科应由医护人员陪同。 13、患者转院前，应由主管医生联系会诊，经转入医院同意转院后，联系好转入科室、床位、时间，应在医护人员陪同下由“120”急救车进行转运。 14、患者出院时，主管医师对病人出院时疾病的康复情况进行说明，出院后是否需要继续治疗、治疗的方式、治疗的疗程等进行说明，同时对病人出院后休息的时间，复诊的期限，生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。 15、住院病人实行行风监督制度，病人从入院到出院，医护人员整个工作过程，接受患者及家属的监督。 16、医院在门诊、住院部醒目地点设立意见箱，公布举报电话，增加医疗透明度，将170、所有医疗行为置于群众监督之下。 17、为加强健康教育，各病区设立健康教育宣传栏，结合病区和季节性发病特点，进行疾病防治宣传。门诊诊疗管理制度一、目的向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。二、 适用范围 门诊部医务人员诊疗工作过程控制。三、 职责1、由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。2、由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。3、由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。4、由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。（详见医院管理职责）四、工作程序1、导医171、工作常规：为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。导医由有工作经验的护师（护士）担任，其工作常规详见分诊、导医工作管理制度。2、门诊一般护理：门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。其工作程序见门诊患者接待管理制度。3、门诊一般诊疗门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照常见疾病基本诊疗规范各科分册、中医常见病症基本诊疗规范，以及医疗护理技术操作常规(第四版)中的“门诊各科诊疗工作常规”。(1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，172、动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。(2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。 (3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。(4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。(5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。(6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒173、隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。(7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。(8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。(9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。4.门诊治疗室与隔离室按医院护理工作管理规范的规定，结合医院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。5.门诊病案记录及门诊日志：(1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求174、及内容、排列次序均以病历书写规范为依据：病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签字。门诊患者需175、住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。中医医师按中医病历书写要求书写。(2) 门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。6.申请单：开写申请单，按基本医疗管理制度中的“医技检查申请报告制度”执行。(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。(3)须176、立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。7.门诊特殊检查：(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。