1、医院护理核心、日常工作及病例讨论制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 护理核心制度一、护士注册、执业管理制度 二、护理质量管理制度三、护理查对制度(一) 医嘱查对制度(二) 服药、注射、处置查对制度(三) 输血查对制度(四) 手术查对制度 (五) 消毒供应中心查对制度四、分级护理制度附：死亡病员料理事项五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、护理值班、交接班制度附：排班原则及要求八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度(一) 医嘱书写要求(二) 整理医嘱(三) 执行医嘱(四) 要求十、护理查房2、制度(一) 查房目的(二) 查房要求(三) 查房程序十一、护理会诊制度十二、护理病例讨论制度(一) 护理病例讨论范围(二) 护理病例讨论方法(三) 护理病例讨论要求(四) 护理病例讨论重点十三、消毒灭菌制度十四、护理不良事件报告和管理制度(一) 护理不良事件管理和报告制度(二) 护理投诉管理制度十五、护理新业务、新技术准入制度第二章 护理日常工作管理制度一、患者入院接待制度(一) 急诊患者(二) 平诊患者二、患者转科交接登记制度三、患者出院制度(一) 出院(二) 转科转院四、患者身份识别制度(一) 门诊患者辨识 (二) 住院患者辨识(三) 实施各项操作时操作者应亲自与患者或家属沟通确认(四) 3、完善关键流程的患者识别措施(五) 将腕带使用作为识别患者身份的重要措施五、患者隐私保护制度六、患者饮食管理制度 七、患者健康教育制度(一) 健康教育的形式(二) 健康教育内容(三) 健康教育贯穿患者就医全过程八、患者外出检查制度九、危重患者抢救制度十、护理操作前告知制度十一、住院患者标本采集运送制度 十二、接获“危急值”报告制度 十三、约束器具使用制度 十四、皮肤压力伤登记报告制度 十五、导管滑脱登记报告制度十六、预防病人跌倒/坠床管理制度十七、安全用血管理制度 （一）受血者输血前检查制度（二）配血标本采集查对送检制度 （三）取血管理制度（四）静脉输血管理制度（五）输血后血袋回收管理制度 十八4、给药制度 十九、病房药品管理制度 二十、病房器材及其它物品管理制度（一）一般物品管理制度（二）器材管理制度（三）被服管理制度二十一 病房医嘱计算机录入管理制度(一) 系统支持(二) 用户管理(三) 医嘱处理(四) 患者信息处理与查询二十二 护理文书书写基本规范与质量监管制度附1： 体温单附2： 医嘱单附3： 护理记录附4： 病室交班报告书写要求 二十三 抢救室工作制度 二十四 换药室工作制度 二十五 治疗室工作制度 第三章 护理各部门管理工作制度第一节 部门护理工作制度一、护理部管理制度(一) 护理部工作制度(二) 护理制度、操作常规变更批准制度(三) 护士资质管理制度(四) 护理人员继续教5、育制度 (五) 专科护士培训制度(六) 聘用合同制护士管理制度(七) 临床教学管理制度(八) 护理进修人员管理制度(九) 护士长夜班督导工作制度二、病区管理制度(一) 病房管理制度附1：病房工作人员守则附2：病房管理要求附3：患者入院须知(二) 病区早会制度附：病房早交班时间要求(三) 陪伴探视制度(四) 病房安全管理制度(五) 病房消毒隔离制度三、门诊护理工作制度(一) 咨询导医分诊工作制度(二) 门诊注射室工作制度(三) 门诊输液室工作制度(四) 门诊手术室护理工作制度(五) 门诊口腔护理工作制度(六) 门诊内窥镜室护理工作制度四、感染科护理工作制度第二节、特殊护理单元工作制度一、急诊科护6、理管理制度(一) 急诊室护理制度(二) 急诊分诊护理制度(三) 急诊观察室护理制度(四) 急诊危重患者抢救制度二 血液净化室护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度三、分娩室护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度四 母婴同室护理管理制度五、手术室工作制度 附1：手术室查对制度附2：手术室消毒隔离制度六、消毒供应中心护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度第一章 护理核心制度一 护士注册、执业管理制度(一) 严格按照中华人民共和国护士管理条例执行护士注册执业管理。(二) 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。(三) 严格遵守护士执业范围，严禁超7、范围执业。(四) 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。(五) 护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：参加全国护士执业考试成绩合格者。2、护士再注册每五年一次：(1) 从事护理工作的注册护理人员。(2) 自觉遵守中华人民共和国护士管理条例有关规定。(3) 年度考核及继续教育学分合格者。(六) 护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二 护理质量管理制度(一) 有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。（二）有年、季、月质量分析和信息反馈，及整改措施、效果评价和持续改进方8、案。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（三） 建立护理质量可追溯机制，每年对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。（四） 护理质量实行护理部、病区三级质量控制和管理。1、病区护理质量控制组：病区护士长参加并负责。每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。检查有记录。2、护理部护理质量控制组：护理部主任参加并负责。每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。每月在护士长例会上通报检9、查结果，并与科室绩效挂钩。（五） 定期检查护理质量标准落实情况并有记录1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率90%。4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。5、按照卫生部病历书写基本规范（试行）和吉林省护理文件书写规范（试行），实施护理文件书写质量评价，合格率90%。（六）完善专项护理质量管理制度，包括各类导管滑脱、患者跌倒（坠床）、压疮等。（七）重点部门、重要岗位10、有质量标准与质量保证措施，如重症监护病房、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元。（八）有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。（九）完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（十）进一步完善护理不良事件管理制度，包括护理意外、差错事故管理和报告制度，以及投诉管理制度等。（十一）严格进行护理人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训和考核，人人达标，有考核记录。（十二）定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。三 护理查对制度查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中11、必须具备严肃、认真的工作态度。查对时必须使用二种查对方法（不能仅以房号、床号作为查对依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行，对无法有效沟通的患者（如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为患者的识别标志，以保证患者安全和护理工作的正常进行。 (一) 医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。2、办公室护士和管床护士对当日医嘱进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。3、抢救患者时下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行12、，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。4、护士长每周总查对医嘱一次并签名。护士长不在时需指定护士进行查对并签名。（二） 服药、注射、处置查对制度1、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4、摆药后必须经第二人核对方可执行。5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。使13、用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。7、观察用药后反应。因各种原因患者未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。(三) 输血查对制度1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、床号、住院号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。2、采集血标本时配血单应与试管粘合后再去采血，禁止同时采集两个患者血标本。3、取血时应与发血者共同做好“三查、八对”。三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对采血日期及血液有无14、凝血块或溶血。八对：姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。3、输血前由两人按上述项目复查一遍，确定无误后方可进行输血并双签名。4、输血完毕后，应及时将血袋送回输血科保留24 小时。5、医护人员将交叉配血报告单贴在病历中。 (四) 手术查对制度1、根据手术通知单、病历和患者手腕带认真核对患者，做好“十对”：科别、床号、 姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告。2、认真做好八项查对：(1) 接患者时与病房护士查对。(2) 入手术室后与巡回护士查对。(3) 入手术间后与麻醉医生查对。(4) 麻醉实施前，麻醉医生与手术15、医生及巡回护士查对。(5) 手术开始前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。(6) 患者离开手术室前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。(7) 查对无菌包外3M指示带及包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格。(8) 查对手术器械是否齐全。3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 4、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。5、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。 (五) 消毒供应中心查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量、器械物品完好程度、清洁处理情况。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度、16、浸泡消毒时间、器械物品清洗是否干净。3、包装时：查对器械的品名、数量、质量，检查器械和包布的清洁度，各类包装规格大小符合要求。4、灭菌前：检查灭菌设备是否符合标准要求，灭菌物品是否规范装载。5、灭菌中：进行工艺检测和灭菌锅次的质控记录。6、灭菌后：检查试验包、化学指示卡是否达标，并记录检测结果。7、发放各类无菌物品时：查对名称、数量、消毒日期及有效期。四 分级护理制度(一) 新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱17、执行。 (二) 医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。1、特级护理(1) 病情依据：a. 病情危重，随时需要进行抢救的患者。b. 各种复杂或新开展的大手术后的患者。c. 严重外伤和大面积烧伤的患者。d. 某些严重的内科疾患及精神障碍者。e. 入住各类ICU（重症监护病房）的患者(2) 护理要求： a. 除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b. 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。c. 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d. 重症患18、者的生活护理均由护理人员完成。e. 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g. 由监护护士或特护人员专人护理。2、一级护理(1) 病情依据：a. 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b. 生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。(2) 护理要求：a. 随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b. 加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c. 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d. 观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e. 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f. 每三十19、分钟巡视一次3、二级护理(1) 病情依据：a. 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b. 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。(2) 护理要求：a. 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b. 协助、督促、指导患者进行生活护理。c. 按要求做好一般护理记录单的书写。d. 每一至两小时巡视一次。4、三级护理(1) 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。(2) 护理要求：a. 按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b. 