1、医院感染质量控制考评及生物安全管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录：1、医院感染管理制度2 医院感染管理委员会会议制度3、医院感染知识培训制度4、医院感染病例监测报告与控制制度5、医院感染暴发和突发事件的报告制度6、医院感染暴发和突发事件的控制制度 7、抗菌药物临床应用管理制度8、消毒隔离制度9 医院感染监测制度10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度11、一次性医用无菌物品管理制度12、消毒药械管理制度13、医务人员手卫生规范14、无菌技术操作规范15、预防重点部位医院感染的制度16、生物安全管理制度17、2、医疗废物管理制度18、医务人员职业卫生防护制度19、医院感染质量控制与考评制度20、普通病房医院感染管理制度21、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度22、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度23、新生儿病房医院感染管理制度24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度25、普通手术室医院感染管理制度26、洁净手术部医院感染管理制度27、内窥镜室医院感染管理制度28、供应室医院感染管理制度29、产房医院感染管理制度30、隔离产房医院感染管理制度31血液透析室医院感染管理制度32、输血科医院感染管理制度33、口腔科医院感染管理制度34、检验科医院感染管理制度35、病理科医院感染管理制度36、感染3、性疾病科医院感染管理制度37、门诊部、急诊科医院感染管理制度38、肠道门诊医院感染管理制度39、发热门诊医院感染管理制度40、放射科医院感染管理制度41、皮肤科医院感染管理制度42、食堂医院感染管理制度43、病区清洁员医院感染管理制度44、救护车医院感染管理制度45、外来手术器械（包括植入物）管理制度46、艾滋病消毒隔离制度47、多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理制度48、多重耐药菌管理联席会议制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治、中华人民共和国传染病防治实施细则、医疗废物管理条例、医院感染管理办法、消毒管理办法及医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关法规。2、 建立4、医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配备兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长的领导下负责全院医院感染监控工作，并认真履行职责。3、医院感染管理委员会应按照卫生部医院感染管理办法的要求，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染的现状并解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价等，定期或不定期进行督查。4、医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作：（1）、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 5、（2）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析；（3）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（5）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（6）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（7）、参与抗菌药物临床应用的管理工作；（8）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（9）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作5.、医院感染管理为医疗质量管理的重6、要内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门的医院感染管理质量，进行定期考核。二、医院感染管理委员会会议制度1.主任委员定期主持召开例会，针对各部门反馈的信息，及时发现和协调解决医疗活动中存在的医院感染问题，增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。2.每年召开会议1-2次，遇有紧急情况随时召开。3.定期研究、协调和解决相关医院感染管理方面的重大事项。4.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。三、医院感染知识培训制度依据卫生部医院感染管理办法的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。1 每年均应根据医院感染知识的薄弱环节制定培训计划。2 7、培训内容（1）、医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；（2）、医院制定的相关制度、措施等；（3）、医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；（4）、国内外医院感染管理的新进展。3专职人员的岗位培训，每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于2次。4 全院性培训（1） 医院感染管理科对全院进行院感培训每年2次以上。（2） 各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于2次。（3） 科室监控小组对本科室人员的院感培训每年不少于4次。四、医院感染病例8、监测报告与预防控制制度1、根据医院感染管理办法要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据。2、临床医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写医院感染个案登记表，掌握各类感染环节。感染途经，做好感染病例的登记。 3、发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途经工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。4、医院感染管理科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，结果及时通报，每季度向全院公布，并报告医院感染管理委员会。5、医院感9、染管理科每月开展医院感染漏报率的调查，还将各科漏报情况纳入医院感染质控考核。6、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。五、医院感染暴发和突发事件的报告制度1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即启动医院感染暴发处置预案，采取有效措施，控制医院感染的暴发； 2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于24小时内上报至卫生厅医政处：(1)5例以上医院感染暴发；(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；(3)由于医院感染暴发导致10、3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：(1)10例以上的医院感染暴发事件；(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；(3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。六、医院感染暴发和突发事件的控制制度1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染11、一般发病水平，则证实有流行或暴发；(2)、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；(3)、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；(4)、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；(5)、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。(6)、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推12、测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；(7)、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。七、抗菌药物临床应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严13、格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。3、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持合理应用抗菌药物的原则的基础上，结合病情，根据药敏实验的结果合理用药，减少经验性用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。4、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%。5、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。八、消毒隔离制度为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范制定本制度。1、医务人员应掌握正确使用防护14、用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。执行手卫生规范，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。2、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3、医院各医疗区域执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。4、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，每月进行生物和化学15、监测。更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。5、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。6、无菌物品每天检查一次，打开后的无菌包只能使用24小时，。如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，应重新消毒。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。严禁使用过期无菌物品。7、一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，严禁重复使用。使用后毁型消毒处理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡，时16、间1小时以上，未接触病人血液及体液的不需消毒处理。8、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化瓶中用无菌水。 9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 10、需行手术的患者，术前应做有关传染病筛查，手术单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应在隔离手术间进行。对患有传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。11、病房应通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人17、一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。12、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位或病房终末消毒。 13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，应当按中华人民共和国传染病防治实施细则的规定消毒处理。未经消毒的物品不得带出传染病区，也不得给他人使用。传染病人用的被服，应消毒后再清洗。14、非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应及时会诊、转科。九、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存18、在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生规范”，“职业防护”等在职教育培训工作，每季培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告医院感染管理科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：(1)医院感染发病率8%，漏报率10%。(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%(3)紫外线照射强度监测每半年一次，不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应19、的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：1、各科室对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。2、各科室对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持20、续性改进的目的。3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。4、检验科保证对全院各科室监测合格采样试管、并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。5、感染管理科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。十一、一次性医用无菌物品管理制度1、 医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2、医21、院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。 422、医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm,距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。 6、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。 7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。 8、医院发现不合格产品或质量可23、疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。 9、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。 10、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证）11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。十二、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药24、械进行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、本院禁止自配消毒药剂。5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。6、禁25、止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。十三、医务人员手卫生规范洗手是预防医院感染最有效、最简单的方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。1、医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，保证洗手与手消毒效果；2、手卫生设施：2.1、采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；2.2、用于洗手皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒；2.3、配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。