1、中医院药学部药事、人员培养与教育管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一篇 院级药事管理制度4一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度5二、医院用药管理制度8三、基本药物优先使用制度16四、合理用药制度18五、处方管理办法20六、处方点评制度及实施细则29七、抗菌药物临床应用管理实施细则34八、抗菌药物临床应用基本原则42九、抗菌药物分级管理制度56十、围手术期预防应用抗菌药物管理规定59十一、抗菌药物遴选和定期评估制度62十二、目录外抗菌药物临时采购制度65十三、麻醉药品、第一类精神药品管理制度69十2、四、第二类精神药品管理制度74十五、医疗用毒性药品管理制度75十六、高危药品使用管理制度77十七、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度82十八、药害事件调查处理程序86十九、用药错误报告处理制度88二十、药品储存制度92二十一、定期退药管理办法96二十三、病区小药柜管理评价制度111二十四、药品报损制度114二十五、滞销药品管理制度115第二篇 药学部药事管理制度117一、药品采购供应管理制度118二、药品购入检查验收制度122三、药品储存、保管和发放制度124四、药品效期管理制度126五、急救药品（药学部）管理规定128六、药学部药品质量监督管理制度130第三篇 药学部工作制度及操作规范13、32一、药学部工作制度133二、调剂室工作制度134三、调剂室值班制度136四、临床药师工作制度137五、门诊药房调剂操作规范138六、住院药房调剂操作规范140七、中药房调剂操作规范141八、差错事故登记处理制度142九、药学部安全管理制度143第四篇 应急管理制度145一、药品召回制度146二、重大药物质量事件报告与处理制度148三、假、劣药、调剂错误药品导致人身损害的处置预案与流程150四、突发事件药事管理应急预案152五、药品调剂差错管理应急预案161第五篇 药学部人员培养与教育制度163一、药学部学习教育管理制度164二、药学专业技术人员培养与在职教育培训制度165三、实习生及进修生4、教学管理规定166第六篇 药学部岗位职责168一、药学部主任职责169二、药房主任岗位职责170三、主任、副主任药师职责171四、主管药师职责172五、药师职责173六、药士职责173七、临床药师职责174第七篇 中药部分工作制度175一、中药饮片调剂室工作制度176二、中药饮片库房工作制度177三、中药饮片采购工作制度179四、中药饮片采购及质量管理制度180五、中药饮片验收制度183六、中药饮片处方调剂制度184七、中药质量控制制度185八、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度186九、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片专项检查制度188十、中药煎药室工作制度189十一、中药5、煎药室质量控制监测制度190十二、中药煎药室差错事故登记制度193十三、中药煎药室设备的维护、保养制度194十四、中药煎药室安全制度194十五、中药煎药室清洁消毒制度195十六、中药急煎制度196十七、中药饮片养护制度197十八、中药库房安全制度199十九、门诊中药房差错事故登记制度199二十、制剂中心工作制度200二十一、制剂中心安全工作制度201二十二、制剂中心卫生管理制度202二十三、中药安全监测管理制度203二十四、中药不良反应报告制度204二十五、中药处方点评制度206第八篇 药学部人员岗位职责( 中药部分)210一、中药房主任职责211二、中药房工作人员职责211三、中药饮片( 中6、成药) 库房工作人员职责212四、中药煎药室主任职责213五、中药煎药室工作人员职责214六、制剂中心主任职责215七、制剂中心各岗位人员职责216八、主任中药师职责217九、副主任中药师职责218十、主管中药师职责218十一、中药师职责219十二、中药士职责219十三、中药饮片采购员职责220十四、中药出入库管理员职责220第一篇 院级药事管理制度一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 医院药事管理工作是医疗工作的重要组成部分，根据卫生部关于印发医疗机构药事管理规定的通知（卫医政发xx11 号）的文件要求，设立药事管理与药物治疗学委员会，并制定相关职责及工作制度。第一条 委员会组成医院药事管7、理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成，由院长任主任委员，分管院长任副主任委员，下设办公室在药学部，由药学部主任任办公室主任，负责日常事务工作。医务科指定专人负责与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。主 任 委 员：副主任委员：办公室主任：委 员:第二条 委员会职责（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。（二）制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。（三）建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜，负责组织评8、价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。（四）制定药品入库检查、验收、储存养护制度，不得购入和使用不符合有关规定的药品，按规定对药物进行储存养护。（五）建立临床用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。（六）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。（七）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。定期进行培训和检查，发现问题及时纠正处理。（八）依据抗菌药物临床应用指导原则等相关规定，建立并落实我院抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物临9、床应用分级管理制度。定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。（九）开展医院药学学术活动。负责全院有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识（十）定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。第三条 委员会工作制度（一）主任委员负责召集委员会开会研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。主任委员因故不能履行其职责时，可由副主任委员临时主持药事管理委员会的工作。 （二）药事会原则上每季度一次，每年召开不少于两次，遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。 （三）会议应在半数以上委员出席的情况下召开。 10、（四）会议通过文件及形成决议时，应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 （五）委员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。 第四条 委员会下设抗菌药物管理工作组，职责如下（一）贯彻执行抗菌药物管理相关法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理规章制度并组织实施。（二）审定本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（四）对医务人员进行抗菌药物管理的相关法律、法规11、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣教。二、医院用药管理制度第一条 总则（一）医院用药管理必须遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法等法律法规和相关规章制度。（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。第二条 基本用药供应目录管理（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基12、本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰程序定期增减目录。（二）药学部负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。（三）药学部采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。（四）如因医疗急救、突发事件或特殊需要，需使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，由临床医师申请并填写“特殊用药申请表”，经临床科主任签字同意，交药学部、分管院长、院长审批后，由药学部按申请的数量购买。（五）药学部负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。（六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录13、和全院药物使用情况进行监督。第三条 新药申请程序（一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。（二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率5%。（三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：1. 由临床科室提出新药申请，并填写“新药申请表”，科室主任签字后，递交药学部；由医药公司提交新药资料给药学部。2. 药学部汇总所有新药相关资料，由药学专业人员初审后，提交药事管理与药物治疗学委员会。（一）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，经终审通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。（二）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医学和药学专家编写临床应用的资料和14、注意事项，及时发放给医师和各护理单元。第四条 药品供应管理（一）药学部采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。（四）药库应建立药品购入检查、验收制度，对照随货同行单和采购记录核对药品无误后入库，做到票、账、货相符。药品会计每月根据医药公司的送货单做药品入库单，以送货公司为单位汇总购进药品金额后交财务科做账，以自然月为做账周15、期，由财务科负责与各发生业务往来的药品供应商结算应付款项。（五）对库存药品定期盘点（每半年一次），做到账、货相符。（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“药品效期管理制度”。（八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。（九）药学部调剂部门（药房）按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药品入出库员开具药品出库单，药库按出库单核对实物，确认无误后发出。（十）药学部调剂部门（药房）按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配16、核对、发放药品。（十一）药学部必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据科室用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药学部人员监管，定期检查药品效期、核对数量和检查质量。（十二）损耗药品，由相关部门负责人填写药品报损申请（品名、规格、数量、原因），报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。第五条 药品价格管理（一）药品价格必须严格按照国家的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。（二）新药引进时，药品入出库员必须确认价格来源，准确无误后验收入库。（三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。（四）医院制剂价格按17、有关规定执行。第六条 处方和医嘱管理（一）处方必须由本院注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配。（二）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。（三）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（四）处方书写规则遵照处方管理办法规定执行。（五）麻18、醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照处方管理办法及相关规定执行。（六）处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。第七条 给药管理（一）给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。（二）给药应做好药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。第八条 用药监测（一）新增药品应由申请该新药的临床专家或临床科室提供该药的新药评价19、小结，客观评价其疗效和不良反应。药学部负责提供该新药的质量报告。（二）医务科会同药学部负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。（三）药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。（四）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务科或护理部。（五）药学部定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。（六）药学部开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。XXX中医院特殊用药申请表申请科室： 日期： 年 月 日药品通用名商品名药品剂型规 格用法用量生产厂家药品类别（20、按院用药目录或药典xx版目录）适应症医保类别甲类 乙类 自费 国家基本药物是 否重庆基药补充药物是 否申请数量申请新药理由 申请医生：科主任意见药学部意见分管院长意见药事管理与药物治疗委员会主任意见XXX中医院新药申请表药品通用名商品名零售价格剂型规格适应症用法用量医保类别甲类 乙类 自费 药交所挂网是 否 批准文号生产厂家报送公司药品类别（按院用药目录或药典xx版目录）医院已有同类药品名称（无则不填）名称规格、剂型生产厂家剂型申请科室申请新药理由讨论人员签字申请医生科主任签字药学部初审形式审查技术审查药事管理与药物治疗委员会主任意见申请日期年 月 日 三、基本药物优先使用制度第一条 基本药物21、指是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。本实施办法中所指基本药物包括国家基本药物和重庆市补充药物。第二条 组织领导及职责（一）医院成立基本药物优先合理使用领导小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会成员兼任。（二）职责及分工1. 基本药物优先使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；2. 医务科负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管；3. 药学部提供技术支持，负责基本药物的供应、专项处方点评及基本药物临床应用指南、基本药物处方集22、等相关知识的资料收集。第三条 基本药物的配备及引进（一）新品种的引进：药学部根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核同意后作为新品种引进入院。价格根据重庆市物价局、重庆市卫生局等颁布的有关文件执行。（二）现有品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，因国家基本药物目录的调整，而导致我院基本药物原品规的调整应参照重庆药品交易所挂牌品规进行调整，报分管院长及院长审批后执行。（三）药学部每年将基本药物的调整情况报药事管理与药物治疗学委员会备案。第四条 基本药物优先使用相关措施（一）加强基本药物优先使用的培训。药学部收集国家及重庆市23、补充基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，由医教采用网上学习或集中培训等方式，对全院医师进行培训并考核。（二）临床科室基本药物使用实行科主任责任制，各科根据医院基本药物目录制定本科室常用基本药物目录，报医务科备案，临床用药需将基本药物作为首选。（三）全院基本药物配备使用品规数和销售额占医院药品总品规数和销售额的比例均应达到40%以上。每个临床科室基本药物使用金额占全部药品总金额的比例低于35%应分析原因，制定改进措施，并向医务科提交书面报告。第五条 监督管理（一）医院每月对各临床科室基本药物使用指标的执行情况进行追踪检查及统计分析，对基本药物使用不达标的科室进行全院通报24、。（二）建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物使用情况列入临床科室考核，推动医师优先、合理使用基本药物。四、合理用药制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。第一条 医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，负责全院合理用药的日常监督检查工作。第二条 各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时25、纠正本科室临床用药中存在的问题。第三条 医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；第四条 医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药26、品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。第五条 药学部应加强药品合理用药管理，药师按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配。第六条 严格控制门诊大处方门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到1530日用量，但医师应当注明理由。第七条 实行处方点评和病历点评制度认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法和合理用药指标，每月由医院处方点评工作小组抽查处方和病历，尤其是围手术期预防使用抗菌药物病历，对不合格处27、方、不合格病历进行汇总分析，每月对不合理用药进行院内公示。合理用药指标如下：（一）处方指标1. 每次就诊人均用药品种数2. 每次就诊人均药费3. 就诊使用抗菌药物的百分率4. 就诊使用注射药物的百分率5. 基本药物占处方用药的百分率（二）抗菌药物用药指标1. 门诊患者抗菌药物处方比例和住院患者抗菌药物使用率2. 急诊患者抗菌药物处方比例3. 抗菌药物使用强度3. 抗菌药物费用占药费总额的百分率4. 特殊使用级抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率5. 住院患者抗菌药物使用前微生物送检率（三）外科清洁手术预防用药指标1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率2. 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3. 28、接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率4. 重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率第八条 严格控制药品收入占业务总收入的比例医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。五、处方管理办法第一章总则第一条为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、中药处方书写格式及规范、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法律、法规，制定本办法。第二条本处方管理办法实施细则所称的处方，29、是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本办法适用于在XXX中医院内处方开具、计价收费、调剂、保管相关的科室及其人员。第二章处方权的获得第三条 经注册的执业医师在我院取得相应的取得相应的处方权方能开具处方。经注册的执业助理医师、实习医生、试用期医生无处方权。第四条 医师应当在医务科和药学部签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。第五条 执业医师和药师须参加我院举办的麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方30、权，但不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。第三章 处方的开具第六条处方包括我院门（急）针处方和病区用药医嘱单。第七条无处方权的医师（包括实习医师、试用期医师以及注册的执业助理医师）开具处方，由具有处方权的上级医师审查后签名后方有效。第八条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。第九条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。第十条处31、方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。第十一条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不得超过一个月，医师应当注明理由。第十二条开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品管理相关规定，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第十三条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署32、知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。第十四条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用。第十五条为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可33、以适当延长，但最长不得超过一个月，医师应当注明理由。第十六条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第十七条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第十八条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。