1、医院医务科工作及质量监督检查、评价制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务科工作制度一、制订35年医疗业务发展规划，每年底草拟当年总结和本年医疗业务工作计划，经院长批准后组织实施。二、每月检查病历、处方笺一次，并将结果作好记录。三、每季度检查医疗规章制度执行情况至少一次。四、每月十日前作好上月各科的医疗活动月报表汇总登记。五、每月至少组织全院性业务学习活动一次，并作好记录。六、本院外出听课、学习、进修人员返单位后，必须进行一次科内或全院性传达，医务科将其讲稿归入个人技术档案。七、负责实施院内进修、教学、实习、科研计2、划，组织科室之间的协作，鼓励撰写论文，参加各种学术会议，引进新项目和新技术，提高诊疗水平。 医疗设备管理委员会工作制度一、医疗设备管理委员会是在院长领导下的对医院医疗设备工作起参谋咨询作用的管理组织。二、委员会由医院领导及有关职能科室、业务科室负责人组成。组成成员：院长、药械科、财务科、院长办公室、主要业务科室的科室主任。三、医疗设备管理委员会的成员要以严谨的工作作风，认真负责的态度开展工作。四、医疗设备管理委员会办事机构设在药械科，每季度活动一次，活动要有记录，有小结。 医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、3、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖励及职称评聘相结合，并纳入医院管理。 质量监督、检查、评价制度一、质量监督以平时抽查、投诉和月底考核相结合，出现问题及时纠正。二、检查评价方法：(一)由质管小组根据质控管理办法，按医疗质量控制标4、准对各科室进行现场查阅考核，并结合平时投诉记录，逐条进行考核。（二）规章制度、操作规程、室内质控的考核分：“好、中、差”三个层次。好：指既按要求做到了，又达到规定标准，记录完善。中：指各项做了，但未达到标准。第一次发现，指出改进意见，暂不扣分。如连续两次考核该项目为“中”扣1分，连续三次考核该项目为“中”则定为“差”扣2分。差：未按要求做定为“差”，每项扣2分。（三）质量指标分为达标和未达标两级考核。（四）分值为百分制，按月科室人平均奖数乘以扣分分值即为扣奖金额。 加强临床医疗管理规定一、凡病人来院诊疗，各主管医生必须严格按医疗规范进行诊断治疗，危重病人、疑难病症应及时报告上级医生和科主任，科5、室应按规定组织会诊。二、凡本院职工住院，相关科室应及时报院办。三、中层以上干部住院，除应及时上报外，轻、重病人、危重病人及较大手术者应由医务科组织会诊讨论。若需手术，必须报院长审批。四、本院院级领导住院治疗，必须上报卫生局。若需手术，须经院务会同意。五、其他单位及部门以上领导住院，所在科室接诊后，应及时上报院办及院领导。若需手术，医务科应组织会诊。六、市、区级领导住院，应及时逐级上报有关领导。医务科应随时掌握有关情况，组织本院或上级医院医生会诊。 加强医疗安全规定一、加强医疗责任心和职业责任感。医务人员应从自身做起，不断地提高个人修养和素质，爱岗敬业，礼仪上岗，文明服务，严格以“四心”标准要求6、自己，具有高度的职业责任感。二、严格首诊制度。医务人员必须严格执行首诊医师负责制，任何人不得以任何理由、任何借口推诿、敷衍病人，消除医疗纠纷隐患。三、严格各项规章制度，如：三级医生查房制度、会诊制度、各种请示制度、手术审批制度、术前讨论制度、转院转诊制度、医疗查对制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、消毒隔离制度等。四、严格医疗文书的书写和审查。加强医疗文书书写规范化管理，加强病历及时性、完整性、准确性、规范性检查，严格执行处方制度。五、严格操作规程。严格手术前、中、后的管理，加强医院感染管理，严格各种临床常用的穿刺术、内窥镜检查术等。六、强化医患、护患交流。加强医护、医患、护患交流工作，同7、情、理解、关爱病人，维护病人合法权益和利益，尊重病人的权利，争取病人及其家属最大的配合和信任。七、提高服务品质，继续强化礼仪服务。进一步改善服务态度，提高服务水平、服务质量。继续全面推行礼仪上岗，微笑服务，要让病人信任的来，满意的去，把自己的工作做得更好。 加强医疗护理质量管理的实施办法一、医疗质量管理的实施办法（一）针对重点环节质量，进行规范管理1.岗位责任制度管理（1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生带岗；（2）凡值班科室，必须认真完成交接班，并作好交接班记录。按病历书写基本规范第二十三条5款执行；（3）夜间值班医生、护士，必须按规定密切观察全科病人，尤其加8、强危重病人的观察，口头医嘱必须及时补充记录。按病历书写基本规范第二十九条执行；（4）急诊病人必须急诊完成相关检查，并及时完善急诊记录和医嘱，医技科室应及时完成相关检查，并告之相关科室；（5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝乱收其他科室病人，以保证病人得到最佳治疗，充分保障病人的利益，也预防医疗纠纷的发生；（6）每周星期五下午各临床、医技科室抽12小时开展以下工作：对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨论；进行业务学习；对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；对下周的工作进行安排。各科室应作好记录备查。2.病历质量管理（1）住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查，尽9、快确诊和拟定治疗方案，治疗过程中及时、准确地记录和分析病情变化、医嘱改动等情况；（2）病人入院，必须严格执行三级医师查房，按病历书写基本规范第二十三条3款执行。病历中必须如实反映查房记录，上级医师必须对查房记录进行复核并签字；（3）各科必须作好危重病例、疑难病例、死亡病例讨论记录，按23、27、28条执行；（4）手术病人必须开展术前讨论，并作好记录，手术后要有术后小结，病程记录中必须及时、详细地反映术后病人观察、处理情况，并及时复查相关检查，按23条第10、11、12、13、14、15款执行。3.各级医生质量管理（1）进修、实习医生：我院接收进修、实习生，生源质量参差不齐，是影响基础医疗质量和10、环节医疗质量的重要因素。医院采取岗前规章制度培训、岗前医学基础知识考试、带教查房、专题讲座等方式，提高进修、实习生素质，进修、实习生一律书写大病历，无处方权，不能单独参加科室值班。医院还将就医疗文书书写、急救、医疗缺陷防范等方面对进修、实习生加强培训，将对进修、实习生进行“三基三严”、技能训练及考试。（2）住院医师：医院按照新毕业医师培训计划制度，对住院医师严格管理。住院医师除安排自身的生活需要外，应尽可能多地把时间投入到对病人的诊治过程中。当年新分配来院的医生实行24小时工作制。四年内新分来我院的住院医师必须每晚夜查房，并作好夜查房记录。星期六、星期日也必须查房。一方面有利于对病人病情的连续11、性观察，充分认识疾病的发生、发展规律；另一方面有利于与病家的联系沟通，建立友好、信任的诊治氛围；更有利于及时抓住学习的机会，更快更好地掌握急救、手术等应急处理方法，尽早培养成可用型人才。（3）总住院医师：为尽快提高总住院医师业务素质，加强病房医疗管理工作技术力量与急救应急能力，医院采取大内科、大外科总住院医师24小时负责制。总住院医师按住院总医师职责协助科主任工作，并作好总住院医师工作记录。既提高了青年医师处理急诊、疑难、危重、死亡病例的能力，又保证了大多数夜班、节假日时间（容易发生医疗缺陷）内的应急处理，各病房同时有一、二线班医生值班，共同参加危重病人抢救，满足了院内各科夜间会诊的需要，提高12、了会诊准确率。（4）主治医师：医疗查房是医疗质量的一个重要内容，查房质量的高低直接影响医疗的质量。如果住院医师病史采集不真实，体征检查不准确，主治医师查房时又未更正；如果下级医师对查房意见理解不准确，而上级医师对查房记录又未进行复核，对查房指示是否落实未进行检查督促，那么势必影响病历终末质量。因此，主治以上医师肩负着对下级医师诊疗水平逐一进行查房指导的责任。同时医院针对查房程序、内容、技巧等进行进一步规范，有计划地组织他们到上级医院观摩学习，并请上级医院专家到医院带教查房，提升本院查房水平。（二）加强门（急）诊病历书写管理门（急）诊作为医院医疗窗口，直接反映医院的医疗质量高低。门（急）诊病历记13、录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。门（急）诊病历的书写按病历书写基本规范第11、12、13、14、15条规定执行。（三）注重医疗投诉分析，严格医疗缺陷管理医院每年两次分析医疗投诉案例，从中吸取经验教训。对出现医疗缺陷的科室和个人进行严肃处理。针对投诉或缺陷反映出来的漏洞，及时建章监督。认真贯彻执行医疗纠纷、医疗事故防范措施和处理预案，防微杜渐。（四）加强医疗监督力度1.医院成立医疗质量督查小组，负责控制、检查全院的医疗质量，并制定相应的整改措施；2.科室成立质控小组，负责科室医疗质量控制及各种医疗指标的完14、成。二、护理质量管理的实施办法（一）医嘱执行要求：1.各种给药医嘱严格按谁执行，谁签字的原则，字迹清楚，时间准确。2.各种血标本采集时间的签字，由谁抽血谁签字，签署当时抽血时间。3.按临时医嘱执行时间不能过长的原则，对新入院病人的血标本，应及时完成。如病人不同意分多次抽取标本，应在护理记录上有所记录，必要时请病人或家属签字。4.医生前一天开出的术前医嘱，应执行后再签字。（二）临床护理记录单书写规范1.护理计划上的所有内容，必须要在护理记录上有所反映，要求护理措施落实率达到100%。2.制定的护理计划，要有病人病情动态变化反映，对医生的特殊用药、特殊治疗要有相应的护理措施。3.严格按要求及时记录15、，对所有的护理措施，均要有所反映。4.书写护理记录时，要求对病情描述要准确，措词规范，对病人的不遵医行为要有所反映，字迹清楚，无涂改痕迹。（三）加强专业知识学习，提高临床护理工作能力。1.六年期内的年轻护士的培训要求：（1）每季度进行医学基础知识考试。由护理部订出计划，每季度分系统对上述人员分系统进行医学基础理论培训，并进行考试、考核，达不到要求者，进行相应的处罚。（2）各科室加强专科知识、专科技能的培训。护士长对本科六年期内的护士订出每季培训计划，计划交护理部备案，根据培训要求，护理部组织进行考试、考核。2.提高护理业务查房的效果。要求每科室针对各专科特点，达到查一种病，认识一种病、掌握一种16、病的护理要点的目的，查房记录要完整。3.每周五下午参加科室组织的业务学习。除当天中班人员外，其余人员必须准时参加，无故缺席者，按违纪处理。 各级医疗人员去向报告制度一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日17、志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。氧气瓶管理规定一、氧气瓶属于医疗器械固定资产范围，发放及使用均按照固定资产管理的有关规定进行。二、使用氧气瓶的科室应按照实际需要领取氧气瓶，并按使用规定进行妥善保管及存放。三、氧气瓶作为使用科室的固定资产，记入该科室的固定资产帐，药械科每半年与使用科室进行一次对账。四、使用科室根据需要增减氧气瓶数量时，必须先到器械库房办理出入库手续。五、使用科室如因管理不善而丢失氧气瓶，责任者必须按照有关固定资产赔偿制度进行赔偿。 科研工作制度一、医院要积极开展以提高临床医疗、护理水平为主的科研工作。创造条件开展临床实验基础医学和18、基础理论的研究。发展医院科技，提高科技水平。