定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c. 进行健康教育及康复指导。3. 根据病情变化及评估的结果，应及20、时变更护理等级。附：死亡病员料理事项(一) 经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。 (二) 医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。 (三) 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。 (四) 当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 (五) 整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 (六) 整理21、病案，完成护理记录。五 抢救工作制度(一) 各科室的抢救工作应选派有临床工作经验、技术水平高的医师和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。(二) 急救器材、药品齐备完好，每日检查，班班交接。做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专人”(专人管理)。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。(三) 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。(四) 参加抢救的人员必须全力以赴、22、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度，及时准确执行医嘱，用药处置正确无误。(五) 若遇患者发生病情变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施。抢救过程中严密观察病情变化，据实及时书写护理记录单，记录内容完整、真实、准确。对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。(六) 设专人昼夜守护，严格执行交接班制度和查对制度。在抢救患者过程中，执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，药品空安瓿待抢救结束后经二人核对无误后方可丢弃。(七) 对病情变化、抢救过程、各种用药等要准确、及时、完整记录23、并详细交接。因抢救患者未能及时书写记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(八) 认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。(九) 抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作，如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。(十) 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。六 护理安全管理制度(一) 建立健全护理安全管理制度和重点环节的应急预案及患者的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。(二) 对护理人员进行安全知识和技能的培训，采用多种形式对患者和家属实施安24、全知识宣教。(三) 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。(四) 将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。(五) 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。(六) 严格执行各项规章制度及操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故发生。(七) 严格执行药品管理规定，毒、麻、剧、限药品做到安全使用，固定基数，专人专柜加锁保管。用后督促医师及时开具处方补齐，每班交接并登记。(八) 落实“四防”（防跌倒、防坠床、防意外、防走失）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。(九) 对危重、昏迷25、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者应加强护理，预防坠床、跌伤发生。(十) 各种抢救器材保持清洁，性能良好；急救药品准备符合规定，用后及时补充，专人管理，每班交接有记录；无菌物品标识清楚，保存符合要求，确保在有效期内。七 护理值班、交接班制度交接班制度是保证临床医疗、护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地执行。病房护士实行三班或小三八轮流值班，应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。 (一) 值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 (二) 每班必须按26、时交接班，接班者提前15 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗或未与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。 (三) 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。(四) 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。(五) 交班内容及要求1、交清住院患者总数，出入院、转科（院）27、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、交、接班者共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附：排班原则及要求(一) 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。(二) 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同28、职称护 理人员的作用。(三) 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。(四) 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。八 护理文件书写与医疗文件管理制度 (一) 护理文件严格按照卫生部病历书写基本规范、吉林省护理文件书写规范等规定执行。(二) 护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。(三) 护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。(四) 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。(五) 病房护士长负责医疗文件的管理，29、护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。(六) 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。(七) 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。(八) 患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。(九) 患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。(十) 患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。(十一) 患者及家属提出封存病历时，医护人员应30、严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。九 医嘱执行制度(一) 医嘱书写要求1、必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。2、 顺序：(1) 专科护理常规及分级护理。(2) 重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）。(3) 特别记录（如记出入量、定时测血压等）。(4) 饮食。(5) 治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）。(6) 检查、化验等。(二) 整理医嘱长期医嘱整理应由医师及时下达“重整医嘱”，主班护士负责核对执行，并在原长期医嘱最后一条医嘱下划一红色横线。(三) 执行医嘱 1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，确认患者姓名、床31、号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱单及医嘱执行单上签全名及执行时间，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3、处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，并手写签名确认。4、需要时（P.R.N）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次应在临时医嘱单上记录一次（无临时医嘱时，应在护理记录单上记录一次）。(四) 要求1、常规医嘱一般在上午10：00 前开出，要求层次分明，内容清楚。 2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱。医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱)。 332、开写医嘱内容明确、完整，字迹清楚、整洁，不得随意涂改。因患者原因未执行的临时医嘱，应在护理记录单上记录未执行原因，并报告医生。4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法可用外文缩写。 5、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上划一红色横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 6、医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。 7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。十 护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与33、讨论，使参与者在业务上有所收获。 (一) 查房目的 1、更新业务知识，学习医学知识和护理专业的概念、理论，学习医护领域的新技术、新技能、经验等。 2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，介绍护理工作中的新知识、新方法。 (二) 查房要求 1、护理查房有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 2、护理查房应围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的34、护理总结。 4、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。 5、护理查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内容。 6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 (三) 查房程序 1、护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。 3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。 4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要35、点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。十一 护理会诊制度(一) 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。 (二) 填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。 (三) 护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 (四) 会诊地点常规设在申请科室。(五) 护理会诊的意见由会诊人员36、写在护理会诊单上。(六) 参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。(七) 所填护理会诊单由护理部留档。十二 护理病例讨论制度(一) 护理病例讨论范围疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡、产生医疗差错、医疗纠纷等病例。(二) 护理病例讨论方法护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。(三) 护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题及护理措施和效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论后由主持人进行总结。37、(四) 护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、讨论发生护理差错、护理纠纷病例：护理部或护士长组织护理人员进行重点环节讨论，发现工作中存在的护理安全隐患，制定整改措施，做好记录。十三 消毒灭菌制度(一) 医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则。进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。(二) 重复使用的诊38、疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被大量的血液或体液等物质污溅的物品，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗、消毒。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。