(5)检查完毕，视需要预约复诊。8.会诊：(1)根据病情，若需要他科会诊或转科会诊者，需经本科年资较高医师审签。亦可开展专科联合会诊。(2)申请会诊科必须提供简要病史、体检、177、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。(3)接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果记录于病历上。如接受会诊科认为需继续留本科治疗者，可不转回原科。(4)危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。(5)申请会诊应不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。9.诊断证明书：诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确、具体，说明程度。病情比较复杂、一时不能确诊或尚需其它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。严格掌握休息时间，一般不超过1周，特殊情况者例外，休息天数应178、大写，最好标明起始日期。如有涂改，应加盖印签方为有效。诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并加盖医院有效公章方为有效。特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。诊断证明书一般交由患者本人带回。10.处方：门诊接诊医师负责开写处方，处方按基本医疗管理制度的处方制度要求管理。(1)门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印模留样于药剂科。(2)处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用法、医师签名，不179、得缺项、漏项。(3)处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(4)药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名。(5)处方一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。(6)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克JP2（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。11.收住院及住院证的填写(1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件180、所限，确需转院者，按转院制度执行。(2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症；附注，包括重危患者入院或去病室时需用担架车送者及入院后必须立即进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项。112.门诊手术(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。(2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面181、检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行（见无菌技术操作管理制度）。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。(7)手术室的清洁、消毒，按门诊的病区管理制度进行。13.门诊医护质量的控制及投诉的处理(1)门诊部主任和内审员依据门诊部质量考核标准，每月检查一次门诊的医疗质量（护理质量182、检查由护理部组织），对存在的问题要及时处理，并在一周内拿出处理意见。(2)患者提出咨询与投诉的接待：护士长、导诊、医德医风办公室、门诊部；程序：患者向科室人员反映情况导诊台接待医德医风办公室接待门诊部。门诊预约服务细则1xx县人民医院的预约挂号平台为患者提供预约挂号服务，患者可以预约普通、专家、专科门诊号。对出院病人的门诊随访、慢性病如高血压、糖尿病等的复诊，产前检查、口腔科多次治疗，以及疑难病例的门诊联合会诊，为方便就医、缩短等候时间，建议采用预约挂号、预约医疗服务。 2预约方式： ，现场预约：病员或家属到医院门诊预约窗口按我院公布的出诊信息选择医生。 电话预约：预约时必须口述患者真实姓名、183、有效证件、电话号码。 3预约时限：星期一至星期六，每日上午8:0011:30时。可在就诊前一天内提前预约。法定假日不预约。为保证患者的医疗安全，一人只能预约同一科室或同一专家号一次。4取号方法：时间： 电话预约成功后，请于就诊当日到预约处取号，上午8：30分点以前下午2：30分点以前，过时预约号作废。流程：预约成功后根据预约好的就诊时间至医院预约挂号窗台出示有效身份证件（身份证、驾驶证、户口簿等）确认身份预约挂号窗口取号到相应门诊就诊。