1、医院医疗业务查房及卫生技术人员执业授权制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务科工作制度医务科是在业务院长的直接领导下，具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研的业务行政管理部门。其具体任务与工作范围是：1. 医务科具体职责范围1.1组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重患者抢救工作，协调医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作的开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。1.2拟订有关的业务计划，经院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。1.3督促各科制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。1.42、对医疗事故或医患纠纷进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见。1.5负责组织督促检查全院卫生技术人员的业务培训和技术考核，检查卫生技术人员的医疗质量，医疗作风，协助党办做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。2.医务科具体工作任务的实施医务科是联系协调医院内、外医疗业务工作的枢纽。其特点是工作量大，具体、面广、技术性强，因此必须注意配备懂业务的干部。工作要有计划、有重点、避免被动，忙乱。2.1抓好工作计划和总结根据院长指示，结合医院的情况，按时草拟全院业务工作计划和医疗、教学、科研工作专题计划。为了使年度计划落到实处，应分季度计划。通过计划，统一行动，要按时检查计划的执行情况，对在检查中发现影响计3、划落实的因素，应及时进行调整。针对计划完成情况，按时进行总结，通过总结提出改进工作和进一步开展工作的意见，推动工作不断前进。2.2抓好危重患者抢救及新技术开展抓好危重患者的抢救工作是医务科的工作重点。首先制定好抢救标准。学习标准，掌握标准，按标准办事。对危重患者的抢救必须争分夺秒，上必须过硬，科室间、医护之间，必须密切配合。因此，医务科的工作人员要直接深入到抢救现场，组织与协调抢救危重患者，组织好临床和医技科室针对医疗业务需要，有计划，有步骤，有目的，有要求的开展新技术。医疗业务查房制度1、三级医师查房制度1.1科主任、主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师及有关人员参加。内容包括审4、查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、并听取各级医师对诊疗工作的意见，进行必要的示教工作。对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。对新入院患者24小时之内，科主任或主任医师必须查房一次。1.2主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解住院患者的病情变化；进行全面物理检查；检查遗嘱执行情况及治疗效果；对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；听取患者对医护人员的意见。1.3住院医师一日三次查房（时间：85、:00-9:30、下午：4:00-5:30、晚上9:00-10:30，手术或抢救患者时，时间可调整），系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时诊察处理，及时报告上级医师，必要时请上级医师和科主任亲自诊察，指导诊断治疗。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。值班医师在交接班时必须查房一次，夜间值班时于11点与交班护士共同巡视病房一次。1.4查房前医务人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查6、器材。查房前要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定行的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的、阴形体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。2、教学查房：对实习进修医师、住院医师进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2次，由科主任安排。3、业务院长查房：业务院长带领医务科等与医疗有关的科室负责人，应有计划有目的地参加各科的查房，查房内容包括医疗质量、医疗规章制度执行情况、医疗安全、病区管理等7、方面存在的问题，及时研究解决办法。查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。医疗卫生技术人员执业授权管理制度一、临床医师执业资格授权管理制度1、严格按照中华人民共和国执业医师法执行医师注册执业管理。医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。2、取得执业医师资格并注册在我院的人员，经本人申请，医务科审查后经培训处方管理办法合格后授予普通处方权。对于经常使用麻醉药品的特殊科室医生，须经麻醉、精神药品管理规定等培训，并考核合格后有医务科授予麻醉处方权。3、对于新调入我院有执业资格的人员，试用期满后，办理执业变更手续，再由本人提出8、书面申请，医务科审核合格后授予处方权，方能独立执业。4、手术医师的授权管理，应参照关于印发手术医师资格分级授权管理制度与流程的要求执行。5、对于特殊诊疗项目，如介入手术、腔镜手术、麻醉，参照我院麻醉医师权限分级管理制度与流程、腔镜手术医师权限分级管理制度与流程及关于下发介入医师手术权限的通知的要求，进行申请和授权。6、特殊操作技术和治疗，如重症医学、核医学、人工通气治疗、急性心肌梗死溶栓、心脏同步化治疗、脑卒中诊疗等，经科室培训、考核合格后，提出申请，报医务科复核并授权。7、内镜检查操作者需经专业资质培训或到上级医疗机构进修后，由本人提出申请，科室考核合格后，报医务科复核并授权。二、医技人员职9、业资格授权管理制度1、从事检验的技术人员，必须取得卫生专业技术人员资格证，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案、授权后方可独立操作和出具相关检验报告。2、取得药士职称专业技术人员，经培训、考核合格后，由医务科授予普通处方调剂权，取得药师职称专业技术人员，经培训、考核合格后，由医务科授予麻醉、精神药品处方调剂权。3、从事普通放射、CT、MRI、核医学、病理科、超声科、心电专业、脑电专业、肌电专业的技术人员，须取得专业技术资格证和（或）大型设备上岗证后，方可进行仪器医疗技术分级管理制度一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病10、情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。三、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由河南省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有涉及重大伦理问题，高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证，需要使用稀缺资源等情形之一的。目录由11、卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：目前卫生部公布的第三类医疗技术目录如下：1、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。3、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织细胞移植技术，12、人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。4、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责，日常管理由医务科负责。属于第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力以及本规范实施严格管理。第一类医疗技术临床应用管理分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术二类。1、普通有创诊疗操作技术资质审批指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师 ，在上级医师指导下成功完成一定例数13、的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室、医务科留存备案。2、高风险诊疗操作技术分级审批。（1）各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核。（2）各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师以上职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，申请前必须在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室上报医务科审核，分管院长审批后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，14、方可进行独立操作。（3）危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量，减少操作风险，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择。原则上要安排技术熟练的医师负责具体操作，不得安排技术不娴熟的医师进行操作。具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。3、有创操作人员资格管理有创诊疗操作资格许可授权15、实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创诊疗操作的权限。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。五、第二类、第三类医疗技术临床准入管理参照卫生部，河南省卫生厅相关文件执行，包括医疗技术项目和人员。如批文没有具体人员规定，医院原则上按高风险诊疗技术分级审批与管理。在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，必须向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术16、审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。属于第二、三类医疗技术临床应用分别报河南省卫生厅和卫生部审定。六、 各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： 1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的17、设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5、本院医学伦理审查报告；6、其他需要说明的问题。