1、中医院护理核心管理制度（安全、医嘱执行等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录一、护士注册、执业管理制度2二、护理质量管理制度3三、查对制度3四、分级护理制度11五、抢救工作制度15六、 护理安全管理制度16七、 值班、交接班制度22八、 护理文件书写与医疗文件管理制度24九、 医嘱执行制度25十、 护理查房制度26十一、 护理会诊制度 28十二、 护理病例讨论制度 29十三、 消毒灭菌隔离制度 30十四、 护理不良事件管理制度 44十五、 护理新业务、新技术准入制度 51一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照中2、华人民共和国管理办法和护士条例执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1、申请护士注册，应当具备下列条件具有完全民事行为能力。在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。2、护士变更注册护士变更注册需符合护士注3、册的条件。护士变更由护士提出申请。护士应当在取得的执业注册有效期5年内提出。3、延续执业注册有效期为5年从事护理工作的注册护理人员。自觉遵守护士条例有关规定。年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或科护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度1、护理质量实行护理部片区临床科室三级控制和管理。2、建立由主管院长任主任委员的护理质量管理委员会，质量委员会成员负责制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案，并对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。3、护理部制定护理质量管理计划和年度管理目标。4、每年定期对全院护理人员进行质量管理标准培训和安4、全教育。5、质控小组分组按每月、双月、季度、半年的频率，依据检查记录评价追溯的程序对各科室进行质控，运用PDCA管理工具对质控重点问题进行分析、改进。6、有月、季、年质量讲评及信息反馈、整改措施，护理部每月、半年、年度以质控通报和讲评的形式向全院通报检查结果。7、检查护理质量标准落实情况，并有记录。8、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容，并纳入岗位绩效。三、查对制度（参照中医医院护理工作规范）1、医嘱查对制度（1）医嘱要班班查对、每日大查对，护士长每周参加医嘱大查对至少一次。护士长不在时，必须经指定护士进行查对并签名。查对内容包括医嘱单（长期、临时、电脑医嘱）、执行卡、各种标识5、（饮食、护理级别、药敏、隔离标识、警示标识等）、病员一览表、白板内容。设“医嘱查对登记”本，查对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。（2）打印、转抄和处理医嘱后，应双人核对并双签名。（3）临时执行的医嘱，需经另一人核对并双签名方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医生补开医嘱并签名；空安瓿留于抢救后再次二人核对。（5）对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。2、发药、注射、输液查对制度（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查十对一注意”。三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、6、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法，药品有效期。一注意：注意用药后的反应。（2）备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水（片）剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶（袋）漏水、药液浑浊和有絮状物，产品批号不符合要求等，均不得使用。（3）备药后必须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后方可使用。（4）易致过敏药物给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、剧、限药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。（6）输液瓶加药后7、要在标签上注明床号、姓名、年龄、主要药名、剂量、配置时间，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。3、输血查对制度（1）抽血查对制度认真核对电脑医嘱与患者化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号及检查项目。抽血时要有2名护士核对姓名、年龄无误后方可执行（仅1名护士当班时，与值班医师共同核对）。抽血前须在盛装血标本的试管上贴好有科室、床号、住院号、患者姓名及护士姓名的标识，且字迹必须清晰无误。抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和血标本试管的标识，切勿在错误化验单和错误试管标识上直接修改。（2）取、发血查对制度取血人必须为有资质的8、专业医护人员，实习生、进修生不能独立取血。取血时必须用清洁专业的恒温取血箱。取血与发血双方必须仔细共同做好“三查八对”。三查：查对交叉配血报告单及血标签各项内容；查对血袋有无破裂渗漏；查对血液颜色、质量是否正常。八对：对患者门急诊病室及床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、血液有效期、血液种类及剂量。 取血人与发血人必须仔细共同核对配血报告单与血袋的血袋号、血型、血品种、血量、效期无误、血袋外观无异常。血袋有下列情形之一的一律不得取走：1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈现乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红9、细胞界面不清或界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其他须查证的情况。取血人必须在临床交叉配血登记本上清楚核对病人姓名、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血品种、血量、有效期等内容，与发血者一同核对准确无误时，双方共同签字后方可取走血液。核对后取血人员签名并对血袋负责。取血过程中一定要轻拿清放，避免剧烈震荡，特别是冰冻血液成分，以免引起纤维蛋白析出，红细胞大量溶解。特殊情况下遵医生的书面医嘱取血（如紧急抢救来不及配血、欠费、一次取多袋血等）。血液一经取走后宜律不得退回输血科。（3）输血过程查对制度输血前血液及用物查对：须经2名医护人员仔细进行“三查八对”。检查所用的输血器是否在有效期10、内。输血时查对：须经2名医护人员携带病历及交叉配血单到患者床旁再次进行“三查八对”，核对手腕带及床尾卡，让受血者及家属回答相关问题，确认无误后方可输血，并两人签名。输血后查对：输血完毕后，再次结合医嘱核对以上内容，并将交叉配血报告单贴在病历中，认真书写输血记录。血袋送回输血科，至少保留24小时。4、无菌物品查对制度使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。使用已启动的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。