5注意事项：请保持电话或手机开通状态，遇预约专家临时请假或停诊，医院将会通过电话及时与您联络；因特殊情况如来不及提前通知，将由医院安排相应专家接诊，因此给您带来184、的不便敬请谅解。在预约成功后如不能按时就诊时，应提前一天通过电话取消预约，或更改就诊日期。预约挂号仅指患者在预约时段内享受就诊优先权，不包括检查、收费、取药等优先。6、预约诊疗服务咨询热线：xxxxxx（请在正常上班时间内拨打）。7、本医院保留对以上条款的解释权，并可以在适当的时候对相应条款进行修改。预约诊疗服务工作制度 为进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约挂号服务，推进文明有序挂号就诊，根据上级有关文件精神要求现制定门诊预约制度如下： 一、门诊部全面协调医院门诊预约诊疗工作，负责预约挂号服务的监督和管理,本着公开、公平的原则加强门诊预约挂号管理，与相关部门密切协作，全面做好预185、约门诊工作。 二、预约挂号适用于初诊、复诊患者。预约挂号方式包括现场预 约、电话预约二种方式。预约挂号需提前两天预约，截止时间为就诊前一日下午14:00。预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。 三、本着“预约优先”的原则，我院挂号以预约挂号为主， 当班挂号为辅。预约挂号采取实名制,患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件，接待人员必须做好预约就诊人员相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。患者取消预约号须提前通知挂号室，如爽约将取消预约挂号资格。 四、 为方便患者，导诊预约台具体办理预约挂号手续、登记联络、领取预约就诊号、提供咨询等服务。 五、预约工作人员每天下午1186、6点30前将预约就诊患者需求整理 后报门诊部并通知挂号室，准备好相应专科（专家）预约号，加盖预约专用章。 六、预约患者就诊当天（10点前）到导诊预约台通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，提供相应专科（专家）预约号，到预约窗口挂号，指导患者就诊。过时未到的预约患者，工作人员主动与患者联系，提示预约作废，请患者按正常秩序就诊或另行预约。 七、导诊人员根据预约号按顺序优先安排患者就诊。 八、医院通过网络、门诊公示牌等方式公示专家门诊和专科门诊信息，预约挂号须知、预约流程及预约方式。 九、为保障预约门诊工作的有序开展，各科室和医生严格按要求出门诊，不得随意停诊和换人。若因故需停诊或换人，科187、室安排好替诊医生并在前一天下午16点前告知门诊部。 十、我院转诊工作由医疗服务部负责，与门诊部及预约工作人员做好衔接工作，确保双向转诊工作得以落实。门诊医疗资源调配方案 为改善门诊就诊环境，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，特制定“门诊医疗资源调配方案”。 一、 人力资源调配 1、 科室应根据本科室门诊工作的特征，对门诊实施人力资源调配， 如上午门诊就诊量多，有高峰时段，科室应重点做好该时段的人力配置工作。 2、 挂号处按照科室分类做好门诊就诊患者流量统计工作，当半小 时内同一诊室出现10位以上就诊人员时，挂号处及时通知导医台，导医台在第一时间与对应科室主任联系，188、由科主任负责做好人力增援工作。保障门诊工作的有序有效进行。 3、 门诊服务窗口出现排长队现象时，由导医台通知对应窗口负责 人及时开启备用窗口，缩短患者排队等候时间。 4、 医院设有两个门诊(午、夜间门诊和普通门诊)，在门诊流量大时，导医台或挂号处可以适 时做好病员分流工作，前提是向病员介绍两个门诊的基本情况，并征求病员意见，协商后为病员安排诊治工作。包括分流、预约、等候等多种方式供病员选择。 二、 设备调配 1、 临床科室和辅助科室做好门诊工作量的分类统计工作，当病人 需求量超过本科室每台仪器规定的工作量时，要及时通知科室负责人开启备用设备，必要时延长工作时间，缩短病人排队等候时间，杜绝推诿，189、做到当日申请单当日完成。 2、 辅助科室开展的各项辅助检查要有明确的适应症与禁忌症，并 定期在院内进行培训，避免有些检查项目闲置，有些检查项目过度使用的现象，在保障患者有效就诊的同时，做到医院医疗资源合理化利用，同时保障了患者的权益。 三、时间调配 1、辅助科室为满足门诊工作的需要，当八小时工作不能满足临床需求时，科室负责人安排工作人员提前上班或延长下班时间。 2、临床科室在规定上班时间没能完成的诊疗项目，要以病人为中心，适当延长上班时间满足患者需求。放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制一、目的 为应对在放射科医疗服务过程中出现的紧急意外事件加强放射科工作人员的紧急抢救能力、确保医疗安全制定本190、机制。二、原则放射科与临床科室紧急抢救与支援工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨坚持“救死扶伤实行人道主义的精神”设法抢救患者生命以诊疗规范、常规为准绳。