1、医院发展经营护理部门及病人服务管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1.护理部工作制度32.护理工作会议制度43.护理质量管理制度64.病房护理管理制度75.护理抢救工作制度86.分级护理制度97.护理业务查房制度128.护理查对制度139.给药制度2110.护理交接班制度2211.护理差错事故登记报告制度2312.病房一般消毒隔离管理制度2413.医嘱执行制度2514.病房药品、器械管理制度2615.治疗室工作制度2916.处置（换药）室工作制度2917.重症监护病房管理制度3018.消毒供应室工作制度32、119.血透室工作制度3220.急诊科工作制3321.产房工作制度3422.新生儿室、母婴同室工作制度3523.ICU（重症监护室）工作制度3624.手术室工作制度3725.术前术后访视制度3826.抢救及特殊事件报告处理制度3927.护患沟通制度4328.不良事件报告及处理制度4529.护理安全管理制度5230.护理风险管理制度5531.围手术期患者安全管理制度5632.护理人员技能定期评估制度5933.输血与输液反应的处理报告制度6034.用药后的观察制度6235.护士执业准入制度6336.聘用护理人员管理制度6837.门诊护理工作制度7138.抢救室管理制度7239.护理部与相关科室/职3、能部门联席会议制度7340.护理文件修订制度与程序7441.护理人员培训管理制度7542.在职护理继续教育培训与考评制度7743.重点环节的应急管理制度7844.患者身份确认制度8045.腕带识别标识制度8146.开具医嘱制度8147.口头医嘱执行制度8348.手术前准备管理制度8449.患者跌倒/坠床报告制度8650.压疮风险评估与报告制度8751.常用仪器、设备和抢救物品使用的制度8852.抢救车封条管理办法8853.优质护理服务保障制度891.护理部工作制度护理部是在业务副院长领导下，负责全院护理工作的职能管理部门。一 、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计4、划，经院长批准后，具体组织实施。 二 、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三 、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四 、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五 、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院5、指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六 、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、医学教育网搜集整理保管和使用情况进行检查。七 、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。八 、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。九 、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十 、本部有健全的各项制度。十一 、建立本部大事记。2.护理工作会议制度一、护理部例会：由护理部主任主持，参加人员为护理部6、全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作的要求。二、科护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。三、护士长例会： 全院护士长例会，每月1次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。分科护士长例7、会：由科护士长主持，本科护士长参加。医学教育网搜集整理主要内容：科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。四、护士大会科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事；存在问题分析；布置下月工作重点。全院护士大会：“5.12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。五、病区护理例会：由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求总结护理8、工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论3.护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行科室、护理部二级控制和管理。1.病区护理质量控制组（I级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。2.护理部护理质量控制组（II级)：由8-10人组成，9、护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等 进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控， 实施护理质量的持续改进 。五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检10、查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与 管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理 质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。4.病房护理管理制度1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。2、与病人进行积极的沟通与交流，做好心理护理和健康教育指导，为病人提供及时的护理服务。3、病员住院期间不得外出，如有特殊情况需经主管医师批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。4、病房应保持整洁、舒适、温馨、安全，避免大声喧哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻11、说话轻。5、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。6、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日计划、周计划。按规定定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。7、护理人员必须穿戴工作服，服装整洁。严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。8、病房被服、用具按基数配给病员使用，出院时清点、收回消毒。 9、每月召开一次病员座谈会，征求意见，改进病房工作。10、病房内不得接待非住院病人，不会客，工作时间不打私人电话。11、护士长全面负责病房财产、设备，建设帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。5.护理抢救工作制度抢救工作是否迅速，及时，有效，是衡量医院12、业务技术水平和管理工作水平的重要标志，是医疗护理工作中一项很重要的任务。一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说13、明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。6.分级护理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标记：特级护理蓝色、一级护理为红色、二级护理为黄色、 三级护理可不设标记）(1)特级护理：1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理:病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代14、治疗（CRRT),并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2）护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理， 如口腔护理，压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（2） 一级护理：1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2)护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根15、据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。(3)二级护理：1)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理；病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。2）护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。