第十九条对于长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每3个月复诊或者随诊一次。第34、二十条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方经签名或签章后处方方为有效。第四章 处方的书写第二十一条 处方书写应当符合下列规则：（一）处方记载的患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不35、得使用“遵医嘱”、“自用”“外用”等含糊不清字句。（五）处方中有规定作皮试的药品时，医师需在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。（六）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等，必要时要注明体重。（七）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（八）处方应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以使用标准疾病代码。对某些暂时不能确诊的，可写“XX待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。开具中成药和中药饮片处方必须书写相应的中医诊断，包括病36、名和证型（病名不明确的可以不写病名）。单独的西药处方可以不书写中医诊断，但必须书写临床诊断。单独的中成药和中药饮片处方可以不书写临床诊断，但必须书写相应的中医诊断。（九）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（十）开具中药饮片处方，应当遵循以下要求：1. 应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；2. 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；3. 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4. 中药饮片名称应当按中华人名共和国药典规定准确适用，药典中没有规定的，应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付规定书写。5. 一张中药37、饮片处方只能开具散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒中一种类型的中药饮片。6. 根据中药处方中药味多少选择每行排列的中药味数，并要求原则上横排及上下排列整齐。7. 中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌或超剂量使用时，应当在药品上方再次签名。8. 中药饮片剂数应当以“剂”为单位；9. 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；10.按毒麻药品管理的38、中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第二十二条 处方医师的签名式样和专用签章应当与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第二十三条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第二十四条 药品用法用量应当按照说明书规定的常规用39、法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并在药品剂量上方再次签名。第二十五条 开具手写处方应在空白处划一斜线医师处方完毕。第五章处方的调剂第二十六条具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对发药以及安全用药指导。药师从事处方调配工作。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在我院调剂麻醉药品和第一类精神药品。第二十七条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，其签名或专用印章式样应当在药学部留样备查。第二十八条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。第二十九条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，40、注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第三十条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。第三十一条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。第三十二条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜41、时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录在处方审核记录本上，经办药学专业技术人员签名，按月上报药学部。第三十三条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。第三十四条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。第三十五条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。第六章监督管理第三十六条信息科、医务科、药学部负责加强对本院处方权授予、处方开具、调剂和保管的工作。第三十七条 药42、学部负责落实处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第三十八条医务科应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第三十九条医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。第四十条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。第四十一条处方由药学部妥善保存。普43、通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。第四十二条 处方保存期满后，经医院主管院长批准、登记备案，由药学部组织销毁。第四十三条医院各有关部门应积极配合卫生行政部门工作人员依法对医院处方管理情况的监督检查工作，要如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。第四十四条 法律责任按卫生部处方管理办法规定执行。六、处方点评制度及实施细则为切实加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、中药处方格式及书写规范、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床44、应用指导原则等有关规定，特制订本制度。第一条 组织机构（一）医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科与药学部共同组织实施。（二）根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下药物与治疗学委员会（组）下，建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评领导小组。 处方点评领导小组成员： 组 长：幸亨泽 副组长： 成 员： （三）处方点评领导小组职责：为处方点评工作提供专业技术咨询；审定处方点评结果，对存在的问题和隐患提出合理化建议。（四）药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，并汇总点评结果，向医务科写出书面报告。第二条 处45、方点评的实施（一）处方点评小组随机抽取我院一日门诊处方，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每月点评处方数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，每月点评出院病历数不应少于30份。（二）处方点评应当按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病区、用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。（三）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（四）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科。第三条 处方点评结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用46、药不适宜处方及超常处方。（一）有下列情形之一为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定、；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未47、注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(二)有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途48、径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。(三)有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第四条 点评结果应用与持续改进（一）药学部会同医务科应当对处方点评小组提交的点评结果进行审核，根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者49、损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。（二）医院药事管理委员会应当根据药学部会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。（三）处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。第五条 监督管理（一）每月对处方点评结果进行全院通报，并将处方点评结果纳入年度考核中。如果对评价结果存在异议，由处方点评领导小组组织相关人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。（二）对不规范处方，每份扣当事人10元，对用药不适宜处方，每份处方扣除当事人20元。对超常处方，每份处方扣除当事人50元（三）50、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师发放整改通知书，进行警示谈话，并限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。七、抗菌药物临床应用管理实施细则为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案及抗菌药物临床应用管理办法等有关法律法规的规定，结合医院用药目录和用药实际情况，制定本实施细则。第一条 组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立51、抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。组 长：副组长：组 员： 抗菌药物管理工作组主要职责是：1. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；2. 审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；3. 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；4. 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合52、理使用抗菌药物的宣传教育。第二条 各部门职责（一）医务科：组织对全院医务人员抗菌药物相关知识的学习、培训和考核；组织相关专家对抗菌药物的会诊指导与监督管理工作；组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。（二）药学部：积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作；提供医院抗菌药物供应目录，公示单品种用药总量监控情况，协助信息中心对分级管理、围手术期预防用药管理系统系统维护；对全院抗菌药物临床应用指标、门诊抗菌药物处方、住院抗菌药物尤其是围手术期预防用药医嘱进行点评及分析；组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物培训考核等相关工作。（三）检验科微生物室：开展微生物学标本培养、分离鉴定、药敏试验及53、特殊病原菌的耐药性监测，每月向医务科、院感控制科、药学部发送各临床科室标本送检率、病原菌分布及抗菌药物敏感性报告，每季度发送细菌耐药情况分析与对策建议；对多重耐药菌随时通报感染管理科。（四）院感控制科：定期了解细菌培养情况及医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈，现场指导多重耐药菌防控；每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，联合发布细菌耐药情况分析与对策报告，提出对抗菌药物应用品种的干预措施；（五）临床科室应建立健全药物合理应用管理小组，定期检查本科使用抗菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，给予指导和组织整改。协助管理工作组进行临床抗菌药物使用情况调查、药敏调54、查、药效调查、感染现状调查等信息的收集、汇总。第三条 加强抗菌药物遴选、购用管理（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。（二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的抗菌药物。（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全55、隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，头霉素类不得超过2 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。（五）建立抗菌药物遴选制度1. 根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告或药学部收集相关资料信息后56、，报医院抗菌药物管理工作组，审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不超过35 种。2. 因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向重庆市卫生局提出申请，经重庆市卫生局核准同意后，按遴选程序引进。3. 因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经主管院长同意后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次57、数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不变。第四条 严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。医院对抗菌药物临床应用实行分级管理，抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权; 具有中级58、以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权; 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；但特殊使用级药物须经会诊授权流程后方能使用。住院医师、主治医师在值班或急诊时遇到严重感染的情况，或门诊遇到患者复诊需要继用上级医师所开处方，可越级使用高于权限的抗菌药物，但必须报科主任同意，且仅限于1天用量并做好相关病历记录。第五条 加强对执业医师和药师的规范化管理和抗菌药物使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物59、临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。第六条 严格控制抗菌药物使用率和使用强度医院总体控制目标是：住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不得超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使60、用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第七条 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作根据医院工作实际，每月进行抗菌药物临床应用监测。分析我院各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。第八条 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合61、理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。积极开展细菌耐药监测工作，每月发布细菌耐药信息，每季度发布细菌耐药分析及对策报告，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌62、药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第九条 落实抗菌药物专项处方点评制度医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。每月对围手术期预防应用抗菌药物进行专项评价，评价指标为药物选择、用法用量、用药时间。医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内63、进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核、职称晋升及评优重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不予恢复。第十条 加强临床药师制试点工作临床药师根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方64、，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。第十一条 利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理，积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物分级管理实时控制、特殊使用级抗菌药物在线申请审批、围手术期预防应用抗菌药物实时控制等手段，加强对抗菌药物应用的监管。第十二条 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。第十三条 严格执行奖惩制度，查处抗菌药物不合理使用65、情况将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为。八、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。第一条 抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核66、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能67、的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学( 抗菌谱和抗菌活性) 和人体药代动力学( 吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下68、列原则：1. 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2. 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3. 给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用69、抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。70、氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4. 给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次( 重症感染者例外)。5. 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6. 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效71、治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两72、性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第二条 抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科预防用药1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者( 如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予73、经验治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（二）外科手术预防用药1. 外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁- 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2. 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重74、要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。（2）清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜75、炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（4）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1576、00ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(1500ml），可手术中给予第2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时或参照卫生部公布的临床路径的标准执行。