三、要求放射科内设有必要的紧急以外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品、器材的数量及其有效期使用、过期后应及时补充。建立紧急意外抢救的预案，放射科工作人员经过培训后具备紧急抢救能力。建立有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。抢救结束后除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。四、紧急意外抢救预案 1、当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心搏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治。由科主任或当班191、的最高职称医务人员主持抢救工作，并通知所属科室和急诊科人员参与救治。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、参加抢救的医务人员必须明确分工紧密合作。 4、严格执行交接班和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空瓶经两人核对方可弃去。各种抢救药品、器材在使用过后应及时清理、消毒、补充和物归原位以备再用，房间进行终末消毒。 5、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后情况，以期获得家属或单位的配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。 6、抢救工作期间各工作人员应全力配合抢救工作的需要，听从主持抢救者192、的安排。7、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。 8、放射科内设有必要的紧急以外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品、器材的数量及有效期，过期后应及时补充，处于应急备用状态。五、放射科与临床科室开展紧急呼救的支援程序各临床科室送检病人应病情稳定危重病人待病情稳定后由当值临床医生、护理人员陪同送检并符合放射科各项检查前要求当病人在放射科内发生紧急意外抢救时放射科工作人员立即启动紧急意外抢救预案并通知所属科室和急诊科人员参与抢救。特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值和业务副院长以便组织有关科室共同进行抢救工作。“腹泻病”防治门诊工作制度一、腹泻病门诊开诊时间：每193、年自5月1日至10月31日，要求24小时有人值班。二、发现霍乱病疑似或确诊病例，必须立即电话报告所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要严防迟报或漏报。三、腹泻病门诊发现其他肠道传染病。要按照传染病管理办法实施细则填写传染病卡片，报告患者所驻地区卫生防疫站。四、严格执行消毒隔离制度。处理完患者，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。五、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门口必须设置浸有消毒液的擦脚垫。六、医务人员进、出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽，并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周至少更换1次，有严重污染时及时更换。七、患者的病194、历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。患者的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。八、发现可疑或已确定菌种，应立即通知门诊医师，对患者留验观察，并派专 人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。九、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。无菌室、操作台要定期消毒。每月采样检查1次空气，进行培养，并有报告单。危重病人转运规程为了提高转运危重患者的安全性、抢救的及时性，特制订本规程。医护人员在危重病员的转运过程中，应严格执行此规程。 1、病情危重病人原则上应尽量减少搬运，以就地检查和抢救为原则。如确有必要进行转运时，应征得科主任或专业负责人的同意，抢195、救情况下征得抢救指挥者的同意。转运前向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性、危险性，并征得病人和/或家属的同意。并签署危重病人转运知情同意书，在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或关系人的口头同意，并记录在病历中。特殊情况下可请示医务科主任或总值班。 