1、医院业务核心及病历书写与管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 业务核心制度（1）目 录第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制 4 二、三级医师查房制度 4三、分级护理制度 6(一)特级护理 6 (二)一级护理 6 (三)二级护理 7(四)三级护理 7四、查对制度 8 (一)临床查对制度 8 (二) 药房查对制度 8(三)输血查对制度 9 (四) 医技检查查对制度 9五、病历书写与管理制度 10六、医师值班交接班制度 12七、疑难、危重病例讨论制度 12八、死亡病例讨论制度 13九、危重病人抢救工作制度 14十、临床2、危急值报告制度 14十一、抗菌药物分级管理制度 20十二、临床用血管理制度 23十三、医疗会诊管理制度 25十四、术前讨论制度 27十五、手术分级管理制度 27业务核心制度（2）目 录十六、手术安全核查 30十七、新技术准入制度 32十八、信息安全管理制度 33第二部分 护理工作核心制度一、查对制度 35 二、值班、交接班制度 41 三、执行医嘱制度 42 四、分级护理制度 43 五、护理安全管理制度 49 六、抢救制度 52 七、消毒隔离制度 54八、护理不良事件处理与报告制度 55 第三部分 护理风险管理一、发生猝死的防范与处理 59 二、药物过敏性休克的防范与处理 60 三、输液反应的防3、范与处理 61 四、输血反应的防范与处理 64 五、用药错误的防范与处理 67 六、化疗药物外渗的防范与处理 68 七、导管脱落的防范与处理 70 八、压疮诊疗与护理规范 72 九、坠床、跌倒的防范与处理 77 十、烫伤的防范与处理 81 业务核心制度（3）目 录十一、误吸的防范与处理 82 十二、患者走失的防范与处理 84 十三、患者自杀的防范与处理 84 十四、停水停电的防范与处理 85 十五、失窃的防范与处理 86 十六、火灾的防范与处理 86 第四部分 药事管理核心制度一、药事会议制度 88 二、药品质量监督管理制度 90 三、药房药品管理制度 92 四、药品储存管理制度 94 五、药4、品效期管理制度 95 六、药品不良反应（事件）检测与报告制度 96 七、不合格药品管理制度 96 八、药品报损、销毁制度 97 九、药品储存、养护制度 98 十、毒麻药品管理制度 、滞销药品管理制度 100 十一、抗菌药物管理工作制度 102 十二、中药饮片采购、验收、养护、储存管理制度 108 十三、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度 111 十四、中药饮片处方管理、调剂制度及操作规程 112 十五、中药房、中药库房管理制度 119 十六、中药不良反应事件报告制度 121 十七、煎药室工作制度 122 第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和5、首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所6、限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、 三级医师查房制度.（一）医院建立三级医师治疗体系，实行科主任(副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，入院即请主治医师或科主任检查患者。（四）对新入院患者，48小时内应7、有主治医师查看患者并提出处理意见，一般在24小时内体现出来，72小时内应有科主任（副主任医师）查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问8、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根9、据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧10、伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（五）对特11、级护理患者的护理包括以下要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（七）对二级护理患者的护理包12、括以下要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。四、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查八对”： 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 （2）八对：对床号13、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度六、查对制度）确保输血安全。（二）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（三）检验科1.采取标本时14、，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（四）放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（五）中医馆1.各种治疗时，查对房号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（六）15、心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。五、病历书写与管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1.一级质控由主管医师完成。负责病历质量自检。2.二级质控由科主任或科室质控医师、护士长或质控护士组成，负责对科室运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责16、对归档病历的检查。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范、注重对新分配、新调入医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后617、小时内据实补记，并加以注明。3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，72小时内应有科主任（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在3天内归18、档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。（六）依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。六、医生值班与交接班制度（一）病区值班人员为取得执业医师（或执业助理医师）资格的住院医师。（二）病区实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚19、，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示科主任，遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或院长。（五）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患20、者情况及尚待处理的问题七、疑难危重病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。八、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死21、亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。（六）死亡讨论记录：1.科室建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审22、阅签字后，附在病历上。九、危重病人抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管医师负责，非正常上班时间或特殊情况（如门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记23、录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。十、 临床“危急值”报告制度 为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值24、称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。二、各医技科室（放射科、B超、心电图等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。四、具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门25、急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可26、范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。五，临床检验（查）“危急值”的不定期维护1、 危急值具有条件可变性、临床科室如对危急值标准有修改I要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以修改：2、 临床检验科室按临床要求进行修改，并将申请保留：3、 如遇科室间标准、要求不统一、提交分管院长组织协调解决：4、 修改或新增危急值项目需交分管院长备案，由分管院长向临床科室发布。六、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人。七、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、超声科、心电图室等27、医技科室。八、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。九、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医疗质量管理小组对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。附件1：危急报告及处理流程危急值报告及处理流程检验(查）室发现并确认危急值迅速采取相应措施值班人员接收电话报告并记录 电话通知病房、门诊主管医生或值班医生上级医师、科主任,必要时上报院长fenguan决定方案，采取措施需会诊讨论记28、录处置细节 附件2危急值项目及范围（一)检验项目危急值检验项目生命警戒线低值生命警戒线高值正常参考值电解质血清K+2.8mmol/L6.2 mmol/L血清Ca2+1.75 mmol/L3.5 mmol/L血清Na+120 mmol/L160 mmol/L136-144mmol/L肾功能血肌酐530umol/L44-133umol/L血尿素氮35.7mmol/L32-7.1mmol/L糖代谢血糖成人2.8mmol/L成人22.2mmol/LL心肌标志物肌酸激酶活性（CK）1000 u/L0-190u/L谷氨酰转肽酶（GGT）1000 u/L7-49u/L血常规血红蛋白50 g/L成年男性12029、160g/L白细胞2.0109/L30109/L(410)109/L血小板30109/L100-300109/LHIV疑似阳性(二)、心电图危急值范围心脏停搏、急性心肌缺血（不适宜平板）、急性心肌损伤、急性心肌梗死、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏（三）、放射科危急值范围 一侧肺不张、气管、支气管异物、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）、急性肺水肿、心包填30、塞、纵隔摆动、急性主动脉夹层动脉瘤、食道异物、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）、外伤性膈疝、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（四）、B超室危急值范围 、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快十一、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原31、则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后32、，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。附件2：医院抗菌药物分级管理目录桃子垅社区卫生服务中心抗菌药物分级管理目录序号分类非33、限制使用级限制使用级处方权限医师及以上医师主治医师及以上品种（剂型)规格品种（剂型)规格1青霉素类阿莫西林胶囊0.25x24粒x1盒2青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林克拉维酸钾片0.2285x6片x3版3头孢菌素类头孢唑啉注射剂0.5x1支头孢哌酮舒巴坦1.0x1支4头孢曲松注射剂0.5x1支5头孢拉定胶囊0.25x24粒x1盒6头孢羟氨苄颗粒0.25x12袋x1盒7氨基糖甙类硫酸庆大霉素注射液 8万单位x2ml8大环内脂类克拉霉素分散片0.5x6片x1盒9阿奇霉素片0.25x6片x1盒10阿奇霉素颗粒0.1x6袋x1盒11阿奇霉素注射剂0.25x1支12林可酰胺类克林霉素注射液034、.3x2mlx1支13克林霉素胶囊0.15x12粒x1盒14喹诺酮类渃氟沙星胶囊0.1x12粒x2版x1盒15盐酸环丙沙星片0.25x10片x1盒16盐酸左氧氟沙星片0.1x6片x1盒17盐酸左氧氟沙星注射0.2x100ml18咪唑衍生物类甲硝唑注射液0.5x100ml19替硝唑注射液0.4x100ml20抗真菌药制霉菌素片50万单位x100片x1瓶21氟康唑注射液0.2x100ml十二、临床用血管理制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定临床用血审核制度。（一）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，35、正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。（四）输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。（五）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报院长批准。（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报院长36、同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再37、次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血38、者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。（十）输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还39、输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十三、医疗会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊40、的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人41、员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。十四、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任 组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术42、指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、 术前讨论要做好记录，并随同病历归档。十五、手术分级管理制度 一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：一类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度43、较大的各种手术。四类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医44、师岗位工作者。 三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二类手术。(三)低年资主治医师：可主持二类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三类手术。(四)高年资主治医师：可主持三类手术。(五)低年资副主任医师：可主持三类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四类手术。