1、百色市人民医院卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 一、医师、医技类人员资格准入管理制度 1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。 2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业：严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。 4、对取得医师资格证的人员，必须经医务科为其办理注册手续后方能授予处方权。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，调入科室根据其实际业务能力试用l至3个月，再由本人提出书面2、申请、科室考核合格并签署意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生或博士生，需按程序进行医师执业注册后，方能申请处方权。 7、己取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。 二、护理类人员资格准入制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。 2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。3、 4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用l至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。 6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可从事相应的护理工作。 三、药师资格准入管理制度 l、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。 2药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工4、作确因医院工作需要独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用1至3个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂，库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职5、资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。四、其他相关人员 其他相关人员从事相关技术工作的，应当取得相应的培训合格证或上岗证。百色市人民医院医疗准入制度1、新技术、新项目的准入为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。(1) 定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。(2) 审批部门：医院学术委员会、院长办公会(3) 审批程序（流程）：申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险6、和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交科教科；科教科组织医疗质量管理委员会讨论、提问、申报者答辩；医疗学术委员会不记名投票；科教科记票、登记，上报院长办公会审批；医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；科室定期向医务科汇报新项目开展的有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。(4) 审批管理存档（见开展新技术、新项目登记表）2、医师资格准入(1) 住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。(2) 对国外学成人员(或脱离临床工作人员)的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床7、工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作或轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，并把把考核情况需报医务科备案。3、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，根据医疗质量委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。(1) 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。(2) 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。(3)8、 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在百色市人民医院的医师；进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。(4) 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成35例例后提出申请，每次应有相应医师签字。(5) 申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并报报医务科审查、批准、备案。 经医务批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。 (6) 一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作作。(7) 因未按规范实施有创操作或实9、施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，3个月后方重新申请。4、手术资格准入目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。程序（流程）：各学科以专业为单位拟订初稿，经科室质控小组讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过后实施。方案：经过医院医疗质量管理委员会认真讨论，通过了百色市人民医院外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：一、二级手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；三、四级手术，由正、副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报10、医院审批；开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。 各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医疗质量管理委员会讨论必要时给予暂停手术等处分。详见手术及高风险有创操作分级与分类管理办法百色市人民医院医疗技术损害中止制度1、临床各科室引进的新技术、新疗法、新检查，必须按照科研医疗技术准入管理规定程序报告审批，批准后方可开展。2、经各项报批手续完成并应用于临床后，应严密对新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行监测和评估，并做好记录，定时反馈到医务科。3、当该新医疗技术项目应用后，病员身体受到影响或损害时，当事人须立即报告科主任，科主任组织救治的同时11、暂时中止此项技术，并向医务科报告，医务科根据损害程度向业务副院长汇报，必要时提交医疗质量管理委员会讨论，决定是否中止该项技术。4、当医疗技术力量、设备、设施发生改变时，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应立即中止此项技术，并向医务科报告，作出预警。5、当某项医疗技术已影响医疗安全、医疗质量时，应立即中止此项技术，如相关负责人继续实施，则应按照相关医疗法规对责任人进行相应处罚。百色市人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度（4.3.5.2?）实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种手术授予一种手术权限，实12、施动态化管理，具体实施内容如下：一、明确手术分类标准：根据我院开展的手术目录，将手术分为一级、二级、三级、四级共四类手术级别，一级手术类别难度最小，四级手术类别难度最大。要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80%方可开展高一级别的手术类别。二、明确手术权限申报及审核程序：申请人根据自己的职称年资及完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升手术级别权限。申请时术者要填写手术权限申报表，注明完成手术情况，撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写手术权限申报表后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件13、，同意后则签署意见上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量管理委员会；医疗质量管理委员会，根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。三、各级医师手术权限申报条件：1、低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级手术助手。一级、二级手术从二助、一助依次分别完成该种手术5例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中，并签署意见。一级某种手术一助例数完成5例后，申请一级该种手术术者权限，填报手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年，一级手术完成80%，并完成二级某种手术助手例数可申请14、担任二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。2、高年资住院医师可担任一级、二级手术术者和部分三级手术术者。参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。申请担任三级某种手术术者时，需填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。3、低年资主治医师可担任三级手术术者和四级手术的助手。四级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，三级手术术种完成80%，并完成四级某种手术助手5例15、后可申请担任四级该种手术术者，填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。4、高年资主治医师可担任三级手术术者，在上级医师指导下可担任部分四级手术术者。5、副主任医师及主任医师可担任四级手术术者。6、新调入的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核3个月后，参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医疗质量管理考核认定。四、手术权限复评和取消、降低权限的规定1、手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。2、当出现下列情况之一者，可取消或降低期手术操作权限 (1)达不到操作许可必须条件的； (2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(316、)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； (4)在本级别手术种类完成达不到50%； (5)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。五、手术权限的监督管理 1、医务科及质控科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。 2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量实施细则的相关规定追究其责任。百色市人民医院医疗不良事件主动报告制度为持续改进我院的医疗质量，及时妥善处理医疗不良事件，尽量避免或减少不良事件对患者的伤害，确保医疗安全，根据卫生部提出的患者安全目标和医院评价标准和细则的具体要求，结合我院实际，制定本制度。一、 医疗不良事件报告17、的内容医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害， 包括诊疗的失误及相关的设施，设备引起的损害等。按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为：迹近错失（潜在不良事件）、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。 二、医疗不良事件分类医疗不良事件划分为 24 类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等四大部门。1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误，包括手术病人或部位错误； 2、治疗、检查或手术后异物留置体内；3、手术事件：麻醉、手术及复苏过程中的不良事件；4、呼吸机事18、件：呼吸机使用相关不良事件； 5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件；6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；7、烧烫伤事件：治疗或手术中发生烧烫伤；8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面、坠床；9、管路事件：管路滑脱、自拔或滞留事件；10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件；11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误、知情同意争议等；12、医疗处置事件： 诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件，包括并发症；13、非预期事件：非预期重返 ICU、延长住院、非计划二次手术或非预期心跳骤停等；14、输血事件19、：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件；15、职工资质：超范围行医、越级手术；16、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件；17、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件；18、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件；19、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件；20、病人不满：病人或家属对工作人员不满；21、病房管理事件：院内自杀、走失；22、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致不良事件；23、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；24、医疗器械事件：内固定断裂、松动或滞留；25、其它事件：非上列之异常事件。三、医疗不良事件报告程序 医疗不良事件报告，处理流程：20、不良事件发生当事人上报上级医师上报科室主任（护士长）科室讨论、分析原因、整改措施及处理意见 上报医务科（护理部）医务科（护理部）组织相关专家讨论、分析原因、提出改进意见并通报全院医务科备案四、不良事件报告要求1、实行科室医疗行为不良事件零报告制度，每月上报医务科（护理部）一次；2、不良事件一旦发生，在及时处理患者的同时，当事人应在第一时间向上级医师（护师）报告，上级医师（护师）及时向科室主任、护士长汇报；科室记录不良事件经过，科室主任（护长）视事态的变化组织科室进行讨论、分析、整改及处理意见，并及时向医务科（护理部）汇报；3、医务科（护理部）将不良事件在全院通报，各个科室组织学习、讨论，吸取经21、验教训，提高认识，增强安全防范意识，杜绝不良事件发生。五、奖惩原则 奖励为主，为报告者保密原则。（一）奖励 1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。2、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。（二）处罚以我院考核细则基础，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。 1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚。2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时在按我院考核细则基础上，酌情减轻（50%）。3、22、不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室或其他科室发现，给予处罚（按每一例不良事件扣考核分2分进行处罚）4、不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院考核细则基础上，加倍处罚。百色市人民医院二九年一月一日百色市人民医院围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复，为更好地落实术前准备内容及术后康复措施，保障医疗安全。特制定本制度。一、术前管理1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及23、感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2. 手术前主刀医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，由医务科负责人或业务副院长负责审核签名，并在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，必要时上报医务科备案。4. 手术医师的确定24、应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理：1. 医护人员要在接病人时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、25、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3. 手术过程中主刀医师对病人负有完全责任，助手须按照主刀医师要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施，必要时向医务科或业务副院长报告。6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在护理记录单的背面。7. 术中切除的病理标本须向患者或26、家属展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。三、术后管理：1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻27、醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或重症监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。3、术后由麻醉医师及手术室护士护送病人至病房（包括复苏室），接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准；重大手术或特殊手术手术医师要一起护送病人到病房。4. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。5术后转重症监护室的患者，主管医师或主刀医师必须联系3天到重症监护室参与查房，一般手术患者术后3天之内必须至少有1次主刀医师查房记录。四、围手术期医嘱管理：1. 手术前28、后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。百色市人民医院“临床危急值”报告制度为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实患者安全目标，促进医疗质量持续改进，医院按照国际惯例（JCI的标准），结合我院的实际情况，进一步修订检验科、放射科、心电图室及超声诊断科等“临床危急值”报告制度和流程。