3、医务人员在下列情况下应当26、洗手或使用快速手消：3.1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；3.2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3.3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；3.4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；3.5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：4.1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；4.2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；4.3、接触具有传染性的血27、液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4.4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。7、外科手消毒应当遵循以下方法：7.1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：A、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；B、取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；C、流动水冲洗双手、前臂和上臂下28、1/3；D、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。7.2、进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。8、医院感染管理科定期对医务人员的手卫生进行监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：8.1、类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。8.2、类区域医务人员的手卫生要求29、应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房等。8.3、类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。8.4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。十四、无菌技术操作规范1、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期。2、凡进入病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞扬的活动。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面30、）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。5、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入避污桶内。十五、预防重点部位医院感染的制度1、呼吸机相关性肺炎（1）、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，31、早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。（2）、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。（3）、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。（4）、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。（5）、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。（6）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。（7）、有完整的操作与观察处置记录。（8）、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌32、及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染（1）、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。（2）、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。（3）、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。（4）、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。（5）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。（6）、有完整的操作与观察处置记33、录。（7）、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染（1）、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。（2）、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。（3）、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。（4）、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。（5）、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。（6）、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。（7）、定期进作重点部位病原学检查34、，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。（8）、有完整的操作、观察与处置记录。（9）、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、手术部位感染（1）、择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。（2）、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。( 3 )、 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。( 4 ) 、 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使35、用抗菌药。( 5 )、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。( 6 )、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。十六、生物安全管理制度1、微生物实验室主任为该实验室生物安全的第一责任人。2、我院微生物实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动。3、新建、改建或者扩建实验室，应当向市卫生主管部门备案。4、微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 5、微生物实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情况和安36、全监督情况。 6、必须依照国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处置，并制定相应的环境保护措施。 7、微生物实验室工作人员每年定期接受培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。 8、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，立即报告实验室主任，并同时向医院感染管理科报告。 9、发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室主任应向医院感染管理科报告，同时派专人陪同及时就诊。 1037、医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况。 11、医院感染管理的监控人员应当具有与该实验室中的病原微生物有关的传染病防治知识，定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。 12、医院感染管理科监控人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，应当立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查：确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向县卫生行政部门进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实38、验室，防止扩散。 13、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传染病病人或疑似传染病病人，就诊的医院应当在2小时内报告上级卫生主管部门。 十七、医疗废物管理制度依据中华人民共和国国务院颁发的医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法制定本制度。1、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。2、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口并贴附标签。封口须严实，严禁撒漏。3、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，39、密封后处置。利器盒严禁重复使用。4、感染病科医疗废物和具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处置前须就地消毒处理。6、医疗废物实行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中处置单位交接。交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。7、医疗废物暂贮地须符合卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。8、医院内各医疗废物产生的40、部门及负责收集转运的物业公司应确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物管理办法对当事人进行处罚。9、污水处理符合国家污水排放标准，按规定自行检测，并有记录。10、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。11、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理科负责对全院医疗废物处置进行监督管理。十八、医务人员职业卫生防护制度医务人员防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、41、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭42、性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。 7、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。8、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 附：发生职业暴露后的处理措施医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施及全身处理措施。 （一43、）、局部处理措施： 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 （二）、全身处理措施：医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月44、间隔）。十九、医院感染质量控制与考评制度1.建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2.加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。3.临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录4.制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医45、疗废弃物的正确处置等。5.对院感重要部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单独立项检查。6.考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主7.每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部、总务科等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。8院感科参与分管院长对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。9医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改进意见,反馈科室,指导改进。10发现医院46、感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发11.医院感染管理科将每季度考核结果，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。二十、普通病房医院感染管理制度1.遵守医院感染管理的无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物等各项规章制度。2.做好医院感染监测各项工作，发现医院感染病例及时报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3.对所有住院病人进行医院感染控制相关的健康教育。4.医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则；接触病人从事医疗活动前后应严格执行手卫生规范及时进行正确洗手或消毒。5.住院病人的安置应采取感染病人与非感47、染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置的原则。6.氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，使用中必须定期消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存。7.加强各类监护仪器设备及卫生材料等的清洁消毒管理。8.病床应湿式清扫每天1次，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。9.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染等特殊情况，应及时更换。10.病室内应定时通风换气，每日2次，定期进行空气消毒。11.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂48、处理后再清洁。治疗室、办公室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确；分开清洗、消毒后悬挂晾干备用，不得交叉使用。12.凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾应置塑料袋内，封闭运送；医用垃圾与生活垃圾应分开；医疗废物按照华坪县人民医院医疗废物管理制度进行无害化处理。14.对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离措施。对其产生的感染性引流液、体液等标本应先严格消毒后在按感染性医疗废物处置。二十一、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度1.布局合理,明确分设清49、洁区、污染区，分区标志清楚；设置流动水洗手设施。2.无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置；无菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期灭菌物品必须重新灭菌；使用时必须做到一人一用一灭菌。3.医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。4.抽出的药液、开启的无菌溶液需注明配置时间，超过2小时后不得再使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24小时不得再使用。5.碘酒、酒精应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6.常用无菌敷料应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。提倡使用小包装。7.必须用灭菌持物钳取用无菌储50、槽中的灭菌物品。8.治疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9.各种治疗、护理、换药操作按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；操作前，操作者必须洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照医院消毒供应中心操作技术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污物敷料置入双层垃圾袋密封处理。10.室内环境包括地台面和空气每天湿式清洁、消毒2 次。