二、医院有一名院领导分工负责科研管理工作，医务科具体组织实施。三、医院有计划、有组织地开展科研，发展技术。鼓励科技人员开展科研，开展新业务技术项目，积极撰写学术论文，做好医学情报资料的交流。四、科研选题要符合目的性、先进性、实用性、可行性的要求。注意查新，经医院初步论证后，报上级有关部门立项。五、一经立项签定合同的科研项目，课题人应对计划负责，要严格按合同执行，认真研究实施、总结，按期完成。六、各科室根据条件，经医院批准，可设立实验室。七、对经过临床验证和鉴定、肯定的科研成果，应积极推广应用。八、有关科研项目的立项、鉴定、登记、请奖，按有关规定执行。19、九、对获得科研进步奖者，除上级发奖外，医院另行给予科研专项奖。十、学术论文奖励按我院有关规定执行。 科研管理制度1、全面落实、深入实施科教兴国战略和可持续发展战略，根据国家卫生科技攻关计划，制定我院科研发展的长远规划和年度科研计划。2、组织全院科技人员参加各级医药卫生科研课题的投标。3、申报工作，保证、监督和协调项目进展，按期分阶段向主管部门汇报。4、制定医院科研年度计划，检查执行情况，掌握课题进度，突出重点，力求为提高医院整体水平提供有力的科技支撑。5、组织科研成果申报和鉴定，办理各级成果申报。6、组织成果的推广、转让和申请专利的工作。7、根据市、局医学科研项目管理办法及项目预算，管理科研经20、费，监督科研经费使用，配合会计师事务所的检查。8、设立院内青年科研基金评审办法，培养中青年科技人员。9、审查协作项目、成果，协助签订科研合同，办理登记手续。10、 承办本院学术委员会常务工作，定期召开学术委员会。13、组织本院医务人员参加中华医学会及各分会举办的学术会议。12、承担医务人员外投稿件的申请，禁止一稿二投，执行发表论文奖励制度。13、建立和加强科研保密制度，做好科技资料的保密，提高保密意识。保证科技档案的完整，及时将有保存价值的文件材料归档，由档案室统一管理并提供利用。14、提高宏观管理水平和协调能力，健全科研管理工作制度和工作细则，加强科研组织管理工作。 科研经费管理细则 为规范21、科研经费管理，保证资金安全，提高资金使用效率，结合我院实际，特制定本制度如下:1.多渠道获取科研经费：（1）积极争取国家级、市级等各级各类科学基金。（2）争取局级课题。（3）接受国际合作的科研经费。（4）接受各单位委托的科研项目的经费。（5）接受院内配套的科研经费。（6）接受药品临床验证的经费。2.科研经费的使用范围：分为直接费用、间接费用、协作研究支出（1）直接费用是指课题研究过程中耗用的可以直接计入课题成本的费用。包括：人员经费、设备费、能源材料费、燃料及动力费、外协测试化验加工费、出版物/文献/信息传播/知识产权事物费、会议费、国际合作与交流费、修缮费及其它直接费用。人员费是指为直接参加22、课题研究的全体人员支出的劳务费用。间接费用是指依托单位为组织和支持课题研究而发生的难以直接计入课题成本的各项费用。（2）课题间接费用占课题经费总预算的比例（一般不超过30%）根据依托单位的性质分别核定。（3）协作研究支出是指存在协作研究的课题，将协作研究工作委托给其依托单位以外的其他单位所发生的支出。3.科研经费的预算：科研经费的预算要按照国家有关财务规章制度，坚持实事求是、精打细算、合理安排的原则。项目经费预算：项目经费预算包括整个项目所需的总预算和年度预算，其内容一般包括：直接费用、间接费用、协作费、管理费、其它业务费等。项目经费的预算由项目负责人按照项目申报书所列内容详细填写，并报主管部23、门审查同意，项目下达部门批准。院年度科研经费预算的编制工作，在院长领导下，结合科研计划总预算，由医务科负责人主持编制。4.科研经费决算：每项课题完毕，应进行科研经费决算。每年度决算一次。决算内容包括：是否按项目进度预算支出经费； 有无违反国家财经政策的支出5.科研经费的使用：（1）项目经费必须专款专用，单独设置辅助账进行核算。立项单位应专设会计人员核算管理资金，按照项目预算，不得以任何理由挪作他用。（2）承担局级以上项目，由项目下达单位发放拨款通知书并将经费下发至财务科，列在项目负责人名下。院内课题由院科研基金中支付。外协项目由任务单位拨款至财务科。（3）项目负责人接到通知后，应将经费预算交医24、务科和财务科各一份备案。（4）具体运作程序：经费支出单据由项目负责人签字，医务科签字、盖章、备案，到财务科办理。市级以上项目经费支出单据需复印，备案，以备会计师事务所检查。对不按年度计划，经费使用不当，任务完成不好的项目负责人应视具体情节采取相应措施，直至收回经费。中标项目内容作调整或更换项目负责人，需经院方同意，上报项目下达单位批准。(5)项目经费下达后，留取经费总数的10%为项目管理费，其中1/3用于院长基金，1/3用于管理费用，其余1/3用于项目组科研岗位津贴，视项目完成情况分次下发。(6)按照项目下达单位要求，定期汇报资金使用情况，上报财务报表，项目结束时对资金进行分析总结。(7)项目25、经费由项目负责人、医务科、财务科共同管理。医务科、财务科设有单独账目，万元以上的经费开支需报院长审核批准。6.科研课题的劳务费分配:劳务费原则上是指协作研究发生的费用，在院内跨科室的协作也可列入协作费。 科研项目负责人的权力和义务1.严格遵守合同条款，履行合同规定的义务，按期完成任务，保证任务合同的严肃性。2.负有组织实施项目的职责，及时对项目进行监督检查，保证项目的完成。3.按照合同使用经费。4.对所牵头的项目发表的论文、申报的科技成果署名第一；遇协作项目，应按开题前协议署名。5.项目负责人有权按项目运行中个人贡献大小排序，用于发表文章，申报科技成果。6.在保证项目进展良好情况下，有权享受科26、研岗位津贴。7.有权提出对承担项目的协作单位和个人进行奖励。8.在研究过程中形成的知识产权、专利应按国家法律法规执行，原则是保护国家利益和社会公共利益，保护课题负责人和课题研究人员的合法权益。 科研项目负责人的职责1.负责项目设计，完成开题报告、协议书、合同书的起草。2.对项目应履行监督检查职责，定期检查项目进展情况，保证项目的质量。主管院长及医务科协助项目负责人进行协调工作。3.定期按项目下达单位要求填写项目进度报告，并主动汇报项目进展情况，按时完成项目。4.负责编制课题研究的经费预算，按照项目经费预算支配项目经费。严格执行预算，接受上级有关部门的监督、检查。5.负责保存项目执行期间的原始记27、录、临床观察统计资料，按要求提供与申请课题有关的全部资料和信息，确保所提供资料和信息的真实、有效。如提供虚假信息、资料，造成评估和评审结果严重失实，可根据情节轻重处罚，并采取取消课题立项资格、终止合同等处理。6.遵守国家和医院有关科技保密制度，科研资料妥善保存，及时归档，严防泄密 科研课题申报管理制度 贯彻有所为、有所不为的方针，结合医院实际，提高科研质量和研究水平，鼓励多渠道申请课题，培养学科带头人，推动医院各方面工作开展。1，选择课题的原则（1）紧密围绕首都经济社会发展和卫生事业发展总体目标，着重解决危害人民健康最严重的疾病防治中的关键问题。（2）在项目所属领域达到国内前沿水平，有重大应用28、价值和市场需求。（3）国内外医药卫生科技发展中具有带动性的新技术、新领域。（4）支持新的优势学科，推动重点学科，支持创新，鼓励多学科合作，进行交叉综合研究，鼓励跨部门、跨行业进行联合研究，鼓励国内外合作研究。（5）积极开展具有中医药和中西医结合特色的课题。2，科研课题来源国家自然科学基金、国家科委和卫生部及国家中医药管理局招标的项目。市科委、市自然科学基金、市科技新星项目。外单位要求合作和协作的课题。医院青年科研基金。其他经费。3，投标工作由个人提出申请，经医院学委会审核推荐，院领导批准。不受理未经批准的申报。根据招标项目的要求，按统一格式填写申报书，交医务科，盖院章后，上报至有关单位，申报费29、用由医院支付。申请投标的程序和要求按上级有关规定办理。4，科研课题的管理批准后的项目，实行课题第一完成人负责制，课题负责人应及时向医院主管院长、医务科汇报项目进展及问题。凡医院申请的各级计划内项目，需按项目年度计划执行，项目延期需填写申请延期报告。医务科有责任经常检查项目运行情况，监督项目执行情况。医务科应及时协调与项目协作单位的关系。负责人应按项目预算支出经费，医务科有权不批准未列入计划内及超出的经费支出。项目完成后，负责人需按“科学技术档案管理条例”上交相关文件，并经档案室签收，否则，医务科有权不予鉴定和上报成果，不于另开新题。 外出参加学术会议制度 为规范科技人员外出参加学术会议，特制定30、本制度。1、参加学术会议人员资格（1）中级职称（包括）以上的医、技、护、管人员。（2）应是稿件的第一完成人，如第一完成人因故不能参加，可由第二完成人参加。2、参加学术会议人员范围（1）在本院从事与医疗、护理、医技、医药相关工作的人员。（2）在本院从事管理工作的人员。（3）在本院从事与医技有关的相关人员。（4）主治医师职称以下的人员原则上不到外地参加会议，以本市的继续教育为主。3、学术会议范围（1）中华医学会及其分会、中国中医药学会及其分会、中国中西医结合学会及其分会、中华护理学会及其分会、中华医院管理学会及其分会举办的学术会议。（2）国家级相关专业分会举办的学术会议。4、参加会议审批手续（1）31、接到会议通知后应到医务科填写外出学习审批表。（2）填写科室意见、主管职能部门意见、医务科意见后，经主管领导签字同意后，报院长审批。（3）院长批示和参加学术会议的稿件均在医务科存档。5、经费报销（1）按国家、省、市财政有关制度执行。（2）所有单据需经财务部门审核，填写差旅费报销单，医务科、财务部签字后，送交院长签字。 6、其他规定（1）高级职称每年可参加2次学术会议，中级职称可参加1次学术会议。（2）境外学术交流活动由医院统一安排，原则上每年只准出国一次，特殊情况需报院长审批（包括由厂家赞助的出国考察交流）。（3）受药厂资助参加学术会议的人员，必须到医务科办理手续，填写外出学习审批表。（4）会议32、结束后，参会人员应提交外出学习体会并在科内传达会议精神。（5）初级职称人员原则上不允许到外地参加学术会议，以在本地的继续教育为主，特殊情况需经院长批准。 科研奖励制度 为鼓励在科技活动中做出成绩的个人和科室，特制定本制度。1. 奖励内容：（1）在医学科研工作中做出成绩的科技人员。（2）对各种奖励的获得者进行嘉奖。（3）在正式杂志发表文章的第一作者。（4）其它获得奖励的人员和单位。2.实施细则：（1）由学术委员会遴选出在本年度做出成绩的科技人员，并报院领导批准。（2）本年度获得科技成果的第一完成人、突出贡献专家、跨世纪人才等。（3）发表论文分为核心杂志，非核心杂志：（以当年人事部核心杂志目录为准33、）。3.奖励时间： 由医院统一安排。 学术委员会工作制度 为加强医院科研管理的规范性，充分发挥专家在医院科研管理中的作用，特制定我院学术委员会工作制度。一、学术委员会性质 学术委员会是在院长领导下由各科室专家组成的学术评议机构。二、学术委员会任务1、以卫生部“十五”规划、西安医学卫生科技发展“十五”计划为依据，拟定医院科研长远发展规划，并就科研政策和管理办法提出意见和建议。2、对我院科研课题、成果及协作项目进行论证，评审。3、推选年度给予奖励的个人和单位。4、对科研任务提出意见和建议。三、学术委员会组织原则 1、组织机构学术委员会设主任委员1人，副主任委员2人，秘书1人，组成常委会。由推选出来34、的9名专家组成我院学术委员会，学委会任期3年，期满后根据工作进行改选。2、成员评选学委会组成人员采用各单位推荐，差额投票选举，最后由院长决定。人员选择体现老中青结合、基础与临床结合、管理与专业结合的原则。四、学委会工作程序 1、学委会在广泛征求同行专家和有关部门意见的基础上就我院科研发展项目提出建议。2、负责项目立项和组织实施中有关工作的组织和协调。3、定期召开会议，就医院同期的科研问题进行探讨。