2、责任医生应事先与接收医院或科室取得联系，提前了解接收医院或科室的基本情况，是否有能力接收病人或者是否愿意接收转出的病人，告知病人的情况以及需做的准备，并记录告知内容。下达书面医嘱后，医生应向负责转运病人的护士交待转运注意事项，并协助护士转运病人。 3、护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话与接196、收病人的医院或科室确认。护士长应安排有经验的护士负责病人转运。 4、在转运过程中，医务人员的动作应迅速、敏捷、准确，并争取在最短时间内把病人安全送到目的地。 5、在转运前和到达后，责任护士应检查生命体征。如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。 6、如病人是病区间的转移，负责转运的责任护士应与接收科室的责任护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特别情况、交接时病人的生命体征指标、静脉通路、液体性质和量、各种管道、病人随身物品、治疗情况、病历等，并记录在患者转科交接记录单或患者院外/危重患者院内检查、治疗交接记录单中。只有当双方交接完成后方可离开。责任医生同样应进行床旁交接197、。书写转科记录和转入记录。 7、向院外转运危重病人时，应派具有执业资格、相应资历的医生、护士负责转运。转运途中发生的病情变化及救治应记录在转诊记录单中，其他具体要求详见转科及转院制度及医疗运输服务管理规程。 8、病人转运时病人的病情记录应随同病人转移。医护人员在交接病人的同时交接病历。 9、转运结束后对危重病人的转运过程要向科主任、主管护士或护士长汇报完成转运的全过程。高风险病人医疗服务规程1.目的和适用范围 通过制定统一、规范的医疗服务规程，使全院各部门统一标准、规范服务程序，使病人享受到以安全为前提的优质、合理、高效的医疗服务，确保医疗护理服务质量，最大限度地降低医疗风险。各科室要认真履行198、职责，在为高风险病人提供医疗服务时遵守管理规程，加强防范，确保向病人提供全程优质安全的医疗服务。2、标准 （1）高风险病人包括两层含义，一层含义是指诊疗流程中风险较高，如手术、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、血液透析、各种有创检查或治疗、中深度镇静等，任何接受这类诊疗流程的病人都是高风险病人; 另外一层含义是指病人的情况或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险，例如，,65岁以上高龄病人、6岁以下儿童、急诊病人、免疫抑制病人、病情危重病人、高敏特异体质病人等，也就是所谓的高危病人。高风险病人的医疗护理过程存在较大的风险，容易诱发各种意外。在医疗服务过程中按照患者知情同意操作规程与病人及家属充199、分沟通、知情同意，并做好各种防范措施，确保病人的安全，特殊情况下要向医务科、护理部报告。医务科和各临床科室要针对高风险病人设计监控流程，不断改进工作质量。 （2）医院里绝大部分的医疗纠纷和重大医疗意外事件都是发生在高风险病人身上。临床科室和职能部门要通力合作，定期对高风险病人的服务流程实施监控、定期回顾、修改完善相关的政策。医护人员做好与病人及家属的沟通， 及时通报病情，对诊疗操作要做好知情同意，并有签字。医务人员应严格按相关的医疗服务规程为高风险病人提供医疗服务。职能部门应加强对相关的员工的培训和教育。 （3） 主管医生按照患者知情同意操作规程向病人家属详细解释病人的病情、预后、可选择的治疗200、方案、估计的医疗费用等，征得家属的理解和同意，同时要尊重家属的意见并详细记录在病历上。当病人需要做有创性或有潜在危险性的检查治疗项目时，按照会诊制度组织会诊，对其风险进行评估，必要时确定应急方案，同时病人或其委托代理人要签署相关知情同意书。 （4）遇到重大抢救的病人，要及时向医务科报告，由医务科组织、调配各科室专业人员参加抢救。病人病情危重时，负责医生应向病人法定委托代理人解释病人情况，病人委托代理人在危重患者病情通知书签字。经抢救病情稳定、允许搬动后再送入重症监护室做进一步治疗。 （5）对住院病人实行三级医师查房制度，落实会诊制度。主管医生应按照病历书写规范按时完成各种医疗文件的记录，有重大201、病情变化及处理疑问时要马上向上级医生汇报。护士长负责监督落实各项医疗护理措施的执行。 （6） 急诊病人的医疗服务:对急诊病人、危重病人要马上向上级医生汇报，执行急危重病人抢救规程，急诊科遇到重大灾难性事故时，按照突发公共卫生事件应急预案处理，要及时向医务科和院领导报告。急诊急救电话要做到24小时畅通。救护车随时保持出车状态。护士、医生要遵守各自的岗位职责，向病人提供高效、优质的医疗服务。 （7）接受生命支持疗法及昏迷病人的医疗服务:对接受生命支持疗法的病人及昏迷的病人提供医疗服务时，医护人员要遵守昏迷病人医疗护理规程。充分地尊重病人及家属对病情的知情权及洽疗的选择权等权利，充分尊重病人的生命尊202、严。最大限度地发挥医院的医疗力量，提高病人抢救成功率。为病人提供高效、有序、周到的医疗服务。 （8）透析病人的医疗服务:我院为病人提供血液透析、血液灌流、血液滤透等医疗服务。