11.药用冰箱不得放置私人物品；静脉注射止血带一人一带，用后浸泡消毒；注射采用一人一针一管，用后分别放入利器51、盒和感染性废物桶，统一回收处理。12.医疗废物按照华坪县人民医院医疗废物管理制度进行无害化处理。二十二、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度（一）人员管理1.医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。2.医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。3.严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。4.严格洗手制度，特别强调手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原体多部位感染中有积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗，病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手或卫生手消毒。（二）环境52、管理l.ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。2.ICU布局合理，明确划分监护区、治疗区及污物处置区，治疗区内应设流动水洗手设施；监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，并配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要应配备空气净化装置，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。3.每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周进行一次大扫除。（三）消毒隔离制度l.病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染，特殊感染53、病人要有隔离警示标识，“粉色”为飞沫传播的隔离、“蓝色”为接触传播的隔离、“黄色”为空气传播的隔离。2.各种设备、仪器的表面，定时用75%酒精擦拭消毒，经常保持其清洁。3.患者转出后，床单位物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。4.严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5.呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，送供应室清洗消毒。6.加强病人各种留置导管的护理与观察，应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换时间为：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。7.加强医院感染监测，对住院较久病人，应定54、期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。8.加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测，尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。9.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。10.一次性医疗用品使用后，必须进行消毒毁形等无害化处理，由专人进行回收处置。二十三、新生儿病房医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员入室须更换室内专用的衣裤、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，严格执行手卫生制55、度。2.非本室工作人员未经科室负责人允许不得随意进入，严格控制室内人数，限制不必要的探视，确需探视时，护士将患儿推出病房，家属隔窗探视。3.工作人员凡患有传染性疾病、急性呼吸道感染、非特异性发热疾病、胃肠炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。4.工作人员进行各项操作前后严格洗手，并用消毒液消毒双手。（二）消毒隔离1.新生儿病房包括新生儿室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离病房、配奶间、沐浴间、治疗室应布局合理，分别设置。2.新生儿病房入口处应设置洗手设施和更衣室。工作人员进入病房前应先进行手部清洁和消毒，然后更换新生儿病房专用衣裤及鞋。3.每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘56、米。NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。4.发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病的新生儿，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，出院后严格进行终末消毒。5.医务人员在实施诊疗、护理过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。在接触每个新生儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人员应调离新生儿室，防止医院内交叉感染的发生。6.新生儿病室温度应保持在2224，相对湿度50%60%，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。7.桌面、床57、输液架、治疗车，每天用500/L含氯消毒液擦拭，抹布专用，每日清洁拖地2次，拖把专室专用，如疑似污染用500/L含氯消毒液擦拭。每周彻底擦墙、刷地。8.每日各项操作先由早产儿开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。9.患儿每日应采用温度适宜的流动水洗澡一次，洗澡时用塑料袋套在澡盆上逐个进行，洗完一个婴儿更换一个袋子，或澡盆经高压灭菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。10.配奶时应执行无菌技术操作，配奶员应穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接触奶瓶口和奶嘴，奶瓶严格执行一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁工58、作程序，奶瓶奶嘴均采用压力蒸汽灭菌方法进行消毒并统一保管，做好记录。11.治疗室、配奶间每天进行紫外线空气消毒一次，每次60分钟。12.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应一婴一份一用一消毒，如治疗用品雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、听诊器、压舌板、眼药水，洗浴用具浴巾、浴垫、粉扑、油膏等。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒；吸痰管使用一次性。13.新生儿使用的毛巾、衣物、被服等每天一换，清洗干燥后压力蒸汽灭菌备用。14.新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁；暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。15.患儿出院后，对使用过的保暖箱、床等用具应用500/59、L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净；棉被、枕芯、床垫用紫外线消毒1小时，有条件者床单元消毒最好使用床单位臭氧消毒机。16.消毒物品、污染物品分开放置，污染的布类及时放入专用污物袋，避免污染外环境。17.每月对室内空气、物体表面、医务人员的手、呼吸机管道、奶库内物品进行细菌污染情况监测。18.若发生三例或三例以上出现相同症状（如发热、腹泻）的患儿时应立即报告院感染管理科，并配合院感染管理科做好调查处置等相关工作。19.新生儿病室的医疗废物管理应当按照医疗废物管理制度进行分类、处理。二十四、隔离新生儿室消毒隔离管理制度1.根据感染种类和医院隔离规定，进行室内的清洁和60、消毒。2.可能需要观察或隔离的婴儿不要放入正常新生儿室，而从分娩室直接入新生儿隔离室。3.如条件允许产妇独处，可在单人病房内母婴同居。4.个别具有潜在感染的新生儿，可以转到新生儿隔离病房，或与母亲一起出院，或持续母婴单室同居。5.感染流行时，新生儿按出生时间分组护理。6.在感染流行时，只有经产科主任，新生儿科主任、医院感染科及医务部、院领导同意时，才可以关闭婴儿室。7.发现新生儿大便异常，立即送大便培养，并报告医生做好床旁隔离，接触患儿前后彻底洗手，严密观察，直到医生为患儿作出进一步诊断和治疗为止；已明确诊断为感染性腹泻者，将母婴单独隔离在一间房，在母婴之间还需床旁隔离。8.发现任何皮肤病灶，61、均应报告并交班，在病历上做好记录或标记，接触经疑有或有皮肤炎性感染病灶的婴儿，按规定穿隔离衣，并彻底洗手，直到医生检查婴儿明确诊断及制订处理方案为止。9.患有严重化脓性感染的婴儿，必须转到新生儿隔离病室。10.患有鹅口疮，脓疱疮的婴儿可留在婴儿室，但布类及用品应隔离。11.产妇患有某种可能影响婴儿的感染性疾病，产科医生必须通知新生儿室医生，采取隔离措施。12.室内物品每天用1000/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毁型消毒处理，按照医疗废物管理制度进行分类、处理。密封后作焚烧处理。13.常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，有记录，每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。162、4.工作人员进入隔离新生儿室，必须穿隔离衣、戴帽子、口罩，一切护理操作均应按隔离要求，在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则。15.隔离新生儿离室后，应进行严格的终末消毒。16.隔离病房应有隔离标志，并限制人员的出入。“黄色”为空气传播的隔离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。不同种类传染病应分室安置，疑似患者应单独安置，如条件限制，同类疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1米。二十五、普通手术室医院感染管理制度（一）人员要求1.凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣裤、鞋、帽和戴口罩，必须盖住头发，方准入内；外出必须穿外出衣、鞋，手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。63、手术人员严禁戴首饰、涂染手指甲和留长指甲；严格执行外科洗手和无菌操作技术；不可穿有纤维脱落的衣服进手术室。2.严格限制手术室内人员数量，除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内，参观手术需经手术室主任、护士长同意批准，其人数不能超过手术间规定之数字。3.工作人员面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室；上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。（二）环境要求1.手术室布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确。2.手术间应保持清洁，墙壁、天花板、地面表面光滑无裂隙，排水系统通畅，便于清洗和消毒。3.每日各手术间彻底打扫一次，手术完毕用清水洁净抹布擦64、拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等，如被血液，体液对污染，及时用2000/L的有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墙面及手术间各种物品清洁、无尘、无血迹。4.吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用。5.洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线丢人水池，以防堵塞。6.洗手间定期清洁打扫，及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池通畅。7.更衣室保持清洁，地面、便池要求清洁无臭味。8.办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。9.普通手术室每日在手术前、后用动态消毒机或紫外线照射消毒空气1次，每次1小时，并记录。10.每月对手术室环境卫生学监65、测1次，发现问题及时采取措施，再次复查。（三）消毒隔离制度1.无菌与有菌物品分开放置，无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期；无菌物品一经开封不得超过24小时；干式无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套，有效时间为4小时，并注明开封时间，如手术超过4小时，应重新更换。2.手术间使用原则为先做无菌手术，后污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行；手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用；严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越无菌区。3.手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。4.手术室内、外平车不得交叉使用。5.手术包用化学指示剂检测灭菌效果，无菌66、包内必须放有化学指示卡，包外帖3M胶带，每月做一次生物指示剂检测。6.手术室应设置消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7天；外包布潮湿的严禁使用。7.已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时；8.高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、消毒液、操作台，每月细菌检测培养一次；9.手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。10.任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用；11.器械护士不可从术者身后传递器械，传递器械不能低于台面；12.已取出的无菌物品，虽然未污染，但也不能放回原容器中，必须67、重新灭菌后再用；13.手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用；14.术中被污染的器械，如切开消化道的剪刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。15.接台手术之间应保证该手术间清洁时间不低于30分钟。16.凡污染敷料、放弃组织等应放置在黄色防渗漏垃圾袋内，按照医疗废物管理制度处理。四、感染手术预防控制措施感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。1.一般感染手术（如脓肿切除）（1）术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；（2）更换手术台及推车上的床单、被套等另行68、消毒处理；（3）手术间按常规清扫并消毒。2.感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）（1）护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染；（2）术中所用一次性器械及敷料，医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；（3）消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。3.烈性感染手术（如阮毒体、气性坏疽、破伤风及不明原因的传染病病原体）此类手术尽量在就地病区做，若送手术室，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。（1）手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套；严禁参观手术。（2）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双69、层手套），不得随意出入手术间。（3）术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置。（4）术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个，所需物品均由室外巡回护士传递。（5）术后物品的处理原则：术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须选用敏感的消毒液，先消毒，后清洗、灭菌；被服和布料类放入双层黄色垃圾袋，扎紧袋口，明显标识，送洗衣房单独消、洗、灭菌；吸引器瓶用2000/L的有效含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；医疗废物放入双层黄色垃圾袋中，标识感染名称，统一回收处理；手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消70、毒液擦拭；动态空气消毒机或紫外线空气消毒60分钟；术后器械按照医院消毒供应中心技术操作规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理；手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。