1、县城医院护理部员工服务及班组管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一节 护理部工作制度4第二节 护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度5第三节 护理部工作例会制度5第四节 护理部信息资料登记管理制度6第五节 护士长资料管理制度6第六节 护理人员行为规范7第七节 护理人员服务规范8第八节 护理请示报告制度9第九节 护理新业务、新技术准入管理制度9第十节 新护理用具使用申报制度10第十一节 护理制度操作常规变更批准管理制度10第十二节 护理临床路径管理制度11第十三节 护理人员专业能力定期培训评估制度2、12第十四节 护理人员教育培训制度13第十五节 护理病例讨论制度14第十六节 护理查房制度14第十七节 护理会诊制度15第十八节 非惩罚性护理不良事件报告制度15第十九节 病房管理制度16第二十节 护理文书书写规范17第二十一节 分级护理制度18第二十二节 整体护理工作制度20第二十三节 护理交接班工作制度22第二十四节 查对制度23一、医嘱查对制度23二、治疗室护理操作查对制度23三、给药查对制度24四、输血安全查对制度24五、手术患者安全查对制度25第二十五节 输血安全制度26第二十六节 危重患者抢救制度27第二十七节 患者健康教育制度27第二十八节 消毒隔离制度28病房护理管理制度29第3、一节 病房安全管理制度29第二节 患者入、出院制度30第三节 首接（问）负责制30第四节 探视管理制度31第五节 陪伴管理制度31第六节 医嘱执行制度32第七节 护士给药及用药后观察制度33第九节 毒、麻、精神类药品管理制度34第十节 病房药品管理制度35第十一节 手术患者交接制度41第十二节 患者转科管理制度41第十三节 患者安全转运制度42第十四节 接收“危急值报告”管理规定42第十五节 患者膳食管理制度43第十六节 护患沟通制度43第十七节 工休会制度44第十八节 出院患者电话回访制度44第十九节 护理文件管理制度45第二十节 消防安全制度45第二十一节 患者财产安全管理制度46第二十二4、节 治疗室工作制度46第二十三节 抢救室工作制度47第二十四节 换药室工作制度47第二十五节 职业防护及医疗保健服务管理制度48第二十六节 一次性医疗用品使用管理制度49第二十七节 无菌物品保管及使用规定49第二十八节 病房物品、器械管理制度49第二十九节 急救药品、仪器、设备及抢救物品管理制度50第三十节 抢救车封车管理规定51第三十一节 贵重仪器管理制度51第三十二节 病房被服管理制度52第三十三节 物资请领管理制度52第三十四节 计算机使用管理制度53第三十五节 医疗废物分类管理规定53护理风险管理制度54第一节 住院患者/危重患者风险评估、安全护理制度54第二节 护理评估制度55第三节5、 护理安全教育、管理制度55第四节 围手术期评估与安全处置制度56第五节 护理不良事件报告及管理制度58第六节 特殊、意外事件处理与报告制度58第七节 患者跌倒/坠床防范管理及报告制度59第八节 患者管道脱落防范管理及报告制度60第九节 患者意外伤害的防范管理制度61第十节 患者皮肤压疮评估与报告制度61第十一节 输血、输液反应处理报告制度62第十二节 患者身份识别制度62第十三节 身份不明（无名）患者身份识别与交接制度64第十四节 住院患者身份识别腕带管理制度65第十五节 重点患者身份识别制度66第十六节 各项护理操作告知制度66第十七节 应用保护性约束告知制度67第十八节 医用管道标识规范6、67第十九节 患者病情变化报告制度及程序67第二十节 护理投诉管理制度68第二十一节 标本采集核对制度68第二十二节 节假日安全管理制度69第二十三节 预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序69第二十四节 重点科室护理监管制度70第二十五节 重点环节护理管理制度71第二十六节 XX县人民医院护理级别标识规定71XX县人民医院护理管理工作制度（护理部XX年1月修订）第一节 护理部工作制度1、在主管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任科护士长二级垂直管理制。2、实行目标管理，根据医院工作计划，制订全院护理工作计划、管理目标，并组织落实，定期总结。3、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规7、护理技术操作规范及岗位职责，定期对护理人员岗位技术能力进行评价及考核。4、实行护理二级质控制度，参与全院护理质量与安全的督导。5、建立护理不良事件报告体系，定期分析、总结、整改，促进护理质量、安全管理的持续性改进。6、合理配置护理人员，动态调整人力。负责全院护理人员的招聘、调配、奖惩、考核及绩效分配等工作。7、负责全院护理教学科研管理工作，组织开展护理新技术、新业务及护理用具创新工作。8、负责护理人员在职规范化培训工作，推行专科护士培训制，加强护理重点学科建设。9、积极开展帮扶乡卫生院的护理工作，带动其共同发展。10、定期召开全院护士大会、护士长例会和护理部例会，总结反馈护理工作情况。11、8、接待区内外同行来院参观学习和项目交流，选派护理管理者及护理骨干赴区外考察学习。12、负责做好各种文件的接受、传阅、登记、归档及保管工作。13、关心全院护士的思想、工作和学习情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的积极性。14、完成医院交办的其他各项护理工作事宜。第二节 护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度1、在护理部的领导下，负责全院护理二级质量监控。2、参与制订护理质量检查标准、护理制度及护理操作流程。3、每（月）季度按护理质量质控项目标准有计划、有重点地对全院病区护理工作进行抽查与督导，对检查结果进行汇总、分析，并上报护理部及主管院领导。4、对检查科室存在的问题及时反馈给护士长，9、对问题较多科室组织在班护士集体反馈，并将问题反馈于科室“护理质量整改记录单”上限期整改及追踪。5、负责每月质控简报中护理质量督导检查结果内容的审核、编辑，并负责质控简报中护理内容的解答。6、定期召开全院护士长护理质量（安全）管理检查反馈会议，对存在的问题和突出的问题进行反馈，并提出质量持续改进意见。7、负责对全院护理管理人员及质控员进行护理质控知识培训与考核。8、负责护理质量管理资料归档工作。9、每季度参加一次临床科室业务查房，学习新技术、新业务。第三节 护理部工作例会制度1、护理部例会：每周1次，由护理部主任主持，根据近期管理内容，梳理工作重点，并研究讨论，其结果及时与分管院领导沟通，及时落10、实。2、护士长例会：每月召开12次，由护理部主任或副主任主持，护士长参加，总结通报近期工作，传达上级会议精神，评价护理质量及不良事件，部署下阶段工作和医院布置的各项任务。3、护士大会：全年不少于1次，由护理部主任或副主任主持，邀请院领导参加，并进行重要护理活动的动员、表彰及总结工作，布置护理工作任务和要求。4、科室护理例会：每月1次，由科室护士长主持，全体护士参加，传达护理部的工作任务，总结护理工作，分析质量、安全和疑难护理问题，制定改进措施。5、护理质量与安全管理委员会会议：由主管院长或护理部主任主持，有医疗、护理、医技科（室）主任或相关职能部门负责人参加，讨论会议议题，提出协调解决的意见和11、措施。第四节 护理部信息资料登记管理制度1、护理部副主任分管，专职秘书（干事）具体负责管理。2、建立保管制度，对护理部及医院各类文件按年度、时间、顺序、认真核实登记、分类及装订，长期保管。3、严格遵守保密原则，机密文件、资料的收发、传阅、保管须严格按照有关程序办理、加强电脑、传真机管理，护理文件不得随意外借，须有主任允许方可执行，并及时归还。4、护理部下发的计划、规定及重要通知等应注明或加盖护理公章后方可下发或留档。5、对医院护理管理电子存档文件应设明确的文件名分类管理，并备活动硬盘保存，以免信息丢失。6、主要信息资料包括：上级文件、护理工作制度、计划、总结、会议纪要、护士个人档案、执业注册、12、考核成绩、质控总结、夜查房及培训资料。第五节 护士长资料管理制度1、护士长负责登记保管科室护理工作相关信息资料。2、负责上级部门下发的各类文件及科内制订的相关规定的资料，需按时间先后登记和分类管理。3、按照工作手册相关要求保存以下资料（1）护理质量检查登记（包括各项检查合格率），质控小组活动记录。（2）护理不良事件登记报告、输血、输液反应登记，压疮、脱管、跌倒、意外事件、护理投诉等原始资料管理与记录等。（3）护理绩效考核、工作量、电话回访、满意度调查、空气消毒培养报告单等原始资料的管理。（4）护理业务学习、护理查房、护理病例讨论及护理会诊记录等资料的管理。（5）工休会、健康教育、座谈会、特殊服13、务项目登记。（6）护理人员三基考试考核登记（包括合格率），专科护士培训情况的资料管理与登记。（7）科研、论文、获奖、教学、继教、实习、进修、参观等情况的登记。（8）建立科室护理人员个人档案、月综合考核、年绩效考核等记录。第六节 护理人员行为规范1、忠于职守，患者第一：热爱本职，尊重患者的生命价值和人格，尊重患者平等就医的权利，对其一视同仁，任何情况下，不轻视和侮辱患者。2、勤奋学习、精益求精：勤奋学习，对技术精益求精，及时更新知识结构，在不断开拓的医护专业知识基础上，积极应用心理学、社会学、美学、伦理学等相关学科知识，做好护理工作。3、热情体贴、认真负责：热情做好基础护理和生活护理，注意运用语14、言激励给患者以精神上的安慰和支持，帮助患者保持治疗、康复中所需要的良好心理状况。4、互相尊重、团结协作：同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员团结、协调地完成各项医疗护理任务。5、仪表端庄、慎独守密：仪表端庄，言行轻稳，服装整洁，主动热情，单独操作时，不论有无监督，不做有损于患者利益的事，为患者保护稳私。第七节 护理人员服务规范基本要求：仪表端庄、操作规范、态度和蔼、技术娴熟。服务理念：确立以患者这中心的服务宗旨，培植患者至上、患者无错、患者满意的服务理念。规范要求。1、患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。详细介绍床位护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度15、安全须知等。耐心倾听、了解患者的需求，满足患者合理要求，做好疾病健康指导。执行首问负责制和首见负责制。2、病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需求，提供及时有效的护理服务。树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。3、护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必须符合护理质量标准，符合护理职业道德，符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。4、检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，作好交接。5、患者出院：提供延伸护理和附加服务（健康指导、叫车16、电话回访等），提供预见性超前护理服务，给患者以惊喜，提高满意度。6、护理纠纷：树立“患者无错”的观点，学会处理“患者的不满”，全力解决患者问题。首先是认真、耐心倾听不满的事由。以换位思考的方式，寻找不满的原因。及时采取补救措施并诚恳致歉。尽你所能，为患者解决问题。对无法解决的问题，应逐级反映。承诺必段兑现，增加忠诚服务信度。第八节 护理请示报告制度凡具有下列情况，必须及时向科护士长、护理部、有关部门或院领导请示报告。1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者，或突然发17、生死亡病例时。3、发生护理纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。4、麻醉及第一类精神药品丢失或贵重仪器损坏，或发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、申购贵重护理仪器、用具及侵入性的护理用品；开展的护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规等。6、护士因公差、院外进修、学习，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、护士发生职业暴露、重大疾病或其他护理工作方面的重大问题等。8、报告程序：护士报告护士长、报告科主任，根据事情性质的轻重缓急可先自行处理同时上报护理部。第九节 护理新业务、18、新技术准入管理制度1、护理新业务、新技术泛指:近期在国内外护理领域已开展的具有前瞻性、科学性、合理性、实用性等特点，在本院内尚未开展、未使用的临床护理技术与业务。2、开展护理新技术、新业务需结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，在核准的执业诊疗科目内。3、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制，规范申报、准入流程，申报与准入流程的制定严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。4、护理新业务、新技术开展之前，需经护理教育与培训管理组讨论，经医院伦理委员会批准后方可准入。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并上报主管院领导批准后方19、可进行。5、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及考核标准，列入质量考核范围内，并通过书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，提交完整的培训、操作及实施方案。6、严格遵守患者知情同意原则并做记录。7、护理部在新业务、新技术开展半年后，进行效果评价，在听取相关单位对应情况的阶段性汇报后制定下一阶段使用、人员培训与考核计划并记录。第十节 新护理用具使用申报制度1.新护理用具的使用原则须贴近临床，立足于患者，有利于提高工作质量与效率。2、申请购置程序：使用科室提出书面申请，经护理部审核同意签字后递交设备器械科统一购置。3、凡新购进的护理用品均须护理部制定临床试用或对已使用医院予以肯定20、效果评估后，方可向医院医疗器械科申请购置。4、对长期使用的护理用品需定期进行招标。5、护理用品三证的把关由医疗器械科负责，临床使用质量控制由护理部负责。