消毒供应中心发放一次性无菌物11、品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。5、手术安全核查制度（1）患者查对确认制度患者接入手术室前：手术室接患者人员与病区当班护士依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等，把好“四关”：1）接病人之前，与病房护士12、查对；2）进入手术室之前，与巡回护士查对；3）进入手术室之后，与麻醉医生查对；4）麻醉之前，与手术医生查对。 患者进入手术室后：1）必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。2）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。3）手术安全核查由手术医师或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4）实施手术安全核查的内容及流程：A、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术13、野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。B、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。C、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。D、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5）手术安全核查必须按照安全核查流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写14、表格。6）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。（3）手术物品清点查对制度所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳等。手术开始15、前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士及时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。带护生、进修生上台时，必须16、由带教老师清点核对并负责。术中放在伤口内的纱布、纱垫，器械护士要提示医生共同记住。缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械护士带出手术间处理。一例手术两次清点物品时要求：1）食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。2）双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。3）直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。（3）术中用药的核对由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护士负责核查。（17、4）手术标本的核对手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。6、供应室查对制度包装器械时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。器械、辅料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定放置。发器械包时，要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示剂。收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。四、分级护理制度患者在住院期间，医务人员依据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法：1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthel指数总分，确定18、自理能力等级。3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（一）特级护理1、病情依据维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。备齐抢救用物，如负压吸引、除颤仪、抢救车等。配合医生实施各项急救措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，19、实施安全措施，保证患者安全，防止护理并发症的发生。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。（二）一级护理1、病情依据病情趋向稳定的重症患者。病情不稳定或随时可能发生变化的患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。自理能力重度依赖的患者。2、护理要点每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，保证患者安全，防止护理并发症的发生。通过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化的健康指导（三）二级护理1、病情依据病20、情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，临证（症）实施护理措施和安全措施。正确应用和实施中医护理。通过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化的健康指导。（四）三级护理1、病情依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2、护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化情况。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药21、措施。根据患者病情，实施临证（症）施护。通过文字、图片、语言、动作提供膳食、用药、情志护理等个性化的健康指导。附件1：Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“” 附件2：自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无22、需依赖总分100分无需他人照护五、抢救工作制度1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，有重大抢救工作时，立即启动相应的应急预案，及时报医务部、护理部、并上报院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、各科室的抢救室为抢救危重病人的场所，应有足够的空间，便于抢救工作进行，其它任何情况不得占用。3、定期对护理人员进行急救知识培训，提高抢救意识和抢救水平。4、抢救患者时参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术、抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法，做到人员到位、明确分工、行动敏捷、有条不紊、分秒必争，确保抢救工作的顺利进行。5、各科室的抢救室23、各种抢救设备、器械、物品禁止外借和挪用。保证急救用品的性能良好，随时备用。各种急救药品、器材及物品应做到：五定（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理）, 每班交接，认真记录。