4.乙型肝炎表面抗原阳性术后处理（1）手术通知单上注明阳性，即做好术前准备；（2）术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理；（3）凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，行高压灭菌后再按常规处理；（4）手术间按常规消毒处理。二十六、洁净手术部医院感染管理制度1.严格遵守本章“普通手术室医院感染管理制度”。2.做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。371、.根据手术间的净化级别分配使用手术间。4.手术间的清洁应采用湿式擦拭，并在净化空调系统运行中进行；每天早晨及每个手术结束后用500-1000/L的有效含氯消毒液擦拭手术间内物品；每周彻底大扫除1次；不同区域的清扫工具不能混用，应严格分区，使用后的清扫工具需在有效含氯消毒液浸泡30分钟消毒后清洗晾干备用；清洁工作完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30分钟。5.做好洁净手术室的监测：每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员手做卫生学监测，并将监测结果备案。6.手术床放置在层流天花网对应处，一切操作尽量在层流天花网对应处进行；避免在回风口开启无菌包；层流手术间空气净化系统应在术前40分钟至1小72、时开机，手术结束待所有人员离开手术间后层流净化设备持续运行30分钟后才能关闭，长时间不用的手术间应提前3小时开机，以提高空气净化度，保证手术质量；接台手术按照规定自净时间（百级手术室15分钟，千级25分钟，十万级30分钟，三十万级40分钟）全封闭净化方可使用。7.净化系统设专职人员维修保养，并根据监测结果及时更换过滤器。初效过滤器应每1-2周更换或清理一次，中效过滤器每1-2月更换或清理一次，高效过滤器滤材1-2年更换一次，回风口每日清洁表面，过滤网每周冲洗1-2次，并有记录。8.手术室设自动控制感应门，保持手术室正压和相对的“密闭状态”。除非手术人员、病人和器械通过时，手术室所有的门都应关闭73、。不得长时间开门做手术。 9.大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室。10.手术室应保持适宜的温度和湿度，温度24-26，相对湿度以50%左右为宜。手术室根据病人与医生需要温度的差距，在手术开始之前将室温调至24-26，手术开始后将室温调至21-23，并做好病人暴露部位的保暖工作。11.实时监测净化空调系统运行时各手术间压力、温度、风速、噪音、照明。12.为避免扬尘和产生有害气溶胶，手术进行中严格限制室内人员活动，特别是快速移动和高声喧哗。13.禁止有严重感染性疾病人员进入手74、术间。14.医务人员送病人回科后或离开外出，当再次进入洁净手术部时应重新更衣。二十七、内窥镜室医院感染管理制度（一）人员环境管理1.工作人员进入内窥镜室操作时须穿工作服，戴口罩、帽子及手套；进行操作前后要认真洗手。2.内镜室布局合理，设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。3.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。4.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。5.检查室的桌、75、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，每周一大扫；检查室内应清洁整齐，空气新鲜，每次使用前后用紫外线照射消毒30分钟。（二）消毒隔离制度1.使用的消毒剂、自动清洗消毒器械和其他清洗消毒设施必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。2.内窥镜及附件的清洗、消毒与灭菌必须遵循以下原则：（1）凡进入人体无菌组织器官或经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜等内窥镜及附件必须一用一灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、气管镜、支气管镜、乙状结肠镜、喉镜、直肠镜、阴道镜等当达到高水平消毒，做76、到一人一用一消毒，弯盘一人一用一消毒。（2）内窥镜及附件使用后应及时清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，清洗干净后，先沥干再消毒或灭菌；进行每一项操作时应当使用计时器控制。（3）经化学消毒剂处理的内窥镜及附件，使用前应用灭菌蒸馏水进行冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存；储镜柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（4）冲洗内窥镜及附件的容器、用品每天都必须清洗消毒。3.特殊（感染）病人的内窥镜疹疗（1）结核、肝炎和艾滋病及病毒携带者、非特异结肠炎或已知的特殊感染者，应用专用内窥镜、或安排在当日最后检查；检查完毕后，对所用77、内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。（2）肿瘤病人使用后的内窥镜经常规清洗消毒，应用毛刷刷洗后再消毒灭菌。4.诊治病人和清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套或橡胶手套，必要时戴护目镜或面罩。诊治完毕每一个病人后应洗手或更换一次性手套。5.病人进行内窥镜诊治前应进行乙肝表面抗原（HBsAg）或肝炎全套、HIV、抗HCV、血常规等筛检；胃镜室还需做幽门螺杆菌（HP）筛检。6.每日定时监测所使用的消毒剂的有效浓度并记录，及时更换不合格的消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序按照卫生部制度的内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求执行。 7.消毒后的内窥镜，储78、存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。8.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。9.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管用500/L的有效含氯消毒液浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500/L的有效含氯消毒剂擦拭；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。10.无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周高压蒸气灭菌。11.治疗床上的床单、枕套，每周换洗二次，如检查79、过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染必须及时更换。12.消毒后的内镜应每季度进行生物学监测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并记录。二十八、供应室医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进会议室食堂或离院外出。2.工作人员操作前后认真洗手。3.护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。4.供应室人员须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。5.供应室周围环境应整洁，无污染源。（二）环境管理 1.保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网，每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表80、面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。2.严格区分无菌区、清洁区、污染区，区域之间设置实际屏障，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行，消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。（三）消毒隔离1.无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。2.送回供应室的医疗器械、物品等的清洗，应包括分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥；传染病病人用过的物品经初洗后，浸泡于500/L的有效含氯消毒剂30分钟消毒后，再分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥，经压力蒸汽灭菌后备用。3.无菌物品81、的包装必须符合卫生部规范要求。如包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。4.下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收，无菌车和污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。5.供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护；特别是去污区手工清洗器械和用具的人员，必须戴圆帽、口罩、穿隔离衣/防水围裙、专用鞋、戴手套、护目镜/面罩；避免职业暴露的发生。82、6.符合质量要求（有工艺、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。植入物灭菌后生物监测合格方能发放科室。7.各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。8.非医院认可的消毒灭菌方法不得擅自用于医疗物品的消毒灭菌。 9.必须做到每包消毒物品有完善的消毒灭菌记录、消毒灭菌监测记录、收送发放记录和操作人员记录。（四）无菌室管理 1.无菌室干燥通风，室内、柜内清洁，无积灰，拖把、抹布专用，用消毒液擦拭每日1-2次，物体表面细菌培养每月一次。2.进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋，严格无菌操作规程。3.无菌物品接收时，83、应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达到灭菌效果。4.每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天，过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月细菌培养一次。5.无菌室每天紫外线照射消毒60分钟，并有记录，每月一次空气细菌培养。二十九、产房医院感染管理制度（一）人员管理l.凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好口罩、帽子。2.接触病人前后，医务人员须洗手或卫生手消毒。3.工作人员离开产房时，应脱去产房专用衣服或穿外出衣。4.产妇进入分娩室应更换衣裤及鞋外，个人物品不准带入室内。5.诊疗过程中应遵循标准预防原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。（二）84、环境管理1.产房布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明确。非限制区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊室、污物间等。半限制区包括办公室、待产室、刷手间。限制区在内侧，主要包括正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间。2.产房应相对独立，周围环境清洁、无污染源，并与母婴同室病房、新生儿室相邻近，便于管理。3.每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面。4.分娩室每日通风、消毒，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。（三）消毒隔离制度1.刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，接生前助85、产人员进行外科手消毒，毛巾一人一用一消毒。2.接生时严格执行各种无菌技术操作规程，处理新生儿按无菌操作规程进行。3.接生后，及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，必须立即消毒；所有物品送洗、更换产床被服及产垫。4.产床每次使用后，应用500/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。5.须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。6.对患有或疑似传染病的产妇，应收入隔离待产室待产，在隔离分娩室分娩。并按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌，尽可能使用一次性物品。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7.无菌持物钳一用一灭菌、无菌86、容器、碘酒、酒精瓶应每周更换消毒二次。8.无菌物品专柜放置，按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期、有效期及责任人，有效期7天，专人负责，每天检查无过期物品。9.保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。10.待产室和分娩室等的卫生用具(拖把、抹布等)分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11.医用垃圾与生活垃圾分开装袋，封闭运送，一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。12.新生儿使用的吸痰管，应使用一次性。三十、隔离产房医院感染管理制度1.按照医院感染隔离要求，安排到有隔离措施的待产室或待产床。2.如果在待产室接产不合适，可以将病人转移到隔离分娩室或分娩床。87、3.按照污染手术规定，剖宫产要安排在指定的手术间。4.根据感染种类和医院隔离相关规定，进行产后的物品与环境的清洁和消毒。5.根据医院条件，产后将病人转入原待产室或隔离病房，并采取适当的隔离措施。6.产妇的一切物品单独使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡单独处理，一次性物品作焚烧处理。7.产妇分娩离开产房后，用500/L的有效含氯消毒液擦拭分娩室物品表面，彻底终末消毒处理。8.助产时按规定操作，胎儿娩出后，必须更换手套再处理新生儿，新生儿用无菌巾保护直接送隔离新生儿室（隔离床）。9.已患或疑患感染的产妇，在产科室内进行隔离或送传染病室隔离。10.患有其他流行性传染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，应88、单病房隔离或在感染性疾病科隔离，母婴应隔离。11.发热待查的产妇，应酌情隔离，母婴不必隔离。12.常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，有记录，每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。13.病婴离开后，一切物品进行终末消毒后方能启用。14.卫生用具不得与普通新生儿室用具相混。15.需保护性隔离者，所用的衣物、尿布、食具需灭菌后使用，集体护理操作时，先护理保护性隔离的患儿，再护理其他患儿，一切操作按隔离制度施行。16.HBsAg阳性母亲患儿的隔离要求。（1）一律按血液、体液隔离要求，每护理完一个患儿后必须洗手，床头要有隔离标志。（2）先护理正常婴儿，后护理患儿。（3）一律禁用母乳89、喂养。（4）常规注射乙肝疫苗。17.由于尿道感染、静脉炎、子宫内膜炎和奶胀所致的发热，不需要隔离。18.隔离病室应有隔离标志，并限制人员出入。“黄色”为空气传播的隔离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。三十一、血液透析室医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员身体健康，定期进行乙肝、丙肝标志物监测，建立健康档案，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，严格执行标准预防，必要时接种乙肝疫苗。2.工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、换鞋、戴手套严格遵循手卫生规范，严格执行无菌操作规程。非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。3.工作人90、员如发生意外刺伤，立即采取正确的处置方法并报告控感办，同时按规定处理。（二）环境管理1.血透室应合理布局，严格分清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理等分开设置。每个透析单元使用面积不少于3.2平方米，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。2.设有普通病人透析治疗区、隔离病人透析治疗区。3.每日用500mg/L浓度的含氯消毒溶液擦拭物体表面，地面用500mg/L浓度的含氯消毒溶液拖拭，定时通风，室内保持空气清新。4.治疗室、配液室、透析治疗区每日进行空气消毒，可采用紫外线照射消毒1小时，有条件使用动态空91、气消毒机，并做好记录，室内空气、物表每月监测培养一次，空气细菌数不应超过500cfu/m3。