1、医院护理、药品不良反应监测管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第五部分 护理第一章护理管理规章制度护理人员管理制度 1、聘用护士管理：试用期半年，试用期内实行轮转制，由所在科室的科护士长和护士长组织考核，每月一次。试用期满，由护理部组织综合考核，考核合格者方可留用。合同期内，由护理部组织年度考核。考核结果作为晋升晋级的依据。 2、护士轮科制：为了加强护理人才的培养，满足患者的健康需求，促进护理业务的发展，5年以内的护士实行轮科制，5年之后根据考核情况相对固定科室。 (1)借调护理人员管理：护理人员因工作需要借调2、到院内非护理岗位或院外工作，必须经所在科室、护理部、人事处同意，报分管副院长审批，借调时间不得超过6个月； (2)护理岗位内部调整管理：年龄45岁以内的护理人员相对固定在病房从事夜班护理工作；45岁以上者护理部根据工作需要和护士健康状况安排在非夜班护理岗位工作。3、护理人员转岗管理：年龄在45岁以内的护理人员原则上不得调离护理岗位(医院组织的竞聘岗位除外)。根据工作需要离开护理岗位，且护龄在20年以上者，方可享受护士待遇。 4、护理人员调动：首先由用人单位提出书面申请(说明岗位情况和条件要求)，报人事处会同相关部门进行协商后报院领导审批，护理部根据人事处会审意见提供备选人员，最后由人事处和用人3、单位协商，呈报领导审批。护士执业准入制度 l、夜班护士准入制度 (1)注册护士； (2)在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上； (3)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护土层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (4)由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇； (5)具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；4、具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力； (6)具有良好的慎独精神； (7)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 2、急诊科专业护士准入制度 (1)经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验； (2)已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力； (3)具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作； (4)掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规； (5)熟悉各5、种抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容； (6)掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能； (7)每年获得规定的专业继续教育学分数； (8)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (9)由医院专科护理管理委员会确定急诊专业护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准人后，方可独立从事急诊专业护士6、工作，并享受急诊专业护士的有关待遇； （10）遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。3、重症医学科专业护士准入制度 (1)接受36个月Icu专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验； (2)掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力； (3)熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等； (4)掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持；(5)每年获得规定的专7、业继续教育学分数； (6)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (7)由医院专科护理管理委员会确定ICU专业护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇； (8)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。 4、血液透析专业护士准人制度 (1)在血液透析室实习满三个月，经过血液透析的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有五年以上临床护理工作经验； (2)掌8、握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施； (3)每年获得规定的专业继续教育学分数； (4)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定血液透析专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (5)由医院专科护理管理委员会确定血液透析专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事血液透析专业护士工作，并享受血液透析专业护士的有关待遇； (6)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。5、手术室专业护士准入制度 (1)经过不少于一个月的手术室9、专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控； (2)掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理； (3)了解层流手术室的管理，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用； (4)熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法； (5)熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。)及专科手术的配合； (6)掌握手10、术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)； (7)每年获得规定的专业继续教育学分数； (8)在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施；(9)由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准人条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇； (10)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。6、产科助产士准入制度 (1)取得助产专业中专11、以上学历；取得护士执业证书并经注册； (2)参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证书及婴儿抚触证； (3)掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识； (4)在医院护理部导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施； (5)由医院专科护理管理委员会确定产科专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事产科专业护士工作，并享受产科专业护士的有关待遇； (6)每年获得规定的12、专业继续教育学分数； (7)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。7、专科护士准入制度 (1)符合专科护士任职资格；(2)接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书； (3)由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准人管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准人后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇； (4)精通本学科基本理论、专业理论和专业技能，掌握相关13、学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用； (5)有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力； (6)有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人； (7)熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流，及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术；每年接受相应专业领域的继续教育。护理人员劳动纪律管理制度 护理人员劳动纪律管理制度是督促护理人员遵守劳动纪律，履行岗位职责，保证护理工作顺利进行的重要措施，护理人员上岗时必须严格遵照执行。 护理人员上岗应服从安排，坚守工作岗位，认真完14、成各岗位职责，准确及时落实各项治疗和护理工作。 1、每班下班不得提前15分钟，认真执行交接班(口头、书面、床边)。 2、手术室洗手护士必须对手术患者的全过程负责，手术中途不得换人。 3、发现违反劳动纪律者(如上班复习功课、看杂志、做私活、玩电脑游戏、听随身听、聚堆聊天等)，与星级服务考核、晋升、年终绩效考评挂钩。 4、执行人事处有关休假条例，凡符合条例规定的护理人员均可享受休假。 休假由护士长根据病区工作情况统筹安排。遇特殊情况(家有急事、本人生病等)应提前告知护士长，在不影响工作的前提下，护士长酌情安排。 5、凡值节假日班、夜班时，不得休假，确实因病需要休假者，应提前将病假条交护士长(病假条15、不得由他人代交)，由护士长安排夜班。 6、执行并完成医院规定的工作时数，喂奶时间、产假、婚假、探亲假不得累计存休。 7、参加院方派遣的外出会诊、讲课及外出协助医疗、科研等院外活动者，需提前报科护士长同意后，报护理部备案。若个人利用业余时间接受外单位邀请讲学等活动，报护理部备案。护理人员工作着装管理制度 规范的护士职业着装，是区分各类护理人员的基本标志，是服饰文化和医院形象的需要，是医院各项功能的一种体现。整齐的着装可增强医院的凝聚力，突出医院良好的形象。 l、护理人员着淡装上岗，服装合体，要求整洁、舒适、端庄。 2、护士帽保持平整，帽的重叠面应后片在内，两侧片在外，戴帽时长发需用发网或发卡，不16、可过肩，头发不宜彩染。 3、护士服分夏装、冬装。 4、着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋，内穿衬裙，裙摆、内衣领不应露出工作服外；着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋，白色或肤色袜子，长袖护士服腰带适中。 5、工作服如有污染、破损应及时更换。 6、工作鞋应保持清洁干净，无破损。7、工作时间不能佩戴戒指和耳环等饰物。护理人员值班管理制度 1、临床科和急诊科实行24小时值班制度，门诊和医技科室的护理人员可实行白班制。 2、值班护士必须立足本职，服从护士长排班。坚守岗位，履行职责，在岗期间不能做与工作无关的私事。不得随意换班、擅自脱岗或请人代班，特殊情况报告病区负责人妥善安排。 3、护士值班时，应按规定规17、范着装，热情、礼貌地接待患者、家属及来访群众。 4、准时交接班，接班者一般提前15分钟到岗。在接班人员未到之前，交班人员不得离开岗位。 5、值班人员应严格遵照医嘱和各班工作职责，按疾病护理常规对患者进行护理工作。认真执行交接班制度、查对制度及操作规程，完成当班职责。 6、值班护士应按分级护理要求，主动巡视患者，动态观察患者病情变化，发现异常情况，应及时报告医生，配合处理。 7、值班者应全面负责病房的整洁及安全保卫工作，严禁收留外来人员在值班室住宿。 8、值班室应设置在病区固定地点，及时解答患者提出的疑问。 9、如遇重大抢救及特殊事件时，应按抢救及特殊事件报告处理制度执行。分级护理制度 特级护理18、 护理对象：病隋危重，需随时观察、抢救的患者。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤以及某些严重的内科疾患、开展的新技术或新业务需要监护者。 1、由医生开具特级护理医嘱，家属签写特级护理同意书。 2、安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征变化，熟悉患者病情及专科护理常规，及时准确做好护理记录。 3、严格执行各项诊疗及护理常规。 4、备好急救所需药品和用物，保持备用状态。 5、落实基础护理，严防护理并发症，确保患者安全。 6、做好心理护理及健康教育。 7、护士长每天检查护理工作落实情况： (1)“二有”：有特级护理标识、有安全防范措施； (2)“四无”：无静脉炎、无压疮、无坠19、床、无差错； (3)“六及时”：抢救配合及时、治疗处置及时、各项护理及时、卫生处置及时、饮食送水及时、健康教育及时； (4)“七知道”：责任护士应知道患者的床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、情志等； (5)“三短九洁”：指(趾)甲、头发、胡须短；颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁。 一级护理 护理对象：病情危重，需绝对卧床休息的患者如各种大手术后、急性心肌梗塞、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝、肾功能衰竭和早产婴等。 1、密切观察病惠及生命体征变化，观察药物反应，疴隋不稳定期每1530分钟巡视患者一次，或根据病情需要随时巡视患者。 2、严格执行各项诊疗及护理常规，及时准确20、做好护理记录。 3、加强基础护理，保持“三短九洁”，严防交叉感染及护理并发症发生。 4、做好情志护理及健康教育。 二级护理 护理对象：病情较重，生活不能完全自理的患者。如大手术后病情稳定者、年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。 l、注意病情变化，l一2小时巡视患者一次，观察治疗、护理后效果，及时准确做好护理记录。 2、落实疾病护理常规。 3、护士协助生活护理，保持个人卫生及床单位整洁。 4、做好心理护理及健康教育，满足患者身心需要。 三级护理 护理对象：病情较轻，生活能够自理的患者如一般慢性病、疾病恢复期及择期手术前的准备阶段等。 l、指导功能锻炼，做好康复期的健康教育。 2、注意病情变化，21、每日巡视患者2次，认真观察并及时准确做好护理记录。 3、落实疾病护理常规。 4、做好健康教育，满足患者身心需要。疑难重症护理查房、讨论制度 为了更好地落实疑难危重患者的护理工作，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重患者的护理查房、讨论制度。 1、护士长必须做到对疑难危重患者每日5次查房和跟随医生查房，掌握患者的病 2、根据患者病情的需要，护士长安排护理查房讨论，制定出详细的护理计划，保证疑难危重患者各项护理工作的落实，指导低年资护士对疑难危重患者的护理，积累护理经验。 3、科护士长对管辖区域内的疑难危重患者应每日查房一次，指导和检查疑难危重患者护理措施落实情况。 4、护理部定期组22、织疑难危重患者的护理讨论，强化临床对疑难危重患者护理工作的重视。解决临床复杂疑难的护理问题，提高护理质量。急危重症抢救制度 危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难，突发昏迷，心跳骤停、大出血者等。危重患者抢救护理工作质量的高低，直接影响到患者的生命安危，是医疗护理工作的重点。 1、病情危重、抢救患者须安置在抢救病房。 2、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。医生未到达前，护士应根据病情采取应急措施。 3、抢救工作应及时、准确、有效。抢救人员要求有较强的抢救意识，技术熟练，动作敏捷、思想集中。 4、抢救程序严谨，明确分工，紧密配合。急救室和监护室内有常见急危重23、症的抢救预案。 5、抢救药物、器材应做到“五定”，即：定位放置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及补充，有记录，并保持备用状态。 6、严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复述医嘱2次。 7、保留安瓿至抢救结束，以便查对和补开医嘱。 8、密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在6小时内完成。 9、抢救、有特殊处置的患者进行辅助检查或转运，必须有医务人员的陪同，确保患者安全。 10、定期对疑难、危重、抢救患者的治疗及护理进行讨论、分析和总结。 11、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还24、原成备用状态。护理会诊制度 为了解决临床复杂疑难的护理问题，建立护理会诊制度。通过护理会诊，可以解决科室间护理难题，推进具有专科特色的护理新技术的应用，还可以减少患者痛苦和护理并发症，同时积累护理经验，加强各专科之间的护理技术协作和指导。 1、通过护理会诊解决疑难护理问题，参加人员为护理部、副主任护师、科护士长、护士长、专科护士。 2、各科室有疑难护理问题及时向护理部汇报，呈交护理会诊申请，由护理部组织相关护理专家进行护理会诊，会诊一般应在24小时内完成。 3、护理会诊由申请科室的护士长主持，由责任护士报告病情，提出会诊问题，参加会诊的护理专家查看患者，提出会诊意见，书写在护理会诊记录单上，指25、导临床护理工作。 4、护理部危重护理质控组做好会诊讨论记录，以积累对疑难护理问题的护理经验。护理查对制度 1、医嘱查对制度 (1)l医生开出医嘱后，护士应及时，准确地输人电脑医嘱系统或转抄在执行单上； (2)每天查对医嘱12次，由一人口诵医嘱内容，12人核对，并有记录； (3)执行医嘱应严格“三查七对”，即治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。核对无误，方可执行，发现问题及时补救； (4)下一班护士负责查对上一班新人院、转人、转床、术后患者医嘱的处理情况； (5)转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行； (6)护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执26、行口头医嘱时，须口诵医嘱2遍，并保留安瓿至抢救结束，做好记录，抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。2、服药、注射、输液查对制度 (1)严格执行“三查七对”； (2)严格遵守操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品的质量，有无沉淀、混浊变质、瓶口有无松动、裂痕、有效期和批号等，如一项不符合要求或标签不清楚，不得使用； (3)多种药物同时应用时，注意配伍禁忌； (4)易过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏；使用毒、麻、剧药时要2人核对，用后保留安瓿24小时； (5)口服摆药后必须2人核对无误，方可发放； (6)严格按医嘱时间给药； (7)执行发药、注射和输液时，如有疑问应及时查清，核对无误27、后方可执行。3、输血查对制度 (1)采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱，输血申请单、标本标签； (2)领血时认真做好“三查七对”，查血袋标签是否完整清晰，血袋有无破损和渗漏、血液有无凝块等异常；核对患者的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量和有效期；(3)输血前，必须再次核对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到患者床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血； (4)输血过程中出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并应保留血袋及输血器； (5)输血完毕后，再次查对，并将配血报告单存人28、病历； (6)血袋保留24小时，以备必要时核查送捡。4、手术患者查对制度 (1)根据医嘱作术前准备时，应通知患者及家属手术名称、手术时间相关注意事项及配合要求，疏导好患者的情志； (2)患者进入手术室前，应认真查对患者的床号、姓名、年龄、诊断、手术名称、部位(左、右)； (3)查对手术名称、术前用品及药物过敏试验结果等； (4)查无菌包及各种手术用品的有效期，灭菌指示剂以及手术器械是否齐全； (5)凡体腔与深部组织手术前和缝合前，均要认真清点手术器械，敷料等两遍，数目必须完全相符，填写手术记录并签全名； (6)手术中留取的标本，应由洗手护士与手术者共同核对后再填写病理检查单送检。晨会集体交班制29、度 l、时间1520分钟。 2、夜班护士报告病房住院病人24小时动态，重点为新人院、危重、手术和特殊情况患者的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等，要求简明扼要，重点突出、用普通话背诵交班。3、护士长小结前一天的工作，布置当天工作。传达医院周会和护理部护士长例会精神。口头、床边交接班制度 l、各班均应进行床边交接班，重点是新人院、危重、手术前后、特殊检查及治疗患者。 2、交接班时认真查看患者，做到病情、治疗、护理“三清”。如：患者用药情况、外出患者的去向，患者皮肤是否有破损、压疮，患者的输液、各种引流管是否通畅，穿刺局部有无外渗，病房是否清洁、整齐等。 3、交接班时间发现问题30、由交班者负责，并采取相应措施，做好记录，接班后如因交接不清发生问题由接班者负责。书面交接班制度 I、值班护士认真书写护士交班本及护理记录，要求内容简明扼要，重点突出，运用医学术语。 2、进修或实习护士书写护士交班本及护理记录，由带教护士或护士长认真修改后签名。病房物品、器材、药品和被服交接班制度 1、建立定期清点、登记制度，记录时间、班次、数量、清点人。 2、一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理过期、变质药品。 3、病房物品、器材、被服应定人负责管理，如有外借、丢失、损失情况应记录，并及时向护士长反映。 4、常规使用的物品护理人员每班交接。5、交接班时间发现问题由交班者负责，并采取相应措31、施做好记录；接班后如因交接不清发现问题由接班者负责。护理部三级查房制度护理部实行三级查房制度，即护理部主任、科护士长、护士长三级查房。l、护理部主任查房(1)以疑难、危重患者为目的的护理查房，不定期进行；(2)以检查工作为主的行政查房，每周1次；(3)以培养年轻护士为目的的临床查房，结合实际情况进行；(4)新业务、新技术的指导查房，根据开展情况而定。2、科护士长查房(1)每日查病区危、重患者的护理措施落实情况；(2)按各级人员职责要求，检查护理人员护理技术及执行操作规程情况；(3)指导年轻护士进行专科护理，落实护理常规。3、护士长查房执行护士长5次查房制度，并有详细记录第1次(晨会交班前15分32、钟)查房内容：大手术、急危重患者护理、护理记录书写、标本收集、清洁卫生、夜班工作完成情况。第2次(9AmlOAm)查房内容：晨间护理、各种治疗及护理技术操作、病房环境。第3次(1lAm一12N)查房内容：执行、查对医嘱、护理记录书写，消毒隔离、患者饮食护理。第4次(2Pm3Pm)查房内容：午间护理、交接班工作、体温单书写。第5次(4Pm5：30Pm)查房内容：大手术及急危重患者护理、治疗落实情况；次日晨术准备工作，仪器、设备、药品、物品准备，病房环境等。护士长夜查房制度1、安排全院护士长轮流参加每周两次夜查房。2、夜查房护士长按护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查。3、查房内容：危重33、新人院、特级护理患者的护理，护理技术操作，护理文件书写，护理缺陷、事故，消毒隔离制度执行情况，护理人员夜间岗位责任制落实情况及护士文明礼貌上岗情况，夜间治疗准备及操作规程等。4、夜查房护士长必须履行查房职责，督促夜间护理工作的落实，以保证夜间的护理质量。5、协助相关人员处理夜间突发事件、抢救、科室之间的协调工作。6、夜间发生的特殊事件与科护士长及护理部主任联系，以便更好地解决问题。7、次日8Am向护理部口头交班，并书写查房记录。节假日护理查房制度 根据周六、周日等节假日护士轮休的特点，为加强护理工作，护理部制定节假日查房制度。 1、参加节假日查房人员为护理部人员、副主任护师、科护士长等。2、34、在护理部的领导下，行使节日期间对全院护理工作组织领导及督导权。3、查房人员根据护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查，并带好值班电话。4、协助院领导组织并参加突发事件的处理及节假日院内抢救工作。5、检查节假日期间病区的秩序与安全，护士着装仪表、服务态度及晨晚间护理、生活护理、危重患者护理等工作完成情况。6、检查节假日期间护理人员岗位责任制、各项规章制度及操作规程的执行情况。7、负责指导年轻护士工作，解决科室的疑难问题，有权协调科室之间的关系。8、对发生的特殊事件及时与科护士长及护理部主任联系，并积极协助处理，在节假日后的第一个工作日向护理部主任作详细汇报。护理教学查房制度1、教学管理体35、系：护理部、示教室负责人、教学组长和带教老师。2、建立临床教学评估表，对带教老师，实习学生教学计划的完成情况进行反馈评估。3、现场查房与临床带教相结合：以病区为单位，由带教老师负责，对基础、专科操作及有关理论进行联系实际的现场指导。4、随机查房与教学计划落实相结合：护理部负责人随机考核病区教学计划完成情况，内、外、妇、儿在每个轮转周期对每位学生进行理论、操作考核不少于1次；护理部每学期对学生综合考评不少于1次。5、每学年对内、外、妇、儿各专科进行专科教学查房不少于2次，采取以学生为主，理论联系实际，老师指导的方式进行。一般消毒隔离制度 在医院环境中，由于病原微生物相对集中以及医疗技术的开展，护36、理人员在工作中必须遵循世界卫生组织提出有效控制医院感染的关键措施：清洁、消毒灭菌、无菌技术原则及各项规章制度，防止疾病的传播。l、护理人员工作时必须穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作前洗手，始终保持手清洁，严格执行无菌操作原则。2、治疗室及病区物品表面均用消毒液擦拭，每日一次。对空气、物品表面每月进行一次监测并有记录。3、无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记，各种医疗用品(如听诊器、血压计等)，用后用消毒液擦拭备用。4、体温表一人一支一用一消毒，每周大消毒1次，放人消毒专用盘内备用。5、无菌钳、镊、碘酒、酒精瓶每周消毒l一2次。6、无菌包、各种泡器械的容器、敷料罐均应粘贴消毒标签、消毒日期37、及责任人。7、用后的一次性医疗用品中，针头直接投入锐器盒、注射器、输液器集中存放，集中处理。8、接触患者血液、体液分泌物等操作，操作者必须戴手套，每给一位患者操作完毕后均应洗手，并更换手套。