(4)三级护理：1)具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。216、)护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。7.护理业务查房制度参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2)具体方法：病区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对17、分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“髙级责任护士X X X查房”等.并根据上级护士查房时的要求实施护理。查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，医学教.育网搜集整理由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。8.护理查对制度一、目的：按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。二、原则1、患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患18、者姓名或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2、有疑问时应及时澄清。三、查对程序(一）医嘱查对制度1、医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2、护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3、每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。4、医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在医嘱查对登记单上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5、非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下19、达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。(二）治疗护理操作查对制度1、严格执行“三 查 八 对 一 注 意 ”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期)。一注意：注意用药后反应。2、备药前要检査药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须20、经第二人核对后方可执行。3、易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4、护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂童，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5、使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6、发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时査清，无误并向患者解释后方可执行。7、观察用药后反应，对21、因各种原因患者未能按时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记录。(三)输血查对制度1、抽血交叉配血查对制度（1）医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号/门急诊、病室、床号、 血型（含Rh因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时采集两个患者的交叉配型标本。（2）采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上签全名。（3）由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对。2、取血查对制度（1）用血科室医护人员持血液制品领取单到检验科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓22、名、性别、年龄、病案号/门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血 型（含Rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外 观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。（2）血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震荡，勿加温，根据情况可在室温下放置1530分钟。3、输血查对制度（1）输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查 血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。（2）输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别23、年龄、病案号/门急诊、病室、床号、血艰（包括Rh因子、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后， 将血袋内的成分轻轻混匀。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名， 每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单（黄单）的背面。 用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。（3）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前、后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。（424、）输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，根据病情、年龄调整滴速。输血开始后护士应观察23分钟，患者无反应再离开。输血过程中护理人员加强巡视，严密观 察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维 持静脉通道。按照“输血反应应急预案”进行抢救，并做好记录。（5）输血完毕再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交叉配型报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存。（6）输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时查对。25、(四)手术查对制度1、手术患者査对制度（1）巡回护士护士到科室接手术患者，携带患者病历与病房护士一起到手术患者床前核对患者的姓名、腕带、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执行情况，如患者意识障碍，应使用“腕带”及陪伴近亲属进行患者信息核对，并检査手术所需物品（病 历、X光片及腹带），若有特殊用药应由病房护士当面交于巡回护士。推入手术间。（2）麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手术期风险评估单内容进行三方核查。（3）术毕，对全麻术后未醒、呼吸、循环功能不稳定的患26、者待情况稳定后再送回病房。采用局麻、连续硬膜外或腰麻等麻醉方式时，手术患者处于清醒状态，且情况稳定者，则由手术医生、手术护士和麻醉医生三方共同将其送回病房。（4）护送途中，注意安全及保暖，保证各种引流管通畅无脱落。到病房后，与病房护士一起交接查对手术患者的物品、药品等，评估患者的生命体征、皮肤状况、液体和引流管情况，并在护理记录单上签全名。2、手术物品清点查对（1）、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护27、士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前记录仔细核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。 :xa:MN （2）、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。 x|80%。2.术前术后随访工作由值班护士完成。3.值班护士晚上必须提前上班，保证接班前完成访视工作。4.术前访视应根据当日手术通知单按术前访视工作流程认真执行。5.术后随访在术后一天完成，并认真落实术后随访工作流程。 26.抢救及特殊事件报告处理制度1.各科室进行的重大抢救活动，特殊病例的抢救治疗等应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能全面28、掌握情况，协调各方面的工作，更换地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。