6、各科室的医务人员在抢救病人时严格执行各项规章制度，用药时，准确执行医嘱，执行口头医嘱时必须复述一遍，两人核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱，药品空安瓿、输血空袋保留，以便统计与查对，经两人核对无误后方可弃去。7、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确，抢救结束后6小时内完24、成各种抢救记录，时间具体到分钟，参加人员具体到职称。8、若遇病人病情发生变化，应就地抢救，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、建立静脉通道、心肺复苏、吸痰、配血、止血等措施。9、危急重病人专人守护，并做到观察细致，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误，记录完整，详细交接病人病情、抢救经过、用药种类等。10、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。如需外出检查，必须有医护人员陪同。11、抢救工作进行的同时，要通知病人家属，并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门25、。12、对于意外伤害、中毒等涉及法律问题的病员，应积极救治，并将呕吐物、排泄物、分泌物等留取标本鉴定。病历、抢救记录等要实事求是、准确、及时书写，妥善保管，以利保留法律依据。13、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。六、护理安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，并积极采取措施及时处理。3、严格执行交接班制度、不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉26、感染。5、毒麻剧限药品专柜加锁存放，专人管理；内服药和外用药标签清楚，分类放置，以免误用。高危药品标识醒目，按需保持一定基数，每班交接并签名。6、各科室的抢救室各种抢救设备、器械、物品禁止外借和挪用。保证急救用品的性能良好，随时备用。各种急救药品、器材及物品应做到：五定（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理）, 每班交接，认真记录。7、患者安全管理（1） 评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。（2） 危重、昏迷、儿童、老年、意识障碍、躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落27、实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生，定时翻身，防止压疮。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。（3） 患儿安全管理。儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台设安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病床无棱角、有护栏，且高度70，地面平整、干燥，无障碍物。床旁桌上及娱乐室内禁止放热水器，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。为28、防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒、勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止患儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。（4） 新生儿安全管理 落实新生儿识别和常规检查工作。新生儿出生后抱给产妇看性别，如有畸形和异常特征向家属交待清楚，做好详细记录；将新生儿脚印及母亲大拇指印各一只印于新生儿记录单上，新生儿系有注明产妇床号、姓名和新生儿性别的腕（脚）带和胸卡（信息卡），胸卡还应标明新生儿出生时间、体重、身长；及时填写29、产时记录及新生儿出生证明。母婴同室区未经医护人员许可家属不得擅自将新生儿抱出，严防丢失。给新生儿喂奶或喂药时应抱起，喂后采取头高侧卧位，防止误吸入呼吸道。喂奶后严密观察，防止呕吐、溢奶引起窒息；进食时防止新生儿哭闹。为新生儿盖被时，切勿盖住口鼻，以免窒息。新生儿水泳应严格掌握水泳指针，婴儿抚触护士须持“婴儿抚触师证”上岗，遵守抚触操作规程。（5） 手术患者安全管理 严格执行查对制度A、认真落实“五查十二对”（五查：接患者时查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号）。B、严格执30、行麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度。C、手术前，在手术患者或其他法定代理人参与下认定手术部位，由手术医师将手术患者的身体切口位置用龙胆紫液或黑色油彩笔标注。同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核。必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。腕带上准确注明患者相关信息（床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断），佩戴过程中应保持皮肤完整，血运良好。严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清不交接，危重患者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔前、关闭体31、腔后的三次查对工作中准确无误，并作好详细记录，严防异物遗留于患者体腔。认真执行接送患者工作流程：按时、准确接手术患者进入手术间，并与病区科室护士进行交接并签名。危重、急诊患者的接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区科室，与当班护士详细交接，并做好交接记录。严格执行手术护理技术操作规程。特殊情况下需执行口头医嘱时，必须复述核对无误后方可执行；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人核对。手术标本妥善保存，认真执行标本送检制度，确保标本及时、准确送检。8、病房安全管理（1）病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。（2）保持地面清洁、干燥，地面潮湿时32、有防滑标识。（3）物品固定放置，便于取用。（4）洗手间、浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。9、防火安全管理（1）科室禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2）保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。（3）保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。（4）熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。（5）对患者定期进行防火安全教育及火灾自救演练。10、停电安全管理（1）有停电应急预案及措施。（2）备应急灯和其他照明设施。11、用氧安全管理（1）用氧做到“四防”，即：防震、防火、防热、防油，标识明显。（2）氧气房上锁，做好交接工作。（3）有氧、无氧标33、识清楚、醒目。（4）对用氧患者进行用氧安全知识及注意事项宣教。12、防盗安全管理（1）嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。（2）晚910时清点、劝导探视人员离开。