第十一节 护理制度操作常规变更批准管理制度1、变更批准管理制度是指对各类制度的起草、审批、执行、修订、废止等各环节进行统一规范，由护理质量与安全管理委员会负责管理。2、护理制度、操作常规及服务程序等变更，要立足于患者，提高工作效率和质量。3、各护理管理组负责变更内容的制订及督导执行（包括调研、起草、征求意见、编写制度、申请修订等），护理部负责变更条款的审核，并提交护理质量与安全管理委员会讨论并审批。4、变更流程：各护理管理组申报变更项目护理质量21、管理委员会对实施变更需求进行识别与确认护理管理组起草初稿护理部审核护理质量安全管理委员会讨论同意后下发实施。5、变更后或新制订的护理制度，文件上均应标明执行起止时间及批准人，及时组织护士培训学习并贯彻执行。6、试行期为36个月，经过可行性再评价后方可正式实施。7、护理制度废止流程（1）对不适合临床管理的护理制度进行废止，按如下流程进行：各护理管理组提出制度废止的申请提交护理部例会审定护理质量与管理委员会审核决定是否废止。（2）修订后制度实施时间则为原制度废止时间。8、护理部负责变更文件编号、打印下发并整理归档。第十二节 护理临床路径管理制度1、护理部主任为医院临床路径管理委员会成员，负责全院护22、理临床路径试点科室实施情况并安排相关培训。2、凡科室试行护理临床路径者需先上报护理部并备案。经科室临床路径实施小组、护理部二级审核后启动护理临床路径的实施。3、结合试点科室需要，由护理部或病区护士长组织开展路径管理相关知识培训。4、护士长为科室临床路径试点工作实施小组成员，负责本科室护理临床路径的开展与管理，组织科室护理临床路径的实施、信息上报与反馈等具体工作。5、护理临床路径试点管理委员会应定期参加医院临床路径联席会议，对全院护理临床路径试点科室实施情况进行评价，提出质量改进建议，上报医院。6、试点科室护士长定期参加试点科室组织的协调会议及培训交流；入路径疾病因护理原因导致出路径的患者，须与23、科主任、主管医生及护士共同商讨解决方案，以保证临床路径的有效实施。7、临床路径的实施评价纳入护理二级质控管理。8、其他规定遵照医院临床路径管理办法执行。第十三节 护理人员专业能力定期培训评估制度1、护理部制订护士分层、分阶段培训计划，同时组织实施，并定期对培训进行有效性评价，确保护士具有必备的相关护理技能。2、培训及评估内容包括：三基理论和技能、专科理论和技能、护理核心制度、护理质量安全知识、应急处理能力及预防院内感染等。3、培训方法（1）护理部每季度组织全院护理业务查房，通过医院层面组织不同专业护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。（2）每月组织全院护士参加专题讲座24、，普及基础理论知识及推广新知识，分层次定期进行护理人员理论与操作技能考试。（3）护理部组织护士长进行为期1个月的规范化重症监护科室轮转，提高护士长观察、护理、抢救危重症患者能力，出科严格考核，成绩备案。（4）各科室结合专业特点有计划实施护士轮转，不断拓展护士专业知识，轮转结束按要求进行出科考核。（5）护理部统一组织对新护士进行规范化岗前培训与考核，符合要求后方可上岗。4、各科根据专科特点制订专科护士培训计划，定期对培训效果进行评价，持续改进培训质量。5、建立护士个人技能考核档案，包括护士技术准入注册资料或职业证明、技术准入，受教育及培训、工作经历资料等，技术评估结果作为岗位任职资格的重要依据。25、第十四节 护理人员教育培训制度1、护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。2、护理部主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员的培养目标制定实施细则，并按计划认真组织实施，落实率80%，每年分析评估一次，有记录。3、护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证，护理部必须有护理梯队建设和各类护理人才培养计划（近期和远期），按计划进行培养，动态观察，定期考察，保证优秀人才健康成长，计划落实率70%。4、护理部培养对象应多渠道、多形式培养，如安排省26、内外进修，角色模拟、重点科室轮转等，培养目标、途径和时间清楚明确，确保落实培训计划。5、注重新生力量的培养和使用，研究生、本科生入院后实行重点科室轮转，如急诊科、ICU、手术室、内外科等，每处3个月，然后定岗、定专业，创造条件，让她们学有所用，充分调动积极性。6、加快专科护士的培养，急诊、血透、ICU、手术室等护理人员送往地区或省专科护士培训基地接受专科知识培训，提高专科护理水平。7、护理部积极创造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理人员岗位成才、自学成才，着力整体队伍素质和学术水平的提高，护理队伍学历结构，达到卫生部和地区卫生行政部门提出的护理队伍知识结构标准。8、根据医院业务发展需要，每月27、组织全院性业务学习，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、业务查房。9、护理部积极组织本院短期集中培训班，补充知识，更新观念，拓宽思路，提高业务水平和管理能力。10、教育培训目标的实现，贵在自身学习，因此，护理部在实施教育培训中应注重护理人员学习能力的培训，营造学习环境和条件，每年组织知识竞赛、技术操作比武等，积极为大家展现才华搭建平台。11、各级护理人员必须自觉按卫生部规定，每年完成继续教育学分和学时，未完成者不予注册。12、各级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：（1）对毕业1-2年的新护士进行岗位培训，着力提高三基水平和能力，并强化职业素质教育。（2）对毕业3-5年的护士，在28、巩固、强化三基理论和基本技能操作的基础上提高综合护理水平，逐步增加专科护理知识和技能培训。（3）护理师着重于专科护理知识和技能培训。（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的培训和提高。第十五节 护理病例讨论制度1、护理病例讨论是对科室疑难、危重症患者、新开展手术等有临床护理意义、教学意义的病例进行的临床病例讨论，采用科内或院内会诊讨论，旨在总结经验，提高护理业务水平。2、每次病例讨论应选典型病例，由病区护士长主持，准备病例资料，提出讨论议题，规范讨论模式，也可以多媒体汇报形式进行。3、病例讨论应做好记录，记录内容真实、客观、有护理指导意义。第十六节 护理查房制度1、护29、理查房包括护理行政、业务、教学查房。2、护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。3、护理业务查房：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，分析讨论重危病人、典型、疑难或护理问题较多的病例。4、护理教学查房：检查教学计划、目标的落实情况，指导示范学生护理技术操作，分析典型病例，指导护生运用护理程序。5、护理部主任、副主任及片区护士长每季度参加一次以上的行政、业务查房，并有记录。第十七节 护理会诊制度1、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2、会诊申30、请科室按要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送到被邀请科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急诊会诊者应在2小时内完成）。3、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。4、会诊人员必须由护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。6、护理会诊由科室护士长主持，责任护士负责介绍病情及相关问题，参加人员认真进行讨论，提出解决问题的方法或指导。7、会诊后如需其他专科处理时，应共同协调解决，不得相互推诿，31、延误时机。第十八节 非惩罚性护理不良事件报告制度1、在护理活动中，护理人员应严格遵守医疗卫生的法律法规、规章制度及护理规范，遵守护理服务职业道德。2、护理部制订防范处理护理不良事件的应急预案，组织培训，预防护理不良事件的发生。3、发生护理不良事件后，要及时评估事件责任程度、性质，对患者或家属身心的影响，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。4、医院建立护理不良事件登记上报信息系统，各级护理人员及时据实填报。5、不良事件报告的时限：一般不良事件报告时间为2448小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报护理部，事后24小时内补填不良事件报告表。6、护士长对事件及时32、调研，组织科内讨论，确定事件原因并提出整改措施，并报送护理部备案，护理部对科室整改方案提出建设性意见。7、坚持非惩罚性、主动报告原则，鼓励护理人员主动、自愿上报护理不良事件，包括本人的或科室的，也可报告其他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。8、及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩罚，但要求当事人在全科护理会议上做出深刻的检查。对后果严重或有患者投诉的护理不良事件，按医院相关规定予以处理。9、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后一经发现，按情节严重程度给与严肃处理。10、对发现有重大护理安全隐患的不33、良事件进行堵漏并上报者，护理部依据医院相关规定予以上报者及科室适当奖励。第十九节 病房管理制度1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者和实施者，其他各级人员应积极协助共同做好病区管理。2、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病区内严禁吸烟。3、保持病区物品设施整齐，功能完好，摆放有序，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生，卫生间保持干净、无味。5、工作人员上班应着装整齐、整洁，穿护士鞋，进行各项操作时应戴口罩，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。6、每月召开1-2次患者工休会，向患者宣传讲解34、卫生知识，做好患者的思想、生活管理等工作，并听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度等方面的意见，及时反馈，改进病房管理工作。7、被服、用具按要求配发给患者使用，出院时清点收回，统一清洗与消毒。8、加强对探视人员的管理，非探视时间劝阻患者不要在病房会客。依据病情合理限制陪伴人员。9、工作人员须坚守岗位，认真履行职责，不准在办公室聊天、喧哗、会友等；工作时间严禁接听手机或上网玩游戏。第二十节 护理文书书写规范1、按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求进行书写。2、护理文书书写时，要求以国家统一计量单位及24小时时间制书写。3、护理文书记录的内容应及时准确、客观详实、语句通顺，正确使用医学术语，不得用省35、略语及习惯用语。4、护理文书必须是具有护士执业资格证的护士完成，并签全名，常用名与身份证名应相同。5、未注册护士书写记录时，须有携带护士审阅、签署二人全名（携带老师/未注册护士）。6、因抢救危重患者，未能及时完成的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并记录抢救时间及补记时间。7、电子护理文书书写时，应核对患者信息准确无误后，方可录入。第二十一节 分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者的病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。【特级护理】病情依据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、各种复杂或者大手术后及重症监护患者。3、严重创伤或大面积烧伤的患36、者。4、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。5、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。4、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。5、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。6、了解患者心理需求，有37、针对性开展心理指导及健康指导。7、严格执行危重患者床旁交接班。8、履行告知义务，尊重患者知情权。9、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【一级护理】病情依据：1、病情趋于稳定的重症患者。2、各种手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情相对稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。护理要求：1、每小时巡视，观察患者病情变化。2、根据患者病情需要，定时测量生命体征。3、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。5、关注患者安全，根38、据患者具体情况采取相应预防措施。6、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。7、提供相关的健康指导和功能锻炼。8、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【二级护理】病情依据：1、病情稳定，限制活动仍需卧床的患者。2、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视，观察患者病情变化。2、根据患者病情需要，定时测量生命体征。3、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4、根据患者病情需要，提供专科护理。5、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6、协助生活部分自理患者做好基础护理39、（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。7、提供相关的健康指导和功能锻炼。