2.需要报告的重大抢救及特殊病例包括：（1）涉及灾害事故、突发事件所致人员伤亡的情况。（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5）特殊危重病例的医疗及抢救。（6）大型活动和其它特殊情况中出现的患者。3.应报告的内容：（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施29、。（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前状况及预后等。4.报告程序及报告时限（1）参加抢救的医务人员应立即向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。（2）医务科、护理部、院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法。当患者突然发生病情变化时：1.立即通知值班医生。2.做好抢救的准备工作。3.配合医生抢救。4.某些重大抢救或重要任务抢救，应按医务科规定及时通知医务科或院总值班。当患者突然发生猝死时：1.发现后立即抢救，同时通知医生，医生报告二线、三线、四线及总值班。2.抢救无效患者死亡，要等家属到达现场后，再通知服务台将尸体接走30、。3.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：1.发现患者有自杀倾向时，应立即向上级领导汇报。2.通知医生。3.没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。4.要求24小时陪护，不得离开。5.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心里状态。当患者自杀后：1.发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，施行必要的抢救。2.保护现场。当患者发生坠床/摔倒时：1.患者发生坠床、摔倒时，应立即通知医生。2.在医生检查后，再搬动患者。3.进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。4.向上级领导汇报。当出现患者外出或外出不归时：1.通知值班医生。2.通知科室领导及院内总值班或护理部。3.通过患者留31、下的练习方式与患者或家属联系、查找。4.患者回来后立即通知院总值班，第2天按院规处理。5.若确属外出不归，需要两人共同清理患者物品，贵重物品，钱款等需登记后上交领导。接到停水通知后，做好停水准备：1.告诉患者停水时间。2.给患者备好生活用水和饮用水。3.病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况。查询原因，白天要与总务科联系，汇报情况，查询原因。泛水：1.立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。2.如不能自行解决，立即找技工室值班人员解决。3.协助卫生员将水扫净。4.告诫患者，切不可涉足泛水区域或潮湿处，防止跌倒。停电：1.接到停电通知后，32、立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电力机器时，需找替代的方法。2.突然停电后，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。3.与电工联系，查询停电的原因。4.加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：1.发现失窃，保护现场。2.通知保卫科来现场处理。遭遇暴徒：1.保护患者及公物。2.设法报告相关部门或报警，夜间通知院总值班。3.坏人逃走，注意其逃走方向，为保卫科提供线索。火灾：1.立即报告院保卫科、院总值班。2.集中现有的灭火器材和人员积极扑救。3.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警。4.关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。5.将患者撤离疏散到安全地带。6.尽可能撤出33、易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。7.撤离时使用安全通道，禁止乘电梯。地震：1.发生强烈地震，需将患者撤离病房，疏散至住院楼外远离建筑物的广场、空地。2.事件发生时，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离或造成人员伤亡。3.提供警惕，防止有人趁火打劫。27.护患沟通制度为提高患者对疾病诊断、治疗、护理等全过程及其风险性的认识，增加患者的健康知识、增强护理人员的责任意识和法律意识，维护良好的医疗秩序及广大护理人员的切身利益。确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次提升护理治疗，特制订本制度。护患沟通时间：护患沟通贯穿与患者从门诊到住院、出院、出院后整各过程。1.门诊设立服务咨询台、健康知识咨询34、台、投诉台。导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。2.患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。3.在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。4.患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。5.接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。护患沟通方式1.床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。2.分级沟通：可根据患者病情35、轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。3.集中沟通：召开患者及家属公休会议、征求意见并进行健康教育讲课。4.出院访视沟通。护患沟通技能护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。1.真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。2.沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。3.沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。4.对有严格要求的注意事项，必须明确无误、一36、而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。5.使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。6.对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书面形式进行沟通。7.对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-护，护-护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。 28.不良事件报告及处理制度定义：护理安全不良事件是指在护理工作中发生的、不再计划中的、为预计或通常不希望发生的事件。（包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫37、伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。三、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、和上级领导。由病区护士长当日报护理部，并交书面报38、表。七、各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写压疮报告单。八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。39、九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。十一、护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。十二、护理部对I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对时间进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。十三、医院建立主动40、上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。事故差错的分类及评定标准：根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或差错；由于设备条件或技术水平的限制而成的为技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分故、严重差错、差错和缺点。一、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。