（3）加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。13、消毒供应中心安全管理（1）严格执行消毒供应中心管理制度。（2）正确使用和定期维护医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完毕及时关闭医疗设备的电源，并注意用电、用气、用火安全。（3）认真做好一次性使用无菌物品的监测工作：证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应试验的监测报告（可由药监部门或厂家提供）。（4）物品回收过程中严格遵守消毒隔离原则，不得34、污染环境和工作人员，回收可重复使用医疗器械和物品时，应严密运送。（5）做好个人防护：清洗污物时必须戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。（6）禁止吸烟并保持消防通道通畅。（7）根据要求定期对压力容器等进行检测盒校正，并留记录备查七、值班、交接班制度（一） 护士必须实行班班交接，值班人员应坚守岗位，履行职责，服从护士长安排，严格认真执行医嘱，保证各项护理工作准确、及时地进行。 （二） 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。 （三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。 （四35、） 交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。 （五） 交班的种类 1、 集体交接班 （1） 早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。 （2） 护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。 2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。 （六） 交接班内容 1、 交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、输血、病情变化及思想情绪波动的病人等情况及病室管36、理中应注意的问题。2、 医嘱执行情况、危重护理记录、各种检查、标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3、交班时查看昏迷、瘫痪、危重病人有无压疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流通畅情况。4、 急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。5、交、接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。（七） 交接班的要求 1、 值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。白班须为夜班做好物资准备，以利夜班工作。2、 每班必须按时交接班，接班者提前15分37、钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱执行单、危重病人护理记录单，并进行床旁交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。护士长应在下班前检查医嘱执行情况，危重病员记录，治疗室、办公室清洁，重点巡视危重病员和新病员，并做好工作安排。3、 接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责，做到交班本、护理记录上要写清，口头交代要讲清，病员床旁要看清。 4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。八、护理文件书写与医疗文件管理制度（一） 护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。38、（二） 护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三） 护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进质量持续改进。（四） 保持护理病历的清洁、整齐、完整，防止涂改、污染、破损、撕毁、拆散、伪造、丢失。（五） 护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。（六） 护理病历应妥善保存。各种记录保存期限为：1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案科保存。2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。3、医嘱执行单由病室保存，期限为2年。（七） 病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由主班护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。39、（八） 运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由主班护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（九） 患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。（十） 患者转科、出院、死亡，由当班护理人员按规定整理病历，主班护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。（十一） 患者及家属要求复印病历资料时，须经医务处批准，按规定程序办理。（十二） 患者及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。九、医嘱执行制度（一） 基本要求1、40、 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、医师对新入院、转入患者应及时下达医嘱，手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重开医嘱。4、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。5、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，并有文字记录。（二） 长期医嘱1、 长期医嘱由执行护士在电子长期医嘱相应栏内校对执行时间41、并签名。2、 长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在电子病历临时医嘱栏内记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱栏上校对执行时间并签名。（三） 临时医嘱1、 有效时间在24小时内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、 临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行由当班护士用红笔在此项医嘱栏内标“未用”，并签全名。3、 药敏试验结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签全名。十、护理查房制42、度（参照医院护理管理规范2006年版）各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每季度1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每日1次。