8、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】病情依据：1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每3小时巡视，观察患者病情变化。2、根据患者病情需要，定时测量生命体征。3、根据医嘱正确执行治疗及用药。4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。5、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。6、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。第二十二节 整体护理工作制度1、按照护理程序开展护理工作（1）遵守临床护理技术规范和40、疾病护理常规，根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（2）密切观察患者的生命体征和病情变化。（3）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察了解患者的反应。（4）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。（5）提供护理相关的健康指导。2、实施整体护理责任制（1）根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制。（2）所有的责任护士根据能级对应的原则分管一定数量的床位或患者。（3）责任护士有独立完成工作的能力，管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、生命体征监测、病情观察及护理记录等由其一人独立或合作完成。组长可以能根据护士的能力进行协调，责任护士既要对自己的执业行为负41、责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。（4）实施小组责任制，保证低年资护士在毕业后在专科工作年度内能接受相对固定的组长培训，每组分管若干患者，以患者病情轻重划分小组成员责任，实施APN排班，34个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部治疗、护理，责任组长可以由二级责任护士或一级责任护士、轮班护士担任，保证重症患者、特殊护理患者护理计划的落实。（5）每个责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力及经验互补，关系融洽，配合默契。（6）保证本组患者“医嘱”、全部护理需求能得到及时执行。（7）适时、真实、准确、动态的进行护理记录。（8）全面、完整、连续的交班。3、建立临42、床护士床边工作制度逐步实现护士常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式，各科配套24辆流动护理治疗车，做到护理站前移。4、建立临床护士床边记录制度根据临床护理文书书写规范的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的及时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录，医院根据卫生部电子病历的有关规定，逐步实现护士床边电脑工作站。5、建立高级护理实践模式护士长、专科护士、组长等都可能对一定服务人群在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。6、全面履行对住院患者的基础护理责任43、各科认真履行护士义务和护理职责，落实好患者的基础护理及生活护理工作，落实生活护理督导日工作，优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾，督导或协助生活能自理的患者完成生活护理。第二十三节 护理交接班工作制度1、病房护士实行24小时二班或三班轮流值班制，值班人员应履行各班职责。2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要布置当天的工作。3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。4、对规44、定交接班的毒、麻、剧、限及医疗器械、被服等当面交接清楚并有签名。5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接，接班者应提前15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。床旁交接班时重点查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的生命体征，输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况，交班者认真交班，接班者听取交班者信息并查看患者，若发现患者病情治疗不相符时，立即询问，交班后出现问题由接班者负责。6、值班者必须在交接班前完成本班的各项护理工作，完成记录及特护记录内容，整理治疗室、护士办公室，并为下班护士做好物品的准备工作，以减少交接班时的忙乱。7、交接班者共同巡视病45、房，检查病房清洁、整齐、安静及安全情况。8、交接班方法：（1）文字交接：每班书写护理记录单、交班报告进行交接。（2）床头交接班：交接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术、老年病、小儿及特殊心理状况的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。第二十四节 查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱须做到班班查对，下班核对上班医嘱（包括电脑医嘱、医嘱单、治疗单），夜班核对白班医嘱，每周总核对一次，护士长每周应参加两次以上核对，并有医嘱查对记录。2、医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问的医嘱，必须向主管医生核实后方可执行。3、护士执行抢救医嘱时，应注意重述医嘱并严格46、核对药名、剂量及给药途径等，对有疑问的医嘱必须反复与医生核实，确认无误后方可执行，用过的空安瓿必须保留，核对后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名。二、治疗室护理操作查对制度1、严格执行“三查八对一注意”制度。三查：操作前查，操作中查，操作后查。八对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、用法、浓度、批号。一注意：注意用药后的反应。2、配药时检查：药物有无沉淀、变质、混浊；安瓿、药瓶有无裂痕；瓶口有无松动；药物是否有效；有无配伍禁忌等。3、检查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利，带钩是否弯曲。4、易引起过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时核查后告知患者47、再执行。5、治疗发现不良反应，及时请医生诊治，并严密观察外，剩余的药物按要求保留，必要时按相关程序进行封存与鉴定处理。三、给药查对制度1、给药前必须严格执行“三查八对一注意”制度。病人如提出疑问，先核实、核查，后解释，无误时方可执行。2、检查药品质量：水剂、片剂有无变质，有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。3、严格按医嘱执行毒麻、精神类药物的使用，注意配伍禁忌，认真核对处方后方可执行，注意观察用药反应。四、输血安全查对制度1、抽血交叉配血查对制度（1）根据医嘱认真核对交叉配血单、血型检验单、患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，打印条码并粘贴于采血管。（2）抽血时2名护士（一名48、护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，与患者核实无误后方可抽血配型。（3）抽血后须再次核对，无误后及时将血样本送检。2、取血查对制度（1）取血时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡没有破损不清，血液无溶血、凝块和污染的情况。（2）应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期、交叉配血有无凝集，准确无误后将血袋放入清洁容器内送至病区。（3）血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长（1520分钟）。3、输血查对制度（1）输血前查对：须由2名医护人员严格执行输血“三查十对”制度 三查：49、查血液有效期；输血装置是否完整；血液质量（有无血凝块、溶血，血瓶包装有无裂痕）。 十对：科室、患者姓名、住院号、血型、血液成分、有无凝集反应；献血者的编码、血型、储血号、有效期，确认输血单和血袋标签上的血型、储血号是否一致。 （2）输血时，两名医护人员到床旁共同核对床号、患者姓名、性别、年龄，查看床头卡及腕带，询问血型，以确认受血者。 （3）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。（4）输血开始先慢后快，根据病情、年龄调整滴速，应观察23分钟再离开。输血过程须严密观察有无输血反应。50、当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维持通道，按照“输血反应应急预案”进行治疗抢救。（5）输血完毕，再次进行核对，确认无误后签名。如实填写输血安全记录单，将输血记录单（交叉配血报告单）及输血安全记录单放入病历中。（6）将血袋放置冰箱冷藏保存24h后按院感规定处置。五、手术患者安全查对制度1、查对内容：依据手术通知单和患者病历。（1）患者科室、住院号、床号、姓名、性别、腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、药物过敏史、主要实验室检查结果、用药、备皮、导尿等情况。（2）确定患者是否禁食、排净大小便、卸妆，帮助患者取下义齿、义体、义眼、隐形眼镜、发卡等贵重物品并由两名护51、士核实后帮患者保管。（3）携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。（4）评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。2、查对时间（1）手术前一日，巡回护士访视患者与病历、患者核对。（2）手术当中，护士接患者时与手术通知单、病历及患者腕带进行身份核对。（3）患者进入手术间之前，在等候区，巡回护士与病历及患者腕带进行身份核对。（4）患者进入手术间后，执行手术安全核对规定麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体腔52、或深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。第二十五节 输血安全制度1、采血样时应核对标签、姓名与配血单是否相符，无误后将血标本送至血库。2、遵医嘱给病人进行输血。3、输血时查对血型报告单，献血员及病人姓名、住院号、输血号、交叉配血的结果、采血的日期、血的质量，无误后，护士签字。供血者的血样一定保留病人输血完毕后24小时。4、输血前核对病人的床号、姓名、住院号、血型，并询问病人有无药物过敏史。5、输血前必须有两名护士核对病人的血型、住院号、姓名、剂量、储血日期，无误签字后方可输入，一人上班时应与当班53、医生查对确认无误后方可输入。6、输血过程中严密观察病人的反应，如有不适，立即停止输血，并保留余血检查。7、观察输血反应，配合医生积极进行抢救。8、输血完毕后血袋送输血科冷冻短期保存，以备必要时检查。第二十六节 危重患者抢救制度1、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。2、遇有病情变化需抢救的患者，当班护士首先初步紧急处理，同时通知值班医生。3、抢救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。4、护士在执行医生口头医嘱时，应注意重述医嘱并严格核对药名、剂量及给药途径等，对有疑问的医嘱必须双人反复核实，确认无误后方可执行，并保留药物安剖，以备核查。5、抢救结54、束后，应督促医生补开医嘱，书写抢救记录，在抢救结束6小时内据实补记，详细记录病情变化与用药情况，确保执行时间和用药的准确性。6、根据现场情况，做好患者家属的安抚工作。7、及时清理、检查、补充物品及药品，做好物品、器械的终末消毒，及时归位于应急备用状态。第二十七节 患者健康教育制度1、患者在就诊住院过程中，护士应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程作相应的健康教育指导。2、门诊及病房护理人员应根据患者及家属的需求开展多种形式的健康教育。3、针对住院患者应做好入院宣教，住院期间的检查、治疗、用药、饮食、心理等知识宣教，术前准备及术后注意事项的指导等，结合病人病情和具体情况实施个性化健康教育55、宣传工作。4、经常开展常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育宣传工作。5、健康教育可利用个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、展览、试听教材等多种形式进行，力求内容通俗、易懂。6、对出院患者应评估健康教育需求，进行相应的出院指导。指导内容主要为心理与康复的关系，饮食及运动，继续药物治疗的注意事项、自我检测及自护措施，建立良好生活方式，功能锻炼、复诊等。第二十八节 消毒隔离制度1、医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措施认真洗手或进行手消毒。 2、在医院感染管理科的指导下对各种医院感染因素及时采取有效控制措56、施，按要求报告医院感染病例。3、病室内通风换气，每周进行一次空气消毒；治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒二次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。4、住院患者（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服），患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒。5、患者安置原则:感染患者与非感染患者分开；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；对已确诊的传染患者应采取相应的隔离治疗措施。6、患者的被服每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、床垫等定期消毒，被污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下的衣物；传染病57、患者的衣物要用黄色垃圾袋装好后交洗衣房消毒处理及清洗。7、手术科室各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。8、灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器），温度25以下，有效期为7天；抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过24小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。9、病区治疗车、换药车及病房门口应配有快速消毒剂等。10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11、医58、疗废物按规定进行分类收集、包装、登记。病房护理管理制度第一节 病房安全管理制度1、患者入院时需进行病房安全告知，告知使用病区电器的注意事项（如空调、淋浴设施、微波炉等）。患者贵重物品自行保管，谨防丢失。2、病房内严禁吸烟与饮酒，禁止使用电器及明火，对用氧患者进行安全宣教，以防失火。3、病房提供足够的照明设施，或应急灯；消防设施应完好、齐全，消防设备上无杂物，消防通道通畅。无杂物堆放。4、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。病房晚上应及时督促探视人员离开病区，并督促患者休息。5、物品固定放置，便于取拿，保证患者行动安全。病房走廊要求地面清洁、干燥，防止患者滑倒、跌伤。6、热水器、微波炉有操作提59、示，卫生间有防滑标志，空房间要上锁。护士长应经常督促检查，进行安全防范教育。7、病房值班人员应坚守岗位，加强巡视，如发现有可疑人员，立即通知保卫科。第二节 患者入、出院制度1、患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按规定预交住院费、办理手续。危重患者可先办住院后补办手续。2、患者住院需登记其联系人的姓名、身份证、工作单位、地址和电话号码，住院后需更换病号服。3、患者入院时，护士需进行入院评估宣教并通知医生，向患者介绍环境、医院规定的规章制度等。4、若急诊手术或危重患者，按危重抢救患者救治流程进行处理。5、护士遵医嘱执行分级护理、饮食护理，填写床头卡、病人一览表等，并监测生命体60、征及体重，完善入院相关记录。6、患者出院由主管医生根据病情决定，遵医嘱停止住院期间的一切治疗、护理、用药。护士及时通知患者家属办理结账手续。7、患者出院时，护士需进行出院健康指导，并主动征求意见，以便改进护理工作。8、协助患者整理清点用物，做好终末处置。9、传染病及死亡患者用过的物品，按消毒隔离原则进行终末处置。第三节 首接（问）负责制1、当患者持住院通知单询问到第一位护理人员时，护士应站立、微笑、主动应答并接待患者。2、接待护士及时协助当班护士为患者安排床位，将护士介绍给责任护士，方可离开。如果床位紧张，需留下患者信息，并做好解释。3、患者入院当日，责任护士需与患者见面交流并且进行自我介绍。61、4、当遇到患者问询，第一位应答人员尽量给予解答和协助，若工作繁忙，应交于相关人员解决；若被询问病情，而主管医生不在病房时，一定要向患者解释清楚，不能无应答或推诿。第四节 探视管理制度1、执行医院探视管理制度，上午不接待探视，以保证患者的治疗、休息，节假日除外。2、每位患者每次同时探视不超过2人。学龄前儿童限制进入病区探视。3、危重患者的家属可持病危通知单随时探视，若病情不宜探视者，医护人员做好解释工作。4、传染科、母婴同室病房、监护室、隔离病房等非探视科室，须按规定进行探视。5、探视者需遵守医院规定，听从医务人员的指导，遵守病房制度，不谈有碍患者健康和治疗的事项，禁止私自请院外医生诊治或自行用62、药，未经允许不能将患者带出院外。6、探视者需保持病室内清洁、肃静，严禁吸烟、大声喧哗及坐卧病床，自觉爱护公物，节约水电，若损坏公物需按制度赔偿。7、非探视时间探视人员经反复劝阻仍未离开病房者，视情节请按保安人员协助离开。第五节 陪伴管理制度1、危重患者、特殊病情或患儿需亲属陪伴者，根据医嘱，须办理陪伴手续方可陪伴。2、陪伴人员必须严格遵守医院规定，听从医务人员的指导，遵守病房制度，保持病室内清洁、肃静，严禁吸烟、大声喧哗及坐卧病床，自觉公物，节约水电，或损坏公物须按制度赔偿。未经允许，不得随意进入医护办公室、治疗室，严禁私自翻阅病历。3、注意保护患者隐私，尽量避免在患者面前谈论有碍于其身心健康63、的话题，以免影响患者的治疗和康复。4、未经医护人员允许的药品不私自给患者服用，勿擅自参与患者的治疗与护理，如调节输液滴速、吸氧等，以防发生意外。5、陪护人员不得离开陪护患者，病情变化时应及时向主治医师和值班护士反应，如有事外出需告知值班医生及护士，同意后方可离开病房。6、陪护人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，由保安人员协助处理。第六节 医嘱执行制度1、医嘱必须由本院具有医师资格证、执业证和处方权的医师开具方可执行。2、医师电脑下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问的医嘱，必须向主管医师问清后方可执行。3、护士在执行医嘱时，应严格执行“三查八对一64、注意”制度，执行后签全名，并注明时间。4、抢救患者，护士可执行口头医嘱。医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对无误后方可执行，并保留使用过的空安剖，抢救结束后双人核对无误后方可丢弃，同时需在医师补录医嘱后签执行时间及签名。5、凡需下一班执行的医嘱，交班护士应当面交清，并在交班报告上写明，接班者应严格执行。 6、患者出院、转科、手术、死亡时，应及时停止以前的医嘱，重新执行术后或转科后的医嘱。7、护士每班应查对医嘱，接班后需检查上一班医嘱处理是否完善，发现差错及时纠正。值班期间应随时进入护士电子工作站查看有无新开医嘱，以便及时执行。第七节 护士给药及用药后观察制度1、护士必须严格遵医嘱65、给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、取、发、放药物时应严格执行“三查八对一注意”制度。4、特殊用药应密切观察用药效果及不良反应，如有异常应立即停止用药，并报告医师，必要时封存药物或液体，做好检验、抢救等相关工作，及时记录。5、使用输液泵、注射泵或化疗药物时，应加强巡视，根据病情和医嘱调整输液速度，确保用药安全。6、给药前，要询问患者有无药物过敏史，并向患者解释以取得合作。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、如发现66、给药错误，应及时报告、处理，积极采取措施，向患者做好解释工作。第八节 输液巡视制度1、护理人员应主动按时巡视，及时为患者更换液体。2、根据病情、患者年龄及药物特性遵医嘱调节滴速，并提醒患者及家属切勿擅自调节滴速。3、输液巡视中注意观察：液体滴入是否通畅，输液管有无扭曲、受压，针头有无移位、脱出，液体有无外渗或局部肿胀，药物对皮肤组织有无损伤等现象，发现异常应立即采取有效措施。4、输液中护士要了解病情，密切观察输液后病情变化，若发现病情变化及药物反应，应及时报告医师，及时处理，并有登记。5、做好输液患者的心理护理和生活护理，协助患者进餐、饮水、如厕等。6、根据病情需要急诊转送或转科时，输液患者需67、有护士护送，并详细交班。第八节 病房药品安全管理制度1、病房内所有基数药品，仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、病房内药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3、病区药柜中的注射药、口服药及外用药须分开放置，并有标识。4、病区不得混合存放高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目标志，并有使用剂量的限制。5、每日清点并记录检查药品，防止积压、变质，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。6、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位置放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，班班交接并记录，68、保证随时可用，用后应及时补充。7、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁，同时做好交接记录。8、需冷藏的药品（冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效，同时做好交接记录。9、患者专用的药物，停药后及时退药。未经许可，原则上不使用患者自购药品。第九节 毒、麻、精神类药品管理制度1、病房毒、麻、精神类药品仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2、病房毒、麻、精神类药品设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接，并签具体数量及全名。3、医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安剖，及时领取补充。4、建立毒麻药使用登记本，注明患者的姓名69、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、执行护士签名。5、剩余药液须两人核对后销毁并签名。第十节 病房药品管理制度一、备用药品管理1、根据专科疾病特点和需要，确定备用药品种类、数量，包括口服药、注射药、外用药和毒麻药等，并规范药品管理。2、病房内备用药品应指定专科管理，负责领药、退药。按药品贮藏条件保管药品。3、基数药品的配备，以常用药和抢救药为主，科室提交备用药品计划，药剂科审批备案后备用使用，每班清点并有签名记录，检查药品的数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，应立即停止使用并重新请领补齐基数。4、病房内所有的备用药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不能私自70、取用。5、备用药使用后要及时从药房领取补充，保证使用，患者剩余用药（如出院患者遗留的口服药，不得放入基数药中再使用）6、2012.12.31），确保药品在有效期内。口服药有效标期标识贴在标签正上方，药品颈部下缘。7、基数药品按药品有效期从左到右摆放，使用后反向放置（右拿左放）。二、备用药存放要求1、备用药分类存放在药柜中保存，各类备用药分类、专柜、定点放置，药品入原盒，药柜保持清洁、整齐、干燥。2、内用药与外用药分开放置，静脉与口服药品分开放置，外观相似、药名相近的药品分开放置，同种药品但不同规格的分开放置。按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。3、内服药（包括口服片剂、胶71、囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）为蓝框标签；高浓度电解质（包括10%氯化钾、磷酸钠、10%氯化钠等）、肌肉松驰剂与细胞毒化药品为黄底黑字“高危”标签。凡药品名称不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。4、药品标签上注明药名、剂量、浓度和数量，要求字迹清晰、标识明显。如有标签脱落或辨认不清应及时更换。三、特殊药品存放要求1、易氧化和需避光的药物应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。2、易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。3、需要冷藏的药品（如：胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等）要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。四、贵重药管理72、1、贵重药应单独存放并加锁保存。2、每日由办公班护士与送药护士交接登记后，交于责任组长清点登记，使用后需双人签字，再由护士长/办公班督查并记录。3、患者停药后如有退药要及时退掉。五、危害药物及高危药物管理制度1、危害药物：指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。2、高危药品：包括危害药物以及血管活性药物及剌激性、高渗性（PH9）、低渗性（PH4.1）药物、阳离子药物、肌肉松驰剂等。（1）高危药物要单独存放，禁止与其它药品混合存放，标签清楚明显、醒目。（2）高危药物使用73、前要严格执行床边双人查对制度，护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。（3）高浓度的电解质溶液（10%氯化钾、10%氯化钠）用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。（4）发现药物不良反应的科室及工作人员，按医院相关的规定，填写不良反应表报药剂科及护理部。（5）高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的不良反应，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物要退回药房。六、安全用药制度1、安全用药基本制度（1）医院在各门诊和病区建立医生工作站，确保医74、生将医嘱直接录入电脑。（2）医院通过电子信息系统使医生开具的处方或医嘱进入药学部的门诊药房、病区中心药房，由药师配药、核对药物。（3）按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响疗效。（4）严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，确保用药过程安全。（5）严格执行“三查七对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，必要时患者或家属参与确认。