5.透析治疗区域内配有合格的洗手设施、皂液、干手设施、速干手消毒剂。（三）消毒隔离制度1.建立健全消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规程。2.工作人员在透析操作中，严格执行手卫生规范，应做到以下几点：（1）工作人员在接触患者前后，应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2）工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时应脱下手套。（3）工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理标本、处理插管和通路部位、处理伤92、口、处理或清洗透析机。（4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时，应洗手或用快速手消毒剂擦手。（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；在开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤及伤口前后；接触血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。3.严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。4.对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者在治疗前要进行乙型、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBSAg、HBSAb、HBCAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患93、者应进一步行HBV-DNA及肝功能的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。对长期透析的患者至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和艾滋病感染指标，保留原始记录，登记患者检查结果。5.为预防交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一换，一经污染必须随时更换。6.透析器，管路及穿刺针必须一次性使用，不可回收再用。7.透析管路使用前必须充分的冲洗预防首用综合症的发生，预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。8.限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。9.加强对病人的监测94、，透析过程中发现感染及时送检相应的标本，查找感染源，以尽早确定诊断，采取相应的治疗、控制措施。10.加强血液透析系统的监测，每月对透析液，进口及出口进行采样送检，疑有透析液污染或发生严重感染病例时，增加采样点，透析液进口细菌总数不得超过200cfu/ml，透析液出水口细菌数不得超过2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素2EU/ml。11.严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后顺序存放，每日检查有效期限，保证在有效期内使用。12.乙型、丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染患者使用的设备和物品如病历、血压表、听诊器、治疗95、车、透析机等应有标识，固定使用，不能与普通透析患者的交叉使用，护理人员相对固定。HIV阳性患者到指定的医院透析。13.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。14.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时，透析机外部用500mg/L含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒，如果血液污染到透析机，应立即用2000mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。15.每次透析结束时，应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，消毒方法参照不同透析机使用说明书进行。16.透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束96、时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。17.如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。对于怀疑可能感染乙肝、丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1-3月应重复检测病毒标志物。18.购买的浓缩液或干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生证，必须由药剂科购买，科室或个人不能自行购买。19.透析室用干粉配制浓缩液（A液、B液），应由经过培训的血透室护士实施，应做好配制记录，并有专人核查登记，浓缩液B液应在配制后24小时内使用。20.浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。21.浓缩液配制桶每日用透析用水清洗97、1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，必须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。22.浓缩液容器应符合中华人民共和国药典、国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。23.1-3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗1次（参照机器使用说明选用消毒剂）。24.凡使用后的透析用品均视为医疗废物，应按照国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物管理制度相关要求分类收集处理。三十二、输血科医院感染管理制度（一）人员管理1.非血库人员，未经许可不得进入工作区。2.工作人员着装整洁，进98、入血库之前后必须洗手。3.工作人员若有传染性疾病应调离血库。4.工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理标本。5.工作人员上岗前应定期检查乙肝病毒抗体水平，必要时接种乙肝疫苗。6.接触血液标本必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表或锐器刺伤，应及时处理。（二）血库的感染管理1.布局合理，应设清洁区，半清洁区和污染区；血液储存发放处，成份室、输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。2.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。3.必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临99、床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应及时用高效消毒剂处理。5.储血冰箱应专用于血液及血液成分储存，每天清洁、消毒1次。冰箱内不得检出病原微生物。所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。6.血液在送出之前，必须检视确实未受细菌污染，所有血液或血液成份受到污染时要全部废弃。7.任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养。8.不论输血后是否有发生输血反应，所有血卡必须由输血科工作人员收回后，反馈给中心血站，血卡与输血袋一起收回，统一处理。9.废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，毁型消毒100、后由医院统一回收处理。10.严格掌握输血（血制品）适应症，节约用血，科学用血，减少血源性感染的机会。三十三、口腔科医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。2.操作时戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护眼镜。3.每治疗一个病人前后，必须认真执行医务人员手卫生规范。4.治疗特殊感染病人(丙肝、乙肝及乙肝病毒携带者等)后，应先卫生手消毒，再用流动水洗手。5.从事口腔工作的医务人员，应接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识培训；严格遵循标准预防原则和有关医院感染规章制度。（二）环境管理1.保持室内环境清洁，每天通风2次，以使室内空气新鲜，紫外线每天照射消毒60101、分钟。2.每天用500/L的有效含氯消毒液擦拭桌、治疗椅、窗台、门把，用500/L的有效含氯消毒液拖地，每周大扫除一次。3.保持流水痰盂清洁，每治疗一个病人后均应冲洗干净，每天下班前用500/L的有效含氯消毒液刷洗。（三）消毒隔离制度1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒（或灭菌）”的要求。2.弯机头涡轮机用75酒精棉球或碘伏棉球擦拭消毒，牙钻头采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌。3.凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、根管器械等)每人用后均应灭菌，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒，达到一人一具一消毒。个102、人防护用品如护目镜、面罩等应每天消毒1次。4.控制拍牙片过程的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用。5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒。6.棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；瓶装麻醉药品应注明启用日期与时间，开封后使用时间和抽出的药液保存时间均不得超过2小时；一次性使用医疗用品不得重复使用。7.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁，遇污染应及时消毒、清洁。8.对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。9.器械应尽量采用物理灭菌法灭菌，应配备快速压力蒸汽灭菌器和烤箱；不耐热的物品采用2%103、戊二醛浸泡10小时灭菌，使用前用无菌生理盐水彻底冲洗；使用化学灭菌剂时，必须定期测定其有效浓度，做好有关记录。10.使用后的一次性注射器和手套等，分类浸泡消毒后，由专人统一回收处理。11.无菌容器及持物钳(镊)高温高压灭菌，打开后4内有效。12.进行穿刺、拔牙或小手术时，应严格执行无菌操作原则。三十四、检验科医院感染管理制度1.有完备的生物实验室安全操作规章制度。2.检验科布局合理，工作场所分为清洁区、半污染区、污染区。按三区划分进行操作和清洁消毒；每个工作间设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洗与消毒。3.工作人员应穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口104、罩、手套和防护眼镜，严格执行实验室操作规程。4.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒，空气消毒每天用紫外线灯照射60分钟，物体表面及地面每天上班前和工作结束后用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，并记录消毒时间和执行人签名。5.在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病或耐药菌检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表被污染时，应立即进行消毒处理，防止扩散，并视污染情况向主管部门报告。6.严格执行无菌技术操作规程和消毒技术规范（2012版）的消毒规定。静脉采血必须做到一人一针一垫一带一管。微量采血应做到一人一针一管一玻片，棉球（签）一人一用。报告单实行微机打印。7105、.接触每一个病人前后应洗手或进行手消毒，严禁戴手套不更换、不清洗连续接触多个病人或标本。8.使用合格的一次性无菌物品和检验用品，用后毁型消毒处理，一次性使用器具不得重复使用。9.可重复使用的器具应灭菌或高效消毒,在灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。10.微生物学检验报告完整、准确、及时。11.检验科应出具的医院感染微生物学监测报告包括：（1）空气、物体表面、医务人员手的监测报告。（2）医院感染目标性监测报告。院感科根据需要进行监测采样，检验科定时发出检验报告。（3）病人细菌学监测报告。（4）抗菌药物敏感性及耐药性监测报告。（5）与医院感染有关的敏感菌株及耐药菌株鉴定报告。12.106、直接接触标本的器具应灭菌处理。 13.检验器具做到专品专区专用。14.采集、接受、处理标本的安全处理：应保证全过程标准预防操作。15.操作时注意防护，避免污染；操作后及时洗手；进行特殊传染样品检验后应及时消毒手和有关器具。16.需保留的具有传染性的菌种、毒种等按中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国传染病防治法实施办法有关规定进行管理，应专人保管，固定存放，建立登消制度，定期进行检查。17.医疗废物按照“华坪县人民医院医疗废物管理制度”进行无害化处理。三十五、病理科医院感染管理制度（一）人员环境管理1.工作人员上班时穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。工作衣、帽每周更换，如遇工作107、衣污染，应立即更换。2.保持室内清洁整齐，空气新鲜。3.手的卫生按手卫生要求洗手或卫生手消毒。（二）消毒隔离制度1.检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外的器具，脱手套后立即洗手；一次性手套用后放入黄色医用垃圾袋。2.检查标本用过的器械先浸泡于500mg/L的含氯消毒液中60分钟，清洗后送压力蒸气灭菌。3.工作后，检查台用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用500mg/L的含氯消毒液擦拭检查台。4.每日下班前室内用紫外线照射消毒30分钟，并记录，每半年检测紫外线灯管强度一次。5.每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口，交后勤进行无害化处理。三十六、感108、染性疾病科医院感染管理制度1.传染病病区应设在独立的区域，布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、半污染区和清洁区。两道为：医务人员通道、病人通道。三区分区明确，严格服务流程和三区管理，各区之间界限清楚，标识明显。2.隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。“黄色”为空气传播隔离，“粉色”为飞沫传播隔离，“蓝色”为接触传播隔离。不同种类传染病患者应分室安置，疑似患者应单独安置，如条件限制，同类疾病患者可安置于一室，两病床之间不少于1.1米。3.各隔离单元应有明显的标志；病房应通风良好，保证病房内空气新鲜。各诊室和病房应配备适量非手触式的开关、流动水洗手设施和速干手消毒剂。4.109、所有工作人员在诊疗过程中，在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应传播途径的隔离与预防，做好自我防护；同时必须严格执行无菌操作规程。5.医务人员必须经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作；应严格按防护规定着装；进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处理。6.接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处理；穿戴顺序应遵循管理病房标识的流程。应严格按区域流程，在不同的区域穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正110、确处理使用后用品。7.将患者安置于有效通风的隔离病房。应限制患者的活动范围，离开隔离病房时，应戴外科口罩；应减少转运，如需转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染，并注意转运过程中医务人员的防护。8.严格探视陪护制度。探视陪护者应正确穿戴个人防护用品、遵守手卫生规定，并限制活动区域，不得随意串其他病室。甲类传染病以及其他有烈性传染病的疾病禁止探视；对危重病人的探视，可在取得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病房探视。9.病室空气每天在无人的情况下用紫外线照射60分钟；桌、椅、诊疗床、门把手每天用00mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；听诊器、血压表111、手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。10.