七、开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到河南省卫生厅办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后方可在临床应用相应的医疗技术。八、新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术，在2年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。九、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并18、向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告：1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。手术分级管理制度院属各科室：为进一步贯彻落实手术分级管理制度，保障医疗安全，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、2009年“医疗质量万里行”活动方案和河南省三级医院手术分级管理规范（试行）的19、相关规定，结合我院实际，现将我院手术和有创操作权限做如下规定：一、加强各级医师管理，建立严格的培训计划和考核制度（一）医务科对全院外科医师按职称制定培训计划，强化住院医师的外科基本功训练（切开、缝合、止血、包扎、无菌观念）。（二）各外科系统科室紧紧结合本专业和本科室医师情况，分别制定专门培训计划，抓好培训。每年对每位医师写出评价上交医务科。（三）医院严格按照省卫生厅关于手术分级管理规范及各专业手术分类的要求，对外科系统各级医师进行考核，必须按手术医师分级和各级医师手术范围达标，否则视为不称职医师，降级适用。（四）成立外科系统医师考核小组组长：李献哲成员：李天宇 马荣耀 张玉斌 潘世界 张新培 20、张金婷 田玉军 周 理 师恒伟 余德旺 景聪荣 宋 玮考核小组下设办公室在医务科，办公室主任：李雪银（兼）（五）医务科对住院医师、主治医师分别下发学习大纲，每季度组织理论考试和基本功考试一次，每半年进行基本功比赛一次，每年由考核小组对外科医师手术操作考核一次，并给予评价记录，列入医师定期考核依据。手术操作考核范围，重点是住院医师、主治医师。二、手术及有创操作分类手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；二级手术：手术过程复杂程度一般，手术技术难度不大的各种中等手术；21、三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；四级手术：手术过程复杂，风险高，技术难度大的各种重大手术。三、手术医师分级所有手术及有创操作医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在我院。依据其卫生技术资格，受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。2. 住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工22、作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师参加手术范围、权限：（一）低年资住院医师，在上级医师帮助指导下，熟练掌握一级手术，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。（二）高年资住院医师，应掌握二级手术，做好三、四级手术的助手，在上级医师具体指导下，也可担当个别三级手术的术者。（三）主治医师熟练掌握二级手术，在上级医师帮助下熟练掌握三级手术；23、高年资主治医师可配合正、副主任医师开展四级手术。在正、副主任医师帮助下，也可担当四级手术的术者。（四）正、副主任医师参加各级手术。指导下级医师开展好手术，负责监督检查手术质量。（五）进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。（六）实习医师只能在医师指导下做简单的一级手术。（七）高干患者、高级知识分子、离退休老干部的手术由主治医师或正、副主任医师担当术者。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择24、不出，不可超范围开展此类手术。五、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。（一） 正常手术：择期手术，其审批方是由科主任或科主任授权的科副主任审批。（二） 特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科内讨论，科主任签署同意意见后，报医务科审核备案，报主管院领导审批后，方可签发手术通知单。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。各种重大外伤应属于此类。5、同一患者24小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、外院医师来院参加25、手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8、大器官移植。（三）新技术、新项目、科研手术开展的新技术、新项目以及科研性手术，须经科内讨论，填写开展新技术、新项目申请表，科主任签署意见报医务科审核、业务副院长审批，提交医学伦理委员会论证评审同意后方能在医院实施手术。但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（四）非计划再次手术凡非计划再次手术，所在科室一律应在进行再次手术的前一天填写非计划再次手术上报表上报医务科，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本，再次手术后，科室应对患者施行26、非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析。（三） 施行手术的几项具体规则（一）凡需施行手术的患者，术前必须完成各项必要的检查及各项准备工作，尽可能明确诊断。做出术前小结，同时做好患者的思想工作。（二）三级以上及新开展的手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断手术适应症、手术方法、麻醉、术中、术后可能发生的问题及对策，确定术者和助手。（三）术前讨论应由科主任，正、副主任医师或主治医师主持，指定专人做好记录。（四）术前必须由患者家属或者单位负责人签字同意。按手术批准权限办理审批手续，紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长授权的职能部门负责人签字批准。（五）手术通知单27、需提前一天交手术室，手术医师或助手应在手术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。（六）接送患者时，要带病历，并核对患者姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。（七）术者在手术过程中，对患者负完全责任，助手应按术者要求协助手术，发现有不利于患者的情况时，助手应及时提醒术者注意，但必须紧密配合，术中遇有疑难问题或意外情况时，可互相商讨并请示上级医师。手术是在上级医师指导下进行时，仍由上级医师对患者负完全责任，术者必须服从指导。（八）术后随即开好术后医嘱，填写手术采集标本的病理申请单，由术者或第一助手及时完成手术记录。附：各科手术分级目录及相应级别手术28、权限医师名单 附：各科手术分级目录及相应级别手术权限医师名单（一）妇产科手术分级：一级手术：（手术医师：张新培、张金婷、王书霞、姜晓红、金红霞、王利霞、王玉、薛小芳）1、宫颈活检2、上环、取环、人流术、药流3、胎头吸引术4、人工剥离胎盘术5、前庭大腺脓肿切开引流术6、处女膜切开术7、一侧附件切除术8、度以下会阴裂伤缝合术9、会阴侧切缝合术10、输卵管通液检查术11、宫颈炎的各种物理治疗（电、激光、微波、冷冻等）12、诊断性刮宫术二级手术：（手术医师：张新培、张金婷、王书霞、姜晓红、金红霞、王利霞、王玉、薛小芳）1、子宫全切术2、附件切除术3、子宫肌瘤剔除术4、臂位牵引术5、古典式剖宫产手术、子29、宫下段剖宫产手术6、宫外孕手术，输卵管切除术7、二度会阴裂伤缝合术8、有异常的人流、取环术9、前庭大腺囊肿术10、无痛人流11、中期妊娠引产术12、输卵管造口术三级手术（手术医师：张新培、张金婷、王书霞、姜晓红、金红霞、王利霞、王玉）1、复杂子宫全切术 2、碎胎术、穿颅术 3、阔韧带内肿瘤手术 4、三度会阴裂伤缝合术 5、宫腔镜、阴道镜诊断技术的应用（宫腔镜黏膜息肉切除术） 6、显微外科输卵管吻合术 7、子宫内膜异位症的手术 8、产后阴道大血肿切开缝合术 9、盆腔粘连松解 10、输卵管整形术 11、异位妊娠病灶清除术四级手术（手术医师：张新培、张金婷）四级手术（手术医师：张新培、张金婷）1、 30、卵巢癌根治术2、 宫颈癌根治术3、 子宫体癌根治术4、 各种难产的复杂手术5、 诊断不明确的探查术6、 有严重合并症的产科及妇科各种手术7、 阴道内子宫切除术（二）眼科手术分级：一级手术：（手术医师：贾玲、景聪荣、白石、焦建慈）1、 单纯胬肉切除术2、 眼睑内翻矫正术3、 麦粒肿切除术4、 霰粒肿刮除术5、 泪囊摘除术6、 结膜瓣遮盖术7、 角巩膜穿通伤缝合术8、 眼睑、球结膜色素痣切除术9、 眼睑外伤缝合术10、 球结膜环切、新生血管烧灼术11、 双重睑手术12、 眼袋成形术13、 光学虹膜切除术14、 绝对期青光眼减压术15、 睫状体冷凝术16、 角膜、球结膜异物剔除术17、 泪道冲洗术131、8、 睑结膜结石剔除术19、 球结膜下、囊球后注射术（局部）20、 前房穿刺术二级手术：（手术医师：贾玲、景聪荣、白石、焦建慈）1、 白内障囊外摘除、人工晶体植入术2、 青光眼小梁切除术3、 单纯性视网膜脱离手术4、 眼睑植皮术5、 上睑下垂矫正术6、 共同性斜视矫正术7、 前段眼内磁性异物摘除术8、 鼻腔泪囊吻合术9、 先天性白内障，外伤性白内障手术10、 眼睑外翻矫正术11、 内眦赘皮成形术12、 羊膜移植术13、 泪腺、眼睑肿瘤摘除术14、 复发性胬肉切除术 15、 视网膜光凝固术16、 眼肌手术17、 眼内异物取出术18、 虹膜切除术19、 眼球内容剥除术20、 眼球摘除术21、 眼球32、内容剜除术三级手术：（手术医师：贾玲、景聪荣）1、 青光眼、白内障；联合手术2、 视网膜脱离手术3、 垂直性斜视矫正术4、 双眼复视眼肌手术5、 白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术6、 眼眶肿瘤摘除术7、 泪管断裂吻合术8、 眼球摘除+义眼台植入术9、 结膜囊成形术四级手术：（手术医师：贾玲、景聪荣）1、 眼前段再造术2、 眶尖部肿瘤摘除术3、 眼眶深部异物取出术青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术一级手术：（手术医师：李天宇、王硕、杨洪、杨国明、杨丙厚、赵学建、张伟峰、徐文举、孙羽飞、李翔、闫静、黄军、赵俊芳）1、 各类断层皮片的切切术及异体皮制备2、 各33、类烧伤清创术3、 中小面积肉芽创面游离植皮术4、 小面积深度烧伤切、削痂植皮术5、 趾、指截除术（烧伤后）6、 焦痂切开减压术7、 Z成形术、V-Y成形术8、 睑外翻整形术9、 各类软组织的小缺损修复术10、 多趾（指）截除术11、 各类体表小肿瘤摘除术12、 各类烧伤创面处理13、 中小面积烧伤清创术、早期切、削痂植皮术14、 单纯性瘢痕挛缩整形植皮术15、 指关节融合术16、 单纯唇裂修补术17、 烧伤清创术（含小儿）18、 中、小面积肉芽创面游离植皮术（含小儿）19、 体表小肿瘤切除术（含小儿）20、 趾、指截除术（烧伤后）（含小儿）21、 焦痂切开减压术（含小儿）22、 软组织小缺损修34、复术（含小儿）23、 磨痂术24、 剥痂术（扩创术）25、 各种单纯口唇畸形修复术26、 单纯性鞍鼻整形术（隆鼻术）27、 额面部外伤清创修复术28、 深静脉制管术29、 眼袋成形术30、 