（三）护理查43、房的要求：1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）查房程序：1、护理查房前由护士长或教学组长及查房主持人选择合适的病例。2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅相关资料，进行准备报告。3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4、护理查房顺序为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学组长进行总结性发言。在整改过程中，主持人应为参加者提供参与的计划及时间，使讨论积极热烈。5、查房后列出重44、点学习内容，以备考核。（五）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。十一、护理会诊制度凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，难以解决时，可请求在科内、他科、多科或院外进行护理会诊，共同分析、研究，提出会诊意见。（一）护理会诊范围：重症病人的护理、急救病人的抢救与配合、危急重中医专病的辩证施护以及中医护理技术操作和应用；气道护理与呼吸机的管理；各类导管的护理；院内感染问题；各种造口的护理；并发症的护理；本专科不能解决的护理问题等。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三）护理会45、诊种类、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于4小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。4、护理会诊的意见由会诊人员填写在护理会诊记录上。5、申请科室会诊后，必46、须认真组织实施，护理部对会诊质量进行监控。十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、新开展的手术、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，采用科内或与相关科室联合举行。（三）护理病例讨论要求、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，拟出需解决的问题，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员, 再通知相关人员参加，做好发言准备。、讨论会由护理部主任或科室护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。3、护士长或责任护士做好记录，47、写明讨论意见及处理。（四）护理病例讨论重点、讨论疑难、特殊、罕见病例：由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，再根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。、讨论重大抢救、死亡病例：参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，并结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，提出改进措施，不断提高护理实践能力。死亡病例一周内进行讨论。3、讨论重大、疑难及新开展的手术病例：护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理48、方案及具体要求，对病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的并发症护理，拟出需解决的问题，进行分析、讨论。 4、护理病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。（五）对可能为重大差错或事故，以及家属提出意见的病例或死亡病例，讨论前应通知院领导、医务科、护理部，必要时将病情经过讨论记录加以整理交护理部、医务科。十三、消毒灭菌隔离制度1、严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：凡进入人体组织、器官的器具和物品必须达到灭菌水平。凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必49、须“一人一用一灭菌”。一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。2、加强医院感染重点部门的管理，包括手术室、供应室、重症监护室、产房、内窥镜室等，并达到以下要求：按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。各部门对消毒灭菌效果监测有原始记录。护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。3、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。有手卫生规50、范并对护理人员进行培训。4、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作规程与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、呼吸及管道等），由供应室统一处理。有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。5、协助医院感染管理科进行各项监测51、，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。6、护理人员要那个自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。7、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。8、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。9、治疗室、病室、卫生间等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。52、10、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置锐器盒内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。附：医院消毒灭菌与隔离管理细则（一）严格执行医院消毒与灭菌的原则1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗、器具和用品应进行消毒。消毒应首选物理方法，不能采用物理方法消毒的器械，可以选用化学消毒方法。2、重复使用后的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌；其中被朊病毒、气53、性坏疽和突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，医务人员做好职业防护，使用后的医疗器械和物品应遵循WS 310.2-2009中的规定流程进行处理。3、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。手术器具及物品、各种穿刺针、刀具、钳、镊子等，应首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。4、不耐热物品如各种导管、精密仪器等首选等离子灭菌法，化学灭菌法可选用环氧乙烷灭菌等。5、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。6、医疗机构消毒工作中私用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应54、遵循批准使用的范围、方法和注意事项。