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用00mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟消毒处理后，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用00mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟消毒处理。11.病例夹、化验单以及X光片等用紫外线照射30分钟进行消毒处理。12.所有废物都按医疗废物处理，用双层医疗废物袋封装，锐器装入利器盒，按医疗废物处理规定处理。13.病人出院后严格进行病房或床单位终末消毒。14.医疗废物按照本院医疗废物管理办法进行无害化处理。三十七、门诊112、部、急诊科医院感染管理制度1.急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊、肠道门诊应与普通门诊分开设置。设单独出入口和隔离诊室；建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，应及时采取隔离措施并送指定隔离诊室诊治，对被污染环境及人员及时消毒。2.感染性疾病科门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、收费、取药、病历、采血、化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3.建立健全日常清洁、消毒制度。每天进行环境清洁、消毒2次。4.急诊科抢救室应定时通风换气。5.各诊室要有流动水洗手设备，必要时配备免水洗手消毒液。6.急诊抢救室及运送车、轮椅、诊察床等应每天消毒；被血液、体113、液污染时应及时清洁、消毒。7.有创性急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用；一用一消毒或灭菌。8.医疗废物按照医疗废物管理制度进行无害化处理。三十八、肠道门诊医院感染管理制度1.诊室和治疗室医护人员相对固定，并进行岗前培训，熟悉和掌握传染病防治法有关规定。2.工作人员严格遵守职业防护制度，须穿隔离衣和鞋子、戴帽子，检查、治疗、护理时戴口罩；检查每一位患者后进行手卫生处理。3.室内桌、椅、门把手用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。用过的器械使用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后再送供应室单独压力蒸汽灭菌；凡不能浸泡消毒者，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；每日下班前用500mg/114、L含氯消毒液擦拭物体表面和拖地。4.检查发现可疑霍乱患者后，更换隔离衣和床单；用00mg/L含氯消毒液擦拭诊室的桌椅、门把手、门窗、诊查床，并浸泡被污染物品1小时；患者呕吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2小时后倒入下水道。便器、痰盂可用00mg/L含氯消毒液浸泡2小时后再清洗。5.凡留观的霍乱患者转诊后要做好终末消毒处理，诊室用15%过氧乙酸20ml/m3 熏蒸2小时；布类和器械用双层布类包好后标识清楚送供应室压力蒸汽灭菌后清洗。用杀虫灵消灭蚊蝇。6.病例、化验单、血压计、听诊器、登记本等消毒后发出。7.所有废物用双层医疗垃圾袋密封包扎并标识“传染病污物”，及时送医院115、医疗废物暂存点。三十九、发热门诊医院感染管理制度1.布局合理，应设在独立的区域，分为清洁区、潜在污染区和污染区。三区分区明确，严格服务流程和三区管理，各区之间界限清楚、标识明显。设立工作人员及病人通道，两通道和三区之间的缓冲间与其他门、急诊室相隔，有明显标识。2.应设有候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射室等，并具备挂号、收费、取药服务。3.工作人员严格遵守职业防护制度，须穿隔离衣和鞋子、戴帽子，检查、治疗、护理时戴口罩；检查每一位患者后进行手卫生处理。4.发热呼吸道疾病门诊和隔离留观室的消毒、隔离、医务人员防护等，要按照医院消毒隔离制度的相关规定执行。5.发热呼吸道疾病门诊需转运临床诊断病人和116、疑似病人时，按照医院救护车医院感染管理制度执行。6.隔离留观病人需戴口罩，不得离开留观室，严禁病人之间互相接触。7.消毒隔离管理：严格按照医院消毒隔离制度管理外，还应做到以下几点：（1）根据发热病人的门诊量，配备足够的体温表和一次性压舌板，做到一人一用一消毒；特殊病原体（）对醇类消毒剂不敏感，选择500mg/L含氯消毒液浸泡分钟，清水冲洗擦干备用；如使用电子体温计，也可采用上述消毒剂擦拭消毒。（2）空气：采用开窗通风，保持空气流通；动态空气消毒机或紫外线每日消毒次，每次小时。（3）地面：用500mg/L含氯消毒液拖地每日次，污染时及时处理，拖布应分室使用，且有标识。（4）物体表面：桌、椅、柜、117、门（门把手）、窗、病历夹、医用仪器设备（有特殊要求的除外）等物体表面用500mg/L含氯消毒液措施消毒，每日次，污染时随时擦拭，抹布应分室使用，且有标识。（5）发热门诊或隔离留观室病区按需设置加盖容器，装足量2000mg/L含氯消毒液，用作粪便等排泄物随时消毒，作用小时。消毒后的排泄物可倒入卫生间。如所处区域污水进入医院污水处理系统，则无需初步消毒，可直接倒入卫生间；粪便等排泄物污染地面时，漂白粉覆盖，作用分钟后处理。（6）留观病人使用的被褥、衣服、戴口罩等要定时消毒，用500mg/L含氯消毒液浸泡分钟，便器、浴盆用500mg/L含氯消毒液浸泡分钟。（7）治疗器具使用前应当进行灭菌或高水平消毒118、，尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应当在使用后立即用000mg/L含氯消毒液浸泡分钟后再清洗，然后进行灭菌处理。（8）诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压表、体温计等物品，每次用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（9）病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。8.医疗废物按照医院医疗废物管理制度执行。四十、放射科医院感染管理制度1.工作人员着装整洁，并做好职业防护：根据不同区域要求佩戴个人放射监测仪，穿相应防护服，每个月进行次个人剂量监测仪监测；在接触患者前后，应洗手或用快速洗手消毒液搓揉消毒双手；检查呼吸道传染病病119、人时，工作人员必须戴口罩；非本单位的工作人员，不得随意进入检查室。2.医护人员应每年体检次，包括肺结核、病毒性肝炎的检查，若患有传染性疾病或放射性职业病时，应报告防保科，防保科报请院领导审批，根据情况暂调离工作岗位。3.治疗室、按照治疗室医院感染管理制度执行。4.保持环境清洁通风，采取湿式清洁，一般地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应用500mg/L含氯消毒液拖地。桌面和检查台面须每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。5.X光摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以酒精擦拭。6.一次性医疗用品不可重复使用，并应依医院废弃物管理制度执行。一般可燃性废弃物及感染性废120、弃物采用黄色塑料袋盛放。7.执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。8.所有必须无菌操作的物品，需先经消毒或灭菌。9.需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观，若已受污染时，则重新灭菌或丢弃。10.用后的针头、空针及刀片等利器应视为具传染性物品，并应分开丢弃于指定的容器内，放入黄色垃圾袋内，按照医院医疗废物管理制度进行无害化处理。11.X光匣接触传染性患者后，应以酒精擦拭消毒。12.接触开放性伤口时，应戴无菌手套。13.病人需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行。14.使用钡剂时，调钡的用具应使用一次性口杯，并做到一人一杯。若患者呕吐121、物或泄出物污染环境时，应用2000mg/L含氯消毒液擦拭。15.执行浸入性诊疗操作时，须采取无菌技术和尽量减少患者的皮肤粘膜创伤。进行易引起感染的检查或治疗时，放射医师应与临床主管医师讨论，严格执行抗生素使用原则。16.检查传染病病人，进入隔离室，须遵守隔离卡上的规定，须在申请单上注明隔离种类，受污染的台面或其它器械，须以含氯消毒液擦试。四十一、皮肤科医院感染管理制度1.工作人员衣帽穿戴整洁，治疗时戴口罩，必要时戴手套。2.诊室内的桌椅、门、窗、诊查床及地面每日用消毒液擦拭一次。诊室每日开窗通风。每月大搞卫生一次。对具有传染性的患者接诊后立即进行消毒。3.治疗室每日用消毒液擦拭桌、椅、门窗及地122、面一次，动态空气消毒机消毒或紫外线照射消毒60分钟。4.门诊手术室内部环境空气质量应达到卫生部类环境要求（空气菌落数200cfu/m3，物体表面菌落数5cfu/m2）。5.无菌镊(钳)一用一灭菌，使用中的碘酒、酒精瓶，每周清洗灭菌更换次。6.接诊性病患者应有专用诊室和治疗室，检查性病患者时戴一次性检查手套，诊后严格做好洗手和卫生手消毒，检查所用的一次性医疗物品放入黄色医疗废物袋内密闭封包，按医院医疗废物管理制度执行。7.治疗、换药时被传染病污染的器械，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗再送高压蒸气灭菌消毒备用。四十二、食堂医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员上班应穿戴好工作衣帽123、，保持个人清洁卫生，洗手剪指甲。2.工作人员应经岗前培训进行有关食品卫生，消毒隔离卫生知识和岗位职责培训，经考试合格者方可上岗工作。3.工作人员必须经过从业前的体格检查，建立个人健康档案，每年检查一次。对有传染病、化脓性皮肤病和肝炎病毒携带者应调离工作岗位。（二）环境及制度1.食堂内布局合理，厨房与辅助用房应区分开，厨房内布局应做到生进熟出一条龙。2.厨房内应有防蝇、防尘、防鼠设备，洗抹布、洗肉、洗菜的池应分开，各有专用水池。3.建立健全食堂工作制度，食品卫生制度，消毒隔离制度和岗位责任制。 （三）食品卫生管理1.严格执行中华人民共和国食品卫生法，保持食品的清洁，防止食品在加工、运输、分发过程124、中被污染。2.食品应按未处理品、半成品、成品分别放置，生、熟食品分开。冷藏室和常温室应有防毒、防鼠、防蝇、防虫和控制温度、湿度的设施，保持室内清洁工卫生和空气流通，严禁污染、变质食品入库。3.凡烹调用的操作面、切菜板、菜刀等，应分蔬菜用、水产类用、肉食类用三种，并应做到生、熟分开，冰箱应定时清洗保持清洁，配奶室冰箱专用，不放其它食品，每天先用消毒液擦拭一次，再用清水擦拭。公用食具用后必须消毒。4.食品制作过程必须严格执行有关卫生制度，如经过烹调和熟食品不得存放时间过长，对剩余饭菜，特别是肉类、鱼类再食用前必须经过检查，彻底加热后方可食用。（四）消毒隔离制度1.室内通风保持清洁， 防交叉感染。每125、周大扫除一次，消灭蟑螂、苍蝇、老鼠等传播媒介物，以防交叉感染。2.厨房的门、窗、桌、餐具、地面每日擦拭或清洗，餐具用后尽可能放入柜、橱内，拖布分室放置。3.配餐室内的桌台，每次配餐前后用清水擦拭，抹布每次用后消毒。4.送病区的食具用后应先煮沸消毒再刷洗，最后经蒸气消毒15分钟备用，消毒后的洁净餐具存放于清洁柜内，不可与脏餐具混放一起。洗碗用的布料每次用后与餐具一起消毒。5.发饭车在每次开饭前后用清水刷洗干净，每周用洗涤剂彻底刷洗一次。6.定期进行环境卫生学监测。四十三、病区清洁员医院感染管理制度1.工作前必须穿好工作服，戴好帽子，不得穿拖鞋上班，上班时不得戴戒指和手镯。2.每日做好病区内各病室126、的清洁卫生工作，每日一到二次清洁卫生、每周一次大扫除。按规定擦拭责任区的玻璃，门窗，保持病房清洁，整齐。每月大搞卫生一次并擦拭墙壁、床栏、门顶和踢脚线。3.保持配餐间、开水间清洁卫生，做到无尘、无蝇，干燥、干净，定期清洗开水器。4.工作前后要勤洗手，洁、污要分清。5.拖把按室使用，治疗室拖把要专用，以免造成交叉污染。用后清洗干燥备用，不得在生活用水池或开水间清洗拖把。6.做好便器的消毒浸泡，在500mg/L含氯消毒液或漂白粉沉清液中浸泡30分钟后取出洗净，晒干或干燥备用，便器做到随时洗刷，及时清理垃圾和污物，厕所卫生做到清洁，无臭味，无积水。7.不随便进食病人给予的食物，以免交叉感染肠道传染病127、。8.在处理锐器时要注意防止刺伤，一旦发生刺伤按规定处置和报告。9.每年进行一次健康检查，患有传染性疾病者不能从事病区工作。四十四、救护车医院感染管理制度（一）人员、车管理1.护送人员穿工作服、戴口罩、帽子；护送传染病病人应穿隔离衣、戴手套，脱下的隔离服应放在双层黄色垃圾袋内，并封闭送洗涤中心，按传染病病人被服的消洗消原则单独处理；脱手套后认真做好手卫生。2.救护车应有专人负责，专车专用。3.救护车上所需急救用品及医用器材在每一次接送任务完成后进行清点及及时补充和更换。4.建立登记制度每次接送病人后进行详细登记，包括病人姓名、性别、年龄、疾病名称、接送途中抢救过程、所用药品和器材、护送人员、路128、程等。（二）消毒隔离制度1.车内用品在出车前用500mg/L含氯消毒液擦拭干净。2.如病人在接送途中需进行抢救时，使用的一次性医疗用品用完后装入医疗垃圾袋内，回院后送医院医疗废物处置点，不可途中乱扔。3.每次接送病人后，对车内用品进行终末消毒。急救箱内外用500mg/L含氯消毒液擦拭，担架上有血迹或排泄物时进行拆卸并用消毒液浸泡，然后冲洗、晾干。车内空气消毒用紫外线消毒照射60分钟。4.如传染病病人则根据病原体的特性进行处理。四十五、外来手术器械（包括植入物）管理制度1.为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。2.根据医院感染管理办法、医院消毒供应中心管理规范的要求129、，制定制度，确保手术患者的安全。3.外来器械进入医院之前，必须经过药剂科查看相关资料，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得医疗器械生产许可证的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明， 证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。4.定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。5.加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。6.严格交接手续，查对无误后进130、行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。7.消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。8.建立规范流程【申请（骨科）验货（药剂科）接收分类洗消包装灭菌监测发放（供应室）使用（手术室）】。建立规范的质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。9.手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。10.急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。131、否则后果自负。11.对于临时需要的少量手术器械，由手术室护士使用手术室的快速压力蒸汽灭菌器进行灭菌，并做好登记（包括灭菌时间、压力、温度、操作者签名等）。12.器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。13.手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后让器械供应者及时将器械取走。14.医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。15.严禁手术人员私自使用未经医院药剂科检验的植入物，132、否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。16.医院感染管理科应定期对制度执行情况进行监督、检查、考核。四十六、艾滋病消毒隔离制度为艾滋病患者进行检查、治疗、护理时，应做好以下几点：1.工作人员应穿戴好隔离衣帽、口罩、手套，必要时戴眼罩。为患者进行治疗护理时，严防锐器刺伤。工作完毕，脱下手套，手消毒剂均匀揉擦双手3分钟，或者用75%的酒精消毒双手，同时卫生洗手。用后的一次性手套放入双层医疗废物袋并标明传染病字样，送医院废物堆放点，由后勤负责焚烧处理。2.工作人员凡怀孕、手指破损或感冒，应停止护理此类患者。3.患者应进行接触隔离，专人护理。每日用1000mg/L含氯133、消毒液擦拭床、桌、椅、门窗、门把并拖擦地面，距地面两米以下的墙壁用1000mg/L含氯消毒液擦拭。工作人员进出病房随手关门。4.患者用的体温表、血压计、注射盘等固定使用。体温计浸泡于75%酒精中，血压计袖带终末消毒用1000mg/L含氯消毒液浸泡1小时后取出，清洗晾干备用，注射盘内用物按病房消毒隔离制度执行，送供应室消毒时用干净包布包好并放入干净布袋内，外面注明传染病患者用物。5.患者用过的器械，浸泡在1000mg/L含氯消毒液中，1小时后取出，以干净包布包好，外注明传染病患者用物，送供应室消毒灭菌。用过的输血器、输液器、注射器、针头、鼻导管、气管导管、胃管、引流管、导尿管、肛管以及用过的敷料134、室内的垃圾，放入双层医疗废物袋并标明传染病字样，送医院废物堆放点，由后勤负责焚烧处理。6.患者用过的床单、被套、枕套、衣服等布类，放入双层医疗废物袋并标明传染病患者用物字样，送洗衣房，洗衣房按传染病以2000mg/L含氯消毒液浸泡1小时消毒后，再清洗，拖布固定使用。7.患者用的餐具、水壶、痰杯、脸盆、便器等固定使用。每日将痰液与1000mg/L含氯消毒液浸以1:2的比例浸泡1小时后倒入便池。尿便与20000mg/L含氯消毒液以1:2的比例搅匀，消毒4小时后倒入便池，在化粪池作进一步消毒处理。痰和尿便每次倒入便池后，以水冲净，便池用2000mg/L含氯消毒液刷洗。拖布固定使用，使用后用2000135、mg/L含氯消毒液浸泡消毒。8.采血用的试管应加盖，外面罩上塑料口袋，其口用橡皮盘扎紧，外面注明艾滋病患者标本，专人送化验室。9.为患者行x光照片、查血常规等，有关科室应至床旁进行。工作人员检查前穿戴好隔离衣帽、口罩及手套。