（6）护士发口服药要发药到手，看患者服药到口，特殊情况必须清楚交班，患者床头柜不留置药品。（7）护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌，正确使用各类药物，用药后观察药效及不良反应，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生、药剂科、护75、理部，必要时做好记录及封存，必要时做好抢救的准备。（8）向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。2、静脉输注药物（液体）制度（1）护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂量、适应症、禁忌症、配伍禁忌和用法等。（2）根据患者病情，合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响，以及溶液PH值对药物效果的影响；严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。（3）新药进入临床前，科室组织药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解该药物地相关知识。必要时做好抢救的准备。（4）严格执行消毒隔离制度防止交叉感染，净化76、配药室空间，定期组织空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地面湿式清扫，保证配液空间清洁。（5）用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。（6）在病区进行静脉药物调配时，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿剌（用药）、更换输液瓶等整个流程应执行查对制度。（7）严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，正确执行消毒原则，保证穿剌、输注过程无菌，确保输液安全。（8）合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切观注输液情况，包括用药后药效及不良反应，确保输液安全。如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记77、录、封存及检验等工作。3、预防静脉输液外渗制度（1）护士长组织本科室护理质量与安全管理小组成员及责任组长对常用的高危药物进行整理，界定细胞毒性药物，剌激性、高低渗性、阳离子和血管活性等高危药物应参照药物说明书。（2）护理质量与安全管理小组成员，负责每月梳理一次常用的高危药物，组织科室全体护士学习，并监测护士的掌握程度。（3）细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，剌激性、高低渗性、阳离子和血管活性药物应尽量选择中心静脉导管输注。（4）特殊情况下剌激性、高低渗性、阳离子和血管活性药物选择外周静脉输注，应告知患者家属外渗风险后签署知情同意书或在护理记录单上签名，同时尽量选择上肢大血管输注，做到每日更78、换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和下肢部位穿剌。（5）避免使用加压输液装置（输液泵、注射泵或加压注射器等）输注高危药物。（6）应选择在护理人力充足的时段输注高危药，以便及时观察和处理。（7）外周静脉输注高危药物，至少1530分钟内须巡视1次，同时告知患者穿剌局部疼痛时立即呼唤护士处理。（8）发生输液外渗后，请立即邀请相关科室进行会诊处理。七、胰岛素保存及使用规定1、未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。2、胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被告污染的情况下使用有效期限为4周。3、胰岛素开启后可在室温下（不超过25）存放。若存放于冰箱冷藏室，需在室温环境中放置3030分钟再进行注射使用。79、4、使用时查看有效期和开启日期；有一项过期均不得使用。八、药品请领要求1、病房办公班护士每日生成诊疗和药品执行项目。2、执行项目生成之后，药房自动打印出双份单据，病房对药时取复印件。3、责任护士核对药品时，认真负责，精力集中，避免差错。4、领回的药品按规定分类保管，及时补充基数药物，做好登记。5、停医嘱后，多余药物应及时退回药房。6、所有药品由办公班护士从药房领取送至科室。7、科室办公室护士领取药品。（1）认真核对药物名称、剂量、数量，瓶口有无裂缝，标签是否清楚，有无变质、变色，发现问题及时向药剂师咨询。（2）送药车、盒、容器定时清洁。九、发药及用药要求1、按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现80、用现配原则。2、给药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，让患者自己说出名字。3、口服药做到发药到口，及时收回空药杯，空药杯每周送供应室清洗消毒，并更换，保持药盘清洁，卡片项目填写齐全。4、注射及静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。5、用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验工作。6、做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物的主要作用及注意事项，掌握正确的用药方法。第十一节 手术患者交接制度1、手术室工作人员到病房接手术患者时，由病房责任护士或夜班护士共同到床头核对81、患者，并交接手术所需物品及药品，推送患者进手术室。2、患者手术结束后，妥善固定输液管道，保证通畅、注明穿刺时间；各种引流管妥善固定，注明管道名称、置管时间。整理携带患者用物：如药品、影像资料、衣物等携至病房。3、患者转至ICU时，巡回护士应与接班护士详细交接患者的皮肤、管道、液体、携带物品等，并签名记录。4、危重手术患者，术后回病房前，需要预先通知病区护士备好氧气袋等抢救药品。5.由麻醉医师及护工护送患者至病房，与病房接班护士详细交接患者的手术情况、部位、病情、皮肤、液体、携带物品等。如有未输完的血液制品，麻醉医师应与接班护士重点交接。第十二节 患者转科管理制度1、医师根据患者病情开具转科医嘱82、后，护士按转科要求办理相关手续。2、护士按护理文书书写规定书写转科护理记录并整理病历。3、危重患者转科，由医护人员陪同，当面交接病情及治疗情况，检查各管道是否通畅，皮肤有无压疮等。4、患者及亲友不可自行携带病历转科，病历由护工或医务人员送至转入科室，以免造成医疗纠纷。（1）住院患者在院内需转科时，护士应正确评估患者的病情及生活自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知护工护送，病情不稳定或重危患者须由医师或护工陪送；一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（2）转科患者，由转出科室负责护士和护工携带全部病案陪送患者前往转入科室。（3）护送患者接受外院的检查和治疗时，一律由医院83、派车运送，必要时由医护人员陪同，并备好急救药品及氧气。第十三节 患者安全转运制度1、患者转运包括患者从原来楼层或科室通过推床、轮椅等转运到其他部门。2、转运前医护人员对患者病情进行评估，告知患者及亲属，联系转往科室做好接应准备。3、护士长、责任护士依据患者病情确定转运工具（包括约束带的使用）。4、转运前清空各种引流袋，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在一定时间内维持平稳后方可转运。5、一般患者转运须有医护人员或护工陪同，危重或手术患者转运时护士需协同医师一起转运。6、危重患者转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通知电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。7、转运途中，84、应严密观察患者的生命体征和病情变化，一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在抢救后及时补记病情记录和抢救过程。8、转运至对方科室时，应向接诊人员当面详细交接，接受科室在检查过程中应对该患者安全负责，并做好交接记录。第十四节 接收“危急值报告”管理规定1、危急值报告：凡在检测样本时遇到能危及患者生命的检验结果时，应立即确认检验结果的准确性，然后在第一时间电话通知相关病区或临床医师，并做好相关记录。2、护士接到检验科的“危急值报告”电话，立即通知主管医师或值班医师接听电话。3、若医师不在，接听电话的护士应准确将患者的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科85、室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上，并与报告者重复记录内容进行再确认。4、立即将危急值报告内容通知主管医师或值班医师，若均不在，应通知二线值班医师或科主任，必要时报告医务部。5、护士根据医嘱积极采取处理措施，加强对患者巡视和病情观察，有异常变化时及时报告，并及时完成护理记录。6、如危急值与临床情况不符，应重新留取样本进行复查；病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成落实。第十五节 患者膳食管理制度1、患者饮食种类由医生根据诊断和病情决定。2、护士应掌握各种疾病饮食治疗的原则和要求，认真执行饮食医嘱。3、护士应向患者解释特殊治疗饮食的目的，以取得配合。4、协助危重患者进食时，工作人86、员应洗手，戴口罩，注意饮食卫生。5、发放特殊饮食时严格执行患者身份确认制度，核对时应让患者或其亲属陈述患者的姓名、年龄，核对腕带。6、特殊病情需要的饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、进食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱，不得擅自更改饮食种类。7、传染病区使用的餐具应严格消毒处理。第十六节 护患沟通制度1、患者在就诊住院过程中，护士应根据患者的病情和护理服务的内容选择合适的沟通方式与患者进行沟通。2、护士在执行各项护理操作、特殊治疗、检查等工作中，需用文明礼貌用语向患者解释相关注意事项，取得患者配合。3、护士应经常巡视病房，关心评估患者的心理状态，主动提供心理疏导，增加患者的信任感87、。4、护士在护理服务中使用文明服务用语，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性地道歉，取得患者谅解。5、护士在沟通时，应使用通俗易懂的语言，避免医学专业术语和医院常用省略用语。第十七节 工休会制度1、工休会由科室主任或护士长主持，每月召开一次，作好记录。2、每次召开工休会的时间尽量避开患者休息和集中治疗的时间。3、工休会请病情许可的患者参加，对重症患者及不能下床活动的患者可由家属参加。4、主讲内容包括：介绍科室概况、探视制度、作息时间、禁烟制度、陪护制度、请假制度、疾病知识宣传、住院费用清单须知介绍、安全知识宣传、卫生知识宣传等。讲解内容要简明扼要、口齿清晰、通俗易懂，避免使用医学术语。5、虚心88、听取患者及家属意见，及时记录，对存在的问题，科室组织认真讨论并提出改进措施，及时反馈给患者或家属。第十八节 出院患者电话回访制度1、出院患者电话回访制度适合于所有临床科室。2、回访人：原则上由护士长对出院患者实行定时电话回访，特殊情况时可委托高年资护士完成。3、回访对象：包括急危重症、手术、老年、少数民族等不同群体患者。4、回访内容（1）回访患者出院后目前身体情况、是否按时服药及用药后有无不适反应。（2）询问患者饮食指导、功能锻炼的落实情况。（3）回访患者对科室开展优质护理服务工作是否知晓，是否知晓科室责任护士、护士长、科主任姓名。（4）住院期间，对科室整体护理工作是否感到满意，有无建议和意见89、。（5）回访患者认为科室最满意或不满意的护士。5、回访要求（1）每月按照科室上月出院患者人数的10%15%进行回访。（2）回访的内容要记录在案，每月小结一次，对投诉问题有分析及整改措施。（3）回访时要热情、礼貌，不与患者发生争执。（4）对患者提问应耐心听取，语言规范，对治疗问题不清楚不得随意敷衍；对当时不能马上解决的问题或电话解释不清的问题应采用另行答复、预约专家或建议来院复查等方式。（5）对投诉问题，应及时调查核实情况，3天内内给予回复。第十九节 护理文件管理制度1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。2、护理文件由病房护士长管理，护士长不在时，由办公班或值班护士负责。3、病区护理文件摆放有90、序，各种病历表格均应排列整齐，病历不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。4、病人不得自行携带病历出科，出院或死亡后，病历按规定顺序排列。5、医嘱本、交班记事本等按规定要求书写并妥善保管保存一年。6、护士长应每日检查护士交班报告，每周检查各各护理记录单书写质量12次。7、护士二级质控每月检查书写质量，每月总评一次。第二十节 消防安全制度1、医院有专门的安全保卫管理部门，制度齐全，并定期开展培训与检查。2、建立消防安全工作责任制，提高防火安全意识，保障各项安全措施落实到位。3、病区配备必要的消防设备，标志醒目，定期检查、更换，保持完好，使用方便。4、对易发生危险的设备及部门，如：高压电线、手术室、放91、射室、配电室、氧气供应站等加强安全管理措施。照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急需要。5、严格执行用火、用电制度，病房内禁止吸烟和使用明火，严禁使用电饭煲、酒精炉做饭。6、严格执行氧气操作安全规定，标示醒目，定点专人保管，分类存放。7、消防疏散通道禁止存放杂物，确保通道通畅。紧急状态时有与外界联络的可靠方式和安全疏散路线。8、所有职工知晓火险扑救、报警方法及电话，一旦发生火情立即报院保卫科，积极进行扑救。（8247135） 第二十一节 患者财产安全管理制度1、患者入院时，护士介绍入院须知，告知钱财及贵重物品应妥善保管，以免发生遗失。2、患者随身携带的衣物、日常用品、食品等，由各病92、区提供储物柜、床头柜供其存放。3、病区值班人员如发现可疑人员，应主动上前询问，必要时联系保卫科。