7、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂时，必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测消毒或灭菌效果。8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。9、甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。10、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，每日一换。11、加强医疗废弃物的分类和安全处置管理。医疗废物管理制55、度健全，对相关工作人员的培训和防护到位。职责明确，医疗废物分类收集。医疗废物包装物、容器标识清楚。医疗废物密闭运送。医疗废物运输流程合理，医疗废物交接登记制度健全，记录完整。有医疗废物遗撒泄露处理预案。（二）消毒供应中心管理1、消毒供应中心卫生建筑布局合理：严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间有实际屏障，物品由污到洁，不交叉，不逆行。2、有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件，全院做到集中处置。3、压力蒸汽灭菌的化学、生物监测资料、B-D测试资料要正确评估，如有疑问应追踪监测。4、灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有56、效期内使用。5、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。6、一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后才可移入无菌柜存放。7、有基本器械洗涤设备和清洗质量监控制度。8、对灭菌后成品包装、外观及内在质量有评估措施。9、有卫生合格证。（三）手术器械及用品的灭菌原则1、手术器械包：首选压力蒸汽灭菌；有条件可用环氧乙烷气体灭菌（专用消毒柜，5560，RH6080%，800mg/L，6h）；临时应急可用快速压力蒸汽灭菌器灭菌。2、锐利手术器械（手术刀、剪、锯，眼科、耳鼻喉科的精密锐利手术器械）的灭菌：首选压力蒸汽灭菌；也可采用预真空压力蒸汽灭菌、环氧乙烷、等离子体灭菌。3、不耐热手术用品（导管、内镜）的57、灭菌：采用环氧乙烷灭菌、2%戊二醛、等离子体灭菌。4、手术敷料的灭菌：首选压力蒸汽灭菌，也可采用环氧乙烷灭菌；油纱布采用干热灭菌（厚度不超过1.3cm，160，2h）。5、取缔生锈手术器械。（四）内镜的消毒与灭菌原则1、内窥镜的外源性污染：新规范要求除支气管镜等检查的病人术前进行必要的筛查，明确为结核杆菌、其他分枝杆菌特殊感染者，需要延长消毒时间外，一般患者不做筛查，但必须加强消毒，保证消毒质量。使用后的内镜必须先用人工操作进行水洗、酶洗（无论是软式内镜或硬式内镜均需加酶清洗）内镜附件如活检钳、细胞刷等还需要在超声波清洗器内清洗5-10分钟。硬式内镜的管腔清洗应当使用高压水枪彻底冲洗，可拆卸的58、部分必须拆开清洗，并用超声波清洗器清洗5-10分钟。2、需灭菌的内镜及附件：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜等进入人体无菌部位或经外科切口进入人体的内窃镜，以及进入破损粘膜的内镜附件（如活检钳细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳）等应灭菌登记。灭菌方法：压力蒸汽：134,34分钟；121，30分钟。环氧乙烷：542 RH=6080,800mg/L,6小时。2%碱性戊二醛：浸泡10小时。等离子体灭菌。并按规定定期检测消毒或灭菌效果。3、需消毒的内镜及附件:凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等应严格消毒登记，消毒方法：259、%碱性戊二醛，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。非一次性使用的口圈：500mg/L的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。注水瓶内的用水：应为无菌水，每天更换。吸引瓶、吸引管：清洗后，500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，清60、洗槽、酶洗槽、冲洗槽:充分刷洗后，500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L过氧乙酸擦拭。消毒槽：在更换消毒剂时必须彻底刷洗。4、使用半自动内镜消毒镜，要严格消毒操作规程，并按规定定期监测消毒效果。（五）医院室内空气消毒原则1、层流通风处理，定期清洗、更换过滤网、监测层流空气质量，在手术前开机40-60分钟后方可手术。2、定期进行层流效果监测评价。3、在有人情况下，可使用空气动态消毒器、静电吸附式空气消毒器消毒，并毕室内门窗定时开机45分钟，每天两次。4、在无人情况下，关好室内门窗，可使用臭氧消毒剂，紫外线消毒。5、在无人情况下，关好室内门窗，过氧乙酸熏蒸、过氧化氢喷雾。6、不宜用甲醛熏蒸61、消毒室空气。（六）口腔科消毒原则1、对每位病人操作前后必须洗手，一人一用一更换手套，工作人员在操作时，必须戴口罩、帽子、手套，佩戴防护镜。2、使用后器械应加酶清洗，取缔生锈手术器械。3、口腔器械一人一用一消毒或灭菌，手机和钻针一人一用一灭菌，有消毒使用登记。4、对数量少、使用频繁器械，如手机、扩大针、拔髓针的灭菌：采用卡式快速压力蒸汽灭菌器，每月进行1次生物监测登记。5、麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间，不得超过2小时，修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，应使用中效消毒剂消毒，有消毒灭菌效果监测记录。6、空气消毒：在有人情况下，可使用空气动态消毒器、静电吸附式空气消毒器，关好62、室内门窗，定时开机45分钟，每天两次。7、诊疗机操作台一人一用一消毒。（七）医务人员手的清洁与消毒原则1、洗手指针：接触病人前后；接触病人周围环境后接触血液、体液和被污染的物品后；处理清洁或无菌物品前；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后；在同一病人身上，从污染操作转为清洁操作之间；戴手套之前，摘手套之后。2、标准洗手方法：取35ml洗手液/快速手消毒剂于手心，两手心对搓。双手指交叉，手心对手背彼此对搓。双手指交叉，手心对手心彼此对搓。双手互握互搓脂背手背。双手拇指彼此在掌心搓揉。双手指尖互在掌心搓揉。双手腕。3、手的消毒指针：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其他可能污染的63、物品后。脱去个人防护物品及手套后。离开感染性疾病病区、病房前。无条件进行手清洗时，可使用快速手消毒液。消毒后，仍需尽快进行收的清洗。4、手消毒方法：快速手消毒液按洗手方法搓揉12分钟。5、外科手消毒：新消毒技术规范中“医疗卫生机构消毒技术规范”除了外科洗手消毒的泡手法，推荐使用涂抹法消毒。消毒刷洗手臂法：在用肥皂流动水洗手的基础上，取无菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，从指尖到肘上10cm，两手交替刷，包括指甲沟、指尖（间）、腕部等处，按顺序进行无遗漏的刷约2min，丢弃小刷，以无菌水冲洗干净后，另取无菌刷蘸取洗手液刷手、臂2min，无菌水冲净后待干，或去无菌擦手巾擦干。 先刷洗后消毒手臂法：首先取64、无菌刷蘸肥皂液，按以下顺序无遗漏地刷洗手臂三遍，共约10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特别要刷尽甲沟、指间、腕部。