1、医院儿科医疗质量检查工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 儿科医疗质量检查管理制度一、规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程得安全、有效。二、由科主任、副主任、护士长负责本科室得科内医疗质量检查、计划得实施。三、由上级医师负责本科内下级医生得日常临床医疗质量过程控制。四、科主任、主治医师及时检查、修改下级医师书写得医疗文件，对下级医师做出得诊断与治疗提出指导与修改意见，审签出（转）院病历。五、主治医师、护士长要经常检查本病房得医疗护理质量，严防医疗差错、事故发生。六、科主任要督促各级医师认真贯彻执行2、各项规章制度与医疗操作规程。技术操作规程，按照国家卫生部得有关技术操作常规与规程，以及高等医学院教科书编印得技术操作规程执行。七、科主任与质控员按照科室医疗质量考核评分表，每个月对本科室得医疗质量进行检查一次，并将检查结果进行反馈、总结、改进。八、主治医师负责项目病历得检查、统计、审阅工作，李俊华负责单病种病例得检查、统计、报表工作，卢星负责临床路径病例得执行、完成及报表工作，科主任监督检查、落实、及实施情况。九、病例书写标准：按照卫生部印发得病例书写规范执行。十、主班（值班）医师审阅前一天住院病人得化验结果，如有异常及时给予相应处理，并及时交班。十一、定期组织学习规章、职责及各种操作规程与专3、业基础知识。十二、对质量观念弱者要强化教育。十三、医疗质量主要标准与指标1医疗质量主要标准(1)诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗。全面性：主病，并发症，伴发症依次列出：诊断疾病名称以国际疾病为准。及时性：对急、危、应力争在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需要其她科室会诊要及时与书面记录，必要时请示分管院长组织全院会诊或及时转入上级医院。(2)疗效判别标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常。好转：病人症状好转，器官功能明显好转。2护理质量标准按照国家卫生部护理质量评定标准执行。十四强化并组织学习医院4、感染管理知识。儿科患者病情评估管理制度为了保障医疗质量，使患者得到客观科学得评估，以便做出适宜得治疗计划，得到科学、有效得治疗，特制定本制度。一、对患者进行评估工作就是医务人员得职责，就是重要得质量管理监控环节。对患者进行评估得卫生专业人员应当具备在本院注册得执业资质。二、患者评估就是通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者得全身状况、疾病、严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评估，以指导对患者得诊疗活动。三、对患者得评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中。通过对患者评估，全面把握患者基本得现状与对治疗服务得要求，为制定适宜于患者得治疗（手术）方案（计5、划）、护理计划提供依据与支持。四、患者评估得重点范围，包括：门诊评估、住院时再评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、病情变化时评估、转院前评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。（一）医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面得治疗方案，严格掌握入院指征。假如门诊医生决定需要住院得患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要得知情告知，详细告知患者可能面临得风险，并由患者或其近亲属签字。（二）患者入院后，主管医师、护士应对患者进行准确全面得评估，做出正确得诊断，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出经济、合理、有效得治疗、护理方案并告知患者或其委托人。（三）对疑难、病情变化等特殊6、情况得患者，应及时向上级医师请示，与科主任共同再次评估。必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定得，应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要得知情告知。（四）手术前麻醉科、手术科室对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况。手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制定规定得流程实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级与手术时间等内容，并正确记录。（五）对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。（六）副主任以上医师对患者病情恢复情况进行全面评估后确7、定出院。患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指导与康复训练、安全用药、随访时间等。需要住院得患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要得知情告五、医务人员除了对患者得病情进行正确科学得评估，还应该对患者得心理状况、经济支付能力进行客观评估，全面了解患者得心理、经济状况，给予必要得指导与支持。六、患者评估得结果必须记录在住院病历中，所有得评估结果应告知患者或其委托人，对不能知晓或无法知晓得，必须告知患者委托得家属或其直系亲属，并履行签字认可。七、医院职能部门定期实施检查、评价与监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。科室工作制度一、实行科主任负责制，开展目标管理，建立健8、全各级人员得岗位职责。二、认真执行医护人员岗位职责制度医护人员医德规范及实施办法，建立科内医德医风得约束机制。三、加强科室门诊、急诊管理，严格执行负责制度。针对儿童疾病得发病急、病情变化快、症状不典型、易发生交叉感染，而且缺乏自诉病情得能力，检查不合作等特点，对门诊患儿做到诊断耐心、细致治疗及时、恰当、有效。四、坚持首诊负责制、危重病人抢救制、急诊病人转诊制，对急、危重病人保持绿色通道，对危重病员做到随叫随到，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历与各种记录。五、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每曰查房一次，住院9、医师上、下各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。六、坚持三级查房责任制、疑难病例讨论制，死亡病例讨论制，努力提高医疗质量，使患儿得到及时有效得治疗。七、努力学习新知识、新理论、开展新技术，不断提高科室得技术水平。八、努力做好科研、教学、带教工作，并以此促进临床医疗水平得提高。九、提高护理质量，改善服务态度，进行儿科健康宣侍教育，开展优质护理活动。十、严格执行医院得各种消毒隔离制度，搞好病房得各种消毒隔离工作，防止交叉感染及传染病得暴发。十一、抓好医疗安全，严格差错事故发生，加强对医务人员医疗安全教育，建立健全安全制度，严防差错事故得发生。十二、坚守工作岗位，不得擅离职守，坚守医疗原10、则，按规定出具医疗证明，规范书写病历，处方与各种检查申请单。监控部门应24小时监控新生儿病区得通道，防止有人私自抱走患儿。十三、当有意外紧急情况发生时，病区医生与护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，根据分工组织人员妥善将患儿撤离病区。十四、患儿在住院期间必须佩带身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏应及时补戴，新得身份识别腕带要双人（不包括护工与清洁人员）核对患者得信息确认无误后佩带。患儿安全制度（一）建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责与相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。（二）普通新生儿病室，患儿如果出现生命体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要得11、抢救后，及时转入重症监护病房。（三）积极采取措施对有感染高危因素得新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。（四）对高危新生儿、传染病或疑似传染病得新生)L、有多重耐药菌感染得新生儿应采取隔离措施并作标识。