4、护士长定期召开工休会，提醒患者及家属保管好个人财物，如发现患者或家属财物丢失，应立即向保卫科或派出所报案。第二十二节 治疗室工作制度1、治疗室每天必须通风消毒或使用空气消毒机，每日空气消毒二次，每次3060分钟，每周彻底清扫1次。2、保持室内清洁、物放有序，完成每项工作后要及时清理。3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，带工作帽和口罩。4、除工作人员外，其他人员不得逗留在室内。5、各种药品存放及保管按照药品管理制度。6、器械物品放在固定位置，及时请领，损耗上报，严格交接手续。7、干缸93、无菌持物钳每4小时更换一次。8、无菌物品灭菌日期清晰，在有效期内使用。9、一次性医疗废物分类放入医疗垃圾中，有专门人员回收。10、治疗室每月进行空气培养，结果存档。第二十三节 抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员及危重患者设置，其他任何情况不得占用。2、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。3、抢救仪器专人管理、定期保养，每周清洁、检查，并有记录。4、所有物品及一次性使用医疗用品无过期。5、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。6、抢救车内抢救药品、物品、仪器均放在指定位置，标识醒目，不得任意挪用或外借，保证抢救物品性能良好。7、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。8、抢救药品及物品用94、后及时补充，放回原处以备再用。9、设专用登记本，每班清点检查抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好，登记签字。10、抢救时，工作人员按岗定位，按照各种疾病抢救程序进行抢救。11、抢救室每日通风消毒，每周使用空气消毒机进行空气消毒，并有记录。12、护士长每周两次检查抢救药品和物品并记录。第二十四节 换药室工作制度1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2、除绷带外，换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效期，无菌溶液定期检查，无过期变质等。3、换药时应先处理清洁伤口，再处理感染伤口。4、普通污染敷料放入单层黄色垃圾袋内，统一回收处理。5、特殊感染伤口换药后，要彻底消毒换药室，污染敷料放入双层95、黄色垃圾袋内，统一回收处理。6、换药时每日消毒并有记录，每周彻底清扫一次。第二十五节 职业防护及医疗保健服务管理制度1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒时，应严格执行护理操作规范和护理工作制度，避免发生职业暴露。2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。3、以下情况应带手套，脱去手套后需认真洗手（1）接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物及其污染物品时。（2）接触患者黏膜和非完整皮肤时。（3）清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。4、当患者的血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔离衣、鞋套、戴眼罩、面罩等，防止污染。5、在护理传染96、性疾病患者时，根据疾病主要传播途径采取相应的隔离和防护措施，必要时采取双向防护。6、及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。7、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。8、若发生职业暴露，应立即采取紧急措施，及时上报，按医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。9、医院每年为护全院护士免费体检一次，并建立健康档案。第二十六节 一次性医疗用品使用管理制度1、必须使用有质量验证合格证的一次性医疗用品，由材料库房统一管理并发放。2、一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在有效期内使用，3、在使用前，须检查一次性用品的有效期及有无外包装破损，过期或破损不得使用。4、一次性医疗用97、品使用后按医院感染管理规定处理。5、领取及回收一次性医疗用品时，须建立登记本，科室不得超量存放，以防过期或污染。6、所有一次性医疗用品按规定使用，不得重复使用；未经批准不得在临床试用任何产品。第二十七节 无菌物品保管及使用规定1、无菌物品放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。无菌物品包装完整、无过期、无污染。2、无菌物品使用时应注明开始使用日期及时间，在有效期内使用。3、使用无菌液体要现配现用，各种无菌液体开启后要注明开启日期和时间。4、无菌物品有效期规定（1）无菌包以外包装标注的失效期为准，过失效期不得使用。（2）无菌储槽为24h。（3）无菌持物钳、无菌盘为4h 。（4）外用无菌液体未被污染情98、况下开启后24小时内有效。（5）配置好的肝素盐水在未被污染的情况下启用后8小时内有效。第二十八节 病房物品、器械管理制度1、护士长负责物品、器械的领取、保管及使用监管，建立账目，分类登记，定期检查核对，做到帐物相符，每半年与相关部门总核对一次，如有不符，及时查找原因。2、护士长因工作调动，需办理移交手续，交接双方共同清点并签字。3、掌握各类抢救物品、设备和仪器的性能，注意定期保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。4、抢救物品、仪器和器械原则上一律不得外借，重要物品需经科主任、护士长同意方可而借出。5、凡经不负责任或违反操作规程而损害医疗器械的，根据医院赔偿制度进行相应处理。第二十九节 99、急救药品、仪器、设备及抢救物品管理制度1、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。2、抢救仪器设专人管理，定期保养，每日清洁、检查并有记录。3、所有药品及一次性使用医疗用品无过期。4、抢救药品、物品由专科请领、保养及保管。5、抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，保证基数，标签清晰，无过期。6、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。7、抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。8、设有交接本，每日清点抢救药品和抢救物品的数量、有效期及包装完好性，并登记签字。9、抢救器材齐全，性能良好，处于备用状态，清洁保养、维修及时有记录。10、护士熟练掌握各种抢救仪器设备的使用及抢救药品的剂量、作用、副100、作用。11、抢救车只能用于抢救使用，不能用于物品周转车使用。12、封闭管理的抢救车按照抢救车封车管理规定进行清点签字，危重病人多的科室不可以将抢救车封闭管理。13、护士长每周二、五定期检查抢救药品和物品并记录。第三十节 抢救车封车管理规定1、各科室根据本科室抢救车使用频率情况，可以使用贴封条方式对抢救车进行封闭管理。2、抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。3、用签字笔在封条上注明封闭起止时间（年-月-日年-月-日）和封闭人姓名。4、每天由专人检查抢救车封闭情况，封条是否处于完好状态，并记录签字。5、抢救车封闭周期不得超过一个月，每周必须开封、清点、检查车内药品、物品数量、有效期101、及完好状态后再封车。6、抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后不规则封闭，保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。7、护士长每周定期对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查一次，发现问题及时整改并记录。8、以下科室予以抢救车封闭管理：传染科、五官科、内一科、内二科、外一科、外二科、妇科、产科、儿科、门诊；其余科室建议不封车，特别是有危重病人、急诊病人多的科室，如ICU、急诊科、新生儿监护室等。第三十一节 贵重仪器管理制度1、精密、贵重仪器设专人负责管理，定位放置，账目相符；定期检查，保持性能良好，有记录，并做好交接。2、按不同仪器管理要求进行每日一次、每周一次、每月一次的102、清点及检查仪器的运转情况，使其保持在随时备用状态。3、新添仪器，调试合格后方可投入使用。4、所有贵重仪器设备，如输液泵、微量泵、呼吸机、除颤仪、心电监护等，需建立仪器操作规范及使用登记本，一同挂在仪器旁。每次使用如实登记使用信息，以了解仪器使用情况。5、操作前先检查仪器运转是否正常，操作中严格执行各种仪器的操作程序，操作后要切断仪器电源，擦拭干净，并进行必要的消毒处理。消毒后及时安装，以备急用。6、操作人员须经过培训，正确掌握使用方法、适应症和注意事项，并熟悉仪器的结构和性能，负责日常清洁保养，及时排除故障。未经培训人员不得随意使用仪器。7、仪器设备管理人员要定期检修，保养要做到五防：及防潮、103、防震、防热、防尘、防腐蚀。第三十二节 病房被服管理制度1、病房根据床位数，确定被服基数与机动数，每月清点，如基数不符或遗失，须追查原因。2、患者入院时，值班护士应介绍医院相关规定及被服管理使用制度，以取得患者配合。3、患者住院期间，保持被服清洁；患者出院时，值班护士当面清点被服。4、更换的被服应放置于指定地点，与洗衣房人员当面点清，以脏换净。5、报废被服须按医院规定的程序执行。6、护士长定期检查被服库存，不够周转时及时出库，以保证患者使用。第三十三节 物资请领管理制度1、科室设专人负责物资保管、请领及报废工作。2、科室须建立物资账目登记本，每月清点一次，做到帐物相符，防止物资霉烂、遗失、损坏。104、3、按医院要求，定期做好物资请领工作，力求做到物尽其用，防止浪费。4、科室领取正常消耗性材料、物资时，科室负责人签字后方可请领；如有报废物资时，需相关部门审核后方可办理报废手续。5、任何人不得将医院任何物资私自带出院外。第三十四节 计算机使用管理制度1、科室计算机由经过专门培训的本科室工作人员使用，非本科室人员，未经允许不得擅自使用。2、计算机硬件设施，不得擅自拆卸，未经许可不得修改、删除工作站上计算机预装软件，不得自行安装其他软件。不得在工作站操作与工作无关的项目，如玩游戏、听音乐、看小说等。3、上机人员须严格遵守操作程序，遇设备故障时，及时与医院信息维护人员联系。4、每位操作者必须有自己的105、用户名和密码，操作完毕后退出医院信息管理系统，避免他人续用、冒用自己的用户名操作。初次上机时需更改口令，防止口令失密。5、重视对计算机的保养和维护。保持计算机身各部位清洁，操作者每日合理安排计算机关机，以延长期使用寿命。第三十五节 医疗废物分类管理规定1、科室严格执行垃圾分类处置，根据医疗废物的类别，所有的感染性医疗废物不需毁形或浸泡，可直接放入医疗废物专用容器内。2、损伤性医疗废物直接放入锐器盒内。3、使用后的纱布、棉签、棉球、输液贴等可直接放入医疗废物专用包装袋内。4、感染性废物、病理性废物、损伤性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。5、批106、量废弃的麻醉、精神、毒性药品和废化学试剂、废消毒剂应当由药剂科进行统一处理。6、批量含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由器材科统一处置。7、隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时封闭。感染性疾病科的所有垃圾按感染性垃圾处理。8、严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。9、各科室要对医疗废物分类进行登记，登记内容应当包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。护理风险管理制度第一节 住院患者/危重患者风险评估、安全护理制度1、认真落实我院护理十大安全目标。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的107、准确性。3、认真执行护理交接班制度。交班护士要对工作质量负责。由护士长或责任组长主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。4、提高用药安全。制订及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用流程、查对制度，保证患者安全。5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。6、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。7、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。8、建立临床实验室“危急值”报告制度。9、评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件的108、发生，鼓励患者参与医疗安全：（1）落实病人告知制度。（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便或残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。（3）使用压疮、跌倒、脱管病人风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符，防止患者发生不良事件。10、主动报告护理（不良）事件。11、落实病人请假外出制度，并做好解释。第二节 护理评估制度1、对每位入院患者均需进行护理评估，评估者由具有职业资质的护士完成109、。2、通过评估，全面了解患者的基本现状、存在风险和护理服务需求，为患者制订护理计划并采取有效护理措施。3、护理评估的重点内容包括：住院患者一般项目评估、专科项目评估、压疮项目评估、跌倒风险评估、心理状态评估等。4、对于压疮风险评估、跌倒风险评估达到预警值时应落实防范措施。5、护理评估在入院后8小时内完成，评估结果由患者或家属签字确认，评估护士需手签全名。6、评估单记录完整，书写规范，并纳入护理质量控质评价体系，定期质控，持续改进。