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完用流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手。刷洗完后，用无菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗。 消毒手、臂：双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类（氯己定等）-醇类（异丙醇或乙醇等）消毒液3ml5ml涂擦于手和前臂，过1min左右即干，然后戴上灭菌手套。（八）地面的清洁和消毒1、地面的清洁与消毒 地面无明65、显污染时，采取湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，现用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、床头柜等的表面无明显污染时，采取湿式清洁 。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。3、感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒 感染风险高的部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面采用400ml/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面的消毒方法同地面或采66、用1000mg/L2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。4、地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。（九）一次性医疗用品用后处理1、医院必须建立定点回收制度，设专人负责定点回收工作。每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗用品处理的人员必须经培训合格并加强个人防护。2、使用过的一次性使用注射器、输液器和输血器等物品，应分类放黄色垃圾袋，封口、贴标签，并由当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非法指定单位或随意丢弃。3、一次性使用输液器（袋）用后，应放入专用收集袋交检验科统一保存后处理。4、一次性使用输液器、67、输血器、注射器使用后应将针头剪掉，放入专用的收集利器盒针头按损失性废物收集。由后勤工人收集交市环保局，医院与市环保局签订安全处置合同。5、使用后的一次性针注射器、输液器使用毁形器进行毁形后装入医疗废物包装袋内统一回收。6、一次性医疗废物袋盛装达3/4量时，应封闭转移医疗废物，标明日期、科室、类别、重量，并做好登记。（十）医院消毒质量检测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规范。1、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭68、菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。化学检测：试纸法：严格按照检测试纸的使用要求进行监测，如有效期、检测浓度的范围、试纸和溶液接触时间等，注意干扰。i化学滴定：按卫生部消毒技术规范规定的方法进行有效成分浓度的测定。ii四环G-1型消毒剂浓度试纸：适用过氧乙酸、过氧化氢、氯制剂、二氧化氯等20-500mg/L，不得超过1000mg/L；浸后片刻取出，半分钟内在自然光下与标准色块比较。69、Iii3M戊二醛监测卡：浸入后立即取出，最好不超过3秒；取出后应用滤纸吸掉多余溶液；观察3-8分钟（白 亮黄色）。1.8%、2.1%；适宜酸性戊二醛。强生适滴TM活戊二醛剂试纸。2、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。3、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行70、生物监测。医院消毒质量监测。4、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜）及其他消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。5、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品。必须每月进行监测，不得检出任何微生物。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。接触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应20cfu/g或100cm；致病性微生物不得检出。接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应200cfu/g或100cm；致病性微生物不得检出。 血液71、净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析液入口液的细菌菌落总数应200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数应2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。6、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手、使用中消毒剂的监测。应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫72、生学因素有关时，应及时进行监测。平时一般科室应每月对室内空气、医护人员手卫生学监测。采取自控监测与抽查监督监测相结合，保存监测资料，针对问题立即整改后复查。 检测方法见医院消毒卫生标准（GB15982-1995），卫生标准应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中4.1规定。十四、护理不良事件管理制度（一）护理不良事件管理制度1、各科室要有严格的管理制度，并建立护理不良事件登记本，对护理不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长应及时组织讨论与总结，并上报护理部。护理部应定时组织护士长分析讨论护理不良事件的原因，并提出防范措施。2、发生缺陷后，要积极采取补救措施73、，以减少或消除由于缺陷造成的不良后果。3、发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长、护理部及科主任，不得私自自行处理。如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现者，将按情节轻重给予处分。4、发生重度护理不良事件的有关记录，检验报告及造成的药品、血液、器械等，均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。5、护理不良事件发生后，组织各科有关人员进行讨论，确定缺陷性质，提出处理意见。6、各科对所发生的护理不良事件“四不放过”:原因未查清不放过，当事人对错误认识不清不放过，群众未分清是非不放过，整改措施不落实不放过。7、护理部每月对护理不良事件进行分析、登记、评价、提出意见。（74、二）护理缺陷登记报告制度1、建立预防护理差错、事故的防范措施，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报科主任、科护士长、护理部及院部，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生差错事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低的程度，指定75、熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。