4、评审遵从“公正、公开、公平”的原则，对项目的重要性、科学性、可行性、学术带头人及研究集体的情况提出科学、公正、客观的意见。5、评审会议由主任委员主持，如主任委员因事未到，可委托副主任委员代其主持。35、6、评议采用集体讨论、记名投票的方式进行综合评价，提出项目评审意见和优先立项顺序。7、立项评审工作实行回避制度。五、学委会委员权利1、对我院科研发展方向提出意见和建议。2、以学委会委员身份参加学术交流、申报课题及成果。3、对年度科研奖励提出建议。六、学委会委员义务1、准时参加医院学委会例会及活动。2、站在国际前沿，对本领域进展有深入了解。3、推动国内外学术交流和合作研究，促进、协调跨学科、跨单位间的联合、协作。4、遵守保密制度。七、学术委员会专家资格：1、热爱党和社会主义，拥护党的基本路线和政策。2、具有良好的科学道德，能够独立、客观、公正、实事求是地提出评审意见。3、熟悉本领域或行业的最新科36、技进展，了解本领域科技活动特点及规律4、身体健康，具有高级职称。 科学技术研究计划管理办法一、根据国家科技发展规划中的医学科学技术研究的重点领域，结合医疗卫生工作和学科发展的实际需要，以防治危害人民健康的常见病、多发病为重点，选择、安排课题。二、以应用研究为主，重视基础理论研究，加强技术开发研究，强化推广应用意识，重点安排经济效益或社会效益较大的项目。三、重点扶持和发展医院的优势学科，形成特色。四、鼓励开展横向课题，加强与社会各界的合作，鼓励开展交叉、边缘、新兴学科课题；提倡多学科大力协作攻关。五、鼓励开展软科学研究、社会科学研究和教学研究。六、申请列入计划的科研项目必须具备下列条件：（一）先37、进性选题内容新颖，有创新，研究起点高，有一定技术难度，选用指标先进，预计研究结果可达到国内先进水平或以上。（二）科学性对国内外发展趋势和动态比较熟悉和了解，立题有充足的依据，课题设计严密细致，研究内容、指标具体，研究手段与方法先进合理，技术路线周密清晰可行，试验动物、受试对象样本量能满足统计学要求。（三）适用性目的明确，具有特色。应用研究和发展研究具有良好的应用前景，能取得明显的社会效益和经济效益。基础研究项目具有较高的理论水平与学术价值，有可预见的应用前景，对推动科技进步具有价值。（四）可行性有一定的研究工作基础，具备基本的实验条件，仪器设备、所需动物、试剂药品供应有保证，课题组人员组成已落38、实，有承担并完成所申请项目的能力，协作单位已落实，协作内容有明确分工。研究进度切合实际，教学科研统筹安排，研究时间有保证。七、凡列入计划的项目，课题组必须按计划规定的内容、指标及进度实施，项目一般实行课时组长负责制。八、科研项目的实施和执行情况一般每半年进行一次大检查，检查中发现的问题应及时进行处理和帮助解决。各课题组每半年进行一次研究进展情况小结，并填写科研计划项目进度情况表。九、在计划执行期间，研究课题人员要保持相对稳定，不得随意改做其它工作，科研计划项目完成后，应整理全部资料写出技术鉴订大纲、研究工作报告、技术报告、有关的测试报告、应用推广情况报告、查新检索等材料打印好后，连同填写的科研39、成果鉴定（评议申请书）报计划下达部门或主管部门审查同意后，组织鉴定、语言或验收。不具备鉴定或评议条件的项目也必须写出总结报告上报科研处入档。十、课题鉴定或评议后，应按国家科学技术档案工作条例将试验数据、照片、图表、文字资料等整理立卷入档。 科学技术研究成果管理办法一、科技成果范围：包括科学理论研究成果；应用技术研究成果；技术开发研究成果，软科学研究成果；教学研究和社会科学研究成果等。（一）科学理论研究成果 为阐明自然现象、特性、规律而取得的具有一定学术意义的科学政府成果；以认识人体生命现象的本质和探讨疾病发生、发展规律为目的，通过科学实验获得有一定学术水平和频用前景的新理论、新发现。（二）应用40、技术研究成果 为解决某一科学技术问题，取得的具有一定新颖性、先进性和实用价值的应用技术成果。包括新方法、新技术、新工艺、新产品、新药品、新器械、新材料、新设计、生物新品种等。（三）技术开发研究成果 消化，吸收开发引进技术，在应用上全面达到引进技术水平并有所创新，其工艺、原材料等条件均适于在国内自行生产、应用和推广的科技成果。在科技成果的推广应用开发过程中，对原科技成果有所完善、创新及推广过程中所取得的必需的配套技术成果。（四）软科学研究成果 以实现决策科学化和管理科学化、规范化、现代化为目的通过论证、调研、预测、统计、分析、实践等取得的有科学理论价值和实用价值的软科学成果。（五）重大科技项目的41、阶段性成果 在重大科技项目攻关过程中，取得的具有一定科学性、创新性、并能独立应用的、价值和意义较高的阶段性科技成果。（六）由部门、地区或国家采纳推行的各种计量基准、卫生标准、技术法规等。（七）教学研究、社会科学研究成果。凡列入医院及上级的研究计划或利用医院的资金仪器、设备、实验动物及各种未公开的技术资料等所取得的成果为职务成果；凡利用业余时间，使用自已的资金仪器设备等完成的与本职工作无关的科技成果为非职务成果。职务成果所有权归国家（计划下达部门），持有权归学院，申请专利时须申请职务发明创造专利。非职务成果所有权归研究者本人，申请专利时，可申请非职务发明创造专利。依照国家有关规定，职务和非职务成42、果的主要完成者，均可接受国内外奖励或其他荣誉，但职务成果不得以个人名义向国内外进行转让和交易。科技成果必须经过严格的成果鉴定和评议，凡已按计划完成并达到预期目的的研究课题，均应申请成果鉴定，通过鉴定的项目方能认可为科技成果（社科成果不需鉴定），进行成果登记。成果鉴定（包括上级计划和院计划项目、自选项目、横向项目）必须由上级主管部门或计划下达部门及所在地区科委科技管理机构组织鉴定。鉴定证书采用国家科委统一印制的科技成果鉴定证书和科技成果视同鉴定证书。二、凡申请鉴定的科技成果必须具备下列条件：（一）全面完成计划任务，达到规定的技术指标要求。（二）技术资料完整、规范，并已打印（印刷）装订成册，一律采43、用16开竖装。须提供的技术资料包括：研究工作报告；研究技术报告；试验测试报告；技术鉴定大纲；推广应用情况和社会经济效益分析报告；查新检索报告；有关学术会议交流证明等材料。（三）样机或样品能满足鉴定要求。（四）参加研究的各个单位及个人的资格无异议，名次排列已达成一致意见（注：名次排序达不成一致意见时可采用科研贡献大小测评方法确定）。（五）鉴定前的各项准备工作均已落实。三、申请鉴定的程序：（一）研究者在申请成果鉴定前，应将主要技术资料送情报机构进行查新检索，符合申请鉴定条件者，填写科技成果鉴定申请书并经所在系、部、附院初审后，将申请书一式二份，技术资料一式二十份报科研处。（二）科研处对申请鉴定的项44、目进行综合审查，符合要求的，提出鉴定的方式和鉴定委员会成员名单，向计划下达部门和主管科技成果鉴定的部门汇报，递交鉴定申请。（三）鉴定申请被批准后，鉴定会或其它形式的鉴定具体筹备工作由科研处负责安排，有关部门给以协助。四、科技成果鉴定的组织形式：（一）会议鉴定对涉及面广、有重大突破和重要意义的项目或必须结合现场和实物考察（测试）的项目，应组织同行专家进行会议鉴定。（二）通讯鉴定凡不需进行现场考察（测试）或已有专业机构测试报告的项目，可将其鉴定资料送同行专家进行通讯鉴定，鉴定意见由组织鉴定部门或专家综合，附专家书面鉴定的影印件。（三）检测鉴定由国家认可的专业检测机构，按照国家标准、待业标准或有关技45、术指标进行检验、测试和评估，并作出结论。（四）验收鉴定由验收单位按照计划任务书或所规定的验收标准和方法进行论证、评价，并作出结论。五、科技成果的视同鉴定需要进行鉴定的科技成果，属于下列情况之一的，均视同已通过鉴定，并由上级主管部门核发视同鉴定证书。（一）已经生产实践证明技术成熟，取得了较大经济和社会效益，并由实施单位出示证明的。（二）经技术合同登记机关登记的技术项目，已经按合同约定验收合格，在生产实践中应用后取得较大社会、经济效益，并由当事人出示证明的。（三）经中国专利局授予专利权的发明专利，实施后取得较大经济效益，并由实施单位出示证明的。（四）科学理论成果在全国性刊物上或全国性学术会议上报告46、一年后，有七名具有高级技术职称的同行专家签署肯定意见的推荐书，可视同鉴定。六、科技成果的鉴定内容：（一）技术资料是否完整真实。（二）课题设计及技术路线是否科学、严密。（三）观察测试指标是否先进合理，实验数据是否准确可信，样本量能否满足统计学要求。（四）使用的仪器设备及试剂药品是否可靠。（五）推理及结论是否恰当，合乎逻辑。（六）科技成果是否成熟及对实际应用价值和社会经济、技术效益的预测。（七）同国内外同类研究相比，成果达到的水平（包括学术水平、技术水平）。水平评价分为：国际领先水平、国际先进水平、国内领先水平或国内首创、国内先进水平或填补国内空白、省内领先水平、省内先进水平等。（八）科技成果的技47、术保密要点、范围及密级。（九）存在的问题及建议。鉴定后按国家科委统一格式填写鉴定证书，鉴定主持单位和组织单位分别签署意见盖章，进行成果登记、存档。科研处根据鉴定委员会提出的建议，会同完成单位、主要研究者研究部署下一步的改进完善工作或成果的推广应用。七、凡经鉴定或评审的科技成果，均应及时上报科研处登记注册，由科研处按照行政隶属关系上报主管部门和计划下达部门，报送材料包括：（一）科学技术研究成果报告表一式若干份；（二）技术鉴定证书一式若干份；（三）全套鉴定资料（其中不能对外公开的材料，须注明）一式若干份；（四）成果应用推广方案一式若干份；凡已完成鉴定或评议的成果，在办理成果登记手续前应按国家科技档48、案工作条例规定办理归档手续。八、科技成果的推广应用根据国家实行有计划推广与技术市场相结合的规定，采取多种渠道，多种形式，多种层次进行。（一）科学理论成果 可以通过发表文章，举办学术讲座，在学术会上进行交流等方式进行推广。（二）应用性科技成果 以社会效益为主的，可以通过举办专题学习班、召开现场会、参加展览会，开展技术咨询服务等形式进行；有重大实用价值的疾病诊断方法、检测方法、治疗方法等可申请列入上级主管部门的推广计划；以经济效益为主的，可通过技术市场进行技术转让，经济效益非常显著的、投资较大的，可积极争取列入经济、计划部门的推广计划。（三）经济效益比较可观，市场前景比较广阔，医院又有能力自行开发49、生产的，可创办医院科技产业，或兴办科技联合体，共同开发生产。（四）可申请专利的成果，应先申请专利，然后再鉴定和推广。科技成果的保密必须严格按国务院批准的科学技术保密条例，国家科委颁发的对外技术交流保密实施细则等规定执行。凡涉及被列为国家绝密、机密和秘密的科技成果，非经有关主管部门批准，任何人员不得在任何场合以任何形式擅自泄露成果的内容。 病房管理制度1、病房由护士长管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。2、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据病情可选出病员小组长协助做好病员思想、生活管理等工作。3、保持病房清洁、整齐、安静、舒适、安全，床上床下无杂物，窗明几净，病人统一穿病员服，避免噪音，做到走50、路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位要放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6、医务人员着装整洁，护士穿护士鞋，操作时戴口罩，病房内不准吸烟。7、病员被服、用具按基数配给，出院时清点收回。8、护士长全面负责病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。9、定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。10、病房内不得接待非住院病人，上班不会客。 