事故等级分类：（一）一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病死亡者。（二）二级事故分类：造成病人残废，全部或部分丧动能力者。（三）三级事41、故：造成组织器官损伤并累及功能障磋或因护理不当使病情加剧或一度恶化延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。责任事故范围：（一） 护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。（二）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤、以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的患者，坠床，造戒严重不良后果者。（三）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不良后果者。（四）因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重42、感染者。（五）在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。（六）手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。（七）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后身者。技术事故范围：凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。二、差错凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事或技术水平低等而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时问，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重后果者为严重差错，无不良后果者为一般差错。（一）错抄、漏抄医嘱而43、影响病人治疗者。（二）错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。（三）错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷药敷等临床治疗者。（四）误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。（五）各种检查、手术、因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。（六）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良预后者。 三、严重差错（一）漏做药物过敏试验或做了过敏试验未及时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身体但未造成严重后果者。（二）因护理不当，未尽责任，而造成II度灼伤或度褥疮，短期治疗难以治愈者。（三）抢救病人或对44、患者有心功能不全、严重脱水、型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，未经治愈者。（四）因查对不仔细，误将带有霉菌液注入静脉，未发生严重后果者。（五）护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严，或不符合正常约束要求等原因所致坠床、造成软组织挫伤、经治而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。（六）分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在2 4小时内未被发现。（七）手术室不按规定清点手术器械、纱布等物45、品，将纱布、器械、棉片等遗留才创口或被检查器官中，经即时治 疗和纠正后无严重后果者。 （八）因责任心不强，丢失重要标本，而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。建立事故、差错、错点登记报告制度 （一）各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果、护士长及时组织讨论总结。（二）发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错而造成的不良后果。（三）发生事故或严重差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长在二十四小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。（四）发生事故或严重差错的有关各种46、记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。（五）差错事故发生后，按其性质与清洁分别组织全科、 或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。（六）发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事或给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。（七）为了弄清事情真相。应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。（八）护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。29.护理安全管理制度一、安全管理制度1、认真落实各级护理47、人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、科室设安全员，每周进行安全检查a护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理a3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及48、时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。8、抢救器材及永无保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。护理缺陷高危因素防范要点：护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。防范：1、对高危环节制定操作规范等预防措施。2、加强操作过程中的督查。3、经常查找不安全隐患，善于整改。（二）高危49、人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。防范：1、加强相关护理人员的培训。2、关心护士的工作、身心状况。3、尽一切可能消除障碍因素。（三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。防范：1、护士长根据工作合理安排人力资源。2、发挥护士长值班功能。3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。（四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范：1、加强法制学习，强化法律意识。2、加强安全学习，运用举一反三方法。3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。三、制订切实可行的防范措施（一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐50、患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。（二）安全护理纳入病房的目标管理。1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。2、排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。4、加强医疗仪器的使用与维护。四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察、护理文件书写及时、准确、认真、规范。30.护理风险管理制度各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗，应急时向医院有关部门的院领导报告，以便医院能够随时掌握患者情况，协调各方面的工作，51、更好地组织力量进行及时有效地临床抢救和护理。需报告的重大抢救及特殊病例。（1）涉及灾害事故，突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人的抢救。（2）所以住院患者的抢救。（3）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗抢救。（4）大型活动和其他特殊情况中出现患者，（5）突发甲类死亡及乙类传染患者。二、应报告的内容 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类伤病人员姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因，伤病员的伤情、病情、预后及采取的医疗措施等。