内眦赘皮成形术31、 单纯皮管成形、转移术二级手术：（手术医师：李天宇、王硕、杨洪、杨国明、杨丙厚、赵学建、张伟峰、徐文举、孙羽飞、李翔、闫静、黄军、赵俊芳）1、 截肢术2、 真皮下血管网皮移植术3、 大片异体皮移植，自体皮嵌入术4、 微粒皮移植，异体皮移植术5、 部分鼻、耳缺损的修复术6、 一般耳畸形修复术7、 足底足跟溃疡皮瓣修复术8、 中、大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术9、 双侧唇裂修补术10、 各35、类鼻畸形修复术11、 巨大体表肿瘤切除修复术12、 隆乳术13、 重睑术14、 吸脂术15、 皮管成形术16、 皮肤扩张术（含小儿）17、 斜颈整形术18、 下肢橡皮肿切除植皮术19、 各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术20、 肉芽创面植皮术21、 瘢痕单纯切除，Z字改形修复术22、 皮肤软组织扩张器植入术23、 单纯性唇裂修复术（含小儿）24、 单纯性唇、鼻部肿瘤切除整形术25、 巨大体表肿瘤切除缺损修复术26、 唇部畸形、唇部肿瘤切除修复术27、 单纯性皮管成形转移术28、 一般耳畸形修复术29、 各类疤痕挛缩畸形修复术30、 眼部瘢痕畸形及内眦赘皮修复术31、 处女膜修补术32、 36、上睑下垂修复术33、 下眼袋矫正术34、 眼睑缺损修复术35、 驼峰鼻矫正术36、 耳部畸形矫正术37、 口角成形术38、 颞部充填术39、 全颜面磨削术40、 乳房下垂矫正术41、 多指并指矫正术三级手术：（手术医师：李天宇、王硕、杨洪、杨国明、杨丙厚、赵学建、张伟峰、徐文举、孙羽飞、李翔）1、 血管植入，皮瓣预构手术2、 游离皮瓣移植术3、 腹壁整形术4、 复杂性皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术5、 特大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术6、 重度腭裂修复术7、 巨乳缩小术8、 乳房再造成术9、 皱纹舒展术（除皱术）10、 切（削）痂植皮术11、 鼻畸形整形术（含小儿）12、 重度腭裂修复术（含小37、儿）13、 双侧唇裂修复术（含小儿）14、 颅面畸形整形术（含小儿）15、 复杂性瘢痕挛缩畸形修复术（含小儿）16、 游离皮瓣移植术（含小儿）17、 腹部吸脂术18、 腹壁成形术19、 尿道下裂手术四级手术：（手术医师：李天宇、王硕、杨洪、杨国明）1、 血管游离移植，皮瓣移植术2、 各种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术3、 烧伤后高位截肢术4、 自体上皮、真皮皮浆混合移植术5、 微移自体皮、大张异体皮混合移植术6、 新开展的各种手术（所有改进、改良手的术）（四）神经外科手术分级：一级手术：（手术医师：马荣耀、王相阁、张继东、彭兆龙、冯大磊、杨荣刚、孙书光、李坷、朱帅、李靖、牛永彬）1、 各种轻38、度头皮外伤清创术2、 头皮及颅骨肿瘤切除术3、 脑脓肿穿刺术（含小儿）4、 颅骨肿瘤切除术（含小儿）5、 头皮清创缝合术（含小儿）6、 颅骨凹陷性骨折整形术（含小儿）二级手术：（手术医师：马荣耀、王相阁、张继东、彭兆龙、冯大磊、杨荣刚、孙书光、李坷、朱帅）4、 各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸术5、 各类颅骨手术6、 各种复杂头皮外伤清创术7、 各种头皮肿瘤切除术8、 各种外生骨疣切除术9、 开放性颅脑外伤清创术10、 颅骨凹陷骨折复位术11、 颅骨成形术12、 各类颅内血肿清除术13、 椎板切除减压术14、 周围神经或神经节封闭术15、 脑脓肿手术16、 脑室穿刺引流术17、 脑室腹镜分流术139、8、 大脑半球肿瘤手术19、 脑室分流术（含小儿）20、 硬脑膜外血肿清除术（含小儿）21、 远离脑干脑室的脑肿瘤手术（含小儿）三级手术：（手术医师：马荣耀、王相阁、张继东、彭兆龙、冯大磊、杨荣刚）1、 除一类以外各主管颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形和介入手术2、 椎管内外各种手术（包括普通病变脊髓手术）3、 经蝶垂体手术4、 立体定向手术5、 椎管内肿瘤手术（含小儿）6、 脑室内和近脑干各类手术（含小儿）7、 脑内血肿清除术（含小儿）8、 脑脓肿切除术（含小儿）9、 脑底部位肿瘤手术（含小儿）10、 脊膜膨出手术（含小儿）11、 全脑血管造影手术（含小儿）四级手术：（手术医师：马荣耀）1、 40、经幕后下入路各种肿瘤切除术2、 复杂性动脉瘤夹闭术（部分）3、 复杂性动静脉畸形切除术（部分）4、 难度较大的深部脊髓病变手术（部分）5、 高颈段或脑干肿瘤切除术（部分）6、 复杂性的颅底外科手术（部分）7、 复杂神经外科介入手术（部分）8、 复杂性颅底手术（含小儿）（部分）9、 枕骨大孔区手术（含小儿）10、 复杂性颅内动脉瘤及脑动脉畸形手术（含小儿）（部分）11、 经幕后下入路各种肿瘤切除术12、 复杂性动脉瘤夹闭术（部分）13、 复杂性动静脉畸形切除术（部分）14、 难度较大的深部脊髓病变手术（部分）15、 高颈段或脑干肿瘤切除术（部分）16、 复杂性的颅底外科手术（部分）17、 复杂神41、经外科介入手术（部分）18、 复杂性颅底手术（含小儿）（部分）19、 枕骨大孔区手术（含小儿）20、 复杂性颅内动脉瘤及脑动脉畸形手术（含小儿）（部分）21、 高颈椎髓区手术（含小儿）（部分）(五)骨科手术分级：一级手术：（手术医师：潘世界、田玉军、梁卫中、张艳锋、王新浩、张晓奎、朱新雷）1、 关节脱位手法复位2、 关节腔切开引流术3、 骨牵引术4、 常见骨折手法复位术5、 植皮术6、 筋膜间隙综合症切开减压术7、 截指（趾）术8、 关节脱位复位术（含小儿）9、 常见骨折手法复位术（含小儿）10、 多指切除术（含小儿）11、 腱鞘囊肿切除术（含小儿）二级手术：（手术医师：潘世界、田玉军、梁卫中42、张艳锋、王新浩、张晓奎）12、 肌腱移位术、跟腱延长术13、 腱鞘囊肿切除术14、 拇指外翻矫形术15、 四肢闭合性骨折复位固定术16、 四肢骨折切开复位钢板内固定术17、 低毒性骨脓肿病灶清除术18、 截肢（指、趾）术19、 关节融合术20、 三翼钉固定、拔钉术21、 骨疣切除术22、 良性骨肿瘤刮除移骨术23、 腘窝囊肿切除术24、 B超引导下的穿刺活检25、 先天性肌性斜颈矫治术（含小儿）26、 骨髓炎引流术（含小儿）27、 神经探查修复术（含小儿）28、 肘关节脱位、骨折切开复位术（含小儿）29、 马蹄内翻软组织松解术（含小儿）30、 四肢骨折及钢板螺丝钉内固定术（含小儿）31、 良43、性骨肿瘤切除植骨术（含小儿）32、 并指植皮术（含小儿）33、 跟腱断裂修复术（含小儿）三级手术：（手术医师：潘世界、田玉军、梁卫中、张艳锋、王新浩）21、 先天性髋脱位手术22、 脊柱后路椎板减压及椎弓跟内固定的应用23、 骨关节肿瘤切除及重建术24、 四肢骨折交锁髓内针内固定术25、 周围神经损伤（缺损）的修复术26、 关节镜手术27、 肘内翻截骨矫形术（含小儿）28、 髋关节脱位莎氏手法（含小儿）29、 肘关节镜手术30、 关节镜下关节清理术（肩、膝、踝）31、 关节镜下关节成形术（肩、膝、踝、腕）32、 关节镜下膝前叉或后叉韧带重建术33、 椎间盘镜下涉及椎体原节段手术34、 断肢（指44、趾）再植35、 腰椎间盘突出髓核摘除术（包括常规手术及椎间盘镜）36、 神经探查修复术（含小儿）37、 椎间盘镜下行单纯颈腰椎间盘脱出髓核摘除术38、 髋肩关节切开复位术（含小儿）39、 椎间镜下行单纯颈、腰椎间盘脱出髓核摘除术40、 脊柱结核病灶清除术41、 儿麻后遗症肌腱移植术（含小儿）四级手术：（手术医师：潘世界、田玉军）1、 全关节人工关节置换术及翻修术（肩、膝、踝、腕）2、 带血管指趾再造术3、 特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术4、 骶骨肿瘤切除术5、 脊椎前路手术（颈、胸、腰）6、 腰椎间盘髓核摘除后需要特殊内固定的手术7、 上颈椎后路手术8、 髋臼骨折复位内固定术9、 胸椎管狭窄减45、压术10、 脊柱肿瘤切除内固定11、 骨延长术（含小儿）12、 关节镜下膝前、后叉韧带同时重建术13、 髋关节镜手术14、 脊柱前后路翻修手术15、 颈椎管狭窄颈椎板成形椎管扩大术16、 骨盆骨折手术复位内固定（髋臼骨折除外）17、 骨盆截骨术（含小儿）18、 脊柱结核病灶清除术（含小儿）19、 其它疑难复杂手术22、 经幕后下入路各种肿瘤切除术23、 复杂性动脉瘤夹闭术（部分）24、 复杂性动静脉畸形切除术（部分）25、 难度较大的深部脊髓病变手术（部分）26、 高颈段或脑干肿瘤切除术（部分）27、 复杂性的颅底外科手术（部分）28、 复杂神经外科介入手术（部分）29、 复杂性颅底手术（含小46、儿）（部分）30、 枕骨大孔区手术（含小儿）31、 复杂性颅内动脉瘤及脑动脉畸形手术（含小儿）（部分）32、 高颈椎髓区手术（含小儿）（部分）(五)骨科手术分级：一级手术：（手术医师：潘世界、田玉军、梁卫中、张艳锋、王新浩、张晓奎、朱新雷）34、 关节脱位手法复位35、 关节腔切开引流术36、 骨牵引术37、 常见骨折手法复位术38、 植皮术39、 筋膜间隙综合症切开减压术40、 截指（趾）术41、 关节脱位复位术（含小儿）42、 常见骨折手法复位术（含小儿）43、 多指切除术（含小儿）44、 腱鞘囊肿切除术（含小儿）二级手术：（手术医师：潘世界、田玉军、梁卫中、张艳锋、王新浩、张晓奎）45、47、 肌腱移位术、跟腱延长术46、 腱鞘囊肿切除术47、 拇指外翻矫形术48、 四肢闭合性骨折复位固定术49、 四肢骨折切开复位钢板内固定术50、 低毒性骨脓肿病灶清除术51、 截肢（指、趾）术52、 关节融合术53、 三翼钉固定、拔钉术54、 骨疣切除术55、 良性骨肿瘤刮除移骨术56、 腘窝囊肿切除术57、 B超引导下的穿刺活检58、 先天性肌性斜颈矫治术（含小儿）59、 骨髓炎引流术（含小儿）60、 神经探查修复术（含小儿）61、 肘关节脱位、骨折切开复位术（含小儿）62、 马蹄内翻软组织松解术（含小儿）63、 四肢骨折及钢板螺丝钉内固定术（含小儿）64、 良性骨肿瘤切除植骨术（含小儿）6548、 并指植皮术（含小儿）66、 跟腱断裂修复术（含小儿）三级手术：（手术医师：潘世界、田玉军、梁卫中、张艳锋、王新浩）42、 先天性髋脱位手术43、 脊柱后路椎板减压及椎弓跟内固定的应用44、 骨关节肿瘤切除及重建术45、 四肢骨折交锁髓内针内固定术46、 周围神经损伤（缺损）的修复术47、 关节镜手术48、 肘内翻截骨矫形术（含小儿）49、 髋关节脱位莎氏手法（含小儿）50、 肘关节镜手术51、 关节镜下关节清理术（肩、膝、踝）52、 关节镜下关节成形术（肩、膝、踝、腕）53、 关节镜下膝前叉或后叉韧带重建术54、 椎间盘镜下涉及椎体原节段手术55、 断肢（指、趾）再植56、 腰椎间盘突出髓49、核摘除术（包括常规手术及椎间盘镜）57、 神经探查修复术（含小儿）58、 椎间盘镜下行单纯颈腰椎间盘脱出髓核摘除术59、 髋肩关节切开复位术（含小儿）60、 椎间镜下行单纯颈、腰椎间盘脱出髓核摘除术61、 脊柱结核病灶清除术62、 儿麻后遗症肌腱移植术（含小儿）四级手术：（手术医师：潘世界、田玉军）20、 全关节人工关节置换术及翻修术（肩、膝、踝、腕）21、 带血管指趾再造术22、 特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术23、 骶骨肿瘤切除术24、 脊椎前路手术（颈、胸、腰）25、 腰椎间盘髓核摘除后需要特殊内固定的手术26、 上颈椎后路手术27、 髋臼骨折复位内固定术28、 胸椎管狭窄减压术29、 脊50、柱肿瘤切除内固定30、 骨延长术（含小儿）31、 关节镜下膝前、后叉韧带同时重建术32、 髋关节镜手术33、 脊柱前后路翻修手术34、 颈椎管狭窄颈椎板成形椎管扩大术35、 骨盆骨折手术复位内固定（髋臼骨折除外）36、 骨盆截骨术（含小儿）37、 脊柱结核病灶清除术（含小儿）38、 其它疑难复杂手术（六）普通外科手术分级：一级手术：（手术医师：师恒伟、张涛、余进松、贾昀豪）1、 