一、“危急值”的定义：是指某种检验（或检查）结果出现高度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师如不及时处理,迅速采取干预措施或治疗，有可能危及患者安全甚至生命，需要临床紧急处理。二、凡检验科、放射科、超声科、心电图29、室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。三、临床科室要保持科室电话通畅，医务人员接到“危急值”电话后，并要求复述一遍结果后，认真填写危急值报告登记本。四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时采取相应诊治措施并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，必要时向上级医师报告。由于在检30、验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。六、各科“危急值”项目及范围：见附件。七、“危急值”报告流程和要求：（一）医技科室报告流程和要求1、 检查、检验人员一旦发现病人检查结果达到上述“危急值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检查，有必要时须请上级医生复查。2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知验结果及检查人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；属门诊病人的应及时与开单诊室医师或科室所属的分诊处护士联系。3、按危急值登记要求详细记录患者姓名31、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查人员姓名等。4、检验科必要时应保留标本备查。（二）临床科室处理流程和要求1、辅助检查科室发现危急值后，立即电话通知相应的临床科室。医师或护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上；临床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2、接电话的护士作完记录后必须尽快（10分钟内）通知到一名相关医生，包括开单医师、主管医生、值班医生或科主任。3、被通知医生应当在登记本上确认签字。4、医生接到危急值报告后应及时采取相应32、诊治措施并记录。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。八、医务科对“危急值”报告制度的执行情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核。九、医务科定期（每年至少一次）检查和总结“危急值报告”的工作，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。十、危急值的定义进行不定期的维护：各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，由医务科统一协调，以进一步完善医院“危急值”报告制度。附件：百色市人民医院“危急值”报告项目及报告范围33、。一、心电检查1、心脏停搏。2、急性心肌缺血。3、急性心肌损伤。4、急性心肌梗死。5、致命性心律失常。心室扑动、颤动。室性心动过速。多源性、RonT型室性早搏。频发室性早搏并Q-T间期延长。预激综合征伴快速心室率心房颤动。心室率大于180次分的心动过速。二度型及二度型以上的房室传导阻滞。心室率小于40次分的心动过缓。大于2秒的心室停搏。二放射影像检查1、中枢神经系统： 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度34、加重，与近期片对比超过15以上。 2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死 4、循环系统： 心包填塞、纵隔摆动； 急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症： 眼眶内异物； 眼眶及内容物破裂、骨折； 颌面部、颅底骨折。 三、超声诊断检查 1.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 2. 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者35、； 3.考虑急性坏死性胰腺炎； 4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； 6.心脏普大并合并急性心衰； 7.大面积心肌坏死； 8.大量心包积液合并心包填塞；9、主动脉夹层动脉瘤（近段大动脉造成真腔狭窄的）；10、小儿肠套叠。四、实验室检查检验项目标本类型危急低值危急高值单位钾（K）血清2.56.0mmol/L钠（Na）血清110170mmol/L氯（Cl）血清75125mmol/L钙（Ca）血清1.53.5mmol/L碳酸氢根(HCO3-)血清1040mmol/L镁（Mg）血清0.415.0mmol/L磷（P）血清0.322.9mmol/L尿素（Urea36、）血清35.6mmol/L肌酐（Cr）血清654umol/L尿酸（UA）血清773umol/L血糖（GLU）血浆2.527.8mmol/L乳酸（LAC）血清5.0mmol/L血氨（NH3）全血59mmol/L胆红素（BIL）血清257umol/L纤维蛋白原（Fb）血浆0.8g/L肌钙蛋白（cTnT）血清0.5ug/L肌红蛋白（MYO）血清70ug/L肌酸激酶（CK）血清1000U/L乳酸脱氢酶（LDH）血清1000U/L脂肪酶（LPS）血清700U/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）血清1000U/LPH值（PH）动脉全血7.27.6二氧化碳分压（PCO2）动脉全血2070mmHg氧分压（PO2）动37、脉全血40mmHg白细胞计数（WBC）全血2.530109/L血小板计数（PLT）全血50109/L血红蛋白（Hb）全血50200g/L血球压积（Hct）全血1560%凝血酶原时间（PT）血浆30S活化部分凝血酶原时间血浆70S血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌阳性。百色市人民医院急诊手术管理制度 （一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展。 （二）适用范围：全院各科室。 （三）各部门人员职责： 1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术。 （四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后38、认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险或影响疗效的手术。 （五）特急手术是指由于病情危重危及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等等等。 （六）工作制度及要求 l、急诊手术权限：病房急诊手术由病区医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由专科医生急会诊后决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。 2、急诊手术范围：急诊手术指稍情紧迫，需在撮短时问内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母予安全的产科急症等情况。 3、急诊手术工作流程：（见附件）。 4、接诊医生发现病人需要急诊手术应立39、即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。5、决定手术后，立即按急诊手术工作流程及工作要求通知手术室、麻醉科，并尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 6、决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签名；同时，麻师要向患者和/或家属说明麻醉的风险并征得患者和/或家属同意并签名；如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边时，应及时报医务科或业务副院长审批。 7、由手术医师、手术室护士共同护送病人进手术宝。 8、手术室急诊手术安排： (1)保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 (2)同时40、有二台以上急诊手术，对以危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。 (3)非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 （七）注意事项： 1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。 2、属特急手术患者应立即开“通绿色通道”。 3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备，特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。 4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高级别医生或科主任负责确定，经治医生在联41、系手术时应予以说明。 5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成的后果由该台的主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。百色市人民医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：医源性因素，即手术或特9产后留产房观察二小时，由值班者送回病房，并做好交班。10分娩室主要工作质量标准：（1）产程图正确使用率942、8；（2）产后出血率3；（3）滞产率1；（4）会阴感染率1；（5）孕产妇死亡率0；（6）子宫破裂发生率0；（7）活产新生儿死亡率0.5。（九）、新生儿科质量监测指标：殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科、质控科、护理部协作管理，质控科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时科室必须及时主动上报43、，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时上报医务科及质控科，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（入院诊断、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括手术方式、术前准备采取的措施、术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。质控科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。六、设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案44、再次手术后情况。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、对非计划再次手术的病例，质控科每季度组织讨论一次，分析原因、提出整改意见并通报，同时纳入绩效考核。百色市人民医院住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据三级综合医院评审评价标准，制定本制度。一、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。二、对各种原因造成患者住院时间超过30天的，由科主任负责在3天内组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论45、内容记录在住院超过30天病例讨论记录本中。 三、对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责在第30天后3天内报告质控科，报告内容包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划，由科主任签字确认。四、质控科接到报告后于48小时内会同护理部，组织医院有关人员进行讨论、评估。五、对住院时间超过30天的患者，质控科每季度组织讨论一次，分析原因、提出整改意见并通报，同时纳入绩效考核。百色市人民医院肿瘤多学科联合会诊制度 为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实行肿瘤多学科专46、家联合会诊制度。联合会诊是由专科诊治科室和肿瘤科、影像诊断科、病理科和检验科等多科专家组成，根据卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）对肿瘤患者根据疾病的分期、肿瘤病理类型和病人的机体状况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。一、肿瘤多学科联合会诊专家组成员组长：肿瘤科主任（兼秘书）组员：各相关专业临床科主任、（副）主任医师及放射科、超声诊断科、疼痛科、核医学科、检验科及病理科等的主任。二、职责组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医务科提出需改进的建议；对工作人员进行业47、务知识培训。秘书由肿瘤科主任兼职，负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最终决定权，定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。三、工作流程（一）、门诊肿瘤病人诊治流程1、各内科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到相应专业的手术科室或肿瘤科就诊。2、各手术科室或肿瘤科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，如需手术治疗的，则收住外科系列相关科室；如不需要手术治疗而需化疗和放疗的，则收住肿瘤科。（二）、住院肿瘤病人诊治流程1、住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请肿瘤多学科联合会诊专家组会48、诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和肿瘤多学科联合会诊记录。2、确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安排化疗，优先放射治疗的安排放射治疗。3、肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复阶段立即请肿瘤科会诊，将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗。术后如需化疗（指首次）或放疗，必须请肿瘤科会诊，共同确定化疗、放疗方案。后续化疗、化疗的患者，必须转到肿瘤科治疗。4、医技检查科室发现肿瘤病人，要及时与临床医师进行沟通，对患者病情进行综合评估。医技科室建立肿瘤患者登记本，并按要求进行登记。四、相关说明1、医务科将定期不定期对各相关科室进行督查，检49、查患者登记本，发现没有按联合会诊制度执行或执行不到位的进行反馈，督促整改。2、各科室未认真遵守本规定内容的视为跨专业收治病人，一经发现按医院检查标准进行考核分数扣罚，同时将该病人的收入划拨到相应科室。3、造成医疗纠纷或事故的，按医院相关规定处理。百色市人民医院有创诊疗操作管理制度一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。 二、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。 三、在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流50、，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。 四、做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查，。 五、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程，以防意外情况发生。 六、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术51、病人姓名、手术部位。 七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。 八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。 九、操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。十、操作完毕，必须及时规范书写有创诊疗操作记录，认真详细记录操作过程及病情变化等，同时做好交接班工作，预防各种并发症的发生。百色市人民医院患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详52、细科学的治疗计划，当病情变化时能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者53、的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字；或病房满无法收入院的，接诊医师必须做好必要的知情告知，并报告医务科，严禁拒收病人入院。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、54、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，55、还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。百色市人民医院院内大会诊即多学科综合诊疗制度一、属以下情况者可申请院内大会诊1、经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。2、需联合制定治疗方案者。3、疑难少见病例、恶性肿瘤病例或有教学意义者。4、“六类”病人、特殊医疗保健人员及我院职工。二、院内大会诊程序1、主管医师提56、交会诊申请书，经科主任签字后，报医务科批复。2、经医务科审批同意会诊，并由医务科与申请科室主任联系，确定会诊时间，通知被邀请会诊医师。3、在指定时间和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室主任本人或指定人员主持，主管医师记录。4、主管科室于会诊结束后向医务科反馈会诊结果，汇报综合诊疗方案，并由科主任填写会诊意见。5、医务科派专职人员参会，并做好记录备案。三、相关人员职责1、申请科室：准备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时间、地点。主管医师详细记录讨论意见于疑难危重病例讨论本，记录内容包括时间、地点、主持人、参加人员名单、专业技术职务、病历汇报人、发言记录、57、总结意见，随后主管医师将会诊记录另立专页归入住院病历。2、被邀会诊医师：接到通知后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备。3、医务科：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。四、相关问题说明2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无特殊情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4、院内非急大会诊至少提前一日申请，以便应邀人员充分准备。百色市人民医院医院麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级ASA分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有58、明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、新展开项目、科研手术。4、参考手术分级标准。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医59、师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师:受聘主任医60、师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二至三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师可独立展开ASA分级2-3级手术61、病人的麻醉、二至三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。