三、报告程序及时限（1）参加抢救医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告，参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，节假日、夜间向院领导总值班52、报告，在口头或电话报告的同时，科室应填写书面护理会诊单在24小时上交护理部。（2）医务科、护理部、院总值班到报告后，应在10分钟内向院领导报告。31.围手术期患者安全管理制度围手术期患者安全管理规定盒制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等法律法规及卫生部、内蒙古自治区卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。（1）术前管理1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病53、人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情，手术风险、麻醉风险，自负费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录，中等以上手术均需行术讨论须由科主任主持讨论制定手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4.手术医师确定应手术需由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行54、为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患2必须及时请相关科室会。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。（2）手术当日管理1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名，性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负责有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上55、级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离开。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料，器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.术中切除的病历标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病历检查申请单。手术中须做冰冻切片时，切除的标本由3术室专人及时送病历科，专人取回病历报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真的执行各项医疗56、技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不探讨与无关的事情。手术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（三）术后管理：（1）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各项引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。（2）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（3）凡实施中等以上手术或接受手术病情57、复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24内查看病人，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（4）围手术期医嘱管理：1.手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗体药物盒麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。32.护理人员技能定期评估制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部需要有计划定期地对护理人员进行意识能力技能和经验的培训及评估确保护士能随着医学的发展，不断更新知识技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致及连贯性。1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要。结合护58、理队伍的具体情况。制定护士培训计划及分层次分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。2、培训及评估内容包括：专业理论和技能质量意识到医院规章制度国家和行业法律法规特殊岗位技能的培训及新技术新业务的培训应急措施。3、培训及评估方法：（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定提高护理人员的综合护理水平。（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。（3）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉急诊、ICU等专业的护理人员59、应具备较高水平的复苏技术与支持技术。（4）各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论技能的培训，通过考核对培训效果进行评估。（5）各专科定期组织护师护士轮转，括宽护士专科技能的学习盒掌握，并进行出科考核。（6）新护士参加护理部各科组织的理论及技能的培训及考核。（7）护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资料文件，包括护理注册证书或执业证明技术准入上岗许可等文件（或复印件），有关教育，培训教育，培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。33.输血与输液反应的处理报告制度一、输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合60、对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持经脉通路，并通知值班医生。2、配合值班医师，对症治疗，抢救。3、留取标本及抽血培养。4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液，输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号、用消毒巾、胶带把输液（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。5、上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班61、工作。6、准确记录病情变化及处理措施。二、输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据年龄调整输注速度，并严密观察输血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处，护理部，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、凝为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录。（2）尽早检测常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述62、处理外，应做血液细菌培养。（3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。（4）准确做好护理记录。34.用药后的观察制度为保证用药安全、有效、合理、提高医疗质量，保障医疗安全，特制定用药后观察制度。1、门诊设立药物咨询窗口，为门诊患者提供合理用药方法的指导，并向患者详细说明药物可能存在的严重不良反应及观察方法。2、护士应熟练掌握常用药的药理作用和不良反应。对易发生过敏的药物和特殊人群（幼儿、儿童、老年人、孕妇、心肝功能不全的患者）应密观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检查工作。3、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物应加巡63、视，建立巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐及报告护士长、护理部和药事管理与药物治疗学委员会，确保用药安全。4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理，护士和医师应及时与病人及家属进行沟通，并对病人及家属进行安慰，同时，向病人及家属解释药品可能存在的药品不良反应，避免产生误解。如果患者发生药品不良反应药及时上报和通知药剂科。5、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药的问题。