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。延长预防用药时间必须有上级医师查房，并在病程记录上记载。第五条 术前已存在细菌性感染77、的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。第六条 重视药物的相互作用，严密观察抗菌药物的毒副作用，严格掌握新生儿、小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点，对肝、肾功能减退者应调整药物及剂量。第七条 临床医师必须接受围手术期预防应用抗菌药物的培训，熟练掌握相关法律法规，主动与临床药师沟通，并接受临床药师指导及意见。第八条 监督、评价与奖惩：围手术期预防用药临床应用质量监督与评价工作由医务科和抗菌药物合理使用指导小组负责，定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估，结果与科室及个人奖惩挂钩。（一）评价方法：医务科和抗菌药物合理使用指导小组定期到临78、床科室现场检查，指导临床用药，对围手术期不合理用药提出整改意见；每月检查出院病历，对围手术期预防应用抗菌药物进行评价。评价指标为药物选择、用法用量、用药时间。（二）处罚措施：1. 发现1 例违规，扣罚当事医师奖金200 元。2. 连续3 月都有违规的科室，在医院内通报，并对科主任提出管理缺陷警示。3. 对出现违规3 例以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现违规2 例以上且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。4. 不合理应用抗菌药物侵害患者权益并造成严重后果的，按医院相关规定进行处理。十一、抗菌药物遴选和定期评估制度第一条 严格控制抗79、菌药物品规数量抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。第二条 抗菌药物品种遴选原则（一）优先选用安全、有效、经济、临床需要且广泛应用的抗菌药物品种。（二）优先选用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号）文件中关于外科围手80、术期推荐使用的抗菌药物品种。（三）优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第三条 抗菌药物遴选程序（一）抗菌药物品种的遴选1. 选择临床应用抗菌药物较广的科室的相关专家组成专家组，根据抗菌药物清退、遴选原则及卫生部规定的品种分布要求，结合医院临床用药实际，初步拟定入围抗菌药物品种。2. 药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对临床专家初步拟定的抗菌药物品种进行讨论，进行必要的增减，确定35 个以内抗菌药物品种，列入我院抗菌药物采购供应目录。（二）抗菌药物品规的选择1. 列入我院抗菌药物采购供应目录的品种且符合“一品双81、规”者，原有生产厂家自然保留。2. 列入我院抗菌药物采购供应目录的品种，超出“一品双规”者，由药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对不同生产厂家的品规逐个审核，综合考虑质量层次、规格及临床用量等因素讨论确定我院继续保留的品规。（三）抗菌药物目录调整1. 根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告或药学部收集相关资料后，报医院抗菌药物管理工作组审议，审核同意后方可列入采购供应目录。2. 因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核82、同意，并向主管卫生行政部门提出申请，经主管卫生行政部门核准同意后，按遴选程序引进。3. 因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会同意后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不超过35 种。第四条 监测与评估（一）充分利用医院网络系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，加强抗菌药物临床应用监测。（二）结合处83、方点评，定期分析我院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现下列情况之一时，药学部、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见：1. 使用量异常增长且存在不合理使用的品种；2. 使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用的品种；3. 企业违规销售的品种；4. 频繁发生药物严重不良反应的品种；5. 对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物；6. 存在安全隐患、疗效不确定、性价比差或其他抗菌药物管理工作组认定需要清退的品种。（三）清退或者更换抗菌药物品种、品规、生产企业，需经抗菌药物管理工作组审核同意后执行。清退或者更84、换的抗菌药物6 个月内不得进入我院基本用药供应目录。第五条 我院确定的抗菌药物采购供应目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）按照规定向主管卫生行政部门备案。十二、目录外抗菌药物临时采购制度 为了加强医院目录外抗菌药物临时采购使用的管理，规范医生对请购药品的用药行为，保障患者安全、合理有效、经济的用药，严禁临时请购药品中有不合理、不合法行为，防止请购药品积压给医院造成经济损失，根据医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床使用管理办法、医院集中采购管理的相关规定等有关规范的要求，对目录外药品临时采购使用管理规定如下： 一、目录外抗菌药物是指按照卫生部、省卫生厅抗菌药物临床应用专项整治方案，医院向主管85、卫生行政部门申报备案的抗菌药物目录以外的品种。 二、启动抗菌药物临时采购必须同时满足以下条件： 1、仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、院内或外院专家会诊等情况下急需的抗菌药物。 2、仅限于本院“抗菌药物目录”中的药物，在抗菌谱、药物对病原菌的敏感性，以及抗菌药物的适应证等方面无法满足临床治疗所需的情况下。 3、 临床科室在提出抗菌药物临时采购申请前，必须征得本科室主任同意，并签署意见。 三、目录外抗菌药物临时申购程序：1、由临床科室责任医师填写目录外抗菌药物临时采购申请表（附表1），经临床科主任、医务科审核同意后，报药学部核实后交药事管理与药物治疗学委员会。2、药事管理与药物治疗学委员会审核86、批准后，由药学部门临时一次性购入。申请内容包括：患者姓名、科室、药物名称、剂型、规格、数量、用药方案、科主任意见，申请表药学部保存备案。3、情况异常紧急时，可先通知药学部购买，药学部在购买药物同时，口头请示“抗菌药物管理工作组”组长。事后再补办手续。 四、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若因滞销，造成的损失应由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他新药临时引进申请。申请药品已经采购不予退货，患者强烈要求退药所造成的一切损失全部由申请的临床科室责任医师及科主任负责。 五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员87、会时，需向委员会汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准后，可作为医院正式引进的品种管理。 六、目录外抗菌药物应由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得从事抗菌药物采购、调剂活动，临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。七、医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。临时用药转为目录内常用品种，需按新药购进程序办理。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。八、每半年将抗菌药物临时采购情况向主管卫生行政部门上报备88、案。目录外抗菌药物临时采购申请表申请药品药品名称生产厂家剂型规格数量使用对象患者姓名性别年龄科室住院/门诊号与感染相关的主要诊断血常规 WBC： NEU: NUE%:申请理由申请医生申请日期 年 月 日 科主任意见： 签字： 年 月 日 医务科主任意见： 签字： 年 月 日 药学部主任意见： 签字： 年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会意见： 签字： 年 月 日备注：1.因特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以外抗菌药物，启动临时采购程序； 2.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次； 3.申请表中各项目需填写完整，尤其是使用理由应重点填写。十三、麻醉药品、第一类精神药品管理制度89、为加强我院麻醉药品和精神药品管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。根据药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律的规定，制定本制度。第一章 管理机构和人员第一条医院建立由分管院长负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理领导小组，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。第二条医院建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。第三条医院麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律90、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。第四条医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。第二章 麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存第五条 医院根据本单位医疗需要，持麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡到具有麻醉药品、第一类精神药品经营资格的医药公司购买麻醉药品、第一类精神药品。购买药品付款应当采取银行转账方式。第六条 麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专薄记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、91、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。第七条 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜的麻醉、精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、入出库数量、批号、有效期、生产单位、质量情况、发药人、复核人和领用签字，做到账、物、批号相符。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。第八条 在验收中发现缺少、缺损的麻醉、精神药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、处理。对过期、损坏的麻醉、精神药品进行销毁时，向区卫生局提出申请，在卫生局监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。第三章 麻醉药品92、第一类精神药品的调配和使用第九条 本院执业医师经考试合格后取得麻醉药品和第一类精神药品处方权，药师经考试合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。第十条 医院对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。第十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书并告知患者持以下手续到药学部建立档案。患者应提供下列93、材料复印件一式两份交医务科建立档案：病历中应当留存下列材料复印件：1. 二级以上医院开具的诊断证明；2. 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3. 为患者代办人员身份证明文件。第十二条 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，应每3个月复诊或随诊一次，重新到医务科办理以上手续。第十三条 患者每次开具麻醉药品和第一类精神药品，应凭身份证明文件到医务科提取档案，然后到医生处开具相关药品。医生应单独开具麻醉药品和第一类精神药品处方，并填写病历（防止病人套购麻醉药品，分别到门诊药房和住院药房取药）。患者缴费后凭病历和档案到门诊药房取药，并将档案返回医务科94、。药房人员检查档案完整和医生填写的病历后才能调配处方。第十四条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第十五条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用95、量可以适当延长，医师应当注明理由。第十六条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第十七条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第十八条 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第十九条 麻醉药品针剂不能直接发放到患者或亲属手中。对确需使用针剂的患者，应由经治科室的护士或医生（门诊患者由急诊科护士取药96、）持患者处方到药房取药，直接注射到患者肌体。患者在农村可委托乡村医生或社区医生（应持执业医师许可证和身份证复印件到药学部登记备案）领药和注射，并详细登记，使用完毕后将空安瓿交回药房（再次取药时将上次使用后的空安瓿交回药房）。患者服用盐酸二氢埃托啡含片时，应由护士在一旁守候患者服下5 分钟后才离开。第二十条 临床科室根据医疗业务需要确定本科室麻醉药品和第一类精神药品基数，由护士长填写基数申请表到药学部领取。本科医生为住院病人开具麻醉药品或第一类精神药品医嘱后，由护士对医嘱进行复核，如病人确需使用麻醉药品或第一类精神药品，先取科室备用药品使用，使用后由护士持空安瓿和红处方到药房取药，补充到科室麻醉97、药品和第一类精神药品基数中。第二十一条 患者使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂或者贴剂后，由经治科室护士将患者使用过的将原批号的空安瓿或者贴剂当天交回药房，填写空安瓿回收登记表。药房定期将麻醉药品空安瓿或废贴交回药品库房，由专人负责计数、监督销毁，并作记录。第二十二条医院各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。第二十三条 患者不再使用麻醉药品和第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品和第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。第二十四条 麻醉药品和第一类精神药品98、处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。第四章 安全管理第二十五条医院麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。门诊、住院房配备保险柜作为周转柜，并配备相应的防盗措施。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。第二十六条麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。第二十七条对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。第二十八条药房对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销99、毁管理制度。十四、第二类精神药品管理制度为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，根据麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等法规的要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。第一条 定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。第二条 双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。第三条 药库实行专用帐册管理。调剂部门设专区集中储存，使用药品做到“日清日结”。第四条 第二类精神药品使用专用处方开具，100、医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。第二类精神药品口服制剂每张处方不得超过7日常用量。对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，并在数量旁签名或加盖签章，原则上不得超过一个月常用量。第二类精神药品处方保存2年备查。第五条 除确需长期使用的癌症及中、重度慢性疼痛患者外，第二类精神药品注射剂仅限本医疗机构内使用。第六条 药师应对第二类精神药品的处方进行认真审核，作好用药咨询。对于用药不合理处方，药师应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。第七条 对第二类精神药品定期检查养护，确保药品质量完好。对过期、损坏药品应登记造册，依法向卫生行政部门申报销101、毁。十五、医疗用毒性药品管理制度第一条 为加强医院医疗用毒性药品的使用管理，保证医疗用毒性药品的合法、安全、合理使用，现结合本院用药实际，根据医疗用毒性药品管理办法，制定本制度。第二条 医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会导致人中毒或死亡的药品。第三条 毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药，中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。第四条 药学部供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2日极量。第五条 药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的102、处方拒绝调配，严禁估计发药。第六条 调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。第七条 毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。第八条 建立专门的收支帐目，定期盘点，做到帐物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。第九条 相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。第十条 需报损的毒性药品须经药学部主任、分管院长批准交上级主管部门103、集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。第十一条 因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。十六、高危药品使用管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该类药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。第一条 高危药品定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌肉松弛剂及细胞毒性药品。根据高危药品的作用特点，在104、管理过程中，将高危药品分为A、B、C三级：（一）A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护；（二）B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低；（三）C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。第二条 高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。第三条 高危险药品存放药架应标识醒目，设置全院统一的警示标志。第四条 高危险药品使用前105、要进行安全性论证，有确切适应症时才能使用。第五条 高危险药品的调配发放、注射剂稀释和护士临床使用实行双人复核制度，确保准确无误。第六条 加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。第七条 临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期分析汇总，及时反馈给临床医护人员。