(六)高年资副主任医师：可主持四类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持类级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术45、。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 四、手术审批权限（一）常规手术：一类手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二类手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三类手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四类手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。（二） 、特殊手术审批权限特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术。须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向46、上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1） 手术可能导致毁容或致残的。（2） 同一患者因并发症需再次手术的。（3） 高风险手术。（4） 本单位新开展的手术。（5） 无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6） 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊人士等。（7） 外院医师来参加手术者，异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。（五） 实行医疗风险评估年龄在70岁以上手术患者及三、四类手术，术前必须进行医疗风险评估，由科主任组织，科室医务人员、麻醉科、其他相关科室专家一起进行会诊及医疗 风险评估，并将评估结果报医务科。十六、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执47、业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果48、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师49、根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构先关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十七、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报主管院长。三、主管院长组织专家进行论证，提出意见，报院长50、批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由主管院长负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向主管院长提交总结报告，主管院长召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十八、信息安全管理制度 一、计51、算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由医院办公室指定技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向办公室提出申请，经签字批准后交办公室接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同52、时通知办公室，指定技术人员负责处理。技术人员应采取措施清除，办公室向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存53、储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 二、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装54、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。三、软件及信息安全 1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。 2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。 4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。 5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。第二章 护理工作核心55、制度 一 查对制度 （一）、 医嘱查对制度 1、医嘱要班班查对、每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设“医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。 2、各项医嘱处理后，应核对并签名。 3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。 4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。 （二）、发药、注射、输液查对制度 1、发药、注射、输液等必56、须严格执行“三查八对一注意； （1）三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 （2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 （3）一注意：注意用药后的反应。 2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰，水(片)剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。 3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后方可使用。 4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、57、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。（三）、输血查对制度 1、交叉配血查对制度 （1）认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 （2）抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。 （3）抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区科室、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。 (4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。 2、取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输58、血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 3、输血过程查对制度 （1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。 （2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 （3）输血时查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核59、对床号，询问患煮姓名及血型，查看床头卡。确认受血者无误后方可输血。 （4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。 （四）、无菌物品查对制度 使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 1、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 2、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录60、应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等 3、病区科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。（五）、手术安全核查制度 1、手术患者查对确认制度 （1）患者接入手术室前：手术室接患者人员与病区当班护士依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术 名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术 名称、手术部位等。 （2）患者进入手61、术室后：必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方(以下简称“三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等进行核查并签名。由麻醉医师填写“手术安全核查表(以下简称“核查表)，无麻醉医师参加的手术由手术医师填写 核查表。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回护士、洗手护士应全部到位，每一步核查无误，并三方签名后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容如下： A、麻醉实施前：三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄等)、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况，麻醉安全检查、皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道62、建立、抗菌药物皮试结果、术前备血情况，患者过敏史、假体、体内植入物及影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持(无麻醉医师参加由手术医师主持)，三方核对无误后均在核查表上签名。 B、手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄等)、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容，此次核查由主刀医师主持，三方核对无误后均在核查表上签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 C、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄等)和实际手术方式，术中用药、输血的核查及手术用物的清点情况，检查皮肤完整性及动静脉通路和引流管，确认手术标本及患者去向等内容。此次核63、查由巡回护士主持，三方核对无误后均在核查表上签名。 2、手术物品查对制度 （1）清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时点：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医师。 （2）清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 （3）手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。 （4）关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。 （5）向深部填入物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。 （6）术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿入手术间。（764、）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用。有显影标记的纱布不得覆盖伤口。引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。（8）手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。3、术中用药的核对由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护士负责核查。4、手术标本的核对手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。二 值班、交接班制度1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时间。2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律。做到65、“四轻(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及其亲属的礼物、不利用工作之便谋私利)。3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项治疗护理工作。 4、建立病区护理交班志和用物交班记录本。护理交班志内容包括：病区工作动态(患者人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。凡另有护理病历记录的病例，护理66、交班志上只填写索引。用物交班记录内容包括：器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。 5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。做到“十不交接(衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。 6、对所有患者进行床旁交接。交班者必须提前1 5分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班者67、必须认真倾听，必要时做好记录。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。 7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间1 5分钟。三 执行医嘱制度 1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消字样并签名。3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。4、医嘱执行后，由执行者68、签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并作好记录。5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。8、护士一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救患者的生命，护士应先行实施必要的紧急救护，作好记录并及时向医师报告。9、长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8：00 Bid 8：00 16：00 Tid 8：00 12：00 16：00 Q69、id 8：00 12：00 16：00 20：00 Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00 Q6h 2：00 8：00 1 4：00 20：00 Q8h 8：00 16：00 24：00四 分级护理制度 分级护理分为四个级别，即特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。医师根据患者病情和生活自理能力决定患者的护理级别，开具医嘱，制定诊疗方案。护士根据患者的护理级别和诊疗方案，为患者提供相应的基础护理服务和护理专业技术服务。各医院应根据本制度内容，结合临床实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位，不依赖患者家属或陪护人员护理患者。