9、厕所每日用消毒液刷洗，保持清洁无污垢；痰杯、便器有专人负责管理。10、出院后，病历乏单位及时行终末处理，铺备用床，床上放置“已消毒标示牌。传染病消毒隔离制度 传染病是由病毒、细菌、真菌、立克次体等所引起的，能在人群、动物或人与动物之间相互传播，造成流行的疾病。传染病区应实行严格管理，防止传染病的流行与交叉感染。 1、传染病区应严格划分清洁区、半污染区、污染区。2、病房按不同的病种收治患者，病原体不同者，38、应分室收治。3、工作人员进入病室应该按规定戴口罩、帽子，一切操作要严格遵守消毒隔离制度。4、穿隔离衣前，先备齐用物，各种护理操作做到有计划地集中执行，以减少穿脱隔离衣的次数和消毒手的频率；穿隔离衣后，只能在指定范围内活动。5、患者接触过的物品或落地的物品应视为污染，患者的衣物、信件、钱币等经消毒后方可交患者家属带回。传染病患者的被服衣物等置专用的污衣袋内外送，消毒清洗。 6、病室每日进行空气消毒，无患者时可用紫外线照射或消毒液喷雾；每日晨间护理后，用消毒液擦拭床及床旁桌椅。7、出院、转科或死亡的患者及其所住病室、用物、医疗器械等进行彻底消毒处理。8、甲类传染病、传染性非典型性肺炎实行严密隔离，39、立即上报。 (1)一切医疗用品专人专用； (2)患者的排泄物、分泌物、呕吐物须经消毒处理后排放； (3)患者的被服类浸泡消毒后方能外送； (4)医疗垃圾单独存放，封存后注明特殊标记有专人收送焚烧，并签字。护理缺陷、事故报告及管理制度 对护理缺陷进行管理，能及时采取补救措施，吸取教训，防止患者损害进一步扩大。通过加强管理，纠正护理工作中的不安全因素，提高护士的安全防范意识，确保护理安全。1、各科室建立护理缺陷、事故的登记、讨论、报告制度，由专人负责登记，登记内容包括事情发生的经过、原因、后果和采取的补救措施以及科室的处理意见。2、发生护理缺陷后要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷造成的不40、良后果。 3、发生严重护理缺陷或事故应在24小时内向科护士长及护理部报告。各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。4、护理缺陷、事故发生后，科室要组织全科有关人员进行讨论，查清原因及负责人，以提高认识，吸取教训，防范措施落实，并确定缺陷或事故性质，提出处理意见。5、对积极采取措施，有效防止和避免缺陷发生者给予定的奖励；发生护理缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处罚。6、各科室每周组织一次护理安全讨论会，及时纠正工作中的不安全因素，提出防范措施，并做好记录。7、护理部成立护理缺陷鉴41、定组，由护理部、科护士长等人员组成，每月对全院的护理缺陷进行讨论、分析、定性，并提出处理意见及防范措施。护理缺陷、事故防范措施1、护理人员上班时，注意力应高度集中，不闲谈，不玩电脑游戏，不看书报，不干私活等，以免分散注意力。 2、严格遵守操作规程，加强“三查七对”，并认真登记 (1)执行各项操作时，将执行单与医嘱核对无误后，按执行单核对床号、姓名；(2)认真听取患者和家属提出的疑问，并进行核实，无误后方可执行；(3)集体注射、口服摆药需经2人核对无误方可执行。3、坚持每日查对医嘱，一人值班时的医嘱，下一班应协助查对，护士长每周参加查对医嘱至少12次。4、对药物过敏者，应告知患者和家属，并在临时42、医嘱单和床头卡上做好标识，予以提醒；做药物过敏试验和第一次注射易过敏药物时，应带药物过敏急救盘(盒)。5、注射药、口服药、外用药分开存放，标识醒目；注意氯化钾与氯化钠针剂的保管，两药应间距存放，氯化钾应有“禁止静脉推注”的标识。6、非抢救患者一律不执行口头医嘱；抢救患者执行口头医嘱时，需复述核对2遍后方可执行。7、带教老师对学生做到放手不放眼，实习学生在给患者做任何操作前，应经老师核对和允许，老师在旁指导，方可执行。8、护士长排班后，护i不能随意代班或换班，特殊原因需换班时由护士长统一安排。9、严格交接班制度，对于危重、手术、特检、新患者等应做好床边交接班，做到瘸腈、治疗、护理“三清”，下班前43、自查本班工作完成情况。10、对病房护理急救设施进行管理，保持急救设备处于备用状态。(1)急救车(箱)管理要求急救车(盘)内物品规范、齐全，符合专科抢救需求，性能良好，处于备用状态；抢救物品和药品，做到定人、定位、定量管理，使用后当班清理，及时补充；无菌物品应在有效期内使用；急救车(盘)各种标识清晰、醒目；每种药品定量为4支，用后及时补充、整理，药物过期或安瓿字迹模糊，不得放入急救车(盘)。(2)氧气装置管理要求中心供氧终端接口处有明显标识，有漏气现象应及时检修；氧气流量表使用后，按要求清洁、消毒，存放于固定的地方保存，保持性能良好；湿化瓶使用后，按要求清洁、消毒，晾干后存放于清洁、固定的地方；44、备用氧气瓶应放置在固定、安全的地方，外套防尘罩；有“空”或“满”、“四防”标识；处于备用状态，输氧管接头有保护装置，湿化瓶消毒后有效期为1周。 (3)吸引装置管理要求中心吸引终端接口处有明显标识。中心吸引压力表使用后，用消毒抹布擦拭，放在通风、干燥、清洁、固定的地方保存，保持功能良好。中心吸引储液瓶使用后，按要求消毒，用清水冲洗干净，晾干后存于清洁、固定的地方。备用电动吸引器的电线、吸引管应剁顷扎好，接头有保护装置，储液瓶内装有效氯500。，消毒液200毫升；每周检查吸引器的功能，并更换消毒液。 (4)对病房护理急救设施及患者的安全管理各班在岗医护人员有责任管理患者的安全，加强巡视，及时清理闲45、杂人员，以防意外。天轨式输液架，不得挂非治疗用品，所挂液体不超过1500毫升。当班者应有高度的安全意识，随时注意防火、防盗、防破坏。病区内禁止使用电炉、煤气炉、酒精炉等，不允许煮生食和使用蚊香；微波炉放置在通风、安全的地方，专人负责管理，有使用说明；加强对吸烟者的劝说和管理。当班者如遇火情、被盗等可疑迹象时立即报告保卫部门，并积极协助处理。对于玩忽职守，不负责任，引起火灾及意外事故者，根据情节轻重，按院规给予处罚，并追究各级人员职责。 (5)麻醉、剧毒药品管理专柜专锁、定量存放，专人管理。有使用登记本，严格登记。每班清点数量，并做好记录。定期检查药品质量，及时清理过期及变质药品。护理缺陷、事故46、处理办法护理人员必须严格遵守护士职业道德规范、医院的各项规章制度和操作规程，认真1、上班时穿长裙、高跟鞋、戴耳环、耳钉、戒指、头发过肩、不挂牌、不戴帽、不穿护士裤、护士鞋等，均属护理缺陷范畴，全院护理人员应互相督促，发现不符合要求，每人次扣1分。2、未完成职责(除主要的治疗护理外，如湿化瓶未更换、交接班本未登记、长、临医嘱执行后漏签字、体温漏测、漏划、各种护理文书填错时间、页码等)每次扣1分，超过3次者加倍处罚。3、由于责任心不强、违反制度及操作规程，导致多配液体、少配液体、漏做治疗等，如及时补救，没有给患者造成损害的，在赔偿患者药物的同时，写出书面检讨，科内检查，扣5lO分。重者与当月奖金和47、年度考核挂钩。4、在工作中由于服务态度、服务质量而引起投诉，当事人要写出事情经过，各级调查核实，根据情节轻重，给予相应处理，书面检讨，科内检查，扣510分，重者与当月奖金和年度考核挂钩。5、违反劳动纪律(迟到、早退15分钟以内)、上班时间看专业以外书籍等，每次扣1分，超过3次者加倍处罚。在工作时间、工作场所吵架，一律上报，按医院有关规定处理。6、护理部、科护士长在质量检查、护理查房中发现的问题一律作为缺陷上报。7、由于“三查七对”不严，规定做皮试而未做皮试或输错液体：巡视不够和发现病情变化未及时报告医生；发生导管脱落、患者跌到、压疮；各种缺陷造成患者人身损害，一律上报医院护理质量管理委员会，按48、医疗事故处理条例的有关规定处理。8、在护理行为中发现弄虚作假者，取消该科或该个人优秀护士的资格。9、各级护理管理人员对护理缺陷知情不报者，提出严肃批评，并与护士长考核挂钩。护士安全行为准则护理人员上岗“十时、十防止”1、各项查对时，防止主观臆断；2、行交接班时，防止工作脱节；3、业务生疏时，防止随意蛮干；4、假日值班时，防止思想涣散；5、单独值班时，防止精神倦怠；6、多人值班时，防止相互依赖；7、工作清闲时，防止大意散漫；8、工作繁忙时，防止草率慌乱；9、人员变更时，防止情绪波动；10、临床带教时，防止放任自流。十不查对、十不执行1、医嘱不“三查七对”不执行；2、口头医嘱不复述两遍不执行；3、49、转抄或重整医嘱不经两人核对不执行；4、服药、输液、注射有疑问不查询不执行；5、药物质量、标签、有效期不检查不执行；6、药物作用、配伍禁忌不清楚不执行；7、易过敏的药物不做过敏试验不执行；8、集体摆药不经两人核对不执行；9、使用毒、麻、限制类药品不反复核对不执行；10、输血不经两人核对不执行。护士交接班“十不交、十不接”1、患者病情不清不交不接；2、治疗药物不清不交不接；3、危重患者床单位不整洁不交不接；4、患者输液外漏不处理不交不接；5、抢救患者抢救经过不清不交不接；6、当班护理记录不完整不交不接；7、新人院患者评估未完成不交不接；8、患者特殊治疗未完成不交不接；9、药物过敏试验结果未观察不交50、不接；10、病房物品、药品不齐不交不接。抢救及特殊事件报告制度各科室进行重大、特殊病例的抢救、发生特殊事件时，应及时向医院有关部门及护理部报告，以便医院能够随时掌握有关情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行有效的抢救和对特殊事件的处理。1、需要报告的重大抢救、特殊病例及特殊事件(1)涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救；(2)知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；(3)本院职工住院及抢救；(4)涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救； (5)特殊及危重病例的医疗及抢救； (6)大型医疗活动； (7)突发甲类及乙类传染病患者； (8)其他特殊情况，如突然51、停电、患者坠楼、患者外出24小时未归、失窃等。 2、应报告的内容 (1)灾害事故、突发事件发生的时间、地点、伤亡人数及分类：死亡人员姓名、年龄、性别、伤亡原因；受伤患者的病情、采取的抢救措施等； (2)大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等； (3)特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况等。 3、报告程序及时限 (1)参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，参加门诊抢救的医务人员向门诊办公室报告，节假日、夜间向院总值班及夜查房护士长报告。接到报告的部门应做好相关的记录； (2)医务科、护理部、门诊办公室接到报告52、后应及时向院有关领导报告。职业安全防护管理制度 1、杜绝或减少医源性经血源传播疾病，护理人员应强化标准预防的原则。标准预防认为患者的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离。凡接触上述物质者均必须采取防护措施。2、护理人员接触病源时应采取以下防护措施： (1)隔离患者；(2)使用防护用品；进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作估计可能接触到血液和体液时，当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应戴手套、穿围裙。接触过血液或体液又需要再次使用的医疗仪器或医疗卫生用品，要先用清水冲洗，再经高温或消毒剂消毒。操作时要戴手套和穿围裙。进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等必须与血液和体液接触的工作时，要穿防53、护衣、戴口罩和眼罩。女口皮肤有破损时，尽量避免进行外科手术等操作，如进行必须戴23层手套。(3)接触过血液或体液的医疗用品的处理：无经济价值的物品用不透水的双层胶袋包好，贴上标志，焚烧处理。污染的被服做好标记，装入密闭袋内，送洗衣房，置于专用洗衣机用消毒洗涤剂清洗消毒。需要重复使用的仪器或医疗用品，要先用清水冲洗，再经高压灭菌等处理，操作时要注意个人防护。 (4)规范各项操作，正确使用锐器盒，注意防止被尖锐物品划伤或刺伤；(5)接触患者前后要洗手，特别是被血液或其他体液污染时，必须立即洗手或手消毒，脱去手套后再次洗手； (6)实验室采集标本时要注意盖紧瓶口，放入容器或塑料袋后送化验室，标示要醒54、目，标明“小心血液，提防污染”。 3、医务人员发生职业暴露后的处理流程 (1)正确地处理暴露部位：首先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口用O5碘伏和75酒精进行消毒后，包扎伤口；(2)及时报告，协助处理：报告医院感染管理小组进行局部处理，再填写报告卡，报告医院感染科及保健科，最后到传染科就诊、随访和咨询。 4、艾滋病初筛实验阳性时，由检验科留存标本送省防疫站做确证试验，同时通知专科主任、经管医生或护士长，经管医生需填疫情报告卡。若患者确需手术，由经管医生通知55、麻醉科、手术室相关人员。各项护理操作前告知制度 在实施各项护理操作前，操作者应向患者告知操作的名称、目的及注意事项等，以便取得患者的理解和配合，使操作能顺利进行，同时也尊重了患者的知情同意权。 1、遵医嘱执行各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。 2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。 3、严格遵守各项操作规程，操作中注意动作轻柔、语言文明、行为规范。 4、将操作程序详细地告知患者，避免不必要的误会。 5、护士应该熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。 6、无论何种原因导致操作失败时，操作者应礼貌性地道歉，取得患者谅解。输血安全管理制度 56、输血是抢救危重患者的一项重要治疗措施，而输血不当可产生严重的不良后果甚至危及患者的生命。因此，做好输血的安全管理，才能保证患者安全输血。1、输血治疗前，经管医生必须与患者或家属谈话并签定输血治疗同意书。2、严格执行输血查对制度。 3、血液取回后在室温下放置2030分钟，不宜放置时间过久。 4、对于第一次输血的患者，应告知其血型。 5、输血需严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善保管24小时以便备查。6、输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完，防止时间过长而发生血液变质。757、输血结束后，认真检查输血部位有无血肿或渗血现象并做好相应的处理。8、输血完毕，护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放人病历做永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。药物过敏试验管理制度 1、护理人员给患者应用药物前应询问是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者，禁忌做该药物的过敏试验。 2、严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生。治疗盘内备皮试过敏抢救盒(地塞米松、肾上腺素各1支等)。 3、正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。58、 4、该药试验结果阳性者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物的名称，在床头挂过敏试验阳性标志，告知患者及家属。 5、药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20一30分钟，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。 6、抗生素类药物应现配现用，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过硫物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。 7、经药物过敏试验后凡接受该药物治疗的患者，停用此药3天以上，需重做过敏试验，方可再用该药。预防各类导管脱落管理制度 为了加强各类留置导管患者的护理，保持各类导管的功能，保证各类留置导管患者的安全，以利于患者的康复，特制59、定如下制度。1、患者各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。 2、护士加强巡视和观察各类留置导管的患者，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。 3、护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的需求，以免活动时导致导管脱落。 4、加强健康教育，告知留置导管的重要。生黜口何保护导管防止意外脱落，使患者配合。 5、对精神异常或烦躁患者，应有家属在旁，病情需要时专人守护；遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落。 6、如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落紧急风险预案。预防患者坠床摔伤的管理制度 为了预防高风险患者坠床摔60、伤，护士必须对高风险患者进行教育和采取有效措施，加强管理。 1、对意识障碍、躁动不安或有精神症状的患者应当使用护栏，必要时使用保护性约束带，并有家属陪伴。 2、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要让护士给予协助。 3、对小儿、术后意识恢复前的患者，专人监护或家属陪伴，并采取防护措施，防止坠床摔伤。 4、对年老、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，防止摔伤。 5、对有可能发生病情变化者，认真做好健康教育，告知患者避免突然变换体位，以免引起体位性低血压，发生意外；病情需要卧床休息的患者，指导不随意下床，以免摔伤。 6、一旦发生坠床摔伤，立即启动坠床摔伤应急预案，加强对患61、者的护理。压疮管理制度 为了提高护理质量，预防压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮，特制定以下管理制度： 1、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，护士必须对此类患者进行皮肤护理，合理使用防压用具，预防压疮的发生。 2、因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如强迫体位、高度水肿、极度消瘦和大小便失禁等原因，系难免压疮发生，须报告科护士长和护理部备案。 3、院外带人压疮或院内发生压疮要及时填写压疮报告表，护理部收到压疮报表后，由质控组人员下病房查看，并将结果用红笔记录在报表上。 4、无论院外带人压疮或院内发生压疮，均应将疗效及患者的转归反馈给护理部， 5、在院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生62、一例对科室罚款，并与护士长的工作质量考核挂钩。健康教育管理制度 健康教育是卫生保健不可缺少的一个方面，也是医院内实施整体护理的重要组成部分，已纳入护理的规程；制定健康教育管理制度能够保证护理人员有计划、有组织、有系统地开展教育活动。1、护理部制定健康教育计划，科护士长和护士长根据各科情况，具体组织实施健康教育工作。 2、病房注重收集、积累和编写健康教育的资料，保证健康教育的质量。 3、护士长指导本科工作人员完成每月宣传栏和黑板报的出刊工作，内容主要为本科常见病和多发病的健康宣教。 4、临扇毛科室每月召开工休会1次，由科室负责人或指派专人主持；形式可以是可行动的患者或陪护人员代表参加的座谈会，也63、可以通过电子传呼系统的集体宣传：内容为学习有关住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见；每次工休会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。 5、护理部定期督促检查，及时反馈各病区存在问题。 6、由主管护士做好人院介绍、住院期间的健康教育和出院指导，内容如下： (1)病区的环境，包括医生办公室、护士办公室、治疗室、开水间、标本台及病房环境等； (2)探视制度； (3)安全保卫制度，包括微波炉、电器；用氧的安全使用事项、消防安全及贵重物品的保管等； (4)便民措施； (5)分管医生、责任护士、护士长； (6)标本留取法； (7)自身疾病和健康状况； (8)所用主要药物、作用、药64、物副反应及用药期间注意事项； (9)有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范方面的知识； (10)检查前和手术前的准备、目的及注意事项； (11)掌握与自身疾病有关的专科功能训练；方法及技能，如深呼吸、排痰、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、置管引流、自理能力等； (12)出院后的注意事项及照顾方法、复诊指导。护患沟通制度 为了加强护患沟通，改善和融洽护患关系，宣教疾病的有关知识，使护患之间有更多的信息交流，保持良好的心态，以利于疾病的康复，护理部特制定了护患沟通制度。 1、遵守“患者第一、全员参与、全程沟通、持续改进”的护理沟通原则。 2、实施应用护理沟通常用文明礼貌用语及护理服务禁语，建65、立全方位、全过程“护患沟通制度”，即在患者人院、手术前后、治疗前后、护理操作前后、巡视病房时、接听呼叫铃、创伤性操作前后、特殊检查前、出院等环节上，主动与患者沟通，针对患者及家属提出的问题，护理人员耐心解答，使患者家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患者安心、家属放心。3、注重沟通技巧，与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点： (1)一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的疑问尽可能地做出满意的解释； (2)二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家66、属的社会心理状况；(3)三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制； (4)四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受护人员的意见和事实； (5)五主动：主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育、主动解答疑问、主动沟通； (6)六规范：迎接患者规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼患者规范、征询意见规范、送别出院规范； (7)七声：来有迎声、问有答声、去有送声、为患者服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位(或67、失误)时有道歉声、接听电话有问候声。 4、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。 5、护患沟通纳入星级服务考核，考评结果与本人及护士长考核挂钩。护理新技术、新业务准入管理制度 随着医学科学技术的迅猛发展，各临床科室开展了大量的新技术、新业务。加强护理新技术、新业务的管理，将积极推动其开展和应用。 l、护理新技术、新业务是指首次开展的或具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的，具有科学性、先进i生、实用性和安全陛，对学科的发展具有促进作用的临床护理新方法。 2、护理新技术、新业务项目必须符合国家有关法律法规，所使用的仪器设备和药品必须资证齐全。 3、护理新技术、新业务项目的开展应严格遵守知情同意的原则68、，道德标准。 4、申报护理新技术、新业务的护理人员应认真规范填写申请书，意见后，报护理部审阅。5、护理部由副主任护师组成专家组，对拟开展护理新技术、新业务项目的先进性、可行性、科学性、安全性、有效性、效益性等进行科学的初步审查和论证，报医院护理新技术、新业务评估小组审批。6、项目负责人主动接受医院和护理部的检查、评估和验收工作。7、副主任护师专家组负责监督和检查护理新技术、新业务项目的实施情况。8、对护理新技术、新业务项目的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。9、项目总结、论文应上交护理部存档备案，并积极组织参加护理新技术、新业务的评奖。护理文件书写基本规范与管理制度 随着医疗卫生管理法律、69、法规和规章的逐步健全，护理文书被列入具有法律效应的客观病历中。因此，加强护理文书的管理具有重要意义。 1、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单。 2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 4、护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。5、进修护士进入临床后，2周内在带教老师的指导下书写，并由带教老师审阅签字。2周后由所在科70、室护士长、带教老师和护理文书质检组考核认可，获得独立书写护理病历的资格后才能独立书写护理病历。6、高年资护士有审阅、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。7、抢救记录应当在抢救结束6小时内，由相关护士据实补记，并加以注明。8、手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并放人病历中。 9、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中，交病案室保存。10、护理文书质控组按照护理文书检查考核标准每月对各病区的护理文书进行抽查，其考核结果与护理人员与年终绩效考评挂钩。护理质量管理及持续改进方案 护理质量持续改进是一种以追求更好的护理效果71、和更高的护理效率为目标的持续活动，是护理质量持续发展、提高的重要举措，是护理质量管理的灵魂。 l、根据医院的总体规划，结合护理服务功能定位及实际情况，依照本部门的特点及工作重点制定年度、季度、月及周工作计划，确立护理目标或改进后护理工作应达到的程度。 2、根据工作计划和目标制定具体考核标准。 3、按工作计划及考核标准检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、护理部质量检查小组、科护士长及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，及时发现护理工作中存在的问题和隐患。5、将检查结果及时分析、汇总，反馈给相关科室及人员，使其了解存在的问题。 6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将措施落72、实在工作中。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点，重视存在的问题，更有利于持续改进。 8、对临床开展的新技术、新业务、新项目，做好相关人员培训，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。护理人员培养考核制度1、护理部制定各级护理人员的培养教育计划和考核方案。2、对年轻护士以岗位培训为主，采取集中培训与自学相结合的方法，重点学习基本理论、基本知识、基本技能，不断提高“三基”水平。3、安排、组织继续护理教育，结合临床需要，注重针对性、实用性和先进性，不断提高护理人员的专业知识理论水平。4、专业委员的骨干起带头作用，选送各科专业护师参加各类学术会议、学术讲座，更73、新知识，拓宽视野，提高专科水平和新业务、新技术的技能。 