6、发现给药错误时，应及时停药、报告，并积极采取补救措施，向患者做好解释工作，避免64、引起纠纷。7、实施临床用药监护，加强药品不良反应和不良事件的监测上报。药剂科做好我院药品不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析药品不良反应发生的原因，并及时向药品不良反应监测中心报告。35.护士执业准入制度一、护理人员执业资格准入制度1、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的护理 (或助产)专业中专以上毕业证书。2、通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。3、在岗护士的执业注册必须在有效期内，执业护士须按规定每5年注册一次。4、本院护士执业注册必须是在本院注册。外院护士经试用合格，上报护理部审核，按医院规定办理变更注册后方可在本院独立65、工作。5、特殊科室护理岗位(如急诊科)需接受专业培训合格后上岗。6、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理常规和规范。7、未注册护士管理要求:（1）严格执行护士条例规定，没有取得护士执业资格的未注册护士，不能独立从事护理工作。(2)未注册护士必须经过新护士岗前培训合格后方可上岗。(3)科室应认真执行未注册护士临床带教计划，加强基础护理理论与技能的培训，定期进行考核、评价并备案。（4）未注册护士必须在注册护士的带教指导下开展护理工作。(5)未注册护士在注册护士的指导下执行医嘱及书写护理记录时，应由注册护士再次查对后双签名，格式为：注册护士/未注册护士。(6)严格66、执行携带管理，虚心向注册护士请教，不得擅自实施护理操作，否则将按情节轻重处罚或辞退。（7）护理部对未注册护士的带教工作进行定期检查、监督及反馈。8、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。二、夜班护士准入制度1、取得护士执业资格并注册。2、定科后在本专业工作2周以上。3、具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书的能力。4、在持证护士的指导下、在本科室夜班岗位工作2周以上，能够独立完成急危重症患者的抢救配合与护理、独立完成手术前后患者的观察与护理工作。5、熟练掌握本科室夜班护士工作职责、夜班工作流程及相关专业知识技能，具备应急能力，经科室综合考核合格后方可上岗并67、享受相应的夜班费待遇。三、责任护士准入制度1、取得护士执业资格并注册。2、具有独立观察患者病情变化与应急处理能力，具有良好的沟通交流及书写护理文书的能力。3、在科室高年资护士的带教下工作l个月以上，能够独立完成急危重症患者的抢救配合与护理、独立完成手术前后患者的观察与护理工作;具有对住院患者的健康评估能力，能独立全面完成住院患者的各项基础护理、专科护理、健康指导及心理护理工作。4、熟练掌握本科室责任护士工作职责、工作流程及相关专业知识技能，经科室综合考核合格后方可上岗。四、特殊护理岗位护士准入制度(一)手术室护士准入制度 1、手术室护士长必须具各中级及以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工68、作经验，具备一定的管理能力。 2、手术室护士经过不少于2个月的手术室专业培训且合格的注册护士。 3、熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位、特别是急救物品的使用和定位。 4、掌握灭菌、消毒和清洁的概念，熟悉相关护理操作规程。掌握特殊感染手术器械、敷料的处理。 5、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作、正确的清洗、上油与打包;熟知各专科敷料单的名称。 6、熟练掌握手术室各项基本操作(包括无菌台整理、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法、手术体位摆放等)及基础手术的配合。 7、掌握手术标本的固定、登记及10%福尔马林的配制;能客观、准确的填写各类记录单。 8、按培训计划进行培训和考核，合格者方能69、从事手术室专业护士工作。(二)急诊科护士准入制度1、急诊科护士长必须具备中级及以上专业技术职务任职资格或5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2、急诊科护士须经过院前急救及急诊专业1个月培训合格的注册护士。 3、具有较强的团队协作精神和沟通能力，能够正确、迅速、安全有效地从事急诊护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症患者的应急处理能力。4、掌握急诊科工作制度、护士岗位职责、突发公共卫生事件和大型灾害的处理流程、常见急症的护理常规、急诊科医院感染管理及传染病疫情报告制度和医护人员职业安全、职业暴露防护处理原则等。5、掌握各种抢救仪器的工作原理、操作方法及使用后消毒、保养，掌握急救70、药品管理、使用和用药后观察的相关知识。6、掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术、外伤止血包扎、骨折固定搬运等专科急救技术与急救配合流程。7、按培训计划进行培训和考核，合格者方能从事急诊专业护理工作。(三)助产士准入制度1、取得助产或护理专业中专及以上学历、取得护士执业证并在产科工作3年以上者。 2、参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证及母婴保健技术合格证。3、掌握围产期解剖生理学基础、围产期助产技术、正常及异常产程护理常规、产科危重症的监护与初步处理、新生儿护理常规、新生儿窒息的抢救配合及应急处理原则、母婴保健知识等。4、按培训计划进行培训和考核，合格者方可独立从事产科助71、产士工作。36.聘用护理人员管理制度一、聘用的临时护理人员统一由医院按程序聘用，任何科室或个人不得擅自使用临时护理人员，否则，按违纪处理。、二、凡在医院不同岗位被临时聘用并建立劳动关系的护理工作人员统一纳入临时聘用人员管理制度。三、聘用的护理人员的工资待遇严格按医院规定的标志呢执行，个别特殊岗位应享受的补贴另行确定。四、实行临时护理人员试用管理制度，即每位临时护理人员进入岗位后需试用3格月，试用期满按程序考核合格给予以起薪、聘用。部分特殊岗位或急聘人员除外。五、聘用护理人员违反院规院纪，将视情节轻重分别给予批评教育、扣发工资、奖金、辞退处理。有以下情形之一者，医院将给予辞退处理：1、试用期满考72、核不合格或年度未综合考核不合格者或连续三年未取执业证者。2、违反医疗操作规程，酿成医疗差错，事故或纠纷，影响较大者。3、违反设备操作规程，造成医疗设备设施损坏，构成重大经济损失或医疗工作失误者。4、不服从所在科室管理，经常迟到早退，累计旷工七天以上，事假在三个月以上或病假在三个月以上者。5、向医院提交虚假个人资料者。6、院内、外参与打架等违反治安管理处罚或被公安机关立安调查者。7、违反计划生育相关政策者、六、凡因违纪违规被医院辞退的临时护理人员，医院永久性不再聘用。聘用护士的资质、岗位技术能力及要求1、具有护士的专业资格证书和任职资格。2、认真执行卫生法律法规，规章制度，护理常规及护理技术操作73、规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗，护理工作，严格执行查对制度，防止差错，事故的发生。3、协助医师进行各种诊疗工作，积极配合医师认真做危重病人的抢救工作。4、参与护理查房，危重患者的抢救，护理工作，负责采集各种化验标本。5、认真完成护理教学，指导护理员，护生，卫生员的工作。6、向病员介绍保健知识，住院的有关事项，环境，征求意见，改进护理工作。7、做好病人的出、入院指导，负责办理入院，出院，转科，转院等手续，做好有关护理文件的书写和登记工作。 8、协助护士长做好病房管理，消毒隔离，终末处理，药品，仪器的保管工作。 聘用护士同工同酬的规定 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业74、发展，保障医疗安全和人员健康，特制本规定。一、同工同酬规定：1、对聘用合同制护士解决护士档案管理，技术职称评审考核绩效工资的分配制度，同岗同职称，同技能，享受同样的待遇。2、同工同酬的条件：(1)工作岗位，工作内容相同。 (2)相同的工作岗位和在编护士同样的工作量。(3)同样的对待取得的工作业绩。(4)不同的种族、民族、身份的人同工同酬。二、福利待遇制度 1、每位护士和在编护士同样医院的体验。2、节假日津贴，按照我国传统习惯，每年的清明节，端午节，中秋节，春节，三八妇女节和我院职工享受同样的休息，同样的福利待遇。3、和我院职工一样参加我院一切活动，如娱乐文体等活动。三、 其他制度：1、有获得与75、其所从事的护理工作相适应的卫生防护，医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质，有感染传染病危险工作的护士。有依照有关法律，行政法规的规定获得赔偿的权利。2、护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术研究和交流参加行业协会和专业学术团体的权利。3、护士有获得病疾诊疗，护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。37.门诊护理工作制度一、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼、待病人如亲人，全心全意为病人服务。