（一、）特级护理70、1、病情依据（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者； (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要点（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见表31)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者71、的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）、一级护理1、病情依据（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要点 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见表32)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。（三）、二级护理 1、病情依据 （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生72、活部分自理的患者。 2、护理要点 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （6）基础护理服务内容见表33。（四）、三级护理 1、病情依据 （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 2、护理要点 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 五 护理安全管理制度 （一）、患者安全管理 1、评估73、患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。 2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。 3、患儿安全管理 （1）儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台和散热片设安全设 施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病床无棱角、有护栏，且高度70cm，地面平整、干燥，无障碍物。（2）床旁桌上严禁放热水瓶，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清74、洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。（3）严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。(4)为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒，勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止患儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易破碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。（二）、病房安全管理1、病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。2、保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。3、物品固定放置，便于取用。75、4、洗手间、浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。（三）、防火安全管理1、病区科室禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 2、保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。3、保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。4、熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。5、对患者定期进行防火安全教育及火灾自救演练。（四）、停电安全管理1、有停电应急预案及措施。2、备应急灯和其它照明设施。 （五）、用氧安全管理1、用氧做到“四防”，即：防震、防火、防热、防油，标识明显。2、氧气房上锁，做好交接工作。3、有氧、无氧标识清楚、醒目。4、对用氧患者进行用氧安全知识及注76、意事项宣教。 （六）、防盗安全管理 1、嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。 2、晚91 0时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。 3、加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。六 抢救制度 1、临床科室必须设抢救室，室内置抢救车，并有本专科抢救常规和抢救流程图。2、 抢救车不上锁，一贴封条(注明日期并签名)，车内按需求配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，放置有序，保持清洁。车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原药盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期及失效期。抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时清点，补充至基数，并认真记录于“抢救药品物77、品清点记录本上。3、抢救药品及物品必须齐备完好。做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)、“三及时”(及时检查、及时补充、及时消毒灭菌)、“三无”(无过期、无变质、无失效)，并有明显标识。 4、熟练掌握各种抢救仪器设备的性能及操作技术、抢救药品物品的作用及使用方法，以及各种抢救技术。 5、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情采取力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、实施人工呼吸和胸外心脏按压等。危急患者就地抢救，待病情稳定后方可搬运。6、严格执行查对制度及抢救操作规程，全力以赴配合医师做好抢救工作。严密观察病情变化，及时、正确执行医嘱。执行口78、头医嘱时，要经复述核实后才能执行，所有药品空安瓿须经2人核对后方可丢弃，并提醒医师据实、及时补开医嘱。7、对病情变化、抢救经过、各种用药情况(药名、药量、用药方法等)均应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。8、及时与患者家属和单位取得联系9、抢救结束后，做好各种物品器械的清洁消毒工作，及时补充抢救车内物品及药品，确保抢救仪器、物品及药品处于备用状态。附31：抢救设施配备及抢救车装备1、抢救设施配备吸引装置，给氧装置，根据医院条件及病区科室特点配备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。2、 抢救车装备(1)用物：心脏按压板，扳手79、，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，止血带，针盒(毫针等)，抢救盒(开口器、舌钳、压舌板、纱布)，电极，采血管，输液用物(弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器)，吸痰用物，输氧用物，根据病区科室需要备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，无菌手套等。(2)药物：肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，间羟胺(阿拉明)，毛花苷丙(西地兰)，呋塞米(速尿)，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，异丙嗪，1 O葡萄糖酸钙，4碳酸氢钠溶液，5葡萄糖盐水，5葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清开灵注射液，生脉注射液等。七 消毒隔离制度 1、护理部协助医80、院感染管理部门对全院护理人员进行预防医院内感染有关知识培训，督导全院护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等预防医院内感染相关制度。2、科室设医院内感染监控护士，检查、督促消毒隔离工作的实施，负责本科室各项医院内感染监测工作。 3、无菌操作时必须严格遵守无菌技术操作原则,按照卫生部消毒技术规范要求,对各类诊疗用物进行清洗消毒灭菌及妥善储存。 4、按照科室清洁卫生要求认真做好清洁卫生工作。卫生工具要严格分开使用、分开清洗、分类悬挂，标识清楚。5、严格执行医务人员手卫生规范(WST3132009)，遵守手卫生管理要求，掌握手卫生技术，实施隔离防护措施。讲究个人卫生，着装整洁。不戴戒指81、，不穿污染的工作服进入食堂、会议室或离院外出等。6、按医院感染管理要求，准确配制各种消毒液，并定期监测消毒液浓度及效果。 7、科室人、物流向符合环境卫生学要求。 8、按照医院感染管理办法的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。 9、做到一床一巾湿式刷床，一桌一抹布清洁床单位。用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每曰消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位终末料理。 1O、严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、暂存、运送与处理必须符合医院感染管理规范的要求。11、保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探82、视人员的卫生管理及卫生宣教。八 护理不良事件处理与报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 1、护理不良事件发生后，立即评估事件发生后的影响，并根据事件严重程度按下列程序和时限处理、上报。(1)一般不良事件：当事人及时报告护士长，并采取有效措施将损害减至最低程度，尽可能消除不良影响，护士长24小时内报告主管院领导。(2)严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或值班院领导并采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害，尽可能减少或消除不良影响，同时83、向主管院长、院长汇报，报告时限不超过l 5分钟。 2、护理不良事件发生后，各项有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，不良事件的现场不得随意破坏，如有意违反则追究行政或刑事责任。 3、护士长接到报告后，将不良事件当事人姓名、事件经过记入“护理不良事件登记”表内。护士长应在发生一般不良事件7日内，严重不良事件3日内，组织科内质控小组对护理不良事件进行认真调查、讨论和分析，探讨发生的原因和影响因素，分析相关管理制度、工作流程等方面存在的问题，提出改进意见或方案，填写“护理不良事件报告表”报主管院领导，同时完成“护理不良事件登记”的处理及追踪等记录84、。 4、护理部应尽快组织有关人员进行调查核实，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论、分析，提出处理意见，造成不良影响时应及时做好善后工作。 5、护理部每月组织护理质量管理委员会对全院护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝类似事件再次发生。 6、鼓励当事人及病区科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件者，视情况不予处罚或从轻处罚；对及时发现并消除严重不良事件隐患、及时报告严重不良事件，避免严重不良后果者，给予奖励和保护；对不良事件发生后不按规定上报、有意隐瞒者，一经发现从重处罚。 7、凡实习进修人员发生的不良事件，或安排护理员85、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作发生的不良事件，均由带教者或安排者承担责任。 护理不良事件报告表科室： 发生时间： 上报时间： 当事人职称工作年限报告人及与当事人关系患者姓名诊断住院病历号事件经过（发生时间、地点、事件内容、产生后果、采取的补救措施及结果）： 报告人签名： 日期： 年 月 日科内讨论分析及处理意 签名： 日期： 年 月 日护理部质量安全分析及处理意见： 签名： 日期： 年 月 日护理不良事件处置流程第三章 护理风险管理 风险管理是指通过风险识别、风险估计、风险驾驭、风险监控等一系列活动来防范风险，并采取正确决策，把风险减至最低的管理过程。因此，医院要加强护理风险管理，建立86、健全护理风险管理制度，有效回避护理风险，降低护理风险发生率，从而为患者提供安全、有序的优质护理服务。发生猝死的防范与处理一、防范1、坚守工作岗位，落实分级护理制度，按要求定时巡视病房，及早发现患者病情变化，尽快采取抢救措施。2、熟练掌握心肺脑复苏等急救技术及流程、常用急救仪器使用方法、性能及注意事项。3、严格执行抢救制度,确保各类抢救设备功能良好,处于备用状态。二、处理1、发现患者猝死，迅速做出准确判断，立即进行心肺脑复苏等急救措施，同时请旁人帮助呼叫其他医务人员。2、迅速建立静脉通道，保证药物有效输入，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。3、增援人员到达后，听从统一指挥，积极配合医师采取各种抢87、救措施。4、立即通知患者家属。5、抢救有效，则继续监护，进一步支持治疗。如抢救无效死亡，应待家属到院后再送太平间。6、向科主任、护士长（必要时向相关职能部门）汇报抢救经过。7、抢救过程中注意对同病房患者进行安慰。8、抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。药物过敏性休克的防范与处理一、防范1、用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史。对某种药物过敏的患者禁用该药（可采取脱敏疗法的药物除外）。2、正确实施药物过敏试验。做过敏试验时配备抢救盒（肾上腺素、注射器、砂轮等）。3、过敏试验阳性者或对该药有过敏史者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头或88、床尾挂醒目的药物过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。4、严格执行“三查八对”，用药过程密切观察药物反应，警惕迟发性过敏反应的发生。二、处理1、一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救。立即协助患者平卧，保持呼吸道通畅，同时报告医师、护士长。2、遵医嘱立即皮下注射0.1%肾上腺素Iml，小儿剂量酌减。3、迅速建立静脉通道、给氧，做好气管插管或切开的准备工作。遵医嘱继续使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药物等。4、紧急时指掐人中，针刺十宣、足三里、曲池等穴。5、发生呼吸、心脏骤停时，立即行心肺复苏术。6、密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险89、前不宜搬动。7、做好患者和家属的安抚工作。8、6小时内完善抢救记录。 输液反应的防范与处理一、发热反应1、防范(1)严格检查药物及输液器具质量。(2)一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用。使用特殊药物时，两组液体之间，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或其他原因造成的药物沉淀或结晶。(3)选择大小合适的注射器抽吸药物，尽量避免反复穿刺胶塞，现配现用，减少药液中微粒的产生。(4)在治疗室或静脉药物配制中心配药，配药过程中减少人员流动。(5)严格遵守无菌技术操作原则及输液操作规程。2、处理 (1)轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。 （2)重者须立即停止输液。高热者给以物理降温90、，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查，抽血做血培养及药物敏感试验。(3)观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。(4)患者或家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存，双方签字并送检。(5)及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门。二、急性肺水肿胸闷、咳嗽、呼吸急促，继则面色苍白，咯泡沫样血性痰。严重者可有大量泡沫样液体自口鼻涌出。1、防范 输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病患者、老年和儿童尤须注意。