三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任51、医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示。若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责52、。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。首问负责制一、医院所有职工均有执行首问负责制的义务，必须热情接待病人，遇有询问时，必须有问必答，不得采取不理不睬的态度。二、如询问者需指引方向，应指示具体路线（或带到具体地点）。如本人不清楚，应主动求助他人。三、医务人员在不违背保密医疗制度的情况下，应详细耐心的回答病人所提出的问题，如不能全面回答，必须指引患者或患者家属至门诊导医处，进行交接后方可离开。四、禁止使用如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“别烦我”、“没时间”等生硬语言。五、任何人员不得随意敷衍患者或患者家属所问的问题，如有违53、反，一经发现，每次扣发人民币5元。六、首问负责制的负责科室是门诊部。 首诊医师负责制1、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊负责制。2、首诊负责制是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。3、对首诊患者，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。对疑难危重患者遵循三级负责制，做到层层把关。如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。4、对危重症需54、转诊的，应积极抢救治疗生命体征相对平稳后方可转出，确保转诊途中的生命安全。5、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。6、值班医师要熟练掌握各种抢救器械的性能及使用方法，各种抢救药品的计量和用法。对未脱险，急、危、重患者，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。7、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由55、医务科或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。8、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。9、严格执行门、急诊病历书写工作制度认真做好病历书写工作。10、对患者文明礼貌热情周到，一视同仁。 病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入56、院录。三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。五、病历书写应按照病历书写规范书写。产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。一般病员23天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记57、录；慢性病员至少每周记录一次。八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。十、医师轮换时，应填写交接记录。十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。十二、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊58、断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。十四、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。十五、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。十六、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。 查房制度一、科主任、主任医师查房每周1-2次，应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲59、自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化；系统进行全面物理检查；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上午、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、60、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工61、作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2次，由住院总医师安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。 病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（三）举行临床病例讨62、论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、出院病例讨论（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。（二）出院病例讲座会，由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会，对该期间出院的病案审查：1、记录内容有无错误，遗漏等；2、是否按63、规定顺序排列；3、是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；4、确定出院诊断和治疗结果；5、是否存在问题，应取得哪些经验教训。（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案。四、术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但疑难手术或开展新手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。五、死亡病例讨论（一）凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要64、及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。 抢救工作制度一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用65、方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。三、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血等，并及时向医师提供诊断依据。四、严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应即请上级医师协助诊治。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。六、各种抢救物品、器械用后及时清66、理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终未消毒。七、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。 重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严67、肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品68、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他放射科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有12张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。 ICU室工69、作制度1、监护室工作人员必须坚守工作岗位，严密观察病情变化，严禁看书报杂志、聊天、擅离职守。2、监护人员应具有比较广泛的医学知识，能结合病情正确分析监测资料，熟练掌握心肺复苏技术，并根据病情制定护理计划。3、室内急救物品及药品，一律不得外借，用后立即补全放回原处，并严格执行交接班制度。4、室内各种贵重仪器，有专人保管，定期检查维修，对所有精密仪器均要有使用说明和记录。5、室内应保持清洁卫生，定期进行空气消毒，非室内工作人员不得入内，以防止交叉感染。逐级技术指导制度一、医院支援农村、基层卫生事业的工作按照卫生行政部门统一规划，采取划片包干、分工负责、定点挂钩，对口支援等方法进行。二、医院根据分级70、管理办法和标准的要求，按照统一规划，与相应医院确立支援和逐级技术指导的关系，并与实施医院分级管理和医院评审工作结合起来。三、支援与受援双方必须签订协议，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。四、医院应根据受援医院的需求情况，送派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。五、支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议合同，医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一.六、医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。七、新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法71、规执行。 医嘱制度一、医嘱分长期医嘱和临时医嘱。凡系一次性执行的医嘱为临时医嘱，需多次反复执行的医嘱为长期医嘱。二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求内容清楚、准确，每项医嘱层次分明，只能包含一个内容。医嘱不准涂改，如必须更改或撤消时，系长期医嘱应由医师签停止执行，系临时医嘱，应用红笔在医嘱上签“取消”字样，并在执行处签名。三、无论是医生或护士，都应在医嘱的签字栏内签上责任者的全名。四、医师开出医嘱后，应立即在临时医嘱本上登记。医嘱要按时执行。如因医师未在医嘱本上登记或登记错误而不能按时执行医嘱的，由医师负责，护士因查对不严而不能按时执行医嘱，由护士负责。五、除抢救病人或在手术中，医生不得下口72、头医嘱：若须下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。六、严禁不看病人就开医嘱，凡有此现象，护士应拒绝执行。七、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，在术前或产前医嘱后画一条红线，并在红线下方用红笔注明“术后医嘱”或“产后医嘱”。