5、根据临床专科建设、发展的需要，选拔综合素质好的护理人员外出进修学习，不断提高专科护理的品质。6、选拔技术全面、德才兼备的护师以上人员，担任大、中专带教老师，并在其中选拔出各科理论授课人员，培养临床教学与课堂教学讲授能力。7、鼓励各级护理人员积极撰写护理论文，争取期刊录用或参加会议，提高护理人员的写作水平。 8、护理人员参加的各项继续护理教育活动，所获学分在护理部登记，作为再次注册、聘任和晋升的条件之一。 9、按照年度考核计划，对护理人员的技术操作、理论知识进行考核，考核成绩登记汇总。护理新职工岗前培训制度 1、护理新职工在上岗之前必须74、进行岗前培训。 2、岗前培训以院内集中训练为主，重点进行护理基本技能、基本理论知识的训练。 3、参加岗前培训的护理新职工应按要求认真进行每一项操作的训练，掌握操作规程和知识要领。 4、各项训练结束后，必须在护理示教室参加考核，成绩合格者，方能上岗。护理科研管理制度l、护理部有直属护理科研机构，护理部主任有分管护理科研的任务。 2、医院各科应有护理科研网络，各科护士长、各专业委员会委员应积极组织临床科室开展护理科研工作。 3、护理部定期召开科研工作会议，部署、策划科研课题的组织与设计，鼓励各科室有计划地申报科研课题；对申报成功的课题应到护理部备案。 4、护理研究室应掌握全院科研网络工作开展情况，75、负责组织、协调解决工作中的疑难问题，并定期了解课题的进展、完成隋况。 5、对已经结题的科研项目协助组织完成鉴定工作，科研成果在护理部存档。 每年组织一次全院科研成果汇报、论文交流会，以激发护理人员的科研意识，提高写作水平。入院、出院、转院、转科制度人院制度l、入院患者须持有入院证办理入院手续(医疗保险的患者依照其入院程序办理手续)，危重患者应由医护人员护送，做好交班工作。2、病房护士应及时准备好床单位用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的准备工作。3、病房护士主动热情接待患者，向患者宣讲住院注意事项相关病房制度，介绍病房环境，了解患者病情及心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血76、压、体重，做好人院评估并及时记录。4、通知医师检查患者，及时正确执行医嘱。出院制度 1、护士应根据医嘱决定的出院日期预先通知患者及家属，并按时办理出院手续。 2、做好出院前健康宣教，做好出院后的康复和心理健康指导，征求患者对医院和护理工作的意见。 3、取得出院结帐单后，协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者并讲明服法。 4、清理病床单位用物，做好终末消毒处理。注销各种卡片，并整理病历。 转院制度 1、门诊病员己完成应做的各项检查和诊断，且为我院不具备收治条件的患者，在病情稳定的情况下，方可转院。 2、住院病员转院时，须经科内讨论或科主任提出，报医务科或主管副长批准，并与有关医院联系77、同意后，方可转院，转外地医院须经病员单位和卫生厅同意。 3、医师必须在病历上开转院医嘱，护士填写转院患者登记表，并按病种、专科对口转相应医院，书写转院病员的病历摘要、转院事由，办理转院手续后转出。 4、对病员在转院途中可能病情加重或死亡者，应留院处置、暂缓转院，待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病员转院时应派医护人员护送，同时准备必要的抢救器材和药品以备急用，到达目的地后需向接诊医师交待病员途中病情。 5、急性传染病、麻风病、精神病等，不准转外省治疗，应由经治医师申请，科主任同意上报医务科和主管副长批准后转至相应对口专科医院治疗。 转科制度 l、病员转科须经转人科室会诊同意后方能转科。转科前78、由经治医师开转科医嘱，书写转科记录，护士办理转科手续，值班护士按约定时间，携带有关医疗文件将患者送到转入科室，并向值班医护人员交待情况，转入科室要及时书写转入记录和病程记录。2、如病员病隋危重，甚至有生命危险时，应暂缓转科，且应与有关科室共同制定救治方案，病情稳定后方可转科。3、病员转科，专科界线不清的，会诊后由病区负责医师协商决定，一级科室专科间转科，由科主任决定，如经协商未能解决的科间转科，由医务科决定。物品、药品、器材管理制度 一般管理制度 1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，分类保管，定期清查，做到帐物相符。 2、护士长可分别指派专人协助分管各类物品，建立交接登记79、本，建立帐目，物品完善交接班。3、掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。4、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。5、普通物品借出时必须办理登记手续，经手人要签名。重要物品需经护士长同意方可借出。抢救器材一般不得外借。 6、护士长调动时，应办理好移交手续，交接双方共同清点物品并签名。 被服管理制度 1、各病区根据床位，确定被服基数与机动数，定期清点。 2、建立被服登记本，做好清点与交接班。 3、患者人院时，对床单位上的被褥应做说明，出院时，值班护士应将被服当面清点回收。 4、脏衣单放于指定地点，病区护士应与洗衣房人员当面清点，更换。 器材管理制度 1、医疗器械由专人80、负责保管，每班认真交接班，定期检查，保持性能良好。 2、掌握器械的性能、保养方法，严格遵守操作规程，用毕经清洁处理或消毒后归还原处。 3、贵重、精密仪器指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥。 药品的保管制度 1、病区药柜应备有一定数额的急救中、西药品，并进行交接班。 2、住院患者药品凭处方领取，交患者保管并作好登记。 3、抢救药品定位、定数存放，保证随时取用，抢救车上的抢救药品必须在专用抽屉存放，定期捡查。如有标签模糊、变质、过期药品一概不得使用。 4、一类精神药品，毒、麻、限、剧应设专柜加锁，专人保管，保持一定基数，用后保留空安瓿，做好使用登记。每天交接必须清点、记录并签名。 5、患者个81、人的贵重药品，应写明床号、姓名，应依处方由护患双方核对签字后单独存放。如不需使用应及时退回药房。治疗室工作制度1、凡进入治疗室前必须穿工作服、戴口罩、帽子，非工作人员不得进入治疗室。2、保持治疗室清洁，每天用消毒液擦拭治疗台四次，物品柜屉两次，拖地四次，紫外线照射一次。3、严格执行无菌操作规程，每做完一项操作要及时清理。4、各种无菌物品应标明名称、灭菌日期，由责任人签名，定期检查，过期不得使用。无菌容器每周与供应室对换两次，消毒溶液每周更换两次。5、各类器械、物品、药品分类固定放置，标签明显、字迹清楚，定时检查、及时清领，严格交接班。 6、毒麻、贵重药品应加锁认真保管，严格交接班，防止丢失。 82、7、使用过的一次性物品及时毁形、消毒，与供应室一对一更换。急诊科护理工作制度1、应选派有一定临床经验和技术水平的护士担任急诊科工作，轮换不应过勤。实习、进修护士不得单独值班。2、急诊科护士必须严守岗位，在接诊、抢救、观察病情过程中，分工合作，各守其职，紧密配合，严格交接班。3、根据各科的急诊范围，护士通过望、闻、问、切，测量体温、脉搏、呼吸、血压，进行初步分诊。急、危、重症患者到急诊科后先抢救后挂号，在医生未到之前护士应予以急救处理。如针刺、吸痰、吸氧、止血、胸外按压、人工呼吸等，并准确记录危重患者到达时间，抢救时间及送患者住院时间或死亡时间。4、对疑难、急危患者应及时请上级医师诊治或急会诊。83、对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后再护送到病房。对需要立即行手术的病员应及时送手术室施行手术。5、急诊科护士应熟练掌握急救的基本技术和常用仪器的操作，熟悉抢救程序和急救药品的使用。配合抢救时应严肃、认真、迅速，及时、准确并严格执行查对制度，防止差错事故的发生。 6、应备齐各类抢救药品及器械，做到专人管理，固定放置、定期检查、定期消毒、定期保养和维修，固定基数，用后及时补充；各类急救药品、器材不可随意挪动和外借，随时保证抢救患者时使用。7、遇有大批外伤、中毒患者，除组织积极抢救外，应立即报告科主任和院领导，以便院领导组织抢救队伍。凡涉及法律、纠纷的患者，在抢救同时，及时向有关部门84、报告。8、对暂无家属陪伴患者的贵重物品，应由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。9、急诊患者不受划区分级的限制，对需要转院的急诊患者应事先与转往的医院联系，取得同意后方可转院。10、遇有传染病患者，应做好疫情报告和消毒隔离工作。供应室工作制度1、在护理部的领导下，做好全院医疗器械的灭菌、敷料制作、无菌物品、氧气的供应、保管工作。2、负责各种物品的计划，领取与报损。 3、根据各临床科室所需，建立固定帐目，并定期下病区查对，做到帐、物相符。4、每日对各护理单元定时下收下送，严格执行无菌操作，无菌物品、污染物品分开放置，实行一次性物品一对一更换。5、回收的物品严格按消一洗一灭原则，分类洗刷、包装、85、包装时严格遵守操作规程，保证质量。6、严格区分污染区、清洁区、无菌区，已消毒物品与未消不经意物品分开放置，凝有污染应重新灭菌。 7、无菌物品的有效期为一周，纸塑包的物品有效期暂为一周，过期应重新灭菌。8、每次高压消毒时均应使用测试剂检测灭菌效果，以保证消毒灭菌的有效性，每月定期做细菌培养并有记录。 9、由专人负责，每月做无菌物品，蒸馏水、消毒液、压力灭菌器、空气、物表、工作人员手细菌监测。10、建立各种登记本，按要求做好各种登记，定期做好查对与总结。11、每月下科室征求意见，以便改进工作。分娩室工作制度1、分娩室实行二十四小时值班制，值班人员不得擅自离开分娩室。2、分娩室应设有产程中必需的用品86、药品和急救设备，有专人保管，定期检查、及时维修、补充和更换。3、分娩室应保持清洁，定期做好消毒和细菌培养。4、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。5、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程并作好记录。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应夏时报告上级医师。6、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做好接班记录。7、分娩后应即时将新生儿抱给产妇辨明性别，对婴儿进行全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，并在手圈上标明母亲姓名、新生儿性别。留产妇在分娩室观察一小时，无特殊情况将母婴送回病房。8、接产后接产人员应及时、准确地87、填写产程、临产、新生儿、出生证等记录。9、有传染或疑有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施。分娩后及时消毒。注射室工作制度1、各种注射应按处方医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2、严格执行查对制度，杜绝差错事故的发生。3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒与更换，保证消毒液的有效浓度。5、一次性物品使用后，及时回收并作初步消毒处理、毁形、更换。6、准备好抢救药品、器械，放于固定的位置，定期检查，及时维修，及时补充或更换。7、注射室内每天清洁并用消毒液擦拭四次，定期采样培养，防止88、交叉感染。换药室工作制度l、严格执行无菌操作原则和管理制度，非换药室人员不得人内。2、一切换药物品(除外用固定敷料)均需保持无菌，并标明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。3、器械消毒容器每周定时与供应室对换，消毒溶液每周更换一次，由执行者登记并签名。 4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5、换药室必须保持整洁，每天用消毒液擦拭工作台，物品柜四次，消毒液拖地四次，并定期作采样培养，防止交叉感染。6、特殊感染的伤口不得在换药室处理。手术室工作制度1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，进人手术室必须穿戴手术室的工作服、戴口罩、帽子、穿工作鞋。2、进人手术室见习、参观者，两人以内需经科室负责人和89、手术室护士长同意，三人以上需报告医务科或分管副院长批准，参观或见习手术者应接受院方医务人员的指导，不能随意行走出入。3、手术室的药品、器材、敷料等物品，由专人负责清点、保管，放在固定的位置。急诊手术的器械及设备应每日清点交接，以保证急诊手术的正常进行。手术室内的各种器械一般不得外借，如确实需要外借时，须经护士长同意办理有关手续。4、麻醉药及剧毒药品应有明显标志，有登记有交接，加锁保管，根据医嘱仔细查对后方可使用。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件应先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后护士应认真清点两遍手术器械、敷料等数目，巡回护士负责登记，手术结束前，由洗手护士和巡回护士共同清点、核90、对两遍，若数目不符，应与手术医生共同清点，直至全部数目相符为止。6、手术通知单须于前一日交至手术室以便做好准备工作，急诊手术通知须经主治医师或值班医师签字。7、手术室在接到常规手术通知单后，巡回护士应在术前访视患者，向患者介绍手术过程，术中注意事项，以取得患者配合。8、接手术患者时，应带病历并认真核对患者姓名、年龄、床号、手术名称、部位，严防差错。9、手术中随时观察了解患者的情况，对清醒的患者还应做好情志护理。10、手术结束后，巡回护士应与麻醉师、护理员一起将患者送回病房，向病区主管护士交待患者术中及术后情况，以保证护理的连续性。11、术后要及时回访，征求患者意见，与病区护士共同做好患者的围手91、术期护理。12、手术室24小时均有专人值班(包括节假日)，随时准备各种急诊手术。13、对施行手术的患者应作好详细登记，按月统计上报，协同有关科室研究感染原因，及时纠正可能引起感染的因素。14、手术室每周清洗一次，每台手术后作好常规消毒，每月作细菌培养一次(包括空气、洗手护士和手术医生消毒后的手及各类消毒物品抽样培养。)15、负责保管及送检手术中采集的标本，并有登记。门诊工作制度1、护理人员应自觉遵守规章制度，坚守工作岗位。2、护理人员衣帽整洁，仪表端庄，语言规范有礼貌。3、分诊台工作制度健全，岗位责任明确，值班人员提前10分钟到岗，做好分诊准备，按时分诊。4、做到初、复诊分类，传呼患者及时安排92、就诊。5、各诊室整齐安静，候诊秩序良好，分诊台和医生诊治时无围观。6、服务态度好，热情接待患者，耐心解释，做好健康宣教工作。7、加强巡视，主动询问，对老弱病残及危重病患者尽量予以照顾，及时安排就诊，对复诊患者尽量安排前次诊治的医生就诊。8、实施消毒隔离制度，避免交叉感染，发现传染病及时按传染病要求进行管理。 9、准确填报门诊量日报表。病区管理制度1、工作人员仪表端庄，衣帽整洁，挂牌上岗。语言规范，文明礼貌服务。严禁吸烟和酒后上班。2、保持病房整洁与安静，不随地吐痰，不乱扔果皮纸屑，病区内禁止吸烟和喧哗。3、加强病区物品管理，建立健全财产帐目，专人保管，定期清点，办公室、治疗室、病室物品定位、定93、数，室内物品未经护士长同意一律不得任意搬动。各病室被服、用具按基数配给患者管理，出院时清点收回。4、爱护公共财产，如有损坏须照价赔偿。5、病房内严禁携带有碍卫生和易燃易爆物品(如酒精炉，电炉，电热毯、电热杯等)。6、维持医院医疗秩序，严格执行探视、陪伴制度。7、住院患者应听从医护人员指导，除携带必需生活用品外，其他物品不得带人，贵重物品请自行保管，严防遗失；未经许可，不得进入诊疗场所和翻阅病历及其他有关医疗记录，为避免交叉感染，请勿串病房或自行调换床位；住院期间不得随意外出。 第二章 供应室查对制度1、回收物品时，认真查对用物的名称，数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名，规格、数量、性能是94、否符合要求，确定准确无误并登记。2、配置各种消毒液，清洗液时，认真查对原液品名，规格、有效浓度，应配置的方法，应配置的浓度和注意事项等。3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名，规格，数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度，完整性，使用的合理性及包外化学指示胶带(标识)，灭菌日期，有效期，双方签名等是否完善，正确，包的体积，重量，严密性是否符合要求。抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前：查数量，查规格，查装载方法，查灭菌方式。装锅后：查压力，查温度，查时间。卸锅时：检查有无湿包，破损包，查化学指示胶带变色情况以及监95、测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。5、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称，数量，灭菌日期，有效期，化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度，完整性，严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。6、物资入库必须查对厂家批号，查品名，查规格，查数量，查质量，查灭菌标示和有效日期。供应室安全管理制度1、供应室全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火，防暴知识，能正确使用灭火器材，各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。2、凡接触污染的物品，尖锐的器械及刺激性的气体和液体，必须做好职业防护；隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿，锐利器械切忌徒手处96、理，以防刺伤。3、清洗机，水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责、灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄露。取放物品时应戴口罩和手套；满或空的气体罐均应专门放置，班班交接。6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。7、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。供应室消毒隔离制度1、供应室布局应按去污区，检查包装及灭菌区，无菌物品存放区，办公生活区，严格划分；路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意97、在各区来回穿梭。2、工作人员必须着装整洁，换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服、口罩、戴手套，严格遵守各区操作原则。3、严格划分去污区，检查包装及灭菌区，无菌物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。4、分别设置污染，清洁、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉，回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。5、下送车和下收车应分开放置，分开使用，每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程。被朊98、毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧，接触污染物品后必须洗手。7、有条件的应安装层流净化装置，保持无菌物品存放间的层流净化，空气菌落数，200c叫m。；检查包装及灭菌区层流净化，空气菌落数，500cfum。；一次性无菌物品库房每日用空气消毒器或紫外线照射消毒一次，空气菌落数，500e剐m。8、各区域包括去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器或紫外线照射消毒一次，并用消毒溶液擦洗消毒四次。 9、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测工作。供应室物资管理制度1、供应室作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本。降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化，产出率最大化，耗99、损最小化原则。2、可重复使用物品由供应室实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3、各科根据实际需要，统一设备所需基数和周转数计划，供应室根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。4、认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度、降低破损率、节约原材料、防止积压浪费。5、一次性使用的医疗灭菌用品由供应室申报计划，由医院医疗设备科统一采购，供应室统一发放。根据各类物品储存要求，分类入库存放，不得混装。6、加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等100、，加强材料，一次性医疗用品、清洗、包装、灭菌等费用的核算。7、所有物资，库房应建立入库，出库登记记录，每月大清点一次，核对帐目，做到日清月结，使账帐相符，账物相符。8、不断优化操作流程，降低运行成本。供应室沟通协调制度1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。2、满足各临床科室的供应物品数量，质量的需求，每月定时下科室征求意见，对提出意见，建议及时讨论分析，制定改进措施及时反馈。3、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。4、做好设备，器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。5、定期向上级部门汇报工作情况。供应室仪器保养维修制度1101、各类仪器应设专人操作和维护；工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机操作使用。3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。5、对贵重，大型仪器如高压蒸汽灭菌器，低温灭菌器，半自动及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。供应室监测制度1、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空锅BD试验，监测员102、每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。每周进行生物监测一次以确定灭菌效果；环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测；植人物应每锅进行生物监测。 3、每月对检查包装区，无菌物品存放区进行空气监测。4、对使用中的消毒液，清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。5、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等，每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测，热源检测及细菌检测报告。6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。7、对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测，去离子水电导每日检测。8、各种检测结果认真登记，妥善保管。发103、现问题采取措施，立即改进，以保证质量。供应室质量追溯制度 1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪。灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行隋况和运行参数。3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品，数量、灭菌员等。4、记录灭菌质量监测结果，妥善存档。5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期，灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号。灭菌包的名称或代号，失效日期。6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录，并妥善存档。供应室一般工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严104、格执行各类物品的处理流程，保证各类器材，物品完整、性能良好。 2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则，认真执行规章制度和技术操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生。3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。4、爱护科室环境和财物，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流程报废物品。5、严格控制人员出人，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域；各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不断改进工作。供应室质量管理制度1、在护士长领导下，成立3人以上的质量管理小组，设专职或105、兼职的质量检测员，职责明确，责任到人。每月至少召开一次质量控制管理小组考核反馈会议。2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。3、加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。供应室去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。3、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械，物品清洗操作流程。5、盛装清洗后物品的容器及传递106、车辆必须专用，严禁与污染容器及车辆混用；该区车辆、分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋；下班前做好安全检查。供应室检查包装及灭菌区工作制度l、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴帽、着装，必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。3、库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免浪费。4、敷料室制作供应各类敷料，非操作人员不得入内。5、严禁一切与工作无关的物品进入该区；该区使用车辆不得随意出入，必须进入者需进行处理后方能进入该区；保持该107、区清洁干净。6、消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。7、工作结束后，做好登记，环境整理和安全检查。8、其他则按照供应室一般工作制度执行。