(三) 根据物品的性质选择消毒或灭菌方法：耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和粉剂类等采用干热灭菌；不耐热、不耐湿的物品宜采用低温灭菌方法；物体表面消毒应根据表面性质采取不同的消毒方法（如光滑表面选择合适的消毒剂擦拭或紫外线近距离照射消毒法，多孔材料表面采用浸泡或喷雾消毒法）。(四) 化学灭菌或消毒，根据不同情况分别选择灭菌高效、中效、低效消毒剂。配制时严格掌握有效浓度，并每日监测浓度39、，定期更换。更换灭菌剂时，必须对浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。(五) 患者使用的吸氧装置、湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机面罩与管路、婴儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换或消毒，用毕终末消毒，干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应用灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等，可拆卸部分应定期更换消毒。(六) 无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液定期更换。无菌物品每日检查一次，无菌物品一经打开，尽快使用，严禁使用过期物品。体温表一人一用一消毒，注射做到一人一针一管一灭菌，换药做到一人一份一用一消毒。已用过的物品应有明显标记，分开放置。(七) 治疗室、换药室、病房等诊疗40、环境，应按照医疗机构消毒技术规范规定保持清洁、干燥。地面、物表无明显污染时，应按常规湿式清扫或擦抹；遇明显污染时，应先用吸湿材料去除可见污染物，然后再清洁和消毒。抹布要分区使用，有不同使用区域的标识，用后彻底消毒、洗净、再晾干。(八) 直接接触患者的床上用品（如床单、被套、枕套等）应一人一换，患者住院时间长时应每周更换，遇污染应及时更换。换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随便乱丢，禁止在病房、走廊清点。(九) 传染病患者及其用物按传染病的消毒制度处理。(十) 患者出院、转科或死亡后，必须严格做好床单元终末消毒处理。十四 护理不良事件报告和管理制度(一) 护理不良事件管理和报告制度1、护理工41、作必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元应建立预防护理不良事件的防范措施和预案，以及护理不良事件登记本。对护理不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细登记。3、一般不良事件发生后，由护士长作好护理不良事件登记，一月内上报护理部。严重不良事件发生后，责任人应立即报告护士长，护士长口头报告科主任、护理部及院领导，24小时内上报书面材料。如有隐瞒，一经查实，追究科室负责人及当事人的责任。4、严重不良事件发生后应立即采取补救措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。5、作好护理不良42、事件有关各种记录、检验报告及造成事故药品、血液、器械的妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。6、护理不良事件发生后，护士长应对发生性质与情节等环节作认真分析、讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并将处理意见上报护理部。7、护理部组织有关人员分析差错、事故发生的原因和管理是否存在问题，提出防范措施，跟踪改进措施落实情况。8、护理部每月对全院护理安全工作进行督查分析研讨和总结，针对薄弱环节，制定相应的防范措施，并在护士长会议上讲评。(二) 护理投诉管理制度1、护理投诉：凡医疗护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头43、方式反映到护理部或投诉办等有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部人员接待投诉时要认真倾听投诉者意见，耐心细致做好解释工作，避免激化和引发新的冲突。3、护理部有护理投诉专项记录本，记录投诉事件发生原因、分析和处理经过及整改措施。4、护理部接到投诉后，立即调查、核实，并反馈给相关科室护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，提出整改措施。5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节的严重程度，按照有关规定给予当事人相应的处理。向投诉者诚意道歉，取得谅解。6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及鼓励。十五 护理新业务、新技术准44、入制度(一) 在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。 (二) 开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，是在核准的执业诊疗科目内。 (三) 开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。 (四) 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。 (五) 临床应用时要严格遵守患45、者知情同意原则并有记录。 (六) 护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。第二章 护理日常工作管理制度一 患者入院接待制度 (一) 急诊患者1、急诊患者由急诊科通知科室收治患者，病房接到电话后，应询问患者年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。2、患者由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。3、病房医护人员立即全面评估患者，及时执行医嘱。严密观察病情变化，做好护理记录。4、遇抢救患者时，护士在通知医生的同时，立即实施护理抢救46、措施，冷静沉着，准确记录。5、急诊患者最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。患者的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷事件时，应及时通知相关部门。(二) 平诊患者1、患者持本院医生填写的入院证，办理入院手续。由入院处通知相关科室收治患者。2、病房办公室护士负责安排床位，填写首页住院病历和其它有关项目及床头卡，做好入院登记。3、责任护士准备好床单位，并与医生一起做好接待患者准备。4、主动热情接待患者，陪同至指定的床位，协助熟悉住院环境及更换患者服，确保卧位舒适。5、向患者介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，并解释和告之住院规则47、须知及病房有关制度（住院安全、作息时间、陪伴管理制度等）。6、协助医生完成体格检查，了解诊疗计划，及时准确执行医嘱。7、责任护士完成首次护理评估（入院后2小时内完成），制定护理计划。二 患者转科交接登记制度（一）护理人员遵医嘱执行患者转科治疗，电话通知转入科室作好接收准备工作，向患者及家属告知转科注意事项。（二）转运前评估患者，检查护理记录是否完整，做好患者转科记录。（三）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全。（四）转运患者时携带病历、未用药物及液体至转入科室。危重患者由医护人员护送，备好急救物品及药品。（五）转入科室接到患者转科通知后，立即备好床位及必需物品。（六）患者转入接收48、科室时，护士应主动迎接妥善安置，并认真评估患者。（七）护送护士与接收护士共同检查患者腕带信息，确认患者身份，并在腕带上更改科室和床号。（八）转出、转入科室双方必须做到五交清：患者治疗交清、患者病历资料交清、患者生命体征交清、患者各种导管交清、患者皮肤情况交清。（九）双方科室护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接本上签名确认，转科护士方可离去。（十）在交接过程中，若患者病情突然发生变化，转科护士应协助接收科室共同救治，待患者病情稳定后，再继续进行交接。三 患者出院制度(一) 出院1、接到患者出院医嘱后，病房护士核对所有录入医嘱记帐明细无误后，将出院结帐清单送交现金收款处，通知出院结帐。2、通知49、患者出院日期，责任护士做好出院前健康指导(包括药物、饮食、休息、康复、复诊时间等)，并认真向患者及家属告知出院后注意事项。3、准确告知患者及家属办理出院手续的方法。 4、主动征求患者及家属对医疗、护理等各方面意见和建议。5、清点患者床单位公用物品，如被服、家具等。 6、核实患者出院账单结清后，可允许离院。嘱患者带齐个人用物，将其送出病房。7、整理出院患者病历，停止一切医疗活动。8、对出院床单元进行终末消毒处理，更换床上用品。(二) 转科转院1、接到患者转科、转院医嘱后，及时与相关科室和单位联系沟通。2、患者转科转院前，由责任护士及主管医师向患者或家属告知相关注意事项（如目前病情，途中可能遇到情50、况等）。3、转科时应填写好交接记录，病历随同转科交接。交接时双方应核对后签字确认。4、转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料的连续性。5、转科、转院途中可能遇到情况，有处理预案和具体准备措施。四 患者身份识别制度为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理差错，医护人员在各类诊疗护理活动中，必须严格执行查对制度，同时建立使用“腕带”作为识别标示制度（腕带填入的识别信息须经二人核对后方可使用）。查对时应至少同时使用两种以上方法识别患者身份（如姓名、年龄、床号、住院号等），禁止仅以床号、房间号作为识别的唯一依据。(一) 门诊患者辨识患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号51、码、出生日期、电话号码或地址等），并携带附有照片的证件（如身份证、医保卡等）或病历。 (二) 住院患者辨识 医护人员为患者进行各项操作前必须核对患者身份，由患者自己或家属陈述患者姓名。同时，核对床头卡和腕带信息（包括姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认患者身份，杜绝仅以患者床号或房间号来确认其身份。 (三) 实施各项操作时操作者应亲自与患者或家属沟通确认 实施各项诊疗护理活动前，操作者应亲自主动与患者或家属沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保正确的患者并实施正确的操作。 (四) 完善关键流程的患者识别措施在各关键流程中，均有对患者准确身份识别的具体措施、交接程序与记录资料。急诊科、病房、手52、术室、ICU、分娩室之间患者转接流程中，均有患者身份识别的具体交接措施、流程与记录。 (五) 将腕带使用作为识别患者身份的重要措施1、住院患者须佩带手腕带，腕带填写应字迹清晰、准确，须双人核对后方可使用。腕带佩带松紧适宜，局部皮肤无过敏，血运良好。 2、诊疗活动中必须严格查对患者。特别是急诊、ICU、手术、产妇、儿童、新生儿、意识不清、无名氏、语言交流障碍、镇静期患者，必须按规定使用腕带标识，以保证患者医疗安全。 3、重症监护病房、手术室、急诊科等必须使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗护理活动时辨别患者身份的必须措施。五 患者隐私保护制度(一) 护士应将保护患者隐私权作为职业道德和行为53、规范的重要项目，在执业过程中执行患者隐私保护制度。(二) 对所有患者本着人道主义、尊重人的尊严、爱护生命的原则，不分种族、社会地位、年龄，为就诊者提供人性化、个性化的护理服务。(三) 在执业过程中，非治疗护理需要不随便询问个人隐私问题， 若治疗护理需要了解患者隐私，应严守秘密不能随意向他人泄露。(四) 如因治疗护理需要，需向他人介绍隐私问题，应本着实事求是原则，取得患者或法定代理人同意后，方可介绍。(五) 医护人员进行患者隐私部位操作时，应采取遮挡措施，保持一定空间。未经患者同意，不得围观或同时有等候的其他人员，为患者保留私密空间。(六) 在收治患者时，非特殊情况，禁止男女混室。(七) 凡因医54、护人员在诊疗过程中，不负责任暴露患者隐私或操作中未采取遮挡措施，引起法律纠纷，由个人承担直接责任。六 患者饮食管理制度(一) 患者的饮食种类由医生根据病情决定。开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知患者和家属以及营养科。(二) 在患者床头卡上做好饮食标志。特殊饮食或禁食患者应告知其原因、时限和注意事项。(三) 开饭前停止一般治疗，做好饮食查对，协助患者洗手。(四) 冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到患者床旁，必要时护理人员应协助患者进餐。(五) 患者家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食和特殊饮食。(六) 观察患者的进食情况，注意饮食习惯。(七) 向患者说明饮食治疗55、的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。七 患者健康教育制度医护人员均有向患者进行健康教育的责任。要用患者及家属容易理解的方式和语言，了解患者健康教育需求，并利用多种形式开展健康教育。（一）健康教育的形式1、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解，可结合示范，同时可配幻灯片、模型、图片等以加深印象。3、文字宣传：利用宣传栏编写56、短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂，体现大多数患者的保健需求，内容应定期更换。 4、视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。（二）健康教育内容1、住院患者健康教育内容：(1) 介绍医院规章制度：如查房时间、陪伴探视制度、饮食制度等。(2) 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品保管及安全事项、呼叫器使用。(3)疾病知识宣教：传授相关疾病知识及检查、治疗、用药知识介绍指导，术前配合、术后锻炼及出院康复知识指导。2、门诊患者健康教育内容：(1)门诊诊疗环境(2) 一般卫生知识宣教，良好生活方式养成指导。(3) 传授相关疾病知识57、，常见病、多发病的预防知识。(4) 合理用药知识宣教。 （三）健康教育贯穿患者就医全过程1、门诊在挂号、分诊、诊疗等各个环节，均应有卫生知识宣传栏或资料。2、患者入院后责任护士应主动对患者和家属进行健康教育，使健康教育覆盖率达到100%。3、住院患者卫生常识及防病知识宣教，应体现在入院时、住院期间（诊断治疗护理过程中）和出院时。八 患者外出检查制度(一) 遵医嘱确认患者，核对需检查项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。(二) 送患者外出检查时，应耐心向患者讲解相关检查注意事项。 (三) 对待患者及家属（特别是动作缓慢及年老体弱患者），要礼貌、热情，58、有爱心。(四) 准确、及时将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者送回病房。(五) 运送患者过程中，应随时观察患者反应，保证患者检查途中的安全。(六) 送患者检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或家属，确保病历等文件资料的保密性。 (七) 离院外出检查，应遵循医院相关制度。九 危重患者抢救制度(一) 一切以患者为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工作的顺利进行。(二) 抢救物品、药品统一规范放置，用后随时补充。仪器设备定期清洁、消毒、检查，保持性能完好 。(三) 加强三基三严培训，定期进行各种急救理论知识和急救技术操作培训。(四) 遇有危重抢救患者，立即通知医生进行抢救。59、护士应沉着、冷静，分秒必争，进行初步的紧急处理。(五) 准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。(六) 原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需执行口头医嘱，须两人核对，并复诵一遍经医生确认无误后方可执行。保留安瓿，作为核对及补开医嘱的证明。(七) 做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好病人家属的安抚工作。十 护理操作前告知制度(一) 遵医嘱执行各项护理操作前，护士应向患者或家属主动讲解该项操作的目的和必要性。(二) 进行高难度、风险性等有创操作时，必要时由患者或家属签字。(三) 操作前应让患者或家属了解该项操作的流程及由此带来的不适，以取得患者配合。(四) 严格遵守各项操作规程，操60、作中应语言文明、行为规范、耐心细致，注意保护患者隐私。(五) 护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。(六) 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。十一 住院患者标本采集运送制度(一) 临床检验、病理部门应制定标本采集规范、对患者准备的要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，并对相关医务人员进行教育与培训，使医护人员能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量。 (二) 医生开具医嘱后，护士打印出相应条型码，同时粘贴于标本瓶和检查申请单上，携带标本瓶和检查单到患者床旁按规范采集标本。(三) 标本采集好后盛放在加盖密闭的专用61、容器内，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。送检人员应戴手套，严防医院感染。 (四) 标本应在规定的时限内及时送检，避免影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能 “失真的”检验标本送检。 (五) 标本运送到检验科后，送检人员应与检验科人员当面再次查对患者信息及标本质量，确认无误后方可返回。对不符合采集规范的标本应及时处理。(六) 具有高危传染性标本及急诊抢救患者标本，在采集后由专人、用专门盛具及时送检。 (七) 各类标本在采集、暂存与运送过程中，发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。十二 接获“危急值”报告制度(一) “危急值”报告与接收，均应遵循谁报62、告（接收）、谁记录的原则。各临床科室、医技科室应分别建立“危急值”报告登记本，对“危急值”处理过程和相关信息做详细记录。(二) 临床科室仅医护人员能接有关“危急值”报告的电话。(三) 护士在接获“危急值”电话时，必须按要求复述一遍结果后，按“危急值”登记要求，详细记录患者姓名、科室、住院号、床号、收样时间、出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查人员姓名等。(四) 除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间，并请医师签名。十三 约束器具使用制度(一) 尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。 (二) 对患者使用63、约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 (三) 使用前应由医生或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。 (四) 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。十四 皮肤压力伤登记报告制度(一) 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时填写压疮登记表。(二) 填写皮肤压疮登记表时，应按要求填写逐项填写。(三) 发生科室应在24 小时内通知护理部，护理部指派压疮管理质控员到科室核查。(四) 科室应密切观64、察皮肤变化,积极采取护理措施，并及时准确记录。(五) 当患者转科时，压疮未痊愈，应将压疮登记表交由所转科室，接受科室重新填写压疮登记表，并上报护理部。 (六) 当患者出院或死亡后，应将此表复印及时交护理部。 (七) 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 (八) 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。十五 导管滑脱登记报告制度(一) 认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。(二) 如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。(三) 对患者和家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。(四) 加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因65、素的患者，要向家属和陪伴作好告知。(五) 护士应熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者造成的损害或将损害降至最低。(六) 当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部。在2448小时内，按规定填写护理不良事件报告表报护理部。(七) 护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。 (八) 发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。(九) 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。(十) 导管滑脱，包括中心静脉插管、气管插管、脑室引流管、胃管、66、胸腔引流管、腹腔引流管及“T”管滑脱等。十六 预防病人跌倒/坠床管理制度(一) 加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒/坠床的高危因素。患者入院或转入后责任护士应根据入院患者护理评估表及时进行评估。 (二) 中危、高危性跌倒/坠床患者（评分3分）入院或转入24小时内，由责任护士评估记录一次，以后常规每周评估记录一次。患者病情变化（如意识、肢体活动改变）责任护士应立即重新评估。(三) 对中、高危跌倒/坠床患者，应做好护理安全告知，落实预防措施并记录，床旁挂警示牌，详细交接班。(四) 加强患者安全管理，定期巡视，护士长检查了解防范措施落实情况。(五) 发生跌倒/坠床的处理：1、立即采取处理措施，密67、切观察病情变化并及时准确记录，按伤情逐级报告主管医生、护士长、科主任。2、24小时内填写护理不良事件报告表，并上报护理部。3、护理部检查指导处理，并组织讨论、分析，提出改进意见。(六) 患者转科时将入院患者护理评估表随病历一同转交至接收科室，并当面交接班。(七) 患者出院、死亡后入院患者护理评估表归入病历存档。十七 安全用血管理制度（一）受血者输血前检查制度1、严格作好受血者输血前血液病毒检测，检查项目包括艾滋抗体、丙肝抗体、乙肝标志物、甲肝抗体、梅毒血清学试验、转氨酶等。阳性结果必须做好记录，并告知患者及家属。2、遵医嘱严格核对患者，采集受血者配血标本。3、将受血者的配血标本与输血申请单送至68、输血科，双方逐项核对，确认无误后双签名。4、取血时，取血者与发血者严格执行查对制度，确认无误后双签名，方可发血。5、输血前由两名医护人员带病历至患者床旁，核对无误后，按静脉输血操作规范进行输血。（二）配血标本采集查对送检制度1、医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，与病历中患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、床号、住院号、病室/门诊核对无误后，到床旁再次核对上述信息无误后，采集血标本34毫升。2、配血标本需用EDTA抗凝剂抗凝。3、标本需装入加盖专用容器由医护人员送到输血科，家属及其他非医护人员不得运送标本。4、标本送到输血科后，由送标本者在标本接收登记本上登记签名，内容包括：患者姓名、科室、床69、号、住院号及送到时间（具体到某时某分）。5、输血科接收标本时，必须核查标本与输血申请单上患者姓名、科室、床号、住院号是否一致，确认无误后方可接收签名并编号。6、标本拒收原则：(1) 非医护人员（患者或家属、护工等）运送的标本。(2) 标本上未标明患者姓名、科室、床号。(3) 输血申请单上未注明患者血型（新入院患者未做血型除外）。(4) 输血申请单上未标明血液制品的种类或数量。(5) 保存期超过三天的标本不能用于输血前交叉配血。(6) 各种原因引起的标本溶血（溶血性贫血除外）。(7)输血申请单上无申请医师和主治医师审核签名。7、输血科接受标本后根据用血日期将标本编号，并将标本按急诊、治疗、手术备70、用、预约四类分类存放，分别处理。8、实验前必须观察标本有无溶血、长菌等异常现现象，标本有异常的立即通知临床重新抽血。（三）取血管理制度1、取血者必须为有资质的专业医护人员，实习生、进修生不能独立取血。2、取血时必须用洁净的专用恒温取血箱。3、取血者与发血者双方必须共同核对取血单、输血申请单、配血试验报告单上患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及配血结果等信息。4、取血者与发血者双方必须共同核对配血试验报告单结果与血袋的袋号、血型、血品种、血量无误，血袋外观无异常。凡血袋有下列情形之一，一律不得取走：(1) 血袋标签有破损、字迹不清(2) 血袋有破损、漏血(3) 血液中有明显凝块(4) 血71、浆呈乳糜状或暗灰色(5) 血浆中有明显气泡、絮状或粗大颗粒 (6) 未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血(7) 红细胞层呈紫红色(8) 血袋过期或其他须查证的情况5、取血者与发血者必须在临床交叉配血登记本上，再次核对患者姓名、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血品种、血量、有效期，确认无误后，双方共同签字方可取走血液。6、医护人员核对取血后，发血者对血袋负责。7、取血过程中要轻拿轻放，避免剧烈震荡。特别是冰冻血液成分，要避免引起纤维蛋白析出，红细胞大量溶解。8、血液制品一经取走，一律不得退回输血科。9、特殊情况下可遵医生的书面医嘱取血（如紧急抢救来不及配血、欠费、一次取多袋血等）。72、（四）静脉输血管理制度1、输血前由两名医护人员核对配血试验报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型等与配血报告相符。再次核对血液，确认无误后，用符合标准的输血器进行输血，并在配血试验报告单上双签名。3、输血前将血袋轻轻摇动（将血液成分混匀），避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉生理盐水。取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。4、输血前后用静脉生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，用静脉生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液73、继续输注。5、输血应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。输血过程中严密观察患者，做好护理记录。6、严密观察输血反应，若出现异常情况应停止输血，立即通知医生和输血科人员，及时检查治疗和抢救，并查找原因，同时做好记录。7、输血完毕，医护人员对有输血反应者，应填写患者输血反应回报单送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。8、输血完毕后，医护人员将配血试验报告单贴在病历中存档。（五）输血后血袋回收管理制度1、为保证临床输血安全，减少血液传播疾病发生，严格执行输血后血袋回收登记处理。2、患者输血结束后，责任护士将血袋刺针孔处折叠，并用胶贴粘贴，防止余血流出。将输血后血袋放入黄色医疗废物袋中，并贴上有74、受血者姓名、科室、床号、住院号的标签，在1小时内（夜间8小时内）送至输血科。3、临床护士及时认真填写输血后血袋回收登记表。4、输血科人员与临床护士对血袋进行认真核对，双方签字后，将回收血袋放入专用冰箱（26）保存24小时。5、发出的血袋数与输血后返回的血袋数须一致。6、回收保存24小时后的血袋，由输血科人员进行封存，移放于黄色医疗废弃物桶内，再由医院专人收集送污物处理中心进行无害化处理。十八 给药制度(一) 严格遵照医嘱用药，对有疑问的医嘱应当询问清楚后方可给药。(二) 熟悉各种常用药物的适应症、用法、用量和不良反应及注意事项。根据患者病情及治疗目的，向患者进行药物知识宣传和讲解。(三) 严格75、执行“三查、十对、一注意”1、治疗前，应严格遵守操作规程（洗手、戴帽子、口罩）。2、给药前应询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)，向患者解释以取得配合。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并做好护理记录。3、用药时要检查药物的有无变质及有效期。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。4、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物做到现配现用。5、口服药杯定期清洗消毒备用。6、发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。十九 病房药品管理制度(一) 病房备用基数药品按使用保76、管要求分类、定点、专人管理，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。