表1 A级高危药品目录编号药品种类药品品种1静脉用肾上腺素能受体激动药 盐酸肾上腺素注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液盐酸多巴酚丁胺注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液重酒石酸间羟胺注射液、盐酸多巴胺注射液盐酸右美托咪定注射液2静脉用肾上腺素能受体拮106、抗药 甲磺酸酚妥拉明注射液3高渗葡萄糖注射液低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液低分子右旋糖酐氨基酸注射液4胰岛素，皮下或静脉用胰岛素注射液门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔芯）30/70混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖30笔芯）重组甘精胰岛素注射液（长秀林笔芯）精蛋白重组人胰岛素注射液（重和林M30）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30）精蛋白重组人胰岛素婚后注射液（优思灵30R）精蛋白重组人胰岛素婚后注射液（优思灵50R）5硫酸镁注射液25%硫酸镁注射液（10ml：2.5g）6浓氯化钾注射液10%农氯化钾注射液7 10107、0ml以上的灭菌注射用水500ml灭菌注射用水8硝普钠注射液注射用硝普钠9磷酸钾注射液复合磷酸氢钾注射液10吸入或静脉麻醉药吸入用七氟烷、盐酸氯胺酮注射液、异氟烷丙泊酚注射液、依托咪酯脂肪乳注射液11静脉用强心药去乙酰毛花苷注射液、硝酸米力农注射液12静脉用抗心律失常药 盐酸维拉帕米注射液、注射用盐酸胺碘酮盐酸利多卡因注射液、盐酸普罗帕酮片13浓氯化钠注射液10%浓氯化钠注射液14阿片酊无表2 B级高危药品目录编号药品类别药品品种1抗血栓药低分子肝素钠注射液（2500IU）、华法林钠片低分子肝素钠注射液(（4250IU）、注射用尿激酶肝素钠注射液（2500IU）、注射用重组人尿激酶原低分子量肝108、素钙注射液（4250IU）低分子肝素钙注射液（5000IU）2硬膜外或鞘内注射药盐酸布比卡因注射液、盐酸丁卡因注射液盐酸普鲁卡因注射液、复方盐酸阿替卡因注射液甲磺酸罗哌卡因注射液、复方盐酸利多卡因注射液玻璃酸钠注射液3放射性静脉造影剂复方泛影葡胺注射液、碘海醇注射液4全胃肠外营养液复方氨基酸（18AA）、复方氨基酸（3AA）复方氨基酸（18AA）、复方氨基酸（9AA）复方氨基酸（15AA）、脂肪乳注射液5静脉用异丙嗪盐酸异丙嗪注射液6依前列醇注射液无7 秋水仙碱注射液无8心脏停搏液无9注射用化疗药注射用奥沙利铂、亚叶酸钙注射液、注射用顺铂注射用阿糖胞苷、氟尿嘧啶注射液、紫杉醇注射液注射用吉西他109、滨、注射用甲氨蝶呤、替加氟注射液丝裂霉素注射液、注射用环磷酰胺、注射用奈达铂注射用硫酸长春新碱、注射用酒石酸长春瑞滨注射用盐酸吡柔比星10静脉用催产素乳酸依沙丫啶注射剂、垂体后叶素注射液缩宫素注射液11静脉用中度镇静药地西泮注射液、苯巴比妥钠注射液、咪达唑仑注射液12小儿口服用中度镇静药 无13阿片类镇痛药，注射给药盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射剂喷他佐辛注射液、地佐辛注射液枸橼酸芬太尼注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液注射用盐酸瑞芬太尼、酒石酸布托啡诺注射液14凝血酶冻干粉注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射液注射用尖吻蝮蛇血凝酶表3 C级高危药品目录编号药品类别药品品种1口服降糖药瑞格列奈片(1.0mg110、)、格列齐特缓释片瑞格列奈片(2.0mg)、格列齐特胶囊格列美脲分散片、格列吡嗪片盐酸二甲双胍片、二甲双胍肠溶胶囊伏格列波糖胶囊、盐酸二甲双胍缓释片阿卡波糖片(拜唐苹)、罗格列酮钠片阿卡波糖片(卡博平)、吡咯列酮片格列本脲片、格列美脲片、那格列奈片2甲氨蝶呤片甲氨蝶呤片3阿片类镇痛药，口服吗啡缓释片、芬太尼透皮帖、磷酸可待因片4脂质体药物无5肌肉松弛剂注射用维库溴铵、苯磺顺阿曲库铵6口服化疗药枸橼酸他莫昔芬片、甲氨蝶呤片、氟他胺片7 腹膜和血液透析液血液滤过置换基础液8中药注射剂（中药注射剂因成分复杂难以控制药物体内作用，容易发生不良事件，使用中需特别注意监测患者反应。）柴胡注射液、喜炎平注射111、液、灯盏细辛注射液参附注射液、痰热清注射液、注射用灯盏花素参麦注射液、醒脑静注射液、舒血宁注射液生脉注射液、清开灵注射液、疏血通注射液丹红注射液、刺五加注射液、冠心宁注射液红花注射液、苦碟子注射液、注射用红花黄色素康艾注射液、注射用血栓通、复方当归注射液艾迪注射液、注射用血塞通、舒肝宁注射液黄芪注射液、血必净注射液、注射用丹参(冻干)华蟾素注射液、注射用双黄连粉针消痔灵注射液、注射用丹参多酚酸盐十七、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度为加强医院药品的安全监管，规范药品不良反应报告和监测，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全，依据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应报告和监测管理办法等112、有关法律法规，结合本院实际，制定本办法。第一条 健全组织，明确责任医院药事管理与药物治疗学委员会下设药品不良反应与药害事件监测报告领导小组、药品不良反应与药害事件监测网及网络报告中心组成，其主要任务是负责全院药品不良反应报告的收集、核实、评价、上报、反馈及其相关工作。(一) 药品不良反应监测和报告领导小组负责全院药品不良反应与药害事件监测及救治管理工作。(二) 药品不良反应监测和报告网成员负责本院在药品使用过程中出现的不良反应和用药异常情况的收集和上报。(三) 网络报告中心设于药学部，负责药品不良反应的网报及整理分析等工作。第二条 药品不良反应报告和监测(一) 药品不良反应，是指合格药品在正常113、用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。(二) 药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。(三) 药品不良反应的报告范围：药品引起的所有可疑不良反应。(四) 药品不良反应的报告程序1. 医师、护士或药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师，并通报药学部。2. 各临床科室指定专人负责药品不良反应报告和监测工作，负责本科室药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员药品不良反应的报告。3. 各临床科室医生、护士应重视药品不良反应与药品损害事件报告和监测工作，密切关注并随时收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处理，填114、写药品不良反应/事件报告表交药学部，报告内容应当真实、完整、准确。药学部审核后向国家药品不良反应监测信息网络报告。4. 发现可疑严重的不良反应病例和在外单位使用的可疑药品发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好药品的留样、保存和记录工作。5. 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。6. 药品不良反应实行逐级、按规定报告。临床科室发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在24小时报告给药学部。药学部按规定在15日内报115、告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。第三条 药品群体不良事件报告和监测（一）药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。（二）同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。（三）医院发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。（四）医院发现药品群体不良事件后，药学部应当立即通过电话或者传真等方式报重庆市药品监督管理部门、卫生局和药品不良反应监116、测中心，必要时可以越级报告；同时填写药品群体不良事件基本信息表，对每一病例还应当及时填写药品不良反应/事件报告表，通过国家药品不良反应监测信息网络报告。第四条 药品损害事件的报告和监测（一）药品损害，是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。（二）临床科室发现药品药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部报告，并做好观察与记录。（三）药品损害事件的报告和监测按照药品不良反应报告和监测的方式进行处理，药学部应当立即向当地卫生行政部门报告。第五条 预防药品不良反应与药品损害事件再发生的信息反馈途径与时间（一）一般药品不良反应药学部每月一次通报临床科室，药品损害事件、严重的不良反应、117、死亡病例及时（24h-48h）反馈给临床科主任。（二）各临床科室收到反馈信息后，应制定整改措施，预防药品不良反应与药品损害事事件再次发生。（三）药学部每季度对本院药品不良反应上报情况进行汇总、分析、评价、总结，提出改进建议，交医务科审核，并及时反馈到临床科室。第六条 监督管理（一）发现了可疑严重药品不良反应或药害事件，应报告而未能在规定时间内报告者、未按规定报送者、隐瞒可疑药品不良反应资料者，由医院药事管理与药物治疗学委员会确定责任人，给予罚款50元处理；造成严重后果的，要依据法规追究相关人员的责任。（二）对于按要求上报者，按医院相关制度进行奖励。（三）药品不良反应上报数量和质量纳入医院绩效考118、核的内容。第七条 持续改进（一）药学部每季度将各科室的药品不良反应和药害事件报告、考核情况及药品不良反应的因果分析在院内网上公布。对不良反应报告多或引起严重不良反应的药品，上报药事管理与药物治疗学委员会。（二）医院对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，定期向全院反馈医院所发生的药品不良反应。并根据具体情况针对性采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。十八、药害事件调查处理程序为做好药品安全事件的处理，减轻后续事件的发生，减少药品安全事件的不良影响，做好药害事件的预防工作，特制定药害事件调查、处理程序。第一条 药品安全事件发生后，按照以下程序处置。（一）接到药害事件报告后，院119、领导小组应立即进入应急状态，对报告的内容进行核实，确认后下达指令，督导组尽快赶赴现场，同时报告卫生局和食品药品监管局。（二）到达现场后应立即组织、协调有关部门开展以下工作：1. 采取紧急措施，控制事态发展；2. 协助医疗卫生部门，开展伤员救治工作；3. 查明事件原因，依法提取有效证据；4. 对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关证据材料采取查封、扣押等行政强制措施，对质量可疑的药品进行抽样送检；5. 已流入社会的有毒有害物品立即采取紧急控制措施，对源头和流通、使用渠道进行全面监控。6. 必要时会同公安、卫生等有关部门，迅速组织协调有关单位采取紧急控制措施，以控制药害事件的进一步发展。（三）120、现场处理工作实行动态报告制度。即每4小时一次向院应急工作领导小组报告药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。（四）院应急工作领导小组实行领导在岗、车辆备勤、通讯畅通，有关人员都要服从所在单位的统一调度。（五）院应急工作领导小组，加强应急值班制度，设专门值班室，安排双人24小时值班电话，做好记录。（六）加强与新闻媒体的沟通，及时向媒体发布药害事件动态，公正舆论，稳定人心，消除恐慌。（七）加强后勤保障工作，各级有关单位要保障交通工具及其他所需物品的及时提供。第二条 后期处置（一）药害事件得到有效控制或消除后，院应急工作领导小组须在2小时内向市食品药品监管局和市政府报告。（二）121、药害事件发生后，有关单位或人员未依照本规定履行职责或行动迟缓、失职、渎职而造成损失或不良影响的，有关部门应依照纪律处分；对表现突出并做出贡献的予以表彰奖励。十九、用药错误报告处理制度第一条 用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为：（一）处方错误在处方书写、用药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误。（三）配方错误配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。（四）给药错误1.投药错误：将药物误给于其他患者。2.未经处方的用122、药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。4.途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。5.速率错误：常见于静脉滴注。6.剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。7.配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。8.技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。9.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。10.时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：（1）规定每4小时给药或给药次数更多时，123、药物应在规定时间前/后半小时内给予；（2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；（3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予；（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。（五）监测错误未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。第二条 用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严124、重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。第三条 报告及处理程序：（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。（二）按规定上报医务科、护理部、药学部；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括：1. 用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。2. 情况调查：（1）患者治疗经过，是否已用药；（2）最初的错误是由哪类医务人员所致；（3）错误导致的后果( 例如：死亡、损害程序)；（4）采用何种干预使患者未发生用药错误；（5）错误发生于何时及如何被发现的；（6）错误发125、生在什么场合；（7）错误是否涉及其他工作人员；（8）是否向患者提供了咨询。3. 药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、含量或浓度、生产厂家、包装形式或大小。4. 患者情况：年龄、性别、诊断等。（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。1. 制订急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。（1）了解所用药物剂量、给药途径。（2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。2. 现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重126、不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。第四条 用药错误的责任认定发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。（一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。（二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。（三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护127、士应承担责任。二十、药品储存制度第一条 总则（一）在药品的储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。1. 所有药品应储存在适当的地方：场所明亮、整洁、无环境污染源并有相应的消防、安全措施，远离汽车库、油库；用电设备符合安全用电要求；所有药品不得直接放在地面，瓶装药品不允许倒放；2. 根据药品性质选择储存容器，储存药品的容器须符合国家药典或部颁标准；3. 需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；4. 需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和相应保管制度5. 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品按相关规128、定进行存放；6. 药房急救药品应按药品储存要求存放，并放置于安全易取的地方。药房应设有急救药品数量最低警戒线，药房人员每日清点药品数量并及时补充，以保证急救药品供应。7. 需冷藏的药品，用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。8. 内服和外用药品分开存放；9. 所有药品，按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出；10. 药品储存应摆放应整齐、有序易于取用，包装相似、通用名相同的药品应分开存放或有警示标志；11. 药品储存区要有检测和调节温度、湿度的设施。12. 注意防盗，安装监视器、报警装置、防盗门等装置；每日清点，预防丢失药品，如果发现帐物不符，应追查原因，并做记录。（二）对存在129、下列情况的药品应隔离存放，及时退回药房和药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录：1. 过期；2. 变质；3. 被污染；4. 标签丢失或模糊不清；5. 退货；6. 破损。（三）药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。（四）药物储存条件名词的说明（药库、药房、病区的药品储存必须符合药品储存要求）：1. 避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。口服药原则上不拆包装，如必须分包装，则应保证药品处于避光安全状态下；注射剂包装临用临拆。2. 密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。130、3. 密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。4. 熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。5. 阴凉处：不超过20；6. 凉暗处：避光，不超过20；7. 冷处：210。8. 冰箱冷藏温度限度规定：冷藏室温度控制在28，冷冻室-18-24，不同品牌冰箱可能温度设置略有不同。（1）药库、药房和病区必须为储存以上药品准备阴凉库，或与之匹配相应的空调和冰箱，以保证储存空间温度符合药品说明书要求；护士站必须严格按说明书要求存放药品。（2）冰箱温度、冷藏库温度每天记录；冰箱清洁有记录。（五）护理单元配制好的注射剂、输液等应有清楚的标签，包括病人姓名、床位号、药品131、名称、并记录配置时间和使用时间（精确到“分”）。第二条 特殊管理药品的储存（一）麻醉药品和第一类精神药品的储存和使用：严格按照五专管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。1. 麻醉药品和第一类精神药品的储存应双人双锁，由专人保管钥匙，并在交接班时把钥匙亲自交给下一班指定人员。2. 每班由专人负责麻醉药品的清点工作，在登记本上记录清点的日期、时间，并签名，下一班做好交接工作。3. 交班时发现麻醉药品和精神药品数量不符，所有相关人员均不能离开，立即上报本部门负责人和药学部主任，并填写意外事件报告表，上报医务科。4. 发生钥匙丢失时，应立即报告本部门负责人，部门负责人视具体进行换锁；132、对于发生两次以上（包括两次）钥匙丢失的员工进行必要的处罚。（二）毒性药品须按药品说明书要求储存，双人双锁专柜并有明显标记，专帐登记，逐次消耗，帐物相符。日日清点，钥匙与帐物由专人保管。第三条 其他药品的储存（一）临床试验用药品的储存按照该药品的储存要求，放置在专用于临床试验的药柜中并上锁，由专人负责保管钥匙。试验用药品由专人负责保管，其他人员一概不得接触或处理。（二）赠送药品的储存特殊情况下（如流行疾病爆发期、战争、地震等灾害）获得的赠送药品，按照药品储存要求存放于药房，计数管理。（三）类似药品的储存对于一品多规、品名相似、包装相似、成分相同厂家不同的类似药品，在储存中应有提示性警示标签，以防133、取药时被混淆而导致取错药物。二十一、定期退药管理办法第一章 总则第一条 为加强药品管理，保证药品质量和患者用药安全，根据药品管理法、医疗机构药事管理规定等精神，针对实际工作中患者要求退药情况，并结合医院实际，特制定本办法。第二条 本办法适用于本院门诊患者和住院患者退药的管理。第三条 药学部为本院门诊患者和住院患者退药工作的归口管理部门，负责牵头办理、协调解决退药相关工作。第四条 为保证对退药工作进行有效管理，确保药品质量，要求退药工作留有相关记录。第二章 退药情况分类与处理第五条 凡在我院门、急诊就诊后，在我院各门诊药房所购药品出现以下情况的可办理退药、退款手续。前提必须是：大输液未拆包装的；134、独立包装的针剂或口服药包装完好；药品批号与我院购入的药品相符。（一）患者用药后出现严重的不良反应，而不能继续使用该药。（二）门急诊患者住院治疗后，病房确诊与门诊初诊诊断不一致，或经会诊需更改用药方案以及患者在治疗中死亡要求退多余药品。（三）医师不按照处方管理办法要求，超量或重复用药，患者要求退药或因不了解药品使用说明（例如禁忌症等）错开药品的。（四）药房工作人员所调剂的药物已接近失效，并在超过有效期后仍不能使用完的药物或药房工作人员所调剂的药物存在已经失效、发霉、变质、变色等质量问题；第六条 凡在我院住院的患者，出现以下情况的可办理退药。前提必须是：所退药品必须是我院购进的，药品生产厂家、生产135、批号必须与药房现有库存药品一致；所退药品必须包装完好、无污染、无缺损、无变色变质。（一）用药后患者出现严重的不良反应，经临床药师确认需要更换药品治疗。（二）患者病情发生恶化，经有临床药师参加的专家会诊确需更换用药方案。（三）患者死亡导致已开的药品不能继续使用。（四）医师或护士录入错误。（五）患者就诊2个以上科室，购药后发现有2种以上药品有配伍禁忌或作用相似的。第七条 门诊患者退药过程中凡出现以下情况的不能办理退药、退款手续。（一）所发出的是分装药品，且患者已离开药房窗口。（二）中药饮片，生物制品，传染病用药，麻醉药品及精神药品、医疗用毒性药品，药品有特殊保存要求的（低温、冷藏、密封）不予退药。136、（三）药品原包装被拆毁、破损、不完整；药品过期。（四）不能证明是我院发出的药品，批号与我院购入的药品不相符；无原始凭据或退药手续不齐全。（五）由于患者及家属的主观原因造成的各种情况而要求退药的，不予退药。第八条 住院患者退药过程中凡属以下情形的不予办理退药手续。（一）所退药品在患者医嘱上未曾出现。（二）所退药品是口服药品、需冷藏的药品及生物制剂。（三）摆放的单剂量药品，分装药品。（四）药品包装拆毁、破损，有污染；药品已变色、变质；药品包装上有人为书写床号、患者姓名等；药品生产厂家、生产批号与药房现有库存药品不一致。（五）需要办理退药的手续不完整。第三章 退药期限第九条 一般情况下，门诊患者自购137、药当日起7日内可以退药，特殊情况经药学部主任审批后14日内可以退药，超出14日一概不予退药；住院患者自医师更改医嘱的2日内可以退药；超过3日须经药学部主任在XXX中医院退药申请表（以下简称退药申请表）签字并注明原因后退药。第四章 退药程序第十条 门急诊患者退药程序（一）处方医生填写退药申请表，写明退药的原因、所退药品的名称、规格及数量等，内容齐全并签署姓名；处方医生不在时，由其所属科室正副主任代填退药申请表。（二）门诊患者持医生填写完整的退药申请表、就诊记录、门诊收费票据到门诊药房退药，药房经办人员对所退药品进行验收，审核是否符合退药条件，在退药申请表上写出意见并签字，交药学部主任审核签字。7138、天内所购药品由药房经办人员直接办理退药手续；购药时间在814天的，由药学部主任审核并在退药申请表签字，退药人持审核后的退药申请表、门诊收费票据及需退药品到门诊药房办理退药手续。（三）退药人持门诊药房经办人/药学部主任签字的退药发票到门诊收费窗口办理退款手续。第十一条 住院患者退药程序（一）住院患者退药时，由医师填写退药申请表，写明退药原因并签署姓名，所在科室正（副）主任签字同意。（二）药房经办人员对所退药品进行验收，审核是否符合退药条件，在退药申请表上写出意见并签字，交药学部主任审核签字。（三）护士持退药申请表、所退药品，到住院药房办理退药手续。（门诊、住院患者退药具体流程见附件）第五章 其他139、规定第十二条 退药时间：为确保药品安全，中班、夜班、节假日除特殊情况外均不办理退药。第十三条 因厂家药品质量存在问题的，无条件予以退药，并及时上报领导处理；第十四条 同成分药品国产的可退药，换用进口药品，但不得在国产的两个厂家间退换。