供应室无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得人内。2、工作人员进人文该区，必须换鞋、戴帽、着专用服装，必要时戴口罩，注意手的卫生。3、认真执行灭菌物品卸载，存放的操作流程，增强无菌观念。4、灭菌物品存放的有效期：(1)使用棉布类包装的灭菌包，有效期为14天；未达到医院供应室管理规范规定的环境温度，湿度标准，其有效期应为7天； (2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月；(3)使用一次性医用皱纹包108、装纸，医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月； (4)使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月；(5)具有密封性能的硬质容器，有效期为6个月(遵循先进先出原则)。5、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。6、凡发出的灭菌包，即使未使用过，一律不得再放回该区。7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。认真清点、及时补充、保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。9、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。10、其他按供应室一般工作制度执行。供应室办公生活区工作制度 1、工作时间更衣换鞋，着装整洁。 2、更衣室仅限工作人员更109、衣，更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品。浴室供本室人员使用，非本室人员一律禁止使用。3、休息室供交班、中心议事、观看电视、晨会、接待外来人员和处理业务，使用应随时保持室内整洁。4、示教室供供应室工作人员业务学习，应随时保持室内整洁。 5、供应室工作区域内禁止吸烟。 6、其他按供应室一般工作制度执行。供应室下收下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，文明用语。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、篮筐，特殊污染物品应装人防污染扩散的装置内，并标明感染类型。4、坚持查对制度，严格交接，认真登110、记，做到帐物相符。5、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。供应室一次性使用无菌医疗用品管理制度l、一次性使用的无菌医疗用品必须由医院医疗设备科统一采购，使用科室不得自行购入，；篓譬专烹差裹全黑疗用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门2、接收一次性使用无菌医疗用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证等，进口产品还要国务院卫生部监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、接收一次性使用医疗用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿、检查每箱产品111、的检验合格证；灭菌标识和失效期，检查后建帐登记。每批产品需生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4、要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20cm、距墙壁5 cm、距天花板50 cm的货架上、室内保持洁净、阴凉、干燥、通风、每日空气消毒器消毒一次。 5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号，汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。供应室值班制度l、值班者按要求着装规范、整洁。2、坚守工作岗位，认真履行岗位职责。3、严格按规范处理各项操作流程。4、次晨认真交接班112、，认真填写交班记录。5、做好安全管理和环境卫生。供应室参观接待制度l、任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案，并得到明确接待指示后方可接待。2、对所有来访参观人员应登记其单位、姓名、职务和联络方式。 3、参观人员应由科室指定专人接待，科室人员不得私下接待任何来访人员。4、所有参观人员均需遵守供应室的三区出人流程和防护标准。5、接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度，不能准确回答的问题应及时向上级反馈。6、参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示后再做出决定。7、对参观人员在参观过程中提出的建议，意见均应做出解释，并做出相关记录。供应室物品召回制度1、对供应的灭菌物品种类、数113、量应有去向登记。 2、发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格，必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理，如已经使用应向相关上级部门汇报备案。 3、若临床使用同一批次处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。 4、质量监测员随时收集内部、外部的建议、意见，及时改进，不断提高。 5、供应室应逐步实现质量控制过程的信息化管理。供应室缺陷管理制度 1、供应室工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。 2、制定并落实各种114、缺陷防范预案，护士长，组长和质控监测员应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。 3、制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。 4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。 5、定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，明确责任，及时整改，促进质量持续改进。第三章血液透析室制度 血液透析室工作制度 I、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。 2、坚持岗位责任制，各级人员必须认真履行职责，遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，不得干私活，外出需请假。 3、工作时应集中精力，保持室内肃静，不在室内会客，不高声谈笑及打私人电话。 4、医115、师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织相关治疗的实施和对危重病人的抢救。 1 5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。 6、严格执行各项制度，按各项操作常规进行工作，杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运转。 7、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作的正常进行。 8、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术、新业务应做到有指征、有把握、有准备。 9、加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。血液透析室管理制度 1、严格执行工作人员守则及血液透析室的各项规章制度。 2、凡进入透析室的工作人员必须按规定着工作衣、帽、鞋。 3、进入血液透116、析室应保持安静，室内应定期进行消毒，做好空气培养并记录。 4、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。 5、爱护公物，室内物品和器械均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。 6、增收节支是每个员工的责任，注意节约能源。 7、提高警惕，重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故，以便随时消除隐患。 8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。 9、禁止吸烟和随地吐痰。透析器复用室工作制度 1、严格遵守复用操作规程。 2、保持复用室清洁，每日操作完毕及时清洗并消毒池内、117、台面、地面、墙壁，不得有血迹，污物。 3、处理过的透析器要摆放整齐，放置于指定位置，保证消毒质量。 4、每日清洗复用水桶、生活垃圾、医疗废物分类明确。 5、保证各种消毒液浓度符合标准。 6、每月要清洗一次复用室(与透析间消毒日同步进行)。 7、传染病人的消耗品不再复用，严格隔离。复用室消毒隔离制度 l、进入室内穿工作服、专用鞋。 2、严格执行复用操作规程，保持室内清洁整齐。 3、房间内每日空气消毒一次，有记录，每日用500 mgL的健之素消毒液擦试桌面、台面、地面一次。 4、复用透析器专人专用，固定放置，柜内随时清理，储柜每日整理清洗消毒一遍。 5、复用水桶每月用500mgL的健之素消毒液清洗118、消毒一次(最后一周周三进行)。 6、患者弃用的透析器、管路用500mg，L健之素消毒液浸泡10分钟后放人医用垃圾集中处理。 7、乙肝、丙肝等传染病人的消耗品严禁复用。透析液配置与管理制度 1、血液透析室使用的透析液(粉)必须符合国家标准。 2、透析液必须由专人负责管理、运送和保存。 3、如使用的是粉剂须加符合质控要求的透析用水现用现配，做好配制记录，有专人进行核查，并签字登记。 4、透析液配制容器至少每周一次用500mgL健之素溶液进行浸泡消毒。 5、透析液的溶质浓度和细菌培养至少每月测定一次，符合标准，并有记录。治疗室消毒隔离制度 1、进入治疗室要衣帽整洁、戴口罩、洗手、正规操作。 2、每日119、空气消毒一次，并登记消毒时间。 3、室内清洁区、无菌区有明显标记。4、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期、有效期。5、每周二、五更换消毒物品，各无菌物品均有标签及消毒日期。 6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，用完物品、车、盘清洁整齐。 7、药柜内药品摆放有序，口服药、外用药分别放置，标签明显。 8、使用后的医疗垃圾分类放置，按医疗垃圾处理办法处理。 9、止血带一人一根，用后熏蒸消毒、备用。 10、每月做空气培养一次，有记录。血液透析治疗区消毒隔离制度 1、进入室内应着工作服，穿专用鞋。 2、操作应戴口罩、帽子、严格执行无菌操作。3、空气消毒方法：每日透析结束后开窗通风30120、分钟，再用紫外线照射lh或用空气消毒机消毒。4、地面每日清洁2次，拖布专用，每日用500mgL健之素消毒液浸泡消毒。 5、透析机、床旁桌在每次透析结束时用500mgL健之素消毒液擦试。 6、血压计袖带、输液吊网、止血钳每周清洗，熏蒸或浸泡消毒，有血污随时清洗，湿化瓶每周浸泡消毒，清洗晾干备用，体温表用75酒精浸泡消毒。 7、每月空气培养一次，并记录。 8、每次透析结束更换床单，特殊情况随时更换。血液透析室消毒隔离制度 1、工作时着装整洁，进入血液透析室应穿专用鞋。操作时洗手、戴口罩、手套，严格无菌操作。 2、严格区分无菌区、清洁区、污染区，有明显标志。 3、地面清洁消毒每日2次，拖布专区专用，121、标识清楚，使用后清洗消毒(500mgl键之素消毒液浸泡30分钟晾干)。 4、无菌物品专柜存放，每天检查有效期，无过期物品。无菌物品有灭菌标志和日期 5、各室保持清洁整齐。物体表面每日用500mgl健之素消毒液擦拭，毛巾专用。6、严格空气清洁整齐。物体表面每日照射1小时，透析间内保持空气流通，每日通风后紫外线射1小时或空气消毒机消毒，必要时进行过氧乙酸熏蒸消毒（过氧乙酸浓度15、用量7m1m3、时间24小时）。每月对空气透析液进行细菌培养，结果符合要求，均有记录。紫外线灯管每周用75酒精擦拭一次。 7、无菌溶液要有开瓶时间标记。无抗菌能力的物品一经打开每日更换消毒。8、氧气湿化瓶使用后随即用有效122、消毒液浸泡消毒后晾干备用。血压计袖带每周熏蒸消毒，经血污染后立刻消毒更换。血压计听诊器同时用有效消毒液擦拭。止血带、止血钳经消毒液浸泡后清洗晾干备用。体温计用后浸泡消毒，消毒液每日更换。 9、严格执行医用垃圾处理规定，标识清楚，专人负责，密闭运送。 10、首次透析病人必须进行常规病毒学检测， 并定期复查，传染病患者专区、专机透析或到专门的传染病医院透析治疗。 11、透析病人一人一单、一巾、一带，工作人员每完成一个病人的操作后必须更换手套，避免交叉感染。 12、治疗室各项操作规程及消毒隔离制度同病房标准。 13、严格水处理消毒制度(技师负责)。 14、透析室的医护人员每年体检一次并注射乙肝疫苗。123、血液透析室医院感染消毒隔离制度 为有效的预防和控制医院感染，保证医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部(2000)卫医发第431文件医院感染管理规范、卫生部卫法监法(2002)282号消毒技术规范及医院防止医院内交叉感染的有关规定，特制定本科室防止医院内交叉感染的规章制度。 1、科室成立科感染管理小组，在医院感染管理委员会的领导下，监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，降低本科室医院感染发病率。达到院内感染率8，无菌手术切口感染率O5，医院感染漏报率O的指标。 2、全科医护人员在本科医院感染管理小组指导下，严格按照医院防止交叉感染的有关法规、规范和文件执行，积极参加有关医院感染的培训学习，做好124、对卫生员、病人家属的卫生学管理，防止发生交叉感染，做好医院感染的防治工作。 3、全科医护人员要加强医德、医风教育，不得穿工作服进入食堂等非工作场所。严格执行本科室消毒隔离制度和无菌技术操作， 严格做好无菌物品的检查与保管，严格做好各种污物的处理。 4、工作人员进入透析治疗间必须换透析室着装、换拖鞋，防止交叉感染。透析病人进入透析治疗间必须更换专用拖鞋。无特殊情况时家属不能进入血透治疗间，做好病人及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得病人密切配合。 5、全科医护人员要注意整洁，检查治疗前应洗手、戴好口罩；在使用手套进行治疗操作后，应重新洗手、换新手套再进行下一个病人的治疗操作。 6、严格各项125、无菌技术操作，无菌物品与污染物品严格区分放置。置于容器中无抗菌能力的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不应超过24小时。 7、各种用物及有关仪器消毒符合专科要求(如水处理、透析器及管道处理法、空心纤维透析器处理方法等)，透析治疗间、水处理间每日紫外线消毒一次，有定期监测及使用时间登记。 8、每月治疗间空气培养、透析液进口细菌培养、工作人员手细菌培养、物体表面细菌培养并留底记录。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热源反应或菌血症时，应随时检测。 9、环境要求：布局合理规126、范，设置病人更衣柜，存放病人衣物等，做到一人一套一单制。 10、凡使用的一次性医用塑料制品(注射器、输液器、各种引流管)要初步处理。透析器及管路必须按相关规定使用，弃用的透析器管路用500mgL健之素浸泡30分钟后按医疗垃圾处理。 11、每次上机、下机使用的塑料桶，清洁与污染分开。 12、透析机每天按设备使用说明消毒一次。 13、水处理系统的消毒：砂罐、碳罐每周做反冲一次，树脂罐每周再生一次，反渗机消毒每半年一次，管道每月消毒一次。 14、氧气湿化瓶使用后，用500mgIJ健之素浸泡30分钟，清洁干燥后保存。 15、医用垃圾与生活垃圾分别放入规定的垃圾袋内。每天用500mgL健之素湿布拖地，窗127、台、治疗车、治疗台用500rntgI健之素擦拭，并做到每日通风一次。 16、治疗间、楼道、办公室、厕所的拖布标示明确，分开清洗，悬挂晾干。 17、要求全科人员了解消毒剂的性能，作用及使用方法。配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素，并定期检测。 1 8、新接收的透析病人做好人院前传染病检查，以免造成交叉感染。 19、对暴发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告：对法定传染病根据我国传染病防治法要求报告。透析液和透析用水质量监测制度 1、血液透析室所使用的透析液和水处理系统应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 2、由技师负责检测每批次透析液的质量，会同护士核对当日透析液质量128、，确保安全。 3、每天观察透析用水的电导度正常值应低于10usem，并记录。 4、至少每周一次检测反渗水硬度和游离氯，符合标准并有记录。 5、每月进行透析液、透析用水的细菌培养要求符合标准并由原始报告记录，检查结果超标时应分析原因并复查，反渗水采样部位为输水管路末端。 6、化学污染物情况的测定至少每年一次，应符合血液透析标准操作规程标准。 血液透析室病人登记制度 1、凡在我院血液透析室进行血液透析治疗的患者均需建立病历档案。 2、病历档案包括病历首页、病程记录、各种化验检查、透析记录及各种知情同意书等。 3、病历档案由临床医生负责采集、书写并整理。 4、病历首页除常规病人病情信息以外还需要收集129、病人社会信息，包括真实身份证号码、家庭住址、电话号码，家属姓名及电话。 5、透析病例须及时完成，并按时完成透析病例登记并上报。血液透析室库房管理制度1、血液透析室库房必须设专人管理。2、库房应符合医院消毒卫生标准(GBl59821995)中规定的III类环境。3、库房须置于通风、干燥、阴凉之处，保持其干净整洁。4、库房物品摆放有序，做到先领先用，有效期短的先用，有效期长的后用。5、库房管理人员应定期盘查，经常检查库房耗材，避免过期或缺货。 1、个人透析机：分别配制。 2、水处理系统：一次。 透析设备消毒管理制度每日透析后按自动消毒程序消毒一次，消毒液浓度按不同透析机反渗机每天按自动再生程序进行130、，供水管道每周进行臭氧消毒 3、A液、B液桶及与透析液接触的容器每周一次用500mg，L健之素浸泡24小时，用时反渗水冲洗干净。 4、室内每日开窗通风紫外线消毒一次，每月进行空气培养。 5、室内空气消毒必要时可用15过氧乙酸熏12小时。 临床用药管理制度 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”，药剂科在“医院药品供应目录内组织有效131、的供应。 3、医院制定有相关的处方权限制的规定 (1)抗菌药物处方权限。 (2)麻醉药处方权限。 (3)“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法。4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。 5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。 7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区132、急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。 (1)各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 (2)常备药品一览表(一式三份)。由病区护士长签字、病区药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药剂科签章，并各保留一份，附每次领药品有明细(包括名称、规格、数量、批号、效期等信息)。 (3)病区药品管理人员应定期(每月)查看病区所备有效期药品，在有效期6个月前返病区药房调换新批号。 (4)药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度 (1)护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告133、医务科及药剂科。 (2)药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时(至少报告的当日)前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 (3)在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 (4)临床医师与药师及时跟踪随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。 (5)医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9、用药错误监测报告制度 医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、134、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。 10、建立药品召回制度。 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流人药房。 1l、实施用药动态分析制度。 药剂科按照规定，每月定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及喟药结构情况，从数量和金额135、两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。 急救药品管理制度 1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。 2、根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。 3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与盒内药品不符、标签模糊或经涂改者不得使用。 4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或136、设专用抽屉存放加锁，保持一定基数，专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。 临床科室急救备用药品管理制度 为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度及申领流程，药剂科负责监管。 1、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医务科、护理部及药剂科根据临床需要协商确定。 2、常备药品一览表(一式三份)，由病区护士长签字、病区药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药剂科签章，各保留一份。 3、病区药品管理人员应定期查看病区所备用药品，在有效期6个月前将病区药品返回药房调换新批号。 4、药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径137、。 外包装相似药品管理制度 为避免由于外包装相似因素造成医师、药师、护士及病人在药品开方、调配、使用等环节的错误，杜绝药疗事件的发生，特制定本管理制度。 1、医院各涉药部门在药品储存时必须将外包装相似药品严格按药品管理法相关规定进行管理，并分区间隔存放。 2、药剂科要将医院使用的药品按相似的项目整理，罗列医院外包装相似药品目录，供医、药、护和患者参考。 3、医师开方时，应认真书写，尤其外包装相似的药品必须准确。 4、药师调配药品时必须严格执行“四查十对”制度，根据药品类别仔细查看药架标签，核对与处方药品通用名称、剂型、剂量是否一致。 5、护士在给病人使用外包装相似的药品时，严格按照“三查七对”138、制度进行核对，同时参照以下内容： (1)对于同一类别外包装相似的药品应分开摆放，减少调配误差； (2)认真检查外包装相似药品的外观和性状，核对药品通用名称； (3)对于药品通用名称相同的药品，核对药品剂量和规格； (4)对于药品通用名称、剂量、规格相同的药品，核对药品剂型和价格； (5)对于药品通用名称、剂量、规格和剂型相同的药品，核对药品生产厂家(区别加“T”或不加“T”的品种)。 温、湿度记录管理制度1、药品库存应按药品理化性质和影响质量的外界因素分设普通药品库区、冷藏药品库区、外用药品库区及其它药品库区。 2、在库药品应按药品包装标示的贮存条件存放，规定调节库内的湿、温度条件。 3、药品139、一般贮存条件为：常温库为1030，冷藏库为2一lOC，阴凉库不超过20，凉暗处为避光并不超过20，冷暗处为2一lOC避光，湿度要求一般为45一75。 4、根据药品库的温、湿度要求，可采用空调、恒温恒湿机等设施对药库的温、湿度进行调控。 5、库房保管员及各药房每天早8：00下午15：00，分别记录药库温、湿度，不达标时及时采取降温控湿措施，并有详细记录。 6、库房温湿度记录应保存至库存药品有效期后一年存档备查。 中药安全性监测管理制度 1、重点监测毒性中药药品处方，特殊患者在药物剂量、剂型、疗程、配伍等方面要适当，严格控制毒性大的中药使用，毒性较低的中药，也要避免长期服用，以免蓄积中毒。 2、毒140、性中药的炮制严格按照中国药典和宁夏中药饮片炮制规范的要求炮制。 3、调剂中药饮片处方时，药师应严格执行“四查十对”制度，对处方超剂量、长疗程、存在配伍等方面问题，必须与处方医师联系更正后方可执行，同时向患者详细交代用药注意事项。 4、选用中药注射剂应严格掌握适应症，选择合理给药途径。尽量减少中药注射剂剂型，能肌肉注射的尽量不使用静脉注射。必须选用静脉注射或静滴给药的应严格加强监测。 5、临床应根据患者的体质、性别、年龄的不同辩证施药，并根据中药的药性，正确辩证配伍组方，重点监测长期给患者使用同一种药物可能存在的潜在的药害。中药注射剂禁止超适应症用药，如果使用，加强使用中监测并征得患者及医院医务141、科同意。 6、严格控制中药注射剂的用法、用量及疗程。 7、中药使用前应仔细询问患者的过敏史，对过敏体质者应慎用。 8、严禁中药注射剂与其他药物混合使用，中药注射剂应单独使用，注意使用间隔时间，监测药物间相互作用。用药间隔时必须进行空白液体冲洗程序。 9、对老人、儿童、肝、肾功能异常等特殊人群使用中药时加强安全性监测。 10、护士严格按照“三查七对”制度检查患者用药，配制中药注射剂时必须一药一空针，使用适当溶媒，观察其澄明度、颜色、异物、结晶、液体温度、进针后注射部位的变化情况，并且35分钟巡视一次，监测患者用药后30分钟情况。 11、加强中药在使用过程中监护，发现异常情况，立即停药，采取积极救142、治措施，并报告药学室、医务科。 12、药学室必须及时收集中药使用过程中异常情况，查找资料及临床相关信息，及时整理下发临床科室。 药品不良反应监测管理制度 1、为加强医院临床用药安全性监管，确保患者用药安全有效，根据卫生部及国家食品药品监督管理局制订的药品不良反应监汉0管理办法制定本管理制度。 2、承担卫生部药品不良反应监测中心监测网的监测数据上报工作。 3、收集、整理、分析医院临床用药所引发的药品不良反应资料，定期对临床医生、护士、药师进行相关业务培训，发布有关药品不良反应信息。 4、定期组织相关专业人员对发生的药品不良反应进行分析、评价，及时反馈相关信息。 5、及时向临床转发卫生部药品不良反143、应监测中心发布的药品不良反应信息。 6、定期召开医院药品不良反应工作总结会。 药品不良反应报告管理制度及程序 1、国家实行药品不良反应报告制度，医院按照规定报告所发现的药品不良反应。 2、医院建立药品不良反应报告和监测管理制度。药剂科设立专(兼)职人员，承担医院的药品不良反应报告和监测工作。 