长期医嘱因开出、停止较多，应进行重整。“重整医嘱”用红笔书写，并注明重整医嘱时间和重整者。八、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但是，如遇抢救危重病人的紧急情况时，医师不在，可针对病情临时给予必要处理，做好记录并及时向经治医师报告。 查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊73、号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相74、符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病室。六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标75、本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。七、放射线科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）低频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查76、对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 病人选医生制度一、公示医生基本情况，保证病人可以通过“看、听、问、察”四种途径选择医生。（一）各门诊、临床和医技科室，应将医生的照片、职称、专业特长和其他相关资料，实事求是的在门诊及住院科室醒目的位置张贴。（二）全院一套个人简历和照片制作成多媒体，通过电视显示屏不间断地反复播放，让病人了解医77、生情况。二、设立导诊处，门诊挂号员、导医等应实事求是地主动向病人介绍医生情况，供病人选择。三、医院对全院医师进行资格认证，按水平能力分出一级（住院医师）、二级（主治医师）、三级（主任医师、副主任医师），每个病区按照医师级别分成若干医疗小组，供病人选择。四、住院科室允许病人再次进行选择医生，直到病人满意为止。五、实行病人选医生后，科室内奖金分配以医疗组为核算单位，分配时以医生的级别、责任风险大小、工作量等为依据拉开档次，做到多劳多得，优劳优得。门诊医生奖金根据诊治病人的数量和质量给予合理分配。六、要注意对年轻医生的培养，对新毕业的青年医师实行3年不定科，在临床科室轮转，由各科经验丰富的高年资医师78、带教，为年轻医生提供足够的实践和锻炼机会，创造人才辈出的良好环境。七、社区卫生服务人员要指导居民自主选择社区医生，协助病人选择专科服务及转诊和会诊。 病程记录要求一、病程记录应有记录时间，病情轻而稳定者要求三天一次，但入院三日内必须每日记录一次；病重者每天至少一次，病情危重多变者应随时记录。二、每次记录告一段落后应签名。三、病程记录内容应包括：1、病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。2、体检及其他检验重要发现。3、诊治工作进行情况及对病情分析要有见解。4、特殊检查结果及判断。5、特殊变化及判断、处理、结果等应立即记入。6、主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见。7、值班医师或代班79、医师所做的诊断治疗工作应记录。8、原诊断的修改和新诊断的确定应说明理由。四、住院一月以上，每月应有小结及今后意见。五、主管医师遇交接班时，应有交接班记录。六、中西医结合病程记录，应记中医辨证施治情况，如证型改变、方药改变、中医观察与分析等。 病案管理制度一、日常管理1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。2、凡出院者，应于患者出院24小时内全部回收到病案室。3、按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度1、严格执行病案院内交接制度。2、住院病案不外借。3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。5、严守病案资料保密制度。6、住80、院病案原则上要永久保存。三、病案供应制度1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。2、提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。3、非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 尸体解剖、核对标本、医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）四、编目工作制度1、编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-9编码。2、认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 病历质量管理制度 为配合医院分级管理及新的医疗事故处理条例的实施，根据我院病历质量管理的现状，特制定如下管理办法。一、设立病案质控专职医81、师病案质控专职医师负责全院各临床科室出院病历的检查、评分。病案质控专职医师有权将检查有问题的病历通知当事人或当事科室，限期三天内修改（特殊情况例外），对超过期限不修改者，有权按丙级病历论处。二、建立院、科二级病案质量管理体系（一）科室病案质量管理1、各临床科室主任在每周一次的查房过程中，要将病历质量作为查房内容，对于存在问题应监督各级医师及时修改；每月科室应由科主任（或副科主任）抽查现住病历，进行详细登记，评分、汇总，并在科内通报，医务科定期检查。2、各临床科室应选派一名工作责任心强，认真负责的主治医师以上人员，负责本科室病历质控工作，严格审核科室病历质量，并在首页质控医师处签名，做到不符合病82、历不出科。（二）医院病案质量管理1、医院病案质控专职医师依据西安市第八医院病案质量与考核标准对各临床科室出院病历进行检查，并进行评分，90分以上为甲级病历，7689分为乙级病历，75分以下为丙级病历。2、医院病案质控小组每月对各临床科室出院病历进行一次抽检，共20份病历，对发现的问题及时通知当事人及其科主任，限期修改，确保病历质量的不断提高。三、奖罚制度1、对于全年各级检查未发现1例丙级病历的科室，由医院授予“病历书写优胜科室”，个人给予经济奖励。2、对于丙级病历在限期内不修改者，每份处罚100元，其中科主任50元，主治医师30元，住院医师20元。病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案必须于83、次日进质控室（节假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。2、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。3、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随即抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 病员随访制度84、一、为适应医疗市场，全心全意的为患者服务，特制定本制度。二、临床科室征得患者同意后，登记其通信地址和电话，并要为患者保密。三、患者出院一周内、一月内各随访一次，其后随访时间自定。随访内容、随访方式由各临床科室根据随访病人的具体情况确定。各科室每月将随访情况汇总上报医务科。四、任何科室、任何个人在病员随访中，应以服务于患者为宗旨，实事求是，严禁在随访中哄骗、欺诈病员，夸大病情，谋取不正当利益，违者严肃处理。五、病员随访各临床科室应有记录，并注意保存、保密和随访的方式，严禁外泄。违者发生的所有纠纷，由当事科室负责。六、随访病员的范围暂定为本院住院患者，部分门诊患者。七、每年终医务科对全院出院病人及85、各科随访情况进行登记。 临床检查和临床用药规定一、临床检查（一）新入院病人。对新入院的病人，接诊医师必须作出相应的检查，如体格检查、相应的实验室检查等，确保诊断的可靠性和科学性。（二）按病理质量要求对住院病人的相关检查应及时完成，确保病历的完整性和科学性。（三）医保病人的特殊检查，按医保管理有关规定执行。（四）车祸伤的特殊检查，必须经科主任同意，按3、4条规定执行。二、临床用药（一）药事管理委员会要充分发挥职能部门的作用，加强对临床用药的监督和控制。（二）多发病、常见病的临床用药应做到规范化，不该用的药坚决不用。（三）不得采购和使用非临床药品及保健性药品。（四）禁止药商进入医院直销药品，科室不86、得自行购药，杜绝药品联劳现象的发生。（五）抗生素的使用，要做到规范化，不得滥用抗生素。违反上述规定，由直接责任人承担所产生的一切费用，并处以两倍以上的罚款，同时扣发科室奖金和科主任责任金。 规范临床用药规定一、全院医（药）及相关人员，必须严格遵守有关规定，合理用药，禁止药品联劳，自觉抵制私自推荐药品，严禁向医药代表提供用药数量及有关情况。二、医务科和药剂科要定期和不定期地组织人员抽查病历、处方、检查用药的合理性，凡出现不合理用药的当事者必须作出令人信服的解释，否则承担相关的责任。三、定期组织抽查在一定时限内的药品使用情况，凡药品使用过快的，必须查明原因，并将有关情况在全院予以公布。四、全院职工87、对药厂推销员在我院的违法行为及我院少数人员替医药代表进行数量统计等均应进行检举揭发。检举那些违反中纪委的规定和有关法律法规发放联劳费的商家、收受联劳费的医务人员、提供数据的药剂人员及其他人员、在药品购销活动中违规违纪的各级负责人。五、各科室主任必须把规范用药作为加强行风建设重要工作来抓，主动自查。由于药剂科具有指导、检查全院用药的责任，药剂人员有拒发不合格处方的权力，如全院用药严重不合理，滥用、乱用药情况严重发生时，药剂科应承担相应责任。六、凡顶风违纪、严重违规者，医院将按规定给予党纪、政纪处理。情节严重违反法律法规者，将移交司法机关处理。 出、入院制度一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住88、院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入。病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单签发出院证，并清点收回89、病员住院期间所用医院的物品。七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院概不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。 会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。三、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由90、科主任提出，经医务科同意，并由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，不允许个人私自联系。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 转院、转科制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需职工保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、患者拒绝转院者91、，必须作好记录，并请患者签名后方可留院。