阑尾切除术2、 疝修补术3、 体表肿瘤、异物摘除术4、 痔核切除、肛旁脓肿切开引流5、 体表脓肿切开引流术6、 清创缝合术7、 静脉切开术8、 体表良性肿瘤切除术9、 体表淋巴结摘除术10、 腹股沟斜疝囊高位结扎术1151、 会阴肛门成形术12、 脐膨出修补术及脐成形术13、 美克尔息室切除术14、 先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术二级手术：（手术医师：师恒伟、张涛、余进松）1、 肝脓肿切开引流术2、 小肠切除术3、 腹部损伤剖腹探查术4、 胃肠造瘘术、吻合术5、 胃肠穿孔修补术6、 大隐静脉结扎转流术及剔除术7、 单纯胆囊切除术8、 单纯乳房肿块切除术9、 PTC及PTCD技术10、 结肠造瘘术11、 肠旋转不良Ladds手术12、 肠瘘闭合术13、 嵌顿性腹股沟疝手术复位14、 肠套叠手术复位15、 腹腔脓肿引流术16、 剖腹探查术（按具体情况分类）17、 肠切除、肠吻合术（包括肠闭锁）18、 盆腔脓肿引52、流术19、 腹腔镜下胆囊、阑尾切除术三级手术：（手术医师：师恒伟）15、 一类手术以外的肝、胆、脾的各种手术16、 胃部及十二指肠手术17、 肝、脾损伤的处理18、 直肠切除术、回盲部肠切除术19、 结肠癌根治术20、 一类手术以外甲状旁腺各种手术21、 肝部分切除术22、 甲状腺次全手术23、 改良根治性乳癌切除术24、 胸、腹联合损伤的救治手术25、 复杂环状痔切除术26、 复杂高位肛瘘切除术27、 胆总管探查加“T”型管引流28、 先天性巨结肠症根治术29、 脾切除术30、 甲状腺舌管囊肿切除术31、 胃癌根治术32、 门静脉高压的各种断流术33、 复发性腹股沟斜疝再植术34、 腹腔镜下53、肝囊肿去顶减压术、胃肠穿孔修补术、腹腔内良性肿瘤切除术四级手术：（手术医师：师恒伟）1、 复杂胰腺癌根治术2、 肝脏肿瘤左、右半肝切除术3、 胆道癌根治术，复杂的弹道再次手术4、 扩大全胰腺切除术5、 胰管空肠内引流术，胰管切开取石术6、 甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术 7、 腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术8、 复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术9、 甲状腺癌根治术10、 保留脾脏的脾腺次全切手术11、 肝叶切除术12、 后矢状路肛门直肠成形术13、 脾脏分流术14、 扩大胃癌根治术15、 布加综合症的各种术式16、 门静脉高压的各类分流术17、 腹腔肿瘤切除术18、 骶尾部畸胎瘤54、切除术19、 胆总管囊肿切除加内引流术20、 腹会阴肛门直肠成形术21、 新开展的各类手术 （七）泌尿外科手术分级:一级手术：（手术医师：周理、宋渊博、李继团）1、 单纯包皮环切及外伤缝合2、 膀胱穿刺造瘘术3、 睾丸鞘膜翻转术4、 睾丸附睾切除术5、 尿道扩张术6、 包皮环切术（含小儿）7、 睾丸切除术（含小儿）8、 交通性鞘膜积液鞘状突高位结扎术（含小儿）9、 泌尿系各种造影术，如静脉肾盂造影（IVP），排尿时膀胱尿道造影 二级手术：（手术医师：周理）1、 单纯肾切除肾造瘘术2、 输尿管吻合术3、 经直肠前列腺活检术4、 膀胱部分切除、修补术5、 交通性鞘膜积液高位结扎术6、 睾丸下降固定55、术7、 输尿管镜检查术8、 精索静脉曲张高位结扎术（含小儿）9、 膀胱切开取石术（含小儿）10、 尿道漏修补术（含小儿）11、 尿道下裂修补术（含小儿）12、 肾切除术（含小儿）13、 隐睾下降固定术（含小儿）14、 输尿管异位囊肿去顶术或切除术（含小儿）15、 输尿管切开取石术（含小儿）16、 体外震波碎石疗法三级手术：（手术医师：周理）1、较复杂的肾脏手术如：根治性肾除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术2、肠管代输尿管手术3、膀胱扩大手术4、泌尿系造瘘的修补、成形手术5、前列腺摘除术6、经腹腔镜手术7、经皮肾镜手术8、经尿道前列腺电切除术（TURP）9、肾上腺切除术10、输精管吻合术（显微56、镜下）11、肾盂、肾盏切开取石术（含小儿）12、阴囊阴茎手术13、输尿管扩张术（含小儿）14、肾部分切除术（含小儿）15、肾上腺肿瘤切除术（含小儿）四级手术：（手术医师：周理）1、各种复杂巨大的肾上腺手术2、涉及肾主要血管手术3、腹膜后淋巴清扫术4、全膀胱切除+肠道尿流分流手术5、复杂尿路修补术6、肾癌根治术 7、前列腺癌根治术8、经泌尿内镜复杂性手术9、膀胱次全切术（含小儿）胸外科手术分级：一级手术：（手术医师：张玉斌、汪旭伟、余德旺、王东方）1、胸腔穿刺手术2、心包穿刺术3、胸壁软组织良性肿瘤切除术4、胸壁外伤清创术5、胸腔闭式引流术6、胸壁异物取出术7、开胸肺活检术8、开胸胸膜活检术9、57、胸壁淋巴结活检术10、胸壁皮下结节活检术二级手术：（手术医师：张玉斌、汪旭伟、余德旺、王东方）1、胸壁肿瘤切除术2、脓胸开放引流术3、血气胸开胸探查术4、胸壁缺损修补术5、肺破裂修补术6、开胸止血术7、开胸肋间神经冷冻治疗术8、肺大泡切除术9、肺叶切除术10、肺楔状切除术11、膈疝修补术12、胸腺切除术13、心包部分切除术14、膈膨升膈肌折叠术15、胸骨牵引术16、胸内异物清除术17、气管切开术18、纵膈气肿切开减压术三级手术：（手术医师：张玉斌、汪旭伟、余德旺）1、胸膜切除术2、支气管袖状切除成形术3、全肺、肺叶及肺段切除术4、气管、支气管内异物摘除术5、胸廓成形术6、纵膈肿瘤切除术7、纵膈58、感染清创引流术8、膈肌破裂修补术9、先天性食管裂孔疝修补术10、贲门括约肌切开成形术11、漏斗胸矫治术12、食管破裂修补术13、食管内异物开胸摘除术14、食管瘘修补术15、食管瘘清创术16、食管囊肿切除术17、食管癌根治术18、肺癌根治术19、食管平滑肌瘤切除术20、纵膈肿瘤切除术21、食管憩室切除术22、食管狭窄切除吻合术23、贲门癌根治术24、胸壁结核病灶清除术25、除一类以外的胸腔探查术四级手术：（手术医师：张玉斌）1、气管肿瘤切除术2、气管支气管成形术（包括隆凸成形术）3、气管、支气管瘘修补术4、颈部气管、食管瘘修补术5、肺减容术（单侧、双侧）6、复杂食管癌根治术7、复杂胸外伤剖胸探查59、术8、复杂纵膈肿瘤切除术9、胸壁缺损重建术10、有严重合并症的各种胸外手术11、胸腺瘤并重症肌无力胸腺瘤切除术12、新开展的各种手术复杂肺癌（T4）根治术（九）耳鼻喉科手术分级一级手术：（手术医师：宋玮、王桂安）1、 上颌窦穿刺术2、 鼓膜穿刺与切开术3、 扁桃体摘除术（局麻）4、 扁桃体脓肿切开引流术5、 鼻甲封闭、激光、微波治疗6、 上颌窦根治术1、 单纯鼻息肉切除术2、 鼻窦内窥镜检查术3、 耳廓假性囊肿穿刺抽液术4、 咽部、喉部异物取出术5、 鼻部异物取出术6、 外耳道表皮栓取出术7、 外耳道异物取出术8、 前后鼻孔填塞术9、 鼻、咽、喉部活检术10、 鼓膜置管术11、 耳前瘘管感染切60、开引流术12、 耳前瘘管切除术13、 外耳道疖脓肿切开引流术14、 耳息肉摘除术15、 耳鼻喉部外伤清创缝合术16、 鼻骨骨折整复术17、 环甲膜穿刺术二级手术：（手术医师：宋玮、王桂安）18、 腺样体刮除术19、 喉显微手术（支撑喉镜下、间接喉镜下、纤维喉镜下喉部手术） 20、 鼾症手术21、 鼻中隔手术22、 颈外动脉结扎术23、 鼻部、咽部肿瘤切除术（T1）24、 上颌窦根治术25、 鼓膜修补术26、 咽后壁脓肿切开引流术27、 环杓关节拨动术 三级手术：（手术医师：宋玮、王桂安）1、 全喉切除及喉部分切除术2、 上颌骨切除术3、 外耳道良性肿瘤切除术4、 鼓室成形术5、 乳突根治术6、61、 鼻外径路蝶窦、筛窦手术7、 鼻窦内窥镜手术（包括全组鼻窦、并发鼻息肉、有鼻窦炎并发症、鼻窦囊肿、视神经减压、前颅底肿瘤、眶减压术、脑脊液鼻漏修补术、经鼻蝶垂体瘤切除术）8、 鼻部、咽部肿瘤切除术（T2以上、纤维血管瘤）9、 腮裂瘘管切除术10、 气管切开术 四级手术：1、 全喉切除术及发音重建术2、 喉部分切除术3、 内耳手术4、 颅面联合径路颅底肿瘤切除术5、 鼻喉癌手术6、 听骨链重建术7、耳癌根治术8.颞下窝肿瘤切除术手术医师资质资格申报流程医师本人申请院内网公布生效上报医务科主管业务院长审批科主任审核并签字组织相关专家进行评审科内审核申请人是否达申报相应资质规定的手术种类及例数院内会62、诊流程管床医师陪同会诊；会诊医师认真填写会诊记录单；管床医师在病程记录中体现会诊意见。管床医师陪同会诊；会诊医师认真填写会诊记录单，管床医师在病程记录中体现会诊意见。科内会诊科间会诊管床医师陪同会诊；科主任、护士长、管床医师、责任护士参加，并记录院级会诊意见到病程记录中；医务科记录到院级会诊记录本中。科主任安排有关医务人员参加填写科间会诊单，并送医务科登记备案科间电话通知会诊，同时报医务科备案填写院级会诊单，并送医务科登记备案被邀请科室主治以上职称人员10分钟内到达申请科室会诊医务科通知被请科室安排副高级以上职称人员前往会诊；医务科专人参加并主持会诊认真书写上级医师查房记录及主任查房记录，将会63、诊意见记入其中。认真规范书写疑难病例讨论记录并在病程记录中体现。疑难病例讨论上级医师或主任会诊查房医务科通知被请科室安排中级以上职称人员前往会诊院级会诊急会诊经治医师提出会诊申请遇疑难病例医师外出会诊管理制度为了进一步贯彻落实医师外出会诊管理暂行规定，规范本院医师外出会诊行为，促进院际之间的交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，特对河南省人民医院外出会诊管理规定（试行）进行修订。 一、本规定的会诊行为包括本院医师外出会诊和外请医师来院会诊。 二、外请医师会诊。根据患者的病情需要或者患者要求等原因确要会诊时，主管医师应向患者说明会诊目64、的、费用等情况，征得患者同意，并填写河南省人民医院会诊邀请函，经所在科室负责人同意并签字后报医务处审批，批准后由医院向被邀请医师所在的医疗机构发出会诊邀请。有下列情形之一的,不予安排会诊：（一）本院具备相应诊疗技术水平；（二）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；（三）本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的（四）会诊超出被邀请医师执业范围的；（五）上级卫生行政部门规定的其他情形。 三、本院医师受邀到外院会诊，须有加盖邀请会诊医疗机构公章的邀请函，在不影响医院和科室工作的前提下由医务处批准方可外出会诊。外出会诊前到医务处领取河南省人民医院会诊派出函、河南省人民医65、院医师外出会诊情况反馈表，会诊后反馈表由邀请方医师填写、加盖单位公章，并于返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，负责人签字后，将反馈表交医务处。急会诊可电话提出邀请，经医务处或总值班同意后方可外出会诊并及时补办书面手续。有下列情形之一的,不予安排会诊：（一）受邀医师职称为副主任医师以下的；（二）医师外出会诊影响医院和科室工作；（三）邀请会诊的医疗机构不具备相应资质、科目、技术、设施；（四）医务处认为不适合安排外出会诊的其它情形。 四、邀请来院会诊及本院医师外出会诊，费用按河南省医疗服务价格（试行）及相关规定执行。 五、医师未经批准不得擅自外出会诊或请外院医师来院会诊。 六66、不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。 七、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 八、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章制度和诊疗规范。 九、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 十、会诊医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时本院可以协助处理。