3、从事药品不良反应报告和监测的工作人员应当具有医学、药学、流行病学或者统计学等相关专业知识，具备科学分析评价药品不良反应的能力。 4、药剂科获知或者发现可能与用药有关的不良反应，应当通过国家药品不良反应监测信息网络报告；报告内容应当真实、完整、准确。 5、医院配合药口I。皿IIA,督管理部门、卫生行政部144、门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体性不良事件的调查，并提供调查所需的资料。 6、药剂科建立并保存药品不良反应报告和监测档案。 7、药剂科主动收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处理，填写药品不良反应事件报告表并报告。 8、新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。 9、医院发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告；有随访信息的，应当145、及时报告。 10、医院获知或者发现药品群体性不良事件后，应当立即通过电话或者传真等方式报银川市卫生局、卫生厅和药品不良反应监测机构，必要时可以越级报告；同时填写药品群体不良事件基本信息表，对每一病例还应当及时填写药品不良反应事件报告表，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。 11、医院发现药品群体性不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。 12、医院应当对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 13、医院有下列情形之一的，由卫生厅给予警告，责令限期改正；逾期不改的，处三万146、元以下的罚款。情节严重并造成严重后果的，由卫生厅对相关责任人给予行政处分： (1)无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作； (2)未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的； (3)不配合严重药品不良反应和群体性不良事件相关调查工作的药品监督管理部门发现医院有前款规定行为之一的，应当移交卫生厅处理；卫生厅对医院作出行政处罚决定的，应当及时通报市药监局。 处方点评制度 为提高医院的处方质量，规范医院处方点评工作，促进合理用药，保障医疗安全，制定医院处方点评制度。 1、本制度依据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗147、菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则)o 2、处方点评工作在医疗质量管理委员会和医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科共同完成。 3、医院药事管理与药物治疗学委员会建立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，药剂科建立处方点评工作小组。 4、处方点评的范围包括对门急诊处方、病区医嘱单和出院病历的点评。 5、处方点评的内容包括医院处方点评管理规范(试行)中的点评内容，并根据医院的具体情况增加内容。 6、处方点评的对象包括医院中处方整体情况、科室的处方(出院病历)的情况、医生的处方(医嘱单)的情况、单品种药品在处方(医嘱148、单)中的情况以及处方调配的情况。 7、处方点评采取随机点评和有因点评两种方法。 8、每年对医院整体处方评价不得少于2次。其余的点评对象按计划每月进行点评。 9、点评的药品根据出库量居前5位或超常量使用的中、西药口服制剂及注射剂。 10、处方点评的结果由药剂科处方点评小组整理后上报医务科，医务科将结果审核后上报药事管理与药物治疗学委员会，由药事管理与药物治疗学委员会对点评结果进行评价、审核、讨论。医院视情况对问题科室、医师通过行政干预并进行奖惩处理。 第四部分 抗菌药物临床分级使用管理 抗菌药物的临床应用管理在医院药事管理及药物治疗委员会指导下，由医务科、质控科、药剂科、院感科、护理部、检验科等149、部门共同参与。依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)，结合本院实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地区经济状况、药品价格等因素，抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 (一)抗菌药物分级原则 1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，应控制使用。 3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过陕产生耐药而导致严重后果的抗菌药物150、；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。应严格控制使用。 (二)抗菌药物分级使用 临床医师应遵照抗菌药物分级管理规定使用抗菌药物。 1、临床医师根据诊断和患者病情需要合理开具抗菌药物，有药敏实验结果证实时，依据药敏结果结合病情选择抗菌药物。 2、使用限制使用抗菌药物，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。 3、使用特殊使用的抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。有感染专科医生会诊记录、疑难病历讨论意见。住院医师、主治医师在值班或急诊时遇到151、严重细菌感染情况，可用限制使用及特殊使用抗菌药物，但只限一日用量，如需继续应用，必须经科主任签字同意。 4、下列情况可直接使用非限制使用以上药物进行治疗，但若细菌培养及药敏证实非限制使用药物有效时应尽可能改为非限制药物。 (1)感染病情严重或症状严重者如：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经各级系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓陛心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。 (2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受152、抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC11帆或中性粒细胞O51帆：脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。 (3)病原菌只对限制使用或特殊使用抗菌药物敏感的感染。 5、联合用药三种及三种以上，品种在限制使用药物以上时，须经科室主任同意、签名。联合用药三种及三种以上，品种有特殊使用药物时，须经科室主任同意、签名，并有疑难病例讨论意见或感染专科医生会诊记录。 6、为患者使用、更改抗菌药物，应在病程记录中记载选用、更改抗菌药物理由。 第五部分抗菌药物临床应用监测和检查 抗菌药物临床应用管理由医院药事管理与药物治疗委员会、医务科、药剂科、医院感染控制科和医疗153、质量控制办公室等部门共同参与管理。具体职能分工如下： 1、医院药事管理与药物治疗委员会：定期召开会议，制定并监督执行抗菌药物临床应用管理制度和指导全院抗菌药物的临床应用。讨论审议医院抗菌药物阶段用药状况的报告，界定医院抗菌药物分类争议。讨论并提出医师用药违规的处理建议，以及抗菌药物临床应用相关事宜。 2、医务科：根据抗菌药物管理有关规定，负责抗菌药物临床应用的管理，组织抗菌药物临床应用的监督和检查工作，指导临床合理用药，不断提高医疗质量。 3、药学部门：负责医院抗菌药物目录的分类，日常用药管理和监督，定期对医院抗菌药物应用情况及合理性进行分析，定期发布抗菌药物有关信息，向药事管理与药物治疗委员154、会提出抗菌药物临床应用情况的报告，参与对临床医师有关抗菌药物应用知识的培训。 4、医院感染控制科：通过医院感染管理工作监控医院抗菌药物临床合理应用情况和医院抗菌药物耐药隋况，提出临床合理用药建议，定期通报相关信息。 5、医疗质量控制科：负责抗菌药物临床应用的组织协调管理，参与抗菌药物临床应用管理，对临床医师抗菌药物应用情况进行不定期抽查，汇总各职能部门对抗菌药物临床应用的监控情况，组织协调对抗菌药物临床应用违规案例的分析和处理，定期向全院反馈通报。宁夏中医医院抗菌药物分级管理目录(暂定)分类非限制使用抗感染药物限制使用抗感染药物特殊使用抗感染药物青霉素类青霉素、阿莫西林哌拉西林/舒巴坦、美洛西155、林/舒巴坦头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林，头孢呋辛（酯）、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢硫脒、头孢他啶、头孢曲松头孢吡肟、头孢他美酯其他-内酰胺类头孢美唑、氨曲南-内酰胺类+酶抑制剂头孢哌酮钠/舒巴坦氨基糖苷类庆大霉素，阿米卡星依替米星碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁大环内酯类红霉素 阿奇霉素 四环素类四环素糖肽类（去甲）万古霉素 喹诺酮类诺氟沙星左氧氟沙星、洛美沙星帕珠沙星磺胺类复方磺胺甲 唑抗真菌药氟康唑、曲安奈德益康唑、克霉唑、联苯苄唑伊曲康唑（口服）硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑林可霉素类 克林霉素抗结核病药利福平分类非限制使用抗感染药物限制使用抗感染药物特殊使用抗156、感染药物其他抗菌药物磷霉素呋西地酸开展抗菌药物临床应用监测工作活动方案 为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案(卫医政发2010111号)、2011年“医疗质量万里行”活动方案(卫医政发201128号)、抗菌药物临床应用指导原则、宁夏自治区中医医院抗菌药物临床应用实则。 一、工作目标： 1、通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏157、制细菌耐药。 2、完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制。 3、促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 二、组织机构管理及职责 1、医院药事管理专业委员会制定并监督执行抗菌药物临床应用管理制度和指导全院抗菌药物的临床应用。 2、医务科根据抗菌药物管理有关规定，负责抗菌药物临床应用的管理，组织抗菌药物临床应用的监督和检查工作，指导临床合理用药，不断提高医疗质量。 3、药剂科负责医院抗菌药物目录的分类，日常用药管理和监督，定期对医院抗菌药物应用情况及合理性进行检查分析，定期发布抗菌药物有关信息，向药事与药物治疗学委员会提出抗菌药物临床应用情况的报告，参与对临床医师有关抗菌药物应用158、知识的培训。 4、医院感染管理科通过医院感染管理工作监控医院抗菌药物临床合理应用情况和医院抗菌药物耐药情况，提出临床合理用药建议，定期通报相关信息。 5、医院质量控制办公室负责抗菌药物临床应用的组织协调管理，参与抗菌药物临扇芒应用管理，对临床医师抗菌药物应用情况进行不定期抽查，汇总各职能部门对抗菌药物临床应用的监控情况，组织协调对抗菌药物临床应用违规案例的分析和处理，定期向全院反馈通报。 6、医院负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 三、工作内容与步骤 1、明确抗菌药物临床应用管理责任制 (1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容。 (2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构159、，层层落实责任制。(3)建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 (4)明确抗菌药物合理应用控制指标。 2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查 针对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 3、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。 4、严格执行抗菌药物分级管理制度 (1)医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药160、物处方权； (2)明确医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限； (3)按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。 5、加强抗菌药物购用管理 (1)医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种； (2)严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂12种；三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超161、过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规； (3)因特殊感染患者治疗需求，需使用医院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。 6、抗菌药物使用率和使用强度控制在合162、理范围内 医院住院患者抗菌药物使用率不超过60，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 7、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措163、施。 8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医院需设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，让其在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为临床医师提供抗菌药物临房毛应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。临床微生物标本检测工作有检验科承担。 医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 9、严格医师和药师资质管理 医院对执业医师和药师进行抗菌药164、物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。 10、落实抗菌药物处方点评制度 医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警165、告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 临床超权限使用抗菌药物管理规范 为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案(卫医政发2010111号)、201 1年“医疗质量万里行”活动方案(卫医政发201128号)、抗菌药物临床应用指导原则、宁夏自治区中医医院抗菌药物临床应用实施细则。 一、医院医务科、药剂科组织对医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训。 (166、一)对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容： 1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集和国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件。 2、抗菌药物临床应用及管理制度。 3、常用抗菌药物的作用特点。 4、常见细菌耐药趋势与控制方法。 5、抗菌药物不良反应的防治。 (二)医师与药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权与抗菌药物处方调配调资格； 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，167、可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二、明确医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限； 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，按照分级原则确定三类抗菌药物目录： (一)非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； (二)限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用； (三)特殊使用：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产168、生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵的抗菌药物。特殊使用品种目录应当单独制定，定期调整，严格管理。 三、按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物临床应用程序，并严格执行。 严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组169、指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任 四、临床超权限使用抗菌药物 1、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 2、越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。 五、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药170、物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： (一)被责令暂停执业的； (二)抗菌药物考核不合格的； (三)被注销、吊销执业证书的； (四)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； (五)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； (六)开具抗菌药物处方牟取私利的。 药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 抗菌药物目录外抗菌药物171、临时采购制度及程序 为了加强对我院常规抗菌药物目录外的临床治疗急需药品临时采购的管理，规范医生对临时申购药品的用药行为，保障患者合理用药、安全用药、经济用药的权利，防止在临时申购药品中的不合理行为，避免临时申购药品积压给医院造成的经济损失，医院药事管理与药物治疗学委员会依照卫生部关于抗菌药物临床应用有关问题的通知(卫办医政200938号)、自治区卫生厅关于抗菌药物分级管理目录(暂定)(宁卫办医政【2011】79号)、宁夏回族自治区中医医院临床抗菌药物使用管理实施细则(宁中医院发【2011】60号)文件，特制定医院本制度，对未列入宁夏回族自治区中医院临床抗菌药物目录内的抗菌药物，因患者感染性疾病172、特殊治疗需求，可以启动抗菌药物临时采购程序，临时申购药品的管理制度如下： 1、抗菌药物临时采购药品，仅限于抢救严重感染、突发性疾病、灾情、疫情、专科或院外专家会诊等急需用的药品。 2、抗菌药物临时采购，必须由临床科室提出临时申购申请报告，说明申请购入药品的名称、规格、剂型、数量、使用对象、与感染有关的诊断、实验室检查、病原学和药敏实验以及临床会诊意见等申请理由，经临床科室主任签字同意，交由医院抗菌药物管理小组核实，药剂科主任签署意见后提交药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性购人使用。 3、抗菌药物临时采购，仅限于一次采购，再次使用时需再次提出申请；申请医生要保证该药品在有173、效期内使用完毕，若因申请不当药品未使用完或过期，经济损失由该申请人负责承担，药剂科将在一年内不在受理该申请人的其他药品临时采购申请。 4、医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购疗程不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理小组应当进行调查，并提交医院药物管理与药物治疗学委员会讨论是否调整加入医院抗菌药物目录中，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。第二节 药剂科供应部门的管理制度药库管理制度 1、医院药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应、化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 2、药品(库)工作人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制174、度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 3、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。 4、特殊药品(包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等)的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡(证)和申购单，到指定的经营单位采购。 5、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜(库)、专账、专册、专用处方。 6、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。 7、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于30厘米同，并有明确的175、标识。 8、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品(批)质量检验报告。产品批质量检验报告应统一分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 9、药品库房应建立完整的药品明细账目(包括：手工账目和计算机账目)，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 10、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。 11、各种账册、人出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经科主任同意后，统一销毁并应有记录。 12、药品库应严格禁止非库房工作人员入176、内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。 13、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。 14、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。药品采购管理制度 1、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。 2、药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。 3、药品采购计划及品种，177、应依据国家、地方和本部门的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。 4、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。 5、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购人，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质(如：企业三证等)备案，并应相对固定。 6、凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。 7、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 8、临扇毛特需或急救的一次性购入药178、品，应由临床医师申请填写特需申请表(格式由各医疗机构自拟)，经科主任签字，药剂科主任批准，由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购人量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。药品退货管理制度1、 药品在入库、使用环节因质量或使用问题导致药品不能继续使用，需做退货处理。 2、退货处理的药品必须经质检人员确认并进行登记，登记内容为：药品名称、生产厂家、规格、批号、有效期、退货数量、退货原因、供货公司、经手人、退货时间。 3、因药品质量问题退药的，经质检人员确认后，填写药品质量监督报告表，由科主任审核报分管副院长审批。 4、对六个月在临床上滞销的药品，179、在确认临床不用的情况下可做退货处理。 5、药品退货记录保留5年备查。药品验收和保管制度 1、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行人库。 2、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记人账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。 3、药品入库后，应及时归类人位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。 4、药库保管员180、应经常检查药品质量情况和药品效期。 5、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。药品养护管理制度 1、为规范药品仓储养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据药品管理法及药品经营质量管理规范，特制定本制度。 2、建立和健全药品养护组织，应配备与经营规模相适应的养护人员。养护员的条件：应具有药师或中专(含)以上药学或相关专业的学历，对药品性能比较熟悉，并能对药品进行合理储存。 3、坚持以预防为主、消除隐患的原则，开展在库药品养护工作，防止药品变质失效，确保储存药品质量的安全、有效。 4、药剂科药品质量管理小组负责对养护工作技术指导和监督，包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过181、程中的质量问题、监督考核药品养护的工作质量。 5、养护人员应坚持按药品养护管理的程序，每季度对在库药品根据流转情况进行养护与检查，做好养护记录。发现质量问题，及时上报质量管理小组，对有问题的药品设置明显标志并暂停发货。 6、经质量管理小组审批，确定重点养护品种，建立健全重点药品的养护档案，结合经营品种的变化，每年分析、调整重点养护的品种目录，不断总结经验，为药品储存养护提供科学依据。 