医护人员要严格遵守相关流程和制度，患者在接受透析治疗前，要签署血液净化治疗知情同意书以确保病人对疾病治疗的了解，减少医疗风险。 （9）虚弱老人及儿童的医疗服务:在为虚弱老人及儿童提供医疗服务时，要充分考虑到他们行动不便，生活缺乏自我照顾能力，生理功能分别处于衰退和发育时期，易受损伤医护人员要主动为他们的就诊提供充分的帮助和照顾使这类病人在医院就诊时得到全程优质医疗护理服务，防止意外发生。 （10）中深度镇静病人的医疗服务:203、在实施中深度镇静前应对病人进行评估及知情同意，严格遵守镇静治疗的指征，以保证镇静治疗方法的正确使用，确保病人的医疗安全。 （11）传染病及免疫抑制病人的医疗服务:对传染病及免疫抑制病人进行医疗护理服务时，做好隔离保护措施，保证病人、家属及员工的安全。 （12）心肺复苏病人的医疗护理:对可能存在心肺复苏风险的病人做好评估及防护措施，一旦需要进行心肺复苏时要严格按照心肺复苏抢救流程进行抢救、报告。 临终关怀管理制度（一）目的 尊重临终患者的权利，维护其舒适和尊严，体现医务人员体恤患者之心，提供人性化的医护服务。（二）流程 1、医务人员接受临终关护方面的继续教育，主要内容包括：（1） 临终关护的概念204、和基本知识。（2） 临终患者/家属生理、心理、社会、文化方面的评估。（3） 临终关怀伦理原则和关护原则。（4） 临终患者的疼痛处理。 2、对于家属对死因有异议的患者，涉及或怀疑凶杀、自杀等情况死亡的患者，应及时报告医院总值班，医务科并将其所有的物品保持原样，直至公安等有关人员到场为止。这些物品均应列入清单，并记载入患者的病历资料中。死者的衣物等物品应随尸体一起移送至尸体解剖部门或殡仪馆。 3、如果患者死亡时，患者的直系亲属在场，应尽可能当场让家属领回死者所有的私人物品，并由家属在物品接受单上字。 未认领的物品按“患者私人财物的保管”处理。 4、如果存在家庭纠纷，医院的工作人员请勿移动死者的物品205、，应由家属自行处理。 5、护士在完成尸体护理后，及时通知殡仪馆。 6、医生应在宣布患者死亡后，医生、护士迅速在病历中作好记录，内容应包括死者的姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、死亡原因以及抢救过程。 7、患者死亡后，必须由本院具有执业医生资格的医生及时开具死亡证明书一式三份：病历中留存一份，其余两份交与家属。 8、医患双方当事人对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，尸检应经死者近亲属同意并签字。 医疗证明管理细则一、目的： 规范各种医疗证明的管理。二、范围： 医务科、各临床科室三、权责： （一）医务科负责制定和修订医疗证明管理制度，解释、监督制度的落实。（二）医务科或预防保健科206、负责对医学诊断证明、病假证明、死亡证明的审核。（三）主诊医生要严格根据患者实际情况开具各种医疗证明。并将其记录于病历。严禁开人情假条。四、定义：（一）疾病诊断证明：患者因疾病影响工作、学习，或因疾病治疗涉及的各种医疗保险政策的需要，或因病情需要使用特殊管理的药品，由主诊医生开具的证明患者所患疾病的医学文书。（二）病假证明：患者因疾病不能参加正常的工作或学习，需要暂时休息，由主诊医生开具的建议休息的医学文书。（三）预估治疗费用证明：患者因疾病治疗涉及的各种医疗保险政策或赔偿的需要，由主诊医生开具的证明患者疾病治疗预期费用的医学文书。（四）护理证明：患者在住院治疗期间或出院后，需要家人或他人护理，207、且造成患者伤害的当事方愿意支付患者的护理费用时，由主诊医生开具的患者需要护理的医学文书。（五）转院证明：由于医疗条件限制，患者须转到其他医院进一步检查治疗，由主管医生开具的患者需要转院治疗的医学文书。（六）死亡证明：患者经我院救治后死亡，由主管医生开具的证明患者死亡的医学文书。五、作业内容：（一）疾病诊断证明1、门诊患者如需要疾病诊断证明，须向主诊医生出示身份证明，主诊医生在查验身份后，根据患者的临床体征及诊断、检查和检验结果，确定是否开具诊断证明；主诊医生开具的诊断证明的内容应与门诊病历记载的内容相符。2、特殊情况下，诊断证明可描述患者当前的疾病情况，但不能使用“建议安排轻便工作”、“避免某208、某工作或环境”、“停用某品牌化妆品”、“疗养”或“免夜班”等非临床医学治疗内容，不应提出与医疗无关的其他处理意见。3、正在住院或出院的患者，需办理规定病种、使用特殊管理药品，或因医疗保险政策的规定，在没有介绍信的情况下，主管医生可以直接开具疾病诊断证明；住院病人的疾病诊断证明中应注明出入院日期及住院病历号。4、在校学生因病情不能参加体育课及避免剧烈运动时，在核实真实情况后，主诊医生可以开具疾病诊断证明，证明开具时一律使用“避免剧烈运动”；开具休学证明时，不必出示介绍信，但没有校方的介绍信，主诊医生不能开具复学证明。5、主诊医生应逐项填写诊断证明书，字迹清晰，严禁涂改，签名清晰可辨。6、患者或家209、属将疾病诊断证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料预防保健科审核；应认真审核疾病诊断证明书内容的完整性和真实性，认真查验证明书内容与病历记载的相符性；经盖章后生效。