(二) 基数药品应原包装保存，各类药品标签清晰可辨并与药品相符，严禁使用标签模糊或涂改的药品。(三) 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 (四) 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，严格交接班，保证随时急用。 (五) 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。患者专用的药物，停药后及时退药。 (六) 需要冷藏的药品（如冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。 (七) 病房毒麻药管理要求：77、 1、 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2、设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名3、医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，用后保留空安瓿。4、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 5、必要时医嘱（备用医嘱：PRN），当患者需要使用时，仍需医生开具医嘱及专用处方，方可执行，并保留空安瓿。 (八) 高浓度电解质制剂（如氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品，必须单独存放，保持一定基数，用红色醒目标签标识78、，并有使用剂量的限制。(九) 夜间、节假日临时紧急用药，能及时从药剂部门获得。二十 病房器材及其它物品管理制度（一）一般物品管理制度1、护士长全面负责物资领取、保管和报损。帐目清楚、分类保管、定期检查，做到帐物相符。2、指定专人负责对各类物资进行分工管理。每周核对，每月清点，每年进行一次帐物核对，防止造成积压、丢失、损坏和霉烂。3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院有关制度赔偿。4、掌握各类物品性能并妥善保管，及时清洁、消毒，定期维护保养，提高使用率。5、借出物品必须登记、签名记录，重要物品需经护士长同意方可借出。特殊抢救器材需经科主任和分管院长同意方可借出。6、护士长调动时必79、须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）器材管理制度1、医疗器械应建立帐目，帐物相符，由专人负责保管，做到无责任性损坏和遗失。2、定期检查维修，保持性能良好，随时处于备用状态，每班认真清点交接并记录。3、熟悉器械性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用。用毕及时清洁消毒整理，并有使用和消毒记录，补齐用物后归还原处备用。4、精密设备要定人管理、定点存放、定期检查、定期清洁消毒和维护，并有使用和消毒记录。5、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器使用、保管和注意事项，并示范操作。6、器械设备的请领、维修、借出、报废等要详细记录。7、负责人更换时须清点所有医疗仪器和设备，办理移交手续，交80、接双方签名确认。（三）被服管理制度1、护士长具体负责被服的请领、使用和管理。2、各病房应根据床位、患者需要确定被服基数，建立帐目，保证使用。3、定期清点，每班认真做好交接。4、患者入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。5、患者出院、转科时，护士应将被服当面清点、收回。6、脏被服应放于指定地点，由洗浆房统一回收清洗处。 二十一 病房医嘱计算机录入管理制度医院计算机管理应用软件系统，应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，确保各项医疗护理活动的安全性。 (一) 系统支持1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床81、操作人员无权补充及变更。 (二) 用户管理1、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。2、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定， (三) 医嘱处理1、医嘱由医生录入，录入时间自动生成，不得人工填写。护士执行医嘱时必须经第二人核对确认后，方可执行，确保医嘱准确无误。2、撤销医嘱要慎重，撤销权限为护士长或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。3、停止长期医嘱由医生录入，录入时间自动生成，不得人工填写。4、领药/退药(1) 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计82、算机。借取办法遵遁医院及药房规定。(1) 办公班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。(2) 患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。(3) 毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与取药单一同交药房领药。(4) 贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。(5) 出院后仍需带药物者，按临时领药处理。 (四) 患者信息处理与查询1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理。对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信83、息等。二十二 护理文书书写基本规范与质量监管制度(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。(三) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(四) 实习、进修与未取得执业许可证护士书写的护理文件，应当经过本科护士审阅、修改并签名准认。(五) 修改：若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。(六) 护士长应检查护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。(七) 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求培训，定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件84、书写规范、完整。 附1： 体温单 (一) 楣栏为黑色字体。 (二) 42C40C 之间写患者转归（入院、出院、转入、手术等）时间，为红色字体。 (三) 体温曲线为蓝色圆点，脉搏曲线为红色圆点，呼吸为红色数字。 (四) 呼吸以下楣栏根据医嘱和护理常规，全部为红色字体。 (五) 请假、私自外出或拒测前后体温不相连。 附2： 医嘱单(一) 长期医嘱单和临时医嘱单楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 (二) 各医嘱执行单护士执行后签全名和时间。 附3： 护理记录 (一) 危重患者护理记录 1、记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 2、记录频次：随时记录患者85、24 小时病情变化及治疗、护理后的反应，记录时间应具体到分钟。3、签名要求：签护士全名，字迹清楚，且一个时间段对应一个签名，不能打点。4、日、夜间记录均用碳黑墨水书写。5、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。6、按医嘱要求详细记录出入量（每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量）。 7、准确记录输液、输血实量，肌肉注射量不必记录。 8、出量（包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体及各种引流）除记量外，还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。 9、白班下班前将白天出入量用碳黑墨水总结，夜班下班前将24 小时出入86、量用红笔总结，并记录在体温单上。 10、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。附4： 病室交班报告书写要求(一)楣栏填写楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。(二) 病室交班报告书写顺序及写法1、出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。2、死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。3、 空一行，新入院、转入患者姓名、床号、性别、年龄、诊断，新入院注明“新”，转入注明“转入”。内容简单描述入院原因、时间，以及治疗、护理措施。4、空一行，当日手术患者姓名、床号、性别、年龄、诊断，注明“87、手术”。内容简单描述麻醉方式、实施手术、术后患者病情、伤口及引流情况。5、空一行，病危或病重患者姓名、床号、性别、年龄、诊断，病重注明“重”，病危注明“危”。 内容描述患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口及引流情况、睡眠、病情变化等。6、空一行，明日手术患者姓名、床号、拟定麻醉方式及手术名称。7、空一行，描述患者有其它变化（如生命体征、血糖、意外发生等）和行特殊辅助检查（如钡餐、胃肠道造影等），书写只占一行表格。 (三) 交班报告书写注意点1、报告应按照书写顺序及要求书写。2、报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明88、是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。3、日间交班报告由办公班护士填写，晚间由中、夜班护士填写，签全名。4、书写新入院、转入、手术、危重患者报告内容时，第一行前面空两格。5、报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。 二十三 抢救室工作制度(一) 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。(二) 抢救护士应熟练掌握各种抢救技术及抢救仪器的使用，积极主动配合医生，并做好护理记录。(三) 一切抢救药品、器械、物品均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。(四) 药品、器械用后需及时清理消毒，消耗物品应及时补充放回原处，89、以备再用。(五) 每日检查核对抢救物品、药品、器械，班班交接，做到帐物相符，性能完好。(六) 无菌物品需注明灭菌日期，不得有过期物品。(七) 保持室内清洁，每日消毒并有记录，每周须彻底清扫，室内禁止吸烟。(八) 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。(九) 抢救完毕，要在规定时间内及时、准确、详细做好抢救记录。二十四 换药室工作制度(一) 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。(二) 器械、物品应有基数，定期清点，严格交接班。 (三) 各种物品、药品放置有序，标识清楚，无菌物品专柜存放。(四) 除固定敷料(绷带等)外，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌与有效日期。无菌90、溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。(五) 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。(六) 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室处理。(七) 根据伤口情况，换药物品按先后顺序一次备齐，保持台面整洁。(八) 换药时做到操作轻柔、流程规范、处置准确、包扎符合要求。(九) 保持室内清洁，每日空气消毒二次有记录和签名，每周彻底扫除一次。 (十) 污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。二十五 治疗室工作制度(一) 严格执行无菌技术原则和操作规程，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 (二) 保持室内清洁，每91、完一项工作要即时清理，每周彻底扫除一次。(三) 器械、物品应有基数，放在固定位置，定期清点检查，随时处于备用状态，严格交接班并签名。(四) 打开后的无菌液体，需继续使用时，需注明打开日期与时间，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小时）。(五) 无菌物品应注明灭菌日期，专柜分类存放，并在有效期内使用。 (六) 药品管理有序，分类放置、标签清楚、定期检查、账物相符并有记录。各种注射液原药盒存放。(七) 毒、麻、限、剧药及贵重药应加锁保管，严格交接班并签名。(八) 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 (九) 每日室内消毒二次有记录和签名，定期进92、行空气采样监测并有报告存档。 (十) 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。第三章 护理各部门管理工作制度第一节 部门护理工作制度一 护理部管理制度 (一) 护理部工作制度1、有健全的领导体制实行二级管理，护理部对护士长进行垂直领导。2、负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。3、定期讨论在贯彻医院护理质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈和记录。4、有年计划、季度计划、月重点，并认真组织落实，年终有总结。5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。6、健全护士长的考核标准，93、对考核检查中发现的问题及时反馈，并督促积极整改。7、全面实施以病人为中心的护理服务。 8、负责全院护理质量控制工作，年有工作计划、月有检查考核，有记录，并有改进措施及奖惩制度。9、建立护理不良事件报告管理制度，促进护理质量和护理安全管理的持续改进。10、开展多种形式的护理质量管理活动，协助临床一线解决实际问题，将护理质量控制信息传达到科室及各级各类护士。11、组织召开定期与不定期相关工作会议，如护士长例会、全院护士大会等。 12、负责全院护士的继续教育和进修生、护生的教学工作，有计划、考核和总结。13、负责全院护理人员技术档案的登记与管理，定期对护理人员岗位技术能力实施评价。 (二) 护理制度94、操作常规变更批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。1、护理制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。 2、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。 3、变更程序： (1) 对现有护理制度、操作常规的完善和补充。 (2) 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 (3) 将修改或新制定的护理制度、操作常规，提交护理质量管理委95、员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。 (4) 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。 (5) 护理制度、操作常规变更与新制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4、变更后的护理制度、操作常规，应及时通知全院护士，认真组织培训与学习，并贯彻执行。 5、重大护理制度、操作常规变更，要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。 (三) 护士资质管理制度1、护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士首次注册和延续注册（在注册期满前30日）。2、护理部协助人事部门审核招聘护士的身份证、毕业证、护士执业96、证书。3、护理部负责审核进修护士的身份证、毕业证、护士执业证书。4、护理部负责调入护士的执业证变更注册办理工作，护士执业证未变更注册在本院前，不得在临床单独值班。5、实习护士、未取得护士执业证的护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。6、护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。7、定期对护理人员进行培训考核，考核合格者方可注册或延续注册。8、护理部和科室护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。 (四) 护理人员继续教育制度1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。 2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。 3、制定本院各层次护士继续教97、育培训计划实施细则。 4、对科室的护士教学管理工作进行指导监督，保证培训计划的落实。 5、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。 (五) 专科护士培训制度1、参加专科护士培训者须具有执业护士证书，有教育行政部门认定的护理专业专科以上学历，二年以上临床护理工作经验。2、热爱护理事业，有高度的工作责任心和为护理事业奉献的精神。3、由护士自荐或科室推荐，经护理部审核医院同意选送符合条件的护士参加专科护士培训。4、取得专科护士资格证的护士，每年从事本专科护理实践时间应达到个人临床护理工作时间2/3以上。5、专科护士应利用其专科知识和技术为患者提供相应的健康教育，促进康复和提高自98、我护理的能力。6、专科护士应主动、及时掌握本专科领域新理论、新知识、新技术和新方法，为院内护士提供有关的知识和技能培训。7、专科护士应注重加强护理科学研究，每3年至少在护理专业期刊上发表本专科护理论文1篇以上。8、专科护士应加强对其他护理人员的专业指导，帮助其提高对患者的护理水平，并对专科护理工作提出改进建议。 9、专科护士应承担相应专科的护理质量与安全管理的工作。 (六) 聘用合同制护士管理制度1、聘用对象：获得正规护理专业院校毕业文凭，并取得中华人民共和国护士执业证书在注册有效期内的护士。 2、聘用条件：年龄在18-28周岁，身体健康（五官端正、视力1.0以上、体检合格），热爱护理专业，工99、作责任心强，并经护理考试、考核合格者。3、聘用程序(1) 本人交护理专业毕业证书、中华人民共和国护士执业证书、身份证验原件交复印件和个人简历。(2) 4、试用期限原则上为3个月。在试用期内，由护理部和聘用科室对应聘人员进行的岗前培训。5、试用期满后，所在科室对聘用人进行理论和操作考试，并对聘用人员在试用期工作情况及表现给予综合测评。7、聘用护士管理(1) 护理部对聘用人员进行职业道德、规章制度、专业技术、服务技巧等内容岗前培训并组织考核。(2)聘用护士在护理部的安排下，轮转三年后定科室，对经考核成绩优秀，有3年以上护理临床实践经验者根据工作需要随时安排其进入能胜任的护理岗位。(3)护理部负责指100、导和监督聘用护士的管理工作，聘用护士所在科室负责其具体业务和行政管理工作。 (4)聘用护士在聘用期内，应积极参加护理部和科室组织的“三基、三严”培训和继续教育及考试考核。 (5)护理部为聘用护士建立个人技术档案，包括个人考试考核资料、综合考评记录、教育培训等。 (6)科室每月对聘用护士德、能、勤、绩等的工作表现进行考核并与绩效挂钩，重点考核其工作成绩。 (7)护理部每年组织对聘用护士考核12次，在聘用期内的各项考核结果和教育培训成绩，作为其奖惩、晋升、续聘、解聘的主要依据。 (七) 临床教学管理制度 1、具有完善的护理教学组织管理体系（护理部-护士长-教学老师），保证护理教学任务的组织实施及各101、层次临床护理教学任务顺利完成。 2、护理部统一安排护理学生的临床实习，并有专人负责临床护理教学工作。 3、为保证学生专业能力培训，完成实习目标，达到实习要求，科室有专人负责护理教学工作。4、带教老师应是护师以上职称，具有良好职业道德、综合素质好、专业知识扎实、教学能力强且经验丰富的护士。5、学生入科前由护理部进行岗前教育及仪表行为规范培训，科室对入科学生进行环境、规章制度、专科特点介绍，使学生了解、熟悉工作环境。6、学生实习期间，带教老师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务，做好出科考试、考核和相关护理教学记录。7、加强对学生专科护理知识及动手能力培养，结合具体病例巩固相关疾病知识和操作技能，102、培养学生独立思考和解决问题的能力。8、严格学生的护理技术操作管理，带教老师要对学生的护理操作放手不放眼，禁止独立操作，以保证护理安全。9、科室要加强劳动纪律管理，关心爱护学生，提高其自我管理能力。若有异常情况应及时与护理部联系，保证学生实习期间生命安全。 (八) 护理进修人员管理制度1、进修护士必须具备正规中专及以上护理专业学历，有护士执业证书，具有两年以上临床工作经验。2、进修护士必须按照进修人员管理程序，填写进修申请表并经护理部批准。3、进修护士应遵守医院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。4、接收科室按进修计划组织实施，负责护理业务技能培训和专科知识讲座。5、进修手术室、重症医学103、科等特殊科室，原则上不少于半年时间。6、进修期间进修护士不得随意终止进修，进修期满由所在科室对业务知识、操作技能进行考核鉴定，合格者由护理部发给进修结业证书。 (九) 护士长夜班督导工作制度1、加强夜间与节假日护理工作的督查和指导，以保证护理质量。2、督查值班护士仪表、履行岗位职责及各项规章制度执行情况。3、检查病室是否整洁、安静。4、了解夜班护士工作情况：重点检查是否能按规定巡视病房，对患者病情变化和危重患者的观察了解情况，年老、体弱、危重患者的护理安全措施是否得当，护理记录与出入量记录是否准确，尤其是对抢救患者的记录是否及时、完整、准确。5、抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后患者的护理情况104、，指导协助护士进行抢救工作。6、对督查中发现的问题，要及时责令改正，并认真做好记录。7、负责接待、协调和解决护理投诉，并详细记录，向护理部及科护士长交班。8、负责处理出现的护理问题和突发应急事件，在紧急情况下负责全院护理人员的调配，保证护理工作的正常运转和患者安全。9、严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院总值班、护理部主任请示、汇报，以协同妥善解决。二 病区管理制度(一) 病房管理制度1、病房由护士长负责管理。医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。2、 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病房陈设，室内物品和105、床位摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用说明并专人保管，不得随意变动。 4、经常对患者进行健康教育和安全教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5、保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风，防止医院内交叉感染。6、住院患者应统一穿着患者服装，携带必要生活用品。 7、加强探视和陪伴管理，保持病房安静，维持正常医疗秩序。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 附1：病房工作人员守则 (一) 主动向新入院患者介绍医院有关制度和病房环境，并进行入院评估，了解患者要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。 (二) 工作认真负责106、，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。 (三) 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患者进行解释。 (四) 尊重患者，注意保护患者隐私。 (五) 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时（如灌肠、导尿等），应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 (六) 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。 (七) 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归107、情况，使其安心休养。 (八) 保持病房安静整洁。合理安排工作时间，避免噪杂。每日6:00 前、21:00 后(夏季22:00后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。 (九) 保持病房空气流通，清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。 (十) 重视患者心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附2：病房管理要求 (一) 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。 (二) 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置108、粘贴。 (三) 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。 (四) 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。 (五) 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 (六) 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。 (七) 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 (八) 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。 (九) 病房走廊清洁，无多余物品。 (十) 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 (十一) 紧急通道及走廊不堆放杂物，保证通道畅通。 (十二) 医护更衣室、值班室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。 (十三) 109、垃圾筒及时清理，无溢出。附3：患者入院须知尊敬的患者及家属： 欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项： (一) 请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。 (二) 住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。 (三) 住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。 (四) 患者和家属不得向医院职工馈赠钱110、物。 (五) 住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。 (六) 患者办理住院手续后，服从病房床位按排，不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。 (七) 住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。 (八) 请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。 (九) 爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、111、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。 (十) 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。 (十一) 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。 以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。 患者本人签字： 家属代表签字： 年 月 日 (此线下由工作人员填写) 患者姓名： 病房：(二) 病区早会制度 早会是科室、病房在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1、早会由科主任或病房护士长112、主持，凡科室成员或在病房上班者均应准时到会，不迟到、不缺席，仪表整洁。2、每日早会由夜班护士交待前一日病房内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3、值班医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求(一) 早交班时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右，传达会议及小讲课15 分钟左右。