7、配合仓库管理人员对库存药品存放实行色标管理。待验库(区)、退货药品库(区)一黄色；合格品库(区)、中药饮片零货称取库(区)、待发药品库(区)绿色；不合格品库(区)红色。 8、按照药品温湿度储存条件的要求，设置182、适宜温湿度条件的恒温库。常温库在030之间，阴凉库温度20，冷库温度在210之间，正常相对湿度在45一75之间。 9、对库房温湿度实施监测、控制工作，每日上午10：00、下午4：00各记录一次库内温湿度。根据温湿度的变化，采取相应的通风、降温、除湿等措施。 10、对中药材和中药饮片按其特性，采取干燥等方法养护。 11、养护中对由于异常原因可能出现质量问题的药品、易变质药品，已发现质量问题相邻批号的药品和存储时间超过二年的药品，报请质量管理小组抽样送检或自检。 12、养护员当月28日截止汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品等质量信息交质量管理小组。 13、负责养护用的仪器、温、湿度183、检测和调控、计量器具的管理工作，并做好养护设备的定期检定记录和使用记录。 14、保管养护员休假时指定其他人员代为做温湿度及仪器设备使用记录。中药饮片采购制度 1、严格执行药品管理法、自治区药品“三统一”相关规定，做好医院药品供应工作，保障医疗、科研用药需求。 2、采购中药饮片，由中药饮片保管员依据临床用药情况提出计划，经科主任、分管副院长审批签字后，依照有关规定从合法的供应单位购进中药饮片。 3、医院应当坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人和单位谋取不正当利益。 4、医院采购中药饮片，应当验证生产经营的药品生产许可证或药品经营许可证184、企业法人营业执照GMP证书和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证、并将复印件存档备查。 5、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。 6、医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。 7、医院应当定期对供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。 中药饮片验收制度 1、认真贯彻执行药品管理法和药品监督管理部门制定的标准和规范，对购进中药饮片按验收规程和程序进行人库验收工作。 2、验收中药饮片应有包装，并附有质量合格标志。每件包装上，中药材标明品名、产地、供货单位；生产批号、日期、数量中药饮片标明品名、生产企业、生产日期等。批185、号、产地、数量、规格实施文号管理的中药饮片，在包装上还要标明批准文号，毒麻中药饮片的验收由双人负责验收。 3、中药饮片入库验收时，保管员必须将供货单位的发票、出库单或随货同行与药物进行核对后，将发票及附件转交给药品会计审核并管理。 4、中药验收质量小组验收中药饮片时，根据来货数量进行外观性状检查，符合规定在药品验收记录上填写药品质量状况和验收结论，并将药品验收记录归档；同时通知保管人员办理药品人库手续。凡发现有不符合规定情况时，填写药品拒收报告单，拒绝入库。 5、进口中药饮片应有进口中药饮片批件复印件。 6、对炮制不规范或质量差的饮片，质检人员有权拒绝入库，对中药饮片质量有疑义需要鉴定的，应当186、送当地药监部门进行鉴定。 7、发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并报告当地药监管理部门。工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。第三节 调剂部门工作制度门诊药房工作制度 1、门诊药房工作人员要具备全心全意为广大病人服务的思想和高尚的职业道德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。 2、门诊药房工作人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方，按照处方管理办法调配发药，非本院处方不予调配。妥善保管医生处方权的签字留样和医务科下发的处方审批文件及通知。3、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后，方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配187、。 4、配方时，迅速、准确，严格执行核对制度，计价配方，发药人员及核对人员均应在处方上签字。 5、发药时应将用药方法及用药量写在药袋和瓶签上，并应耐心地向病人交待清楚。 6、门诊药房内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。 7、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人员要认真核对，发现问题，交接人员及时查找原因，否则不能交接。8、要定期检查药品有效期及外观性状，防止药品变质过期失效。 9、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入库验收的药品。10、注意药品保管条件，确保药品质量。发药188、时逐一认真检查，严禁配发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请示报告。效期药品到期前六个月书面报告库房，效期前三个月并下架退库，严防过期失效的现象发生。11、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利益，否则按有关规定处理。12、门诊药房工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间禁止吸烟，不得大声喧哗；严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时应请假，不能擅自脱岗；若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。13、非本药房人员未经允许禁止入内，未经药剂科主任同意，不得借药、换药。14、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。 -中药房工作制度 189、1、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方须经医院医务科同意方可调配。药品不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。 2、调剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查核对工作，认真负责地保证药品及工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。建立差错登记，工作时着装整齐，工作前应洗手。 3、收方后，认真执行处方“查对”制度，审查无误后，将姓名、用法、用量及注意事项，详细写在药袋上，方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配；急症处方先调配。4、配方时应细心准确，按照调配技术规程进行调配，中药配方应按处方应付的统一标准调配，称量要准确，采用等量递减法调剂，严禁190、估量估分抓药，毒性饮片要逐剂称量，凡需先煎，后下，烊化，冲服，包煎的饮片应单包，并在包上注明煎服方法。要严格执行配方复核制度，调剂、发药人员均应在处方上签字。5、发药时应耐心向患者交待清楚。对已发出的药品如确需调整用药时，只限有效期内的原包装药品，其药品名称及含量、规格清楚，内外包装及批号相符。药品包装不得污损。 6、调剂室人员在分装协定量的药品时，应将规格、数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核，在药袋上写清药名、含量及数量、登记、签字。调配用具要定位放置，用后放回原处，保持用具的清洁，用具区分内服和外用。 7、调剂室的贮药斗的标签，应按规定书写清楚，注明规格、常用量和极量。补充药191、品时必须核对方可装斗。药柜斗应经常清理，杜绝串斗。凡是库内有药，病人需要应及时领取保证病人用药。 8、各室药品应定位限量、分类保管，要定期检查药品防止变质、过期失效。应定期会同相关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。麻醉药品、毒性药品、精神药品按管理规定执行并监督医疗上正确使用。对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，应专柜双锁，专人专帐管理，值班人员要认真点清，发现问题当班者应及时查明原因。 9、调剂人员工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非本科室人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。 10、保持室内整192、洁，药品、物品摆放有序，认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电，麻醉药品柜等。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。 11、对差错事故，应及时登记并汇报药房负责人或药剂科主任处理。重大差错事故应及时E报医院。中药调配工作制度 1、收到处方，应先对处方的内容详加审查，认为无疑后，如处方中的药味不全，字迹不清，超剂量或有配伍禁忌等，应提请医师修改后，方可调配。药剂人员无权改动医师处方，未经医师同意，不准随意以他药代用或减量。 2、药戥必须精确，称药要准确，严禁凭经验估重称量或一戥称数药。应按处方中各味药的顺序调配，分剂必须准确，均匀，并整齐排列，以便检查核对。 3、调配药物必须是193、清洁卫生和按规定炮制的合格品。遇有需临时或特殊炮制加工的药材时，应按处方要求加工炮制。对有规定先煎、后下、冲服、另包的药物，应按要求另行分包。霉烂、变质、虫蛀及混有杂质的药物，不得供调配使用。 4、处方调配后，应先自行核对无误，签名，交核对人员检查，核对时应严格审查：付数，味数和药物是否与处方相符。饮片是否符合质量要求。剂量是否准确。有无配伍禁忌。另包，各包是否按规定要求处理。如发现有不符时，应及时提醒调配人员更正，杏则不予发出。 5、将药发给患者时，要核对患者姓名、性别、年龄、收费单据等。保证做到不错发药，遇到特殊煎法、服法的，要详细向患者交代清楚。若患者有疑问时，应耐心解答。 6、为便于考194、核配方质量，杜绝差错事故，调剂室应建立差错事故登记簿，对发现的差错事故，及时进行登记和处理。对玩忽职守，错配错发，造成事故者，应根据情节轻重，追究责任。 7、储放药物的斗、架、瓶、罐要标签清楚，保持整洁，有计划的清查药斗，随时添装，盛药不可太满，防止串斗混药。确保配方品种正确，称量精确。毒性中药的调配规定 1、为了保证医疗用药的需要，正确使用毒性中药，保障人民用药安全和有效。调剂人员在调配毒性中药时，必须严格执行卫生部门颁发的关于医疗用毒性，限制性剧药管理规定。 2、一类毒性中药处方不得超过一日量，二类毒性中药处方不得超过二日量，处方一次有效，处方及账册二年存查。 3、药学部门必须有熟悉药性的195、调剂人员负责管理，调配和发放毒性中药，岗位调换时应当办理交接手续，并有科室负责人现场监交。 4、凡需加工炮制的毒性中药，必须遵照中国药典规定执行，中国药典未收载的品种按照宁夏中药炮制规范执行。 5、调配毒性中药处方时，必须认真负责，准确无误，做到“四查十对即：查处方，对科别、姓名、年龄、查药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 6、毒性中药处方在审核中如有模糊不清等疑问时，应与医师联系或暂不调配。 7、药学部门对一类毒性中药必须做到”五专”管理，即；专人，专柜，专帐，专用处方，专用称具。二类毒性中药也应单独存放，明显标志，严禁与一般中药混放。 8、196、调配毒性中药处方时，调剂人员必须耐心负责向患者说明用法、用量，注意事项，分清内服、外用，避免差错。 9、对临床使用，有实践经验的医师所开的属于一般不供内服的毒药及超剂量毒药处方，应由医师双签字，经医院分管副院长审查后签字方可调配。 毒性中药品种及用法用量类别品名用法及一日用量第一类砒石（红砒，白砒）一般不供内服；内服入丸散，不超过150mg,不可久服 。水银不供内服，外用适量。第 二 类生白附子一般不供内服，外用适量，研末涂数患处。生附子一般不供内服，外用适量。生乌头（包括生川乌，生草乌，生天雄）一般不供内服，外用适量。斑蝥，（包括青娘虫，葛上亭长，地胆）炮制后煎服或入片，丸，散服，不超过0.197、1g，外用适量，研末或浸酒，醋涂患处，不宜大面积应用。红娘虫内服不超过0.3g，外用适量。生马钱子一般不供内服，外用适量。生巴豆一般不供内服，外用适量。研末涂或捣烂，以绢包擦患处。生半夏一般不供内服，外用适量。研末酒调敷。生南星一般不供内服，外用适量。生狼毒多熬膏外敷。生藤黄不供内服，外用适量。生甘遂内服用于丸散，不超过1.5g。洋金花水泡或酒浸内服，不超过0.45g.闹羊花内服不超过0.9 g.生千金子一般不供内服，外用适量。生天仙子内服不超过0.6 g外用适量。研末涂敷患处。蟾酥内服用于丸散，不超过0.03 g。外用适量。轻粉外用适量。研末擦敷患处。红粉（红升）不供内服，外用适量。白降丹不198、供内服，外用适量。中药饮片调剂制度 一、中药饮片调剂的管理 1、中药饮片调剂室面积和设施，应与调剂工作量相适应，配置相应的除尘设备，以保证调剂质量和工作人员的健康。 2、中药饮片保管养护条件较为严格，注意通风干燥，并有防鼠防虫措施，易生虫和霉变的饮片应少量多次购入，易虫蛀或泛油的饮片宜冷藏。 3、药斗设置合理、标签字体工整规范，标签与内装药品相符，防止调剂差错。 4、药斗中装入的饮片不宜太满，应空出约2cm高度的空间，避免窜斗次上药前必须清空药斗，以免积压残渣发生变质，逐步实现按批号管理。 5、中药饮片供应情况可能受季节变化的影响，应主动及时将饮片供应情况(如品种、规格、加工炮制、缺药等)介绍199、给临床，以便医生正确书写处方和选用代用品。二、中药处方的调配特点(流程) 1、按规定进行处方审核 (1)首先查看患者姓名、性别、年龄、处方日期、医师签名盖章等，项目不全则不予调配； (2)审阅处方药名、剂量、剂数、先煎、后下等书写是否规范，如有疑问立即与处方医师联系，更改之处需医师再次签名； (3)如有相反、相畏药物时不予调配，确属病情需要时经医师再次签名后方可调配； (4)当处方剂量超量时，特别是有毒剧药如制川乌、制草乌、制附子、麻黄、马钱子、细辛等超过用量，应与处方医师联系纠正或重签字后方可调配。 (5)了解各种用药禁忌，如妊娠、哺乳、肝、肾功能不全、老年、体弱者等忌服的中药，必要时提示医200、生及患者。 2、划价 (1)由于中药的别名较多，划价工作宜由中药专业人员完成； (2)经审方合格后才能划价； (3)计价方法是将每味药的剂量乘以单价得出每味药的价格，再将全方相加即得总价，以四舍五人的方法保留至分； (4)代煎药可加收煎药费。 3、调配 (1)调配前再次审查相反、相畏、禁忌、毒性药剂量等，确认处方没有差错； (2)根据药物不同体积重量选用适当的戥子，一般用克戥，称取贵重或毒性药，克以下的要用毫克戥，保证剂量准确。称量前检查定盘星准； (3)一方多剂时用递减分戥法称量，每味药应逐剂回戥，特别是毒性药禁止凭主观估量，更不可随便抓配； (4)坚硬或大块的矿石、果实、种子、动物骨及胶类201、药，调配时应捣碎成小块或粗末人药； (5)不得将变质、发霉、虫蛀等药品调配入药； (6)为便于核对，按照处方药味顺序调配，顺序间隔摆放； (7)先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊煎煮方法的药品必须单包并注明。 4、检查复核 (1)复核药品与处方所开药味和剂数是否符合，有无多配、漏配、错配、掺混他药或异物等现象； (2)有无相反、相畏、妊娠禁忌和超剂量等； (3)有无变质、发霉、虫蛀、鼠咬、泛油、以生代制、未捣碎等； (4)是否将先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊要求药品单包； (5)抽查剂量准确程度，要求每剂重量差异不超过5，贵重药和毒巨莓械1。 5、发药 (1)核对处方姓名和取药202、号牌后，询问患者开药剂数以便再次核实； (2)详细说明用法用量及用药疗程，药品外包装袋上印制常规煎药方法，对特殊煎煮方法如先煎、后下、另煎、布包煎等需向患者特别说明和提示； (3)耐心解释患者有关用药的各种疑问。 三、毒性中药管理 1、临床常用的毒性中药包括：生川乌、生草乌、生半夏、生南星、生附子、生白附子、马钱子、巴豆、轻粉、红粉、斑蝥、蟾酥、天仙子、洋金花、胆矾、蜈蚣、雄黄等。这些饮片必须限定剂量或限定方法使用，用法用量不当或使用未经炮制的生品，极易导致中毒甚至危及生命，使用时必须按规定严格管理。 2、毒l生饮片专柜专账专人管理，逐方销存，定期检查账物相符隋况，做到日清月结。 3、含有毒性203、饮片的处方单独存放，保存2年备查。 四、煎药 1、制定煎药操作规程，根据不同的饮片性质采取先煎、后下、布包煎、另煎、冲服、溶化、烊化等不同的煎煮方法。使用机器煎药时，另行制定机器煎煮方法。 2、煎药以用砂锅、不锈钢锅或搪瓷锅为宜，忌用铁器，以免药物变色变质。 3、煎药人员需经过专业技术培训，并在药师指导下工作。 4、为使药物有效成分易于煎出，煎煮前应先用凉水浸泡约半小时。 5、煎出药液用无菌或经过蒸煮灭菌的容器盛装，并根据包装容器不同确定相应的保存条件和时间期限防止变质。第四节 临床药学工作制度临床药学室工作制度 1、临床药学室核心工作是促进临床安全、有效、经济、适当使用药物，同时兼顾科研、教204、学，尤其药物合理应用等方面的研究。 2、贯彻执行抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法及抗菌药物专项整治活动，加强医院抗菌药物使用监管。 3、做好处方点评工作，规范临床医师处方行为，加强临床用药监管，建立医院药物超常预警机制。 4、进行药学情报资料收集、整理、编辑，并及时反馈于临床，开展合理用药咨询工作。 5、承担临床药学科研工作，进行中药临床研究。6、开展药物不良反应监测工作，制定本院药物不良反应监测制度及程序。7、承担实习生、进修生教学任务。8、做好药学技术人员的继续教育及培训工作。9、完成医院、科室安排的其他工作。第五节实验室管理制度标准品管理制度 l、标准品的种类 (1)中205、国药品生物制品检定所分发的参考标准品； (2)检验室内部的参考标准品。 2、标准品的存放 (1)标准品应编号存放，列表备查； (2)未开封的标准品，放在干燥器中置于冰箱内，已开封的标准品如不需放置冷处的，可置室内干燥器中； (3)干燥器中干燥剂应经常检查，及时更换。存放标准品的干燥器不应再放存其它样品。 3、标准品的取用 (1)取用标准品时，应认准品名，避免拿错； (2)取用存放在冰箱中的标准品时，应待温度与室温相同时，再打开瓶盖，以免水分进入，影响标准品； (3)用过之后，应立即将原包装整理好，及时放回原处，以免混乱或影响他人使用； (4)每次取用标准品后，应及时登记“标准品使用发放记录”，206、包括使用日期、取用量、使用人等。 4、遇下列情况之一时，应及时报告标准品主管人。 (1)所取用标准品所剩不多； (2)需用新标准品； (3)所用标准品有效期限临近。实验室工作人员管理制度 1、实验室工作人员在工作中必须穿工作服，衣着整齐。保持室内干净整洁，禁止在室内吸烟。 2、进行试验时必须严格遵守各项仪器标准操作规程(SOP)，以保证试验质量。 3、建立仪器设备的管理制度，精密贵重仪器必须建立相关SOP，实行专人负责保管和仪器的维护工作。 4、凡有传染性、有毒有害、有污染或放射性污染的废液废物，应按规定处理，不得随意乱放或排入下水道。 5、药品、试剂应有标签，存放整齐，剧毒药品及贵重标样应妥207、善保管。 6、注意安全，下班离开实验室前应检查水、暖、电、门窗的安全，防止事故发生。 7、注意妥善保管检测记录及有关资料，不得乱放，检测完成后必须及时总结。 8、在实验室学习和进修的人员，必须在实验室人员的指导下工作。实验室安全管理制度 1、实验室是进行科学实验、分析测试的场所，必须保持整洁，不得在实验室存放与实验无关的物品，不应积存过量的回收、报废的化学试剂，严禁吸烟。 2、一切实验必须严格遵守标准操作规程。实验进行过程中不得随便离开，遇事离开时，要委托他人照管。 3、室内电源、电线布置要符合安全要求，科室人员一律不准擅自改动供电线路。实验室应配置合适的灭火器并定期巡查，防止失火。 4、实验208、过程中用过的特殊废弃试剂、有毒试剂，按有关规定处理，不得随意倒入下水道。 5、进行有毒、有害、易燃、易爆实验时必须在通风橱内或适当场所进行，排风设备有故障时，禁止做上述实验。 6、建立安全卫生值日制度，坚持上班打扫，下班整理，离开实验室时应检查门窗水电。实验室仪器设备管理制度 1、实验室所有设备均属科室财产，应建财产卡存档，各仪器应建立仪器使用标准操作规程(sop)及使用登记本，由专人负责仪器的维护和使用。 2、非本科室人员未经科室主任同意不得使用或借用仪器，本科室人员使用时应通知仪器负责人，在能独立操作的情况下方可使用。 3、使用者应熟悉仪器设备的性能和使用操作方法，严格遵守各项仪器的标准操209、作规程和实验室工作管理制度。 4、加强仪器设备的维护和保养工作，发生故障时应立即停止仪器的使用，并请专人维修，登记本上应记录仪器故障、维修情况，确保仪器设备能正常运行。 5、保持实验室各设备干净整齐，在仪器室禁止大声喧哗和闲谈，禁止用仪器的配用电脑打游戏或私人u盘插入。 6、仪器使用完后，必须按照仪器的标准操作规程进行仪器关闭，切断电源，盖好仪器罩。离开实验室时应注意切断室内水、暖、电，确保安全。 7、使用者每次使用完后应在登记本上记录使用人、使用目的、仪器运行情况和使用日期等。第六节特殊药品管理制度二类精神药品管理规定 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药210、品处方管理规定，为加强二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有二类精神药品经营资质企业购买。 2、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购人药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4、专用帐目管理。出账入账要有购(领)药或处方使用凭据，做到购(领)人、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5、遵循专用处方和用量要求。处方至少211、保存2年。 6、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 7、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。 8、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。放射性药品管理制度 1、根据卫生部放射性药品管理办法规定，特制定本制度。 2、放射性药品的使用单位为核医学科。核医学科必须具备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。3、放射性药212、品的采购由使用科室计划，药剂科根据科室用药计划执行。4、核医学科必须具备有效的放射性药品使用许可证。 5、凡购进同位素需根据厂家的说明书作好登记，并在外包装木箱上说明同位素名称。 6、同位素源一律放置于指定的活性实验室内。 7、凡使用或稀释同位素，须在同位素登记本上作好记录并贴上标鉴。(注明同位素名称，放射性日期及鉴名)并注意核对。 8、寿命长及剧毒的放射性核素应由专人保管，并存放于保险箱内。 9、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。 lO、使用后的放射性废物(包括患者排出物)必须按有关规定妥善处理。 11、药剂科具体负责核医学科放射性药品的使用管理。高危药品管理制度 1、药213、库、药房及病房小药柜高危药品应设置专门的存放药架(柜)，不得与其它药品混放。存放药架应设置红色醒目标识，提醒用药者注意。 2、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时方可使用。 3、医生开具高危药品时，应做到明确适应症、合理给药途径，剂量准确，给药浓度、速度精细计算。 4、药师配发高危药品时，一定要认真核对适应症、名称、规格、剂量、用法用量、给药途径、给药速度等，调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 5、患者用药时，护士应严格遵守医嘱，“三查七对”，严格控制滴速，注意观察不良反应和毒性反应。 6、临床应告知患者高危药品的用药注意事项，提高其顺应性，不得随意增减用药剂量。 7、214、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，近期先出确保安全有效。 8、加强高危药品不良反应监测，定期总结汇总及时反馈。 9、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。附录：高危药品目录宁夏回族自治区中医研究院高危药品目录序号药品通用名称1.吸入或静脉全身麻醉药丙泊酚氯胺酮异氟烷依托咪酯2.静脉用抗心率失常药利多卡因胺碘酮普罗帕酮3.静脉用肾上腺素激动剂异丙肾上腺素4.抗血栓药物（抗凝药）华法林低分子肝素注射用普通肝素低分子肝素钙尿激酶5.静脉用或口服化疗药物环磷酰胺甲氨蝶呤序号药品通用名称表柔比星氟尿嘧啶长春新碱6.高渗葡萄糖注射液（20%以上）50%葡萄糖注215、射液25%葡萄糖注射液7.静脉用改变心肌力药物地高辛米力家去乙酰毛花苷8.静脉用中度镇静药物咪达唑仑9.静脉、透皮或口服阿片受体激动剂类镇痛药物吗啡控释片吗啡注射液哌替啶注射液哌替啶片芬太尼注射液瑞芬太尼注射液舒芬太尼注射液可待因10.神经肌肉阻断药维库溴胺罗库溴胺11.静脉用造影剂碘海醇注射液12.硫酸镁注射液13缩宫素注射液14.硝普钠注射液15.异丙嗪注射液16.高浓度电解质10%氯化钾注射液10%氯化钠注射麻醉药品、精神药品管理制度1、建立由分管副院长负责，医务科科长、药剂科科长、护理部主任、保卫科科长参加的麻醉、精神药品管理机构，负责医院麻醉药品和精神药品的监管并组织实施相关知识的培216、训，其日常工作由药剂科承担。 2、建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并每季度定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 3、药剂科应建立并严格执行麻醉、精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位职责。 4、麻醉、一类精神药品购买必须有专人负责押运，入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专薄记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。 5、储存麻醉、一类精神药品实行专人负责、217、专库(柜)加锁。对进出专库(柜)的麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。 6、对麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，即专人保管、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方，要做到日清日结，帐物相符。 7、专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年，处方单独存留3年备查。 8、医院门诊、急诊、住院等药房发药窗口设置麻醉、一类精神药品周转库(柜)，库存不得超过所规定药库的数量。周转库(柜)应每天结算。 9、门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由固定岗位负218、责麻醉、精神药品调配。 