第六章 退回药品的处理第十五条 药房人员应仔细核对退回药品与现存药品的批号是否相符，检查包装、避光等层是否完好等，并对退回的药品详细登记。第十六条 退回的药品，对于能够保证药品质量的，可以在临床中再次使用；不能够确认保证药品质量的药物不得再次使用，需由药学部统一销毁。附件：1.XXX中医院退药申请单 2.XXX中医院退药流程XXX中医院退药申请单姓 名性 别 年 140、龄科 别 就诊时间 退药时间 临床诊断 门诊/病历号退换药品名称规格数量单位药品批号 退药的原因： 主治医师签名： 日期： 主诊科室意见： 科主任签字： 日期： 药房主任复核及药品验收意见： 药房主任签字： 日期： 药学部主任： 药学部主任签字： 日期： XXX中医院退药流程医师填写退药申请单所在科室正（副）主任签字药房主任对所退药品进行验收，审核是否符合退药条件，在退药申请表生写出意见并签字交药学部主任审核签字药房人员在HIS系统中进行退药确认，并打印退药单，护理人员在退药单上签字，单据一式两份，双方各保留一份退药完成护士准备好所要退的药品，到药房提出退药申请二十二、急救备用药品的使用管理制141、度 为加强各科室备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。第一条 备用药品范围急救等备用药品是按照各科室实际需要储存于科室供临床急救和周转的必备药品，包括抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。第二条 备用药品基数（一）各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数。（二）科室首次选择领用统一配置药品，须填写领用必备药品审批表，依次经科室护士长、科主任、护理部主任、药学部、医务科、药事管理委员会审核通过后方可备用。备用药品目录中，一式2份，分别留护士站、药学部备案。（三）备用药品的品种及基数不宜过多，142、一经确定，应将相对固定；若需调整基数，应填写调整备用药品审批表，若需补充备用药物品种，应填写补充备用药品审批表，经药事管理委员会审批后方可变动。第三条 备用药品的管理（一）药学部、护理部每月定期对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，以保证患者用药安全。（二）检查结果及时反馈给各病区护士长，督查各病区采取有效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容。（三）各病区备用药品管理由护士长总负责，并指定专人管理，责任到人，任何人不得私自取用。定期进行全面检查一次，包括药品包装、颜色、效期等。（四）各相关病区有急救备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期143、药品及时报损或更换。（五）各病区急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。第四条 备用药品的储存（一）根据药品种类、性质分别放置，标签清晰。注射剂、内服药与外用药应严格分开放置，药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置。（二）高危药品实行专柜储存，全院设置统一警示标志。（三）麻醉药品、精神药品专柜加锁。（四）根据药品包装及说明书上的要求进行存储。需28冷藏保存的药品要存放于冰箱中，避光的药品严格按要求存放。（五）抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。第五条 药品领取流程（一）各病区根据确定的备用药品目录及审批表到药学部领取备用药品。（二）摆放药品：144、各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。（三）药品补充：药品使用后，各病区按照使用的数量，及时凭记账后处方或住院医嘱到相应药房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。第六条 效期管理（一）药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。（二）药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；近效期药品应及时调节使用并补充；药品使用、借用后及时补充。第七条 退回及销毁（一）药学部只负责药品质量的监督管理，概不负责备用药品因过期，破损等导致的损失。病区管理不善造成的药品丢失及药145、品过期，损失由相关病区自行承担。（二）各病区应加强管理，避免丢失及过期失效。药品距失效期3个月以上可到药房调换，3个月以内药品药学部概不调换。（三）各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，统一退回药学部库房集中销毁处理。第八条 病区备用麻醉药品及一类精神药品的管理（一）麻醉药品及一类精神药品，临床科室根据治疗需求可设定一定基数。（二）病区备用特殊药品的管理要求1. 毒性药品、麻醉药品、第一类精神药品设专柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施。2. 药品使用后保留空安瓿或废贴，及时交回药学部。3. 每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、数量，并签全名；4. 建立药品使用专册登记表，包146、括：日期、患者姓名、床号、住院号、品名、规格、数量、处方医师、执行护士等，专册登记表至少保存三年。XXX中医院领用备用药品审批表申请科室申请时间药品种类领用药品事由：（申请备用药品详见附表内容，备用麻醉、精神药品须在此审批表填写明细）序号药品名称规格单位数量申请科室护士长意见： 签 名: 年 月 日申请科室主任意见： 签 名: 年 月 日护理部主任审批意见： 签 名: 年 月 日药学部主任审批意见： 签 名: 年 月 日医务科主任审批意见： 签 名: 年 月 日药事管理与药物治疗委员会审批意见： 签 名: 年 月 日XXX中医院调整备用药品基数审批表申请科室申请时间药品种类调整备用药品基数事由147、：（调整以备用药品基数明细科另附页，调整麻醉、精神药品基数须在此审批表填写明细）序号药品名称规格单位原数量调整量调后数量申请科室护士长意见： 签 名: 年 月 日申请科室主任意见： 签 名: 年 月 日护理部主任审批意见： 签 名: 年 月 日药学部主任审批意见： 签 名: 年 月 日医务科主任审批意见： 签 名: 年 月 日药事管理与药物治疗委员会审批意见： 签 名: 年 月 日XXX中医院补充备用药品审批表申请科室申请时间药品种类补充备用药品事由：（补充的备用药品信息科另附页，补充备用麻醉、精神药品须在此审批表填写明细）序号药品名称规格单位数量申请科室护士长意见： 签 名: 年 月 日申请148、科室主任意见： 签 名: 年 月 日护理部主任审批意见： 签 名: 年 月 日药学部主任审批意见： 签 名: 年 月 日医务科主任审批意见： 签 名: 年 月 日药事管理与药物治疗委员会审批意见： 签 名: 年 月 日XXX中医院急救等备用药品领用、补充流程科室护士定期查看药品科室、病区首次领用急救等备用药品科室、病区调整急救等备用药品基数科室、病区补充急救等备用药品种类日常消耗凭医生处方到药房补充护士长填写领用急救药品基数审批表，护士长、科主任签字护士长填写调整急救药品基数审批表，护士长、科主任签字护士长填写补充急救药品基数审批表，护士长、科主任签字依次报护理部、药学部、医务科及药事管理委员149、会审批变质、效期1月内退回药房统一销毁处理效期3个月内药品与药房更换新批号的同种药品与药房负责人联系，填写领取清单领取、调整相应药品药库应根据药房领用记录及时做好出入库或报废处理。二十三、病区小药柜管理评价制度 为了规范各病区小药柜的管理，保证患者安全用药，结合本院实际，特制订医院病区小药柜管里制度，内容如下：一、病区小药柜日常管理 1、病区小药柜所有药品，仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2、病区小药柜应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3、病区小药柜中的注射剂、内服药和外用药应严格分开存放，并应有标识；高危药品，必须分区存放，有醒目标识，并严格按相关制度管理使用。严禁一个包150、装盒内存放数种药品或不同规格药品。4、定期清点、检查药品（至少每周一次）并有记录，防止药品积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药学部处理。5、毒、麻、精、放射、急救药品实行基数管理，按毒、麻、精、放射、急救药品管理制度管理使用；设专用贮柜，按相关要求存放；有使用记录及每日交接班记录。二、监督与检查1、药学部每月定期对各病区进行检查，对上次不合格病区重点督查。2、药学部每次对病区检查结果进行评分（评分细则见附表）。3、检查评分在95分以上（含95分）为优秀，在85分以上（含85分）的病区为良好，在80分以上（含80分）的病区为合格，80分以下为不合格。三、奖励与处罚151、1、对评分在95分以上（含95分）的病区进行通报表扬，对得分80分以下的病区通报批评。2、对连续两次检查80分以下或得分60分以下的病区由医务科组织病区负责人进行诫勉谈话并学习相关制度。3、将病区小药柜检查结果纳入各科室量化考核指标中，与奖金挂钩。XXX中医院病区小药柜管理质量评价标准 科室： 得分： 评价项目评价内容评价标准分值评价办法评分备注药品管理（35分）管理制度有病房小药柜管理制度5分无管理制度扣3分，无专人管理扣2分分类与摆放分类正确，放置合理，标识清晰，基数适当10分同一包装中有不同药品，此项全扣；安瓿药未使用原包装盒或同一品种内外包装不符，一种扣1分储藏条件具备药品储藏相应条件152、，按说明书储存药品，冰箱内不存放私人药品5分条件不具备或冰箱内存放私人物品，此项全扣；一种药品未按规定储藏，扣1分，扣完为止专人管理定期检查有专人负责，药柜清洁整齐，药品编号顺序清楚，治疗室药品每月清理，有记录可查5分无专人管理扣2分；缺1个月治疗室药品检查记录扣1分；药柜不整洁扣2分药品质量药品合格率100%，无变质过期药品10分有变质、过期药品全扣；发现一种药品无法辨认药名或效期全扣急救药品管理（25分）品种齐全数量充足有药品品种目录，能保证临床急救需要10分品种不全或数量不足，不能保证抢救需要，此项全扣帐物相符有固定基数,帐物相符,有记录可查10分无记录可查全扣；一种药品帐物不符扣1分，153、扣完为止摆放有序摆放整齐有序，近期先用，及时补充，每周清洁，有记录可查5分未每周清理扣2分；一种药品摆放顺序不正确或包装盒内药品未按效期摆放扣1分，扣完为止特殊药品管理（40分）药品安全麻醉药品、精神药品实行专柜加锁、专人管理10分非专柜加锁、专人管理10分全扣帐物相符有固定基数，帐物相符，有记录可查10分帐物不符全扣，无记录可查全扣使用登记精麻药品班班交接，使用登记及时准确，麻醉药品剩余药液去向清楚10分无使用记录全扣；无交接班记录或不全扣5分；剩余药液无处理记录每次扣1分摆放有序高危药品单独存放，有醒目标识10分高危药品未单独存放全扣，无醒目标识扣5分备注优 秀：总分值90分；良好85分总154、分值90分；合格：80分总分值85分；不合格：总分值 80分病区负责人： 检查评分人： 日期： 年 月 日二十四、药品报损制度第一条 为减少药品报损，控制药品报损率在合理范围，使报损药品及时规范地销毁，防止报损药品流失，制定本制度。第二条 各药品管理部门按“先进先出”、“储新用旧的原则使用药品”，药品每月清点有效期，及时处理。药品储存条件符合有关规定，防止药品储存过程中变质损耗。第三条 西药、中成药报损率控制在1以内，中药材控制在5以内。第四条 药库、药房、病区严格药品验收。药库原则上不接受效期6个月以内的药品。已入库或已发放到使用部门的药品发现质量问题，按药品召回制度退回药库。第五条 因不可155、预计原因导致药品滞销的，药学部门及时把药品退回供货商，以减少医院损失。第六条 药品使用中，因各药房药品使用不平衡，效期在36个月内的，各药房应相互调剂，以期尽快用完。第七条 出现下列情况可以申请报损（一）抢救车、病区药柜的基数药品因接近失效期，或因印字模糊不清无法使用的，由所在部门向护理部填写报损单，经护理部主任和分管院长批准后，由护理部门报损。药品重新申领，同时将报损药品送至药库登记，由药库统一做销毁处理。（二）各药房药品接近失效期，平时用量较小但又必备的，如解毒药；由于意外事故，如水管爆裂，地震等导致药品损坏的；储存中发生难以避免的破损、变质的药品。（三）按药品法律法规规定必须报损的药品。156、第八条 报损程序（一）由各科室填写药品报损单，报科室负责人核实、确认并签字；（二）科室负责人确认后签字，分别上报护理部主任和药学部主任核实是否属于可报损范围。（三）主任确认、签字后，上报分管院长、院长签字批准报损。（四）报损单送至财务科做账，报损药品由药学部门每月集中销毁处理一次，销毁处理应符合环保原则。特殊管理药品的销毁应上报卫生主管部门处理。二十五、滞销药品管理制度第一条 滞销药品的范围三个月不用或用药量极少的药品作为滞销药品。第二条 滞销药品的处理（一）临床三个月不用、且医院现有目录中有可替代的品规，予以淘汰。（二）临床三个月不用的多科用药、辅助用药，予以淘汰。（三）临床三个月不用的专科157、用药，药学部向相关科室征求意见， 根据科室的意见，给予淘汰或再留用观察两个月处理，药学部通知相关科室一个月后仍不用的品规，予以淘汰。（四）临床三个月不用的品规，且临床必需，又属于国家基本药物目录的品规，将予以保留。（五）临床三个月用量极少的药品，每季度药库汇总、上报药事管理与药物治疗学委员会讨论确定其处理方式。（六）滞销药品每月处理一次。第三条 滞销药品的清退（一）医院淘汰的滞销药品，根据情况卖完为止或予以清退。（二）临床必需、医院保留的滞销药品，药库下次采购时应采取少量多次的采购原则。（三）淘汰的滞销药品原则上一年内不再引进，如临床需要再次使用，由使用科室提出申请，按新药申请程序引进。第四条158、 属于临时用药的滞销药品实行申请科室主任问责制。第二篇 药学部药事管理制度一、药品采购供应管理制度 为加强本院药品采购供应管理，保证药品供应及时、畅通、稳定，临床用药安全有效，制定本制度。001-01 常规药品采购制度第一条 药品采购供应工作必须始终贯彻执行国家有关政策法令，严格遵守医院的各项规章制度，做到有令即行，有禁即止。各环节工作人员要明确分工、明确责任、相互配合，尽职尽责，在工作中做到廉洁自律，秉公办事，不谋私利，确保集体利益不受损害。第二条 本院药品采购工作在院长和医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由分管院长负责，药学部组织具体实施。第三条 本院药事管理与药物治疗学委员会根据国家159、地方的基本药物目录、基本医疗保险药品目录，结合本院的性质、功能、任务，审核制定本院 “基本用药供应目录”。药学部在“基本用药供应目录”内组织有效的供应。第四条 本院的药品供应单位（以下简称“药品供应商”）名单由本院药事管理与药物治疗学委员会讨论决定。第五条 药学部须根据本院药事管理与药物治疗学委员确定的药品供应商名单，在各药品供应商的经营范围之内，按照本院“基本用药供应目录”购进药品。第六条 药品供应商须向本院提供证明其经营合法性的资质材料及业务人员的证明材料，应包括以下各项（复印件须加盖企业鲜章）：（一）药品经营许可证复印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）药品经营质量管理规范认证160、证书（GSP 证书）复印件；（四）税务登记证和组织机构代码证复印件；（五）法人授权委托书原件及业务员身份证、上岗证复印件。第七条 药品供应商提供的资质材料由药学部留存，药学部每年对资质材料进行审核，并做好书面登记。第八条 药品供应商须与本院逐年签订药品质量保证协议书，协议签订前药学部须再次审核、确认其资质的合法有效。第九条 药学部药品库管员每月根据医院药品实际消耗量作好药品采购预算，将低于药品设定库存下限的品种开立采购清单，并将品名、规格、数量、厂牌、配送公司等信息详细打印在计划清单上，将计划清单交药品入出库员（采购人员）。采购计划的编制既要满足临床需要，又要便于药品质量和效期管理，并减少医院161、流动资金的积压。第十条 药品采购计划经药品入出库员复核、药学部主任、分管院长审核批准后，由药品入出库员通知商业公司在规定时间内完成药品配送。第十一条 采购人员接到请购部门以电话联络的紧急采购情况时，应立即呈报各级主管领导，按采购程序优先办理。第十二条 已在本院使用的药品品种，若涉及包装、规格等内容发生变更，原厂家或商业公司应向药学部提交书面申请并提供相关的证明材料。药学部对相关材料进行审核，报请分管院长、院长批示后，结合临床需要作出必要调整。第十三条 因配送公司缺货或其它原因导致本院计划采购的药品无法及时到货，药品库管员应做好缺药登记并立即通知采购人员，积极配合采购人员作好应急处理。第十四条 162、医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品的采购除符合以上各款之规定外，还应按照本院医疗用毒性药品管理制度和麻醉药品、精神药品管理制度执行。001-02 新药遴选和采购制度第一条 临床科室根据本科室医疗业务发展需要提交的新药，应填写“XXX中医院新药申请表”（医院群共享下载），并由申请科室主任签名。各生产厂家和商业公司根据重庆药交所药品挂牌情况向药学部推荐或提交新药资料。第二条 药学部汇总所有新药资料进行程序性审查，并按照以下原则对拟进院使用的新药品种进行初筛淘汰。（一）无合法资质的品种；（二）医院已有通用名相同的品种，新品种在药动学、药效学、价格等方面无明显优势或受到“一品两规”限制；（三）规格不适163、合成人一次最低使用剂量的品种；（四）重庆药品交易所未挂牌的品种。第三条 新药资料经药学部初审后提交医院药事管理与药物治疗学委员会集中审核、讨论。第四条 经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论并批准进院的新药品种，进入本院基本用药供应目录，由药学部复核相关信息后按照医院常规程序进行采购和管理。001-03 药品临时申购制度第一条 “药品临时申购”是指在临床存在特殊诊疗需要，而医院现有品种无法替代的情况下进行的一次性药品购买。第二条 药品临时申购须由临床科室填写“XXX中医院特殊用药申请表”（医院网上下载），说明申请理由、药品通用名、规格、数量等，由科室主任签字同意后交药学部。第三条 药学部接到临床164、科室提交的“特殊用药申请表”后，由采购人员查阅既往采购记录和临床用药资料，交药学部主任初审后，报分管院长和院长审批。第四条 经分管院长和院长审批同意购买的品种，药学部方可购买；对不同意购买的品种，药学部应及时通知临床科室，并提出替代药品建议或方案。第五条 临时申购的药品数量以医院审批的数量为准，“特殊用药申请表”一次有效。第六条 对多次临时申购的品种，申请科室应在召开新药药事会时将该品种提交药事管理与药物治疗学委员会讨论。001-04 临床紧缺药品采购供应制度第一条 临床紧缺药品（以下简称紧缺药品）是指医疗必需，但在某段时间或某种特殊情况下，市场不能供应或供应量不足的品种，如血液制品、部分抢救165、药品。第二条 药学部应及时了解市场动向，组织紧缺药品供应临床。药学部在不违规违法的前提下，可以在现有商业渠道中灵活决定供货渠道，并允许对方搭售一些我院药品目录中通用名相同药品（普药），但要注意一品双规。第三条 药学部应适时关注市场动态，按照医院相应的管理制度和措施，加强对紧缺药品的管理，使紧缺药品既能满足临床需要，又能控制使用。二、药品购入检查验收制度为加强本院药品购入检查、验收管理，严把药品质量关，保障临床用药的安全、有效，制定本制度。第一条 凡本院购入的药品，药品库管员应当按照规定的程序和要求对到货药品逐批进行收货、验收，防止不合格药品入库。第二条 药品到货时，药品库管员应当核实运输方式是166、否符合要求，并对照随货同行单和采购记录核对药品，做到票、账、货相符。随货同行单应当包括供货单位、生产厂商、药品的通用名称、剂型、规格、批号、数量、收货单位、收货地址、发货日期等内容，并加盖供货单位药品出库专用章原印章。第三条 验收药品应当按照药品批号查验同批号的检验报告书。供货单位为批发企业的，检验报告书应当加盖其质量管理专用章原印章。检验报告书的传递和保存可以采用电子数据形式，但应当保证其合法性和有效性。检验报告书应存档备查。第四条 药品库管员应当按照验收规定，对每次到货药品进行逐批抽样验收，抽取的样品应当具有代表性。（一）同一批号的药品应当至少检查一个最小包装，但生产企业有特殊质量控制要求167、或者打开最小包装可能影响药品质量的，可不打开最小包装；（二）破损、污染、渗液、封条损坏等包装异常以及零货、拼箱的，应当开箱检查至最小包装；（三）外包装及封签完整的原料药、实施批签发管理的生物制品，可不开箱检查。第五条 药品库管员应当对抽样药品的外观、包装、标签、说明书以及相关的证明文件等逐一进行检查、核对；验收结束后，应当将抽取的完好样品放回原包装箱，加封并标示。第六条 特殊管理的药品应当按照相关规定在专库或者专区内验收。第七条 验收药品应当做好验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果等内容。验收168、人员应当在验收记录上签署姓名和验收日期。中药材验收记录应当包括品名、产地、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容。中药饮片验收记录应当包括品名、规格、批号、产地、生产日期、生产厂商、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应当记录批准文号。验收不合格的还应当注明不合格事项及处置措施。第八条 购进药品的有效期，原则上要求在1年以上。第九条 对首次购进的新药品种，商业公司应提供药品生产许可证、药品生产质量管理规范认证证书、企业法人营业执照、进口药品注册证、生物制品进口批件等证书复印件并加盖企业鲜章。第十条 建立库存记录，药品验收合格后应当及时入库登记，打印入库单，并在当169、月内交财务科入账。三、药品储存、保管和发放制度为加强本院药品储存管理，保证药品质量，保障临床用药的安全、有效，制定本制度。第一条 药品库管员应加强药品保管、养护知识的学习和技能培训，积极作好库存药品的储存养护工作。第二条 药品库房应当根据药品的质量特性对药品进行合理储存，并符合以下要求：（一）按包装标示的温度要求储存药品，包装上没有标示具体温度的，按照中华人民共和国药典规定的贮藏要求进行储存。（二）储存药品相对湿度为45%75%。（三）库存药品按质量状态实行色标管理：合格药品为绿色，不合格药品为红色，待确定药品为黄色。（四）储存药品应当按照要求采取避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施。（五170、）搬运和堆码药品应当严格按照外包装标示要求规范操作，堆码高度符合包装图示要求，避免损坏药品包装。（六）药品按批号堆码，不同批号的药品不得混垛，垛间距不小于5厘米，与库房内墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米。（七）药品与非药品、外用药与其他药品分开存放，中药材和中药饮片分库存放。（八）特殊管理的药品应当按照国家有关规定储存。（九）拆除外包装的零货药品应当集中存放。第三条 药品库房设置冷库（冰箱）、阴凉库和常温库。冷库（冰箱）温度保持在2-10；阴凉库温度保持在20以下，常温库温度保持在0-30。第四条 药品库管员应当根据库房条件、外部环境、药品质量特性等171、对药品进行养护，主要内容是：（一）对药品进行合理储存与作业。（二）检查并改善储存条件、防护措施、卫生环境。（三）对库房温湿度进行有效监测、调控，每天上午和下午分别监测并记录药库温度和湿度，并适时采取降温、除湿措施。（四）按照养护计划对库存药品的外观、包装等质量状况进行检查，并建立养护记录；对储存条件有特殊要求的或者有效期较短的品种应当进行重点养护。（五）发现有问题的药品应当及时在计算机系统中锁定和记录，并通知质量管理小组处理。（六）对中药材和中药饮片应当按其特性采取有效方法进行养护并记录，所采取的养护方法不得对药品造成污染。（七）定期汇总、分析养护信息。第五条 药品库管员应定期对库存药品进行循172、环质量检查，对近效期、易变质药品应增加检查次数，对怀疑有质量问题的药品应立即报质量管理小组处理。第六条 药品库房发出药品质量合格率必须达到100%。