为患者检查毕，将机器推出室外在半污染区用1000mg/L含氯消毒液擦拭接触患者的机器及仪器。工作人员脱去手套，用快速手消毒液消毒双手后，以清水洗手，脱去隔离衣，再洗手和卫生手消毒后离去。10.转院或死亡患者的室内用1g/m3过氧乙酸熏蒸消毒，密闭4小时后开窗通风，并以1000mg/L含氯消毒液擦拭门窗、桌椅、床、门把、墙壁、地面。所有的医疗器材按第四、五条消毒要求执行。水壶136、痰杯、脸盆洗净，用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，枕芯、棉被、垫褥等用床单元消毒机消毒。病房经过消毒处理，24小时后才收新患者。11.患者尸体用2000mg/L含氯消毒液擦拭全身，所有孔道用沾有2000mg/L含氯消毒液的棉花填塞，其他按尸体料理常规处理，最后以无纺布包裹好并注明艾滋病患者的尸体。四十七、多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理制度多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（V137、RE）、泛耐药的鲍曼不动杆菌MDR（PDR）AB、铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA和其他肠杆菌科细菌等，为加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，制定我院多重耐药菌医院感染管理制度。（一）建立对多重耐药菌的监测、报告1.临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，并报告医院感染管理科。2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖138、上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。 3. 医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4.可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，医院感染管理科应立即向分管院长报告。 （二）多重耐药菌医院感染的预防和控制临床科室对多重耐药菌患者应做好病人一览表、病历卡及床旁以“蓝色”标志表明接触隔离，由科主任和护士长共同负责病区内的多重耐药菌患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。 1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐139、药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。 3.进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后进行。 4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和手消毒。 5.在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如140、床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 6.对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。 7.进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。 8.如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。9.病房应当固定使用保洁用具进行清洁141、和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用500mg/L含氯消毒液消毒处理。 10.注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。 11.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。 12.为提醒所有医护人员，建立多重耐药细菌标志：在病人一览表、病历卡及床旁以“蓝色”标志表明接触隔离。（三）监督、处罚医院感染管理科监督科室多重耐药菌控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药142、菌的患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。四十八、多重耐药菌管理联席会议制度分工与职责：（一）临床科室1.加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和浸入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一病房。隔离病房或床头应当有隔离标识“蓝色”，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。143、3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌患者或定植患者安排在最后进行。5.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，部门污染，有效预防多重耐药菌感染。6.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8.患者隔离期间要定期144、监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9.各部门医院感染监控员每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。（二）检验科1.负责全院实验室耐药菌株监测，具体职责如下：出现下列情况，应当在第一时间电话告知相关临床科室和院感科，并随后有纸质监测报告，以便临床科室和院感科采取有效的治疗和感染控制措施。（1）在同一病区出现3例以上同一种病原体的泛耐药或全耐药菌。（2）发现特殊病原体。2.有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3.每季度向重点科室、145、呼吸科、儿科等公布前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4.每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5.每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（三）药学部1.定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。2.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。3.每季度公布医院使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。4.有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有类手术预防性抗菌药物使用规范。5.根据医院多重耐药菌的监测结果，上报医院药事管理与药146、物治疗委员会，并对医院所有抗菌药物品种进行必要调整。（四）医院感染管理科1.医院感染管理科接到检验科报告后，拿取报告，并到科室调查耐药菌的情况。2.对存在问题及时指出，对改进情况进行跟踪、督查、落实，体现持续改进。3.院感科根据检验科、药学部提供资料，牵头负责召开每季度多重耐药菌管理联席会议。4.制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。 第二章 医院感染管理职责一、医院感染管理委员会职责1.依据相关政策、法规，制订全院控制医院感染规划、管理制度并组织147、实施。2.对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，重视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。3.研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行检查考核。4.研究并确定医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感148、染方面的问题。遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用药物的指导意见。8.协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。二、医院感染管理科职责1.对有关预防和控制医院感染管理制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医院负责人报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行指导。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员有关预防医149、院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织相关部门进行处理。8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11.完成医院感染管理委员会或医院负责人交办的其他工作。三、医院感染管理科主任职责1.在院长及业务副院长的领导下，负责本科室的业务及行政管理工作。2.贯彻执行有关医院感染的各项法令和规定。3.制定本科室年度工作计划，组织实施与考核本科室各项任务指标完成情况。4.掌握有关医院感染信息，对本院感染监测结果定期分析，总结与反馈，经常与各150、科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作。5.负责科内业务学习，努力提高科室各级人员的医院感染工作的业务水平。6.负责组织对全院医务人员进行医院感染监控业务知识培训教育工作。7.完成医院领导交办的临时任务。四、医院感染管理科工作人员的职责1.在科室主任的领导下工作，根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督和评价。2.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3.负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测151、,及时汇总、分析监测结果,发现问题。 4.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。 5.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。制定控制措施,并督导实施。 6.对购入消毒药械、一次性使用无菌医疗用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。 7.开展医院感染的专题研究。 8.及时向主管领导上报医院感染控制的动态,并向全院通报。9.完成科主任交办的临时性任务。五、各临床、医技、后勤科室医院感染管理质控小组职责1.临床科室应建立医院感染管理质控小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2.负责152、本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，发现有医院感染病例、危险因素及流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。4.监督本科室抗感染药物合理使用情况。5.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。7.做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理六、科室医院感染管理质控小组组长职责1.医院感染管理质控小组组长由临床科室科主任担任。2.根据医院有关医院感染管理的制度、标准，协助医院感染管理委员会拟定全院医院153、感染控制规划、工作计划。3.负责本科室医院感染管理组织协调工作。根据本科室医院感染的特点，拟定本科室医院感染控制计划及制度，并带领护士长及本科兼职监控医生、护士组织落实、实施。4.了解科内医院感染动态，提出意见和建议。七、医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理应用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告院防保科。154、5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.掌握感染管理制度、消毒、灭菌及隔离制度、自我防护知识，严格执行各项技术操作规程，预防锐器刺伤。八、科室兼职监控医生职责1.在科主任领导及医院感染监控小组组长的指导下，负责检查督促科内医院感染监控计划的落实。2.负责医院感染病例监控及资料收集与上报工作，及时发现医院感染病例，管理住院医生认真填写“医院感染病例报告卡”和督促检查标本送检，并于24小时内报感染管理科，同时认真填写“医院感染病例登记表”，每周一上报医院感染病例周报表。3.负责协助科主任做好科室合理使用抗菌药物的管理。4.负责对新来人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。5.了155、解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时，及时做病原学检查，根据病原学检查结果调整抗生素的使用。6.全面了解科室医院感染动态，发现问题，及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结，经常与医院感染管理科联系，发现医院感染流行和暴发时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。7.预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本科室医生无菌操作技术执行情况及消毒隔离制度的落实情况。九、科室兼职监控护士职责1.在科主任和护士长领导下，在医院感染专职人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理及监测工作。2.督促、检查本科室预防和控制156、医院感染制度的落实情况。3.预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌技术。4.发现医院感染病例，积极采取相应预防、控制和隔离措施，防止医院感染流行。5.各科室定期开展无菌物品、使用中消毒液及工作人员手的监测，遇有医院感染暴发或流行趋势，考虑可能与环境卫生有关系时应进行环境卫生学监测。6.负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。7.负责对新入科人员（护士、护理员、清洁员）进行有关医院感染知识培训。十、医院各部门在医院感染管理中的职责医院感染管理是涉及全院性医疗质量、医疗安全管理的系统工程，不但需要院领导支持，还需相关职能科室的支持与帮助，否则难以完成157、此艰难任务。（一）医务部在医院感染管理中的职责l.支持、协助感染管理科组织医师、医技人员预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行、暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展感染调查及控制的工作；根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和处理。 （二）护理部在医院感染管理中的职责1协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2监督、指导护理人员严格执行医院感染管理的规章制度、无菌技术操作规程、消毒、灭菌及隔离措施、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物处置。158、3发现医院感染流行、暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。4协助医院医疗废弃物的管理。（三）后勤部门在医院感染管理中的职责1.负责组织医院废弃物的规范收集、运送及合理处置工作。2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3.监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5.负责对清洁人员的相关知识培训。（四）药剂科在医院感染管理中的职责1.负责本院抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析和反馈应用情况。2.参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。3.督促临床工作人员严格执行159、抗感染药物应用的管理制度和应用原则。（五）检验科在医院感染管理中的职责1.负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关的监测工作。4.督促本科室工作人员严格执行无菌操作技术规程、消毒隔离制度。第三章 耐药菌及重点部位医院感染控制措施一、预防MRSA或VRE的医院感染控制措施MRSA即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和VRE即耐万古霉素肠球菌是引起医院内感染的重要致病菌之一，如科室发生这两种耐药菌的感染，按以下程序处理：1.实行有效的消毒隔离措施，切断传播途径。（1）160、立即将患者隔离至单人病房，如无条件时做好床旁隔离；在病人一览表、病历卡及床旁以“蓝色”标志表明接触隔离，医务人员进出病房必须戴口罩、帽子、穿隔离衣、执行手卫生。（2）强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、脱手套后洗手及卫生手消毒。