4、高年资主治医师可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三至四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，62、控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。5、低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。7、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉与镇痛审批程序1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2、科主任审批全科各医疗组每例63、手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。1、择期手术由科主任审批；2、急诊手术由住院总审批。3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批。六、特殊麻醉与镇痛审批权限1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市64、级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。3、急诊手术麻醉急诊手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班人员，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时65、不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。（2）高风险的新技术、新项目须经科内上报医院学术管理委员会审批。必要时由市卫生局或省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。七、麻醉医师资格分级授权程序（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写相关资格准入申请表66、，交本科室主任；（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；（四）医务科复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；（五）医疗质量管理委员会主任（业务副院长）审批；（六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示；（七）医务科备案。 八、监督管理（一）医务科（质控科）履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（四） 对违反本规定超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量管理委员会的67、相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。百色市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应68、专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。二、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进69、行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科； （二）医务科复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写相关资格准入申请表，交本科室主任；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；（七）医疗质量管理委员会主任（业务副院长）审批；（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内70、公示；（九）医务科备案。 三、监督管理（一）医务科（质控科）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。百色市人民医院患者安全管理目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件71、目标十：鼓励患者参与医疗安全百色市人民医院实施2009年CHA患者安全目标主要措施一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。4建立使用“腕带”72、作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。二、提高用药安全1诊疗区药柜内的药品管理。2有误用风险的药品管理制度/规范。3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。7临床药师应为医护人73、员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。8合理使用抗菌药物。三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准74、备工作已经全部完成。2建立手术部位识别标志制度。3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3器材：使用合格的无菌医疗器械。4环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。六、建立临床实验室“危急值”报告制度1制定出适合本单位的“危急值”75、报告制度。2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。七、防范与减少患者跌倒事件发生1对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2建立76、跌倒报告与伤情认定制度和程序。3认真实施有效的跌倒防范制度与措施4护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。八、防范与减少患者压疮发生1建立压疮风险评估与报告制度和程序。2认真实施有效的压疮防范制度与措施。3有压疮诊疗与护理规范实施措施九、主动报告医疗安全（不良）事件1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动。3进行“医院安全文化”建设活动。4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、77、鼓励患者参与医疗安全1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。百色市人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理方案一、医疗质量关键环： 1、危急重患者管理2、围手术期管理3、输血与药物管理4、有创诊疗操作二、医疗质量重点部门：1、产房；2、新生儿病房；3、麻醉科；4、ICU；5、手术室；6、血透室；7、急诊科；8、内镜78、室；9、供应室。三、重要岗位1、新生儿病区；2、产房；3、艾滋病检测实验室；4、手术中麻醉监测及术后麻醉护送；5、交叉配血实验室；6、输血科血液储存保管；7、药剂科特殊药品的发放。四、管理方法1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理；2、职能部门定期进行跟踪督查，每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行一次检查监控，并做记录；3、医疗质量管理委员会每季度进行综合考核；4、考核结果与科室、个人绩效挂钩。五、监控指标（一）、内科系统监控指标:1、住院病历书写情况； 2、诊疗合理性；3、告知制度执行情况；4、上级医师查房执行情况； 5、病例讨论制度执行情况； 6、对辅助检查结果的分79、析处理；7、输血管理；8、会诊制度执行情况；9、 申请单填写质量； 10、危重病人抢救制度执行情况； 11、有无跨科收治病人； 12、传染病人一经确诊立即转科； 13、新业务新技术管理情况； 14、交接班制度执行情况； 15、处方书写质量；16、 每月自查；17、临床路径与单病种执行情况。（二）、外科系统监控指标：1、住院病历书写情况； 2、诊疗合理性；3、告知制度执行情况； 4、上级医师查房执行情况；5、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）；6、对辅助检查结果的分析处理；7、无合并症的择期手术术前住院日3天；8、围手术期管理措施到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10、输血管理；1180、会诊制度执行情况；12、申请单填写质量；13、危重病人抢救制度执行情况；14、手术报批制度执行情况；15、新业务新技术管理情况；16、交接班制度执行情况；17、处方书写质量；18、每月自查；19、临床路径与单病种执行情况；20、手术核查制度执行情况。（三）、急诊环节质量监控指标：1、全天有三级医师提供诊疗服务；2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；3、交班制度的执行情况；4、急救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机、）；5、急会诊制度执行情况；6、急救设备熟练使用情况；7、急救技术的熟练掌握情况；881、抢救成功率80；9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；10、告知制度的执行情况；11、检查申请单和门诊处方书写质量；12、120救护车维护与管理情况。（四）、ICU环节质量监控指标：1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好，符合目录，备用状态，定期保养记录；5、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数；6、按制订合理的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立ICU 病房管理制度，有二级医师及相关科室专科医师查房记录 ；8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；10、知情82、告知制度的执行情况；11、治疗用药的合理性；12、有安全返回病房及出院记录，抢救成功率记录；13、平均住院天数7.1天；14、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标；15、会诊及多学科协作诊疗情况。（五）、输血科环节质量监控指标：1、每年至少召开2次由输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议、并对临床用血进行通报，每年至少进行一次临床输血知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要；4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；5、制定、实施控制输血感染的方案；6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应83、履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上；10、认真执行危急值报告制度。（六）、药剂科质量监控指标：1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及自制制剂目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率90；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协84、助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告和检测管理办法执行情况；12、开展临床药物浓度检测TDM；13、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；14、药品滥用登记及报告制度的执行情况；15、开展临床药学工作，建立临床药师制；16、特殊药品管理；17、每年至少召开2次由药事管理委员会主任委员主持的药事管理工作会议，每年至少进行一次临床药物知识培训；18认真执行危急值报告制度。（七）、麻醉科质量监测指标：1、围手术期管理，认真完成术前、术后访视，做好术前病情评估；2、告知制度执行情况；3、手术安全核查制度执行情况；4、麻醉安全85、管理，认真做好麻醉前准备，术中严密监护，术中各种紧急情况报告及时处理；5、术中紧急用血的沟通协调；6、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；7、制定并实施相关的工作制度、程序、操作规范；8、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要；9.按要求执行术后复苏及安全护送制度。（八）、产房质量监测指标：1严格执行医疗规章制度和技术操作规程，有风险防范及应急预案。2. 产房实行二十四小时值班，人员在岗情况。3产程中必需的物品、药品和急救设备完好情况。4进入产房人员，专用穿戴，严格无菌操作。5值班人员严密观察产程，如有异常情况及时报告上级医师。6严格交接班制度，注重床边交班，并做好记录。786、产房定期做细菌培养。传染病的产妇隔离处理及时消毒。8新生儿做全身检查，做好明显标记，及时完成记录和出生证。1新生儿室保持清洁卫生，温度、湿度适宜，每日常规紫外线消毒，并做空气培养。2工作人员要求无传染病者，定期做喉部细菌培养，新上岗工作人员须经体检合格。3新生儿病室探视制度：谢绝参观，家属应按规定入室探视。4工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更换专业鞋，操作前后常规吸收。感染患儿做好隔离，护理先非感染后再到感染患儿。5新生病儿面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，衣服、包布、尿布须经常规消毒。新生病儿出院后，床位须终末消毒。6新生病儿入院时常规称重、测体温（每四小时一次连续三87、天），新生病儿每周称重，早产儿每日称重。入院时须家属在场，印足纹于病历纸上，手圈、床及包被外面均做好安全识别标志。7病区工作人员坚守工作岗位，密切观察病情，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，积极抢救。8室内的器械、物品及药品必须保持完好，定时消毒，工作人员需熟练操作各种仪器。9做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，做好身体全面清洁干爽。10严格遵守交接班制度，注重床头交接班。11.严格实行新生儿转入、转出制度。（十）、手术室质量监测指标：1.无菌技术质量，无菌手术感染率0.5%；2.手术器械准备的完好率；3.手术配合业务熟悉的程度；4.手术患者全程护理的合理性和有效性；5.差错事故的防范措施88、；6.各项记录的完整性；7.规章制度的健全和落实情况；8.护理文件书写质量：主要是手术护理记录单的书写、病情评估及安全核查记录；9.消毒隔离技术质量：包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理；10.精密、贵重器械、仪器的完好率；11.急救物品准备的完好率；12.有无过期的无菌用物；13.清洁卫生情况等。（十一）、内窥镜质量监测指标：1、术前严格登记查对制度，做好与患者的沟通，了解检查目的、术前注意事项，签署医疗诊疗协议书，检查结束后认真填写结果报告、发放病理报告。2、术前准备：诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，89、粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。胃镜检查者术前至少禁食4小时以上。无痛检查者术前禁食8小时以上。治疗性内镜及无痛检查：除上述要求外，还需做好术前准备：如心电图、血常规等检查。3、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上；4、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊；5、组织活检率达100%。（除患者及家属不同意，报告中要说明之）6、治疗内镜成功率95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。7、内镜消毒流90、程，严格按照消毒规范要求，清洗消毒五步骤，清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗，酶剂一人一更换，每例患者内镜消毒登记记录，仪器保养记录。（十二）、供应室质量监测指标：1、工作人员掌握各种各项规章制度及各种操作规程。2、供应室人员对工作职责了解。3、消毒器械和敷料的储备齐全，保证正常周转。4、供给的医疗器械、敷料绝对无菌。5、供应室每日按各科室器械的基数定时下收下送。6、用过的器械，定时与供应室进行调换，传染病患者用过的物品，经传染科消毒处理后与供应室交换。7、供应室的无菌物品，应规范标明无菌日期和责任者，过了有效期严禁使用。 8、供应室准备的各种器械、敷料，按要求灭菌合格率应为100%。9、消毒员91、应严格掌握灭菌的操作程序和灭菌时间。10、对高压灭菌的物品每次应有灭菌效果的监测，并详细登记。11、应严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区，防止交叉感染。12、定期下科室了解各种消毒物品的回收、使用情况，保证临床使用方便和安全。13、一次性物品每日收回毁形，交有关部门统一处理。（十三）、血透室质量监测指标：1、消毒隔离制度：（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。（2）每日进行有效的空气消毒。（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书；（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。（6）医务人员92、进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。（8）乙肝、丙肝患者是否分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器；2、传染病管理：（1）初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，并定期复查；（2）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器分别存放；所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名3、病历管理制度：（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验93、结果及记录、平时用药记录等部分。（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划。（4）每次透析记录可采用规范性表格。4、复用管理制度：（1）用于复用透析器与管道冲洗和配制消毒的水应该用反渗水。（2）严格按照质控手册中复用程序操作。（3）必须保证消毒剂的浓度和消毒、灭菌时间。5、严格遵守血液净化耗材使用规范，不得违规重复使用一次性血液净化耗材。六、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季出一期质量管理简报，并建档保存。百色市人民医院医疗风险防范和控制管理办法医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中94、，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照95、医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，制定不良事件报告制度，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题196、抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器及供氧设备等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件97、或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。2、 医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险98、事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。3、后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。