（二）病假证明 1、患者因疾病不能参加正常的工作或学习，患者提出口头申请，主诊医生可以为患者开具病假证明。 2、病假时限：原则上，医生只能为急诊首诊患者开三天病假，门诊一般慢性病七天；新发生的骨折、恶性肿瘤、化疗、传染病急性期或慢性病晚期等门诊患者，最长可开具一个月的病假。3、医生在为门诊患者开具病假证明时，必须写明疾病诊断、病假时限；病假时限数字一律大写，并在数字前写明“建议休息”；医生在为出院患者开具病假证明时，必须写明疾病诊210、断、入院和出院时间、出院后病假时限。4、门诊患者病假证明的日期为就诊当日，出院患者填写出院当日。5、患者或家属将病假证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料送预防保健科审核；6、患者在就诊当日或出院当日没有口头申请开具病假证明，事后因特殊情况确需补办病假证明的，须向门诊主诊医生或住院主管医生提供相关部门开具的介绍信；医生在查验介绍信的真伪和查看我院的诊治记录（病历、出院记录）后，确定是否开具病假证明；补病假时间范围必须与诊治记录时间相符，病假证明内容应包括疾病诊断、补病假时限；开证明日期应为补办日的日期；医生为门诊患者办理补病假手续后，应在门诊病历上记录相应的内容。7、本办法不适用于本院职工的211、病假证明管理。（三）预估治疗费用证明1、因为后续治疗费用难以准确预估，往往与实际治疗费用有较大的出入，因此，原则上我院不向患者提供预估治疗费用证明。2、如果患者有特殊原因确需预估后续治疗费用，患者须向门诊主诊医生或住院主管医生提供相关部门开具的介绍信。3、医生应认真查验介绍信的真伪和查看我院的诊治记录（病历、出院记录），并向病案统计室查询上一年同种手术的平均费用，依据此数据开具并写明，还应注明“仅供参考”。4、一般情况下，四肢骨折的后续治疗费用可以预估，而烧伤、口腔矫形等情况负责的疾病不能预估；如果医生认为后续治疗费用无法预估，则在诊断证明书上写明无法预估。（四）死亡证明1、凡我院门诊、急诊、212、住院患者死亡后，都必须填写居民死亡医学证明书。2、居民死亡医学证明书由门急诊的接诊医生或住院部的主管医生负责填写；死亡证明书须认真填写，内容完整；“根本死亡原因”不能填写直接死亡的临床表现、症状（如呼吸衰竭、休克、心衰等），应该填写直接导致死亡发生的一系列疾病或损伤（如交通事故、暴力事件）。3、患者家属将死亡证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料送预防保健科审核；预防保健科工作人员应认真审核死亡证明书内容的完整性和真实性；死亡证明经预防保健科审核盖章后生效。4、预防保健科负责将死亡证明书登记到电脑和死亡登记本上，一周内完成网上直报。六、注意事项：（一）医疗证明由具有执业医师资格的我院医生开具213、。（二）各科医生只限于开具本科患者的医疗证明。（三）开具医疗证明必须以患者临床体征及诊断、相关检查和检验结果为依据，内容应客观、全面，并与病历中记载的病情和诊断相符，主要处理意见也应在病历中记载。（四）医疗证明文书书写必须规范，字迹整洁，医师签名准确无误。（五）未经特殊授权，任何医务人员不得出具劳动能力、伤残程度、职业病等鉴定专用诊断证明。（六）医疗证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具医疗证明的医生须承担相应的法律责任。 出院病人随访制度 为了积极推行卫生部倡导的一体化医疗服务模式，将医疗护理优质服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制214、定出院病人随访制度。1. 各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗效果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师（责任护士）负责填写。2. 所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3. 随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4. 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗215、的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2至4周内应随访一次。5. 负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师、责任护士负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6. 科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。7. 医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。8. 各临床科室出院病人信息登记存档率要求达100%。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情恢复较慢的病人随访率要求达到100%。