第七条 药学部对库存药品定期盘点，做到账、货相符。四、药品效期管理制度为加强本院药品效期管理，防止药品过期失效，保障临床用药安全有效，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规，制定本制度。第一条 本院购买药品入库时，药品库管员须严格按照药品购入检查、验收制度对药品效期进行逐一核对，并将药品效期信息（须记录清楚是“有效期”还是“失效期”）完整准确地输入电脑。凡药品有效期不足6个月的药品（特殊情况除外，但应报告药学部主173、任，由商业公司出具承诺书）或已经过期的药品不得入库。第二条 药品发放时应坚持近效期先出，先进先出，发陈贮新原则，防止药品过期失效。第三条 药品库管员每月下旬清理一次库房药品效期，药品有效期不足6 个月的药品应填写效期药品登记表，并上墙明示；药品有效期不足3 个月的药品应及时清点数量，并通知商业公司作退货处理。第四条 特殊情况下，药品库管员向各领用部门发放有效期不足6 个月的药品时，应特别说明，提请各领用部门注意，时刻进行跟踪。第五条 调剂部门（药房）药品的效期管理实行“按药柜划分，责任到人”的方式。药房人员应在每月下旬认真清查所负责药品的效期情况，凡有效期不足6个月的药品，应填写效期药品登记表174、，及时向药房主任报告。凡药品有效期不足3个月的药品，药品人员应设置警示标示，视具体情况而定，及时将其清理出柜。第六条 各药房主任负责所在部门药品效期的统一管理，全面收集掌握药品效期信息，对有效期不足6个月的药品，整理后及时上墙明示并书面上报药学部库房。因各药房之间药品使用不平衡造成的药品积压，各药房主任应共同协商处理：在各药房之间调节使用；调节后不能在有效期内用完、因特殊情况不再使用、滞销的药品应及时退回库房。处理结果应做好记录。药品库管员汇总药库及药房退回的近效期药品，及时与商业公司联系退货事宜，负责落实退货并做好记录。第七条 若因市场原因或其他客观原因导致近效期药品积压，药品库管员及各药房175、主任要及时调整药品购买及领用计划，高度关注积压药品消耗情况，积极与临床科室取得联系，既要防止过期失效药品用于临床，又要避免给医院造成不必要的经济损失。第八条 对已经过期失效的药品，各药房主任要及时清点，如实上报药学部主任，药学部主任根据造成药品过期失效的原因，作出相应处理。如因管理责任人工作失误或管理不善造成药品过期失效的，按医院进价赔付。五、急救药品（药学部）管理规定第一条 药学部会同医务科根据医院性质、功能、任务、科室设置、急症疾病的发病特点，制定急救药品目录和库存下限。第二条 药学部住院药房和门诊药房应在固定位置摆放急救类药品，并有明显标识。第三条 使用部门对于急救药品库存数量触及库存下176、限时应及时请领，采购部门应及时购买。第四条 对某些市场紧俏的急救药品，如去乙酰毛花苷注射液（西地兰），采购部门应时刻关注全院库存，及时购买，确保临床使用。第五条 急救药品应专人管理。用量小但必备的急救药品应注意效期，保证此类药品有效期在2个月以上。XXX中医院急救药品目录及库存下限序号药名名称规格库存下限四牌坊小什字德感120%甘露醇250ml/瓶202010025%碳酸氢钠250ml/瓶101040350%葡萄糖注射液20ml：10g/支1501505004阿托品注射液1ml：0.5g/支80803005氨茶碱注射液2ml：0.25g/支50502006垂体后叶素注射液2ml：6u/支303177、01007醋酸地塞米松磷酸钠注射液1ml：5mg/支2002005008酚磺乙胺注射液2ml：0.5g/支1010509呋塞米注射液2ml：20mg/支505010010利多卡因注射液5ml：0.1g/支10010020011硫酸镁注射液10ml：2.5g/支20205012氯化钾注射液10ml：1g/支300300100013洛贝林注射液1ml：3mg/支10010020014尼可刹米注射液1.5ml：375mg/支10010020015葡萄糖酸钙注射液10ml：1g/支505010016羟乙基淀粉130/04氯化钠注射液500ml/瓶20206017去乙酰毛花苷丙注射液2ml：0.4mg/178、支404010018速效救心丸40mg/丸551019维拉帕米注射液2ml：5mg/支10103020硝苯地平片10mg/片551021硝酸甘油注射液1ml：5mg/支303010022盐酸胺碘酮注射液3ml：0.15g/支15153023盐酸多巴胺注射液2ml：20mg/支15015050024盐酸多巴酚丁胺注射液2ml：20mg/支10103025盐酸肾上腺素注射液1ml：1mg/支10010040026盐酸异丙肾上腺素注射液2ml：1mg/支20205027右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml/瓶10103028重酒石酸间羟胺注射液1ml：10mg/支505010029重酒石酸去甲肾上腺素179、注射用1ml：2mg/支30305030注射用甲磺酸酚妥拉明10mg/支551031注射用硝普钠50mg/瓶10103032注射用血凝酶1u/支20205033注射用盐酸纳洛酮1mg/支3030100六、药学部药品质量监督管理制度根据药品管理法、医疗机构药事管理规定等法律法规，结合我院实际，制定药学部药品质量监督管理制度。第一条 药学部应成立药学部质量领导小组和质量管理小组，健全制度，明确职责。药学部质量管理小组：组长：成员：药学部质量管理员：第二条 药学部质量管理小组是药学部药品质量监督管理的领导机构，承担药品质量管理方面的全面工作，负责药学部药品及药事质量工作的领导和决策。在药品质量管理方180、面有效行使裁决权。第三条 药学部质量管理小组成员在药学部质量管理小组指导下，具体负责药品质量监督管理工作。定期检查制度执行情况，对存在的问题提出改进措施，并做好记录。第四条 药学部质量管理员负责药学部药品及临床备用药品质量工作的检查、监督和指导。质量管理员工作具有独立性，在药学部内享有对质量的裁决权。第五条 各个岗位工作人员对其岗位内药品质量负责。第六条 药学部应加强对职工进行质量教育、培训工作。第七条 科室质量监督管理小组负责药品质量信息管理工作，督促有关人员定期收集药品质量信息和有关质量的意见、建议，组织传递反馈，并定期进行统计分析，提供分析报告。第八条 对不合格药品进行控制性管理，经药学181、部质量领导小组审核后，不合格药品方可报损、销毁，有关人员应做好不合格药品的相关记录。第九条 药库管理人员按月检查陈列或库存药品的质量状况，保证其符合规定要求。第十条 药学部质量管理小组应建立药品质量档案和收集质量标准。对各类质量记录、资料进行收集存档，保证各项质量记录的完整性、准确性和追溯性。第十一条 对患者反映的质量问题及时查找原因，尽快予以答复解决，并建立质量问题投诉记录。第三篇 药学部工作制度及操作规范一、药学部工作制度药学部是在医院行政和药事管理与药物治疗学委员会的领导下，集药品供应和管理、制剂生产、药学专业技术服务、临床药学和药事管理为一体的综合性技术部门。第一条 药学部必须严格执行182、中华人民共和国药品管理法、药品管理法实施条例、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例等相关的法律法规。第二条 药学部负责医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，负责全院药品的采购、保管、分发、调剂、质量监测、临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。第三条 药学部应根据相关法规的要求，负责制定本部门的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。第四条 药学部应经常以不同形式组织本部门药学专业技术人员学习和掌握专业技术知识与技能，相关法律及法规，提高全体人员的专业技术水平和服务能力。第五条 药学部应结合本院功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划183、和服务工作计划，并予以实施。第六条 牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。二、调剂室工作制度第一条 认真执行国家药品管理相关法律、法规，遵守医院的各项规章制度，作好临床用药的保障供应工作。第二条 工作期间着工作服，佩戴工作牌按时上岗，仪表端庄，文明服务，不得擅自离岗、随意关窗口，不得在窗口或前台大声喧哗与嬉闹，不得从事与工作无关的事务。第三条 实行处方首次接待负责制，严格按照本院药房调剂操作规范配发药品。第四条 严格执行本院麻醉药品和精神药品管理制度，做好麻醉药品、第一类精神药品的交接和逐日消耗统计，各种记录须完整、规范，不得随意涂184、改，如需涂改，需在涂改处签名或盖章。第五条 严格执行本院处方管理制度，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。每日处方应分类装订成册并加装封面，注明年、月、日及相关信息，按月集中保存。处方到期后按规定统一销毁，任何个人不得私自销毁、外借处方。第六条 根据临床需要请领药品，保持合理库存，避免积压和缺药。领入的药品应及时清点和上架。药品应按规定位置摆放，对不同品名、规格、批号或效期的药品不得混放。药房人员应根据架上药品消耗情况及时补充，以确保调剂工作的顺利进行。第七条 严格按照药品185、说明书的要求储存药品，并定期开展药品养护，检查药品有无损坏、变质、过期失效、缺失等情况，防止中药的霉变、虫蛀、鼠害，发现问题后及时登记并上报，存在质量问题的药品不得发出使用或擅自处理。第八条 严格执行本院药品效期管理制度，做好药品效期管理工作。药品坚持“先进先出，近期先用”原则，禁止过期、失效药品发出窗口。第九条 做好药品盘存清点工作，每半年对库存药品进行盘点，检查帐物是否一致，并按要求及时统计、上报各类工作报表。对在盘点中发现的问题要及时查找原因，不得隐瞒误差或更改数据。第十条 正确操作使用电脑，严禁将工作电脑用于调剂工作以外的其它用途。爱护电脑，定期清洁，保证电脑外壳及其附件性能的完好，确186、保电脑硬件和软件的安全性和运行正常。第十一条 严禁将药品借出，因特殊情况需借药时，按照我院相关规定执行。第十二条 按照我科实习生、进修生教学管理规定，做好实习、进修人员的教学及管理工作。第十三条 按照医院及药学部安排完成各种指令性任务或临时、应急工作任务。第十四条 严禁收受药品销售人员以各种名义给予的回扣和其他不正当利益；严禁收受患者及家属的“红包”和其他馈赠。第十五条 除工作需要，严禁擅自将非本室人员带入工作区域。第十六条 爱护公物，节约水电，防火防盗，定期巡查门、窗、水、电、消防等设备和设施，确保运行正常。三、调剂室值班制度第一条 值班人员承担值班期间药品调剂工作，并负责突发应急事件的协调187、处理。第二条 值班人员应准时到岗与当班人员进行工作交接，当班人员应将工作交接完成后方可离岗，否则按照脱岗处理。第三条 值班人员负责对麻醉药品、第一类精神药品进行清点、核对、登记、交接，如发现差错，应及时报告药房主任，以便查找原因。第四条 值班人员工作期间不得从事与工作无关的事务，不得擅离职守。第五条 值班人员如遇到自己不能解决的问题，应主动报告药房主任或药学部主任。第六条 值班期间，严禁将亲属、朋友等带入药房，除值班人员外，任何人不得在值班室留宿。第七条 值班人员应提高警惕，注意门、窗、水、电等设备和设施安全，做好防火防盗工作。四、临床药师工作制度为加强我院临床药师规范化管理，探索和建立临床医188、护人员与药学人员互相协作、共同提高医疗服务质量的工作模式，根据中华人民共和国药品管理法、药品管理法实施条例、医疗机构药事管理规定等法律、法规，制定本制度。第一条 医院应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。第二条 临床药师应当以患者为中心，遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，指导医师合理使用药物，积极参与临床合理用药工作。第三条 临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。第四条 根据医院处方点评管理规范（试行）的要求，每月对门急诊处方进行点评，填写处方点评工作189、表；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况制定。第五条 参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务。第六条 参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。第七条 在医院抗菌药物管理工作组的领导下，参与抗菌药物临床应用监测和管理，对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，实施抗菌药物处方点评与超常预警，促进药物合理使用。第八条 开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、190、整理、报告等工作。第九条 掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。第十条 结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测。第十一条 带教进修人员和实习学生。五、门诊药房调剂操作规范第一条 为保证调剂工作质量，减少差错事故发生，门诊药房应严格实行配方、发药双复核模式。第二条 配方药师应按处方书写顺序逐一取药，并对药品外观质量进行检查，若药品有变色、发霉、过期、失效等质量问题，不得配发；大输液在发出前，须进行澄明度检查，如对药品或处方有疑问，需核实无误后再行调配。第三条 配方药191、师将药品配齐后，应将药品与处方清单一并交给复核药师核对，药品经复核药师核对无误后方可发出。第四条 复核药师应严格认真执行 “四查十对”，并对处方用药适宜性进行审核。第五条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。第六条 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调配药品，及时告知处方医师并记录，同时应按照有关规定报告。第七条 向患者发放药品时，药师应当正确书写药袋或粘贴标签，并对患者进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第八条 药师对下列特殊人群必须给予高度关注，以确保用药安全、有效、经济、适当。（一）妊娠期用药指导：药师应熟悉192、药物的妊娠期用药安全性分类。必要时可根据文献资料和经验做成小册子或电子版，方便查询。（二）哺乳期用药指导：药师应关注哪些药物可透入乳汁、透入量多少、对婴幼儿的影响如何，在对哺乳期妇女提供药物服务时提供特殊提示，以减少或避免因哺乳母亲治疗用药对婴幼儿带来的不良影响。（三）儿童用药指导：药师需要考虑两方面的问题，即儿童能否使用和可以使用的适当剂量。（四）老年人和慢性病患者的用药指导：应特别考虑老人是否需要减少剂量，以及用于多种疾病治疗的药物间的相互作用。（五）肝、肾功能不全患者用药指导：药师应熟悉药物的体内处置过程，清楚肝、肾功能不全时的药物选用和剂量调整，并指导患者正确使用。第九条 调配麻醉药品193、精神药品处方时，药师应按照麻醉药品、第一类精神药品调配要求，详细审核患者姓名、诊断、药品名称、规格、数量、处方医生等信息。发放麻醉药品注射剂或贴剂时，应将空安瓿或废贴按发出量回收后方可换领。第十条 完成处方调剂后，配方药师及复核药师须在处方上签名或者加盖专用签章。第十一条 保持调剂室、调剂台清洁、整齐。储备药品、用具等放置在固定地点，用后放回原处。六、住院药房调剂操作规范第一条 调剂人员调配住院医嘱时，应对科别、药名、规格、数量、标签等进行核对。第二条 调剂人员调配药品时，应对药品外观质量进行检查，若药品有变色、发霉、过期、失效等质量问题，不得配发。第三条 调剂人员调配出院带药处方时，应严格194、认真执行 “四查十对”，并对处方用药适宜性进行审核。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。向患者发放药品时，药师应当正确书写药袋或粘贴标签，并对患者进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第四条 调剂人员调配麻醉药品、精神药品处方时，应按照麻醉药品、第一类精神药品调配要求，核对电子处方和纸质处方是否吻合，详细审核患者姓名、诊断、药品名称、规格、数量、处方医生等信息。发放麻醉药品注射剂或贴剂时，应将空安瓿或废贴按量回收后方可换领。第五条195、 完成调剂工作后，调剂人员应在电子清单或处方上签署姓名，并将其分类装订成册，留存备查。七、中药房调剂操作规范第一条 调剂人员调配处方时，应严格认真执行“四查十对”。第二条 药师应对处方用药适宜性进行审核。经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。第三条 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，同时按照有关规定报告。第四条 调剂人员调配药品时，应对药品外观质量进行检查，若药品有霉变、虫蛀等质量问题，不得配发。第五条 调剂人员应保证药品称量准确，严禁估量抓药，毒性药材应逐剂称量。凡需先煎，后下，烊化，冲服，包煎等特殊煎法的药品196、应单包，并在外包装上注明煎服方法。第六条 罂粟壳（目前我院尚未购进）只限于配方用，不得单包。第七条 严格执行配方复核制度，药品调配完毕，须经复核人核查无误后方可发出。第八条 完成处方调剂后，配方药师及复核药师须在处方上签名或者加盖专用签章。八、差错事故登记处理制度为加强本院差错事故管理，增强药学人员责任意识，提高药事工作质量，保障患者用药安全，制定本制度。第一条 药品的制备、调配和发放直接关系到患者的生命安全和治疗效果，药学人员必须严肃、认真，严防差错事故的发生。第二条 药学部各部门根据自身工作性质和特点，建立差错事故登记本, 一旦发生差错事故，应如实登记。第三条 任何个人不得借故包庇、隐瞒差197、错事故，不得弄虚作假、转移责任。第四条 差错发生后，各部门应积极追查差错原因，落实责任人，并及时向药学部领导汇报情况。涉及患者的，应及时寻找患者，做好善后处理工作，尽量减少不良后果。第五条 各部门每月召开一次质量工作会，对当月发生的差错事故进行通报，及时总结经验教训，防止类似事件再次发生。第六条 门诊药房实行“双复核”配方发药模式，发药人员对配方人员所调配的药品具有复核责任。配方人发生差错，经发药人纠正的，应作为配方人差错及时报告药房主任并登记；若发药人未能复核发现配方人差错，造成不良后果的，由配方人和发药人共同承担责任；在发药交代过程中出现差错，造成不良后果的，由发药人承担责任。第七条 对因198、差错事故产生赔偿或造成医院损失的，按医院和药学部相关规定对责任人进行处理。九、药学部安全管理制度第一条 效期药品应严格按规定贮藏，检查负责到人，近效期药品及时上报，尽快调节使用。第二条 储存危险品实行专人负责、专库加锁保管。库存药品必须按其易燃、易爆、腐蚀性化学性质不同，分类保管。有安全防火、防盗措施，禁止携带火种和其他易燃、易爆物品进入库区。第三条 严禁非法储存、转让或供用麻醉药品、精神药品。麻醉药品、精神药品应放置在安装有报警装置的保险箱里，不得与其他药物混放，实行双人双锁管理，专用账册，进出库逐笔记录。第四条 检测和调节温度、湿度的设施：干、湿温度计，制冷设备，取暖设备及换气扇。第五条 199、对防虫防鼠、消防安全设备、安全照明设施、信息处理设施、办公设施、运输搬运设施等随时进行养护、维修，时刻保持其正常工作状态。第六条 检查督促工作人员下班前关好电源、门窗。第七条 发现问题及时通知领导及相关部门，并协助有关部门处理突发事件。第四篇 应急管理制度一、药品召回制度第一条 药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响患者安全与诊疗质量时，药学部应当立即报告分管院长及医务科等相关部门，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。第二条 有下列情况发生的，必须召回药品：（一）调剂、发放错误。（二）有证据证实，或高度怀疑药品被污染。（200、三）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。（四）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。（五）药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。（六）药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。（七）临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。（八）已过期失效的药品。（九）生产商、供应商主动召回的药品。第三条 根据药品安全隐患的严重程度，药品召回分为三级：（一）一级召回：使用该药品可能引起严重健康危害的。（二）二级召回：使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的。（三）三级召回：使用该药品一般不会引起健康危害，但由于其他原因需要召回的。第四条 医院应根据召回分级与药品销售201、和使用情况，科学设计药品召回计划并组织实施。药学部接到召回通知后，立即通知各使用部门，迅速封存待召回药品，停止发放。一级召回在24小时内、二级召回在48小时内，召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品；三级召回在72小时内召回医院内所有应召回的药品，有患者要求退回药品且符合规定时，收回药品。第五条 当需召回的情形发生时，由药学部质量领导小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、药品替换、执行人员等。第六条 质量管理员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。布置实施召回方案，监督各部门的执行，决定或请示决定紧急事项的处理，保持与医疗部门202、药品行政监督管理部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系，调查导致召回的原因。第七条 药学部各药房负责接收患者退回的药品，统一、专人妥善保管，填写药品召回登记表，报质量管理员。登记项目包括：上报主管部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期、生产厂家、召回原因、替换药品和数量。第八条 药库负责接收各药房退回的药品，办理手续并记录，统一妥善保管。第九条 从患者处召回的药品按退、换药处理。第十条 质量管理员对情况进行分析、总结，汇报质量领导小组。质量领导小组将结果通知医院有关部门。第十一条 医院对发生、发现或高度怀疑的药品质量问题，按规定上报上级卫生行政主管部门和药品监督管理部门。二、203、重大药物质量事件报告与处理制度为规范我院重大药事质量事件管理行为，提高质量管理水平和应对重大质量事件的效率，制定本制度。第一条 重大药事质量事件是指在医院药事活动中发生的，与药品质量或药事工作质量有关的事件，其性质严重，可能或已经威胁到药品使用者的安全或造成医疗事故，具体包括：（一）不同种药品或同种而批号不同的药品混合而不能分拣的；异物混入药品的；药品过期失效、发霉、变质；药品调配、发放差错；药品分装差错；制剂配制及包装差错等。（二）涉及在验收、养护、销售、销后退回等药品供应流程中发现的不合格药品；在抽检中发现不合格的药品；药品行政主管部门在药品质量监督检查中发现不合格或明令禁止销售的药品的事204、件。（三）涉及毒性、麻醉、精神、放射类药品的事件。（四）国家卫生部门及药品监督管理部门公示的严重药品不良事件。（五）严重不合理使用药品所导致的事件。第二条 重大药事质量事件应急指挥及后续调查、处理工作由医务科负责。第三条 发生或发现重大药事质量事件的部门工作人员应在第一时间向所在部门负责人汇报情况，在必要时有义务保护现场、保全证据，以利于事件的调查和处理。部门负责人应立即向医务科和分管院长汇报，并按照要求采取应急措施。第四条 特殊情况下，发生或发现重大药事质量事件的部门工作人员可向医务科和分管院长直接汇报情况，以利于控制事态的发展，减轻事件后果。第五条 医务科和分管院长在接到报告后，须立即指定205、药品质量管理员参与事件的处理与调查，参与事件处理的人员应实时汇报事件进展，并负责归集资料留档备查。