4、不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过99、程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程1、首先确认发生的事实；2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训；4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准；5、制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。六、监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风100、险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。百色市人民医院药品不良反应监测及报告制度1、根据中华人民共和国药品管理法和药品不良反应报告和监测管理办法，为了加强药品管理，做好临床药品的安全监测工作，保证病人用药的有效和安全，特建立我院药品不良反应监测及报告制度。2、医院设立药品不良反应监测领导小组，由业务副院长任组长，医务科科长和药剂科主任任副组长，领导小组成员由临床医学和药学专业人员组成。由医务科负责宣传、组织和实施。3、医院建立药品不良反应监测网络，在医院各药品使用相关科室设药品不良反应监测员，负责本科室药品不良反应信息掌握，及101、时认真地填写并上报药品不良反应报告表，药剂科临床药学人员作为药品不良反应专职收集员，每月下到各科室向各科室监测员收集本科室的药品不良反应报告表。4、药剂科具体承办对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，向临床医师提供药品不良反应处理意见，负责汇总本院药品不良反应资料，另外负责转发国家药品不良反应监测中心发布的有关药品不良反应的信息材料。填报的药品不良反应报告表由药剂科专人负责存档。5、药剂科负责提供对本院全体医务人员进行药品不良反应监测工作的咨询指导， 组织对临床药品不良反应监测工作中的问题进行讨论、解答。对某些药物在使用中可能出现严重药品不良反应的信息及时提供给临床医师以便做好102、防范措施。6、如发现药品群体不良事件，应当立即通过电话或者传真等方式报百色食品药品监督局和百色市卫生局，必要时可以向上级越级报告；同时填写药品群体不良事件基本信息表，对每一病例还应当及时填写药品不良反应/事件报告表，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。7、发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。8、药品不良反应报告范围：1）所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的ADR。2）新药投入使用后所发生的各种ADR。3）疑为药品所致的突变、癌变、畸变。4）各种类型的过敏反应。5）非麻醉药品产生的药物依赖性。6)疑为药品间相103、互作用的不良反应。7）其他一切意外的不良反应。9、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，严重、罕见和新的不良反应病例，须用有效方式在15个工作日内向国家药品不良反应监测中心报告。10、鼓励医务人员上报药品不良反应，必要的情况下给予适当的物质奖励。而对瞒报、掩盖药品不良反应的人员将追究其责任给予处理。11、本报告系统的各项工作，均不涉及医疗事故、纠纷的裁决。百色市人民医院高危药品管理制度1高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。 2高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。 3高危险药品存放药架应标识醒目，设置红色警示牌提示牌提醒药学人员注意。 4104、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 5高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 6加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。 7定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。 8新引进的高危药品要经过药事管理与药物治疗学委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。百色市人民医院麻醉药品、精神药品管理制度1麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性105、的药品、药用原植物及其制剂。 2麻醉药品仅供本院医疗使用，不得转让和借用。 3麻醉药品的管理要做到五专，即：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，其处方保存三年备查。帐册保存五年备查。 4医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可调剂麻醉药品和第一类精神药品。调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行。麻醉药品处方，医师需全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。对再次领用麻醉品注射剂或帖剂的患者交回的空安瓿或用过的贴剂，核对品名、数量等内容后，计数发放。每日按处方统计。106、中班、夜班交接手续应有交班人、接班人双签名。 5各科室持处方和空安瓿由专人领取麻醉药品。 6门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。7为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一107、类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。8对违反规定、滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝发药，并及时向医务科汇报。 9药房对霉变损坏的麻醉药品，每年报损一次，经院领导审核，药品监督管理部门批准并监督下销毁。百色市人民医院临床科室麻醉药品、精神药品108、管理制度1、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。2、临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。3、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。4、手术室设置麻醉药品、第一类精神药品专用周转柜，领用基数不得超过本科使用的数量。5、手术室领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品调拨单和专用处方，在药库领取，并登记入册，周转柜应当每天盘点结算记录。6、各病区领用麻醉药品、第一类精神药品必须109、同时开具药品领用单和专用处方。7、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、领用人和复核人签字，做到帐、物、批号相符。8、临床科室对麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。9、对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回专用登记册。10、手术室凭医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方从本科室周转柜领取使用，并按照麻醉药品和第一类精神药品品种、规格对其110、消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。11、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂的处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。12、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，再次调配时，应当将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。13、各临床科室发现下列情况，应当立即向医务科报告：（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。14、责任人：科室负责人和专职管理人员。百色市人民医院病房小药柜管理制度1、病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用111、。2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药学部处理。4、麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理，设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。5、药学部对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，麻醉、精神等特殊药品的管理是否符合规定。百色市人民医院住院病人自备药品制度1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况112、下，方可按照医嘱使用。（1）病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药：（2）病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。百色市人民医院糖皮质激素类药使用管理制度一、糖皮质激素类药的管理1、未取得执业医师证的医务人员，不113、得使用糖皮质激素类药物。 2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。3、药事管理与药物治疗学委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。 4、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照医院有关规定进行处理。二、糖皮质激素类药使用细则 1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。 2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超114、过药典规定。 4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。 5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项： (1)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。 (2)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。 (3)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。 (4)对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自115、身的皮质功能得以逐渐恢复。 (5)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。 为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。 6、下列情况禁用糖皮质激素： 肾上腺皮质功能亢进症；当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等； 病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等； 消化性溃疡； 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； 糖尿病； 高血压病； 妊娠初期和产褥期； 癫痫、精神病的患者。百色市人民医院临床合理用药的基本原则 1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围用药，116、必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗需要确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。超说明书用药得到审批的，医师开具处方要实行双签名。3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用117、低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。4.药学部建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。5.药学专业技术人员严格按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记。百色市人民医院处方管理办法实施细则1.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则2.处方书写应当符合处方管理办法的要求，做到处方各项书写完整，使用通用名开具药品，药品剂量、数量准确118、，用法明确。3.经注册的执业医师在医院取得相应的处方权，签名留样备案后，方可开具处方。4.获得处方权的医师要经过麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。考核合格后才能取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师，不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。5.试用期医师、见习医师开具处方，应当经有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。6.进修医师由医务科对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。并签名留样，药房备案。7.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最119、长不得超过3天。8.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，在处方正文再次签名。9.医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。10.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类120、精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。11.为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。12.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。13.医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与121、计算机传递处方同时收存备查。14.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。15.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。16.认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当按照操作规程调剂处方药品，做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。17. 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。可疑处方及时退回，由开方医师重新确认无误后，才能调剂。百色市人民医院超适应症用药122、管理规定临床超适应症用药会出现高的用药风险和法律风险,因此合理的超适应症用药需遵从以下规定：一.用药目的是否仅仅是为了患者利益，而不是试验研究，或其他关乎医生自身利益的使用。而且必须保证利益大于可能出现的危险。二.超适应症使用应该有必要的科学依据、充分的临床实践、相关文献和会诊意见。临床常见病例需要超适应症用药，临床科需提交相关资料，由药事管理与治疗学委员会论证、审批。临床偶见特殊病例，需要超适应症用药，必须经过医学、药学专家会诊同意。三.患者享有的知情权应得以实现。在使用说明书之外的用法时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，让病人签署知情同意书。病人手笔书写：“医师已告知预后123、及可能出现的危险，同意超说明书用药”并签名，注明日期。四.药学部负责监督工作。审核处方时，发现超适应症用药应该与医师联系，确认用药方案。不按有关规定超适应症用药的，应该拒绝调配并要求医师调整用药方案。医师决意超适应症用药的，通过处方点评简报全院通报，由医务科依据有关规定进行处罚。 百色市人民医院抗菌药临床应用监测制度抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主(人体)的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。一、抗菌药物使用124、率监测抗菌药使用率高是不合理使用的标志之一。根据卫生部抗菌药专项整治活动的控制指标，本院要求门诊抗菌药使用率控制在20%；住院患者抗菌药使用率控制在60%。二、抗菌药物使用合理性的监测抽查病例，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，找出临床使用抗菌药存在的问题。针对存在的问题，制定整改措施或方案，及时处理不合理用药现象。促进临床合理用药，把抗菌药使用强度控制在40DDD。三、重围手术期手术预防用药监测处方点评、抗菌药专项检查要重点检查清洁手术预防用药，存在不合理用药，根据医院有关文件进行处罚。将清洁手术预防性应用抗菌药使用率控制在30%。四、根据常见病原菌、药敏情况合理用药经验用药要根据各125、部位常见病原菌、药敏，选择抗菌药。要注意社区获得性感染与医院内感染病原菌、耐药率可能不同，用药前必须做到心中有数。尽可能用抗菌药前留取标本，当细菌培养出来后，应该及时分析、修正用药方案。 百色市人民医院输液反应的处理及报告制度 当输液病人发生不良事件时，短时间内不能判别药品不良反应还是输液反应，应及时采取措施保证患者安全，报告有关部门排查存在的问题：1.立即停止输液，并通当班医生。2.配合值班医师，对症治疗、抢救。3.留取标本及抽血培养。4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶(袋)连输液器包好放冰箱保存126、。 5.及时通知检验科。标本、输液器等由检验科细菌室做相关的细菌学检验。6.及时通知药学部。药学部派药学人员参与不良事件评价。排查药品质量问题，可将药品转交药品检验部门抽样检查。如果是药品不良反应，应填写药物不良反应报告单。7.出现输液不良事件要做好记录，24h内上报护理部。严重反应包括死亡、休克、一天内连续出现相同病例。百色市人民医院抗菌药物动态监测及超常预警制度一.医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。二.外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30127、 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。而且根据卫生部要求，类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。三.当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 。1.细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时预警。2.细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。3.细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。4.细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪128、细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。四.医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：1.使用量异常增长的抗菌药物，增长率超过50%给予警告，增长率超过100%给予停止使用；2.