1、中医院护理部医疗相关核心制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 查对制度一、医嘱查对制度 1、医生在下达医嘱后，长期医嘱由办公室护士确认后生成各种执行单（口服、注射、小治疗）。每日上午、下午办公室、治疗室护士在分解发送药嘱前全面核对医嘱。临时医嘱由办公室护士抄写或打印加药单或执行单，另一护士核对医嘱后执行。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。2、抢救病人执行口头医嘱时护士必须复述一遍，待医生认可后方可执行，并保留用过后的空安瓿，经两人核对后弃去，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。3、护士长每周总查对医嘱一2、次。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液必须严格按照三查七对。三查：用药前查，用药中查，用药后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品质量、标签、失效期、批号，注意水剂、片剂有无变质、安瓿有无裂痕，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必须经二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限制药时要经过反复核对，用后保留安瓿，用多种药时要注意有无配伍禁忌。5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度1、采血样时，护士应查对医嘱单、输血申请单、血标本标签上的姓名、病区、床号、住院号。2、输血前，严3、格执行“三查八对”。“三查”即查血液的有效期、血液质量、血液的包装是否完好无损。“八对”即对病人床号、姓名、住院号、血型、血制品号码及血量、血液制品的种类、交叉配血试验结果、查血液有无凝血块或溶血，并查血制品有无裂痕。3、查输血单与血制品上标签的号码、血型是否相符，交叉配血报告上有无凝集。4、携病历至床边，再次核对患者床号、姓名、血型、住院号、血袋外观、有效期、交叉配血报告单。5、输血完毕，血袋或瓶上标明输血结束时间，保留血制品袋或瓶24小时，以便必要时送检。四、手术病人查对制度1、接病人时，病房护士、手术室护士认真核对病人腕带标识，共同查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位，并4、与病人或家属共同确认手术部位体表标识。2、查配血报告、输血知情同意书、手术知情同意书、药物过敏试验结果等。3、查术前准备执行情况（禁食、术前用药、备皮等），术前用药及物品准备。4、查看手术病人一般情况，皮肤完整性等。5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前、中、后清点，核对吸水纱布、器械的数目，是否与手术前数目相符。6、手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对，由医生填写病理检验单，登记送检。五、供应室查对制度1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2、发各类无菌包时，要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示剂。3、收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。 护理部xx年值班、交接班制度目5、的：交接班制度是保证临床医疗护理工作持续性的重要措施。、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点交班物品及药品，阅读交班本。在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项护理记录，整理好物品，遇有特殊情况，必须做详细交班并与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好物品准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常规器械被服等。、接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即查问。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。、交班方式和要求1、交班6、记录应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生写交班记录时，带教老师或护士长要负责修改并签名。2、集体交接班：早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到书面、口头、床前交接清。日班、夜班下班前应进行床头、口头及书面交班。3、交班内容：住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院病人，重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置病人的病情变化及病人思想情绪波动的情况。医嘱执行情况,重症病人的护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对未完成的工作也应向接班者交代清楚。常备贵重、毒麻、限制药品，及抢救物品、器械、仪7、器等数量，抢救器械保持功能状态。交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。床边交班者要交病情、输液及滴速、有无渗漏、特殊治疗情况，查看全身皮肤有无发红、褥疮、烫伤等变化；床铺是否整洁、干燥，各种导管有无脱出或阻塞，是否通畅，引流液颜色、性状、量和病人思想情绪（不在病人面前交接）。 护理部xx年执行医嘱制度目的：保证病人得到及时有效的治疗1、医嘱处理经审核后方可执行，处理者与核对者均需签名。2、临时医嘱应在指定的时间内立即执行并签全名。备用医嘱应根据病情需要时执行，必须注明间隔时间。3、医嘱一般在上班后二小时内开出，层次分明，内容清楚，一般不得涂改。如需更8、改或撤消时，应用红笔填写“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。4、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复述一遍，认可无误后方可执行，医师要及时补记医嘱。5、护士每班要查对医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱要交待清楚，并在交班本上注明。6、手术、分娩、转科时，在手术前和分娩、转科前医嘱下面，划一条红线，表示线以前的医嘱停止，再重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。7、医生无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在9、，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向诊治医师报告。 护理部xx年药品管理制度1、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院病人按医嘱使用，任何人不得私自拿取。2、注射药、内服药、外用药、消毒药分开放置并在柜外有醒目标识，注射药、内服药为蓝色；外用药、高危药、消毒药为红色。3、高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性药品应单独存放，并有醒目标识。4、小药柜应专人负责管理，建立登记本，固定药品种类及基数，每日清点。负责药品领取、供应和保管工作。5、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真10、交接签名，使用后将空安瓿保存好，每次补充凭医生签字的正式处方。6、抢救药品应定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持固定种类和基数，班班核对，专人负责，每周大检查核对一次。7、病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。