三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。 交 接 班 制 度一、住院医师交接班1、 住院医师每日下班前应将所主管病人（危重），向值班92、医师交班（包括病情、治疗、化验等，重点病人口头交班外，还要填写交班本。）2、 值班医师下班前向全科医生进行书面及口头详细交班，危重及新入院患者等必要时床旁交接。3、 病人住院期间更换主管医师，分别应有交接班记录，并进行床旁交接。转科病人应有交接班记录。二、科主任和主治医师每日应将全科（或分组）危重病人进行黑板交接。并将每日一、二、三级值班医师名字在黑板标出。三、值班二线医师应了解当天各科危重病人情况并与所在科室的科主任和主治医师进行口头与床头交接。四、门诊医生交接班：1、 门诊医生下班前应与值班医生口头交接应诊未处理完的病人情况。2、 对观察室留观患者，各班医生应进行书面（门诊病历记录）交接。93、 医师值班制度一、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线巡班。二、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医94、师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主 任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。 医疗安全管理制度一、各病房要严格执行三级医师负责制：主任或副主任医师每周查房二次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。二、对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。三、对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。四、对住院病人的95、一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生擅自处理。五、严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术（如脏器部分或全部切除、肢体切除等）及新开展的手术应报医务科及分管院长审批。六、坚决杜绝做非专业性手术。七、手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章（手印）后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。八、对当日手术病人，手96、术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。九、手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。十、各种手术标本（含冰冻标本）要由手术医师及时送病理科，病理科要及时写出书面报告。十一、凡住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理，不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证明。十二、对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅97、材料者，要经医务科或分管院长批准。十三、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。十四、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。十五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 医疗事故防范预案一、经常通过各98、种形式（如院周会、科周会、科主任联席会）并结合院内外医疗纠纷实例，进行医疗安全教育，树立“安全第一，预防为主”的思想。二、医护人员必须严格遵守医疗护理技术操作常规。不得有违反常规的医疗行为。三、严格执行查对制度，避免造成用错、发错药。四、对病情要充分估计，合理处理：1、不得放遣宜观察或入院的病人回家，致病情恶化或死亡。2、在没有保障措施的情况下，不得让危重病人到附诊科室检查，致病情恶化或死亡。3、实行首诊医师负责制，对危重病人应先行对症抢救处理，待病情稳定后再转科、转诊或接收入院等。五、对病人要细致观察，按时、按级巡视病房：医师要有高度的责任感，熟悉并掌握所管理病人的病情特点，勤快，尽量多接触99、病员，细微的病情变化要有敏锐的反应能力。善于管理重点病员。六、加强责任心及努力提高技术水平，避免误诊误治。七、加强输血管理：1、血型检测2、检查血液质量3、交叉配血4、输血查对（包括核实血型、查对血袋标签和查对病人）5、输血反应的处理八、加强输液管理：1、供应室器具消毒处理要严格。2、制剂要符合标准，不能有污染变质等情况。3、输液要严格按操作常规执行。4、输液量要根据病情，不得过量。九、加强急诊管理：1、急诊要急，接诊时不得怠慢或拒收病人。2、会诊不得互相扯皮、推诿病人，延误抢救时机。3、接到急诊或抢救通知，要及时到达现场。4、急救设备要时刻处于良好状态，随时可以启用。5、不得因责任或技术行为100、，造成重要治疗措施未能落实。十、不得擅离工作岗位，造成对病员管理失控1、值班时，特别是夜班时，值班人员必须在岗。2、交接班不得出现“空档”，要面对面或床头交班。3、值班人员离开岗位用餐，必须有人替班。4、负责监护治疗危重病员或特殊病人的医务工作者，不得离开岗位到处闲逛、闲聊。5、当班期间不得进行医疗工作以外的事情（如打牌、下棋、看电视等）。十一、非临床科室对诊疗过程中的检查必须积极配合，不得推诿。检查报告单要准确、及时。十二、不得盲目实施新的诊疗方法。十三、加强毒、麻、限、剧药品的管理。十四、从“病人第一”的原则出发，处理好医患关系，医护关系和科间关系，不得互相推诿、扯皮。 医疗纠纷报告制度与101、报告流程一、医疗纠纷，通常是指医患双方对诊疗护理后果的认定有分歧，必须经过行政或法律的调解或裁决才能解决的医患纠葛。二、医疗纠纷的分类：引起医疗纠纷的原因十分复杂，为了便于鉴定和处理，根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，结合我院的实际情况，将医疗纠纷归为两大类：1、医疗过失纠纷：是指由于医务人员在诊疗护理过程中的过失引起的医疗纠纷。由于医患对医疗过失的原因所造成的后果以及处理的意见有分歧所造成的医患纠葛，包括医疗差错和医疗事故的医患纠葛。2、非医疗过失纠纷：是指医务人员在诊疗护理过程中未存在过失。由医疗的原因或者医疗以外的原因，导致患者或家属对医院不满意而引起的医患之间的纠葛。如：医疗意外、102、医疗并发症、检查合理不合理、医疗费用的多少、语言不当、态度好不好、条件环境对患者是否有影响等处理不当都能引起纠纷。还有第三者的挑拨，工伤交通事故的转嫁等都可引起医疗纠纷。三、凡发生医疗事故或事件，当事的医务人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应随即向医院负责人报告。隐瞒不报者，由责人人承担后果。四、医院接到报告后，指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封存保留，以备检验。四、医务科负责对其整理成个案材料，并组织相关专业医生组成医疗质量管理委员会对医疗纠纷进行分析、定性，明确责任。五、对严重差错，医疗事故应及时103、上报区卫生局。引起法律诉讼时，按医疗事故处理办法及民事刑事法律程序办理。 差错、事故登记报告处理制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐104、瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延的一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏105、秋季不得超过24小时，冬春季不超过48小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向家属及其单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。 药品不良反应报告制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立药品不良反应报告制度，由科主任护士长或指派专人登记发生药品不良反应的经过、可能原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。2、凡发生药品不良反应或可能的药品不良反应事件，当事人应立即向本科室负责人报告，科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重药品不良反应事件后，应立即组织抢救，并报106、告医务科、院领导。3、当事人隐瞒不报的，由当事人负责；科室负责人隐瞒不报的，由科室负责人负全责。并根据情节轻重予以严肃处理。4、严重的不良反应发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），由医院依照有关规定进行处理，并上报上级相关部门。5、医务科、护理部在组织调查处理严重药品不良反应事件时，应指定专人负责保管有关病历资料及其他相关证据，任何人不得伪造、涂改、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。7、各科室要严格执行107、各项规章制度，积极采取措施，有效地防止药品不良反应事件的发生。 医疗缺陷的划分一、医疗事故：是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤而导致功能障碍的。医疗事故分为三级：一级医疗事故：造成病员死亡的；二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的；三级医疗事故：造成病员残废或功能障碍的。二、严重差错：因工作失职或违反规章制度和医疗常规，虽有责任和技术上的失误（包括被他人发现而杜绝的）但未给病员造成不良后果的，为严重差错。三、一般差错：未按规章制度和医疗护理常规办事，发生一般差错，均属于医疗缺陷或称一般差错。如：未根据病情需要，漏查漏划体温、脉搏、呼吸、108、血压，记出入量不准或忘记，医生错开处方、医嘱，检查计划未按时完成，诊疗计划执行不全等。 医疗过失行为和医疗事故报告制度一、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务科报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。二、发生医疗事故或争议时，医务科应积极组织力量维护医院工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。三、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。四、经109、医疗事故鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生局调解解决的，医院要在解决后7日内向卫生局书面报告。五、经人民法院调解或判决解决的，医院应在自收到生效的法院调解书或判决书之日起7日内向卫生局报告。