一年内使用量始终居于前列的抗菌药物，应分析其合理性；不合理的可给予警告、限量使用或停用；3.经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物，对相关医师进行处罚；4.企业违规销售抗菌药物的，及时停药处理并记录不良信息，购进药品时不考虑该企业的品种；5.频繁发生严重不良反应的抗菌药物，进行临床评价后进行暂停使用或特殊管理使用。百色市人民医院抗菌药物分级管理制度一医院实施抗菌药物分级管129、理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。1.非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3.特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。二预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先130、选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。四临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具131、处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。五紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。六医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 %）。七利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师132、才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。4门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。百色市人民医院抗菌药物临床应用评估与133、持续改进制度为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度一.抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。二.抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。三.不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。四.定期发布细菌耐药信息，建立134、细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。五.违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，按规定给予处罚，并在全院通报警示。六.医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。七.定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。 百色市人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一.医院抗菌药物应当由药学部统一采购供应，其他科室或者135、部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。二.医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 国家处方集、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。三.医院购进抗菌药物品种不得超过50种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真136、菌类抗菌药物不得超过5个品规。四.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。五.医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。六.医院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室137、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。七.因特殊感染患者治疗需求，未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医院可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次138、。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入医院常规药品采购程序百色市人民医院药品报损、销毁制度1、凡破损变色发霉虫蛀过期失效等质量不合格药品，一律按报废处理。2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库索补。药库将残损包装集中后统一向供货商索补。原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上证明，经药学部主任签字后向供货商索补。3、破损、霉变、过期失效药品，药库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原因等，报药学部主任审核签字，上报主管院长审批。4、139、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。5、报废药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。6、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品会计填写药品销毁单，科主任同意后上报分管副院长同意后方可销毁。8、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。9、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。10、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报卫生行政部门并由卫生行政部门监督销毁。百色市人民医院临床用血管理制度1.临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。2. 病人输血140、前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。3. 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前一天由相关人员交输血科备血（紧急用血除外）。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4. 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。5.决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体141、血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院医务科或业务副院长同意、备案，并记入病历。6. AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。7.急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血142、单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。8.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。10. 每张合血单只能合一袋143、血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11.凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。12. 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。13. 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。14. 输血前由144、两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。15. 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。16. 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢145、后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1） 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2） 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。17 .输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。18. 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。19.查对制度（1）血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、146、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）输血前，需经两人查对：1)查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。2)查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。3)查病人床号、姓名、住院号及血型。百色市人民医院临床用血核查制度1. 护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在宽试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。 2. 抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血147、，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。 3. 血标本与输血申请单有护理人员或专职人员同时送交输血科，双方进行逐项核对。 4. 配血合格后，由护理人员到输血科取血。 5. 取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。 6. 输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者、核对者的148、全名。 准确无误方可输血。 7. 取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 8. 输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核 对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后离开。 9. 输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。 10. 输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出149、现异常情况应及时处理： （1） 减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。 （2） 立即通知医师及时检查、治疗、抢救。 （3） 保留余血、通知输血科，查找原因，做好记录。 11. 输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘帖单上，空血袋用专用容器送回输血科保存至少一天。百色市人民医院输血全过程的血液管理制度一、输血开始前1.由1名经过专门培训的人员（简称取血者）携带血液制剂保温器材与血液制剂领取单到输血科（血库）取血。2由2名护士（其中至少1名注册护士）核对血液交叉配血试验结果报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误方可输血。3应告知患者或（和）亲属一旦出150、现寒战，颜面潮热，呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医护人员。4发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能实施。二、取回的血液制剂应尽快给患者输注，不得自行储存1输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。2所有血液制剂内不得加入任何药物。3全血和红细胞类常在离开专用储血冰箱后30分钟内输注，一个单位的全血或红细胞类血液（200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可40-60分钟内完成输注；机采血小板或手工分离浓缩血小板离开保存箱后立即输注，以病人能够耐受的最快速度进行；新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，成年受血者100200ml一般应在30分钟以内输完151、；冷沉淀融化后应在30分钟内输注，输血时以病人能够耐受的最快速度输注。三、输血时须再次核对一下内容1由2名护士（其中至少1名注册护士）携带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊号/住院号、科室、病区、床号、血型等，确认与血液交叉配血试验结果相符，再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期，无误后全名签字。2倘若患者意识清楚时，应要求患者问答自己的姓名、年龄、或其他相关内容，倘若患者意识不清，请直系亲属或相关人员说明患者的身份，再次确认后方可进行输血操作。四、输血时1应用符合标准的输血器进行输血。2输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。3连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）152、时，前一袋血液制剂输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注。五、输血时要遵循先慢后快的原则1输血开始前15min要慢(2ml/min)，并严密观察病情变化。2倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。六、血液制剂加温原则1通常在输血速度不快的情况下血液制剂不需要加温。2如遇下列情况可进行血液制剂加温：（1）大量快速输血 成人50ml/(kgh)；儿童15ml/(kgh)。（2）新生儿与婴幼儿换血。（3）患者机体内存在具有临床意义的冷抗体。3血液制剂加温必须由输血科（血库）专人用专用血液加温器操作，并严密观察。4加温时，水温应控制在32C左右153、。5加温后的血液制剂必须尽快输注，不得再保存。七、输血过程中的检测和记录医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每30min 1次、输血结束时，输血结束后每30min 1次连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行检测记录，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并在输血病程记录中详细记录。八、输血完毕1输血完毕后要详细书写输血病程记录。2医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述，同时要写“输血不良反应回报单”交回输血科。3患者有输血相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：血液制剂种类与数量、输154、血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；再一式两份逐项填写“输血反应回报单”，一份随病历保存；一份返还输血科（血库）保存，并由输血科每月统计上报医务科。4输血完毕后，血袋至少在26C冰箱中保存1d，放在专用医疗垃圾焚烧袋内保存，同意无害化处理。5在血袋保存、毁行、浸泡等环节中必须有签收记录，记录结果保存2年备查。百色市人民医院大量输血申请和审批制度1. 严格控制600毫升以下的输血申请，失血量600毫升以下原则上不输血，确因病情需要须经科主任及医务部批准后方可输成分血。2. 患者的血红蛋白低于80 g/L以下、血细胞压积低于30以下才可以考虑输血。同一天申请量少于800毫升（4U）155、的，由具有中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一天申请量在800毫升1600毫升(4U-8U)的，由具有中级以上医师提出申请，经上级医师审核、科主任核准签发后方可备血；同一天申请量达到或超过1600毫升(8U)的，由具有中级以上医师提出申请，填写“大量用血申请审批单”，科主任核准签发后，由输血科主任审核签字后报医务科批准，方可备血。3. 急救输血（大量失血、急性创伤、换血）：红细胞悬液大于5单位，全血大于1000毫升，由申请科室的科主任或副主任签字后，送输血科配血取血。4. 紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任或医务科申请大量用血（红细胞156、悬液大于8单位，全血大于1600毫升），事后要补办大量用血申请审批手续。大手术、器官移植及体外循环等治疗需输全血时，须经输血科医生会诊，由输血科主任签字后报医务科批准。百色市人民医院Rh(D)阴性患者输血管理制度第一条：择期手术或急诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。第二条：患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。第三条：患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血。第四条：患者157、为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救。第五条：尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板。第六条：Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板。第七条：Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险。第八条：Rh(D)阴性红细胞158、在4条件下只能保存35天，为避免浪费在有效期内可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险。百色市人民医院临床输血会诊制度第一条：临床输血会诊的重要性和必要性1. 随着输血服务成本不断提高，系统风险逐步增大，要搞好输血的专业及规范化运作，以不断提高输血服务水平，搞好输血会诊及成分特异性输注等工作，将成为其主要手段之一。2. 搞好临床输血会诊，可适时进行输血前患者健康教育，阐明输血对医疗的重要性及其危险性；可严格控制输血适应症，降低不必要输血几率，并根据输血史及临床指标等确定输注方法、种类、剂量、相关标准等，搞好不良反应的检测及治疗，达到科学、规范、安全的总要求。3. 随着输血医学的飞速发展及输血治疗工159、作的不断专一，医院输血服务已由交叉配血等转向临床提供与输血相关的医疗咨询、参与输血方案的制定、协助疑难疾病的诊断等，以满足现代医院管理的要求。第二条：临床输血会诊内容1. 需大量输血患者，大于1600毫升者；2. 器官移植的输血；3. 储存及回收式自体输血；4. 发生输血引起的迟发性溶血性输血反应及移植物抗宿主病等；5. 稀有血型导致输血困难者；6. 临床医师提出输血替代或去除治疗所要达到的效果及要求者；7. 产科及儿科的特殊及复杂输血；第三条：临床输血会诊基本要求1. 由各级领导及专家参与的医院输血管理委员会，负责医院各科室输血工作的监督、协调等，加强横向联合，定期组织检测考核，全面抓好输血160、各个环节的管理与发展。2. 会诊应及时，输血医师要具备良好的业务素质。输血医师根据输血要求及患者体检指标，提出输血治疗方法及最佳成分血的种类、制备方法、输注标准等，阐明治疗可能达到的效果，并保证成分血质量及符合血液发放规则。3. 临床医师应掌握现代输血技术及控制输血适应症，与输血医师共同协商并严格执行规章制度。第四条：临床输血会诊基本形式1. 输血科医师会诊；2. 多学科医师会诊；3. 各级领导及专家参与的医院输血管理委员会大会诊。百色市人民医院临床输血不良反应和意外的测报、评估和处理制度1、输血不良反应和意外的测报是一个连续的、规范化的数据收集和分析系统，贯穿了采供血到用血的全过程。