10、具有执业医师资格的临床医师经麻醉药品、一类精神药品相关药物知识培训考核，报卫生行政主管部门审批备案后，方具有麻醉药品、一类精神药品处方权。药师经培训考核合格后授予麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 11、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 12、开具麻醉药品类精神药品处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。 13、麻醉药品、第一类精神药品处方用量，必须完全符合卫生部处方管理办法的规定。对不符合规定的麻醉药品处方，处方调配人、219、核对人员应当拒绝发药。 14、门(急)诊癌痛及慢性中、重度疼痛患者需长期使用麻醉、一类精神药品，首诊医师要对其认真诊治，同时与患者本人或其监护人签订麻醉药品、精神药品使用知情同意书，建立专用病历按卫生部处方管理办法的规定为患者开具相关药品。盐酸哌替啶注射剂必须由门诊护士亲自为患者取用，不得让患者取回家使用。 15、门诊部应对癌痛及慢性中、重度疼痛患者的专用病历进行统一保管，以满足此类患者下次就诊需要。 16、麻醉药品处方应统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。 17、患者使用麻醉、一类精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回220、的空安瓿或废贴数量。 18、各病区、手术室等调配使用麻醉、一类精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并做记录。剩余的麻醉、一类精神药品药房按规定收回并登记。 19、收回的麻醉、一类精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并做记录。 20、患者不再使用麻醉、一类精神药品时，应将剩余药品无偿交回医疗机构，医疗机构对此类药品及过期、损坏的药品登记造册，向卫生行政部门申报销毁，并对销毁情况进行登记。 21、药学部门应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、用法用量、处221、方医师、处方调配、核发人、取药人、患者身份证号。专册保存期限为3年。并按时向“宁夏特药网络监管系统”对麻醉药品和精神药品使用情况进行网上直报。 22、凡科研实验用麻醉药品均按特批程序申领，由申领人凭经审批的处方到药房领取，并在实验结束后一个月内返回空安瓿及剩余药品。 23、药学部门凭卫生主管部门审核发给的“麻醉药品、一类精神药品购用印签卡”，向指定的麻醉药品经营单位购用。 24、本规定中未尽事宜，按原法律条文执行。医疗用毒性药品管理制度 1、根据医疗用毒性药品管理办法，加强医疗用毒性药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生。 2、医疗用毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中222、毒或死亡的药品。毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药和国家规定的制剂品种；中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。 3、药学部门调配毒性药品，必须凭执业医师签名的正式处方。医师开具毒性药品的处方时，应准确清楚地写明处方全部内容，并应在毒性药品右上角加签医师姓名，每次处方剂量不得超过两日极量。 4、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强审核，对不合格处方拒绝调配。 5、调配处方时，必须计(剂)量准确，由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出，处方保存两年备查。 6、毒性药品的包装上必须印有国家规定的毒性药品标志。毒性药品必须专柜加锁，专人保管，避免混放。 7、建立健全保管、验223、收、领发、核对等项制度。建立专门的收支帐目，定期盘点、做到帐物相符。出现问题时，必须迅速查明，并报相关主管部门。 8、报损的毒性药品需经药学部门负责人、分管副院长批准，按规定报上级主管部门集中销毁、销毁前要有记录，包括销毁日期，时间、地点、品名、数量、方法、经办人等。 9、因用药错误造成严重不良后果，应及时查明原因并报上级主管部门。医务人员违规使用毒f生药品，依据有关法规予以处罚。 10、建立医疗用毒性药品采购制度。医疗用毒性药品采购按照国家医疗用毒性药品采购办法进行。 11、医疗用毒性药品采购人员应为药学专业人员。 12、药学部门应制定采购计划；采购毒性药品，须经药学和医务部门负责人审批签字224、后，报医院保卫部门，由保卫或相关部门开具购买证明信。采购人员持医院购买证明信到所在地公安机关办理医疗用毒性药品购买押运单，并在规定时限内按照有关规定到国家指定的经营企业进行采购。 13、医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对。验收到最小包装单位。验收合格后，药品采购人员需在经营企业提供的购买记录及发票回执联上填写身份证号并签字。 14、药学部门应制定自查制度，并定期进行自查。药学部门对自查情况及时汇总分析。对于自查过程发现问题或疏漏，应采取必要措施予以解决。对重大问题应及时上报药学部门负责人、分管副院长及上级主管部门。 15、加工、炮制毒性中药材必须根据中国药典或自治区炮制规范进行生产、炮制。225、 16、对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。 17、科研教学用毒性药品，必须由科教科出具证明方可领用。手术室麻醉药品管理制度 麻醉药品是指使用后易产生依赖性、易成瘾的药品。麻醉药品具有双重性，合理的使用和管理，有利于患者的疼痛治疗。2005年11月1日国家卫生部实施麻醉药品、精神类药品管理条例后，麻醉药品的管理及使用也步入了法制化、责任化的道路，为了防止麻醉药品的不正确使用和管理，医院制定手术室麻醉药品五专管理制度，使麻醉药品管理制度化、规范化、责任化。 1、麻醉药品专人负责：严格执行麻醉药品、精神药品的管理及使用原则，实行专人管226、理，特指定一名具有资质的护士负责手术室麻醉药品的管理，全程负责麻醉药品的验收、保管、出入库等工作。管理人员的相关信息须在住院药房备案。 2、麻醉药品专柜加锁：麻醉药品必须锁在设有密码的保险柜内存放，钥匙及密码由科主任和专职护士负责。每天早上管理麻醉药品的护士和主任共同打开保险柜，一人输密码，一人开锁，检查清点麻醉药品的数量(包括实际药品数量和空安瓿数量)。夜间备有一定的基数，专柜加锁存放，钥匙由值班医生和值班护士共同保管，第2天清点无误后交班并双签名。 3、麻醉药品专用账册：手术室设定麻醉药品基数，药品不宜过多，以免过期，手术室麻醉药品实施基数管理和批号管理。每天早上管理麻醉药品的护士负责检查227、清点麻醉药品的基数、处方及使用登记情况，及时补充基数，如发现不符，应及时汇报并查明原因。 4、麻醉药品专用处方：麻醉药品和精神类药品必须使用专用的麻醉处方，使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核合格后方可开具专用的麻醉处方，处方书写字迹清晰，逐项填写，不得涂改。废弃处方应回收，交回药房。 5、麻醉药品专册登记：建立严格的麻醉药品领取制度，麻醉医生到专职护士处领取麻醉药品，详细登记药品名称、数量并双签名。使用后在麻醉药品使用登记本上详细填写病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、身份证号、手术名称、日期、药品的数量和批号并双签名，并将麻醉处方和空安瓿交回专职护士查对登记。228、专职护士凭麻醉药品处方和空安瓿到住院药房领取药品，领取后的药品详细登记批号和数量并签名。 6、剩余麻醉药品处置方法：麻醉药品注射剂一次用量不足1支而有剩余者要经2人共同销毁、在麻醉护士见证下，由麻醉师现场用注射器抽取剩余药液，并将其推人水槽并由流水冲走，在麻醉药品使用登记本登记处方号、药品批号，双人共同签字备查。7、麻醉药品意外情况的处理：麻醉药品在使用过程中若不慎摔碎，上报科主任和护士长的同时，将破损的药物上交药房并填写意外事故报告单，有专职的药师签字并保留此单，作为法律依据。一旦出现麻醉药品丢失现象，立即启动院内应急预案，上报药剂科、分管副院长和保卫科，进行追查。第三章医疗设备科制度医疗设229、备科工作制度 l、凡属医疗、教学、科研、预防所需的设备，均由医疗设备科统一负责采购、调配、供应管理和维修；同时负责全院的计量工作。 2、根据各科审批后的请购计划，结合医院设备储备情况编制采购计划。 3、一般医疗设备，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会经专家论证通过，并报经院长办公会批准后订购。 4、凡购人的设备，必需履行严格的出入库手续。 5、购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收；然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理(包括退换货、索赔等)。 6、医疗设备库要按照医疗设备的性230、质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁。防止损坏丢失。 7、各种医疗设备的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。 8、失去效能的各种医疗设备，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拔，由科室填写申请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。 9、各科需要维修的仪器，应填写修理申请单，送交医疗设备科进行维修，维修人员平时应经常下科室进行检修。 10、全院计量设备经医疗设备科计量专职人员安排定期检定，并接受上级质监部门的检查。 、1l、万元以上设备建立设备档案，以备查阅方便。采购管理制度 1、设备管理部门应根据各专业科室业务的性质和医231、疗、教学、科研的需要，按批准计划项目内容进行采购。 2、购置医疗设备前，必须查验供应商提供的医疗器械注册证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械生产企业许可证等证件复印件必须加盖经销单位公章，并核实证件的真实性与有效性。不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。3、医疗设备采购以政府采购办的方式进行。属于政府采购目录或集中采购招标范围的医疗设备应按规定委托招标采购。对于自行招标的，应做到公开、公平、公正。 4、对于急需和应特殊情况不适合招标采购的设备，可采用询价或定向单一来源采购，但应报单位领导批准。属政府采购范围的应报当地政府采购部门批准。 5、采购部门应及时掌握采购计划的进度，对临床急需的设备应232、先采购，以保障临床需要。 6、使用科室不得擅自采购或以先试用后付款的方式采购医疗设备。对违反规定造成的后果，将追查有关人员的责任。 调剂管理制度 1、累计停用一年以上的闲置设备。属于备用、维修、技术改造、特种储备和抢险救灾的设备除外。 2、应工作变更不再使用的设备：技术指标下降，但未达到报废标准上门降级使用的仪器设备；重复购置的同种仪器设备，平均利用率在20以下者。 3、严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报废的设备做为闲置设备调剂。 4、调剂设备中可供家用者，审批时应严格审批和把关。 5、调剂设备应本着就内就近的原则，尽量避免长途运输，造成不必要的损失。 6233、所有调剂设备，包括无偿转让的医疗设备，在估价时，应根据使用期限、技术状况等合理作价，经双方协商并签订协议，按合同执行。 7、实际办理后要及时履行财务手续调剂收入应列人设备更新、改造基金项目专项使用，不得挪作其他用途。 8、所有待调剂设备，均应按照设备管理部门的规定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蚀、损坏、遗失。 9、加强对设备调剂工作的财务管理监督，对利用调剂设备的便利损公肥私的行为予以追究，严肃处理。验收管理制度 1、购进的各种医疗设备、消耗器材必须严格按照验收手续、程序进行，严格把关。验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收程序为：外包装检查、开箱验234、收、数量验收、质量验收。 2、验收工作必须及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。 3、医疗设备验收应有使用科室、医疗设备管理部门及厂商代表共同参加，如要申请进口商检的设备，必须有当地商检部门的商检人员参加。验收结果必须有记录并由参加验议各方共同签字。 4、对验收情况必须详细记录并出具验收报告，严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收。对所有与合同发票不符的情况，应做记录，以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。 5、质量验收应按生产厂商提供的各项技术指标或按招标文件中承诺的技术指标、功能和检测方法、逐项验收。对大型医疗设备的技术质量验收，应由卫生厅授权的机构235、进行。验收结果应做详细记录，并作为技术档案保存。 6、对于紧急或急救购置的不能够按常规程序验收的设备，可以简化手续，或按先使用事后补办验收手续的程序进行，但必须由医疗设备管理部门负责人签字同意。 7、验收合格的设备应由经手人办理入库手续。入库单一式三联，一联交会计作记账凭证，一联交库房保管作人账凭证，一联交采购部门存查。 8、对违反验收管理制度造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任人的责任。购置审批制度 1、各业务科室应根据临床、科研教学工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写计划论证表，由医疗设备管理部门汇总后，交医疗设备管理咨询委员会讨论，形成年度计划，并由院领导批准后执行236、。 2、购置大型医疗设备，必须先编写可行性报告及大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅批准后执行。 3、属于政府采购范围的医疗设备购置计划，应先将上报当地政府采购部门批准后，报相应的采购机构实施。 4、对紧急情况或临床急需的医疗设备，应由使用科室提出申请，交院领导批准后，优先办理。 5、各业务科室不得对外签订订购合同或向厂商承诺购置意向。参加各类会议时，可将会议上厂商介绍的产品资料带回本单位，按照有关程序办理批准手续。 6、对各类设备所需的耗材、配件，应做好计划由医疗设备管理部门审核。报分管领导批准执行。 7、对科研项目所需要的医疗设备，应根据科研经费、批准项目，由科教部门统一提出计划，报设备管理237、部门审核后，由分管领导批准执行。 8、对于赠送、科研合作、临床试用或验证的医疗设备，必须按程序办理相关手续，经设备和医疗管理部门审核，报单位领导批准后执行。对违反规定造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。信息档案管理制度 l、根据档案法规定，按医疗设备的管理等级，确定建立医疗设备档案管理的范围。 2、档案资料要按规定的项目内容认真填写，做到字迹端正、完整、清晰并分类编号登记。资料收集应真实、完整。案卷目录应与案卷内容一致。 3、完善技术档案借用手续。大型精密仪器的原始技术档案，非经批准不得外借。医疗设备使用说明书复印件或副本交使用科室。 4、技术档案要按规定的保存时间保管，销毁档案238、资料要经过批准。 5、及时做好动态档案信息的补充更新工作。 6、保证信息管理系统的数据安全，定期备份数据。 7、档案管理人员工作变动时，要按程序办理档案移交手续。操作使用管理制度 1、医疗设备使用前必须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，不熟悉仪器性能和没有掌握操作规程者不得开机。 2、建立使用登记本(卡)，对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。 3、价值10万元以上的设备，应由专人保管，专人使用，无关人员不能上机。大型仪器设备须取得卫生部规定的大型医用设备应用质量合格证方能投入使用，使用人员须持有大型医疗设备上岗人员技术合格证方能进行操作。 4、医疗设备使用科室，应制定专人负责239、设备的管理，包括科室设备台帐、各台设备配件附件管理、设备日常维护检查。如管理人员工作调动、应办理交接手续。 5、操作人员在医疗设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用；同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。检修由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或者检修；设备须故障排除以后方能继续使用。 6、操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不得遗失。 7、使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。 8、大型设备或对临床诊断影响很大的设备，发生故障停机时应及240、时报告院领导，通知临床务科室停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。 9、使用科室人员要精心爱护设备，不得违章操作。如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及医疗设备管理部门并按规定对责任人作应的处理。计量管理细则一、 计量器具的管理工作制度 1、属于强制检定的计量器具应由专人(计量管理员)负责管理和协调。 2、在上级计量部门的监督和指导下，医院计量委员会和医疗设备科按照计量法的要求和有关的规定，统一管理全院的计量工作。 3、统一建立全院强制检定计量器具的台账、分户账、分类账，保管好有关的技术档案和检定证书。 4、加强与计量检定部门的业务联系，做好年度强制检定计量器具的周期检定工作。241、 5、随机地对在用计量器具进行抽检。 6、对违反计量工作制度产生的后果，报领导作相应的处理。 二、计量器具的采购、入库、降级和报损制度 1、购置时，要审查计量器具的型号、规格、精密等级、测量范围、计量陛能等以保证计量性能的准确可靠。 2、采购的计量器具应有CMC或CPA标志(并附有许可证编号)，不得采购未取得制造计量器具许可证的企业生产的计量器具。 3、计量器具购进后，应保管好有关的技术资料，使用前应将该计量器具送交计量部门检定。 4、验收和检定合格后的计量器具方可入库，同时由计量管理员建立台账并编制定期检定计划。 5、对验收或检定不合格的计量器具，由医疗设备科提出退货报告，由原采购部门办理退242、货。 计量器具经鉴定达不到原准确等级，但能达到低一级精度时，可作降级使用，并作好技术档案记录的更改。 6、经鉴定不合格且修理后仍不能通过检定的计量器具，由计量管理员提出报废报告，经医疗设备科统一处理。 三、计量器具的使用、维护、保养制度 1、使用计量器具的部门，必须做好计量器具的使用与保养工作，制订出相应的使用操作规程，由专人负责，并严格按照说明书及操作规程进行操作。 2、所有计量器具都应建立使用记录并定期进行维护和保养；常用计量器具应每次使用后擦净保养，不常用者应定期做通电试验。 3、存放计量器具的场所，要求清洁卫生。温度、湿度要符合检定规程的规定，并保持相对稳定。易变形的计量器具，要分类存243、放，妥善保管。严禁计量器具与酸、碱等腐蚀性物质及磨料混放。 4、在用计量器具必须有计量鉴定证书或合格标记，发现合格证丢失或超期的，要及时查找原因，办理补证手续。 5、计量器具发生故障时，应及时报计量管理员处理，各使用部门无权擅自修理计量器具。精密贵重仪器经主要领导批准后送修，并做好记录。 6、有下列情况之一的计量器具不得使用：未经检定或检定不合格；超过检定周期；无有效合格证书或印签；计量器具在有效使用期内失准、失灵；未经政府计量行政部门批准使用的非法定计量单位的计量器具；本单位不能修理的计量器具，应委托取得修理计量器具许可证的单位修理，并在取得该单位开具的合格证后方可使用。 四、计量文件、技术244、档案资料管理制度 1、计量文件、技术资料、质量凭证、单据要由专人保管并进行编号、登记，借出时履行借用手续，以防丢失和损坏。 2、认真填写计量技术档案，做到内容完整、字迹端正，符合国家计量部门的相关规范。 3、按规定的保存时间保管好计量文件和技术档案资料，如销毁档案资料须经批准。 4、对发生丢失计量档案的事件应做好记录，查清原因再追究责任。 五、计量事故管理 1、在医疗过程中，可能会应医疗计量器具的准确度或其他计量问题引起医疗纠纷或医疗事故。 2、处理计量纠纷的方式有检定和调节，首先要查清事实、分清是非、明确责任，在相互谅解的基础上促使双方当事人解决问题。 3、计量调节是由技术监督局对计量纠纷双245、方进行的调解。根据计量纠纷的特殊情况，计量调解一般应在仲裁检定以后进行。 4、仲裁检定是指由技术监督局用计量基准或者社会公用计量标准所进行的以仲裁为目的的计量检定、测试活动。仲裁检定可以由技术监督局直接受理，或指定有资质的计量检定机构进行。 5、情节严重并医疗事故的，应保护现场，以便有关人员前来找出事故原因并记录；按照国家的相关法律处理。 6、一般事故如系人为因素引起，应给予当事人相应的处理；如系管理不善引起，应分析原因，并制定相应的管理制度以免类似事件的再次发生。一次性卫生材料管理制度 一次性无菌卫生材料，是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注246、射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌输液袋等。 1、建立无菌医疗设备采购、验收制度，严格执行并做好记录。采购验收记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、产品批号、灭菌批号、产品有效期等；按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。 2、从生产或经营企业采购无菌医疗设备，应验明生产或企业的必要证件(生产许可证、生产注册证、经营许可证)、销售人员的合法身份。 3、建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的应经消毒无害化处理，并做好记录。 4、若发现小包装已破损、标识不清的无菌医疗设备，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更247、换。 5、如发现不合格无菌医疗设备，应立即停止使用、封存，并及时报告市药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌医疗设备，在市药品监督管理部门的监督下予以处理。 6、使用无菌医疗设备发生可疑不良事件时，应按规定及时报告市医疗设备不良事件监测中心。植入性材料管理制度 1、凡列入植人性医疗设备目录的医疗设备按制度管理购置植入性医疗器械时，必须先查验产品注册证、生产企业许可证、经营许可证、营业执照、产品合格证，以及生产商(直接或间接)合法销售授权书。 2、合格中产品的质量保证条款(包括保险方式)必须明确并可操作执行，排除承诺人能力范围之外的承诺，并将质量保证条款以适当形式告知病人。质量保证248、条款的签章可采取以下三种方式：由生产者签章；由生存者在中国的办事处或代表处签章；由生产者委托在中国负责代理销售产品的单位签章。 3、应建立统一的采购和使用登记制度，记录保存以购入或以使用的植入性医疗设备的基本信息，包括品名、规格、型号手比号，进货日期，手术日期，手术医师姓名，患者姓名、地址、联系电话。 4、产品验收时，应有企业确认的可追溯的唯一性标识如条码或统一编号，并对唯一性标识的内容、位置、标识方法以及可追溯的程度做出记录。 5、对紧急使用或必须在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械可以临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，但在手术后必须及时填写植入医疗器械使用验收单，与进货发票一起作为249、验收入库的凭据，并将有关资料(第2条中、除外)，作为病人病例档案一起完整保存。 6、有些贵重的、技术难度较高的植入性医疗设备，需请厂家派专业人员进行现场技术指导，如上台参与手术等，但必须核准其从事医生工作的资格，并有双方签字的安装记录。 7、对植人性医疗设备正常使用中发生的可疑不良事件，应按规定及时上报市医疗器械不良事件监测中心。报废报损制度 1、凡符合医疗设备报费条件的不能用于临床使用，应予以报废。 2、申请报废的医疗设备，应由使用部门提出；经设备管理部门登记造册，注意填写“报费医疗设备申请表”；有相关技术部门进行技术鉴定；设备主管提出调剂报废意见；财务科办理相关手续。 3、万元以上医疗设备250、的报废，按各级政府国有资产管理局行政事业单位国有资产处置理实施办法的规定程序申报。 4、凡减免税进口的医疗设备，除按以上规定外还应按海关有关规定办理。对于可供家用的设备报废处理，应加强审核，严格控制。 5、待报废医疗设备在未批复前应妥善保管，已批准报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价人账，人库保管，合理利用。 6、经批准报废的医疗设备，使用单位和个人不得自行处理，一律交回医疗设备科统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。 7、已批准报废的医疗设备在处理后，应及时办理财务销帐手续，其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。损坏事故处理制度 1、各类医疗设备发生人为损坏251、时，有关人员应立即报告医疗设备科，并如实反映情况，不得推诿扯皮，隐瞒不报。 2、在按规程操作的情况下，人为造成万元以下医疗设备损坏但尚能修复且不影响使用的，按一般事故处理。 3、由于未按规程操作，人为造成万元以下医疗设备损坏且不能修复者，按责任事故处理。赔偿费用根据使用年限折旧后确定。 4、由于工作责任心不强、玩忽职守、造成万元以上医疗设备损坏且不能修复者，按重大责任事故处理。医疗装备委员会在研究后对责任人提出处理意见，报院领导审批。赔偿费用根据使用年限折旧后确定。 5、医疗设备和低值易耗品由于管理不善丢失者，按原价赔偿；造成损坏的应根据损坏程度确定赔偿费用。 6、医疗设备发生损坏后，一律由维252、修人员维修。未经同意擅自维修造成损失的，有负责人按医疗设备原值折旧后赔偿。大型医疗设备论证制度1、 医疗设备采购论证小组负责全院大型医疗设备购前综合论证相关工作。 2、医疗设备购前论证会由相关专家参加，申报科室负责人参与。 3、院长办公会上组织医疗设备购前论证。 4、凡价值人民币30万元以上医疗设备购置，必须进行购前论证工作，提供设备论证表以及设备论证报告，经论证许可后方可进行采购申报。 5、申购科室在申请购买医疗设备论证会上，需从以下几个方面进行论证阐述： (1)应用论证：重点说明学科、临床应用必需理由； (2)市场论证：重点描述所申购设备的市场应用状况； (3)配置论证：提供详细的需求配置253、清单及功能要求； (4)人员和场地基本条件论证； (5)效益论证：社会效益和经济效益等。 6、设备维修组负责拟购医疗设备的技术审核，实行专人技术负责，参与安装、验收工作。医疗设备不良事件报告制度 1、为了加强对医疗设备的监督管理，严格医疗设备的质量跟踪检测工作，保证医疗器械的安全、有效，保障人体健康和生命安全。促进医疗设备的合理使用，提高医疗设备的产品质量和使用效果，根据医疗器械监督管理条例和一次性使用无菌医疗器械监督管理办法等有关法律、法规特制定本制度。 2、医疗设备不良事件定义：获准上市、合格的医疗设备在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗设备预期使用效果无关的有害事件。 