2、处理(1)立即停止输液，迅速报告医师。(2)协助患者取端坐位，双腿下垂以减少91、静脉回流，减轻心脏负担。(3)高流量( 6 - 8L/min)吸入经过30%50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。(4)遵医嘱用镇静剂和抗血管药物及洋地黄等强心剂等。(5)必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带逐渐解除。 (6)观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。三、空气栓塞突发的胸闷或有胸骨后疼痛，眩晕和濒死感，随即出现呼吸困难、紫绀。1、防范(1)输液前严格检查输液器具质量，必须排尽输液管内空气。(2)输液时加强巡视，及时添加液体。如需加压输液，护士不得离开患者，必须严密观察，以92、防液体走空。(3)拔出较粗的近心腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。2、处理(1)立即协助患者取左侧卧位，并保持头低足高位，停止或减慢输液，通知医师及护士长。(2)给予高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度。(3)有条件时可使用中心静脉导管抽出空气。(4)严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。(5)完善各项记录。四、静脉炎沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀，患者感到局部有烧灼样疼痛，有时还伴有发热等症状。1、防范(1)严格执行无菌操作。(2)对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。(3)有计划地更换注射部位，以保护静脉。2、处理93、 (1)抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。(2)用中药外敷，如意金黄散等，每日2次。(3)超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。(4)如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗。 输血反应的防范与处理一、发热反应1、防范(1)严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原。(2)严格执行无菌操作技术。2、处理(1)轻者减慢输血速度。(2)重者立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理（发冷者注意保暖，高热者给以物理降温），及时通知医师，报告护士长。(3)必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药物，如异丙嗪和肾上腺皮质激素等。(4)将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。94、(5)及时报告护理部、医院感染管理科、输血科等部门。二、过敏反应轻度：输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。中度：出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿，也可发生喉头水肿，表现为呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。重度：发生过敏性休克。1、防范 (1)正确管理血液和血制品。(2)对于有过敏史的患者，输血前根据医嘱使用抗过敏药物。2、处理(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松。(2)中、重度过敏反应，立即停止输血，通知医师，遵医嘱皮下注射0. 1%肾上腺素0.5lml或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物。(3)呼吸困难者给予氧气吸入，95、严重喉头水肿者行气管切开。(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。(5)监测生命体征变化。三、溶血反应第一阶段：出现头部胀痛，面部潮红，恶心呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛。第二阶段：黄疸、血红蛋白尿，尿呈酱油色，同时伴寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。第三阶段：少尿或无尿管型尿和蛋白尿，高钾血症，酸中毒，严重者可致死亡。1、防范(1)认真做好血型鉴定及交叉配血试验。(2)输血前由两人核对签名，确保血液正确无误。(3)血液领回病房后，尽快输注。遇特殊情况暂不能输注时，立即送回输血科寄存（15分钟内），标明寄存开始时间，忌用非贮血冰箱储存。(4)输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分96、钟后无不良反应可根据需要调节速度。(5)加强巡视，保证输血安全。输血后30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化。2、处理(1)立即停止输血，报告医师和护士长。(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。(3)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷或中药热熨双侧肾区。(4)遵医嘱静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液。(5)密切观察生命体征和尿量变化，留置导尿管，检测每小时尿量，并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗。(6)出现休克症状，进行抗休克治疗。(7)将血袋剩余血、患者血标本和尿标本送化验室检验。(8)填写输血反应报告单，报护理部、输血科、医院感染管理科等相关部门。四、与大97、量输血有关的反应1、循环负荷过重（急性肺水肿）防范与处理同输液反应。2、出血倾向（皮肤粘膜淤斑，穿刺部位大块淤血或手术伤口渗血）(1)防范短时间内输入大量库存血时，应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无渗血。严格掌握输血量，每输入库存血3 5个单位，应补充1个单位的新鲜血。(2)处理 根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。3、枸橼酸钠中毒反应（手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现QT间期延长，甚至心跳骤停）(1)防范 每输血lOOOml，遵医嘱静脉注射lO葡萄糖酸钙10 ml。(2)处理 遵医嘱补充钙剂等。五、空气栓塞防范与处理同输液反应。用药错误的防范与处理一、98、防范1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。药品领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。二、处理1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。遵医嘱进行相应处理，如抽99、患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。6、填写“护理不良事件报告表，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。化疗药物外渗的防范与处理一、防范1、化疗前详细了解药物特点及副作用，按医嘱稀释药物，以免药物浓度100、过高。2、化疗静脉穿刺的原则是：由小到大、由远至近，左右侧肢体交替使用。选择手背、前臂充盈弹性好、直、粗、静脉瓣少、无硬结、无压痛、无损伤、易固定的静脉。对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉或PICC给药。3、使用化疗药物前，先推注生理盐水或其他无刺激性药物，确认针头在血管内、液体无外漏后方可使用化疗药物。4、使用多种化疗药物时，先用非发疱性药物。如果均为发疱性药物，则应先注入浓度最低的。两种化学治疗药物之间用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。5、腋窝淋巴结清扫手术后患者，不应选择患肢静脉注射；上腔静脉压迫综合征患者宜选择下肢静脉注射。6、静滴化疗药物时，应观察静脉局部情况，询问患者感觉。强101、刺激性药物给药过程中，护士必须在床旁监护，直至药物输注完毕。7、注射化学治疗药物后，用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道和针头后拔管。二、处理1、立即停止化疗药物的输注，报告主管医师和护士长。2、保留针头接注射器，回抽漏至皮下的化疗药物，并抽吸皮下水疱液，尽可能除去残留液体。3、及时了解药物的名称、剂量、输注方法，评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、药物损失量，如外渗药液损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。4、立即遵医嘱给患者做局部环形封闭。一般化疗药物局部封闭1次，强刺激性化疗药（如诺维苯、多柔比星等）最好局部封闭3天，每8小时1次。封闭的范围都要大于渗漏的区域。5、局部可用102、冰袋冷敷，一般冷敷时间为24小时左右，冷敷期间加强观察，防止冻伤。注射奥沙利铂不宜冷敷，以免加重末梢神经毒性反应。6、局部中药外敷，将如意金黄散调成糊状，敷于外渗部位，用护肤膜覆盖于中药之上，防止中药水分丢失，影响治疗效果。敷药时间视情况而定，一般保持24小时以上。7、外渗部位肢体抬高制动，禁止静脉注射，患处勿受压。8、为减轻疼痛和肿胀，可遵医嘱局部用30%50%硫酸镁、50%葡萄糖+维生素B12+地塞米松、芦荟等湿敷，湿敷面积应超过外渗部位23厘米，湿敷时间应保持24小时以上。9、对于小水泡，应注意保持水泡的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收；对于大水泡（直径2c103、m），应在严格消毒后用5号细针头在水泡的底缘穿刺抽吸。已破溃水泡及时处理，防止感染。10、根据具体药物选用合适的拮抗药。氮芥、丝裂霉素外渗可以使用5%10%硫代硫酸钠溶液，在渗漏的区域做皮下注射；葸环类药物如多柔比星、柔红霉素外渗可用二甲亚砜涂于患处，每6小时一次，共2周；柔红霉素外渗可以局部注射50lOOmg氢化可的松或局部注射8.4%碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合；对于长春碱类药物除局部封闭以外，还可以使用磁疗以缓解症状。11、严密观察患者局部皮肤情况，如：皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化。做好护理记录，严格交接班。外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再次进行各种注射。104、12、关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，争取患者的配合。导管脱落的防范与处理 一、防范1、管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度。观察和记录引流液的性质、量，发现异常，及时处理。2、加强对高危患者，如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差等患者的观察，并作为重点交接班内容详细交接。3、做好患者及家属的健康宣教,提高其防范意识及管道自护能力。4、严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。5、加强培训，提高护士导管脱出、移位的风险管理意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，用透明敷料固定体外导管，也可用固定翼加强导管固105、定；更换敷料时，避免将导管带出体外。二、处理认真查找原因，做好记录和交接班，防止导管再次脱落。根据脱落导管的类别采取相应的处理措施：1、引流管脱落 立即报告医师，将脱出的引流管交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理；观察伤口渗出情况，需再次置管时，协助医师做好相关准备。2、胸腔闭式引流管脱落 引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医师并协助处理。3、“T管脱落 立即报告医师，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新置管。4、胃管脱落 观察患者有无窒息表现，是否腹胀；如病情需要，遵医嘱重新置106、管。5、导尿管脱落 观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。6、气管导管脱落对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理。7、PICC置管深静脉置管脱落(1)导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽出回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不通畅则拔管；如有回血，用生理盐水冲管保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。(2)导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无破损或断落；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺107、点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液性状、量；根据需要重新置管。(3)导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断落，立即报告医师并用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。 8、自控镇痛泵(PCA)导管脱落：立即检查导管末端是否完整，报告医师及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。 压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。二、压疮的好发部位仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及108、足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部和足尖等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、压疮的诊断1、可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损伤，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色。2、压疮I期：皮肤完整、发红，与周围的皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。局部有红、肿、痛、麻木感，解除压力30 分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。3、压疮II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4压疮III期：全层皮肤缺失，骨肌腱109、肌肉和骨骼尚未暴露，可见结痂、皮下潜行和窦道。5、压疮IV期：全层皮肤缺失伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，常有结痂和窦道。6、难以分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡的基底部覆有腐痂和（或）痂皮。四、压疮的处理1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗。2、局部治疗：压疮I期：淤血红润期（局部皮肤出现指压不退色的红斑）处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激，禁按摩，避免摩擦，局部使用减压贴或赛肤及湿润烧伤膏压疮II期：炎性浸润期（疼痛、水泡或破皮）处理措施：避免局部继续受压，定时更换卧位，使用气垫床。正确处理水泡，避免小水泡破损，大水泡可在无菌操作下低位刺破放出水泡液，已破的水110、泡（破皮），外敷无菌纱布，预防感染，有条件者使用水胶体敷料。促进上皮组织修复，外涂湿润烧伤膏，有条件者使用表皮生长因子。