通过统计161、经输血传播疾病的发生率，以及被怀疑或确认受血者输注血液或血液成分后发生的反应或意外，从中寻找改善血液质量和操作规程的方法，并建立预防机制。同时能及时发现严重输血不良反应和意外，多科室合作制定相应的措施和治疗方案，使受血者的损伤减小到最低程度。也有助于提高采供血机构和用血医院的安全输血水平。2、其测报工作首先由经治医师或实施输血的护士填写输血不良反应回报单（由输血科与血液成分同时发放）：患者在接受输血治疗时以及输血后一段时间内，护士应注意密切观察患者情况。若出现严重输血不良反应症状，如短时间内出现体温急剧升高、过敏反应、寻麻疹。输血后紫癜、休克、全身出血、血红蛋白尿、少尿或无尿等，应立即停止输血162、和（或）给予药物对症治疗，并重新校对用血申请单、血袋的标签等，经治医师和护士应填写输血不良反应记录回报单，并抽取患者5ml血样（ lml用 EDTA抗凝， 4ml不抗凝），连同血袋一起送回输血科。严重输血不良反应应记录在受血者的病程录中。3、如果患者在接受输血治疗后一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，经治医师和科室应向输血科报告，经医务科核准向供血机构书面报告。4 医护人员对无输血反应的也应注明无输血反应，签字后返还输血科保存备案。输血科根据回报情况每月统计上报医务科。5、输血科在收到发生输血不良反应的“回报单”后，应针对输血症状对患者血样和所输注的血液作相应的鉴定和检163、测，以查明原因。应做以下核对检查： (1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； (2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选、直接抗人球蛋白试验及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； (3)同时抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色。测定血浆游离血红蛋白含量； (4)抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； (5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取164、血袋中血液连同受血者的血样（无菌采集）做细菌学检验，如检出同一病原菌即可确诊为细菌污染； (6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； (7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。6、对于必须继续输血的患者，应在排除引起输血不良反应的原因后选用相配合的血液输注，如经不规则抗体筛选、白细胞抗体的交叉配合试验等的血液，或选用特殊制备的血液成分，如去白细胞血液成分、洗涤红细胞、辐照血液等。如果在开展此项工作上有困难，应将患者输血前、后血样及血袋一起送交当地的采供血机构作进一步检测。7、 对于严重的输血不良反应和意外应由医院输血管理委员会组织召开输血评估会，输血科负责人和有关临床科室医生参加165、，并将评估意见转报采供血机构。医院和采供血机构应进行内部质量评估，排除一切可能引发严重输血不良反应和意外的人为因素。输血传染病和意外的测报、统计工作为比较性研究及新技术、新产品推广、运用提供客观的依据。附：百色市人民医院医院患者输血不良反应回报单百色市人民医院医院患者输血不良反应回报单 编号：患者姓名 性别 年龄 科室 病案号 血型 诊断 供血者 血型 储血号 输血量 贴条码处 输用血液：1、红细胞悬液 单位 2、浓缩（机采）血小板 单位3、冷沉淀 单位 4、全血 ml5、新鲜（普通）冰冻血浆 ml 6、其他不良反应：无 有（发热，过敏（皮疹），溶血，细菌感染，血红蛋白尿，其他）输血史： 无 166、有 次 孕 产 注：本回报单由观察输血的医护人员认真填写，及时送输血科/血库 年 月 日 填报人：百色市人民医院患者血标本采集与送检管理制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，确保临床患者输血安全，要求临床输血需全程监控，标本采集运送需按以下制度进行，临床及输血科所以工作人员必须严格遵守本制度。1. 确定患者输血后，采血护士必须在病床旁认真核对患者有关信息后，采集血标本。1.1 采集血标本时，如患者意识清楚可要求患者回答自己的姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、血型（已知红细胞ABO血型与RhD血型）等确认其身份；如患者意识不清时，通过询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份。2. 血标本采集后167、，采血护士必须在离开患者床边之前在血标本标签上标明患者姓名，科室，床号。保证采血和填写标签人员由同一人完成，出现差错均有同一人负责，并在临床输血申请采血护士一栏上签名确认。3. 临床输血申请单需逐项完整填写，若结果未回项目应注明“已查未回”，阴性应注明“阴性”。4. 将贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科，双方仔细核对患者信息，包括姓名、姓名、年龄、住院号及试管与输血申请单是否一致等，确认无误后，签署姓名时间，不得由非医护人员送血标本。5.患者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，血标本能代表患者当前的免疫学状态。再次输血必须重新采集血标本。血标本须EDTA（血常规管）抗168、凝约需2ml血液，且要做到四不收：5.1 血标本无标签或填写不清不收；5.2 血标本与输血申请单所填项目不符或填写不完整（包括Rh血型和主治医师签字）不收；5.3 血标本量少于2ml不收；5.4 血标本溶血不收。百色市人民医院临床紧急用血应急预案第一条 目的为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定临床用血应急预案。第二条 编制依据1国家公共突发事件总体应急预案2百色市人民医院突发事件总体应急预案3卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范第三条 指导思想和基本原则统一领导，分工负责，严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，保障临床急用血，确保输血安全。169、第四条 组织及职责为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血领导小组。在医院临床输血管理委员会、医务科和突发公共卫生事件应急处理领导小组统一领导下，进行科学、合理、求实地抓好预案的落实工作，保证紧急状态下的临床供血需要，保证临床救治工作的正常进行。1为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床用血应急领导小组，临床用血应急领导小组由我院输血管理委员会成员组成。2职责1）医务科主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。2）医务科负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。3）输血科负责预案的具体实施。4）其他各科主任具体负责各部门的应急工作。第五条 临床170、紧急用血应急预案在临床抢救用血时、紧急用血量超过输血科最低库存量时、需用RhD阴性血液或其他稀有血型、在无法预料的突发公共卫生事件时、设备故障情况下，启动应急预案，具体措施如下：1临床抢救用血时：1）向患者或患者家属告知，在血型未明情况下，需签血型未明紧急用血同意书。2）临床科室向输血科提出申请。3）在来不及查明血型及进行交叉配血试验情况下，输血科可提供12U O型RBC悬液进行抢救用血。4）输血科以最快的速度查明患者的ABO血型、Rh血型，并进行交叉配血。5）血型查明及交叉配血后，以配合血液进行输注。2.紧急用血量超过输血科最低库存量时：1）向医务科、医院临床输血管理委员会和应急处理领导小组171、汇报需用量及库存情况。2）医务科和应急处理领导小组向市卫生局及市中心血站汇报。3）在市中心血站血液尚未送达输血科时，积极做好临床用血统筹协调安排。限制除急性出血性疾病、恶性肿瘤以外的部分择期手术及非手术患者用血。4）动员家属及亲友参与互助献血。3.RhD阴性和其他稀有血型患者的临床用血：1）动员择期手术患者自身储血，术中采用回收式自身输血。2）向医院临床输血管理委员会汇报并告知市中心血站。3)在患者亲友中进行筛查，动员符合供血条件者到血站采集血液。4.在无法预料的突发公共卫生事件用血时：如自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡的突发公共卫生事件下，报院领导和医务科暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用172、血，全力保证此类临床用血的同时紧急联系百色市中心血站调备血液。5.在水、电和设备故障情况下：1）立即将库存血液转移到其他正常运行的储血冰箱。2）立即通知器械科人员维修，保证输血科储血冰箱、输血管理系统、离心机等设备和病房的抢救设施正常运转。3）当紧急情况消失、输血科库存量能够满足应急使用、设备故障解除时，预警自动取消。百色市人民医院储存式自体输血管理办法一、 储存式自体输血简介储存式自体输血是自体输血的一种形式，是指对患者血液和血液成分进行有计划分阶段的采集、保存，当患者在择期手术的术中、术后或将来需要时，再进行回输的一种输血方式。二、 储存式自体输血申请1.对符合储存式自体输血适应症、无储存173、式自体输血禁忌症的手术患者，相关临床科室应积极动员其进行储存式自体输血。2.申请储存式自体输血应由经治医师逐项填写储存式自体输血申请单，由科主任核准签字，经输血科会诊同意后由输血科预约采集日期。4. 申请储存式自体输血前，经治医师应向患者或其家属说明储存式自体输血的采血量及采血时间、优点、风险等，征得患者或家属的同意，并在储存式自体输血知情同意书上签字。储存式自体输血知情同意书随病历归档。三、 储存式自体输血的采血原则、适应症、禁忌症（一） 储存式自体输血采血原则：1 预计出血量在800ml之内的，可一次性采集2单位血液；2 预计出血量在1500ml之内的，可分两次采集34单位血液；3 每次采174、血量不超过500ml（或总血容量的10%）；4 两次采血间隔不少于3天；5 最后1次采血应在手术3天之前（不少于72小时）完成；6 成人采集400ml血液，Hb约下降10 g/L，HCT约下降0.03。（二） 适应症1.适用于一般情况较好、外周血象及造血机能正常、符合采集条件，将来可能需要输血的择期手术患者；2.一般要求采血前Hb浓度：男性120g/L，女性110g/L， 血细胞比积0.34；年龄一般要求1665岁。3.稀有血型的血常规指标可以适当放宽。（三） 禁忌症1.菌血症、败血症或感染性发热患者；2.有发作性癫痫；肝肾功能不良者；3.贫血、出血、凝血功能障碍及血压偏低者；4.不能耐受放血175、的疾病：严重主动脉狭窄、室性心律不齐、心力衰竭、瓣膜心脏病、严重性高血压、心梗等。四、 血液采集、储存1.血液采集及储存由输血科负责。2.输血科根据自体血采集原则，结合患者状况决定采血量及次数。患者先口服铁剂（300qd）五天。采1个单位全血（200ml）（五十公斤以上可采2单位），每隔5天再采1个单位。一般做法是在第1、7、14天各采1或2个单位，然后在第18天手术，如果患者只有一周时间，可以采血及口服铁剂可同时，最后一次采血，在手术前三天完成即可。持续服用铁剂至手术后一个月。3.无菌操作采集患者自身血液。血液采集前需出示身份证件。输血科须配备献血不良反应的急救药品和器材。血液采集过程中，须176、由经治医师陪同，遇献血不良反应进行紧急处理。4.采集完毕，在血袋贴上患者主要信息标签（含姓名、科室、 ID号、血型、血量、采血时间、有效期），储存于有明显标识的自体血冰箱。填写自体输血回执单交与经治医师，作为领血凭据。5.检测ABO血型和Rh（ D）血型，做好入库登记。五、 发血和输血储存式自体输血采血、发血和输血依照卫生部临床输血技术规范及我院临床输血管理制度的要求执行。六、 注意事项1.临床科室、输血科须结合患者实际情况制定储存式自体输血方案，并在实施过程中密切配合，保证血液采集顺利进行。2.采血过程可出现一些不良反应，应尽早诊断，及时处理。3.在采血前、后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有177、条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。百色市人民医院控制输血严重危害（SHOT）方案一、确定识别输血不良反应的标准类型和应急措施1、发热反应输血开始后短时间内出现发热，体温升高12以上，可出现畏寒、寒战、抽搐以及恶心、呕吐等消化道症状。此时应暂停输血并保持静脉通路通畅，报告值班医师，肌肉注射异丙嗪2550mg或静脉注射地塞米松5mg，同时口服镇静药、解热镇痛药可减轻寒战后的发热。2、过敏反应过敏反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹，血管神经性水肿及关节痛等。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、哮喘，甚至过敏性休克等。178、应急措施：对于轻度过敏反应，1）减慢输血速度；2）抗过敏治疗：口服或肌肉注射抗组胺药或皮下注射肾上腺素。对于重度过敏反应，1）立即停止输血，保持静脉通路通畅；2）抗过敏治疗：皮下注射肾上腺素或静脉滴注氢化可的松或地塞米松；3）解痉平喘治疗：静脉滴注氨茶碱，必要时气管插管或气管切开；4）出现过敏性休克，应积极进行抗休克治疗。3、溶血性输血反应急性溶血性(速发型)输血反应：1）起病情况：多数起病急，在输入1030ml异型血即可出现溶血表现；少数也可以在输血24h内出现溶血表现。2）溶血的症状、体征：典型的溶血表现为发冷、寒战、发热、头痛、腰背痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸困难、紫癜、血压下降及酱酒样尿179、等。当患者处于全麻状态时，患者可能表现为不能解释的手术区严重出血。3）溶血并发症的表现：严重时可出现休克、DIC及急性肾功能衰竭等溶血并发症的临床表现。迟发性溶血性输血反应：1）起病情况：起病较慢，多数在输血1天后至数天内出现溶血表现。2）溶血的症状、体征：一般来说，迟发性溶血性输血反应的临床表现较急性溶血性输血反应轻，可以表现为血管外溶血，也可以表现为血管内溶血。血管外溶血表现为：原因不明的发热、贫血、黄疸及血清间接胆红素升高；血管内溶血表现为：畏寒、寒战、腰痛及血红蛋白尿等。3）溶血并发症的表现：少数迟发性溶血性输血反应患者也可以出现DIC及急性肾功能衰竭等溶血并发症的临床表现。疑诊患者出180、现ABO或（和）RhD血型溶血性输血反应的应急措施： （1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 （2）及时报告值班医师及上级医师、输血科（血库）值班人员、输血科主任与医院相关部门，患者必须及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好详细记录。还要进行如下核对检查： 1）2名或以上医护人员共同核对患者“临床输血申请单”，血袋标签、血液交叉匹配试验记录及病史各项内容。 2）查看床旁和实验室所有记录。输血科（血库）2名工作人员共同核对患者及献血者ABO血型、RhD血型。各自单独应用保存于冰箱中的患者与献血者血标本、新采集的患者血标本、血袋中血标本，重新检测ABO血型、RhD血型，不规则抗体筛选及血181、液交叉匹配试验包括盐水法和间接抗人球蛋白法、凝聚胺法等）。 3）立即抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，肉眼观察血浆颜色是否溶血，测定血浆游离血红蛋白含量。 4）立即抽取患者血液，检测血清间接胆红素含量、血浆结合珠蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，倘若如发现特殊抗体，应作进一步鉴定，严密观察直接抗人球蛋白试验变化的情况。 5）记录患者出入量，严密观察尿色变化，尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 6）必要时，溶血反应发生后57h再次检测血清间接胆红素含量。 7）其他相关性检测项目。4、细菌性输血反应通常在输血30min后出现症状，重者输入1020ml后即刻发生输血反应。主要症状包182、括寒战、高热、烦燥不安、呼吸困难、干咳及面色潮红。严重者可出现休克、急性肾功能衰竭及DIC。在全麻状态下的患者可能仅出现血压下降、手术创面渗血不止等体征而不表现出寒战、高热。 疑诊患者细菌污染性输血反应的应急措施： （1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 （2）及时报告值班医师及上级医师、输血科（血库）值班人员、输血科主任与医院相关部门，患者必须及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好详细记录。 还要进行如下核对检查 1）每半小时1次，共2次，抽取患者血液做细菌学检测。 2）由输血科（血库）通知采供血机构。 3）在患者或（和）直系亲属、医院、采供血机构3方共同在场的情况下，抽取血袋中血183、液做细菌学检测或实施封袋处理。4）其他相关性检测项目。5、输血科主任负责解释上述试验结果并记录到患者的病历中。6、输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。医务部会同输血科对输血不良反应结果进行评价与反馈。7、输血后献血员和受血者标本应放标本冰箱保存至少7天，以便出现输血反应时重新进行测试。8、临床科室应根据既定流程调查发生不良反应，并有记录。9、医务部对全体职员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训教育。二、血液输注无效管理措施（一）红细胞输注无效预防处理措施1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。2采用自体输血。3去除血制品184、中的白细胞。4尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输血。5紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。6采用配合型血液成分输注。（二）血小板输注无效预防处理措施1、免疫因素严格制控预防性血小板输注，避免手工分离血小板，尽量输注单采血小板以减少与供者抗原的接触，降低或推迟免疫反应发生。白细胞滤器减少血小板制品中的白细胞含量。紫外线照射血小板制品，使白细胞灭活，失去抗原作用。输注前进行血小板交叉配合试验，使用HLA配型和血小板交叉配型，增加血小板相容性，ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原（PFA）相合。2、非免疫因素积极治疗原发病，控制感染，纠正DIC。适185、当增加血小板输注数量及次数。注意血小板储存条件，尽可能输给24h内采集的新鲜血小板。病人情况许可条件下避免使用两性霉素B、万古霉素、环丙氟哌酸等药物。脾脏肿大者需增加每次输入血小板数量。三、输血传染性疾病的管理措施和上报制度1、凡遇发生临床输血不良反应与相关性疾病患者，经管医生需详细填写输血不良反应与相关性疾病报告单。2、输血科工作人员的接到临床输血不良反应与相关疾病反馈报告时，应高度重视，尤其是溶血性与细菌性输血反应，应立即报告科主任或负责人。3、输血科工作人员应详细记录发生临床输血不良反应与相关性疾病患者（受血员）的姓名、性别、年龄、科室、门急诊号/住院号、血型、所输注血液制剂的名称、输注186、剂量、输血时间及持续时间、患者的临床症状与体征、处理方法、结果等；以及献血者的 姓名、条形码、血型等。4、输血科工作人员应及时收回因临床输血不良反应与相关性疾病未输完的血液制剂，怀疑细菌性输血反应应由院方通知采供血机构派员共同实施封袋等处置。5、怀疑溶血性输血反应须立即执行临床输血反应常规，重新鉴定供受者血型（正反定型）、血液交叉匹配试验抗体筛先试验与直接抗人球蛋白试验等。6、输血科工作人员必须及时将检测结果报告科主任，在得到确认后方可反馈给患者所在科室以便给予对症治疗，并汇报给医疗管理部门。7、由临床用血科室与输血科共同填定输血科输血不良反应与相关性疾病报告单，保存于输血科备查。8、如果患者187、在接受输血治疗后一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，经治医师和科室应向输血科报告，经医务部核准向供血机构书面报告（目前，全国尚无诸如输血后肝炎等发病率、发生率的准确数据，建立测报制度后，将有助于这方面工作的数据收集、分析，客观地了解输血传染病的状况）。百色市人民医院患 者 身 份 识 别 制 度为杜绝因患者身份识别错误造成医疗过程中医疗行为错误事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。 一、门诊患者辨识： 由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出188、生日期、电话号码或地址等）。患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。 