二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊程序，科学地组织安排病人就诊，按各科专76、业分诊。对老弱病残及行动不反方便的病人，优先照顾就诊。对危重病情突变的病人配合医师采取积极有效地讲究措施。三、门诊护理人员在门诊部，护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。四、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病钟分类，安排隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染病医院治疗。五、门诊环境要做到清洁、整齐、做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天消毒液擦拭一次，医疗机械按规定流水线灭菌，防止交叉感染。七、门诊护理人员，药负77、责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。八、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。九、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。38.抢救室管理制度一、抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人的使用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时辛I、充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交换，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌78、。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结39.护理部与相关科室/职能部门联席会议制度为了不断提高护理质量，改善服务流程，加强护理与各相关科室及职能部门间的沟通与交流，更好地为患者提供安全、优质、连续的护理服务，特制订本制度。沟通方式一般以会议的方式进行，如有特殊情况也可通过电话等方式进行沟通协调。二、沟通内容（一）护理部与各相关科室之间定期联系，共同探讨和处理出现的各种问题。（二）护理单元开展的新技术等需要相关部门协助解决的技术难题。（三）护理单元优质护理服务开展、延伸，服务79、流程改进等需要各相关科室支持保障的问题。（四）护理部召开大型会议、组织大型活动等需各相关科室配合的内容。（五）护理单元进行大型抢救、会诊，需各相关科室支持保障的内容。（六）其他需沟通协调的内容。一、参加人员院长、分管院长、护理部主任、总护士长、各相关科室/职能部门负责人，各护理单元护士长。会议组织安排（一）各护理单元如有上述内容需要进行与相关科室/只能部门沟通协调，向护理部申请，有护理部组织相关科室/职能部门召开联席会议。（二）沟通协调会议由分管院长主持，护理部负责会议的组织及记录。（三）沟通会议需要发放和交流的文字材料，由各护理单元提前上交护理部，由护理部印制下发。（四）沟通会形成的决定由各80、相关科室认真落实执行。40.护理文件修订制度与程序1、护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责。2、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责。3、修订护理管理制度、岗位职责必须经过全体护士长讨论，并公示修订内容广泛征求护士意见及建议。4、护理管理人员根据征求的意见及建议修改修订的制度、职责相关内容。并注明修订时间。5、医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。 6、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。7、护理管理人员在修订的护理管理制度、职责发布81、后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。附：护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见报请分管领导经医院办公会讨论同意召开护士长会议议定修订内容根据护士长会议讨论内容成稿再次召开护士长会议定稿网上发布征求意见稿征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿正式发布修订稿组织相关人员学习各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。41.护理人员培训管理制度为落实各项制度，进一步提高护理质量，保障护理安全，提高病人满意度。特制定护理管理制度培训计划。一、工作目标通过培训，大家全面认识到自觉遵守规章制度、遵守各项操作规程是护士职业的基本要求，是保障患者安全，规避护理风险82、的基本要求。培训对象全体人员培训形式及培训内容集中辅导和自学相结合。集中培训分护理部集中和科室集中两种。（一）护理部组织全院培训针对护理工作中存在的薄弱环节、安全隐患等，组织全员认真学习护理核心制度及护理安全相关制度，进一步提高护士的责任意识、质量意识、安全意识、法律意识及执行力，强化护士的慎独精神。培训内容：15项核心制度，护理质量管理制度，护理查房制度，导管滑脱等级报告制度（中心静脉插管、气管插管等），病房安全制度，健康教育制度，探视、陪伴管理制度，护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度，患者跌倒、坠床报告与伤情认定制度和程序，护理安全管理制度，护理人员考核制度，护理人员外出培训制度，护理83、病历管理制度，护士管理规定，护理人员绩效考核制度等。（二）护理管理人员培训利用护士长例会，加强对护士长护理管理制度的培训，护理部加大监督孝核力度，使护理制度真正落实到实处，有效提高护理质量，降低或避免护理不良事件的发生。培训内容：护理会议制度，护士长夜查房制度，手术安全核查制度与程序，手术部位标示制度与规范，准确确认病人身份的制度和程序，护理会议制度，使用腕带作为识别标示制度与措施，关键流程患者识别措施，压疮风险评估与报告制度和程序，压疮防范制度与措施，专科护士岗位培训制度，护理人员考核制度，护送、转运制度等。（三）科室集中培训护士长制定本科室的护理工作制度培训计划，组织本科室护士学习，并对培84、训效果进行考核。（四）新员工岗前培训为使新上岗护理人员树立正确的护理理念，增强优质服务意识，更快胜任护理工作，确保医院护理服务质量。护理部加强对新员工护理工作制度的培训。培训内容：护理执业准入制度、护士条例、岗位职责，15项核心制度等。四、培训目标 为保证培训效果，加大院科两级对护理管理制度的培训与考核力度，每一位护理人员都自觉遵守护理工作制度，认真履行岗位职责，减低或避免护理不良事件的发生。42.在职护理继续教育培训与考评制度一、培训部门：科室及护理部1、护理部制定在职护士继续教育培训计划，并组织实施。2、科室根据护理部计划制定本科室具体计划，并组织实施。二、培训形式：1、自学是继续教育的重85、要形式，要求护理人员自觉加强学习，提高自身素质。2、由科室，护理部组织学习，查房疑难病例讨论，考核。3、参加短期培训班。4、到上级医院进修学习。 5、参加高等教育学习。三、考评1、护理部每季度对科室继续教育培训情况进行考评。2、科室，护理部考核均入个人档案。3、每季度护理部安科室操作项目进行抽考。成绩将作为科室成绩。4、护理组织的理论及技术操作考试，执行三基考核制度，对全年考核成绩优秀的护理人员，科室，年终给予奖励，成绩差的给予处罚。 43.重点环节的应急管理制度一、科室设立突发事件应急处理领导小组，科主任和护士长负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点86、环节的应急情况进行管理。二、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。三、科室应急领导小组成员进行责任分管，组织应急梯队，在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。四、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。五、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确87、保监测与预警系统的正常运行。六、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。七、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。八、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。九、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。44.患者身份确认制度1、来院就诊的每位患者必须如实填写就诊身份信息，急诊身份不明患者在识别腕带上填写“无名氏+编号”、诊断、入院时间等。