六、导致病人死亡或可能为二级以上的医疗事故，要在12小时内向卫生局报告。七、重大医疗过失行为导致3人以上病人死亡，10人以上人身损害的，要立即向卫生局报告。八、以上报告的内容按重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定办理。 医疗事故责任追究制度一、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部110、分或全部赔偿（补偿）费。二、由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，赔偿费在5000元以下的，由直接责任人全部承担赔偿费；超过5000元以上者，赔偿金额在5000元的基础上加超出部分的50%。三、私自购置仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿费外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。四、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。五、发生医疗事故或争议，个人或科室不按规定报告的，按医疗过失行为111、和医疗事故报告制度处理。 关于各项检查和报告单的管理规定 为全面贯彻落实院党总支提出的“以病人为中心，以质量为核心，加强医院管理，深化医院改革”的总体方针，对各项检查和报告单的管理作如下规定：一、认真做好各种检查工作：对临床医师填写各种检查申请单，要认真查看，对所送标本、血样要一一核对，做到准确无误。二、各种检查要向病人及其家属讲明情况。对有危险的检查，要取得病人及其家属的同意，并签字，同时做好一切防范及抢救措施。三、对各种检查报告单要有登记，检查科室要有专人将检查结果送达各相关科室，要有各科室负责人或主管医师签字后方可发放结果。（临床科室亦可指定专人负责此项工作）。四、对急症病人所做的各种检112、查，首先电话报告检查结果，如临床医师需看文字记录或直接了解情况可陪同前往或亲自去取。五、涉及法律纠纷有关的各种检查资料、报告单（如化验单、CT、病理检查单等）如需借阅需持介绍信并缴一定押金（押金各科自定），经本科科主任批准后方可。时间原则上不超过一个月，如果有丢失、损坏、污染、超时，押金概不退还。教学工作制度一、教学工作是医院的三大任务之一，医院各部门科室应努力创造条件，搞好教学。二、在分管院长领导下，制定完整的教学管理制度，医务科分管教学科长具体负责组织实施。各科室主任是当然的教学负责人，配备一名兼职管理老师，并有各层次的教师队伍，逐级分工负责。三、对本院专业技术人员的培养，要坚持在职教育为113、主，外出进修为辅。充分发挥高级技术人员的作用，对下级技术人员做好传、帮、带，从而提高全院医疗卫生整体技术队伍的“三基”水平和从事本职工作的实际能力。四、学生的临床教学、毕业实习来院，进修人员的接收、安排管理由医务科负责，各科室不得擅自接收进修、实习人员。五、科室带教人员以中级职称以上专业技术人员为主，保证完成实习大纲和进修要求，并培养他们树立正确的医疗思想和优良的医疗作风。六、进修、实习生到医院后经医务科对其进行岗前教育，根据进修、实习要求制订轮转计划，分送到各带教科室。七、各科室要认真执行各种有关教学的管理制度、履行教学人员职责，搞好教学工作。八、医务科负责督促教学计划的落实，每月检查一次，114、及时掌握教学质量，保证教学计划的按期完成。九、医务科每年组织一次由主管院长、医务科主任及实习科室教学负责人参加的教学工作会议，总结上学年的教学工作，布置下学年的教学任务。十、每年召开一次带教工作座谈会。会议由医务科主持，各科室教学人员、进修、实习人员参加。总结教学工作、听取意见、改进教学工作。 评教、评学制度一、评教评学目的：教学工作是医院四大任务之一，是衡量医院的学术水平和综合实力的主要内容。为了加强我院教学工作、督促临床重视教学工作，有的放矢地搞好实习教学，不断提高教学工作水平，保证教学质量，特制定评教、评学制度。二、评教评学内容：（一）评教内容： 1.教学查房 2.动手机会 3.劳动纪律115、 4.讲座质量 5.修改病历 6.出科考试 7.实习鉴定 8.纪律管理（二）评学内容： 1.医德医风 2.服务态度 3.劳动纪律 4.诊疗能力 5.动手能力 6.表达能力 7.病历书写（三）教学监督检查内容： 1.教学管理：（1）教学查房准备充分、条理清楚、重点突出（2）鼓励学生提问，耐心解答（3）给学生实践、动手、操作机会（4）诊疗技术示范操作系统规范、标准（5）讲座有无计划、安排、讲稿（6）是否认真修改病历及医疗文件（7）出科理论、操作考试是否按计划完成（8）实习生鉴定表填写是否认真、准时 2.纪律管理：（1）实习轮转计划执行情况（2）考勤制度执行情况（3）有无滞科和漏科现象（4）有无教学116、事故（四）教学评估内容（主要是各院校对我院教学工作评估） 1.教学设施及设备能否满足临床实习需要 2.床位能否满足实习需要 3.病种患者数量能否满足实习需要 4.带教老师医德医风 5.带教老师能力 6.小讲座质量 7.教学查房质量 8.操作机会 9.病案讨论 10.全院学术讲座质量三、方法（一）评教方法： 1.每批实习生每次大轮转结束时进行一次评教活动。 2.参加人员：全体实习生或班干部或每个实习小组长。 3.形式：座谈会或意见反馈或填评教表。（二）评学方法： 1.每学年组织二次评学活动。 2.参加人员：医务科、各临床科室主任或护士长 3.形式：会议或填评学表。（三）教学监督检查方法： 1.每117、月组织一次检查（每年除2月份、7月份不检查外）。 2.参加人员：由医务科牵头，每次进行交叉检查。 3.检查形式：到科室听取汇报，查看资料，当场打分、结论。四、奖励（一）评教：每次评教结束后，医务科及时通报检查结果，并将结果记入个人业务档案，纳入个人年度考核。（二）评学：每次评学结果，及时通报院校，并记录在个人毕业实习鉴定表内。（三）教学监督检查：每次检查结果及时通报科室。搞得好的科室报院办公会，通报表扬。较差的科室记入科主任及科室年度目标考核内容，并与奖金挂钩。 临床实习学生的教学管理制度一、各科室是直接负责实习的基层单位，科主任对实习医生的实习质量负全面责任，各科室应制定具有丰富教学经验和临118、床经验及较强责任心的高年资医师负责带教工作。各科医务人员要协同一致，严格管理，切实加强实习医生的思想和业务学习的指导。二、各科室应根据实习大纲要求，制定本科切实可行的实习计划。每名实习医生以分管58张病床为宜，按计划定期转换门诊和病房，安排值夜班和假期值班。有计划地安排专题讲座，组织病例讨论，保证实习大纲的完成。三、实习医生每结束一科实习时，该科要负责进行平时考核和出科考试，对他们的工作态度、医疗作风、理论知识、病历质量、技术操作等进行全面评价，并将其成绩记入实习考核卡片。 见习学生规定 临床见习，是临床教学过程中的重要环节。通过见习，加强理论联系实际，其目的是巩固和加深理论知识的掌握，熟悉了119、解临床各科特点及常规，训练学生的临床思维能力。一、见习学生进入临床，必须在带教老师（或医生）指导下，进行学习和诊治工作。二、每位见习学生可负责管理床位若干张，与实习医生重叠，但所写的临床记录，只用为学习之用，不用医院正式病历。见习学生无处方权。三、见习学生必须遵守医院各项规章制度和临床各科制订的规则等。四、对病员进行体检、询问病史时，要积极贯彻保护性医疗制度。五、严格执行消毒隔离制度。六、班级（或小组）进入病房或门诊时，不得迟到、早退、或随意走开。如有事，须事先向带教老师报告，经带教老师同意方可离去。七、临床见习必须进行严格考核，考核成绩作为该门课程考试成绩的一部分。 临床实（见）习带教制度一120、医学院实（见）习计划下达后，医务科根据计划要求，及时向各有关科室布置、落实。二、凡接受实（见）习任务的科室，必须指定人员（一般为高级职称）负责具体管理，制定带教计划，安排实（见）习带教、考核工作及实（见）习医生的的考勤、纪律。三、根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等，医务科负责安排全院活动，（一般每周12次），各科室根据情况安排，四、带教教师必须要求实（见）习医生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。五、带教教师应严格要求实（见）习医生，在学习和生活上关心实（见）习医生。带教老师对实习医生完121、成的住院病历和各种医疗文书，应及时、认真修改。 进修人员管理制度一、为保证进修人员质量，医务科对来院进修人员的学历、工作简历、专业知识、身体状况（妊娠期不予接收）进行综合考察，合格后签发进修人员录取通知，进修人员接通知要求按时报到。逾期不来者，不保留进修名额。二、进修费按标准于报到时一次交清，中途停止进修者不退款、不写鉴定、不办结业证。三、进修生在来院进修期间必须严格遵守医院的各项规章制度，自觉参加业务活动和政治学习，恪守医德规范，并服从所在科室安排，参加科室的各项活动。在科主任的领导下，在带教老师的指导下工作。有关病床分配、值班、手术、特殊检查等必须无条件服从科室统一安排。进修人员对原定的进122、修科室、专业和时间不得随意变动，否则按旷工论处。如有特殊情况需延长或缩短进修时间，或调换进修专业者，应由单位正式来函，经研究同意后方可办理手续。四、进修人员应严格履行职责，遇到急、危、重病人必须积极参加抢救，不得推诿。进修人员单独值班必须经科主任批准，遇到处理有困难的病人要及时请示上级医生，严防事故、差错的发生。五、进修人员应严格遵守医院各项诊疗常规和操作规程，对一些新开展的技术和未做过的医疗工作，必须在上级医师指导下进行，以免发生意外。六、进修人员必须严格遵守劳动纪律和请假制度，未经允许不得擅离工作岗位，私自外出学习和参加学术活动。特殊情况需要请事假时，两天以内由科主任批准；37天经科主任签123、署意见后，由医务科批准；一周以上者需持单位证明，由医务科审批。病假需持医生证明并按时销假。凡不履行请假手续，擅自脱岗、换科者，一律按旷工对待。进修全程累计病、事假一个月，或矿工累计七天以上者，取消进修资格，不退款、不写鉴定、不办结业证。七、进修人员在进修期间不得给病人出具外地转诊、疗养、伤残鉴定、计划生育及调换工作的诊断证明。遇到此类病人应交上级医师处理。进修医生处方权由所在科室向医务科申办临时处方权，本人自备名章，到医务科办理处方权手续，进修结束，处方权终止。八、进修结束前一周，由本人先到医务科领取鉴定表，实事求是地写出书面总结，交带教老师审查并写出评语，经科主任签字后交医务科审查并签署意见124、后寄回原单位。九、进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历、X光片、心电图等资料和标本。十、接受进修人员的科室，应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划，名组织落实。十一、有下列情况之一者，给予罚款（从管理押金中扣除），并通报批评：（一）旷工，每次20元；（二）工作迟到或早退，每发现一次10元；（三）工作时不佩戴胸牌，每发现一人次5元。十二、有下列情况之一者，给予停止进修，退回原单位：（一）无组织、无纪律，破坏安定团结，经教育不改者；（二）违反国家法律法规者；（三）偷窃国家和私人财物（含开搭车药）者；（四）品行恶125、劣，道德败坏者；（五）发生责任事故者；（六）违反医院规章制度，情节严重者；（七）其它行为造成严重后果者。 教学工作守则一、教师的职业道德要求：（一）献身教育，甘为人梯。（二）热爱学生，诲人不倦。（三）严于律己，为人师表。（四）严谨治学，勤于进取。（五）团结协作，互勉共进。（六）尊重学生家长，密切配合教育。二、教师思想政治素质：（一）坚定共产主义信念，坚持四项基本原则。