压疮III期：浅度溃疡期（有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感），处理措施：根据创面情况进行换药，创面无感染时，采用生理盐水进行冲洗，创面有感染时,需根据创面细菌培养及药敏结果选择消毒液或抗菌液，选用1;5000呋喃西林溶液清洗创面，对于溃疡较深、引流不畅者，用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。、A、可用湿润烧伤膏纱条填塞溃疡腔，覆盖全部创面，外面再以无菌医用敷料固定。B、有条件者可使用水凝胶、水体胶、泡沫类或银111、离子等新型敷料。C、可于局部创面采用药物治疗如0.5%碘伏湿敷、胰岛素等。压疮IV期，坏死溃疡期（肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液较多）处理措施：清创，去除坏死组织，生肌中药(龙血竭粉等)外敷，促进肉芽组织生长。局部吸氧法（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min.必要时手术治疗。可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。五、压疮的护理规范1、防范对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性预防措施。对难免压疮患者填写难免压疮申报表（以医嘱严格限制翻身为基本条112、件，并有大小便失禁，或高度水肿，或极度消瘦可申报），护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。对长期卧床患者，定时更换体位。一般2-3小时更换体位1次，并记录时间、体位及皮肤情况，按摩骨隆突处或受压部位（因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩）。瘫痪或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫等器具，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。避免摩擦力和剪切力。防止患者身体滑动，平卧位如需抬高床头，一般不应高于30度，半卧位时可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，长期坐椅时，适当约束。护理时避免拖、拉、拽等113、动作。增进营养，增强机体抵抗力。 压疮的防范与处理一、防范1对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性预防措施。2对难免压疮患者填写难免压疮申报表（以医嘱严格限制翻身为基本条件，并有大小便失禁，或高度水肿，或极度消瘦可申报），护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。3保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。4对长期卧床患者，定时更换体位。一般2-3小时更换体位1次，并记录时间、体位及皮肤情况，按摩骨隆突处或受压部位（因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩）。5瘫痪或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫等器具，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解114、局部压力。6避免摩擦力和剪切力。防止患者身体滑动，平卧位如需抬高床头，一般不应高于30度，半卧位时可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，长期坐椅时，适当约束。护理时避免拖、拉、拽等动作。7增进营养，增强机体抵抗力。二、处理避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应措施：1第1期 淤血红润期（局部皮肤出现指压不褪色的红斑）处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。局部使用减压贴或赛肤润及活血祛淤中药等。2第期 炎性浸润期（疼痛、水泡或破皮）处理措施：(1)避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。(2)妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。(3)促115、进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子及祛腐生肌的中药外用。3、第期 浅度溃疡期（有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘处可能有潜行、深洞，可有坏死组织有渗液，伤口基底部基本无痛感)处理措施：(1)根据创面情况进行换药，必要时清创。(2)使用水凝胶、水体胶、泡沫类或银离子等新型敷料。4、第期 坏死溃疡期（肌肉或骨暴漏，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多）处理措施：(1)清创，去除坏死组织或生肌中药外敷，促进肉芽组织生长。(2)必要时手术治疗。 压疮风险评估与报告制度一、压疮风险的评估患者入院、转科、住院期间护士应评估患者皮肤情况，发现有压疮风险者（意识障碍、瘫痪、老年患者、肥胖患者、身体衰弱116、及营养不良者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定、牵引、应用夹板者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂的患者）立即进行压疮危险性评估，采取针对性预防措施，必要时做好记录，病情变化时随时评估。二、报告制度 1、一旦病人评估值达到危险临界值，要逐级上报。轻、中度危险向护士长报告，高度危险向护理部报告。2、院内发生或发现院外带入压疮及难免压疮患者须报告护士长，并在24小时内报告护理部，填写住院患者皮肤压疮报告表。3、护理部接到报告后在24小时内到科室现场查看病人情况，给予评估认定并及时处理、指导、追踪。4、对压疮治疗效果差或疑难伤口、护理难度大的病人，科室应填写护理会诊申请表，有护理部通知有关专家协助处117、理，并填写会诊意见。5、严格执行交接班制度、必须床头交接，及时认真做好护理记录。 坠床、跌倒的防范与处理一、防范1、定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。2、病房光线充足，地面平坦、干燥，地面潮湿时设防滑警示牌。3、对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。4、服用镇静、安眠药后未完全清醒的患者，不要下床活动，服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后反应，预防跌倒。5、术后第一次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。6、对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，118、应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。7、对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，置护栏等保护装置，对照顾者给予相关指导。二、处理1、患者突然跌倒，护士迅速赶到患者身边，同时立即报告医师。协助评估患者意识、受伤部位与伤情及全身情况等，初步判断跌伤原因。2、跌倒受伤程度较轻，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，酌情做进一步的检查和治疗。3、疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助医师做进一步的检查和处理。4、患者头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，立即通知医师，遵医嘱迅速对患者采取相应的急119、救措施，严密观察病情变化。5对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0. 9%生理盐水清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者先用无菌敷料压迫伤口止血，再由医师进行伤口处理。遵医嘱注射破伤风抗毒素等。6、孕妇发生跌倒，应观察和记录有无阴道流血、流水和宫缩，早期发现流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等先兆。7、准确、及时书写护理记录，认真交接班。8、了解患者摔倒情况，分析跌倒原因，向患者及家属做好健康宣教，提高防范意识。9、填写“患者意外事件报告单”，上报护理部备案。住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程一、值班医护人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知护士长、科主任，如患者病120、情允许，同时将其移至抢救室或病床，联系家属；二、对患者受伤情况，当班护士和医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等；1、受伤程度较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。2、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。4、对于头121、部受伤，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。三、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。四、准确、及时书写护理记录，认真交班。五、向患者了解当时坠床、跌倒的情景，帮助其分析坠床、跌倒的原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，尽可能避免再次坠床、跌倒。六、科室护士长、科主任到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报；七、记录事件经过及患者情况并填写患者意外事件报告表；八、护士长及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措122、施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。工作流程：加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者落实各项护理措施发生坠床、跌倒时护士立即赶到通知医生上报护士长，科主任协助医生查看受伤情况，判断病情,配合抢救或处理护士长根据情况逐级上报护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理组织科内讨论，将讨论结果及改进方案报送护理部通知家属，做好安抚工作由护理质量与安全管理委员会组织分析及整改做好交接班、据实记录事件经过 烫伤的防范与处理一、防范 1、设置醒目的标识（如热水、开水等）。2、及时、准确评估患者情况，对患者及家属进行烫伤的有关预防教育，强化对儿童和老人的安全宣教。3、教会需使用保暖用具的患者和家属，正确123、使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50。4、严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁带手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须带手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。5、安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿（汗水、血液等）导致电灼伤。使用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法，密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，告知患者和家属不随意调节仪器。6、指导患者和家属正确使用生活设施。调节水温时，先开冷水开关，再开热124、水开关；使用完毕，先关热水开关，再关冷水开关。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。二、处理1、脱离热源，采取冷疗法。立即用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位3060分钟，终止热力对组织的继续损害，有效减轻损伤程度和疼痛。2、报告医师和护士长，根据烫伤程度、面积大小给予适当处理：I度烫伤（属于表皮烫伤，皮肤有发红、疼痛现象）：冷敷，可用水胶体敷料（如透明贴）或湿润烧伤膏等。度烫伤（浅II度烫伤伤及表皮和真皮浅层，产生水泡，色素沉着。深度烫伤伤及表皮下方的真皮层）：正确处理水泡，避免小水泡破损，大水泡可在无菌操作下低位刺破放出水泡液；巳破的水泡或污染严重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或125、湿润烧伤膏。 度烫伤（烫伤直达皮下组织，皮肤有发硬、发白或发黑的现象，疼痛感并不明显，但却是非常严重的烫伤）：立即请烧伤科医师会诊，进行清创处理、指导治疗。误吸的防范与处理一、防范1、识别误吸的高危人群并予以重点防范：意识障碍，吞咽、咳嗽反射障碍， 呕吐物不能有效排出，鼻饲管脱出或食物返流，小儿、年老、体弱及进食过快者等。2、对相关患者及家属进行误吸的预防教育：(1)指导患儿家属避免使用容易引起误食的玩具和食物。(2)小儿喂食后，应扶坐拍背，待食物无溢出的表现方可仰卧，并抬高床头15 -30度。(3)患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。(4)指导患者及家属选择合适的食物，进食速126、度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。3、对可能误吸的高危患者采取相应措施：(1)床旁备负压吸引器等急救装置。(2)对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂食，或遵医嘱给予管饲流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脱出。(3)不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。二、处理1、患者发生误吸，有假牙者取出假牙，解开衣扣，立即清除患者口腔内残留异物，用压舌板、手指刺激其咽喉部，诱发呕吐，同时迅速报告医师。2、根据病人具体情况采取相应的抢救措施：(1)立即使患者采取头低脚高俯卧位或右侧卧位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出。(2)意识清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站127、在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点抵住患者的腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击610次（注意勿伤及肋骨）。昏迷患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部。通过冲击腹部，突然增加腹内压力，抬高膈肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出的同时，使阻塞气管的食物（或其它异物）上移并被驱出。如果无效， 隔几秒钟后，可重复操作1次。(3)幼儿喉部异物：现场人员沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍背部，如异物不能取出，紧急做气管切开或手术取出异物。3、保持呼吸道通畅。因痰液堵塞导致呼吸困难者，迅速备好负压吸引用128、物，如负压吸引器、吸痰管、开口器、舌钳、生理盐水等，协助患者平卧、头偏向一侧，行负压吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道内痰液，必要时行气管内插管、气管切开术。4、患者出现神志不清，呼吸心跳停止时，应立即实施胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸，心电监护等抢救措施，遵医嘱予抢救用药。5、严密观察生命体征、血氧饱和度及神志、瞳孔变化，作好记录并详细交接班。6、病人病情平稳后，详细了解发生误吸的原因，针对不同的原因做好相关健康宣教，并制定有效的预防措施。患者走失的防范与处理一、防范1、对新入院患者及家属详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出。