1、医院儿科医疗工作综合管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 儿科医疗质量检查管理制度一、规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。二、由科主任、副主任、护士长负责本科室的科内医疗质量检查、计划的实施。三、由上级医师负责本科内下级医生的日常临床医疗质量过程控制。四、科主任、主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师做出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。五、主治医师、护士长要经常检查本病房的医疗护理质量，严防医疗差错、事故发生。六、科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项2、规章制度和医疗操作规程。技术操作规程，按照国家卫生部的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院教科书编印的技术操作规程执行。七、科主任和质控员按照科室医疗质量考核评分表，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果进行反馈、总结、改进。八、主治医师负责项目病历的检查、统计、审阅工作，李俊华负责单病种病例的检查、统计、报表工作，卢星负责临床路径病例的执行、完成及报表工作，科主任监督检查、落实、及实施情况。九、病例书写标准：按照卫生部印发的病例书写规范执行。十、主班（值班）医师审阅前一天住院病人的化验结果，如有异常及时给予相应处理，并及时交班。十一、定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基3、础知识。十二、对质量观念弱者要强化教育。十三、医疗质量主要标准与指标 1医疗质量主要标准 (1)诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗。全面性：主病，并发症，伴发症依次列出：诊断疾病名称以国际疾病为准。及时性：对急、危、应力争在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需要其他科室会诊要及时和书面记录，必要时请示分管院长组织全院会诊或及时转入上级医院。 (2)疗效判别标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常。好转：病人症状好转，器官功能明显好转。 2护理质量标准按照国家卫生部护理质量评定标准执行。十四强化并组织学习4、医院感染管理知识。 儿科患者病情评估管理制度 为了保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估，以便做出适宜的治疗计划，得到科学、有效的治疗，特制定本制度。 一、对患者进行评估工作是医务人员的职责，是重要的质量管理监控环节。对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。 二、患者评估是通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病、严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评估，以指导对患者的诊疗活动。 三、对患者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和对治疗服务的要求，为制定适宜于患者的治疗（手术）5、方案（计划）、护理计划提供依据和支持。 四、患者评估的重点范围，包括：门诊评估、住院时再评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、病情变化时评估、转院前评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。 （一）医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的治疗方案，严格掌握入院指征。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。 （二）患者入院后，主管医师、护士应对患者进行准确全面的评估，做出正确的诊断，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出经济、合理、有效的治疗、护理方案并告知患者或其委托人。 （三）对疑难6、病情变化等特殊情况的患者，应及时向上级医师请示，与科主任共同再次评估。必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。 （四）手术前麻醉科、手术科室对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况。手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制定规定的流程实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 （五）对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。 （六）副主任以上医师对患者病情恢7、复情况进行全面评估后确定出院。患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指导和康复训练、安全用药、随访时间等。需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告 五、医务人员除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况、经济支付能力进行客观评估，全面了解患者的心理、经济状况，给予必要的指导和支持。 六、患者评估的结果必须记录在住院病历中，所有的评估结果应告知患者或其委托人，对不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并履行签字认可。 七、医院职能部门定期实施检查、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。科室工作制度一、实行科主任8、负责制，开展目标管理，建立健全各级人员的岗位职责。二、认真执行医护人员岗位职责制度医护人员医德规范及实施办法，建立科内医德医风的约束机制。三、加强科室门诊、急诊管理，严格执行负责制度。针对儿童疾病的发病急、病情变化快、症状不典型、易发生交叉感染，而且缺乏自诉病情的能力，检查不合作等特点，对门诊患儿做到诊断耐心、细致治疗及时、恰当、有效。四、坚持首诊负责制、危重病人抢救制、急诊病人转诊制，对急、危重病人保持绿色通道，对危重病员做到随叫随到，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。五、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次9、；主治医师每曰查房一次，住院医师上、下各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。六、坚持三级查房责任制、疑难病例讨论制，死亡病例讨论制，努力提高医疗质量，使患儿得到及时有效的治疗。七、努力学习新知识、新理论、开展新技术，不断提高科室的技术水平。八、努力做好科研、教学、带教工作，并以此促进临床医疗水平的提高。九、提高护理质量，改善服务态度，进行儿科健康宣侍教育，开展优质护理活动。十、严格执行医院的各种消毒隔离制度，搞好病房的各种消毒隔离工作，防止交叉感染及传染病的暴发。十一、抓好医疗安全，严格差错事故发生，加强对医务人员医疗安全教育，建立健全安全制度，严防差错事故的发生。十二、坚守工作岗10、位，不得擅离职守，坚守医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历，处方和各种检查申请单。监控部门应24小时 监控新生儿 病区的通道，防止有人私自抱走患儿。 十三、当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，根据分工组织人员妥善将患儿撤离病区。十四、患儿在住院期间必须佩带身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏应及时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和清洁人员）核对患者的信息确认无误后佩带。 患儿安全制度 （一）建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。 （二）普通新生儿病室，患儿如果出现生命体征不稳11、定、病情危重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。 （三）积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。（四）对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生)L、有多重耐药菌感染的新生儿应采取隔离措施并作标识。（五）严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。（六）严格限制非工作人员的进入。医疗区非专业技术人员不得进入。（七）医疗设备应定期检查、保养、保持性能良好。（八）加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施、防止发生火灾事故。（九）制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险能力，确保医疗12、安全。（十）工作人员应当按照病例书写有关规定书写有关护理文书。（十一）新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于l米。（十二）新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院。病区监护室护理工作制度 一、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。 二、保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。 三、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。 四、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。 五、患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过13、多物品。 六、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。 七、急救仪器设备和用物应常备不懈。并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。 八、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。 九、医护人员每日查房两次。 十、护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。 十一、值班医生24小时不允许离开病房。 十二、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。 十三、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其14、他患者隔离有条件应安置在单间隔离病房，专入护理。病区监护室消毒隔离制度 一、工作人员进入监护室按规定着装。 二、清洁及污染工作区域划分明确。 三、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。 四、接触病人或操作前后都要洗手。 五、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区和用品。 六、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0. 5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。 七、每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。 八、治疗室每月15、进行空气培养1次，报告存档。 九、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。 十、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 十一、无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。 十二、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。 十三、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸人螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。 十四、医用垃坂与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。十五、呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。 十六、氧气湿化瓶和呼吸机湿16、化器内的蒸馏水每日更换1次。 十七、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。 十八、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。 十九、在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂(有效氯含量5 00mg/L)擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。 二十、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。 二十一、传染病病人消毒隔离应做到： 1、穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 2、戴双层橡胶手套。 3、正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。 4单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混17、合搅拌，浸泡2 0分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。病区监护室抢救制度 一、紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度：医生来到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。 二、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确18、认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。 三、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 四、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。 五、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。六、抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。科室规章制度一、 值班与交接班制度1、 医疗排班(1)科主任、护士长分别负责本科室医生和护士排班。未经科主任、护士长许可不准个人私自换班，值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时必须经科主任、护士长批准。(2)独立值班医护人员必须具备执业资19、格和科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。(3)夜间排班实行一线班和二线班负责制。一线班值班医师和值班护士由住院医师和护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师和专科护士以上资格人员担任。(4)节假日排班，要求各科必须由副高职和专科护士以上资格人员带班。2、医疗值班(1) -线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制，但要保持通讯畅通，随叫随到。(2)值班人，员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在病历中及交接班记录。(3) -线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。(4)因急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向，以便及时联系。(5)夜间休息必须在僮班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。