2、88、每位入院患者到达病区时，护士应该对住院单上的患者姓名、住院号、性别、诊断等信息再次审核，如有不符，及时纠正，按需要（产妇、新生儿、手术、ICU、CCU、危重症、无名患者、意识不清、输血、不同语种交流障碍等病人）填写和佩戴患者身份识别“腕带”；（1）佩戴“腕带”前，应仔细核对患者病例；（2）要求患者陈述自己的姓名；（3）无法向医务人员陈述姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名；（4）对佩戴身份识别“腕带”者，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带；（5）身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上；（6）标本采集、给药、输血或血制品、诊疗活动及操作前护理人员应让患者或其近亲属、授权委托人89、陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。45.腕带识别标识制度1、ICU、CCU、新生儿室、手术室必须使用“腕带”识别患者身份。2、ICU、CCU、危重、抢救、手术患者使用红色腕带；新生儿使用粉色腕带；产妇、无名、意识不清、输血、不同语种语言交流障碍的患者使用蓝色腕带。3、腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。4、按操作规范给病人佩戴腕带，垫12指按紧搭扣，松紧适宜，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。5、执行各种治疗、护理操作时均需核对腕带。46.开具医嘱制90、度 一、医师查房后开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。四、医师开91、出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，92、但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。47.口头医嘱执行制度1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开具口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。3、在执行口93、头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。48.手术前准备管理制度1. 凡需手术治疗的病人， 各级医师应严格掌握手术适应症， 及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、 梅毒抗体）。2. 择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。94、3. 手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人， 向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。 4. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案， 讨论内容须记录在术 前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。 5. 手术医师确定应按手术分级管理制度95、执行。 重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。 6. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。8. 手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。 9. 手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术， 患者或家属的相关解释说 明以及沟通工作由临床手术医师负责。10. 医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人96、姓名、性别、病案号、床号、诊断、手 术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。11. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应 提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论 制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。 12. 核查术中植入的假体材料、 器材标示上的信息及有效期， 条形码应贴在手术护理记录单背面。13. 术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范 ，通知麻醉科准备字体回收血 设备。 14. 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 15. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物97、按国家有关规定执行。 16. 应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作， 术前需要麻醉会诊的， 临床科室与麻 醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时 上报。如有违反上述规定的，报医务部处理。 49.患者跌倒/坠床报告制度1、遇有住院患者跌倒或坠床，值班护士应立即赶到患者身边，通知医生，检查患者的局部和全身情况。2、立即采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录，上报护士长，护士长根据情况逐级上报。3、配合医生根据伤情采取必要的急救措施。4、加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，监测、记录生命体征，发现异常及时向医生汇报。5、24小时内填写患者跌倒98、（坠床）报告表，夜间报告医院总值班，白天报告护理部。6、科室和护理部按要求进行讨论、分析，提出改进意见。50.压疮风险评估与报告制度一、压疮风险评估1、对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位等患者或大手术后，当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应4872小时进行评估一次，直到评估值至正常范围，当病情发生变化时随时评估。二、报告制度与流程1、发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要填写皮肤压疮报告表及时上报。24小时内电话上报护理部，48小时内上交书面报告。2、积极采取措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。3、当患者转99、科时，将防范患者压疮记录表交所转科室继续填写。4、如隐瞒不报，一经发现要进行相关处罚，5、经评估患者属于压疮危险人群，除填写皮肤压疮报告表外，仍需按要求填写防范患者压疮记录表。积极采取预防措施。51.常用仪器、设备和抢救物品使用的制度1、定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。3、定期检查：（1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）护士长每周检查一次。4、定期消毒：监护仪表面每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒液擦拭，电100、缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。6、定期保养：（1）主班次每日清洁保养一次。（2）保养人每周清洁保养一次并记录。（3）设备科定期检修。52.抢救车封条管理办法1.为方便管理，各护理单元在不影响患者抢救的情况下，抢救车科进行封条管理。2.抢救车封存前需保持车内药品、物品在有效期内，性能良好，并处于备用状态。3.封存后的抢救车，护士交接班时只需检查封条是否完整，如发生损坏/打开，需及时进行检查并记录，由专人核对后用封条封存。有效期警示卡显示近期有过期药品、物品时需及时更换（药品有效期近3个月时至药剂101、处更换）。4.抢救车封存后，每月1日、15日（节假日顺延）由专人打开清点检查，填写药品、物品质量登记本（放置于车内）、用封条封存；每月1日（节假日顺延）护士长与其共同清点检查。5.如患者需抢救，立即打开抢救车，用后及时补充物品、药品并登记，由专人核对后用封条封存。6.抢救车封条固定数量发放至护理单元，由护士长统一管理。7.抢救车示意图、有效期警示卡、药品使用说明、一把剪刀统一挂抢救车外。53.优质护理服务保障制度“优质护理服务”是全院共同的工作目标，药房、护理部、药事管理处、检验科等处室部门，应树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。确保“优质护理服务示范工程”顺利开展。一、保障制度1、各科室要协同配合确保我院“优质护理服务示范工程”顺利开展；2、各科室要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备；3、各科室要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并研究整改；4、将优质护理服务保障工作纳入每季度绩效考核中，对于保障不力的处室部门要进行处罚并追究当事人的责任；5、加强各优质护理服务单位工作人员的学习培训工作，进修、学习予以优先安排；