未经医院同意擅自外出会诊发生医疗事故争议的，由会诊医师自行负责处理。 十一、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家67、属的财物，或牟取其他不正当利益。 十二、逐步完善建立医师外出会诊管理档案，并逐步完善和年度考核相结合的相关制度。加强院间沟通，对外派医师会诊质量进行追踪总结。 十三、凡违反本规定者，视情节予以通报批评，暂停医疗活动，情节严重的按相应规定予以处理。 十四、受上级卫生行政部门指派到其它医疗机构开展诊疗活动的本院医师，不适用本办法。医师外出会诊工作流程资料交医务科回院后，1个工作日内将会诊情况汇报给科主任。会诊完毕，将会诊协议书交邀请医院盖章，将其与邀请函一并带回会诊医师携带院外会诊协议书到目的医院会诊科主任安排好会诊医师并报告医务科备案医务科向分管领导汇报，与相关科室主任联系。了解拟会诊患者情况、68、邀请医院情况、会诊目的。临床科室医务科会诊医院电话或传真邀请函院外会诊审批工作流程特殊病人，院领导指示请院外会诊疑难病例或病人家属特殊要求科室按会诊意见实施治疗科室报告人或家属会诊意见科室详细记录会诊意见医务科联系专家院领导或医务科主持会诊病人或家属同意签名医务科同意签名科室填写院外会诊申请单，科主任签名院领导同意签名外来短期工作人员技术资质管理制度为促进本院与国内外医疗技术交流，加强外来短期医疗专业技术人员在本院短期执业管理，根据卫生部医疗机构管理条例、外国医师来华短期行医暂行管理办法、卫生部香港和澳门特别行政区医疗专业技术人员在内地短期执业管理暂行规定、河南省卫生厅关于下发的通知文件要求，69、结合本院实际，制订本办法。一、为加强国内外医师来本院短期行医的管理，保障医患双方的合法权益，促进中外医学技术的交流和发展，制定本办法。二、外来医疗专业技术人员在内地短期执业，是指国内外具有当地合法执业资格的医疗专业技术人员应聘在本院直接从事临床诊疗不超过一年的执业活动。三、在我国大陆内地取得医师资格证和执业医师证来本院行医者，办理手续时，需要同时提交医师资格证、执业医师证、身份证原件及复印件，执业医师注册医疗机构执业许可证复印件。四、港澳特别行政区具有合法执业资格的医疗专业技术人员来本院短期执业，应当依法取得港澳医疗专业技术人员内地短期执业注册凭证，并提交注册凭证及香港和澳门医疗专业技术人员内70、地短期执业注册申请表复印件。五、国外医师人员来本院短期执业者，必须按照卫生部要求取得外国医师短期行医许可证，提交入境签证及外国医师短期行医许可证复印件。相关手续请到科研外事处办理。 六、国内外医师申请来本院进行学术交流、短期行医，必须依本规定与聘用单位签订协议。七、国内外医师应邀、应聘来华学术交流、短期行医，可以根据情况由双方决定是否签订协议。未签订协议的，所涉及的有关民事责任由邀请或聘用科室承担。 八、任何国内外医师未办理相关执业注册手续不得在本院进行任何临床诊疗活动。九、国内外来访者直接从事临床各种有创诊疗时，事先必须取得患者书面知情同意，并签字。十、国外医师来华短期行医，必须遵守中国的法71、律法规，尊重中国的风俗习惯。十一、外来人员行医时间如超过一年，可以按本办法的规定重新办理手续。 与基层医院合作开展预约转诊工作制度我院按照“小病在社区、防病在社区、保健在社区”的目标，各基层医院将为居民提供一体化的基本医疗保健服务。为了各基层医院与我院更好地开展双向转诊工作，制定以下工作制度。1. 各基层医院在指导下开展各项诊疗服务，实行医疗资源共享和双向转诊，方便居民就诊及转诊。2. 需要转诊的患者由患者所在基层医院的医务人员电话预约转诊，预约后通知患者到相关的科室就医。3. 在住院后出院的患者，特别是恶性肿瘤、高血压、糖尿病患者，各基层医院要进行跟踪管理，要每月定期上门或预约到门诊检查一次72、，如有病情变化要及时转诊到。4. 今后各基层医院要对辖区内就诊的患者建立患者电子病案，病案将与诊疗信息档案共享。建立了电子病案的患者到就诊，医院信息库也能清楚地显示出患者的诊疗记录，让医生对患者既往病史一目了然，便于疾病筛查和控制。5. 为了方便患者就医，各学科专家也将定期进入社区，开展便民诊疗咨询服务。医疗质量院科两级管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医疗管理的全程工作中。2. 医院要建立质量管理体系，即院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3. 医务科在医疗质量方面要做到：（1） 依据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的要求，结73、合我院的实际情况，制定医疗质量管理指标。（2） 研究提高质量管理的方法和控制措施。（3） 对各科室、各部门的质量指标完成情况进行考核。（4） 随时对各种质量指标进行分析，定期向院长汇报。（5） 对临床、医技科室质量指标完成过程中存在的困难，及时提出建议和措施，并帮助完成。4. 临床医技各科室在质量管理方面要做到：（1） 根据质量指标，每月统计本科室完成情况。（2） 每月对本科室的未完成的指标进行原因分析、评价。（3） 及时对医疗质量过程中存在的问题进行整改，并将整改意见上报医务科。（4） 对质量指标完成过程中存在的困难，及时反馈给相关职能科。医疗质量管理流程基础医疗质量（制度建设）：工作制度、74、岗位职责：诊疗规范、操作技术、常规；医疗流程；医疗质量考核标准。质量目标管理结果如何住院病区与麻醉手术室工作目标：门诊日志登记；门诊病历处方书写；检查单书写；传染病登记与报告；门、急诊出入院诊断符合率；收入科室准确率；医患纠纷；患者满意度等。门诊部与急诊门诊工作目标：门诊日志登记；门诊病历处方书写；检查单书写；传染病登记与报告；门、急诊出入院诊断符合率；收入科室准确率；医患纠纷；患者满意度等。如何管医疗质量控制医疗质量改进的主要措施是：改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。医疗质量控制：是指依据所得信息，控制医疗机构工作人员的质量偏差保持在允许范围内，分为基础质量、过程（环节）质量、终末75、质量控制。质量培训：全员的法律法规、诊疗护理规范、操作技术规程、医疗流程沟通、职业道德等培训；医务人员的三基三严训练。管那些质量管理内容终末医疗质量（目标和分析）：单病种管理；质量指标年初分解下达各科室；目标按时统计、通报和分析。环节医疗质量（督促落实）：职工自觉履行好岗位职责；科主任、护士长抓好科室质量管理；抓好重点环节和薄弱环节。临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理规定为进一步提高我院医疗质量，制定适合我院的临床诊疗指南和技术指南和技术操作规范，根据三级医院要求，为保证适时制定、及时更新临床诊疗指南和技术指南和技术操作规范，特制定如下制度：一、我院的临床医疗操作规程参照中华医学会编著、76、人民军医出版社的临床技术操作规范执行，诊疗指南参照中华医学会编著、人民卫生出版社的临床诊疗指南执行，望各科参照执行。二、结合我院实际工作，临床技术操作规范和临床诊疗指南本土化工作，由相关专业科室提出本专业的范本，科主任牵头进行科室内讨论，再上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，并由主管院长签字批准后实施。三、临床技术操作规范及临床诊疗指南的更新、修订工作，由相关专业科室提出最新版的范本，科主任牵头进行科室内讨论，再上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，由主管院长签字批准后实施，原有指南同时作废并备案。四、临床技术操作规范及临床诊疗指南的资料管理由信息科图书室负责，供临床借阅、学习。五、对于77、已实施的临床技术操作规范及临床诊疗指南，作为医疗质量管理的内容，由职能科室及专业科室实施院科两级质量管理，保证临床诊治工作的安全、有序开展。六、对于临床路径及单病种管理中规定的疾病作为医疗质量控制的重点监管内容。制度制定、修订、作废流程相关法律、法规要求；文件精神指示；实际工作需要主管院长批准；制度立项职能科进行起草、审查、会审主管院长进行最终审核签发院办内网发布、存档、备案医务科组织学习、实施、监管医务科进行会审主管院长签字批准院办发布通知、存档、备案制度修订制度作废临床路径管理规定为了指导我院临床路径工作的正常开展，规范临床路径管理工作，特制定本管理规定。一、临床路径管理相关部门职责（一）78、临床路径管理委员会职责1.制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3.确定实施临床路径的病种；4.审核临床路径文本；5.组织临床路径相关的培训工作；6.审核临床路径的评价结果与改进措施。（二）指导评价小组职责1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；2.制定临床路径的评价指标和评价程序；3.对临床路径的实施效果进行评价和分析；4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）实施小组职责1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结合临床路径实施情79、况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（四）个案管理员职责每个实施小组均设立一名个案管理员，由临床科室副主任或主治医师以上职称的医师担任，个案管理员职责如下：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2.牵头临床路径文本的起草工作；3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。二、临床路径的开发与制订（一）按照以下原则选择实施临床路径的病种：1.常见病、多发病；2.80、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3.结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。我院首先推行在按病种付费实施较成熟的五个专业的五个病种在全院做试点，首先试行。五个试点病种如下：自然临产阴道分娩、急性单纯性阑尾炎、食管癌、短暂性脑缺血发作、慢性稳定性心绞痛介入治疗。（二）临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单1.医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。根据我院实际情况，制订医师版临床路径表。（见附表1）2.患者版临床路径告知单是用于告知81、患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。（见附表2）三、临床路径的实施（一）实施临床路径要做到：1.具备以患者为中心的服务标准；2.临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；3.相关科室有良好的流程管理文本和训练；4.关键环节具有质控保障；5.紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。（二）加强对有关科室人员进行相关培训，培训内容包括：1.临床路径基础理论、管理方法和相关制度；2.临床路径主要内容和实施方法。（三）临床路径实施流程（流程图见附件3）1.经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程82、实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5.医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。（四）进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。（五）进入临床路径的患者，出现以下情况之一时，患者应当退出临床路径83、：1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。