第三节 护理安全教育、管理制度1、各类护理人员每年须接受护理安全相关内容的教育与培训，从思想上重视护理安全。2、护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展110、遵守相关准入制度，对科内护理人员进行全面培训后方可实施。3、各级护理人员应深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现、消除工作中的安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育和纠正，情节严重者从重处理。4、护理管理部门要及时将科室存在的质量问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。5、各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具进行深入考察及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为患者提供安全的环境和治疗修养环境。第四节 围手术期评估与安全处置制度一、手术前1、协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术111、前需要做血、尿、大小便、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。2、心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立对现实乐观稳定定的心理状态，利于机体的恢复。3、皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。4、胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便：术前12小时禁食，46小时禁水。5、做配血及药物过敏试验。6、保证休息：术前保证良好的睡眠。7、病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。8、术晨准备：按要求为患者放置胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环112、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。9、手术后用品准备：备好麻醉床、全麻护理盘、氧气、吸引器、负压吸引器、引流袋、监护仪等。二、手术后1、搬运患者。2、保证正确的体位：全麻术后去枕平卧，头偏向一侧：麻醉术后平卧6小时，颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头3040；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15-30；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者需抬高患肢。3、病情观察：（1）监测生命体征：每30分钟测量一次血压、呼吸、脉搏，直至平稳。（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。（3）观察伤口渗血、渗液情况。（4）准确记录出入量。（5）各种引流管理护理：妥善固定引流管，防止113、脱落、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量。4、术后并发症的护理：（1）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。（2）切口感染：注意保持术铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后35日，患者仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。（3）吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛、发热、腹膜剌激征阳性，应保持引流管通畅，保护好引流管周围的皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。（4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用雾化吸入等方法湿化呼吸道。（5）营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合，禁食期间应及时给予患114、者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配置营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正常输液速度，做好出入理记录。（6）疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果第五节 护理不良事件报告及管理制度1、发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。2、事件发生后应注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；当缺陷造成不良影响时，当事人及科室做出相关善后工作。3、及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法定的规定时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。115、必要时与患者家属共同封存，填好准确日期、时间、及双方有效的签名。4、科室护士长根据性质的严重性立即或在24-48小时内上报护理部，必要时上报主管院领导，并填写不良事件上报登记表 。5、护士长及时进行调查并核实，根据事件性质紧急或定期召集科室相关护理人员进行讨论，分析原因，及时制订整改措施并抓落实。6、护理部或护理安全管理组定期对医院护理不良事件进行汇总、讨论分析、制定防范措施，并督导、查实，以减少护理不良事件的发生。必要时在全院予以警示教育。第六节 特殊、意外事件处理与报告制度1、发生特殊、意外事件后，当班护士立即报告主管医生、护士长及科主任。2、当班护士积极、快速采取相应措施，如测量体温、脉116、搏、呼吸，判断患者意识，遵医嘱及时协助处理与抢救。3、评估患者有无损伤、骨折以及遭受意外后的精神状态的变化等，安慰患者并实施相应护理措施。4、及时正确执行各项医嘱，在护理记录中记录事件经过。5、根据事件性质立即或24-48小时内上报护理部，必要时上报主管院领导，报告中要详细说明事件发生的经过及相应内容。6、向患者家属讲解事件经过，达成双方共识，获得积极解决问题的良好印象，以避免医患纠纷的发生。7、护士长根据事件类型、造成后果等，紧急或定期组织科室护理人员认真讨论发生的原因，制定防范措施，同时引以为戒，借此提高护理人员的安全防范意识，以保障患者的安全。第七节 患者跌倒/坠床防范管理及报告制度1、117、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒风（坠床）危险因素。评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。2、及时告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合。3、对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。4、加强巡视，对高危患者、意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫患者应重点防护，并告知家属陪伴。5、保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。6、一旦发生跌倒、坠床，积极采取处理措施：（1）护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。（2）记录118、病情及应急处理过程，认真做好交接班。（3）值班护士须及时向科护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。（4）及时填写“不良事件报告表”，上报护理部。7、护理安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。第八节 患者管道脱落防范管理及报告制度1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管等管路的脱落2、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。3、向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。4119、各种管道标识清楚，妥善固定与安置。5、必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据病情酌情安排家属陪伴。6、一旦发生管道脱落，立即启动以下程序：（1）立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。（2）认真记录患者管道脱落的经过，病情变化及处理过程，做好交接班。（3）立即向护士长报告，及时填写“不良事件报告表”，上报护理部。（4）护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。7、护理风险与安全管理组进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。【住院患者管道脱落的高危因素评估】评估患者管道：缝合及胶布固定有无松动120、管子粗细长短是否按要求实施。评估患者精神、神志有无异常或躁动。评估患者病情有无呼吸频率改变、剧烈咳嗽或呃逆等症状。评估患者是否在更换引流袋或局部换药操作。评估是否在翻身、搬运等。第九节 患者意外伤害的防范管理制度1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤。2、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，判断是否存在意外伤害的危险。3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解其是否在接受药物治疗，要求家属24小时陪伴，提醒家属，患者可能存在自杀隐患。4、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制订防范措施并做好护理记录。5、加强巡视，关心体贴患者，了解患者121、的心理状态，重点交接班。6、一旦患者发生意外伤害，立即启动以下程序。（1）立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。（2）当班护士立即报告护士长，必要时向保卫科或总值班报告。（3）护士长了解事件发生的经过，据实、及时填写“不良事件报告表”，24-48小时内上报护理部或护理总值班，必要时交书面报告。（4）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。7、科室有意隐瞒不报，事后一经发现将按情节轻重予以严肃处理。8、护理安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。第十节 患者皮肤压疮评估与报告制度1、经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表”，根122、据评估结果提起预警并制订防范措施。2、发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24-48小时内向护理安全管理小组及护理部上报。3、密切观察病情皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复，并在护理记录单上准确记录。4、患者转科时，将压疮评估单转交给转入科室，做到床头交接。5、科室出现疑难高危压疮病例，可向护理安全管理小组申请全院会诊，管理小组24小时内组织进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由科室保留备案。6、有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、患病率调查。7、护理安全管理小组、科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。第十123、一节 输血、输液反应处理报告制度1、发现患者发生输液反应，应立即停止所输液体，重新更换液体和输液器。保留残余药液和输液器，以备检验。2、发现患者发生输血反应，应立即停止输血，换生理盐水，保留残余血袋和输血器，以备检验。3、立即报告值班医生和护士长，遵医嘱给予抗过敏药物等相应处理。4、备好抢救药品及物品，配合医生进行及紧急救治，并给予吸氧。5、密切观察患者病情变化，安慰患者，减轻患者的焦虑。6、做好护理记录，记录患者发生反应情况和抢救过程。7、发生输液反应时，与患者或家属一起将残余药液封存送检验科检验；发生输液反应的输液器和共同批号未开封的输液器封存以备检验。8、怀疑溶血等溶血反应时，与患者或家124、属一起将残余血袋封存并抽取患者血样一起送输血科，发生输血反应的输血器和同批号未开启的输血器封存以备检验。9、填写“输液（血）反应报告单”，上报药剂科、输血科、护理部。第十二节 患者身份识别制度1、住院患者须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失须补戴，确定腕带佩戴完好。2、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载的信息包括：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、本科室电话等。由病房责任护士负责填写。3、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡或腕带，确认患者身份。禁止125、仅以房间号或床号作为标识的依据。4、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、昏迷、语言障碍、镇静期间等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对正确，对入住ICU或无陪护者需核对床头卡及腕带信息，以确保信息核对正确。