（二）强烈的爱国之情。（三）勇于坚持真理。三、备课制度：（一）科任教师应在开学前，学习教学大纲和教材，在明确本科目的任务和要求以及理解教材的基础上认真订好学期授课计划（计划内容含基本情况分析、目的任务、具体要求、改进教学、提高教学126、质量的具体措施、进度安排等）。（二）教师备课时遇到重大疑难问题，应提请教研组组织有关教师共同研究，帮助解决。（三）上课前必须写好教案。教案内容应包含教学目的要求、教学过程、案后效果检查等。（四）备课时着重研究下列问题：1深入钻研教材，确定教材目的、重点难点、基本知识和基本技能训练。2根据教材内容，选定教学方法，确定课堂类型结构。3怎样复习巩固知识。四、上课制度：（一）教学语言要精练、准确、生动、易懂，充分表达教学内容。（二）重视直观教学，尽可能运用教具和现代化教学设施。（三）按时完成课堂教学，既要对违背纪律的学生进行教育，又不能妨碍全班学习。（四）上课不迟到、不早退、不无故离开课堂，不拖堂。（127、五）板书准确、书写工整、不写错别字，照顾学生视力。（六）面向多数学生，加强基础知识的教学和基本技能的训练，同时注意发展学生智力核培养学生的能力。（七）适当布置课内外作业。（八）做好演示和分组实验。五、布置作业制度：（一）反复教育学生按时、独立、认真完成作业。（二）布置作业应从一般学生水平出发，内容必须是基本的知识和技能的训练。（三）注意指导学生作业的方法，辅导经过钻研而又发生困难的学生，尤其基础较差的学生。六、辅导制度（一）耐心指导和帮助学生提问。（二）贯彻因材施教的原则，狠抓中下，注意中上。（三）辅导时应注意学生其它学科的课业负担。（四）辅导方式：课内为主，课外结合，突出重点，难易结合。七、128、监考守则（一）监考人员认真做好考试的监督，检查工作，对考生进行必要的思想教育，保证考试工作的顺利进行。（二）监考人员在预备铃响后进入考试，检查人数，发放试卷，逐个检查考生填写的姓名、学号、登记缺考学生姓名。（三）监考人员不能解释试题内容，对考生提出试题文字印刷不清的询问，可以答复。教务工作制度一、课程工作制度（一）教师因故需调课者，应在头一天办理调课登记。（二）教师因病、因事请假经批准后，即行办理调课登记。（三）因公不能上课者，在接通知后，即行办理调课登记。（四）因公、因事缺课。课务自行安排好后，填写调课登记。二、资料借阅制度教师借阅有关教学参考书，教学参考资料，须履行借阅手续。三、教学资料保129、管制度下列教学档案资料按规定年限保管：（一）各科期中、期末试卷留底；（二）各班各科期中、期末考卷保存三年；（三）结业、肆业证书存根，转、休、退学证书存根；（四）各班点名册、值日、值周记录，周会讲话记录；（五）学生成绩记录；（六）学生品德评语留底；（七）学生名单、名册、学迹表、照相册；（八）工作计划、行事历和有关工作总结等；（九）成绩优良学生名单及奖惩记录；（十）有关来文来函；（十一）教学杂志、报刊。四、课程登记制度（一）任课教师上课前应清点学生缺课、迟到、早退情况，课后登记学生考勤表。（二）每周将学生考勤表交教务处登记统计，换发教师授课统计表，凭此结算课时。（三）酌情订立学生转、休、退学制度。130、医师、医技人员继续教育制度一、临床各科室对医师培养要有计划、有目标，各科室对低年资住院医师要逐年进行考试、考核，成绩存档。二、对德、才兼备的优秀人才进行重点培养，培养方法重要是通过自学和在职学习，有计划有目的地安排外出进修学习和外出培训。并将实施结果作为晋升和派出学习的依据。三、三年以内的住院医师原则上不定专业，不做定向培养。要从“三基”“三严”出发，由科主任指定学习内容，三年内学完，每年进行考查、考核，结果记入本人技术档案。四、为保证未满三年的低年资住院医师打好业务基础，有利于将来的专业发展，应安排在相关专业转科，每个专业轮转时间36个月。内科医师、心脏内科医师在内科各专业轮转；外科医师在外131、科内各专业轮转；心脏外科医师要完成普外科、胸外科的轮转；神经内科医师要到神经外科，神经外科医师要到神经内科转科；麻醉科医师到内科、呼吸内科专业、心脏内科专业轮转；低年资住院医师轮转是基于基础培训，相关科室不得提出人数对等交换条件。五、为提高各级人员的业务素质，定期安排不同范围的学术讲座，全院学术活动每季度一次，专业学术活动每月12次。 业务学习制度一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随月报表一并报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各132、科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。三、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课教师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给。四、业务学习要实行签到制度。五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。新职工岗前教育制度一、对新职工进行岗前教育的目的，是为了让他们了解医院的历史和现状，继承和发扬艰苦奋斗、勤俭办院的光荣传统，尽快地适应新的工作环境、熟悉工作性质和医院的规章制度；丢掉不切实际的幻想，树立牢固的为人民服务133、和院兴我荣、院衰我耻、我为医院添光彩的主人翁思想。二、对新职工进行岗前教育的内容是：医院传统教育、党的方针政策教育、职业道德和为人民服务教育；医院规章制度和纪律教育、艰苦朴素教育。三、岗前教育要针对新职工思想状况，坚持理论联系实际，采取学习文件，授课辅导、参观访问和参加必要的体力劳动的方式进行。四、岗前教育的时间每期57天。五、岗前教育结束时进行考试，成绩优劣作为分配工作的参考依据，成绩不及格者不上岗。六、岗前教育由医务科或政工科牵头，有关职能科室参加，院领导及有关职能科室负责人授课。 人员培训制度一、培训工作由医务科统一安排时间、地点、内容、参加人员等事宜，并下发通知。二、传染科门诊、病房的134、所有工作人员在上岗前必须参加培训，并在随后的工作中定期参加培训。 三、人员培训工作可与继续教育内容结合。四、培训内容包括：传染病基础知识、消毒隔离制度、工作流程、传染病新知识、新理论、新疗法、新技术等。五、定期对参加培训的人员进行考核，考核成绩与当年综合评定挂钩。 传染病管理制度一、对传染病人要使用隔离病房。隔离病房的用具要专人用，病人入出院要根据病种进行随时消毒和终末消毒。各科确诊的传染病例及时转入传染科进行治疗。二、各科医生均为法定报告人，按传染病报告诊断为传染病病例，必须填写传染病报告卡（要求完整、不漏项、14岁以下儿童填写家长姓名，字迹工整），由防疫医生收集、整理后上报卫生防疫站。三、135、发现甲类传染病，城镇于6小时、农村于12小时内或以最快的通讯方式向发病当地卫生防疫站报告，同时报出传染病卡片。发现乙类传染病人，城镇于12小时，农村于24小时内向发病当地卫生防疫站报出传染病报告卡。四、各科室及每位医务人员必须认真学习传染病防治法及实施办法，严格按传染病防治法及实施办法执行，遵守传染病管理制度。如有漏报或迟报传染病例，每例扣除当事人奖金50元，当月兑现。 传染病门诊工作制度一、在业务副院长和医务科的领导下，由门诊主任具体负责传染病门诊的行政管理及业务技术指导工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有工作经验并熟悉消毒隔离流程的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固136、定。三、派专人负责初诊分诊工作，将肠道、发热、呼吸及其他传染病分别安排在相应的诊室接受诊疗，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。四、科主任及主任医师（副主任医师）应定期上门诊，参与解决疑难病例。五、门诊医师对患者进行认真检查，按照省卫生厅1992年规定格式记载门诊病历，确诊及疑似传染病患者应及时填报疫卡，门诊部与防保科每日检查。六、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。七、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病等保健知识。 传染科工作制度一、实行科主任负责制，开展目标管理，建立健全各级人员的岗位职责，全科出勤137、率95%。二、要教育医务人员，树立全心全意为病员服务的思想和良好的医德医风，严格遵守卫生部颁发的医务人员职业道德规范，并建立医德考核评价制度及单位、职工和社会群众相结合的监督系统。三、加强科室管理，严格执行各项制度。传染科除应健全完善全院共同性的各项规章制度外，应注意加强以下几点：（一）认真执行首诊负责制，对临界病人不推诿。（二）加强消毒隔离管理，有防止因医源因素、药源因素、技术源性因素、环境因素而造成病人并发症或科内感染的制度和措施。（三）病区应严格区分清洁区、半清洁区、污染区；呼吸道、胃肠道、虫媒传染病室应严格分开。四、抓好医疗安全，严防差错事故发生。加强对医务人员医疗安全教育，树立“三老138、四严”作风，建立健全安全制度，正确处理差错事故，认真吸取教训。 发热门诊管理制度一、严格执行发热门诊消毒隔离制度。二、进入诊区时，工作人员须戴12层以上口罩（每隔4小时更换一次），手套、工作帽、防护眼镜、穿隔离衣、隔离鞋带鞋套；病人须戴一次性口罩。三、接诊医务人员接触病人后要用施乐诗喷洒消毒双手，操作后用0.2%过氧乙酸液消毒双手。四、诊区保持通风，紫外线照射2次/日，每次1小时，用报导酸熏蒸消毒2次/日。五、离开诊区时，用0.2%过氧乙酸液消毒双手，脱去口罩、手套、工作帽、防护眼镜、隔离衣、隔离鞋等，并分别放入污染容器内，用0.2%过氧乙酸液浸泡双手后再用流动清水冲洗，用安尔碘棉签擦拭鼻孔，139、进行沐浴，严禁穿隔离衣外出。六、各种物品、标本传送：1.污染物品：由室内工作人员送至门口，外勤人员将其送到指定地点消毒处理。2.清洁物品：由外勤人员送至门口，室内工作人员接收。七、在发热门诊和急诊科，医务人员对接诊的发热病人或来自疫区或有可疑接触史的病人，必须详细询问病史，作详细检查（测体温、查血分析、胸部X光透视等）。并作好记录。医务人员不能草率作出诊断和处理意见。特别对胸部X光透视有改变的病人，不要轻易按一般炎性病变处理，而放过一个可疑病人，必须保证避免非典病人因漏诊而产生严重后果。八、发现疑似病人时，应立即对病人进行隔离，不能让病人随意走动。同时立即报告非典防治领导小组及非典办。 发热病140、人就诊登记制度一、对前来就诊的发热病人，由诊治医师用专门的发热门诊日志登记簿进行登记。二、登记的基本项目包括姓名、性别、年龄、工作单位、职业、详细地址、联系电话、发病日期、就诊日期、流行病学史、主要症状体征，检验检查结果，初步治疗方案。三、不允许对就诊病人漏登或登记不全。四、发热门诊日志登记簿应作好保管，以便查找。 发热门诊隔离防护制度一、发热门诊的医护人员及工作人员必须按照卫生部技术方案要求，科学、规范地做好个人一级防护。二、穿工作服、隔离衣、戴工作帽和12层以上棉纱口罩。三、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3%0.5%的碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等）揉搓13分钟。 发热门诊值班制度一、“发热门诊”为24小时值班制，节假日照常上班。二、值班医生严格执行首诊负责制，对“非典”防治承担责任，不得推诿和怠慢可疑病人。三、值班医生严格按发热门诊管理制度执行。四、加强劳动纪律性，值班期间严禁脱岗、离岗现象发生，否则按规定严肃处理。