（五）严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理与患儿得正确。（六）严格限制非工作人员得进入。医疗区非专业技术人员不得进入。（七）医疗设备应定期检查、保养、保持性能良好。（八）加强消防安全管理，安全使用与妥善保管易燃易爆设备、设施、防止发生火灾事故。（九）制定并完善各类突发事件应急预案与处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险能力，确保医疗安全。（十）工作人员应当按照病例书写有关规12、定书写有关护理文书。（十一）新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治得需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于l米。（十二）新生儿病区得工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院。病区监护室护理工作制度一、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要得协助。二、保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。三、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。四、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。五、患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。六、病房床位与物品摆放规范，所有与医疗、护理13、有关得仪器与物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。七、急救仪器设备与用物应常备不懈。并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。八、报警信号就就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。九、医护人员每日查房两次。十、护士得工作站就是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。十一、值班医生24小时不允许离开病房。十二、做各种操作前后要注意洗手，患者使用得仪器及物品要专人专用。十三、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其她患者隔离有条件应安置在单间隔离病房，专入护理。病区监护室消毒隔14、离制度一、工作人员进入监护室按规定着装。二、清洁及污染工作区域划分明确。三、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。四、接触病人或操作前后都要洗手。五、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区与用品。六、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期得消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0、5%-1、0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。七、每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。八、治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。九、每日清洁床单位，换下得脏被服不随地乱丢，严禁在病室15、内清点被服。十、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。十一、无菌物品定期更换与消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。十二、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。十三、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸人螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。十四、医用垃坂与生活垃圾必须应用不同颜色得垃圾袋严格分开。十五、呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。十六、氧气湿化瓶与呼吸机湿化器内得蒸馏水每日更换1次。十七、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温16、计每周消毒一次，并有记录。十八、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。十九、在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂(有效氯含量5 00mg/L)擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。二十、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同得细菌培养做出相应得隔离措施。二十一、传染病病人消毒隔离应做到：1、穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。2、戴双层橡胶手套。3、正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。4单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室得池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“17、隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。病区监护室抢救制度一、紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度：医生来到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应得处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。二、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。三、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移18、动。四、严格执行交接班制度与核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。五、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。六、抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。科室规章制度一、值班与交接班制度1、医疗排班(1)科主任、护士长分别负责本科室医生与护士排班。未经科主任、护士长许可不准个人私自换班，值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时必须经科主任、护士长批准。(2)独立值班医护人员必须具备执业资格与科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。(3)夜间排班实行一线班与二线班负责制。一线班值班医师与值班护士由住院医师19、与护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师与专科护士以上资格人员担任。(4)节假日排班，要求各科必须由副高职与专科护士以上资格人员带班。2、医疗值班(1)-线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制，但要保持通讯畅通，随叫随到。(2)值班人，员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者与手术后得患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在病历中及交接班记录。(3)-线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。(4)因急会诊等工作需要离开病区，应向其她值班医师与值班护士或总值班交代去向，以便及时联系。(5)夜间休息必须在僮班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。