（3）为每位患者配备专用治疗盘，专用查体用具（扣诊锤、听诊器、手电筒、血压计袖带等），每天用酒精擦拭次，出院后进行终末消毒。（4）病人用物、医疗器械污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、灭菌后方可使用。（5）桌面、窗台、床架每天由清洁员擦拭，保证一桌一抹，用后彻底消毒。要求MRSA隔离病房的拖把单独使用，用后彻底消毒；每天通风换气次，每次不少于分钟161、。护士长每周公布次消毒隔离措施落实检查情况。（6）患者临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性，方可解除隔离。（7）MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，进行焚烧处理。2.加强重点监测检查。凡可疑或明确有感染者，需隔日连续次做检验，结果回报后立即分析是否感染或定置细菌，根据药敏试验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员手、鼻前庭进行细菌学重点监测，以及早发现病原菌，及时采取预防控制措施。3.提高机体抵抗力，合理、安全、有效的使用抗生素。4.加强医院感染知识的教育，提高整体预防认识。二、预防非结核分枝杆菌的医院感染控162、制措施非结核分枝杆菌是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，原称为非典型分枝杆菌，是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。近年来，部分医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。因此应采取以下措施加强防控。 1.加大对消毒供应中心、治疗室、检验科、ICU、手术室、血液透析室、内镜室等医院感染重点部门的管理力度，贯彻落实医院感染管理办法、消毒技术规范等有关规定，健全制度，细化工作规范，确保医疗安全。 2.加强163、医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。 3.医务人员实施手术、注射、插管及其他浸入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒164、等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。 4.加强医院感染监测工作。及时发现、早期诊断感染病例，特别是发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。发生暴发时，应当按照医院感染管理办法、医院感染暴发处置预案等进行报告。 5.加强对医务人员的培训。特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与165、控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。三、预防医院获得性肺炎（HAP）的医院感染控制措施医院获得性肺炎（HAP）是国内最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据有关指南和规定，采取以下措施可以有效预防HAP。1.如无禁忌症，应将床头抬高30-45。2.对存在HAP高危因素的患者常规做口腔护理或遵医嘱口泰漱口或口腔冲洗，每天至少2次。3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。4.指导患者正确咳嗽，保持呼吸道通畅，必要时予以翻身、拍背、机166、械排痰、体位引流等，以利于痰液引流。拍背体疗每2小时1次。5.严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。6.对气管插管或切开患者，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰前后医务人员必须遵循手卫生规则，吸痰管使用一次性的，一人一用一毁型浸泡。7.加强机械通气患者呼吸机的管理。对呼吸机管路进行有效的清洁消毒。呼吸机螺纹管连续使用48小时后应予更换，有明显分泌物污染时则应及时更换。吸气管口连接滤菌器；保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响。呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45以减少细菌污染，使用后须彻底消毒。湿化器清洗、干燥，添加水必须使用无菌水，每天更167、换1次；螺纹管冷凝水细菌浓度极高，应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。8.对于建立人工气道/机械通气患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。9.正确进行呼吸机及相关配件的消毒：（1）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。（2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化器等，首选高温压力蒸汽灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器等，用含氯消毒剂浸泡消毒、冲洗并干燥，清洁保存。（3）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。10.尽量减少使用或尽早停用制酸剂，包括H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。11.对于粒细胞168、减少症等严重免疫功能抑制的患者，应进行保护隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。12.接触患者前后都要洗手或用快速手消毒剂擦手，在不同患者间或不同操作时更换手套；处理呼吸道分泌物时，要戴一次性手套或使用快速手消毒剂；每日更换吸引瓶，压力蒸汽灭菌或含氯消毒剂浸泡消毒。四、预防手术部位感染的医院感染控制措施手术部位感染是外科患者最常见的医院感染，包括切口浅部感染、切口组织深部感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。应引起医务人员的广泛关注。为有效预防和控制手术部位感染，特制定如下预防措施：（一）手术前患者的准备1.择期169、手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2.充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3.尽可能缩短术前住院时间。4.若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5.避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7.有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。（二）手术工作人员的准备1.进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰物，不可涂指甲油。2.正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手。3.有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不宜参加手术。（三）手术中的170、预防控制措施1.保证手术间门关闭，尽量保持手术间正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。4.需用抗菌药物预防感染者，应切皮前30min小时内，或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3h或失血量大（1500ml），术中应追加一剂，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。5.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套，手套意外破损应立即更换。6.正确消毒手术部位的皮肤。7.术中应主动加温，保持患者正常体温。8.冲洗手术部位时，应使用温度为37C的无菌生理盐水等171、液体。9.对于需引流的手术切口，首选闭式引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分10.感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间方可进行非感染性病人手术。11.特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间。（四）手术后的预防控制措施1.医务人员接触患者手术部位或更换手术切口敷料前后均必须进行手卫生。2.为患者更换切口敷料时，应严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的顺序。3172、.术后保持引流通畅，根据病情尽早拨除引流管。 4.在术后24-48小时用消毒敷料保护被初次闭合的切口。不建议在48小时后仍覆盖敷料。5.术后周内对腹部手术、时间超过2小时的手术、污染手术以及有3个诊断以上的手术，患者应严密监视切口变化，每天观察切口，及时更换敷料。切口分泌物不得浸透外层敷料，有感染的征兆时应换药并对切口分泌物进行病原学检测。6.对感染的切口应尽早进行病原学鉴定，并根据药敏结果选用敏感抗生素，严禁局部使用抗感染药物。7.对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。8.外科医生、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染173、及时诊断、治疗和监测。（五）其他措施1.制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。2.加强对临床医生、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.开展外科手术部位感染的目标性监测，监测、分析、报告手术部位感染。采取有效措施逐步降低感染率。4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。五、预防导管相关血流感染的医院感染控制措施导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血174、管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CRBSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的要求和我院的具体情况，特制定预防导管相关血流感染措施如下：（一）置管时的预防控制措施1.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵循最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单；置管175、人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿隔离衣。2.严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到无菌水平。4.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。5.用2%安尔碘消毒穿刺点皮肤，消毒面积102。6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。（二）置管后的预防控制措施1.用无菌纱布敷料或无菌透明专用贴膜覆盖穿刺点。2.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间176、隔时间:无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现血迹、潮湿、松动、沾污时应立即更换。3.接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。4.保持三通锁清洁，如有血迹等污染应立即更换。5.病人洗澡或擦身时要注意保护导管，严禁把导管浸入水中。6.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。7.对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9.由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。10.每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。（三177、）其他预防措施1.定期对医护人员进行相关培训。2.定期公布导管相关血流感染的发生率。3.临床科室及时报告导管插入报表和相关感染报表。（四）循证医学不推荐的预防措施1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有导管相关血流感染。2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3.不要常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染。4.不推荐通过全身用抗菌药物预防导管相关血流感染。5.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6.不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7.不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防导管相关血流感染。六、预防导尿管相关尿路感染的医院感染控制措施导尿管相关178、尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，尿路感染是第二位常见医院感染类型，75%-80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，提高医疗质量，缩短住院日，促进病人早日康复，特制定预防导尿管相关尿路感染措施如下：（一）置管前的预防控制措施1.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。3.根据年龄、性别、尿道等情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14。4.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。5.告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。（二179、）置管时的预防控制措施1.医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2.常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：（1）男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。（2）女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。3.插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。4.正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。5.导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。6.插管过程中，指导患者放松，180、协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。（三）置管后的预防控制措施1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染，并及时清空袋中尿液。2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口；活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3.应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中的尿液。清空集尿袋中的尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可以从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查。5.不应当常规181、使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。6.应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。7.患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8.长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。9.患者出现尿路感染时，应当更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管的时间。11.对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。12.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。（四）其他预防措施1.医务人员熟悉无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防知识，熟练掌握相关操作规程。2.评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。3.结合临床实践控制导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。