8、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，及时清退，防止积压，造成过期浪费。 护理部xx年腕带识别制度1、为提高医护人员在诊疗的关键流程中识别患者的准确性，对于新生儿及儿童、手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及在重症11、监护室病房、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识。2、腕带颜色及意义：药物过敏试验阳性患者使用红色；新生儿及儿童使用粉红色；手术病人及危重病人使用橘黄色；其他患者使用绿色。3、腕带上应标明患者的信息，信息应填写完整。4、重症监护病房患者、手术科室患者、儿童、急诊抢救室患者及入院时即神志不清或昏迷、无自主能力的患者，入院时即佩戴腕带，佩戴的腕带信息要准确，信息经双人核对无误后佩戴，并在护理记录单上记录并双签名。5、医护人员做各项诊疗时，须核对腕带上的信息，核对无误后方可执行诊疗护理。6、加强腕带佩戴部位的观察，保持皮肤完整、无擦伤，手部血运良好。7、患者出院时除去腕带。8、做好相关护理记录。 护12、理部xx年用药后观察制度1. 护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2. 对易发生过敏反应的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，报告医生，同时做好记录。3. 应用输液泵、微量泵或化疗药物时，要密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。4. 定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时报告医生进行处理。5. 做好患者的用药指导，使患者了解所用药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。6. 护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况，发现问题及时处理。 护理部xx年分级护理制度 分级护理是指患者在住13、院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理一、分级护理原则：特级护理：1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、 重症监护患者；3、 各种复杂或者大手术后的患者；4、 严重创伤或大面积烧伤的患者；5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要来密监护生命体征的患者；7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：1、 病情趋向稳定的重症患者；2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、 14、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理：1、 病情稳定，仍需卧床的患者；2、 生活部分自理的患者。三级护理：3、 生活完全自理且病情稳定的患者；4、 生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点特级护理：1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、 根据医嘱，准确测量出入量；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 保持患者的舒适和功能体位；6、 实施床旁交接班。一级护理：1、 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命全征；3、 根据医嘱，正确实15、施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 提供护理相关的健康指导。二级护理：5、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；6、 根据患者病情，测量生命体征；7、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；8、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；9、 提供护理相关的健康指导。三级护理：1、 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 提供护理相关的健康指导。 护理部xx年护理不良事件上报制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生16、，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件上报制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。为了预防缺陷的发生要求各护理单元有防范处理护理缺陷的预案，建立护理缺陷登记本，及时据实登记科室的护理缺陷。二、上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要17、上报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报护理不良事件上报表，护士长签字后上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。四、结果分析1、发生缺陷后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁。2、不良事18、件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。每季度质量分析会上对每季度的不良事件总结一次。五、惩罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。4、如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重连带护士长或科室人员给予处理。 护理部xx年护理风险管19、理防范制度1、对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。2、有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、防压疮）并及时告知病人。3、急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。4、高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；根据专科必备药品存量、存放位置合理，定时交接。毒麻、精神药品管理到位。5、制订意外及紧急事件的处理预案。护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施。 护理部xx年我院护理风险管理防20、范措施1、不同的给药途径不在同一挂钩，不同给药途径的标识粘贴在输液器起始1cm处；不同病人的输液不在同一个挂钩。2、不同时采集两个病人的血标本3、新生儿及儿童、手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及在重症监护室病房、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识。4、各专科仪器操作程序卡挂于仪器旁。5、使用热水袋病人的床尾有防烫伤的标识牌，并进行床头的书面交班。6、7、对于神志不清、烦躁病人除加床档外，床尾有防坠床的标识。8、对昏迷、高龄（70岁）、有基础疾病患者的床尾有防压疮的标识。9、高危药品合理存放，并有醒目的标识，注射药、口服药、外用药分开放置，标识醒目。10、危重病人及行动不便的病人外出检查时要有医务人员陪检。11、定时召开风险管理会，讨论风险的危害因素及动态，提出整改措施，每月召开安全工作会议，通报检查情况及进一步防范措施。12、严格执行护理核心各种制度。13、每月均要分析护理过程和环节评价、监测护理风险管理的可行性和有效性，寻找护理安全隐患，寻找改进的机会与环节，制定预防措施和纠正措施。 护理部xx年