特殊情况需外出时，必须征得主管医师和护士长同意。2、加强巡129、视和交接班。对有走失危险的高危患者（精神疾病、智能障碍、无陪幼儿、老年痴呆患者等）及时与患者家属沟通，其患者必须佩戴腕带，必要时随身携带联系卡。3、及时了解患者心理变化。对于精神、心理、智能障碍患者，要求家属24小时陪伴。二、处理 1、发现患者走失，及时寻找。了解患者走失前状况，如有无异常表现等，查看患者物件（留言、信件），寻找有帮助价值的线索。2、确认患者走失，立即报告医师、护士长及保卫科（晚夜班报告总值班），尽快与家属联系，共同寻找。3、分析走失原因，进行相关处理。填写“意外事件报告表”报护理部。患者自杀的防范与处理一、防范1、加强巡视，及时了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导130、，并及时报告医师和护士长，进行重点交接班。2、及时与患者家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，减少对患者的不良刺激，告知家属24小时陪伴。3、检查患者病室内用物，清除不安全的器具和药物，必要时对患者给予针对性约束。二、处理1、发现患者自杀，立即判断患者相关情况，就地抢救。同时报告医师、护士长。2、通知保卫科，保护现场（患者病房及自杀处）。清理无关人员，减少不良影响。保存自杀用具，协助公安部门调查取证。3、做好家属的联络和安抚工作。4、对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需2名医务人员共同清理患者遗物并签名，妥善保存。5、完善各种护理记录，填写“意外事件报告表”报131、护理部。停水停电的防范与处理一、防范1、备手电筒、电池、蜡烛，并放于固定位置，应急灯处于备用状态。2、后勤部门定期检查并及时维修水、电设施。3、使用呼吸机的患者，呼吸机旁备简易呼吸器。二、处理1、停水处理(1)接到停水通知后，告知患者停水的时间，尽量储备水。(2)突然停水时，白天与后勤部门联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。(3)向患者做好解释，并尽力协助患者解决停水带来的不便。2、停电处理(1)接到停电通知后，做好停电准备（如：备好应急灯、手电、蜡烛等）；如有患者需使用动力电器时，应尽快找替代方法。(2)突然停电时，开启应急灯或点蜡烛照明，正在抢救时，立即使用抢救患者机器132、运转的动力方法，维持抢救工作。(3)使用呼吸机的患者，在呼吸机旁备简易呼吸器，突然停电时，立即将呼吸机断开，使用简易呼吸器维持呼吸。(4)与后勤部门联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。(5)向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停电带来的不便。(6)加强巡视，维持病房秩序，注意防火、防盗。 失窃的防范与处理一、防范 1、维持病房秩序，对可疑人员进行询问。 2、向患者介绍住院安全知识，告知保管好贵重物品与现金。二、处理1、一旦发现失窃，做好现场保护工作。2、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。 火灾的防范与处理一、防范1、加强病房安全管理，安全出口标识清楚，确保消防安全通道畅通133、无阻。2、做好病房防火安全宣传工作，告知患者紧急疏散的路线，并定期进行紧急疏散演练。3、加强消防知识与消防器材的使用培训，掌握消防器材的使用方法。4、定时检查消防器材，确保处于完好备用状态。二、处理1、发生火灾时，值班医务人员要立即拨打“119报警，告知准确方位，同时立即通知保卫科或总值班。2、遵循“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”的原则，紧急疏散患者。疏散患者时优先疏散老、小、危重患者及离火源最近的患者，同时指挥能行走、病情稳定的患者及时离开现场，医务人员最后撤离。3、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，所有人员用湿毛巾、湿口罩或湿纱布捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进，防止窒息。134、4、不得在楼道内停留、围观，同时组织人员积极扑救，尽量用灭火器材消灭或控制火势扩大。5、立即搬出室内易燃易爆物品，如不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。6、如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延，迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。7、在保证人员安全撤离的前提下，积极抢救贵重物品、设备和病历资料。第四部分 药事管理核心制度 药事管理与药物治疗学小组工作制度及例会会议制度（一） 药事管理与药物治疗学小组设组长一名，由医院院长担任；副组长一名，由分管院长担任；成员由药房、住院、门诊、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。（二） 负责宣传教育、监135、督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。（三） 根据国家基本药物目录、处方管理办法、国家处方集、药品采购供应质量管理规范等制订本机构药品处方集和基本用药供应目录。建立新药引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。（四） 遵循有关药物临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。（五） 依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定我院基本药物临床应用管理办法，建立并136、落实抗菌药物临床应用分级管理制度。定期组织药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。（六） 建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药房报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。（七） 临床使用的药品应当由药房统一采购供应，经药事管理与药物治疗学小组审核同意，各科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药房采购供应的药品。（八） 制订药品采购制度和工作流程，编制药品采购计划，按规定购137、入药品；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品入库检查、验收制度；不得购入和使用不符合有关规定的药品。（九） 制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检查。药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。（十） 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期进行培训和检查，发现问题及时纠正处理。（十一） 药学专业技术人员应当严格按照药品管理法、处方管理办法、药品调剂质量管理规范等有关法律、法规、规章制度和技术操作规138、程，认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知用法用量和注意事项，指导患者安全用药。为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。（十二） 建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标，按照国家法律、法规，对医院药品的采购、贮存、调剂、和临床使用等全过程实施严格的管理与监督；定期进行检查，对存在的问题及时沟通解决。（十三） 药事管理与药物治疗学小组原则上每季度召开一次例会，有完整的会议记录，对我院药事工作定期做阶段性分析、总结，讨论研究药事工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有效措施予以解决。（十四） 定期组织学习及学术讲座。药品质量监督管理制度一139、药品质量监督管理工作是中心医疗质量管理体系的重要组成部分，是保证医院用药安全、有效的基础。二、药品质量监督管理组织：1、药品质量监督领导小组组长：周燕平副组长：向连梅组员： 田玉英 黄群华三、 负有质量责任的各岗位工作人员都是药品质量监督管理体系中的一员。四、岗位职责（一）医院药品质量监督领导小组岗位职责：1、建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理相关规定。2、保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。3、协助药事管理与药物治疗学小组，对全院范围内使用的药品质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学小组报告，并做出相应的处理决定，确保患者用药安全。4、 对医院药品质量管140、理体系进行监督，发现问题，提出整改措施，持续改进，并做出相应的奖惩决定。（二）、各岗位工作人员均负有对药品质量的管理责任。五、药品质量报告途径1、药品质量实行首诊（首问）负责制，接到有关药品质量问题的咨询、投诉、举报的第一位工作人员要及时受理，疑似药品质量对患者造成伤害，需立即采取救治措施，并进行核实、答复、处理，做好记录，同时向药品质量管理负责人汇报，必要时可以越级汇报。2、药品质量管理负责人对问题药品进行追溯并做后续的处理。对疑似药品质量导致严重不良后果的药品，要立即向医院药品质量监督领导小组并形成书面报告，内容包括：（1） 药品质量情况：对药品质量问题进行描述，事件发生时间顺序，所涉及人141、员及工作环境。（2） 药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、数量、制药公司、包装形式或大小。（3）患者情况：年龄、性别、诊断等。3、医院药品质量监督领导小组接到严重药品质量报告后，立即组织相关专家对由药品质量导致的医疗不良事件进行处理，并按规定向洪江市卫计局、药品监督管理部门报告。4、现场勘察程序：对疑似药品质量导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。医院与药品流通、使用、管理有关的各岗位工作人员，均应承担自己所负142、有的质量责任，并接受上级质量监督管理人员的监督、检查和指导。六、药品质量报告流程首诊（首问）人员医院药品质量监督领导小组洪江市卫生行政部门、药品监督管理部门。药房药品管理制度1.药房所储存药品，均由药房工作人员根据日常诊疗药品消耗，预算计划，定期请领或采购，减少积压，避免浪费，只能按处方配方，不得私自更改处方，不得私自取用。2.药柜、药物种类，根据需要配置，并固定基数，定期补充。药品增加品种经药事会议讨论决定。3.定期清点、检查，核对药品、种类、数量是否相符，有无过期、变质现象及特殊药品管理是否符合规范。4.配方时严格遵守操作规程和岗位责任制，认真执行四查十对制度。（查处方，对科别、姓名、年龄143、；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用量用法；查用药合理性，对临床诊断）5拆零调配的药品，务必保留原包装至该批次药品使用完，不同规格、形状、颜色有不同效期的药品不得混装。液体制剂，补充时，应坚持临用现配的原则。6.药品放置位置相对固定，不得随意变动，各种药品和用具，用完后立即放回原处。7.室内药品做到排列有序、整齐划一、标签清楚、分类放置，保持室内清洁，非本中心人员禁止入内，注意四防：防被盗、防遗失、防过期、防变质。8、经常与临床互通药品信息，加强与医护人员的多渠道和多形式交流与沟通，为医护工作提供及时周到的药学服务。9、调剂人员要以认真负责的态度，根据医院医师正式处方144、调配发药，非经医师处方不得调剂药品,处方不予调配。不得私自挪用或随意外借药品，严禁无凭证发药。10、严格执行麻醉药品、精神药品、毒性药品的管理规定。要每天认真清点，做到帐物相符，发现问题应及时查明原因。11、做好处方保管工作，普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2午，麻醉药品处方保存3年。药品储存管理制度1、 为保证药品储存质量，根据药品管理法，特制定本制度。 2、按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓容，“五距”适当，堆码规范、合理。 3、应按照经营规范的需要，配备符合规定要求的底垫、货架等储存设施，配置必要的库房温湿度监测和调145、控设施。 4、应根据药品储存条件要求，应将药品分别存放在常温库、阴凉库、冷库。对有特殊温湿度储存条件要求的药品，应设定相应的库房温湿度条件，保证药品的储存质量。 5、按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药分区存放；性能相互影响、易串味的药品要分库存放；中药饮片应设专库；危险药品应专库存放并有安全消防设施。 6、库存药品应按药品批号及效期远近依序集中码放，不同批号药品不得混垛。 7、根据季节、气候变化，做好库房温湿度管理工作，每日上午、下午定时各一次观测并记录“库房温湿度记录表”，并根据库房条件及时调节温湿度，确保药品储存安全。 8、药品存放应实行色146、标管理。待验品、退货药品区一黄色；合格品区一绿色；不合格药品区红色。 9、医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品，应专人保管、专柜存放，专帐管理。 10、对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专帐记录，并有明显标志。11、实行药品的效期储存管理，对效期不足6个月的药品应按月进行催销。 12、储存中发现有质量问题的药品，应立即将药房和库存的药品集中控制，报质量管理机构处理。 13、做好库存药品的帐、货管理工作，定时盘存，确保帐、票、货相符。 14、保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防虫、防鼠、防尘、防污染等工作。药品效期管理制度1、购入药品的生产批号147、效期等内容应符合中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等相关法律法规的要求。2、对近效期的药品如临床急需，应按临床需求，适量购入。3、药品应按批号的先后进行储存养护，根据药品有效期相对集中存放。出库时要以“先进先出”、“近期先出”为原则。4、应定期检查药品效期，并记录。凡有效期在6个月以内的药品必须登记造册，密切关注临床使用情况，以免过期造成医疗事故。药品不良反应（事件）监测与报告制度1、医院应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测小组。2、鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药事管理小组负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工148、作。3、药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应/事件的报告和监测具体按药品不良反应报告和监测管理办法相关规定执行。4、药事管理小组负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导，对重大和严重药品不良反应/事件即时组织分析。定期或不定期组织专家对发生药品不良反应/事件的病例进行因果关系评价。5、医院应制定药品不良反应/事件报告和监测管理的奖惩办法，并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。不合格药品管理制度1、为加强不合格药品管理，防止不合格药品用于临床，保证药品质量，特制定本制度。2、不149、合格药品是指入库验收时不合格或购入验收时合格的，但在本院贮运过程中发生了破损、变质、过期、污染等情况。3、在药品验收过程中发现不合格药品，应存于不合格药品区并及时退货；特殊情况应填写有关单据，报药品监督管理部门。4、药品在养护或发出中发现不合格药品，应立即停止发出，同时按处方追回已销出的不合格药品，存放于药库不合格区，待处理。5、药房在每月的质量检查过程中发现不合格药品、不合格耗材等，药房停止销售，同时按销售记录追回已销出的不合格药品或耗材，放于不合格药品区，并根据情况进行处理。6、上级药监部门抽查，检验判定为不合格品时，或上级药监、药检部门公告、发文、通知查处发现的不合格时，药房应立即停发，150、并追回发出的不合格药品，统计所发出的数量，并尽最大力量追回；将收回的不合格品移入不合格药品区封存，等待处理。7、不合格药品销毁时，应对销毁药品登记造册，由药房人员提出申请，经院领导审批同意后，填写“药品销毁记录”，上报当地药品监督管理部门进行统一销毁。8、特殊药品因上述情况而导致的质量问题，应单独存放于保险柜内，登记造册，并及时上报医院相关领导，同时报所洪江市卫计委及药监部门，及时销毁处理，妥善保存销毁凭据。药品报损、销毁制度1、凡破损变色发霉虫蛀过期失效等质量不合格药品，一律按报废处理。