（六）建立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，主管医师、值班医师应迅速给予患者有效干预措施和治疗。（七）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：1.记录经治医师应及时将变异情况记录在变84、异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。2.分析经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3.报告经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应报医务科组织相关的专家进行重点讨论。四、临床路径评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每85、季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。（二）各科室及医护办每月对开展临床路径实施的过程和效果进行评价。（三）临床路径实施的过程评价内容包括：制定相关制度、临床路径文本、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（四）手术患者的临床路径实施效果评价应包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。（五）非手术患者的临床路径实86、施效果评价应包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。五、加强临床路径管理与信息系统衔接。六、实行报告登记制度各临床科室按照诊疗常规的要求选择进入临床路径的病例，并在入选当日将患者的基本信息（姓名、性别、年龄、职业、住院号、疾病名称）在专项登记本上进行登记并上报医务科。因故需退出临床路径时，主管医生要及时填写变异（退出）分析表，上报医务科，必要时医务科组织相关专家讨论评价。临床路径知情同意制度 临床路径管理是医院改革的核心内容，是改善医疗服务管理的有效措施。按照卫生部开展临床路径管理工87、作和相关要求，结合我院临床路径管理实际情况，制定临床路径知情同意制度：一、认真履行知情同意手续，既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构及医务人员的法定责任和义务。正确处理患者知情同意权与医务人员告知义务的关系，是密切医患关系、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。患者就医时享有知情权和同意权，在医疗活动中，要尽好告知及知情同意义务。在知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定代理人签字，如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。二、医务人员在患者入组临床路径前签入组临床路径知情同意时有义务告知患者的主要内容包括： 1、医院的基本情况、主要医务人员的职88、称、学术专长等； 2、疾病诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需要采取何种治疗措施及相应的后果等；3、诊疗措施，诊疗方法的准确性，有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等； 4、患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围，医院为何要求签入组临床路径知情同意及入组临床路径的必要性； 5、患者或其委托人不愿意接受临床路径，有权退出，同时告知发生变异的情况下会退出临床路径；6、告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。五、患者履行知情同意手续由于精神科患者特殊情况，应由符合法律规定的人员代为行使。 六、患方履行知情同意手续的人员顺序： 应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人应按照患者89、配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。 临床路径知情同意告知制度流程图 患者享有对入组路径的知情权和同意权 医院有告知和知情同意义务告知患者或其委托人患方必须有本人或其指定的代理人签字。患者参与医疗安全的具体措施与流程为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。90、二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以公休座谈、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传，并记录。三、落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行进行出院患者回访工作，并进行记录小结分析。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施。五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病91、情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。七、患者在接受手术、介入或有创操作前：1、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性；2、 针对患者的疾病和诊疗信息，为患者（或患者近亲属）提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择；3、 详细告知操作的目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认，需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，让患者92、对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性；4、 取得患者（或患者近亲属）的确认后，需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等诊疗活动的顺利进行。八、使用药物治疗（尤其的特殊用药）前：1、使用药物治疗（尤其是特殊用药）前，主管医生应依据药品使用说明书等资料，向患者告知用药目的、相关的药理作用和可能的不良反应等。2、鼓励患者主动获取安全用药知识，如果患者对于主管医生的告知不理解或认为不全面，可建议患者到药剂科咨询室进行咨询。3、取得患者（或患者近亲属）同意进行特殊用药前，应知情同意签字确认，作为最后确认的手段。九、使用输血治疗前，1、针对患者的93、疾病及病程，临床在需要使用输血治疗前，详细告知输血的目的、操作方式和可能的风险，并向患者（或患者近亲属）解释输注血液的来源、保存及检验方法以及进行输血前检验的目的和必要性等；2、需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。3、取得患者（或患者近亲属）同意进行输血治疗前，应知情同意签字确认，作为最后确认的手段。十、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。教育参与安全活动动患者参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进患方对病情、诊断、检查、治94、疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识患者参与医疗安全活动流程医疗风险管理方案在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实95、施。二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对96、风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊科室）或医务科（临床、医技科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季97、度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见及时给予答复。8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1、危重患者抢救及高风险手术患者。2、急、重、危患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。98、3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10、因玩忽职99、守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。四、医疗风险识别方法（一）医疗风险分类1、管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如患者术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。开展新技术（项目）风险。2、诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面:错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险 选择的治疗方案或药物种类、剂量、用100、法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）4、 医护人员自身风险超常门诊量。无证医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。知识更新。部分医护人员不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。人身安全保障。有的患者、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）规避风险的措施1、增强风险意识101、，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊患者、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。落实会诊及转科诊治制度。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书。2、监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。及时处理纠纷。对患者不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除102、诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。五、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）。六、医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理103、委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。医疗风险防范工作制度一、总 则（一）为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院投诉管理办法（试行）、病历书写基本规范等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。