第六条 药事质量事件涉及药品质量的，应立即将造成药事质量事件或高度可疑的药品报送有关药品检验单位，进行质量检验。第七条 经风险评估，认为有必要对药品进行召回处理的，按照本院药品召回管理制度执行。第八条 医务科和分管院长应召集当事人以及相关部门负责人，对事件进行深入分析，确定事件原因及责任者，责成责任人及责任部门认真总结教训，制定和落实整改措施，防止类似事故再次发生。第九条 对影响面大，后果严重的事件，医务科和分管院长应及时向药事管理与药物治疗学委员会汇报，必要时报医务科进行全院通报，以达到警示教育206、的作用。第十条 对导致重大药事质量事件的责任者按照医院相关规定予以处罚，发生重大药事质量事件而隐瞒不报的，视同严重违反医院规章制度，并按照医院相关规定予以处罚。三、假、劣药、调剂错误药品导致人身损害的处置预案与流程第一条 为及时、妥善处置由患者服用假、劣药或调剂错误药品导致人身损害等情况，确保人体用药安全有效，维持正常的医疗秩序，最大限度地降低危害和损失，根据国家的有关法律法规，制定本预案。第二条 本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成导致人身损害的事件。第三条 处置原则（一）统一指挥，协调各方。在医院领导指挥下，各有关单位密切配合、快速高效地开展处置工作。（二）信207、息共享，立足预防。经常开展纵横两向联系，及时掌握相关信息，主动防范，抓早抓实，争取把问题和矛盾解决在萌芽状态。（三）快速应对，减少损失。以最快的速度，尽最大的努力，最大限度地避免和减少人员伤亡，维护公众的生命财产安全，尽快恢复医院正常的医疗秩序。（四）依法处置，讲究策略。要注意把握政策，依法办事，讲究工作方式方法，把对事件的果断处置同避免激化矛盾进行统筹考虑。根据事件的性质和发展的不同阶段，区别情况，区分性质，讲究策略，因情施策，妥善处置。第四条 有关人员在获悉发生紧急情况的信息后，必须在10分钟内向药学部汇报，报告的内容包括：发生事件的单位、人数、性质、时间、地点、原因、经过、社会反映及其他208、已掌握的情况。第五条 药学部接到情况报告后必须立即向食品药品监督管理局汇报。并联合相关部门必须快速到位、果断处置。（一）医疗救治组迅速开展医疗救护工作，尽可能地减少、减轻药品或医疗器械对人员、人体的伤害；（二）药学部迅速开展控制、追回等相关应急工作，控制事态发展；（三）药学部迅速收集、整理药品信息，确定事件影响的范围，确保紧急情况信息报送渠道畅通、运转有序，同时，根据事态发展，及时统一做好宣传报道工作；（四）应急物资保障组及时落实救援物资供应、发放和储备；（五）保卫科根据情况需要及时做好紧急情况的疏导解释工作，安定民心，平息民情，保证相关人员、单位和财产的安全。（六）根据领导安排，相关部门及时209、对受害地区及人员进行慰问、救助。第六条 重大紧急情况处理结束后，现场处理小组要及时向领导小组提交事件处理报告。内容包括：发生事件科室的基本情况、事件发生的原因、处理经过、有关对策、处理结果、影响评估、事态的发展趋势等。四、突发事件药事管理应急预案根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例有关规定，为确保突发应急事件（指自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件）发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作顺利完成，特制定本预案。第一条 实施范围适用于突发事件造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。第二条 组织体系（一）成立突210、发事件药事管理领导小组（以下简称领导小组），人员组成如下：组 长：幸亨泽副组长：成 员： （二）领导小组具体工作职责：1. 修定医院突发事件药事管理应急预案。2. 制定、审核治疗及预防用药方案。3. 制定突发事件医疗救治药品目录及突发事件医疗救治药品后续补给网点表，确保医院突发事件应急处理药品供应。4. 审核紧急备用药品品种的剂型、数量，审核抢救用药如呼吸衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震、车祸等用药。5. 对医院依法处理突发事件应急工作组织开展医疗救护工作，实施统一指挥、监督和管理，并及时向市、区卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告。第三条 药品储备（一）建立211、突发事件急救药品目录，保证做到急救药品品种齐全，数量充足。贮备药品应适时更新、补充，确保质量和数量，以保证临床工作的正常运转。（二）医院常用药品的储备量应符合常规的医疗需求。遇群体突发事件时，药学部应按规定时限完成药品供应工作。（三）医院急救药品的储备量应保持一定的数量，做到既不过期失效，又能满足急救的需求。日常药品采购时，如遇抢救药品供应困难，药学部主任应及时向分管院长汇报并采取有效措施。（四）急救储备药品应在库房里专柜存放、标识清楚、通风良好、通道应保证在发生任何突发事件时都便于出入。防火、防水、防潮、防冻、防盗等设施齐全。（五）建立突发事件医疗救治药品后续补给网点，做好急救药品的外部补给212、工作。同药品配送企业建立长期固定的协约关系，采购员应熟记各药品配送企业送货人员的联系电话，签约单位保证在急需时按要求组织急救药品的补给。第四条 处理程序（一）突发应急事件发生后，按照医院的统一部署，组长或副组长负责立即通知领导小组所有成员待命，领导小组成员按要求迅速赶到指定地点，根据突发应急事件的特性保证其相应药品的供应、车辆运输、宣传、治疗、安全保护等工作，各部门团结协作，无条件优先支援，积极参与突发事件受伤人员的救治。（二）遇有群体突发事件时，原则上由医院行政值班领导组织安排抢救工作。药学部主任要保持通讯工具畅通，接到通知时，赶赴现场或派专人到场听从指示，准备好需要的药品。（三）抢救药品供213、应实行绿色通道制，先抢救后交费。如医院抢救药品供应不足时，分管院长有权调动医院车辆向其他医院求援。（四）突发事件发生时，急救药品的领发补充及车辆调度等手续应从简，以方便、快捷、高效为原则。（五）停电状态下，各药房、药库启用应急灯，保证照明，保证药品供应。如发生电脑故障、停电等超过15分钟，应密切与财务科合作，立即启动手工划价，有特殊情况随时请示突发应急事件药事管理小组解决。突发应急事件药事管理小组人员名单及联系电话成员联系电话办公室手机突发事件医疗救治药品目录编号药品名称剂型规格单位备用药品下限库房药房抗微生物药物1注射用青霉素钠注射剂80万IU瓶3002002注射用头孢曲松钠注射剂1g瓶30214、02003注射用头孢替安注射剂0.5g瓶3002004硫酸庆大霉素注射液注射剂8万IU支5003005诺氟沙星胶囊胶囊剂0.1g10s板100506盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液注射剂0.3g:100ml瓶3002007异烟肼注射液注射剂0.4g:2ml支100508利巴韦林注射液注射剂100mg:1ml支10050作用于中枢神经系统药物1尼可刹米注射液注射剂375mg:1.5ml支5002002盐酸洛贝林注射液注射剂3mg:1ml支5002003盐酸曲马多注射液注射剂0.1g:2ml支100504枸缘酸芬太尼注射液注射剂0.1mg:2ml支100505盐酸哌替啶注射液注射剂0.1g:2ml支10215、0506盐酸吗啡注射液注射剂0.1g:2ml支100507阿司匹林肠溶片片剂75mg30s盒30208吲哚美辛片片剂0.25g100s瓶1059复方对乙酰氨基酚片（）片剂10s盒503010地西泮注射液注射剂10mg2ml支1005011苯巴比妥钠注射液注射剂0.1g:1ml支503012盐酸氯丙嗪注射液注射剂25mg:2ml支503013盐酸利多卡因注射液注射剂0.1g:5ml支300200作用于自主神经系统的药物1硫酸阿托品注射液注射剂0.5mg:1ml支5003002盐酸消旋山莨菪碱注射液注射剂1ml:5mg支2001003甲磺酸酚妥拉明注射液注射剂10mg:10ml支20104酒石酸美216、托洛尔缓释片片剂25mg20s盒105作用于心血管系统的药物1盐酸维拉帕米注射液注射剂5mg:2ml支50202硝苯地平缓释片片剂10mg100s瓶20103去乙酰毛花苷注射液注射剂0.4mg:2ml支1001004乳酸米力农注射液注射剂5mg支20105地高辛片片剂0.25mg100s瓶536盐酸普罗帕酮片 片剂50mg50s瓶537注射用盐酸胺碘酮注射剂150mg:3ml瓶50308硝酸甘油注射液注射剂5mg:1ml支1501009注射用硝普钠注射剂50mg瓶503010盐酸肾上腺素注射液注射剂1mg:1ml支50040011重酒石酸去甲肾上腺素注射液注射剂2mg:1ml支1005012盐217、酸异丙肾上腺素注射液注射剂1mg:2ml支1005013重酒石酸间羟胺注射液注射剂10mg:1ml支20010014盐酸多巴胺注射液注射剂20mg:20ml支50050015盐酸多巴酚丁胺注射液注射剂20mg:2ml支10030作用于呼吸系统的药物1盐酸氨溴索注射液注射剂15mg:2ml支50302沙丁胺醇气雾剂气雾剂0.2%,14gm瓶1053氨茶碱注射液注射剂0.25g:2ml瓶300200作用于消化系统的药物1西米替丁注射液注射剂0.2g:2ml支50302注射用奥美拉唑钠注射剂40mg瓶50303盐酸甲氧氯普胺注射液注射剂10mg:1ml支50304多潘立酮片片剂10mg30s盒103218、5蒙脱石散散剂3g12袋盒1010影响血液系统及造血系统的药物1维生素K1注射液注射剂10mg:1ml支1001002注射用血凝酶注射剂1000IU瓶50503氨甲苯酸注射液注射剂0.1g:10ml支50304氨甲环酸氯化钠注射液注射剂1g:100ml瓶100505酚磺乙胺注射液注射剂0.5g:2ml支50306肝素钠注射液注射剂12500IU:2ml支2001007低分子右旋糖酐氨基酸注射液注射剂500ml瓶50308琥珀酰明胶注射液注射剂20g:500ml瓶50309注射用辅酶A注射剂100IU支5030作用于泌尿系统和生殖系统的药物1呋塞米注射液注射剂20mg:2ml支2001002甘露219、醇注射液注射剂50g:250ml支1501003垂体后叶素注射液注射剂6U:1ml支100100激素类药物1醋酸地塞米松磷酸钠注射液注射剂5mg:1ml支5005002氢化可的松注射液注射剂10mg:2ml支1001003胰岛素注射液注射剂400IU:10ml瓶5030维生素类以及调节水、电解质和酸碱平衡的药物1维生素C注射液注射剂0.5g:2ml支30020020.9%氯化钠注射液注射剂100ml瓶500100030.9%氯化钠注射液注射剂250ml瓶500100040.9%氯化钠注射液注射剂500ml瓶500100055%葡萄糖注射液注射剂100ml瓶30050065%葡萄糖注射液注射剂2220、50ml瓶30050075%葡萄糖注射液注射剂500ml瓶300500810%葡萄糖注射液注射剂100ml瓶100100910%葡萄糖注射液注射剂250ml瓶1001001010%葡萄糖注射液注射剂500ml瓶1001001150%葡糖糖注射液注射剂20ml:10g支50050012氯化钾注射液注射剂1g:10ml支50050013浓氯化钠注射液注射剂1g:10ml支50050014门冬氨酸钾注射液注射剂1g:1.712ml支20020015葡萄糖酸钙注射液注射剂1g:10ml支30030016碳酸氢钠注射液注射剂12.5g:250ml瓶504017复方氯化钠注射液注射剂500ml瓶30030221、018口服补液盐溶液溶液剂5.125g6袋盒5030生物制品1破伤风抗毒素注射液注射剂1500IU:0.75ml支200100外用药1云南白药气雾剂气雾剂80g+35g盒20102湿润烧伤膏膏剂40g支20103高锰酸钾外用片片剂0.2g24s盒10104氧氟沙星滴眼液溶液剂15mg:5ml盒20105甲紫溶液剂1%瓶2010解毒药1亚甲蓝注射液注射剂20mg:2ml支20202注射用盐酸纳洛酮注射剂1mg瓶1001003碘解磷定注射液注射剂0.5g:20ml支20204注射用还原型谷胱甘肽注射剂0.6g瓶100100诊断用药1复方泛影葡胺注射液注射剂20ml:12g瓶10102碘海醇注射液注222、射剂50ml:17.5g瓶1010中成药1速效救心丸丸剂150s盒30102藿香正气液溶液剂10ml5盒30103板蓝根颗粒颗粒剂10g20袋30104复方黄连素片片剂24s盒30105人丹丸剂1.725g盒30106十滴水溶液剂100ml瓶30107醒脑静注射液注射剂10ml支50308清开灵注射液注射剂10ml支50309柴胡注射液注射剂2ml支10050消毒药1过氧化氢溶液溶液剂500ml瓶200200突发事件医疗救治药品后续补给网点配送企业联系人联系电话重庆腾浩医药有限公司重庆华博祥鹏医药有限公司重庆国通医药有限公司重庆鼎洲医药有限公司重庆医药集团药特分有限责任公司重庆医药(集团)股份223、有限公司重庆医药集团药销医药有限公司重庆医药集团医贸药品有限公司重庆力美药业有限公司重庆全兴药品有限公司扬子江药业江苏扬子江医药经营有限公司重庆桐君阁股份有限公司重庆信达医药有限公司重庆茂康医药有限公司五、药品调剂差错管理应急预案防止差错事故要树立“预防为主”、“安全第一”的思想，增强工作人员责任心，增强医疗道德的观念。要严格遵守药品管理法、处方管理办法的规定，认真执行有关规章和制度，实行岗位责任制。调配处方应严格执行“四查十对”。如发现药品调剂差错，按以下程序报告和处理：第一条 发现调配差错发生后必须立即向各药房主任报告，并由各药房主任向药学部主任报告。药房主任应调查差错发生经过及原因，分析224、可能出现的危害程度和处理结果。第二条 立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。第三条 应进行彻底的调查并提交药品调配差错分析报告，该报告应包括以下内容：（一）差错的事实；（二）药房是如何发现该差错的；（三）确认差错发生的过程细节；（四）经调查确认导致差错发生的原因；（五）事后对患者的处理；（六）对杜绝再次发生该类差错的建议；（七）该处方的复印件。第四条 改进措施（一）各药房主任应修订工作流程，防止或减少类似差错的发生。（二）药学部将所发生的重要差错向医务科或护理部报告，由医务科和护理部协调相关科225、室，共同杜绝重要差错的发生。（三）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。第五篇 药学部人员培养与教育制度一、药学部学习教育管理制度为加强药学部人员的学习教育管理，全面协调和落实相关工作，促进药学人员政治思想水平及专业技能提升，制定本办法。第一条 药学部应每年制定员工学习教育计划，包括业务技能学习、思想政治学习、法律法规学习以及时事政治学习等内容。第二条 药学部人员应按时、积极参加各类学习教育活动，自觉提升自身政治思想素质以及专业理论素质以适应医院及部门发展需要。第三条 药学部加强对员工的学习教育活动的计划、管理和考核工作，将个人参加学习教育活动出勤情况、学习任务完成情况、考试情况纳入个人年度226、考核，作为人员考核、晋升、评级、评优的条件之一。各部门人员的总出勤率及考试情况纳入各部门年度考核。第四条 药学部领导根据工作需要，可定期或不定期组织、召集部门人员参加各种学习教育活动，其形式包括全院职工大会、科务会、部门质控工作会、小组会、部门业务学习讲座等。第五条 药学部每季度召开部门质控工作会，对各部门工作质量检查情况进行通报，讨论决定部门重大事项。各部门主任应准时参会，详细、准确记录会议情况和决定，负责传达、落实部门质控工作会议决定。第六条 药学部根据工作需要召开科务会，进行思想政治、法律法规、时事政治学习或传达医院、部门的重要会议精神、重大决议以及重要事项。部门员工应准时参会。第七条 227、药学部员工的继续教育管理按照本院专业技术人员继续教育管理办法执行。二、药学专业技术人员培养与在职教育培训制度为加强我院药学专业技术人员毕业后规范化培训和继续医学教育（以下简称继续教育）管理，推进药学部继续教育工作的开展，促进药学专业技术人员理论水平及专业技能提升，制定本办法。第一条 药学专业技术人员在职教育应充分体现中医院药学工作特色。第二条 药学专业技术人员应自觉、积极参加继续教育，不断提升自身理论水平及专业技能以适应药学科学发展需要。第三条 药学部加强对员工继续教育的计划、人员培养、管理和考核工作，将药学专业技术人员参加继续教育，完成培训及取得继续教育学分情况，作为药学专业技术人员考核、晋228、升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一。第四条 药学部非中药类专业毕业的药学人员除获取相应的学分外，还必须安医院统一规定，准时参加医院组织的“西学中”教育，以及药学部每月举办的业务培训。第五条 药学部主任负责按年度制定继续教育计划，负责组织、督促计划的实施，并组织人员对计划的完成情况、效果进行汇总、分析和评估，以不断调整和改进本部门的继续教育工作。第六条 药学部按照所制定的继续教育计划，组织申办各级各类继续教育项目，定期举办部门内部的业务学习（培训）。凡具备本科生学历或中级职称者，应每年至少承担一次部门内业务学习（培训）的讲授。第七条 药学部为员工提供外出学习、进修机会，并根据部门业务229、及学科发展需要，在全科范围内择优选拔。第八条 药学部根据实际情况选送临床药师至国家临床药师基地接受培训。第九条 药学专业技术人员参加由药学部组织的继续教育的出勤以及考试情况纳入个人年度考核，各部门人员的总出勤率及考试情况纳入各部门年度考核。三、实习生及进修生教学管理规定为加强本院药学部实习生、进修生教学管理，提高教学质量，制定本制度。第一条 各部门应指定专人负责实习生、进修生（以下简称学生）教学工作。第二条 带教老师应本着对学生、学校负责的精神，根据学生的学习要求，结合各部门的工作特点，制订周密的教学计划。第三条 带教老师应为人师表，充分了解学生的思想动态，耐心解答学生学习过程中的问题，做好学230、生的日常管理。第四条 带教老师应认真执行教学计划，合理安排学生学习日程，学期结束时对学生在学期间的表现作出综合评价并认真填写实习生（进修生）考核表。第五条 带教老师应指导学生学习和了解药品相关法律、法规及本部门规章制度，熟悉本部门常规工作规范及工作流程，培养学生理论与实践相结合的能力，使学生初步具备分析与解决工作中实际问题的能力。第六条 带教老师对学生在各部门的学习负有指导、监督、复核责任，学生在学习期间出现差错或造成事故，而带教老师没有及时发现并制止的，由带教老师承担相应责任。第六篇 药学部岗位职责一、药学部主任职责第一条 在院长及药事管理与药物治疗学委员会的领导下，负责全院药品管理、药学专231、业技术服务和药事管理工作。第二条 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。组织制定药事管理和药学工作的工作制度、操作规程和工作记录，并监督实施。第三条 组织制定药学部学科发展规划，工作建设规划、年度工作计划，并组织药学人员实施、检查和总结。第四条 组织制定本院药品处方集和基本用药供应目录。按政府规定实施药品的采购。第五条 负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，负责全院药品的采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。第六条 组织建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业，申报医院制剂。第七条 监督、指导麻醉药品、精232、神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。第八条 组织开展临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。第九条 组织药学人员开展业务培训，提高专业知识和技能。掌握国内外药学进展，组织开展新业务、新技术和科研工作。抓好人才培养和药师继续教育培训。二、药房主任岗位职责第一条 在药学部主任的领导下进行工作，由具有中级以上专业技术职务任职资格的药师担任，承担药房的业务指导、业务培训、新药介绍等，承担对院内、院外的药品咨询，负责对新进人员的岗位职责和操作规程的培训。第二条 药房主任立足于提高服务质量、改进服务态度，提高工作效率，严格执行药事管理制度。第三条 指导、安排、参233、加科室药品管理和药品调剂工作；严格执行药品管理法、处方管理办法等法律法规。第四条 经常督促、检查各项规章制度、劳动纪律、服务态度、服务质量、咨询及安全措施的执行情况，做好科室考勤记录。第五条 制订本部门工作计划，明确岗位职责，合理安排工作。根据实际情况合理灵活排班，减少病人排长队现象。第六条 落实、检查麻醉药品、精神药品和毒性药品管理制度执行情况。第七条 加强药品质量管理，防止药品过期、变质。做好药品领用计划，防止药品供应断货或药品积压造成损失。第八条 按照科室的管理要求，负责落实、检查各项记录的执行情况。三、主任、副主任药师职责第一条 在药学部主任领导下，负责并指导全院药品采购供应、处方或者234、用药医嘱审核、药品调剂、医院制剂配制、临床用药管理、药学服务、科研、教学等业务技术工作。第二条 对下级药师、临床药师、研究生、进修生的进行技术指导和培训，指导复杂的药剂调配，制剂、临床药学等工作。开展教学工作，督促和检查下级药师的具体工作。第三条 参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务。第四条 参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。第五条 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。第六条 开展抗菌药物临235、床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用。第七条 掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。第八条 结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测。第九条 具有良好的职业道德，认真负责的工作态度，有较强的事业心，刻苦钻研业务和对技术精益求精的精神，为下级药师起榜样作用。四、主管药师职责第一条 在药学部主任和上级药师的指导下，负责药学部规定范围内的工作，负责指导、组织并亲自参加药品的调配、制剂和临床药学等工作，保证药品质量。第二条 组织、带领下级药学人员认真执行各项236、规章制度、岗位责任制度和各项技术操作规程工、特殊药品药品管理规定等法规。第三条 带领下级药学人员完成各项任务，保证药学工作的正常运转。改善服务态度，提高工作质量，严防差错事故。第四条 较熟练掌握本学科的基础理论、基本知识和操作技能，向临床介绍新药，收集药物安全信息，了解药物使用和保管情况，发现问题及时解决。第五条 积极参加临床药学、合理用药、药物信息咨询，不断吸取应用国内的新理论、新知识、新技术、新方法。第六条 参与教学，承担进修、实习人员的带教工作，组织本科室药学人员的业务学习，定期考核，作好记录。第七条 具备良好的药学道德，有事业心，热爱本专业，坚持学习，刻苦钻研业务技术，为下级药学人员起237、表率作用。五、药师职责第一条 药学部主任领导和上级药师指导下，参加药品采购、管理、调配、制剂、临床药学等日常业务工作。第二条 认真执行有关规章制度，岗位责任制度和各项技术操作规程，保证药品、制剂质量，严防差错事故。做好各项工作登记和统计工作，严格执行值班和交接班制度。第三条 做好药品管理工作，防止药品霉变、过期失效，检查特殊管理药品的使用管理情况，发现问题及时处理，并向上级报告。深入临床了解药物使用和管理情况，收集药物安全信息。第四条 认真学习、刻苦钻研业务技术，掌握药学的基础理论、基本知识和基本操作，学会查阅药学文献，学习科研工作的基本方法和技能。第五条 担任进修、实习人员的带教工作，指导药238、士业务学习和工作。第六条 服从工作安排，遵守职业道德，对工作认真负责，坚守工作岗位，严守劳动纪律。六、药士职责第一条 在科主任和上级药师指导下，按照分工，负责药品的计划、请领、分发、保管、统计以及处方的调配。第二条 主动征求临床科室用药意见，改进药品供应工作。经常检查本科室药品的使用、保管情况，发现问题及时处理，并向上级报告。第三条 认真执行各项规章制度，岗位责任制和技术操作规程，学习并掌握医院药学的基础理论，基本知识和基本操作，提高工作和服务质量，严格管理麻醉、精神药品、医疗用毒性药品和贵重药品，严防差错事故。