3、医疗254、设备不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用：是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。 需要医疗设备生产、使用单位提供的可疑医疗设备不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中，严重伤害指(1)危及生命；(2)导致机体功能的永久J陛伤害或者机体结构的永久性损伤；(3)必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害，不包括小的伤害或损害。 以下相关事件在以下情况也必须报告： (1)引起或造成死亡或严重伤害的机率较大； (2)对医疗设备性能的影响性质严重，很可能引起或造成死亡或严重伤害； (3)使设备不能发挥255、其必要的正常作用，并且影响医疗设备的治疗、检查或诊断作用，可能引起或造成死亡或严重伤害； (4)医疗设备属于长期植入物或生命支持器械，因此对维持人类生命十分必要； (5)医疗设备生产企业需要采取或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的风险； (6)类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。 4、医院确定一名院级领导主管院医疗设备不良事件监测工作，归口医疗设备科统一管理全院的医疗设备不良事件监测工作，医疗设备科确定一名专职人员收集并上报，各临床科室确定一名兼职人员配合医疗设备科管理本科室的监测工作。 5、临床科室应注意收集、分析、整理、上报在临床使用过程中发生的医疗设备不良事件信息。256、 6、临床科室在使用医疗设备过程中，如有不良事件情况出现时，要警惕同类产品出现类似情况和事态发展、最可能发生的危害和最大能够发生的危害。经医疗设备科核实后，应及时报告，并逐级上报当地药监部门。 7、临床科室相关人员对自行购买使用医疗设备的患者应询问有无药品不良事件反应史，讲清必须严格按医疗设备说明书、标签、标识使用，如使用后有异常反应，要及时停止使用并向医生等咨询。压力容器使用单位管理制度 压力容器属于国务院特种设备安全监督管理部门规定的特种设备范畴，为了加强对这一类设备的操作、维护、保养的安全监察，防止和减少事故，保障单位员工生命财产安全，特制定本制度。 一、设备前期管理 1、压力容器的安装257、改造、维修，必须由依照特种设备安全监察条例取得许可的单位进行。这类单位必须有与特种设备制造、安装、改造相适应的专业技术人员和技术工人；有与特种设备制造、安装、改造相适应的生产条件和检测手段；有健全的质量管理制度和责任制度。 2、压力容器出厂时，应当附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件，这些资料都将被列入压力容器的档案管理，妥善保管。 3、特种设备安全技术档案应当包括以下内容：特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；特种设备的日常使用状况记录；特种设备及258、其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；特种设备运行故障和事故记录。 4、压力容器使用前或者投入使用后30日内，应向当地特种设备安全监督管理部门申请办理登记表。 5、医院应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检测中心提出定期检验要求，未经定期检验或者检验不合格的不得继续使用。二、设备安全使用 1、压力容器作业人员及其相关管理人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。 2、压力容器作业人员在作业过程中发现下列异常现象时，应当立即向安全259、管理员和医院有关负责人报告。 (1)压力容器工作压力、介质温度或壁温超过规定值，采取措施仍不能得到有效控制； (2)压力容器的主要受压元件发生裂缝、鼓包、变形、泄漏等危及安全的现象； (3)安全附件失效； (4)连接、紧固件损坏，难以保证安全运行； (5)发生火灾等直接威胁到压力容器安全运行； (6)压力容器和管道发生严重振动，危及安全运行； (7)其它异常情况。 3、压力容器使用单位应每月进行一次自行检查，并做好记录，严禁超温超压运行。 4、安全阀应灵敏、可靠。其开启压力不得超过压力容器设计压力，安全阀每年必须进行一次检定、校验、并应铅封。 5、压力表应齐全，准确、灵敏。每年至少效验一次， 260、四、报废管理 1、压力容器存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，应当及时予以报废。2、经压力容器检验站检验后安全等级状况判为5级的。 3、经压力容器检验站检验后安全等级状况定为4级且缺陷无法进行修复或无修复价值的压力容器，监控使用一个检验周期后，通过检验仍然定为4级的。 4、及时向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销。医疗设备科大型设备档案管理制度 1、在上级部门的监督管理下，结合我院的具体情况，科学的管理万元以上医疗设备档案。2、对购买的万元以上设备档案及时进行核对，档案中是否包括购置申请、订货合同、30万元以上大型设备是否有论证报告以及设备论证表、到货验261、收纪录、维修纪录，大型设备论证报告、设备生产厂家或代理商的有效合法资质，5万元以上的设备应具有中标通知书。3、档案按购置年代合理编号，要做到接收有手续、存放有次序，查找要方便，保密又安全。 4、对档案进行电子化管理，便于查阅，便于上级部门检查。医疗设备更新制度 1、实行有效可行的医疗设备更新制度，是保证医院正常运转，提高医疗质量的关键措施。 2、医疗设备更新年限，可根据其性能、耐用度、质量情况、使用频率来确定。 3、设备在折旧年限内不予更新。 4、医疗设备科负责对全院各科室贵重医疗仪器设备，建档管理，记载机器的购进、安装时间、使用时间、故障及维修保养情况，为该设备的更新积累资料依据。 5、各科262、室要及时的填写机器使用及维修记录、医疗设备科维修人员要定期检查机器使用操作情况，填写维修记录。 6、下列设备可申请更新： (1)已达到或超过规定年限且无修复使用价值的仪器设备； (2)结构陈旧、性能落后、严重丧失精度，不能满足使用要求且无法修复的仪器设备； (3)严重影响安全、继续使用将会引起事故危险，且不易修复改装者； (4)严重浪费能源、造成严重危害、因事故或灾害造成严重损坏的仪器和设备； (5)由于新技术、新设备的出现，更新设备可给医院带来较大经济效益、社会效益和技术效益者。7、仪器设备淘汰、报废需经维修人员鉴定后，由科主任提出申请并填写设备淘汰、报废申请单、报技术委员会鉴定，经院长审批263、签字后送交送医疗设备科。 医疗设备科消防安全制度1、库内严禁吸烟。2、未经许可无关闲杂人员不得入内。3、材料要分类摆放。4、库内严禁明火，严禁点蚊香或使用其他加热设备。5、照明灯泡必须距离货物30公分以上。6、库管人员必须经常消防安全培训，合格后持证上岗。7、。正确掌握使用灭火器材，对所配置的各类灭火器材要妥善保管，不得挪作它用。计量器具周期检定制度1、为了确保计量器具的量制准确可靠，凡列入强检目录的医用计量器具，必须按照计量法的有关规定，实行强制检定； 2、根据强制检定目录规定的周期，强检计划由设备处确定与定检单位协商由专职人员统一负责与指定的检定机构联系送检或现场检定；对于自检的项目由医疗264、设备科制定计划，根据计划或实际情况进行自检； 3、兼职计量员督促本科室使用人员按规定的时间及时进行送检； 4、医用计量器具的使用人员不得以不正当理由拒绝检定； 5、经检定属不合格的计量器具，或无计量检定合格证的器具坚决停止使用； 6、各科室闲置停用的计量器具，可向设备处申请停止封存，经同意后，可暂停周期检定，并贴红标识，启用后，有专职计量员安排使用前检定，并纳入周期检定计划； 7、对自检的器具，每季度进行一次抽检，当抽检如合格率低于98，相应缩短检定周期。计量标识管理制度 1、计量标识由计量检定人员负责保管。领取、发放要有记录。 2、送来的计量器具由检定员检定完毕后，贴统一的计量标识。如：“合265、格贴(绿)”、“准用贴(黄)”、“停用贴(红)”。 3、对检定结果依照有关规定做详细记录，合格贴合格标识，不合格的，详细记录的停用理由，计量标识应于计量检定证书一一对应，其计量标识的使用要由记录。 4、计量标识要贴在被检件的明显之处。 5、如计量标识损坏或字迹模糊，可以进行更换，更换必须根据原始检定证书填写，做好相应记录。计量保障制度 1、为确保医院计量检测工作的正常开展，医院各级领导、计量管理负责人不得干预医疗设备科计量室出具的数据、结果的正确性、公正性、严肃性和权威性。 2、定期检测工作间温度、湿度、防尘等环境状况。 3、定期维护保养、送检专用测试仪器及配套设备，确保计量检定工作的需要。 266、4、工作间的标准仪器、配套设设备放置整齐有序。 5、每次工作完毕认真打扫现场，使用后的标准仪器应放回原位，关闭电源方可离去。 6、定期打扫卫生，确保工作间干净、整洁。计量标准器具管理、使用、维护分类制度 1、计量标准器具及配套设备，按规定的条件，有计量员负责保管、使用。 2、建立、健全标准器及配套设备的技术档案、使用登记表，并具备合法有效的检定证书。3、计量标准器的使用应严格遵守规章制度。 4、按规定清除标准器的污垢，定期填充补充材料。 5、标准器如有故障，由计量室及时上报有关部门，并进行维修检定，合格后方可使用。计量管理制度 为贯彻“中华人民共和国计量法”加强全院计量管理，保障人们的身体健康267、和生命安全，保障国家单位制的统一和量值的准确，结合我院实际情况，制定本制度。 1、宣传贯彻执行国家和自治区的计量法律、法规、规章、发动全院职工搞好计量工作。 2、确定一名院级领导主管院计量工作，归口医疗设备科统一全院的计量工作，各科确定一名兼职计量管理员协助配合医疗设备科管理本科室的计量工作。 3、统一使用法定计量单位，医务人员在书写病历、出具化验测试报告，编著教材、撰写科研论文出版报刊、杂志等必须正确使用法定计量单位，医疗设备科结合全院工作定期或不定期对执行情况进行监督检查。 4、对凡列入全院计量器具强制管理目录中计量器具，须按国家规程中规定的检定周期制定检定计划，并实施计量检定。全院计量标268、准器、在用计量器具均须由医疗设备科和各科室建帐建卡，编号管理。 5、由医疗设备科对各科室购置医用计量器具计划进行计量审批对购入的医用计量器具组织计量验收检定，杜绝不合格产品、无计量器具制造许可证的产品留入医院。在医疗设备科设置计量室，对上级计量部门以授权的项目开展内部检定，同时接受上级计量部门监督检查和业务指导。 6、计量室的计量标准器和各科室在用的强制检定的计量器具由医疗设备科联系、组织检定单位，统一安排时间进行检定，各科室兼职计量管理员要积极协助配合。 7、医务人员要正确使用有关计量器具，合理维护、精心保养，一般在用计量器具，使用人员要认真阅读使用说明书，掌握正确使用方法及维护保养方法。贵269、重复杂的医用计量器具操作者要经过专业技术培训后方能上岗。 8、国家规定强制检定的器具发生异常情况后使用部门应立即停止使用，由医疗设备科计量室安排修理，然后经计量部门检定合格后方可启用，不得私自拆装、调试。 9、医疗设备科对全院计量工作具有监督、执法职能：对使用非法定计量单位。无检定合格证。超过检定周期。不合理使用或带病使用的等计量器具，医疗设备科有权责令停止使用或查封。 10、每年度评优评奖时，对在计量工作做出优异成绩的科室和个人由医疗设备科推荐、院部批准给予表扬和奖励，对违反计量管理制度，发生差错者进行批评教育，对造成损失者由医疗设备科写出书面材料，报请院部批准，给予必要的行政和经济处罚。一270、次性使用无菌医疗设备购进、验收、使用管理制度 1、为加强一次性使用无菌医疗设备使用环节的管理，保证产品安全、有效，依据医疗器械监督管理条例、一次性使用无菌医疗器械督管理办法等法规规定，制定本制度。 2、一次性使用无菌医疗(以下简称无菌器械)是指无菌、无热原，经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。 3、医疗设备科购进一次性无菌医疗器械时，要验明产品的生产资质(生产经营许可证、产品注册证、合格证等)以及产品的批号、生产日期等。 4、医疗设备科库管不得将标识不清、过期、失效、或淘汰的无菌器械收入库房。 5、临床科室不得使用小包装已破损、标识不清、未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的无271、菌器械。 6、临床科室不得对无菌器械重复使用；使用过的应按照国家有关规定销毁，并做记录。 7、临床科室发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药监部门，不得擅自处理。经检验确定为不合格的无菌器械，在药监部门的监督下予以处理。 8、临床科室使用无菌器械发生严重不良事件时，应在事件发生后24小时内，报告医疗设备科医疗器械不良事件监测人员，并由监测人员上报市级药监部门和卫生行政部门。医疗器械、卫生材料采购管理制度 为了加强我院医疗设备、器械及卫生材料购置的管理工作，真正实现公平、公开、公正高度透明的采购原则，最大程度的实现其在临床、教学、科研中的作用，充分发挥其社会效益和经济效益，272、特制定本管理制度： 一、采购程序 1、通用卫生材料、维修材料，由使用科室提出书面申请，经科主任签字，送医疗设备科审核，报分管副院长批准后安排购买。 2、专用卫生材料，使用科室达成共识后，经使用科室核心小组全体成员签字，提请科主任签字后，送医疗设备科审核，报分管副院长批准后安排购买。 3、单价万元以下的医疗器械，由使用科室提出书面申请，经医疗设备科审核，报分管副院长批准后，安排购买。 4、单价万元以上的医疗设备，使用科室核心小组达成共识后，提出由科室核心小全体成员签名的书面申请，经科主任签字后，报送医疗设备科。医疗设备科根据医院设备使用、资金等情况编制采购计划，经分管副院长审批后，报院长办公会讨273、论。 5、计划内购置设备：1-5万元以内设备，由医疗设备科及使用科室、分管副院长讨论决定，报经院长同意后安排采购；单价5万一30万元的设备，由医疗设备科及使用科室、分管副院长讨论，向院长汇报，并报请院长办公会讨论决定后由院招标小组安排采购；单价30万元50万元(含30万元)设备，须经专家论证委员会论证通过后，还需由使用科室、医疗设备科等相关人员外出考察，将考察结果向院长、分管副院长汇报，报院长办公会讨论决定后由院招标办安排采购；单价50万元一100万元(含50万元)设备，除论证外，还需由器械分管副院长带队或使用科室分管副院长带队，由医疗设备科及使用科室相关人员外出考察，将考察结果向院长汇报，报274、院长办公会讨论决定后由院招标小组安排采购；预计成交价在100万元500万元(含100万元)的设备，除论证外，还需由院长和成器械分管副院长带队，由医疗设备科、使用科室、监察室相关人员外出考察，将考察结果向院长办公会汇报，由院长办公会讨论决定后由院招标小组或区招标采购部门招标采购；单价在500万元以上(含500万元)的设备，必须由院长带队，由器械分管副院长及医疗设备科、使用科室、监察室相关人员外出考察，将考察结果向院长办公会汇报，由院长办公会讨论决定后由院招标小组或区招标采购部门招标采购。(注：30万元以上的设备需做出出书面考察报告。) 6、计划外购置设备：单价30万元以下，科室愿意按医院折旧规定275、扣除折旧的设备，原则上不受计划限制，报经院长办公会批准后安排采购。 二、采购权限 1、单价500元以下的零星医疗器械的采购项目，由医疗设备科相关人员集体谈判，并向分管副院长汇报。 2、2万元以上的医疗器械的采购项目，由医疗设备科主持，使用科室、纪委监察室等相关人员参加进行招标采购，并由分管副院长批准，1万元以上者报院长签字生效。 3、卫生材料的采购：首次向我院提供材料的厂家需出示合法有效的资质，是否与其厂家合作需分管副院长批准；首次引进使用的卫生材料其价格由使用科室、医疗设备科、分管副院长共同与厂商谈判决定。 4、科室急需的物品其价格在5000元以下的，由科室申请经医疗设备科审核、分管副院长批276、准后，可由科室在外人员带回，报账时由经手人、科主任签名。 5、外聘专家所带卫生材料按相关规定执行。 6、设备的维修、保修审批权限参照相同金额的设备购买审批权限执行。 7、国家规定的必须公开招标项目，应采用委托中介机构招标采购，其它的应采取符合招标法规定的方式进行采购。 8、供货厂商的要求 供货厂商必须是具有合法资质：生产企业具有医疗器械生产企业许可证、经营企业具有医疗器械经营企业许可证。产品注册证、生产企业给销售企业的有效委托书。企业给销售代表的授权书原件及销售代表的身份证复印件，诚信、可靠、具有良好售后服务能力的医疗器械生产企业或经营合格医疗器械并取得医疗器械经营企业许可证的经营企业。关于三277、类骨科植入器械的管理制度 1、任何借助外科手术，器械全部或者部分进入人体或自然腔道中，在手术过程结束后，长期留在体内或者这些器械部分留在体内至少30天以上，这些器械被认为是植入器械。 2、骨科植入器械是国家规定的第三类管理医疗器械。 3、采购部门应当从取得医疗器械生产企业许可证的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明，入库时认真做好登记(名称、规格批号等)。 4、使用部门不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的植入器械，不得重复使用一次生植入器械。 5、使用部门在使用过程中应认真做好记录，内容包括：产品名称。产品规格型号。生产厂家。代理商。批278、号。有效期和产品注册证书编号并将合格证明及条形码粘贴于手术记录单上。 6、手术室有权监督并拒绝无合格证明的产品流人。 7、不按此规定办理造成后果由使用部门自己承担。医疗设备科库房管理制度 1、凡采购的任何设备，由保管人员按照入库单上的品名、规格、型号、产地等认真核对、验收，若无误方可办理入库手续，若票货不符，应及时向采购员提出，并有权拒绝办理人库手续。小包装已破损、标识不清、未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的无菌器械不得入库。 2、各类器材要按入库单及时认真地记好保管帐。入库设备可根据其性质、特点、要求分门别类、妥善存放，根据现有条件尽可能做到整洁卫生，井井有条。 3、库内要做到通风、279、干燥、防火防盗，任何人不得在库房内吸烟、焚烧垃圾，消防设备要妥善保管，不得借用，下班后要关好门、窗。 4、保管员要经常进行财务自查，与会计帐核对，每半年全面盘库一次，由科长、会计、采购、保管员等人联合盘点，发现问题，认真查找原因，必要时报告分管副院长，作到帐帐相符，帐物相符。 5、任何人未经保管员许可不得私自进入库内，领物人在办理有关手续时，也不得借机窜库、闲聊。 6、库存的器材不得外借，未办理正式领用手续的器材一律不准入库，抢救病人特殊情况也要经保管员同意，办理临时手续方可借用，用后及时归还。 7、库房器材若长期积压，除追查原因外，还要分期分批填报报废登记表，报科长核查，必要时由科长报经院长280、或院长办公会研究处理。 8、同jl；报废和退役器材交库房暂存，保管员也要验收、登记、经有关领导审核后按规定处理，低值易耗品坚持交废领新的原则，由使用部门填写报废申请表，经保管员核对盖章，科长审批后方可办理报废领新手续。 9、库存所有设备，器材都不得发生锈蚀、霉变、失效、短少现象，若出现上述情况，要追究责任。医疗设备、仪器维修保养制度 1、有计划的对医疗设备、仪器进行保养和维修，及时对临床科室医疗器械出现的问题进行处理，使所有设备都能在医、教研中发挥作用，积极创作条件开展预防性维修，降低设备故障发生的概率。 2、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理；维修完毕后，维修人员应详281、细填写维修记录，并通知使用科室恢复使用；对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。 3、对急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。 4、在正常工作中，按照设备、仪器操作规程要求操作，突然出现故障或机械性损坏，应立即切断电源、关闭开关，停止使用，报告科主任、医疗设备科，以便维修。 5、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况；应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。 6、因违反操作规章，粗心大意、动作粗暴、工作马虎而致设备、仪器发282、生故障或机械性损坏，应及时查明原因，追究当事人的责任，根据其损坏程度，损失大小，由所在科室部门提出书面处理意见，经院领导同意后由医疗设备科组织维修。 7、进口医疗设备、仪器在保修期内，按其要求正规操作时发现问题或发生故障，应立即停止使用，并查明出现的一切问题，及时报告科主任和医疗设备科，千万不可私自拆卸修理，由医疗设备科与厂商联系维修。 8、在维修设备、仪器之前，首先要熟悉医疗器械的技术档案资料，彻底搞清机械构造、性能、部件的作用及相互之间的连接方法，再次确定器械损坏的部位、程度、原因，然后制定最有效、经济的维修方案，并采取必要的安全措施。9、器械维修过程主要是拆卸、修理、安装三个部分。拆卸应283、有步骤，零件不得丢失乱放，拆卸时不得用力过猛，细小易丢失的零件，拆下修理后，应立即安装在原位上，拆下的零件应及时清理，涂上润滑油，妥为保存防止锈蚀、灰尘污染；修理或更换部件，要尽可能在最短时间重新安装、组合、调试；装配时先将所有零部件处理干净保持清洁，所有维修的零部件要符合质量要求，装配时要密切注意各部联结的可靠性，全部组装完毕后，再重新检查一次，确实无误再试机。装机先从最低使用档次进行，再逐渐提高，一切符合质量要求，方可经使用部门正式试机后，办理交接手续。 10、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。医疗设备报废、淘汰制度 1、满足下列条件之284、一的医疗设备可申请报废： (1)已超过折旧期限、故障率较高且无修理价值的设备； (2)未超过使用折旧期，但设备损坏严重、无法修复； (3)已超过折旧期但设备完好，被新技术、新业务替代的闲置设备； (4)未超折旧期但设备完好，被新技术、新业务替代的闲置设备； (5)因使用不当致使设备严重损坏无法修复的，经赔偿后可申请报废。 2、申报报废审批程序及权限： (1)低值易耗品的报废：使用科室提出申请，经器械维修人员鉴定确系无法修复并签注鉴定意见，由医疗设备科长批准，收回废旧设备，报财务科做相应财务处理。 (2)专用设备的报废： 设备的原值在1万元以下的，使用科室提出申请，经器械维修人员鉴定确系无法修复285、，并签注鉴定意见，经医疗设备科科长审核，报分管副院长批准，收回废旧设备，报到财务科做相应财务处理。 设备原值在1万元以上，5万元以下的，使用科室提出申请，由医疗设备科组织有关专家、专业使用人员、维修人员进行鉴定后，并签注鉴定意见，报分管副院长批准，收回废旧设备，报财务科，由财务科上报相关部门审批、备案，并向院长通报。 设备原值在5万元以上，30万元以下的，使用科室提出申请，由分管副院长组织有关专家、专业使用人员、维修人员进行鉴定后，并签注鉴定意见，报院长批准，收回废旧设备，报财务科，由财务科上报相关部门审批、备案，并向院长办公会通报。 设备原值在30万元以上的，使用科室提出申请，由分管副院长组286、织有关专家、专业使用人员、维修人员进行鉴定后，并签注鉴定意见，报院长办公会批准，收回废旧设备，报财务科，由财务科上报相关部门审批、备案，并向院长办公会通报。医疗专用设备折旧管理制度 1、由宁夏自治区中医研究院筹款、上级给宁夏自治区中医研究院拨款(无论是科研经费、教学经费，或其他项目经费)购买的医疗设备；上级调拨或外单位赠送给宁夏自治区中医研究院的医疗设备，其产权属宁夏自治区中医研究院所有。 2、产权属宁夏自治区中医研究院所有的医疗设备，单台价格壹仟伍以下或使用期限不足一年的医疗设备，属低值易耗品，领用时一次按全价扣清。 。 3、单台价格壹仟伍百元以上，使用期限一年以上的医疗设备，原则上均按本规287、定扣除折旧费用。 4、折旧期限原则上按财政部、卫生部制定的医院财务制度中的(医院专用设备提取年限表)规定的折旧期执行。 5、为支持临床、医技科室开展新技术、新业务，或医院重点支持项目，所购买的医疗设备，经院长办公会特别批准：可缓扣折旧费。可适当延长折旧期扣折旧费。不扣折旧费，但维修费、耗材全部由科室承担。 6、临床用于治疗的设备，价格80万元人民币以上；医技科室用于诊疗的设备，价格300万元人民币以上者；折旧期由质控办根据其6个月的收入等情况核算后决定(原则上不超过10年)，报经院长办公会批准后执行。 7、抢救必备而使用频率极低的急救设备(如：心电除颤仪、主动脉内球囊反搏泵)可适当延长折旧期。288、 8、院长基金、科研费、引入人才的项目启动基金、科室争取得到的上级拨款所购买的医疗、科研设备；外单位定向赠送给科室的医疗设备(按捐赠单位账面原价或市场同类医疗设备价格入账)，不扣折旧费。 9、由医院筹款购置的，按国家有关部门规定不收费的医疗、科研设备，经医院有关科室确认后，可不扣折旧费，但维修费、耗材全部由科室承担。 10、折旧期满，但不满十年的医疗设备，每年按设备原值的2扣除管理费用，满十年后不再扣除管理费用。 11、设备折旧费按月扣除。新购置安装的设备在调试、验收合格后第二个月开始按规定扣除折旧费。 12、按规定的审批程序，经批准报废的或调拨的设备不再扣科室折旧费用；院内调拨设备未满折旧期289、的，要扣调入科室的折旧费。 13、设备因维修停机一个月以上(以月为单位)，维修期间可停扣设备折旧，但折旧期做等时延长；因特殊原因，医院统一调配设备，在调出期间不扣折旧。 14、凡由医院筹款购买、缓扣或不扣折旧的设备，在不扣设备折旧费期间，该设备收入全部归医院。 15、设备折旧期满后(实际折旧期)，该设备维修费用医院承担70，科室承担30。 16、本院折旧费计算采用平均年限法，具体计算方法如下： (1)年折旧额=设备原值折旧年限 (2)月折旧额=年折旧额12 17、本规定由财务科、质控办、医疗设备科共同协商制定，报经院长办公会批准后，具体由质控办负责实施。 18、本规定只限于本院与科室之间的目标290、管理核算。医疗设备应急保障制度 1、医院成立应急医疗保障小组，预防为主，常备不懈。提高医院应急作战、防范突发公共卫生事件和地质灾害保障意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。 2、本制度适用于自然灾害、事故灾难突发公共卫生安全事件而造成群体人员伤害的医疗救援工作。 3、医院应急医疗保障小组是科室应急保障小组的领导机构，负责医院应急保障工作的开展；科室应急保障小组负责本科室应急保障任务的执行，科主任为科室应急保障小组负责人。 4、当启动医疗器械应急预案时，小组成员必须立即在岗在位，实行24小时值班制度，并保持通讯畅通。 5、平时应做好一定数量的应急保障器材物质的储备，以291、备应急状态下紧急使用；定期查看和更新储备物质，使之经常处于有效期和正常状态。 6、平时应建立好应急状态下的器材采购渠道，每种设备或器材供货方至少3到5家，保证应急物质可在24小时内到货。 7、应急状态下，设备和器材采购可采取先调拨，后议价的方式，以最快速度保障供应应急状态下，设备维修保障科采取先维修后报告的方式，以满足技术保障的需求。 8、应急状态下，医疗器材应急保障小组有权临时调配临床科室闲置设备供应急保障使用。 9、应急状态下，小组成员每半个工作日向应急小组负责人汇报工作情况，小组负责人每日向上级机构汇报本部门应急保障工作情况。应急状态取消后，小组成员2个工作日内应书面总结工作经验，小组在292、3个工作日内向上级机构书面汇报此次应急保障任务情况。 10、设立定期应急保障培训制度，使应急保障小组成员熟练掌握应急工作流程和要求，并适当进行应急保障任务的演练，提高小组在真实状态下的应急保障能力。中心供氧系统维修保养制度 1、为确保临床运用顺畅，应定期对设备进行检修及检查更换。 2、无关人员不得进入操作间。 3、机房应经常通风，冬季室温应保持在18度左右。 4、维修人员不得带火种和易燃物进入机房，室内应具有灭火器材。 5、机房内严禁吸烟。 6、机房内的设备必须有专人负责管理，使机械设备保持24小时完好状态，出现故障及时排除。 7、维修人员不得擅自离岗，经常监视各种仪表的工作情况并做好记录。 8、压力容器应及时送检。 9、做好每一班交接记录。 10、保持工作间室内清洁整齐。