（二）强化以事前防范为主104、，做到防患于未然。坚持“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。（三） 落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。（四）医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力105、钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。（五） 医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。（六） 定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。（七） 建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。（八）加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措106、施。二 、医德医风建设（一） 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便患者就医，努力为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。（二） 医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。（三）切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“患者至上，廉洁107、行医”的观念，坚决抵制收受药品回扣及开单提成、红包等不正之风。（四） 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与患者的交流，耐心向患者交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。三、医疗质量监督管理（一） 建立由院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗分析问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职能部门抓好落实。（二） 设置医疗服务质量监控部门，配备专108、职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。（三） 建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善相关 操作规范，定期组织业务培训学习和检查评比活动。（四） 建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。四 、医疗风险防范、控制（一）告知与沟通1、在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。2、 告知109、有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。3、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的110、负责人（医务处负责人）签字。4、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。5、医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。6、手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。7、手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官111、等，医务人员必须征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性措施。8、手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。9、科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。10、科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，112、填写新技术、新项目、重大疑难手术审批表上报医务处，医务处备案并提交业务副院长或院长批准，并由医务处组织人员进行第二次术前行政谈话后实施。（二）首诊负责和值班交接班1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。3、救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。4、下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。5、病113、区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。6、值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。7、值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。8、值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。（三）三级查房1、实114、行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。4、对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（四）病例讨论和会诊1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果115、不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。3、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。4、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。5、对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。6、死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持116、，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。7、急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。8、科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。9、全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。10、院外会诊，邀请外院医师117、会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。（五）危重患者抢救和报告1、制定危重患者管理制度，加强重点患者的管理。加强临床科室危重患者报告制度，及时向患者家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重患者抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。2、抢救危重患者时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务处或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务处报告，医务科接到报告后立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。（六）118、认真执行医疗质量核心制度首诊负责制度；三级医师查房制度；病历书写规范与管理制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；医生值班交接班制度；查对制度；会诊制度等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。（七）建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。1、医疗技术临床应用实行分类、分级管理。2、建立手术及有创操作分类管理及审批制度。3、对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。4、对手术和高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗119、技术工作；5、严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用；（八）认真执行手术安全核查、手术风险评估，为手术患者制定适宜的手术方案。（九）护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。（十）严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。（十一） 认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医疗安全。（十二）建立24小时电工值班制度，保证二路供电。经常检修备用电源设备，若遇停电，必须在5分钟内启动备用电源。六、医疗文120、书书写与管理（一）医务人员应当严格按照病历书写基本规范如实书写病历并妥善保管，病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述，字迹清楚，不随意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。（二）病案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。（三）实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。121、（四）病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。（五）处方书写和保管应严格执行处方管理办法要求进行。（六）医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部位明确。七、培训与考核（一）医院制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建122、设。（二）落实卫生部医师定期考核管理办法，建立医师定期考核制度。每年组织2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织1次以上学习。学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格后才能上岗。（三）定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加123、继续医学教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为患者服务。 医疗技术风险预警机制医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范，将其降低到最小程度，但不能绝对消除的伤害预期。“预则立，不预则废”，医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制，是降低“伤害可能性”的有效手段。