(二) 早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，在不影响患者治疗护理的前提下进行。1、夜班护士113、交班前15 分钟再次进入病房，重点了解掌握重危患者病情的最新变化，在交班前做好准备充分。2、按规定时间准时开始交接班，交班时间原则上不超过20 分钟。有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。3、交班内容：夜班护士交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。4、护士长不定期就交班内容进行提问。(三) 陪伴探视制度1、陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院各项规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。 2、探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视患者，应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。3、根据患者病情需要，经护士长或主114、管医生同意，原则上留陪伴一人，并与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。传染患者一般不留陪伴。4、陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。5、陪伴和探视者不得睡患者病床，不得互串病房及私自将患者带出院外，也不得私自请外院医生诊治患者或自行用药。6、探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病区清洁卫生，禁止吸烟，损坏公物按价赔偿。7、节约水电，禁止在病房内使用易引发火灾隐患的电器。8、探视、陪伴者如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效，可停止陪护并与相关部门联系处理。 (四) 病房安全管理制度1、病房通道通畅，禁115、止堆放各种物品、仪器设备，保证患者行动安全。 2、各类物品固定放置，便于清点、查找及检查， 3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。 4、病房消防设施完好、齐全，周围无杂物。防火通道通畅，不堆、堵杂物。 5、贵重物品不放在病房，更衣室和药品柜随时上锁。 6、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。 7、晚间21：30应清理病房内探视人员，劝导其离开病房保证患者休息。 8、空病房要及时上锁。 9、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。 (五) 病房消毒隔离制度1、患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施：感染与非感染患者分开，同类感染患者相116、对集中，特殊感染患者应单独安置。传染患者不准与普通患者住在一个病室。对已确诊的传染患者应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。2、传染患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染患者的尸体须经严格消毒后处理。3、凡特殊感染的患者，严格按照国家届时发布的规定要求进行消毒。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）。4、直接接触患者的床上用品应一人一换，患者住院时间长时应每周更换，遇污染应及时更换。换下的脏被服117、不能随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。5. 病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，定时通风换气。感染高风险部门的病室，要严格按照医疗机构消毒技术规范进行消毒。6. 晨间护理严格执行一床一巾湿扫床，用后消毒清洗晾干。床栏、床头柜、椅子、门把手、灯开关、水龙头等物体表面每天清洁、消毒，抹布用后消毒，有污染的物体表面随时去污、清洁与消毒。7. 治疗室、病房、厕所等所有擦布及拖布，应标识清楚且专物专用，分开清洗，分开悬挂，晾干备用。8、地面应湿式清扫，若地面有明显血液、体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒，最后拖布清洗干净。拖布用有效氯（500mg/L）消毒液浸泡30min，冲净消118、毒液，干燥备用。9、体温计用后及时消毒，血压计袖带、听诊器等保持清洁，遇有污染后应先清洁，后用中、低效消毒剂进行消毒。 。10患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒。11、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标识。生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，损伤性医疗废弃物置硬性容器内，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。三 门诊护理工作制度（一）咨询导医分诊工作制度1、熟悉和掌握门诊各科室常规开展诊疗项目及就诊情况，正确引导患者就诊。2、佩带胸牌上岗，仪表端庄，衣着整洁。准时上班，不串岗、不脱岗、不闲谈。3、主动热情接待患者，礼貌待人，有问必答。经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、119、检查。为患者提供开水及一次性水杯。4、提供健康咨询：主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊科室情况。5、遇残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供推车、轮椅服务；对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查；遇危重患者应与相关科室联系，给予及时诊治和抢救。6、做好医患沟通，收集患者对医院各级各类人员的意见，持续改进工作。7、向患者发放就诊指南、健康教育处方等卫生宣教资料。（二） 门诊注射室工作制度1、各种注射应按医嘱和处方执行，对易过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2、严格执行无菌操作和手卫生规范。器械和消毒液定期更换，保证在有效期内。3、同时120、注射多种药物时，应注意药物配伍禁忌。4、密切观察患者注射后情况，若发生注射反应或意外，应及时处置，并通知医生。5、配药用的溶液，需继续使用应当注明开启日期、时间，仅限于当班时间内使用（有效时间不超过4小时）。6、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充。7、保持室内整洁，每日空气消毒并记录。8、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。（三） 门诊输液室工作制度1、 护理人员应着装规范，仪表端庄。热情接待患者，语言礼貌规范。2、严格查对制度，规范执行医嘱。对易过敏的药物，应询问有无过敏史，并按规定做好药物过敏试验。用多种药物时要注意有无配伍禁忌，掌握常用注射药剂量、用法、药理作用。3、严121、格执行无菌操作原则和规程。4、 备药前检查药品质量，注意有无变质、安瓿有无裂痕、有效期及批号。备药后须经第二人核对，方可执行。5、抢救药品及器械按要求放置，每日清点，用后及时补充，严格交接并记录。6、各种药品分类放置，标识明确，字迹清楚。贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。7、保持室内清洁整齐，操作台、治疗车用专用抹布擦拭，每日空气消毒并记录。8、用后的输液袋、输液器、注射器置双层黄色塑料袋内，针头放入锐器盒。严格医疗垃圾与生活垃圾分类。（四）门诊手术室护理工作制度1、进入手术室须更衣、换鞋、戴帽子、口罩，其他人员一律不准进入。2、工作人员应坚守工作岗位，严禁高声喧哗，保持肃静。3、严格执行无122、菌操作规范和消毒隔离制度，防止交叉感染。4、抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充，随时处于备用状态。5、保持手术间内器械、物品清洁整齐，每日每台手术后清洁消毒，每周大清洁消毒。6、每日室内空气消毒并记录，定期空气采样监测并记录。7、凡手术室物品、器械（除抢救外）一律不得外借。8、手术切除的病理标本须向患者或家属展示，术中留取的组织标本经查对后贴上标签送检。（五） 门诊口腔科护理工作制度1、工作人员着装符合职业要求，服务热情，文明用语。2、严格执行无菌操作原则和规程。无菌物品与非无菌物品必须分区放置，无菌物品均保持在有效期内。3、诊疗室台面整洁，用物放置有序。4、各类牙科器械符合消毒123、灭菌规范要求，药物、材料存放规范，标识清楚。5、做好空气、物表、地面的清洁消毒与医疗废弃物的处理，防止院内交叉感染。6、每日室内空气消毒并记录。7、发现传染患者，应立即采取消毒隔离等相关措施。8、建立器械、设备帐册与档案，专人管理，定期检查维护和保养，保证安全使用，延长设备寿命。（六）、门诊内窥镜室护理工作制度1、各区布局合理，诊断室、检查室、洗涤消毒室标识明确。2、做好患者的预约登记和检查前的准备工作。保持室内整洁、安静。3、熟悉内窥镜相关专业知识和技能，经专业培训考试合格后方可上岗。4、严格遵守各项规章制度和无菌操作及手卫生规范。5、检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。积极配合124、医生检查，术中留取的组织标本经严格查对后贴上标签送检。6、操作或清洗内镜时，应按规定穿防护衣、戴口罩、帽子、面罩或护目镜，严防交叉感染。7、做好内窥镜的消毒和保养工作，并做记录。特殊感染和乙肝表面抗原阳性患者用后的内窥镜严格按规定与要求处理。8、备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点，严格交接班。9、每日室内空气消毒并记录，每周大扫除一次，每月做好监测(空气、物体表面、灭菌后的物品)并记录。10、内窥镜要专柜专人管理，做好物资和患者资料的管理工作。四、感染科护理工作制度(一) 严格按照中华人民共和国传染病防治法有关要求进行管理。(二) 布局合理，设污染区、半污染区、清洁区及缓冲带，分区明确，标125、识清楚。(三) 感染病房应有流水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。接触患者前后应严格清洗消毒双手。(四) 医护人员进入病房应按要求着装，进入污染区应穿隔离衣、鞋、戴帽子、口罩。接触不同病种患者须更换隔离衣，并根据情况采取其他屏障隔离措施，穿着隔离衣不得进入半污染区和清洁区。(五) 严格执行医院感染管理办法和传染病护理常规及消毒隔离制度。传染患者尽量采用一次性医疗用品。(六) 按病种分室收治患者，并有明显隔离标志。严密隔离的患者应单独安置。患者入院时，除必需生活用品外，其他物品一律不得带入。(七) 患者住院期间，不得互串病室，不可随意外出。患者活动最好是局限于污染区内。患者外出检查应由工作126、人员陪同，并采取一定消毒隔离措施。(八) 传染患者不得留陪伴，严格限制探视。特殊情况或病情危重患者需留陪伴时，应经主治医生和护士长批准，并指导其遵守隔离要求。(九) 传染患者用过的物品按医疗废物管理条例处理。患者的体液、血液和排泄物按特殊要求处理，各种污物应按规定的路线送出。污染布类用双套法运送，一次性物品、垃圾、废物无害化处理。(十) 患者出院(包括转科、转院或死亡)后，床单元及所有用物均需严格终末消毒处理。凡患者接触过的物品如病历、票证、检查单、诊断用品、被服等用物均需消毒处理后送出病区。第二节 特殊护理单元工作制度一、急诊科护理管理制度 （一）急诊室护理制度1、急诊护士应仪表端庄，着装整127、齐，工作认真负责，态度和蔼可亲，坚守岗位，做好交接班。2、对急诊患者应有高度的责任心和同情心，及时、认真、敏捷地进行分诊和救治，严密观察病情变化，做好各项记录。3、应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。4、严格执行急诊各项规章制度和查对制度及无菌操作规范，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。5、抢救器材、药品做到“四定、三无、二及时、一专人”管理，随时处于备用状态，并严格交接班。6、遇重大抢救，应立即报告科主任、护士长和医务科、护理部（夜间报告院总值班）及院领导。凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时按护理不良事件报告制度向护理部报告。（二）急诊分诊护128、理制度1、分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，礼貌待人，热情服务。2、掌握急诊就诊范围，做好解释工作，维持正常就诊秩序，保持良好的就诊环境。对婴幼儿、老年患者、行动不便者予以适当的照顾。3、热情主动接待患者，简要了解病（伤）情，进行必要的初步检查（体温、脉搏、呼吸、血压），予以合理的分诊，并根据病情轻重缓急，优先安排危重者诊治。遇有分诊困难时，请有关医生协助。4、对危重、急救患者予以紧急处理，同时通知有关医护人员进行抢救，对5分钟内不到岗位或不回电话者要做记录。5、遇突发事件成批患者集中到达时，立即启动应急预案，组织抢救。同时通知科主任、护士长，并报告医务科、护理部（夜间报告院总值班）及院领导。遇烈129、性传染病时，在通知医务科的同时，报告医院感染管理科。6、对需送抢救室的患者，应通知抢救室做好抢救准备，必要时护送患者。7、配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。(三) 急诊观察室护理制度1、急诊观察室一般收住病情需要短期观察治疗的患者（包括病情复杂难以确诊者，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。2、急诊值班医师、护士应严密观察患者的病情变化和治疗情况。凡收入急诊观察室的患者，必须按规定及时书写病历，随时记录病情变化及处理经过。3、护士应随时主动巡视患者，按时进行治疗护理并做好记录。发生病情变化时，立即报告医师并遵医嘱进行处理。4、严格执行交接班制度，做好书面和床头交130、接班。5、留观时间一般24小时，最多不得超过72小时。(四) 急诊危重患者抢救制度1、抢救工作由主治及以上医师和临床工作经验丰富、技术水平高的护士共同承担，必要时科主任或护士长须到现场。2、重大事故、成批伤员或特殊患者的抢救应报告医务科、护理部（夜间报告院总值班）及院领导，必要时由院领导组织有关科室共同实施抢救工作。参加抢救的医护人员服从指挥调遣，全力进行抢救治疗和护理，并做好记录。3、急诊患者需紧急抢救时，护士应在医师到达前酌情处理。在抢救过程中，医护人员须密切配合，严格执行查对制度，执行口头医嘱时护士必须复诵一遍，确认无误后方可执行。4、抢救使用的药物安瓿、输液袋（瓶）及输血袋应集中放置，131、以便查对。5、各种抢救物品、仪器、设备使用后，应及时清洗、消毒、补充。