2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。发生在药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库索补。药151、库将残损包装集中后统一向供货商索补。原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上证明，经主管院长签字后向供货商索补。3破损、霉变、过期失效药品，药库及药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原因等，经质量管理小组查验签字，上报主管院长审批。4、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。5、经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，待药监部门年底组织统一销毁。6、报废药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。7、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品会计填写药品销毁单，上报院长同意后方可销毁。8、销毁的药品要进行152、登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。9、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。10、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报洪江市卫生局、洪江市药监局，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。药品储存、养护制度1、药品的储存与养护应严格执行药品管理法、药品管理法实施条例等相关的法律、法规2、保管人员应熟悉药品及器械质量性质及储存要求，按其不同属性分类及相关要求规定码放，储存中应遵守以下各点：2.1 药品、器械必须分库保存，内服药与外用药必须分开存放，性能相互影响容易串味，名称容易搞错的品种也应分开153、存放。2.2 特殊药品应专柜存放，指定专人保管。2.3 危险品应严格执行公安部颁发的“化学危险品储存管理暂行办法”、“爆炸物品管理规则”和“仓库安全防火管理规则”等规定，按其危险性质分类存放于专柜。2.4 药品按效期远近依次专码堆放。2.5 退货药品应存放于退货区域有明显标识并及时处理。3、药品应按说明书要求进行储存，冷处保管温度控制在2-10度之间；阴凉暗处温度控制在20度以下；室温温度控制在0-30度之间，相对湿度控制在45-75%之间。4、保管人员应定期对在库储存的药品的温度、湿度、效期等进行检查，并做好记录。5、药品入库时，对货单不符、质量异常、包装不牢、标志不清等药品有权拒收。6、搬154、运或堆垛应严格遵守药品外包装标记的要求，安全操作。7、要贯彻“先进先出”、“近期先出”和“易变先出”等原则。8、要有安全意识，注意防火防盗，发现安全隐患，应及时报告相关部门。毒麻药品管理制度根据国务院颁布的药品管理法、麻醉、精神药品管理条例和卫生部印发的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法制定本制度。1、医院建立由分管院长负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门日常管理工作。 2、醉、精神药品管理机构建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录。3、医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业155、道德的教育和培训。4、医院根据医疗、科研和教学需要，按有关规定购进麻醉药品和精神药品，保持合理库存。 5、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 6、入库验收应当采用专薄记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。7、药库、门诊药房、住院药房、指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品管理，专柜加锁，责任明确，交接班有记录。滞销药品管理制度滞销药156、品是指有效期限内新药在1个月内或非新药在3个月以上无销售的药品按滞销药品管理。1、 根据每月对陈列药品抽查情况，药房人员与上月末填写“滞销药品登记表”并及时报药事管理小组。2、 对于确认可以退回供货商的药品，药库人员应及时办理退货手续。3、 药品出库时，库房应按药品先进先出，近效期先出的原则，由近及远的顺序发放给药房。药房应按先进先出，近期先用、易变先出为原则，进行搭配。4、 执行定期检查制度，每月药师对其分管的药品进行盘查，三个月以内效期药品，药房必须退回药库，药库对退回的药品进行登记，并反馈给药事管理小组，药事管理小组根据医院用药情况决定留存或退货。5、 药房药师对新进药品一个月未用的，即157、进行清退，对非新进药品三个月内无消耗的也应进行清退，对该药品实行自然淘汰，退回供货公司，如因管理不到位出现过期药品或超过退货期现，由药房责任药师自行负责处理。6、 药房与药库建立信息反馈机制，信息反馈应以书面为准，如因滞留信息或违背上述规定所造成的损失由责任人承担。抗菌药物管理工作制度（一）中心将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。（二）中心药事管理与药物治疗学小组全面负责抗菌药物临床应用管理，“抗菌药物临床应用管理小组”由药事管理与药物治疗学小组兼任。（三）抗菌药物管理小组的职责158、和任务1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况，并根据临床需要，定期调整。2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定12家生产企业的药品。3、每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。4、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，并有培训记录备查。6、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。7、规范抗菌药物应用会诊制159、度，会诊咨询要有会诊单和记录。8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。抗菌药物分级管理使用制度一、抗菌药物分级使用原则根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。(分级管理目录见附件1)1、非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小的抗菌药物。轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，须限制使用。严重感染，免疫功能低下合并感染160、或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。3、特殊使用：不良反应明显或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药的抗菌药物、新上市的抗菌药物、其疗效或安全性的临床资料较少或药品价格昂贵的抗菌药物。特殊使用抗菌药物的使用应具有严格的临床用药指征或确凿依据。二、抗菌药物处方权的获得及处方权限药事管理与药物治疗学小组负责组织对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。1、住院医师及以上专业技术资格的医师，经培训并考核合格后，可开具非限制使用抗菌药物处方。2、主治医师以上专业技术职务任职资格的医师161、，经培训并考核合格后，方可开具限制使用抗菌药物。3、特殊使用抗菌药物的使用应具有严格的临床用药指征或确凿依据，由副高级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。5、药剂人员根据本规定配发抗菌药物，对不符合本规定的处方拒绝调配。三、特殊使用抗菌药物审批办法1、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，由经培训考核合格的副高级以上专业技术职务医师开具处方，并填写特殊使用抗菌药物审批表。2、特殊使用抗菌药物审批表一式两份，一份保留在病历中作为病历组成的一部分，一份交药房作为发药凭证并存档备查。 抗菌药物遴162、选和定期评估制度一、药库抗菌药物采购品种目录由药事管理与药物治疗学小组讨论制订，并向市卫计局备案。二、中心所需抗菌药物由药库统一采购供应，其他科室和部门不得参与抗菌药物的采购供应工作、调剂工作，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。三、药库购进的抗菌药物原则上不得超过20种，药房使用同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 ；具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规 ；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。其中卫生室抗菌药物原则上不得超过15种163、，卫生室使用同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 ，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，三代头孢菌素类抗菌口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规 ，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 四、中心确因临床需要，需采购目录外抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药房提出意见后，报药事管理与药物治疗学审批合格后方可纳入采购目录。五、中心定期对所购进的抗菌药物进行梳理，对存在安全隐患，疗效不确定，耐药严重，性价比差或使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、违规促销使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况的抗菌药物品种，临床科室164、药学部门可以提出清退或更换意见，并报药事管理与药物治疗小组审批，清退或更换的抗菌药物品种原则上6个月不得再进入本中心抗菌药物采购供应目录。采购目录外抗菌药物工作制度一、因特殊感染患者治疗需求，未列入本院抗菌药物采购目录中的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请报告，详细说明所需抗菌药物品名、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学小组审批通过后由药库一次性购入使用。二、本院应严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物启用临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，药事管理与药物治疗学小组应当进行调查，以确定是否继续临时采购或是纳入到抗菌药物165、采购目录。中药饮片采购制度 为规范药品采购行为，保证临床用药，根据药品管理法、药品经营质量管理规范及医院中药饮片管理规范等法律法规，特制定本制度。1.采购中药饮片，应当验证供货公司提供的营业执照、药品经营许可证、GSP证书、销售人员的授权委托书、资格证明、身份证复印件（首次必须与原件对照）等相关资料及产品所属生产企业的营业执照、药品生产许可证、GMP证书,所提供的所有资料均需加盖公司原印章，审查合格后归档保存。2每年与中药饮片供应单位签订明确质量条款的“质量保证协议”，供货单位保证所供药品是合法、合格的药品。3所购中药饮片应有包装，包装上应有生产企业、品名、产地、产品批号、生产日期、药品生产许166、可证号、并需提供质量检验报告。4.中药饮片购进由中药房工作人员根据库存与临床用药情况提出采购计划，采购员根据中药房人员提出的计划拟定采购计划，从合法的供应单位购进中药饮片。5中药饮片的购进坚持“按需进货、择优选择、质量第一”的原则，注重药品购进时的时效性和合理性，做到供应及时、合理使用。6该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。7每年应当对供应单位的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供货单位及供应方案。8中药饮片采购流程：中药房工作人员提出采购计划分管院长审批 采购员按批准采购。 中药饮片验收管理制度 1、验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收。2、 验收时应167、同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明文件进行逐一检查。3、验收应按照规定的方法进行抽样检查。4、验收应按规定做好验收记录，记载供货单位、数量、到货日期、品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容；实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号。5、验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。6、对特殊管理的中药饮片，应实行双人验收制度。 中药饮片养护管理制度1、中药房工作人员负责所购进中药饮片的日常养护工作，每月对所保管的饮片进行质量养护，对发现的问题，有记录可查。2、中药饮片养护应贯彻“预防为主”原则，储存药品的仓库应阴凉、干燥、通风；有安168、全、防霉、防蛀、防鼠、防虫、防潮、防污染等设施，库内保持清洁卫生。 3、中药房工作人员须认真检查中药房的温、湿度是否符合药品储存要求，每日上、下午定时做好二次记录，有异常情况即采取相应措施，如：开窗通风、闭窗防湿；电扇、空调机降温；干石灰或除湿机吸潮降湿等，并记录采取措施后的温湿度。 4、每月对库存中药饮片进行质量抽查，及时了解库存药品质量状况，采取相应的防治措施。 5、对新进品种、易变质药品、近效期药品、曾发生质量问题的相邻批号的品种以及滞销、贮存日久的品种应加强重点养护。库存养护中如发现质量问题，应暂停发货和使用，并尽快通知质量管理组织予以处理。 6、药品养护范围包括： 温湿度管理：温湿度169、的记录，超标后采取措施后的观查、记录。药品养护工作，重点对包装质量、外观性状、有效期等检查。易霉变、经常发生质量问题的品种要加强检查，并做好养护记录。 日常养护方法：干燥（晒干、烘干、阴凉处晾干等）；对易质变的饮片在黄梅季节要进行重点养护。 如实记录检查结果，内容：日期、品名养护监测重点、养护措施、检查人等。进货未满个月的可免检；超过个月的不能遗漏。 中药饮片储存管理制度 1、药库应按照安全、方便、节约的原则，合理使用仓容，药品堆码合理、整齐、牢固。根据中药饮片的保存要求，药品保存应保持通风、干燥，温度不超过30摄氏度，库房相对湿度控制在45%-75%之间。2、根据季节气候的变化，做好温湿度管170、理工作，每日早晚各观测一次，并做好温湿度记录，并根据具体情况及时调节，确保药品储存安全。3、药品储存实施色标管理，合格药品区-绿色，不合格药品区-红色，退货药品区和待验区-黄色。4、按照药品的性能，性能相近的放在一起，容易窜味的药品要分区放置。对药品要按其特性来选择不同的方法进行养护。5、保持库房、货架的干净整洁，定期进行清洁、消毒，做好防盗、防潮、防火、防虫、防鼠、防污染等工作。6、根据药库药品流转情况，按季度进行药品质量养护检查，并做好养护记录，养护记录应超过有效期一年，但不得少于两年。 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度毒性中药饮片指毒性剧烈，治疗剂量和中毒剂量相近，使用不当171、会使人中毒或死亡的药材。毒性中药管理的品种为砒石（红砒、白砒）、砒霜、雄黄、水银、红粉、轻粉、白降丹、生马钱子、生草乌、雪上一枝蒿、生川乌、生白附子、生半夏、生天南星、生巴豆、生千金子、生甘遂、生狼毒、生藤黄、天仙子、洋金花、闹羊花、斑蝥、青娘子、红娘子、蟾酥等28种。按麻醉药品管理的中药饮片为罂粟壳。1、按、执行。2、毒性药材设专库储存，双人双锁保管，并有良好的防盗设施。毒性药材库要有明显的标志，无关人员严禁入内。库房应符合国家消防安全规定，并经有关部门验收。3、毒性药材验收储存保管时，检查药材与采购计划单是否一致，其包装是否完好，封口是否严密，标签是否完整、清楚，包装上是否有明显的国家规定172、标志。并逐件称量其净重，与供货合同相符后，方可办理入库，4、定期组织库保管员及有关人员学习关于毒性药材的贮存、管理及人员操作防护知识，确保万无一失。合格入库后，按不同类别、不同品种、不同产地、不同规格、不同批号分类分区定置码放于洁净的垫板上，需阴凉保存的挥发性物料存放于阴凉库，温度不得超过20，湿度不得过75%，作好库房的温湿度观察和记录工作和定期养护工作。