结合我院实际情况，特制定本预警机制。一、建立预警机制的目的：随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，造成了医疗诊治效果的不确定和医疗意外的不可预见性，使医疗风险无124、处不在。建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害。二、医疗风险隐患：1、医疗管理方面: 各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准； 医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷； 医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，容易造成失误； 医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。2、医务人员个人因素： 医疗风险意识不强； 医疗技术水平有限； 责任心不强或不遵守规章制度；3、设备因素： 抢救设备运行状态不好或品质差； 检验值偏差。三、医疗风险预警程序：医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风125、险估测和风险评价三个阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性。这个是对风险进行定性分析的基础工作。风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度。这个阶段工作是对风险分析的定量化。风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。四、医疗风险预案：1、成立有科主任组成的医疗风险工作组,制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量及目标管理检查。2、建立医疗风险预警运行机制，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理126、程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予完善。3、医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体的日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。4、严格外科手术准入制度，严格执行手术分级管理制度。提高专科救治水平，严禁跨科别收治患者，严格新技术、新项目的开展安全评估127、制度。严格执行入院告知制度。5、加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。6、严格执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。7、提升保障能力，减少以致杜绝制约一线医护人员救治能力发挥的制约因素和风险因素。医疗风险防范流程图科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映医务科信息整理、分析、评估医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见医务科督促科室落实医务科督促科室落实全院各科室风险防范和控制反馈到相关128、科室进行整改医院管理层原因科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障决策建议反馈至院领导班子决策执行差错、事故登记报告制度1. 各科室建立差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果，科主任时组织讨论总结。2. 发生差错事故时，要积极采取有效措施，以减少和消除由于差错、事故造成的不良后果。3. 发生差错、事故时，责任人要立即向科室负责人报告，对于严重差错或事故，科主任或129、护士长应及时向医院医疗质量监控部门或专（兼）职人员报告。4. 发生差错、事故的有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。5. 发生差错吧、事故后，按性质、情节、后果、分别组织全科或全院有关人员讨论，从中总结经验，吸取教训、教育大家，并确定事故的性质提出处理意见。6. 发生差错、事故单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，须按情节轻重给予处分。7. 为了弄清差错、事故的真相，应倾听责任人的意见，讨论时希望本人参加，允许其发表意见，决定处分时须慎重并做好细致的思想工作，一达到教育目的。8. 各职能科室应定期组织检查可能发生差错、事故的因素130、，并提出防范措施。 健康教育工作制度一、 医院健康教育工作由健康教育领导小组主管，其主要职能是领导、规划、组织、协调全，院的健康教育工作，将医院健康教育纳入医院工作的议事日程和年终考核评比的内容之一。二、 医务科、护理部、门诊部为健康教育职能科室，其主要职能是具体负责全院日常的健康教育工作。三、 各科室科主任总负责，并指定专人负责本科室健康教育工作。四、 健康教育工作包括向门诊患者传播相关健康知识，对住院患者及其家属进行入院教育、治疗过程中教育和出院教育，提高医务人员健康水平和生活质量等。五、 设立健康咨询室，解答来询者提出的各种健康问题，帮助个人避免或消除不良心理因素，做出健康行为决策，以增131、进大众的身心健康，满足群众不断增长的健康需求，咨询要留有记录。六、 实行健康处方发放制度。有针对性制作疾病预防控制教育宣传资料，发给患者，增强患者健康知识知晓率。七、 结合各时期防病工作重点，积极开展院外健康教育活动，利用宣传栏等载体，定期向市民传授身心发育发展知识和传染病、慢性疾病预防、安全与健康等方面的知识，同时，要通过送医下乡、医疗咨询等各种活动，提高社区居民健康意识和预防保健技能。八、 加强反吸烟宣传活动，积极创建无烟医院，充分利用黑板报、宣传窗等各种形式展开宣传，配合爱卫会做好宣传活动。九、 做好对科室健康教育的检查指导和效果评价工作，通过对医务人员、患者健康知识知晓率的测试，进行评132、价与总结，并督促其整改，不断促进健康教育工作的提高与完善。十、规范整理各种工作资料，做到条例分明，查阅方便，要有完整的健康教育活动记录，应及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价等资料，包括文字、图片、影音文件等，并妥善保存，逐步建立完备的工作档案、以便工作考核和效果评价，提高健康教育质量。岗位人员健康教育工作责任制度一、导医员：解答患者就诊疑问，做好患者就诊指导工作，向患者或其家属发放相关健康教育宣传资料；二、门诊护士：引导患者按照就医程序正确就诊，解答患者的各种疑问，向患者或其家属发放相关健康教育宣传资料，引导患者观看健康教育视频；三、门诊医生：对患者进行口头健康教育，为患者133、开出相应的健康教育处方；四、病区医生：对住院患者针对性地制定健康教育计划，在查房时，针对不同的患者开展多种形式的健康教育，并实施行为干预；五、责任护士：住院责任护士在主管医生指导下针对不同患者做好相应的入院、住院、出院健康教育，并实施行为干预；六、医技岗位人员：向患者做好检验检查中应注意的事项等健康教育工作；七、药剂岗位人员：向患者或家属做好服药注意事项等健康教育工作；八、挂号收费工作岗位人员：告知患者就诊地点，准确地让患者到相应科室就诊；九、其他岗位医务人员根据自身岗位特点，及时有效地开展相关健康教育工作。健康教育考核评价制度一、医院每年对各科室进行一次健康教育工作考核。二、将考核结果作为医134、院年终考核先进科室的一项重要指标。读一工作表现出色的科室、个人进行表彰和奖励。对工作开展不到位，成效不明显的科室和个人进行通报批评。三、医院对全院健康教育工作每年至少进行一次综合性评价，各业务科室根据各科情况及时对专科患者做好相应的健康教育评价工作。四、医院可以利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇总分析等方法对全院或各科的健康教育工作项目效果、患者及家属健康教育效果、本院职工健康教育效果等进行评价。五、根据评价结果制定相应的整改措施和发布相关的决策。健康教育培训制度一、健康教育培训纳入继续教育医学教育管理，医院应定期分批组织各科室健康教育骨干参加市级、省级或国家级健康教育专135、业培训；二、医务人员每年必须至少参加由本院举办的健康教育专业理论培训讲座一次，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，以提高自身健康教育理论与技能等；三、医院组织的岗前培训内容必须包括健康教育理论与技能等；四、医院应在培训时对被培训对象进行健康教育理论与技能掌握情况的测试。 医学健康咨询制度根据省卫生厅文件要求结合医院工作实际，为切实搞好医院医学健康咨询工作，特制定本制度。一、医院在门诊部设立医学健康咨询门诊，由高年资副主任医师负责咨询工作。二、医院医学健康咨询的门诊工作任务是做好所有来医院进行医学咨询、健康教育、预防保健、计划免疫等患者及家属的接待、解释和登记工作。三、门诊导医及各窗口值136、班时，须着装整洁，朴素大方，礼貌待人，热心服务，树立良好的职业形象。四、严守工作纪律，按时上下班，做好清洁及其他准备工作。如有特殊情况不能照常值班，必须提前做好请假换班工作。五、医务人员在与来访者交谈时，言行要得体，交流时不得涉及任何与咨询无关的情况。来访者的资料不得外借或泄露。业务学习制度1、各临床、医技科室和医务科、护理部应于年初分别制定本科室和全院的业务学习计划和讲课题目，临床、医技科室的业务学习计划和讲课题目应于年初分别上报至医务科、护理部，医务科、护理部应于年初将全院的业务学习计划和讲课题目下发给各临床、医技科室。2、临床、医技科室的业务学习，原则上每周一次。根据我院的实际情况，统一137、定在每周三学习，学习时间原则上不少于1小时。科室若有特殊情况需要变动，应提前报请主管职能科室及业务院长同意，以备检查落实。3、各科室组织的业务学习，必须在业务学习记录本上进行登记，记录内容包括学习时间、地点、主持人、讲课人姓名及职称、学习题目及具体内容和参加人员名单。业务院长、医务科、护理部定期或不定期组织检查并抽查个人学习笔记，并将检查情况以医疗质量简报形式或院周会上向全院通报。4、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。5、全院性的业务学习要实行签到制度。6、全院性的业务考试出题时，院科两级安排的业务学习讲座内容要按138、一定比例，考试列入技术档案，作为外出进修学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。大规模抢救工作制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，医护人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如139、吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4、严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应即请上级医师协助诊治。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空瓿，经二人核对后方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与以适合对药品后执行，防止发生差错事故。6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备在用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。7、及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。