二、住院患者辨识： 医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。确认患者身份时，要称呼患者全名并得到患者的具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？）。如患者无法回答，应由家属代为回答确认。严禁以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。 三、实施各项操作时操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通。 实施有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。 四、完善关键流程的患者识别措施。 在各关键流程中189、，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 1、急诊与病房与手术室与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。 2、手术（麻醉）室与病房与ICU之间流程中有识别患者身份析具体措施交接程序与记录。 五、使用“腕带”作为识别患者身份的制度 1、腕带填写应字迹清晰，填写准确。佩带应松紧适宜。 2、对昏迷病人，认知障碍病人，实施手术病人，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。 3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区等科室必须使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。百色市人民医190、院关于重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定为了规范医疗行为，确保医疗行为安全，避免和杜绝重大医疗过失行为、医疗故的发生，经医院医疗安全管理委员会决定，制定本制度。请各科室组织广大医务人员学习并落实执行。第一条 为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本规定。第二条 在医疗行为当中，发生下列情况之一者，为重大医疗过失行为和医疗事故。（一） 导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（二） 导致3人以上人身损害后果； （三） 国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府府卫生行政部门规定的其他情形。第三条 医院191、应当建立健全医疗事故报告制度。各科室在实施医疗行为过程中，依照本制度的规定，严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。第四条 各临床科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即向所在科室的科主任、护长汇报，并积极抢救患者，采取有效措施减少对患者的损害。科主任或者护长接到报告以后，立即向医务科、护理部报告，医务科接到报告以后，在组织相关人员抢救患者的同时，向主管副院长、院长报告；医院在重大医疗过失行为或医疗事故发生后的12小时内，将事件报告市卫生局，报告的内容包括：（一）医院名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院192、时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求；第五条 重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院应当立即向市卫生局报告。第六条 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、医患双方共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；（二）协议执行计划或执行情况；（三）医院、科室对当事医务人员的处理情况；（四）医院、科室的整改措193、施；（五）对当事医务人员的行政处理建议；第七条 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，医患双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；(二)医患双方签定的协议书或行政调解书，阐明协商确定的赔偿数额；（三）医患双方签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医院、科室对当事医务人员的处理情况；（五）医院科室的整改措施；（六）医院、科室对当事医务人员的行政处理建议；第八条 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医院应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局作出书面194、报告。报告的内容包括：（一）人民法院的调解书或判决书；（二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；（三）医院对当事医务人员的处理情况；（四）医院、科室的整改措施；（五）医院对当事医务人员的行政处理建议；第九条 本规定自2003年1月1日起施行。百色市人民医院鼓励患者参与医疗安全管理的规定医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也体现了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。特制定以下管理规定： 1、实施任何诊疗活动前，医务195、人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。 2、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。3、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。4、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。5、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备196、及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。6、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。7、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。8、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。9、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。10、医院设立专门的医疗服务投诉机构，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径，投诉电话（本院医疗服197、务投诉电话是：0776-2851311，2851303）百色市人民医院口头医嘱制度1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2、医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、患者姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g 、mg，并重复两遍。3、危重病人抢救（对病人实施手术）过程中，医生下达口头医嘱后，护士需要重复一遍，得到医生确认后方可执行。4、护士应为口头医嘱把好最后一道防线。 1）严格执行“三查七对”制度； 2）清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认； 3）现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； 4）现场能直接记录198、下来作为口头医嘱的凭证为好； 5）及时核对认可的口头医嘱； 6）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确；7）执行口头医嘱的注射剂时保留好液体瓶、安剖，作为核对口头医嘱时用； 8）认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字；9）建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全5、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱的医师再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。6、抢救（手术）结束后医师要及时补记所下达的口头医嘱用药。7、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。7、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现199、按相关规定给予处理。百色市人民医院手 术 安 全 核 查 制 度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标200、识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每201、一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 本制度从下文之日起执行。百色市人民医院二一年一月一日百色市人民医院手 术 风 险 评 估 制 度为了保证医疗质量，保障患者手术安全，降低患者发生术后并发症的风202、险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，结合中国医院协会关于实施“手术安全核对表与手术风险评估表”的通知要求，我院特制定患者手术风险评估制度。1对所有手术患者都应进行手术风险评估。 2手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师负责对麻醉分级的评估和手术室护士负责对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成手术风险评估表并签字确认。 3手术风险评估表应与手术安全核查表一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。 4医院医务科、感控科、护理部等相关职能部门负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向相关科室反馈。百色市人民医院重点患者身203、份识别制度为了加强对产科、新生儿科、手麻科、ICU、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间等临床重点患者身份的识别，特制定如下制度。一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。二、完善并落实临床各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。三、对昏迷、神志不清、危重、无自主能力、新生儿、手术、输血、抢救、不同语种语言交流障碍等特殊患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者“腕带”信息，准确确认患者的身份。四、填入“腕带”的识别信息204、必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。五、“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。六、患者使用“腕带”舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。七、加强对患者“腕带”使用情况的检查，各级护理质量控制小组，每月进行督导并有记录。百色市人民医院易制毒性化学药品安全管理制度为了加强易制毒化学品管理，规范易制毒化学品在采购、储存、使用、废弃等环节的管理行为，根据危险化学品安全管理条例、易制毒化学品管理条例（国务院445号令）和有关法律、行政法规的规定，结合我院的具体临床工作情况，制定本制度。一、易制毒化学品的贮存保管1、管205、理易制毒化学品人员应责任心强，经培训考核，熟知危险物品的性质和安全防护知识。2、易制毒化学品必须贮存在专用仓库、专用场地或专用贮存室内，并设有专人管理。3、易制毒化学品仓库应当符合有关安全、防火规定。4、入库前，必须进行检查登记，入库后应当定期检查。5、易制毒化学品发出后，仓库保管人员应立即根据领料单据登入易制毒化学品台帐进行核销。二、易制毒化学品的使用1、使用剧毒物品的操作人员，必须穿戴好防护用品，工作结束后必须更换工作服，清洗后方可离开作业场所。2、盛装易制毒化学品的容器，使用前后，必须进行检查，消险隐患，防止火灾、爆炸、中毒等事故发生。3、使用易制毒化学品的单位在使用中必须有二人以上同时206、操作，指定主操作人员复核，并做好记录。三、易制毒化学品的报废1、易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。2、使用过程中产生的易制毒化学品，如废水、废气、废渣等必须经处理，符合有关规定后方可排放，凡能互相互起化学反应成新的危害的废物不能混在一起排放。3、凡拆除的容器、设备和管道内带有易制毒化学品的，必须清洗干净，验收合格后方可报废。 本制度从下发之日起执行。百色市人民医院医务人员紧急替代或调配制度凡遇有以下紧急情况：同时接收批量（5人以上）病人入院；门、急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者；住院患者发生紧急意外情况；医务人员不能继续值班或不能满足值207、班要求时，须依照本制度，实行人员替代或调配。1、根据岗位责任制，各科室医师、护士要按时交班，不得自行调换班次及自己找人替班，如有特殊情况，换班或替班必须经科主任或护士长许可。2、在岗人员必须认真履行岗位职责，完成各项工作任务，不得在上班时间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任、护士长许可，安排人员替代，方可离开。3、紧急情况下，值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作。4、如二线人员到场，仍不能满足抢救工作需求时可请本科室主任安排其他高年资人员到院参加救急。5、紧急情况下，根据患者病情，值班医师可直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须按急会诊的要求及时赶到，不得因其他原因耽误时问。208、6、如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配院内任何科室的医护人员完成替代任务。一、门、急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度 l、普通门诊若不能出诊，本人应提前1天时通知本科室主任安排其他人员出诊。2、专家门诊若不能出诊，本人应提前1天通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。3、医技科室值班人员若不能出诊，本人应提前1天通知本科室主任安排其他人员出诊。4、门诊部发现缺岗时，通知相应科室的科主任及时安排相应的人员到岗。（二）急诊工作人员替代制度 l、值班人员在值班期间本人如遇突发情况需离岗，应及时报告本科二线值班或由科主任安排相应人员209、到岗。2、接班人员未到岗，换班人员不能擅自离岗。3、8小时以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。二、病房人员紧急替代制度（一）白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。（二）夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导210、，予以协调解决。（三）各临床医技科室必须安排上级医师二线值班。三、术中人员紧急替代制度手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在的科主任报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。自文件下发之日起，各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，保障医疗工作紧张有序进行。百色市人民医院基本药物管理制度为积极推进国家基本药物制度，保障人民群众基本用药，减轻医药费用负担，根据卫生部关于建立国家基本药物制度的实施意见的要求，特制211、定本制度。 一、定期或不定期对全院医师、护师、药师进行合理使用基本药物相关知识培训。内容包括国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医保、新农合补助药品的实际应用方法。 二、做好基本药物目录的遴选、采购、配送工作。医院临床应用的基本药物应从广西壮族自治区基本药物招标采购平台采购，由市政府指定配送企业负责配送，并做好基本药物的入库验收、在库养护。 三、按照国家相关基本药物价格政绒，严格执行药物的零差率销售制度。四、及时公布医院基本药物购进和供应信息，医院基本药物供应目录应及时下发临床科室。鼓励临床医师优先合理使用基本药物。 五、临床药师参与临床药物治疗，发挥规范临床用药行为的作用，为药物治212、疗的合理、安全、有效提供有效保障。 六、医院药事管理领导小组和合理用药督导小组要加强对本院基本药物临床应用的监测与评价，定期（至少每月一次）抽调处方和医嘱对基本药物的应用进行点评。对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，并按相关的规定进行处罚。 七、加强基本药物质量安全监管 各临床医师和药师要对基本药物在应用过程中产生的不良反应及时报告。要加强基本药物进货、验收、储存、调配等环节的监管，加强基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制，保证基本药物质量和用药安全。 百色市人民医院各部门科室间的应急协调制度为提高医院保障公共卫生安全和处置灾害及突发事件的能力，最大程213、度地预防和减少突发公共事件及公共卫生事件所造成的损害，保障公众的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，特制定院内、外各部门科室之间的应急协调机制：1、领导小组及职责：医院在市卫生局的统一领导下，成立医院突发公共事件及公共卫生事件应急领导小组，组长由医院院长担任，副组长由副院长担任，领导小组成员由各职能部负责人担任。主要职责：负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品，救护人员的调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援，负责信息发布及秩序维护和后勤保障。根据卫生应急需要，配合市自然灾害卫生应急领导小组，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。应急领导小组办214、公室设医院办公室，由医院办公室负责组织协调应急工作全院各应急专业组要以大局为重，无条件服从并圆满完成指令性应急任务。 2、专业分组及职责：领导小组下设四个专业组，分别负责以下具体工作： (1)协调督导组：分管办公室的副院长牵头，由办公室、人事、医务科、护理部，宣传科等负责入组成。 主要职责：负责应急人员的调配：对外协调、宣传、信息发布及思想政治工作；各项规章制度及应急顶案执行情况的检查、督导。 (2)医疗护理组：分管医疗、护理业务副院长牵头，由医务部、护理部、各临床科室主任及护士长（含急诊科）组成。 主要职责：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊，对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参215、加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗队等。(3)感染管理及疫情信息组：分管感染管理的副院长牵头，由感染管理科、护理部及保健科负责人组成。 主要职责：负责疫情上报：全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区、急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。 (4)后勘保障组：分管后勤的副院长牵头，由后勤部、药学部、保卫科、器械科、工会办负责人组成。 主要职责：供给保障部负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息及其它后勤保障工作；药学部负责各种急救所需的急救药品的供应；器械科负责种急救所需的医疗器械；工会办负责各种捐献物资的管216、理及一线工作人员的生活、慰问等；保卫科负责院内安全保卫工作，在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的人身及财产安全。 