5、在关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。6、对急诊抢救留观的患者，应使用腕带进行患者身份识别。7、手术患者在转运交接过程中，执行手术室身份识别制度与流程。8、所有入住患者转科室，交接护士应认真核对患者身份，急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下措施：（1）急诊科危重患者转科 ：有126、医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历或患者就诊处置信息；认真与科室护士交接，内容包括患者的基本信息、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科（危重）患者转运登记本，双方确认交接无误签名后方可离开。（2）门诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：有医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在门诊就诊的书写病历；认真与科室护士交接，交接内容包括患者的基本信息、病情、置管等，填写门诊患者与ICU、手术室、病房（危重）患者转运登记本，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室人员进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物127、情况等，并填写病房与手术室患者交接记录单，双方确认交接无误后签名方可离开，交接记录单随病历保存。（4）手术室与病房转接患者：手术后，麻醉医师或手术室护士护送患者至病房与病区护士做好病情、药品物品交接，填写手术室与病房患者交接记录单，双方确认交接无误后签名方可离开，交接记录单随病历保存。（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转运，保证转运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整等情况，填写病房与ICU（危重）患者转运登记本，无误后签名方可离开。（6）产房与新生儿监护室转接患者：由医务人员负责转运，保证转运安全；与新生儿监护室护士认真交接，内容包括：生命128、体征、出生后评分情况、输液、皮肤完整等情况，填写产房与新生儿监护室（危重）患者转运登记本，无误后签名方可离开。（7）病房与产房转接患者：产妇需分娩时，由病房护士送至产房与助产士交接患者病情、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、并发症等，无误后方可离开。（8）产房与病房转接患者：产妇分娩后，助产士将产妇推至产房门口，与病房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、阴道流血情况、新生儿情况等，无误后方可离开。第十三节 身份不明（无名）患者身份识别与交接制度1、身份确认前（1）急诊护士通过电话联系给身份不明患者挂号获取病历号。（2）急诊护士给患者带上手腕带并注明：姓名（无名+日期）；129、性别（男/女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）。（3）如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填写“无名+日期、病历号、性别等，并在必要时报告行政总值班/医务科。（4）收费外根据行政总值班/医务科批示办理相关手续。（5）对于那些收费无法落实且当时病情相对稳定的身份不明者，报告行政总值班/医务科并与政府部门联系后，按政府规定送指定医院。2、身份确认后：（1）联系家属，确认患者身份，并换上标有患者正确的姓名、年龄等信息的手腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室其身份已得到确认，急诊室护士应在急诊病历上记录，并通知收费处修改患者入院资料；如患者离开急诊室其身份未得到确认，在急诊病历中注明门诊号130、的相关资料，必要时向有关部门报告。（3）如患者已住院或以无名出院，通知相关部门。第十四节 住院患者身份识别腕带管理制度1、腕带作为患者留观、住院身份识别唯一标识，各科室住院患者均需佩戴腕带。2、腕带牌患者信息须与住院证、病历核对后方可填写，若损坏需更新，同样需要再次核对。佩戴腕带前应与患者口头交流患者信息，准确无误后方可佩戴。腕带一律佩戴在左手腕，同时观察佩戴部位皮肤及血运状态，特殊情况下可佩带右手腕。完毕后应充分告知患者腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好，不可随意摘取和丢弃。3、护士负责填写腕带牌患者信息：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、本科室电话。4、腕带佩戴要求：产科新生131、儿、儿科患者：男性用蓝色，女性用粉红色；传染科：黄色；ICU患者配戴红色，急诊科留观患者及门诊输液室患者配戴绿色，其余科室患者配戴蓝色。5、标本采集、给药、输血或血制品、各项操作等其它诊疗活动前，均依腕带信息进行身份识别。6、对重点科室（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、产房）以及意识不清、语言交流障碍、输血、药物过敏的患者，除核对腕带信息，还需于陪护者进行身份识别。7、患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。第十五节 重点患者身份识别制度1、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别等两种以上方法确认患者身份。2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、132、输血，或语言交流障碍等患者按腕带识别身份。3、护士为患者佩戴腕带时，实行双人核对。腕带内容包括：患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别等。4、若患者腕带发生损坏需更新时，需经两人核对无误后执行更换。5、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并核对以确认患者身份。6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。7、在转运过程中，手术患者进入手术室前，由病房护士查对患者腕带信息，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接单，无误后方可接入手术室。第十六节 各项护理操作告知制度1、遵医嘱执行133、各项护理操作，特殊治疗。在检查前，向患者告知目的、必要性及需要配合的注意事项，取得患者配合。2、告知时，护士态度诚恳，语气温和，讲解清晰。3、护士应熟练掌握各项操作技能，在关键过程或环节中，告知患者配合内容，操作结束告知注意事项。4、无论何种原因导致操作失败，应立即主动道歉，取得患者谅解。5、在进行危险性较大、侵入性护理技术操作及特殊病情防范措施时，应做好对患者及家属的告知与签字，并作好记录。第十七节 应用保护性约束告知制度1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管、精神异常、意识障碍、治疗不配合等患者。2、告知清醒患者及家属，说明目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，134、保证患者就诊安全。3、注意保护性约束侧的肢体皮肤，做好局部的皮肤护理，防止不必要的损伤。4、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。第十八节 医用管道标识规范1、凡来院就诊的患者（包括住院或门诊），一旦置管均应贴上不同颜色的管道标识。2、全院均采用抠取纸标签及专用管道标识。3、管道标识由置管者或配合置管的护士填写置管信息（包括置管名称、置管时间及置管者）后给患者粘贴。4、粘贴位置常规应距管道外端口5cm，使用过程中以不损伤患者为原则。同时，向患者家属讲解标识维护注意事项。5、更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上。6、特殊管道需在管道外端口做好长度标记。第十九节 患135、者病情变化报告制度及程序1、患者在住院期间发生的病情变化包括：患者异常情况、治疗后的效果或反应。2、当护士巡视发现，患者或家属呼叫病情变化时，护士应立即报告医生。3、报告程序（1）正常工作日，向主管医生报告，如果主管医生不在，应报告同组医生或值班医生，必要时报告主任或副主任。（2）夜间及节假日，向一线值班医生报告，如一线医生手术或不在，应报告二线医生，如二线医生也不在，应报告主任或副主任，如主任或副主任也无法联系，报告医院总值班协调。第二十节 护理投诉管理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有136、关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部专人接待护理投诉，认真倾听投诉意见，做好解释说明工作，耐心安慰投诉者，避免引起新的冲突，做好投诉记录，记录投诉事件的发生原因，分析、处理经过及整改措施。3、护理部接到护理投诉后，及时调查核实，告知相关科室护士长。科室内认真分析事发原因，总结经验，提出整改措施。4、投诉经核实后，护理部可根据事件情节，给予当事人相应处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人做出书面检查，并在护理部备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。5、护理部年终总结、分析，对全年护理投诉奖惩情况进行反馈，并制定相应改进措施。6、违反医院其他规定的情况，按医院相关规定执137、行。第二十一节 标本采集核对制度1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、采集标本应严格遵照医嘱执行。3、采集标本前认真执行查对制度，医嘱单和检验条码逐项核对无误后方可执行。4、采集标本时要携带检验条码再次确认患者，核对腕带，或请患者家属参与确认。5、输血、配血抽取标本时，必须双人核对后抽取，注明抽取时间并双人签名。第二十二节 节假日安全管理制度（一）节前1、各科室护士长准备好各种物品及药品的储备，保证急救用品充足完备。2、召开全体护士会议强调落实核心制度，如查对制度、交接班制度、巡视制度等。3、节日排班注意护士能力及年资搭配，每天安排有应急班护士。4、护理部与科护士长配合医院进行节前安全检查138、，及时提出整改意见。（二）节中1、各病区按照节前排班正常运行，无特殊情况，不得擅自调班。2、遇到特殊情况，立即启动“突发事件报告程序”。3、确保病区护理人员人力配备，保障患者安全。（三）节后1、节后护士长及时将节假日期间的情况反馈至护理部。2、总结、表扬节假日期间病区护理工作，必要时提出整改意见。第二十三节 预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序1、护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教，减少烫伤事件发生，确保患者安全。2、各病区开水炉、淋浴器、水龙头须有冷热提示标识，应将患者热水瓶妥善放置，防止热水烫伤患者。3、对需要沐浴的患者做好水温控制的告知：先开冷水，再开热水，65岁以上的139、患者必须有家属陪伴。4、患者及家属不能擅自使用热水袋及电暖宝等取暖措施，必要时在医护人员指导下使用。5、护理人员严格遵守热敷操作规程，预防患者在热敷治疗中发生意外烫伤。6、手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，避免手术患者发生意外烫伤。7、患者发生意外烫伤事件护理人员应立即采取应对措施。8、值班护士立即上报护士长，护士长根据患者烫伤情况24小时上报护理部，并做伤情动态记录。患者烫伤的应急处理程序1、遇到患者烫伤情况发生时，护士应立即采取应急措施并通知医生及护士长。2、如果烫伤处皮肤未破，应立即将烫伤部位浸入冷水中或进行冷水冲洗。冲洗时间应在半小时以上，患者不感到疼痛为止。烫伤处的皮肤已破，则140、禁止用冷水冲洗，以防止感染。3、将烫伤处的皮肤拭干，遵医嘱在创面涂烫伤药，烫伤处皮肤应保持清洁干燥。必要时请烧伤科会诊，遵医嘱处理。4、有小水泡形成不要弄破，应使其自行吸收；如果水泡较大遵医嘱处理。5、做好患者及家属的解释安抚工作，给予患者心理护理。6、召开科室护理质量与安全小组会议，分析讨论患者发生烫伤的原因，制定改进措施，防止再次发生。第二十四节 重点科室护理监管制度1、重点科室包括：手术室、供应室、重症监护室、急诊科、产房、新生儿监护室等。2、根据卫生部医院管理的相关要求，分别制订各重点科室的专科护理质量管理标准。3、科室护士长严格按照质量标准的各项要求进行管理，监督护理工作的规范实施。141、4、加强对上述科室的重点监控和重点检查，每月三次，发现问题及时整改。第二十五节 重点环节护理管理制度1、重点环节包括以下内容：（1）重点环节：患者信息的正确标识、管道管理、药品管理、患者交接、围手术期、压疮预防、有创护理操作、医护衔接等。（2）重点时段：午间、中夜班、节假日、工作繁忙时。（3）重点患者：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、精神神志异常的患者等。（4）重点员工：护理骨干、实习护士、新入院护士、进修护士、情绪不稳定的护士等。2、严格执行各项护理核心制度、护理操作规程及岗位职责。3、针对重点环节，结合本病房的工作特点，采取有效的护142、理管理措施，以保证患者的护理安全。4、科学合理安排人力，加强重点时段的交接班管理和人员管理。5、加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。第二十六节 XX县人民医院护理级别标识规定为加强分级护理管理制度，现护理部将我院护理级别标识做如下统一：1、一级护理用红色长条（）表示，二级护理用绿色长条（）表示，插于一览表左侧，三级护理无标识。2、病重加用深蓝色“”，病危加用红色“”，贴于一览表右上角。3、有过敏史者，在一览表上方注明过敏药物名称、阳性标识（用红色“”表示）病员床头插红色药物过敏标识。4、禁食水患者用黑色长条（）表示，插于一览表右侧，感染性患者用黄色“”表示，贴于一览表左上角。5、床头卡上应根据患者护理级别（病危、病重），以及对患者跌倒、坠床的风险评估插入相应的标示，医嘱停止或更改时应及时取下或更换。护理部XX年12月24日修订