中药饮片处方管理制度根据卫生部和国家中医药管理局处方管理办法、医院中药饮片管理规范制定中药饮片处方管理制度。中药饮片处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照此制度执行。一、中药饮片处方权限1、经注册的执业医师、执业助理医师执业地点在我社区卫173、生服务中心（医院）的，在我中心（医院）具有处方权。2、中药饮片麻醉药品处方权需经上级主管部门培训考核合格后才能取得。 二、中药饮片处方的开具 1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、中国药典的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方。开具毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。 2、中药饮片处方为开具当日有效，特别情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。 3、中药饮片处方书写必须符合下列规则： （1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）处方字迹应当清楚，不得涂174、改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （3）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄（必要时注明体重）。 （4）用法、用量一般应按照中国药典中的常用用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 （5）中药饮片应当单独开具处方，不能与中成药、西药开在一张处方上。 （6）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （7）每张处方限于一名患者的用药。 （8）为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 4175、药品名称以中国药典收载或药典委员会公布的中国药品名称为准,不得使用假药名缩写或写代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、中药饮片剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量以克（g）为单位，数量以剂为单位。 6、中药饮片处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由 。 7、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计176、算机传递处方同时收存备查。 三、中药饮片处方的审核、调剂： 1、中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照处方管理办法和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。 2、中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。 3、调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。 4、罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过177、三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天36克。 四、处方的保管 1、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品处方2年，麻醉药品处方保留3年。 2、处方保存期满后，经医院领导批准，登记备案，方可销毁。 中药饮片处方调剂制度 一、调配前认真审核处方中患者的姓名、年龄、性别、药名、剂量、用法、配伍禁忌等。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当处方医生“双签字”确认或重新开具处方后方可调配。二、 调剂人员需按处方管理办法的统一标准，按方称量，一方多剂者，要等量递减分包，不得估量抓药，更不能以手代称，每剂药品称量178、误差不得超过5%。 三、调配矿石、贝壳、果实、种子等药品均需打碎配发，“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服、”“包煎”等药品均应按医嘱单在小包上注明煎服方法。配方必须保证药品质量，凡伪劣，霉变、虫蛀药品不得配发。四、凡急诊处方和医生注明急重的处方，一律给予优先配发。 五、处方调配完毕，应先自行核对，无误后签名，再交核对人员复核，复核人员应查对配发有无漏配、错配，确认无误在处方上签名，方可包扎发药，并向病人交代药品的煎、服方法及注意事项。如需要在医院煎者应登记计费，再交煎药室煎煮。六、毒、麻、贵重药品按有关规定管理，专人负责、专柜保管，做到账物相符。七、药品分类、定点存放，药斗及储存容器应贴药品179、标签。药品名称应当符合中华人民共和国药典或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。八、中药剂人员收领中药饮片，必须把好质量、数量关，对伪劣及变质、等级低的饮片坚决拒收。九、中药剂人员填装药斗时必需要清斗，认真核对，装量适当不得错斗、串斗，并做到伪劣及变质的药不装，应炮炙的而未炮炙的不装，名称可疑的不装。补充药品时，原有药品应放在新补充药品上面。新增药品及短缺药品，应及时通知相关科室。十、药房的衡量器具，应保持清洁、固定位置存放，定期检查灵敏性。十一、调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生并保持好室内卫生，应严格遵守劳动纪律，不擅自脱岗，不迟到早退。非本室人员不得进入调剂室。 中药饮片180、处方调剂操作规程 一、收方、审方 1、审核处方上姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、药价、医师签字等，审阅药品名称、剂量、剂数，以及处方书写是否清楚，严格按照处方管理办法的“四查十对”制度等要求逐一进行审核。项目不全或不清楚的须请处方医师补充。 2、审查处方中如有相反、相畏及禁忌药物，毒剧药物超过规定使用剂量或改动时，需医师再次签字。 3、审阅处方中，如有短缺品种，应及时通知处方医师，药剂师无权随意将相似疗效品种互为代用。 二、配方 1、除详细审查处方中相反、相畏、禁忌和毒剧药物及剂数外还需核对药品别名、脚注等，审核无误后，方可调配。 2、调配小包装中药饮片需依据处方显示的规格调配。 3、调配181、散装饮片时，选择合适的戥子，并确保称量准确，按处方药味顺序调配，间隔摆放，不可混成一堆。 4、调配的各种饮片，应保证洁净、没有杂质，无发霉、变质、虫蛀、不合格药品。 5、处方中需要先煎、后下、包煎、烊化、布包另煎、冲服等品种，均应按照煎药常规单包并注明。 6、处方中矿物药、动物贝壳类、果实、种子等坚硬药品，遵照处方中“打碎”、“捣碎”、“劈”等脚注说明捣碎方可入药。 7、分戥时，三戥一平，处方中并开药品，应分别称量。凡细料药品或毒性药品，可用递减分戥法，每味药应逐剂进行复戥，并按剂分包。 8、称量检查时，每剂误差不得超过士5。 9、调配完毕，详细查对无误后，调剂者签名或盖章。 三、复核及包装 182、1、首先核对调配的药品是否符合处方所开的药味剂量和剂数，确保无多配、漏配、错配或掺混异物的现象。 2、无相反、相畏、禁忌和超剂量等。 3、药品质量无虫蛀、发霉、变质，无以生代制、生制不分、整药、籽药未捣等现象。 4、将先煎、后下、布包煎、烊化、另煎、冲服、兑服和特殊要求以及同服的成药等进行另包并注明用法。 5、复核合格后即可签字或盖章包装。 四、发药 1、首先根据处方核对号牌姓名，核对剂数，注意相同或相似姓名等以防发错造成事故。 2、无论内服或外用药都必须向取药者详细说明用法、用量、煎药方法，有先煎、后下、布包煎等给以提示。3、耐心地解答患者有关药品功能、主治、用法、用量等问题的询问。 4、核183、对正确后，在处方上签字或盖章。 5、每日工作完毕时清点处方及单据，按日分类，妥善保存。 中药房工作制度 一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。司药人员不得擅自更改处方。二、调配中药处方必须准确称量，称量不得估计抓药。方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工。四、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配。五、处方调配完毕，工作人员应再次对照处方进行检查，无误签名后方可发出，发药184、时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，司药用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报门诊部主任处理。重大差错事故应及时汇报上级卫生行政部门。十、其他人员非公不得进入中药房。 中药库房管理制度 一、购买药品要根据治疗需要和缺货登记185、，由药房人员编制购药计划，报分管领导审核后执行。 二、购进药品，由药房人员根据原始单据填写入库单，及时验收入库。 三、验收时如发现药品与原始单据的数量、规格、质量不符时应立即查明更正或退换。 四、药库应按药品性质分类保管，注意库内温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品虫蛀、霉坏变质。 五、药库门窗要注意关锁，设消防设备，严禁烟火，其他非公人员不得进入库房。 六、贵重药品及毒剧药品，要设专柜保管。 七、按药品性质分类，建立库房帐，一般一年盘存一次，做到帐物相符，各种出入凭证，应分类保管备查。 八、库房不得凭处方直接发药(急救、特殊情况除外)，如因特殊发药后应及时补办手续。 九、库房要经常打扫，保186、持整齐、清洁。 中药不良反应事件报告制度 为加强本中心中药的安全监管，规范中药不良反应报告和监测，及时、有效控制中药风险，保障公众用药安全，依据药品不良反应报告和监测管理办法等有关法律法规，制定本制度。1.中药不良反应系指中药在临床应用中引起的不良反应，属于药品不良反应的一部分。我国卫生部、国家食品药品监督管理局发布的药品不良反应报告和监测管理办法规定：“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。” 如果上述药品不良反应是中药引起的，就是中药不良反应。中药不良反应的病历报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。在中药不良反应报告和监测过程中获取的商业秘密、187、个人隐私、患者和报告者信息应当予以保密。2.中药不良反应的报告范围：新药监测期内的中药品种应当报告该药的所有不良反应；其他中药品种，报告新的和严重的不良反应。医院发现或者获知新的、严重的中药不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他中药不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。3.本中心实行中药不良反应报告制度。各药品使用部门应对临床所使用的中药实行不良反应监控。4.中心中药药事管理小组负责中药不良反应报告和监测工作，具体工作由田玉英负责，临床各科室主任、护士长负责本科室的中药不良反应报告工作，并纳入科室日常绩效考核。5.中心各科室应主动收集中药不良反应，获知或者发188、现中药不良反应后应当详细记录、分析和处理，并立即上报中药药事管理小组，按国家规定填写药品不良反应/事件报告表、药品群体不良反应/事件报告表。6.中药药事管理小组负责中药临床使用安全性和合理性方面信息的搜集和整理，为中心的临床药事管理工作提供决策信息和依据，并定期向领导小组报告全院中药不良反应监测工作情况及存在的问题。对上报的不良反应及时通过国家药品不良反应监测信息网络报告；报告内容应当真实、完整、准确。建立并保存中药不良反应报告和监测档案。 煎药室工作制度一.煎药人员应当每年至少体检一次。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。 二.煎药人员应当注意个人卫生。189、煎药前要进行手的清洁，工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁。 三.煎药应当使用符合国家卫生标准的饮用水。待煎药物应按照规定进行浸泡。 四.每剂药一般煎煮两次，将两煎药汁混合后再分装。 五.煎药量应当根据儿童和成人分别确定。 六.凡注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤代水等特殊要求的中药饮片，应当按照要求或医嘱操作。 七.药料应当充分煎透，做到无糊状块、无白心、无硬心。煎药时应当防止药液溢出、煎干或煮焦。煎干或煮焦者禁止药用。 八.内服药与外用药应当使用不同的标识区分。 九.煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整190、。十.煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，要有清洁规程和每日清洁记录。用于清扫、清洗和消毒的设备、用具应放置在专用场所妥善保管。 煎药室操作规程一。准备：在中药调剂室领取中药，认真核对患者姓名、处方等相关内容。填写煎药相关记录并随药进入下一操作程序。二煎煮： 1.浸泡：煎药使用符合国家卫生标准的饮用水。待煎中药饮片应先浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。先煎药、后下药、另煎药、或另炖药，包煎药、煎汤代水药在煎煮前均应先行浸泡，浸泡时间不少于30分钟。浸泡过程要用不锈钢胶棒搅拌药料2-3次。搅拌一药料后应清洗再搅拌下一药料。 2.煎煮：每剂中药饮片煎煮两次，将两次药汁混合后分装。煎煮时间：一般中药191、饮片煮沸后再煎煮20-30分钟；解表类、清热类、芳香类药物煮药后煎煮15-20分钟。滋补药物煮沸后在煎煮40-60分钟。第二煎的煎煮时间应比第一煎的时间略短。加水量：煎煮开始时间的用水量一般以浸过药面2-5厘米为宜，花、草类药物或煎煮时间较长的的应当酌量加水。三、分装：核对好煎药设备与盛药瓶的标签，无误后合并两次的药液，分装到入盛药瓶内。贴好中药煎剂标签，完成中药煎煮过程。 儿童每剂一般煎制100-200毫升，成人每剂煎制200-400毫升。四、清洗：储药容器：浸泡药料结束时应清洗干净才能用于浸泡下一剂中药饮片。五、特殊要求的中药饮片： 1.先煎药：应煮沸10-15分钟后，再投入其它药料同煎（192、已先行浸泡）； 2.后下药：应在第一煎药料即将煎至预定量时，投入同煎5-10分钟；另煎药应切成小薄片煎煮2小时，取汁； 3.另炖药：应切成薄片放入有盖容器内加入冷水（一般为药量的10倍左右）隔水炖2-3小时，取汁；另煎药或炖药物的原处方如系复方，则所煎（炖）得的药汁还应当与方中其它所煎得的药汁混匀后，在分装。 4.溶化药（烊化药）：应在其它药煎至预定量并去渣后，将其置于药液中微火煎煮，同时不断搅拌。待需溶化的药物溶解即可。 5.包煎药：应装入包煎袋封口后，再与其它药物同煎。 6.煎汤代水药：应将该类药物先煎15-25分钟后，去渣、过滤、取汁，再与方中其它药物同煎。 7.对于久煎、冲服、泡服等有193、其他特殊煎煮要求的药物，应当按相应的规范操作或遵医嘱。 中药煎药室清洁、消毒操作规程 （一）工作场所的清洁、消毒规程 1.每日工作结束后或需要时，工作场所（包括地面、洗涤池、工作台、设施表面、凳椅、塑料筐、污物桶等）用水擦洗干净，必要时用洗涤剂涮洗后用水洗净，并填写日清洁记录。 2.每周一次或有需要时消毒地面、排水沟和污物桶：先用水清洁，待干后，再用消毒液擦洗地面、排水沟及污物桶内外，15分钟以后再用水洗去消毒液，填写记录。 3.每季度一次或有需要时消毒工作台、洗涤盆、门把手：先用常水清洁，待干后，用含有效氯500mg/l84消毒液擦拭消毒，填写记录。 4.每季度一次或有需要时清洁、消毒墙壁、194、顶棚墙壁、天花板（包括照明设施）及门窗：先用常水清洁，待干后，用含有效氯500mg/l84消毒液擦拭消毒，填写记录。 5.每周五在人员离开时开启紫外线灯，60分钟后关闭紫外灯，并填写记录。 （二）煎药器具的清洁、消毒规程 1.清洁 采用手工方法清洗刮掉沾在器具表面上的大部分药物残渣、污垢，再用含洗洁精的溶液洗净器具表面，最后用清水冲去残留洗洁精，晾干，填写清洁记录。 2.消毒 煎药用具消毒每季度一次或有需要时，待干后用含有效氯500mg/l84消毒液擦拭消毒。 （三）清洁、消毒注意事项 1.室内环境和煎药器具的清洁工具必须严格分开，不得混用。 2.清洁、消毒时，应当按从上到下、从里向外的程序擦拭，不得留有死角。 3.用常水清洁时，待干后，才能再用消毒剂擦拭，保证清洁、消毒效果。 4.消毒后的器具要自然滤干或烘干，不应使用手巾、以避免受到再次污染。 5消毒液现配现用，使用的消毒剂应在保质期限内，并按规定的温度等条件贮存。 6.严格按规定浓度进行配制消毒剂，保证消毒效果，应使消毒物品完全浸没于消毒液中。7.配制消毒剂时要注意做好防护措施，如戴口罩、手套等。8.器具消毒前应洗净，避免油垢影响消毒效果。9.使用消毒剂后一定要用水将消毒液彻底冲洗干净。10.不要把洗涤剂与消毒液混合使用，避免加大空气中氯气的浓度而引起氯气中毒。