百色市人民医院特定传染病的特定人群医疗救助制度及保障措施根据传染病防治法及其他相关法律法规，结合医院实际，对特定传染病的特定人群制定如下相关制度。1、 医院应对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。2、 医院实行对特定传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。3、 医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，尽217、多尽早地发现感染者。4、 医务人员必须明确HIV阳性者的告知和咨询，应由进行过VCT培训的医务人员采取面对面的方式告知，未经VCT培训的医务人员不得告知患者，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。5、 对HIV感染者提供咨询、关怀及转介服务，积极向患者宣传国家实行对农民和城市中经济6、 困难的艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查与阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策。7、 性病门诊为性病患者及咨询者免费发放避孕用品。8、 对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时开具到百色市疾病控制中心就诊的证明单，并告知之部分项目实行免费政策。9、 出现重大传染病疫情时218、，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作；患者住院或者留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或推诿病人。10、 经费及物资保障：出现重大传染病疫情时、所需经费和物资耗材由公共卫生科提出申请，财务、后勤保障、器械等科室共同保障落实。11、 通信与交通保障：出现重大传染病疫情时，由于实际工作的需要，医院办公室应安排通信设备和交通工具。12、 在发现突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。百色市人民医院实验性临床医疗管理制度1为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。2凡是开展以219、人体为对象的临床研究、调查和试验按本管理制度执行。3实验性临床研究、调查和试验的伦理学要求： (l) 必须遵循赫尔辛基宣言，依照中国有关临床实验研究规范、法规进行。 (2) 实验性临床研究、调查和试验开始前需制定规范的研究方案和风险处置预案，报谐医学伦理委员会审批后实施。 (3) 若研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案面再次报请医院医学伦理委员会批准后方可实施。 (4) 如发现涉及实验用的重要新资料则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。 (5) 临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，包括实验220、性质、实验目的、可能的受益和风险性、可供选用的其它治疗方法以及受试者的权利和义务等，同时让患者制定他们有权随时退出本研究。使受试者充分了解后表示同意，并签署“知情同意书”后方能开始临床实验。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。4不良事件的处置与记录：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人，并积极妥善处置，如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。严重不良事件应上报医务科，必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。5.实验性医疗风险防范参照医疗风险防范预案。6医务科将不定期在实验221、性临床医疗开始前、期间及结束时对制度的执行情况进行监督检查，确保本制度的落实。百色市人民医院随访、预约制度 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人的随访、预约制度。第一章 随 访1、随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。2、职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生随访工作责任制，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。3、随访时间与频率：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。4、随访方式包括电话随访、门222、诊咨询、家庭随访等。5、随访内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等，随访后应做好登记。6、临床医生应该认真完整书写出院记录，标明复诊时间，并保证信息准确。复诊时间应根据病人的病情和治疗需要而定。7、随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。8、随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。9、随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。10、当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，223、更不允许与患者发生争执。11、各科均要建立出院病人随访信息登记本，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医生负责填写。12、各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。13、医务科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作。第二章 预 约1、门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。2、预约时需核实（复述）患者实名身份信息。实行隐私保护制度。3、预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽224、可能满足患者就诊需要。4、预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。5、接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮忙预约其他时间或安排其他专家。百色市人民医院住院病人健康教育制度有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：一、健康教育在评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。1.使病人及其家属参与治疗计划、制定、实施和医疗决策过程。2.出院随访信息。二、各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。三、责任护士应评估病人的健康教育需求，主要包括以下几点：1.病人、家属现有文化程度225、和获取知识的能力与需求。2.病人住院日长短和病人能力进行教育。3.病人、家属与医务人员的目标是否一致。4.健康教育的障碍，主要包括：(1）宗教信仰；(2）文化程度/语言；(3)阅读、视、听、讲方面的障碍；(4)心理成熟程度；(5）其它影响健康教育的生理障碍、生理并发症；(6）经济状态；(7）影响健康教育的消极情绪。四、病人住院、出院健康教育内容，主要包括如下列各项：1.住院须知；2.病人权利与义务；3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；4.围手术期宣教；5.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；6.疼痛管理；7.有效地使用药物包括潜在药物副反应；8.安全有效地使226、用医疗设备；9.药物、食物潜在的相互作用的预防；10.营养和康复指导。五、病人健康教育的书写记录：1.在护理记录单上记录；2.健康教育评估单；附件：住院病人健康教育流程一、入院病人指导：内容包括向病人介绍主管医护人员、入院须知及医院有关规章制度等。二、治疗过程中的指导：内科病人接受检查与治疗的指导，内容包括心理因素与疾病关系、调整心理压力的方法、治疗饮食的目的及种类、饮食的注意事项、特殊检查的目的及注意事项、药物治疗的目的与方法、特殊治疗的目的及准备与配合、各类导管的目的与注意点、专科指导等。外科病人接受术前指导与术后指导。术前指导内容包括心理指导、特殊饮食指导、术前配合方法、特殊检查项目、床227、上排便、有效咳嗽、专科指导等；术后指导内容为饮食指导、卧位指导、活动方法、各导管管理、伤口管理、功能锻炼、特殊治疗等。三、出院指导：内科病人出院指导的内容为心理与康复的关系、饮食及注意事项、继续药物治疗的注意事项、自我检测及自我措施、建立良好的健康行为、出院后复诊的意义及要求等。外科病人出院指导的内容是心理指导、饮食指导、带管出院指导、服药及治疗、功能锻炼、建立健康行为、复诊的意义与要求等。四、出院定期随访：了解病人转归、饮食、服药、康复情况，预约复诊时间及医生，解答病人咨询，鼓励病人保持健康的生活方式等。百色市人民医院急危重症病人抢救预案一、原则： 弘扬救死扶伤的人道主义精神,确保“绿色通道228、”的畅通。 二、目的： 快速有效地抢救因呼吸、循环系统功能突发衰竭或紊乱而可能引发猝死或其他危重急症患者。最大限度地利用医疗资源，提高危重症抢救成功率。 三、组织结构及职责： 1急救小组成员： 急诊抢救小组。 2职责分类：急救小组全体成员负责急诊抢救工作，协调医疗资料，组织相关人员，保证药品供应。护理部和药剂科承担具体救治场所、器械、药品的准备工作。 3工作程序：（1）在门、急诊区域、后勤区域发现突然倒地人员，医院医务工作者，必须行使救治的职责。 （2）第一目击者：应立即观察病人的意识、呼吸及大动脉搏动情况，当判断呼吸、心跳骤停时，应快速调整病人体位，解扣、松衣同时呼叫，开始实施心肺复苏术，给229、予初级生命支持A. B. C 。在场人员中，职称最高者承担临时抢救指挥工作。（3）导医或护士立即电话通知急救抢救小组成员，并协助实施心肺复苏术。 （4）急救小组成员接到急救电话后，迅速赶至出事地点实施抢救。医疗组：在急救小组组长或最高职称医师指挥下，组织相关人员协助抢救并协同将病人转移入抢救间，进行病情评估，判断及继续实施高级生命支持。如需转ICU或其他相关科室应做好联系。 护理组：1）准备急救车； 3）准备氧气通道；必要时使用人工呼吸器； 4）迅速建立静脉通道，给予复苏药品。 四、专业处理抢救室继续实施相关救治措施百色市人民医院急诊重点病种“绿色通道”管理规定为了确保急诊重点病种危重病人得到230、及时、有效的医疗救治，最大限度争取抢救的时间，进一步提重点病种高危患者的抢救成功率，特制定重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定，进一步规范重点病种患者的急诊服务流程。 1、根据我院急诊患者病种结构及我院专科特点，以下为重点病种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、恶性心律失常、急性肺栓塞、脑卒中、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。2、以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。 3、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推231、诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。4、在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊原则上相关科室医生在10分钟内，紧急情况5分钟内到达。 5、实行上报制度，在进行危重病人和急诊抢救的同时，必须向科主任、医务科报告患者病情及抢救及情况，正常工作日报告所在医务科，夜间或休息日报告院总值班，由医务科或院总值班协调相关科室协助抢救，并在必要时组织抢救会诊。6、急诊科、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对重点病种患者救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。7、各辅助检查科室须及时接受标本和患者。检验常规项目自检查开始到出具结果30分钟；心电图、影像常规检查开始到232、出具结果30分钟；超声检查开始到出具结果时间30分钟；有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。 8、相关科室医务人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或由医务科，或总值班决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。 9、对突发公共事件，如交通事故或事物中毒等，有3名以上患者的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务科或总值班，启动相关的应急预案。 10、急诊科对重点病种要及时登记，定期总结、分析、质量评价、反馈，并提出持续改进措施，上报医务科。百233、色市人民医院急危重患者的抢救协作机制一、 急诊医疗服务体系(EMSS) 院前急救机构与院内急救系统组成了急诊医疗服务体系，并承担两个部门功能：院前急救；医院急诊科急救。从发挥总体的急救功能方面来看，这两方面紧密配合，构成了EMSS的一个急救链，作为整个急救链的任何一个环节在急救工作都发挥着不可替代的作用。 二、 院前急救院前急救是医疗卫生行业的重要窗口，是社会安全保障系统的重要组成部分，是急救急诊医学的首要和重要环节，其技术与服务的质量直接影响到整个急诊服务的最终效果。院前急救的服务过程包括： 1.目击者或患者行为(包括自救、互救、按急救电话指导要求行动等)。 2.呼救受理与调度、咨询指导、联234、络指挥(包括记录患者必要信息、按原则和程序分流调度、必要的技术指导与精神支持、必要的联络/上传下达/协调指挥等)。 3.现场急救(指在患者发病/呼救场所按医疗原则、急救规范施行一系列必要的尽力救治措施)。 4.搬运途中救护(指从急救现场到急救车途中的搬运过程中的监护、急救、处理)。 5.急救车转运患者途中的车内监护、急救、处理。 6.院前院内紧密联系与交接、协同抢救。7.其他(指完成单次急救任务后的一系列工作)。 三、院前院内紧密联系，急救一体化院前院内在急救功能上的密切配合，形成紧密的链式连接与互助互补，表现在如下多方面：通信调度：危重病人病情及时向接收医院急诊科预报，医院各相关部门做好必要235、准备；病人转送与安置：病人送达医院急诊科时的快捷、准确、正确转运与安置必要位置，并实行进一步救治等医疗护理操作；病情交接：院前急救医生将患者的必要病史信息与医院接收人员交接；器材、设备交接。 1. 通信、调度 院前院内信息互通；急救病人病情通报；甲医院-急救中心/救护车-乙医院的“三方通话”。2. 病人转送与安置 相关人员/功能保证：指接收医院的接诊护士、护工、有关医生等在救护车到达时立即接诊等工作。 院内转送工具保证：指接收医院的接诊护士、护工将担架(车)、推床、轮椅等转送工具在救护车到达时立即用于病人的院内转送。 院内通道的通畅保证：包括急诊科的急救绿色通道、必要的备用特别通道、高楼电梯等236、的设备、通畅，以便在救护车到达时立即用于病人的院内转送。 通常流程为：救护车-急诊科/室-抢救室-留观室/(急诊或住院部等)病房。 3.病人的院前院内交接 急救病人交接：指急危重症病人经院前急救送达医院后，院前医生将病人病情病史等与医院接收人员交接。按院前与院内不同情况和要求分为如下两方面：(l)院内工作要求：接到急救信息/得知急救车到达-准备推床并接诊、(按信息)进行相应的院内抢救准备。 (2)院前工作要求：确定生命体征，按院前急救规范进行必要处理，并作出“拟诊”，做好到院交接准备-到达急诊科-正确、迅速地将病人转至院内(推)床上-与院内医护人员进行病人和病情交接。4.器材、设备交接 所交接237、的内容有：骨折等固定器材(颈托、固定气垫、夹板等)；机械通气和/或胸外按压自动设备；担架(车)；氧气袋/瓶；其他。 四、完善院前院内急救链的有关因素 影响院前院内急救链结构与功能完善的因素很多，一些思考内容概括如下： (l)区域急诊医疗服务的基础条件与特点，如:区域内急救中心和医院的硬件基础与院前急救模式等。 (2)院前急救服务半径与反应时间，如：半径长、反应时间慢，对院前和院内的相应要求会有些不同。 (3)急诊医疗服务人员综合技术素质水平与急救医疗相关设备条件，如：人员技术水平高、设备条件好，可在院前阶段对患者进行较全面、深入的诊疗、处理，并对到院时的进一步诊治创造更好的条件，使急病发展为危238、重病的比例减少，使院内接收时更有时间按步骤有条不紊地处理。 (4)院前和院内相关的组织管理与综合协调、指挥，如：针对相应区域情况的有效管理和协调、指挥，使急诊医疗服务的全过程有相对统一的管理、指挥，有一法定的权力机构发挥实效，是完善院前院内急救链乃至整个“链”的功能的必要保证。百色市人民医院“三无”病人收治管理制度 “三无”病人是指：无身份（姓名和居住地）、无家属或单位、无经济来源的病人（主要包括以下三类：一是流落街头的盲流、乞丐、智障病人、精神病人等；二是群众拨打120急救电话的突发急症的病人；三是交通事故中受伤的病人）。“三无”病人的存在是当前社会的普遍现象，解决好“三无”病人的医疗求助问239、题是公立医院的基本职能，此类病人多数为病情严重，需立即进行救治。为确保“三无”病人应当得到及时救治，维护“三无”病人的生命健康权，特制定本制度。 1. “三无”患者多数为交通事故受伤人员以及外来人员，无法定监护人、无经济来源、无家可归的人，或无能力解决自己的医疗及食宿费用、无亲友供养、又无法享受城市最低生活保障或农村“五保”供养的城乡流浪乞讨人员等。 2.医院要无条件接受“三无”患者，任何科室及个人不得以任何理由拒绝救治“三无”病人，并给予适当诊治，保障“三无”患者的基本人权和基本医疗。 3.“三无”患者来院后，确需住院治疗的要报告医务科或医院总值班，由医务科或医院总值班同意后办理住院手续，收240、治原则上实行专科收治，科室主任、护士长要配合院方做好“三无”患者的收治和管理工作，医疗费用由医院暂时承担。 4.加强“三无”患者生活护理，对于不能生活自理的患者，由院方应安排护理人员负责护理。 5.有的“三无”患者病情危重，需要立即进行有创操作、检查、手术等需要病人和家属签字的，由医务科负责人或业务副院长代签，采用先抢救治疗后结算的方式。 6.在医务人员对“三无病人”积极实行救治的同时，医务科会同保卫科调查了解病员的基本信息，如身份、通讯联系、家庭住址、肇事车主及交通事故处理单位、基本病情等，最后由医院办公室将基本信息向有关部门（公安、交警、民政部门）报告，寻求有关部门的法律、经济援助及善后处241、理。 7.“三无”患者救治无效后死亡的，尸体由科室送太平间暂时存放，并书面报告医务科及医院办公室，由办公室联系相关部门进行后续处理。 8.达到出院标准的“三无”住院病人，由医院办公室积极与民政救助站联系商议“三无”人员的医疗费用及遣送事宜。百色市人民医院外来短期工作人员管理暂行规定为进一步规范在我院外来短期工作人员（以下称外来人员）的管理工作，根据卫生部有关文件精神，结合我院实际情况，制定本暂行规定。 第一条 引进外来短期工作人员的目的是积极引进国内、外优秀专家资源，加快我院学科建设，进一步提升医院的整体综合实力。 第二条 本规定所指外来短期工作人员是指来我院行使临床诊疗工作的外院人员，包括国242、内、外的医疗专家。短期工作是指定期来我院、或短时期内固定在我院从事诊疗工作的人员，但不包括因会诊临时来院从事诊疗工作的人员。 第三条 人事科是医院短期工作人员管理的归口部门，主要负责外来人员管理制度的制订、人员的招聘、考核、上报卫生主管部门备案和管理。 第四条 医务科根据医院学科发展情况及学科要求，汇总学科所需外来专家的类型及合作形式，上报人事科。医务科负责外来人员协议的签订、诊疗工作的跟踪管理和生活的安排。 第五条 国内来院工作人员必须具有中华人民共和国执业医师证，高级医师职称，在国内享有较高的学术地位，身体健康，有完成协议的能力。国外、港澳台等地来院工作人员必须在本专业具有较高的国际知名度243、，符合外国医师来华短期行医暂行管理办法的相关规定，并完善相关手续后才可在我院从事临床工作。 第六条 外来人员必须遵守国家法律法规、遵守我院的相关规章制度，按照在当地注册的执业范围在我院从事临床诊疗工作。 第七条 短期工作人员的薪酬及与我院的合作模式、合作目标、双方的义务和权力等由双方进行协商，并签署协议书。第八条 短期工作人员来院工作期间发生的医疗不良事件或医疗纠纷时，原则上由我院进行处理，当事人有义务进行配合。经鉴定构成医疗事故时，如是因为外来人员的责任时，我院有权根据协议内容进行相应的处理。 第九条 医务科对外来人员的工作质量和成效进行追踪和评价，在协议期满后进行评估，并根据我院实际情况决定是否续聘。 第十条 本暂行规定由人事科负责解释。 第十一条 本暂行规定自公布之日起实施。