5、发生严重差错事故的有关各种记录，检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6、差错事故及不良事件发生后，根据性质及情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施，不断改进护理管理制度。8、发生护理不良事件的单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。（三）护理投诉处理制度1、凡是在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自76、身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 4、护理部设有护理投诉专项记录本、记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 5、护理部接到护理投诉后、调查核实，并及时反馈，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因、总结经验、吸取教训、提出整改措施。 6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理77、。 当事人认真做出书面检查，并在护理部备案。向投诉者诚恳道歉，取得患者谅解。根据情节严重程度扣罚当月岗位绩效。7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应的措施。 8、护理部在接受投诉（意见）后应立即填写投诉（意见）处理表，并对问题着手调查研究、弄清事实，在拿出初步的应对措施后，并上报行政办公室。 9、重大投诉的处理：对于由于护理质量问题所造成的医疗护理纠纷、违反医院规定所造成的投诉、患者直接或同时向媒体反映的投诉、由上级部门直接下转的投诉，一经收到，应立即上报行政办公室。（四）医疗护理纠纷或事故处理程序当发生医疗纠纷或事故后，护理人员应在积极参加抢救与护理的同事，及时向科主任、护士长78、汇报，争取在科内协调解决，并逐级上报。护理医疗纠纷或事故处理流程：发生医疗纠纷或事故情况调查报告解决途径进一步处理总结了解事件起因记录投诉人姓名、联系电话向病区护士长、科主任汇报沟通协商，取得投诉者理解必要时医患双方共同封存物品必要时请患者提供书面投诉材料病区护士长根据情节性向科护士长、护理部汇报涉及医疗及赔偿，向医患办公室汇报夜间、节假日向夜查房护士长、总值班汇报争取科内解决投诉是由于护理人员的护理技术、服务或管理不当引起，立即向投诉者道歉取得谅解，采取积极补救措施。原因在投诉者：加强沟通，消除误会科内解决不下，交医患办公室进一步协调存在护理缺陷，按护理缺陷流程处理事后处理：科室组织护士讨论79、，判定相关制度，分析投诉环节及原因，提出有效整改措施，避免类似时间再次发生。整理好投诉记录、时间经过，保存相关资料。备注：1、当发生医疗纠纷或事故时，当事人可暂时回避，避免双方正面冲突，由接待者稳定投诉者的情绪。2、科室接到书面投诉后，在医院规定时间内按规定程序妥善处理。（五）纠纷病例的管理发生纠纷的病历，医院应按国家有关规定进行管理。护理人员应了解有关规定及病历保存方法，以免增加纠纷的解决难度。1、医疗事故处理条例中有关医疗机构病历管理规定第十三条医疗机构应当有负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下例要求提供有关证明材80、料：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者的死亡证明及其近亲属的有效身份证明。申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者的死亡证明。死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证81、明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。2、紧急封存病历程序病人及家属提出封存病历要求后，医务人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处。若发生在节假日、周末或夜间，直接通知医院总值班备案，协助处理。在各种证件齐全的情况下，有医院病案室人员、患者家属双方在场的情况下进行病历封存。特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交予患者家属。封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。3、封存病历前护士应完善的工作完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患82、病时间、病情变化时间、疾病诊断等。检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头医嘱是否及时记录。封存的病历由医务处专职人员保管，需要启封时，必须有医患双方在场。（六）医疗护理差错、事故防范措施1、护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平，护理部定期进行考核。2、工作时间严格遵守劳动纪律，必须坚守岗位，不得随意脱岗。3、进行各项护理操作均需履行告知制度，对药敏试验，约束，尿管、胃管等各管道的植入等操作需签订知情同意书。4、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写危重病人护理记录及一般病人护理记录。5、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。6、病房各类药品放置83、有序，加强安全管理，确保患者用药安全。对停药、转出、出院患者及时办理退药。7、如发生护理差错按规定及时上报科室领导及护理部。8、抢救仪器、设备要定期检查，保证处于完好备用状态，护理人员熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。9、严格执行所有病人床旁交接班，抢救、危重、新入、手术、特殊检查及突发病情变化者重点交接。10、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。11、按规定处理医疗废物，防止再次污染及交叉感染。12、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。13、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。十五、护理新业务、84、新技术准入制度1、护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。2、护理新业务新技术分级：按照该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。3、建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。4、申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性，科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。5、批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人并取得同意，保证病人安全，并有记录。6、护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档。7、建立新的护理常规和操作规程等。8、新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。