6、抢救记录应在抢救完后6小时内据实补记并注明，字迹清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容应简明扼要、完整、准确。涉及法律纠纷的要报告有关部门。7、安排有经验的医师及时向患者家属或单位进行医患沟通，讲明病情及预后，以便取得家属或单位的配合。二 血液净化室护理管理制度(一) 工作制度1、在科主任领导下，由护士长负责管理，严格执行各项规章制度和操作常规，遵守无菌操作原则。2、血液净化室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。 3、进入血液净化室须更衣、换鞋、戴帽子，操作时132、戴口罩。原则上一律谢绝探视及陪伴，如需要进入时，需穿隔离衣，换鞋。 4、护理人员必须经专业培训合格后持证上岗，熟知并掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程。5、透析过程中，密切观察患者病情及透析机运转情况，发现异常及时报告医师，同时采取相应处理措施，护理记录及时、准确、完整。6、备齐急救仪器设备和物品，专人负责，每日清点，及时补充。7、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。8、保持血液透析室清洁、整齐、舒适、安静，每日空气消毒机消毒，每日下班后紫外线照射消毒1 小时。 9、用后医疗废弃物，按医疗废物管理条例及有关规定进行分类处理。10、工作期间，严禁在治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂133、誌。(二) 消毒隔离制度1、血液净化室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。3、严格划分清洁区、半污染区、污染区。4、设立乙肝、丙肝病毒阳性及梅毒患者专用透析区、透析机。5、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。6、治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30 分钟，每日下班后紫外线照射消毒1 小时。7、一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2 次。8、血液净化治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。9、每月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。三 分娩室护理管134、理制度(一) 工作制度1、工作人员入室须更衣、换鞋、戴帽子、口罩，非工作人员不得随意进入产房。2、严格执行各项规章制度和消毒隔离制度及无菌技术操作规范。3、孕妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，并注意保护性医疗制度，防止发生意外。4、严密观察产程，作好记录。孕妇在产程进展中如有异常，应及时报告医师，并积极配合医师做好抢救工作。 5、新生儿出生后及时抱给产妇辨认性别，作脚印标识等处理。6、接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。6、产后半小时内应进行新生儿早吸吮、早接触。 7、孕妇生产后观察2 小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。8、保持室内空气新鲜，温度2426，湿度5060135、%。每日全面清洁、消毒。9、各类物品要分类放置，标识清楚，专人负责，定期检查整理，及时补充备用。10、抢救器材和药品齐备，管理规范，随时处于备用状态，并做好交接和记录。（二） 消毒隔离制度1、进入产房的工作人员应更衣、换鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3 次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2 周用消毒液刷洗一次。3、严格执行无菌操作规程，无菌物品应保持在有效期内。 4、产包开启2 小时如仍未生产，应从新更换。5、每月做空气培养136、及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。6、肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。生产完毕按感染性疾病消毒灭菌常规处理。7、遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理。四 母婴同室护理管理制度(一) 布局合理，病室规范。保持病室温度2224、湿度5060%，每日通风2-4 次，每日紫外线消毒一次。(二) 对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。(三) 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30 分钟。(四) 根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况。(五) 婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，衣服每日更换。(六) 乙肝疫苗接种应专人负责，137、并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。(七) 每日做好乳房护理，指导产妇母乳喂养。(八) 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。 五 手术室工作制度 (一) 进入手术室须更衣、换鞋、戴帽子，贴身内衣不可外露，进入限制区应戴好口罩，外出必须更换外出衣和外出用鞋，手术室衣服不得穿出室外。(二) 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。(三) 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。(四) 严格划分洁净区、清洁区和污染区，保持室内肃静和整138、洁。 (五) 严格执行手术安全核查制度，认真落实手术“十防”措施。严防差错事故，确保患者安全。 (六) 严格执行无菌操作原则、消毒隔离制度和手卫生规范。如有违规立即纠正，并采取补救措施。(七) 严格执行手术物品查对流程，准确记录，防止遗留，确保物品的完整性和正确性。 (八) 术中严密观察患者病情，密切注意手术进展，准确及时提供所需物品。主动配合医师完成手术及抢救工作，与麻醉医生、临床科室保持良好沟通。(九) 术中切除的标本由巡回护士按要求保管，标本容器上应注明科别、姓名、住院号，术毕与手术医生核对。手术医生填写病理检查申请单后由专人送至病理科，并认真履行交接手续。(十) 严格按一类、二类、三类139、手术顺序实施手术，严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。(十一) 血源性感染手术应安排在相对固定手术间或安排在当日最后一台，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。(十二) 无菌物品与非无菌物品严格分区放置，标识清楚。(十三) 物品、器械、设备、药品应分类存放，定位放置，专人管理，定期检查或维护，并严格交接班，以保证使用。手术室器械原则上不得外借。(十四) 手术废弃物按医疗废弃物管理条例处理。(十五) 规范书写手术室护理记录单，置入器材合格证、器械包及布类包监测合格标识粘贴于手术护理记录单背面。(十六) 做好围手术期护理，坚持手术患者的术前访视、术后随访。(十七) 坚持手术室清洁消毒制度，140、每日、每台手术后及时清洁消毒，每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品），并做好相关记录。洁净手术间按规定要求，更换过滤网装置。附1：手术室查对制度 (一) 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和患者病历查对，包括姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。1、接患者之前：手术室护士与病房护士查对，并与清醒的患者交谈，进行患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位确认。2、接入手术室后：手术室接患者护士与巡回护士共同查对。3、入手术间之后：巡回护士与洗手护士及麻醉医生查对。4、麻醉之前：巡回护士与手术医生及麻醉师共同查141、对，并与清醒的患者交谈，进行患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位再次的确认。5、接昏迷及神志不清患者：手术室接患者护士应通过“腕带”，与病房护士及陪伴亲属进行查对；入手术室后，通过病历与巡回护士和主管医师进行查对。6、手术者切皮前：由手术室巡回护士提请手术者实行手术“暂停”程序，由手术者和参与手术的其他工作人员对患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位的最后核对确认之后，方可切皮手术。 (二) 手术物品查对制度与流程清点内容包括手术中无菌台上的所有物品，由两名护士对台上每一件物品唱点两遍，准确记录。注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。1、清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭142、后、皮肤完全缝合后。2、清点要求：手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术；关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点；向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留；严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间；进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，并且一律不得剪开使用；引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去；手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点；有显影标记的纱布不得覆盖伤口。 3、清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 附2：手术室消毒隔离制度(一) 进入手术室的工作人员必须严格遵143、守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。 (二) 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。手术室拖鞋应与私人鞋、外出鞋应分别存放。 (三) 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。 (四) 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。 (五) 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种（如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等）感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。(六) 严格控制手术参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见144、习、参观必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。 (七) 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台手术后应及时进行手术间清扫和消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定，更换过滤网装置。 (八) 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。六 消毒供应中心护理管理制度(一) 工作制度1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入各工作区必须洗手换鞋方可进入。2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程，严格执行手卫生规范。3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用145、由“污”到“净”的流水作业方式布局，并设有明显标志。做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。6、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。7、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 8、按时下收下送，服务主动热情，深入临床征求意见，持续改进工作。(二) 消毒隔离制度1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”146、到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。 2、清洁区台面、地面每日清洁擦拭，污染区台面、地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应分区放置，分开使用，不得混用。3、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 4、凡有脓血的器械物品须由使用科室清洗后方可交换。5、消毒液需现用现配，每日更换，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。6、定期做好高压蒸汽灭菌、低温等离子灭菌等灭菌效果监测，并有记录可147、查。7、严格执行无菌物品发放制度，所有灭菌物品必须每日检查，并按灭菌日期先后，依次发放。发放时认真检查无菌包的质量、名称、灭菌日期、灭菌标记及工号，如有散包、湿包、落地包、过期包均不得发出，须重新清洗消毒及灭菌处理。8、严格遵守无菌物品有效期：棉布包装材料在温度25以下，相对湿度为40-60%时有效期为14天；一次性无纺布或纸塑包装材料有效期为半年。 9、工作人员应遵守手卫生规范与操作流程：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，必须洗手；接触污染物品之后，必须洗手；离开污染区，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后，必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。