1、医院医生、科室医保工作处罚及行为奖惩制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院医保奖惩制度 医院医保奖惩制度为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、 门诊医生医保工作处罚措施。1. 用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2. 医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3. 违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性2、病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4. 未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。5. 推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。6. 将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的3、，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。7. 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。二、 病区医生及科室医保工作处罚措施。1. 医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。2. 临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3. 诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的4、，被扣除的药费全额由科室负担。4. 对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。5. 医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关5、责任人50%费用。8.不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。五、主要医保管理指标：药占比、次均费用6、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六本制度于xx年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医保行为奖惩制度为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保人员的合法权益，规范医保服务行为。根据中华人民共和国社会保险法、成都市人民政府令154号、成都市人民政府令155号、成都市人民政府令165号和xx年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书及成都市医疗保险补充协议书等有关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。第一条 由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查和评定。医保领导小7、组的日常工作由医保办负责。第二条 医保领导小组及医保办职责：1、 根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。2、 每月第一周周三下午的医疗业务学习会上进行 “医保政策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。3、 对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、耐心、准确。4、 接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本作严格遵守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报，并做好记录和回访。5、每年至少组织医务人员进行 “医保政策”书面考试一次；对新入职的医务人员必须进8、行医保政策培训。第三条 设立医保行为专项基金。基金组成：1、 相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自查和主管部门检查）对出现的问题进行处罚的金额 ；2、 每月医保局核定的审核扣款金额并由医保领导小组核定到各相关责任科室后处罚的金额；3、其它奖励基金和处罚金。第四条 医保行为具体细则。医保行为必须首先保证其真实性，同时要遵循因病施治的原则。做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，控制医疗费用不合理的增长。1、 身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识别，做到患者、身份证、医保卡（或医疗证）是统一真实的，并将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确认签字归入病历档案中（住院9、患者最迟3天内必须确认签字）。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。2、 知情权：费用清单必须有患者或家属的签字确认；自费或医保部分支付项目的医疗费用需经患者或家属同意并签字。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。3、 住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病程记录“七吻合”。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。4、次均费用：根据成都市上年二级医院的平均次均费用和我院本年度次均费用核定的城职及城乡金额为标准，凡超过标准基数的，均予以处罚。此项检查以两个月平均数为一次核评依据，扣款基数为100.00元/每超过1%（10、超过2%=200.00，依此类推）；连续4个月（也就是连续两次核评）次均费用的扣款基数为200元/每超过1%（超过2%=400.00元，依此类推）。4、 在床率：在床率分为日间和夜间，日间95%、夜间 75%。此项医保行为扣款基数为100.00元/每1%。（15分钟内能回到病房的视为在床）5、 平均住院天数：我院核定的平均住院天数为12天。此项医保行为扣款基数为1000.00元/每超出一天以上6条作为我院医保行为的常规要求，进行定期和不定期的检查，检查结果由医保办核定金额和责任科室后提交“医保领导小组”，作为医保行为奖惩依据。第五条 每月审核扣款金额处理：每月提交医保局审核后所扣款项，按协议提11、出申诉，申诉后核定的实际扣款金额（即已按扣款公式放大的实际金额）第一次出现的问题由相关科室承担扣款金额30%；同类问题第二次出现（无论是否同一科室）由相关科室50%承担（由于审核时效问题，第二月认同为第一次，第三月出现认同为第二次）；同类问题第三次出现（无论是否同一科室）由相关科室100%承担（第四月才认定为第三次）。医保办核实金额和责任科室后提交“医保领导小组”批复，再通知财务科进行处罚。第六条 违规医疗行为导致解除协议并按违约金额5倍扣减保证金且通报处罚的。1、 编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医保基金的；2、 伪造财务票据或凭证套取医保基金的；3、 收集参保人员医保卡，虚构12、报销资料，套取医保基金的；4、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的。凡科室或个人违反以上4条的，经检查发现或举报，医保办及相关科室都必须及时向“医保领导小组”和院长报告。如经查实，按相关政策法规予以处理。本办法提交院长办公会通过后实施。在运行中有政策调整和偏差要及时进行补充。医院医保领导小组为了更加规范地进行医保行为管理，现成立医保领导小组，对我院的医保行为进行定期和不定期的检查、评定、指导。领导小组组成组长：组员：各相关科室一名医保协管员检查时间：每两月定期检查至少一次，不定期检查每季度至少一次。检查内容：对我院的医保行为进行检查和评定，并作出检查结果报告，作为医保行为奖惩依据。评定结果：每次检查后都要及时做出检查结果的报告，并根据平时医保局对我院的检查和审核情况，在每个季度末进行全院医保行为评定，作出有效的奖励和处罚。医保办xx-7-28另：根据xx年定点医疗机构服务协议书要求“各相关科室配备医保协管人员”。各科医保协管员名单：