第四条 遵守劳动纪律，坚守工作岗位，服从工作安排，遵守职业道德，树立优良的服务态度239、，对病人做好药品用法、用量和注意事项解释工作。第七篇 中药部分工作制度一、中药饮片调剂室工作制度第一条 在药学部领导下，调剂人员必须具有全心全意为广大病员服务的思想和高尚的医药道德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。第二条 工作人员工作服穿着整洁，佩戴工作牌，文明礼貌服务。第三条 保持工作环境整洁干净，严禁室内吸烟。第四条 中药房收到处方后，药剂人员树立高度责任心，一切以病人的用药安全为原则，严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。调配后经过复核方可煎药或发出。第五条 方240、剂中如有需先煎、后下、另煎、烊化、冲服等药材，必须单包并注明。第六条 加工炮制毒性中药，必须按照中华人民共和国药典或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂。处方中凡未注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。第七条 用于临床研究的处方，需经科主任核准，报院药事管理委员会批准后方可配制。院外中药处方必须经本院医师转方签字后方可调配。第八条 认真执行处方管理办法，对错误处方或缺药处方应退回请原处方医师更改，药剂人员不得擅自更改；对滥用药品、配伍禁忌、超剂量的处方和涂改处方，药剂人员有权拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字方可调配。第九条 中药材应按药性分类管理，除需密闭保存的品种241、外，应定期通风晾晒。库内应有防潮、防虫、防霉、防变质、防鼠等措施及消防设备；贵重药材应专柜、专帐、专人管理。第十条 每半年盘点一次、做到帐物相符。第十一条 有计划的请领、储存药品，防止积压、损坏和浪费。第十二条 每月定期检查药品有效期和质量，发现问题及时处理，并有记录。第十三条 已经发出的药品原则上不予退换，因特殊原因（如药物不良反应、禁忌症等）需退药的，必须按照相关管理规定执行。第十四条 虫咬、鼠害的饮片一律不得调配。第十五条 其他人员非公事不得进入中药房。第十六条 凡是库内有药，病人需要时应及时领取保证病人用药。第十七条 严禁任何形式的借药、换药。药房严禁私人存放、代卖任何药品和非药品。第242、十八条 下班前关闭水、电、电脑等装置开关，关好门窗，确保安全。二、中药饮片库房工作制度第一条 中药库房是中药饮片及中成药供应中心，主要负责药品的采购、保管和供应工作。中药库工作人员必须严格遵守有关法律法规和各项规章制度。第二条 以药品消耗和库存量为依据制定采购计划，按程序审批后方可采购，库存药品量一般不超过1个月销售量为宜。第三条 药品入库前必须经药库管理员验收，确认数量正确、质量合格后收入库存。并及时准确录入微机和填写验收记录。第四条 认真执行质量管理制度，坚持先进先出，出库时认真检查药品质量，做到两不出库：即有霉变、虫蛀及过期失效等质量问题的不出库；包装无标签不出库。确保出库药品质量合格率243、100。第五条 掌握药品外观质量变化情况，每周一次检查库存药品质量，发现有霉变、虫蛀、过期等质量问题的品种及时做相应处理。防止不合格药品流入药房。第六条 库存药品按药用部位分类定位存放，并做到药名规范，布局合理。第七条 药品入、出库数量准确，各项报表按规定格式填写。各类收支凭证，应分类按月保存备查。每月按电脑库存结余查对实物，做到账物相符。第八条 定期盘点清库对账，计算盈亏。第九条 加强安全消防意识，熟悉消防器材的位置和操作方法。下班前关好水电门窗。三、中药饮片采购工作制度第一条 药学部在院药事管理委员会的领导下，负责全院的中药饮片采购储存和供应工作，其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。第244、二条 采购中药饮片严格按药品管理法、药品经营质量管理规范执行。第三条 库管员根据库存与临床用药情况提出采购计划，采购员根据库管提出计划拟定采购计划, 报药学部负责人审核后交分管院长审批后，采购员从合法的供应单位购进中药饮片。第四条 购进中药饮片坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法、合格的中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人或单位谋取不正当利益。第五条 采购中药饮片，应当验证供货公司提供的营业执照、药品经营许可证、GSP 证书、销售人员的授权委托书、资格证明、身份证复印件（首次还必须与原件对照）等相关资料，及产品所属生产企业的营业执照、药品生产许可证、GMP 证书，所提245、供的所有资料均需加盖公司原印章，审查合格后存档备查。第六条 每年与中药饮片供应单位签订明确质量条款的“药品采购合同”和“廉政协议”，供应单位保证所供药品是合法，质量合格的药品。第七条 所购中药饮片应有包装，中药饮片包装上应有生产企业、品名、产地、产品批号、生产日期、药品生产许可证号，实施批准文号管理的中药饮片。还应当验证注册证书并将复印件存档备查。每批中药饮片还需提供质量检验报告。第八条 中药饮片的购进坚持“按需进货, 择优选择、质量第一”的原则，注重药品购进时的时效性和合理性。做到供应及时，合理使用。第九条 如购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理部门原印章的进口药材批件及进口药材检验报告246、书复印件。第十条 该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。第十一条 每年应当对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。第十二条 采购流程： 库管员提出计划、采购员拟定采购计划、科主任审查、分管院长审批、采购员按批准采购。四、中药饮片采购及质量管理制度第一条 为加强中药饮片经营管理，确保科学、合理、安全、准确地经营中药饮片，杜绝销售假药、劣药，根据药品管理法及药品经营质量管理规范制定本制度。第二条 中药饮片购进管理（一）所购中药饮片必须是合法生产企业生产的合法药品。（二）所购中药饮片应有包装，包装上应有品名、规格、生产企业、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片还应247、有药品批准文号和生产批号。（三）如购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的进口药材批件及进口药材检验报告书复印件。（四）该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。第三条 中药饮片验收管理（一）验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收。（二）验收时应同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查。（三）验收应按照规定的方法进行抽样检查。（四）验收应按规定做好验收记录，记载供货单位、数量、到货日期、品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容；实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号。（五）验收记录应保存至超过248、药品有效期一年，但不得少于二年。（六）对特殊管理的中药饮片，应实行双人验收制度。第四条 中药饮片储存与陈列管理（一）应按照中药饮片储存条件的要求专库、分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放。（二）中药饮片应根据实际需要采取防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠等措施。（三）中药饮片应定期采取养护措施，按季度对饮片全部巡检一遍。夏防季节，即每年59 月份，每月要将全部饮片检查一遍。（四）中药饮片装斗前应进行装斗复核，不得错斗、串斗，并做好记录。（五）中药饮片前应写正名、正字，防止混药。（六）饮片上柜应执行先产先出、先进先出，易变先出的装斗原则。（七）每天应校对所有衡器，保持柜内外清249、洁，无杂物。第五条 中药饮片的调配、销售管理：（一）严把中药饮片销售质量关，销售的中药饮片应符合炮制规范，并做到计量准确，配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制的中药品种。（二）中药饮片必须凭医师开具的处方销售，经处方审核人员审核后方可调配和销售，调配或销售人员均应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查。（三）中药处方调剂员应严格按处方内容配药，对处方所列药品不得擅自更改。（四）对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配。（五）严格按配方、发药操作规程操作，坚持一审方、二配方、三核对、四发药的程序。（六）处方配完后，应先自行核对，无误后签字交处方复核员复250、核，严格审查无误签字后方可发给患者。（七）应对先煎、后下、包煎、分煎等特殊用法单包注明，并向患者交待清楚，并主动耐心介绍服用方法。（八）配方药师不得自带配方，对鉴别不清、有疑问的处方不配，并向患者讲清楚情况。（九）配方用毒性中药饮片按特殊管理药品制度执行。五、中药饮片验收制度第一条 验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收。第二条 验收时应同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查。第三条 验收应按照规定的方法进行抽样检查。第四条 验收应按规定做好验收记录记载供货单位、数量、到货日期、品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项251、内容实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号。第五条 验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。第六条 对特殊管理的中药饮片，应实行双人验收制度。六、中药饮片处方调剂制度中药调剂的一般程序分审方、调配、复核、包装、发药等五个程序。第一条 审方：审方系指药房人员审查医师为患者开写的处方，做到“四查十对”，对于有疑问或不合格的处方，应即与处方医师联系，问明原因，协商处理，决不能只凭主观臆断或随意处理。审方着重审查以下项目：（一）患者姓名、年龄、性别、处方日期、医师签字等是否清楚。（二）药名书写是否清楚准确，剂量是否超出正常量。（三）毒、麻药品处方是否符合规定，处方中是否252、有“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌药存在。（四）需特殊处理的药物有否“脚注”，“并开药”（指处方中2-3 味药物合并开在一起，多半是疗效基本相同，如二冬即指天冬和麦冬，或是常用配伍使用如知柏即指知母和黄柏）是否明确等。（五）处方中药物本调剂室是否备全等。第二条 调配：调配系指调剂人员根据己有审方人签字，并己交款的医师处方，准确地调配药物的操作。配方时按处方药物顺序逐味称量；需特殊处理的药物如先煎、后下、包煎、另煎等应单独包装，并注明处理方法；处方应逐张调配，以免混淆；急诊处方应优先调配；第三条 复核、包装与发药：为保证患者用药有效安全，防止调配差错与遗漏，对已调配好的药剂在配方自253、查基础上，再由有经验的中药师，进行一次全面细致核对，重点核对调配的药物和用量与处方是否相符；需特殊处理的药物是否按要求作了特殊处理；配制的药物有无虫蛀和发霉等质量问题；毒性药和有配伍禁忌药及贵重细料药的应用是否得当；调配者有否签字等。经核对无误后复核人员签名盖章，即可装袋发药。发药时要与患者核对姓名剂数，无误后再向患者耐心地交待煎服法和注意事项，务使患者完全明了，以保证患者用药有效。七、中药质量控制制度第一条 中药饮片到货时应认真检查和核对药品供货单位、药品名称、产地、等级、规格、数量、价格，注意品种的真伪、优劣、炮制是否规范，遇有“伪劣”可疑的品种应及时报药事管理与临床治疗学委员会。验收完毕254、后在“收货人”签名确认。第二条 包装破损：若无污染饮片、不影响销售的可以按程序入库。第三条 有单无货或者有货无单、数量与来货单不符，不得入库。第四条 饮片入出库要有完整记录，出入库员月底将全月的饮片单据装订成册，留档备查。第五条 中药饮片仓库应做到分类定位、整齐存放，应具备避光、通风、防霉、防虫、防鼠、防污染、防火等设施；西晒的房间必须使用窗帘，防止饮片受热变质。严禁用污染的包装容器储存中药材和饮片。第六条 库存中药材和饮片要定期检查，防止变质失效。对霉变、虫蛀、潮湿、走油等质量出现问题的饮片及时进行养护。八、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度为加强医疗用毒性药品的管理，防止中毒或255、死亡事故的发生，根据中华人民共和国药品管理法的规定，制定本办法。毒性中药饮片指毒性剧烈，治疗剂量和中毒剂量相近，使用不当会使人中毒或死亡的药材。毒性中药管理的品种为：砒石（红砒、白砒）、砒霜、雄黄、水银、红粉、轻粉、白降丹、生马钱子、生草乌、雪上一枝蒿、生川乌、生白附子、生半夏、生天南星、生巴豆、生千金子、生甘遂、生狼毒、生藤黄、天仙子、洋金花、闹羊花、斑蝥、青娘子、红娘子、蟾酥等28 种。按麻醉药品管理的中药饮片为罂粟壳。第一条 购进（一）应严格按照批准的计划从全国性批发企业和定点生产企业购进毒性中药，并索取供货企业的合法资质证明文件。需要从定点生产企业购进毒性中药饮片的，应按照 医疗用毒性256、药品管理办法的规定办理相关手续方可购进。（二）购进药材时，应向供应商索要加盖该企业印章的药品生产（经营）许可证和营业执照复印件，报药事管理与临床治疗委员会审核批准后方可购进。（三）购进中药饮片时，应索取供货企业业务人员的有效企业法人委托授权书、上岗证，查看身份证原件并留存复印件。第二条 验收（一）特殊管理药品实行双人验收制度。（二）验收特殊药品按一般药品严守规定进行外观和包装的质量检查。（三）做好验收记录，验收记录保存期限不少于2 年。第三条 储存与养护（一）毒性药品的储存严禁与其他药品混杂，毒性中药饮片设专库储存，双人双锁保管，并有良好的防盗设施。毒性饮片柜要有明显的标志，无关人员严禁入内。257、库房应符合国家消防安全规定，并经有关部门验收。（二）毒性中药饮片验收储存保管时，检查饮片与采购计划单是否一致，其包装是否完好，封口是否严密，标签是否完整、清楚。并逐件称量其净重，与供货合同相符后，方可办理入库。（三）定期组织库保管员及有关人员学习关于毒性药材的贮存、管理及人员操作防护知识，确保万无一失。合格入库后，按不同类别、不同品种、不同产地、不同规格、不同批号分类分区定置码放于洁净的垫板上，需阴凉保存的挥发性物料存放于阴凉库，温度不得超过20，湿度不得过75%，作好库房的温湿度观察和记录工作和定期养护工作。（四）在储存、保管过程中发生毒性药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向医院有关部门及所258、在地卫生行政部门、公安机关等部门报告。第四条 调剂调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。九、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片专项检查制度第一条 每季度组织相关人员对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片使用进行专项检查，并认真做好检查记录，提出存在的问题和隐患，并及时纠正。第二条 药库储存条件检查、专用设备、双人双锁、防盗设施等。第三条 采购管理检查，毒性中药饮片、按麻醉药品259、管理的中药饮片购用印鉴卡是否合格，是否定点采购，是否保持合理库存。第四条 药库验收、保管、发放管理检查是否严格做好“毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片入库验收记录专簿及进出库专用帐册”，做到分批验收、分批发放、帐物相符、批号相符，出入库手工帐及时记录，电脑帐及时登帐。第五条 对领用部门检查，领用部门应由专人领用，出入库及时记录。第六条 中药房的毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片的使用管理检查，专人专锁、专用账册、帐物相符。十、中药煎药室工作制度第一条 煎药室由中药师负责指导工作，药剂领入、煎药、发出要经过核对，做到各环节清楚、准确无误、保证质量、防止差错，药学部定期检查。第二条 工作人260、员要遵守劳动纪律，衣帽整洁，保证室内清洁，禁止室内闲谈、吸烟。第三条 药剂领入：领药时要认真核对病员姓名、剂数、特殊药物的煎熬法和单包数量。第四条 药剂煎熬：要严格按照工作流程操作，在煎熬过程中做到各环节准确无误，防止差错。第五条 药剂出发：药剂煎好后立即登记入册签名，发药前应认真核对姓名，剂量、剂数是否相符，无误后经签字方可发放。住院病人药剂由护工领取，门诊病人药剂由病人或家属领取。第六条 贮药器皿管理：按规定随时清洁，保证无污渍、无药垢。第七条 安全管理（一）煎药时，不得离开煎药室，以免火灾及将水熬干等意外发生。（二）煎药机开启后随时观察，调节好开关。发生故障立即停止使用。（三）室内不准放261、易燃易爆物品，非本科室人员不得在此停留。（四）如发现火情，立即断电、关阀，组织抢救，并立即报警。（五）下班前要认真检查门窗，水电是否关好，无误后方能离开。十一、中药煎药室质量控制监测制度为加强中药煎药室规范化、制度化建设，保证中药煎药质量，根据有关法律、行政法规的规定，制定煎药室质量控制监测制度：第一条 设施与设备要求（一）煎药室远离各种污染源，周围的地面、路面、植被等应当避免对煎药造成污染。（二）煎药室的房屋和面积规模和煎药量合理配置。工作区和生活区分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。（三）煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有262、有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施，各种管道、灯具、风口以及其它设施应当避免出现不易清洁的部位。（四）煎药室配备完善的煎药设备设施，并根据实际需要配备储药设施、冷藏设施等。（五）煎药工作台面应当平整、洁净。煎药容器以陶瓷、不锈钢等材料制作的器皿为宜，禁用铁制等易腐蚀器皿。储药容器应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。第二条 人员要求（一）煎药室由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师具体负责煎药室的业务指导、质量监督及组织管理工作。（二）煎药人员应当经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格后方可从事中药煎药工作。（三）煎药工作人员需有计划地接受相关专业263、知识和操作技能的岗位培训。（四）煎药人员每年至少体检一次。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。（五）煎药人员注意个人卫生。煎药前要进行手的清洁，工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁。第三条 煎药操作方法（一）煎药使用符合国家卫生标准的饮用水。待煎药物先行浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。（二）煎煮开始时的用水量一般以浸过药面2-5厘米为宜，花、草类药物或煎煮时间较长的应当酌量加水。（三）每剂药一般煎煮两次，将两煎药汁混合后再分装。（四）煎煮时间应当根据方剂的功能主治和药物的功效确定。一般药物煮沸后再煎煮20-30分钟。药剂第二煎的煎煮时间比第一煎的时264、间略缩短。（五）凡注明有先煎、后下、另煎、包煎等特殊要求的中药饮片，应当按照要求或医嘱操作。对于久煎、冲服、泡服等有其他特殊煎煮要求的药物，应当按的规范操作。先煎药、后下药、另煎或另炖药、包煎药、煎汤代水药在煎煮前均先行浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。（六）药料充分煎透，做到无糊状块、无白心、无硬心。煎药时防止药液溢出、煎干或煮焦。煎干或煮焦者禁止药用。（七）内服药与外用药使用不同的标识区分。（八）煎煮好的药液装入经过清洗和消毒并符合盛放食品要求的容器内，严防污染。（九）使用煎药机煎煮中药，煎药机的煎药功能符合本规范的相关要求。在常压状态煎煮药物，煎药温度一般不超过100。煎出的药液量应当与265、方剂的剂量相符，分装剂量应当均匀。（十）包装药液的材料应当符合药品包装材料国家标准。第四条 煎药室的管理（一）煎药室由药学部门统一管理。药学部门应有专人负责煎药室的组织协调和管理工作。（二）药剂部门根据本单位的实际情况制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，工作制度、操作程序应当装订成册并张挂在煎药室的适宜位置，严格执行。（三）煎药人员在煎药、装药、发药时认真核对处方有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整。记录应保持整洁，内容真实、数据完整。（四）急煎药物应在2 小时内完成，要建立中药急煎制度并规范急煎记录。（五）煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，要有清洁规程和每日清洁记录。266、用于清扫、清洗和消毒的设备、用具应放置在专用场所妥善保管。煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂品种应定期更换，符合食品工具、设备用洗涤卫生标准（GB14930.1）和食品工具、设备用洗涤消毒剂卫生标准（GB14930.2）等有关卫生标准和要求，不得对设备和药物产生腐蚀和污染。（六）加强煎药的质量控制、监测工作。药学部负责人定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。十二、中药煎药室差错事故登记制度第一条 煎药人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向负责人报告，以便及时处理，减少损失。第二条 建立差267、错事故登记本，煎药时负责人为第一责任人，要认真如实登记差错事故，认真履行职责。十三、中药煎药室设备的维护、保养制度第一条 设备仪器的使用和保养，必须有各部门专人负责，统一管理。第二条 设备仪器使用前，必须建立技术操作规程，并将操作规程贴在设备、仪器旁醒目的地方。第三条 使用人员应熟悉设备的使用范围、操作方法、安全防护保养及技术规定，熟悉使用说明书第四条 各种设备、仪器使用强调确保安全的，要做到三定（定人使用、定期保养、定期检查）、二严（严格交接班、严格遵守操作规程）。第五条 需要修理的仪器设备，应由设备科指定专业维修人员负责维修。十四、中药煎药室安全制度第一条 煎药室系重要场所，闲杂人员不得在268、此滞留，病员候药请在煎药室外就座。第二条 煎药室内严禁吸烟、严禁存放易燃易爆的化学药品。第三条 煎药人员必须熟悉煎药机性能原理，正确掌握操作规程。如发现问题应立即停机检查，排除故障后方能使用。不得擅离职守或做其他与煎药工作无关的事。第四条 煎药机要按规定经常进行保养、维修。常规清洁时机器的电器部分不得与水接触，以防漏电。第五条 消防器材由专人负责管理，应经常保持器材的完好、整洁、保证任何时候、任何情况下都能立即使用。第六条 下班时认真检查门窗，水、电是否关好和切断，严防事故发生。第七条 经常开展安全检查工作，发现隐患及时上报并采取措施，做好预防工作。第八条 如发现燃烧事故，首先关闭火源、电源，269、速将可燃物移开。必须保持镇静，不要慌乱并立即通知保卫部门和消防部门。十五、中药煎药室清洁消毒制度第一条 煎药室工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。消毒产品进货必须检查验收。第二条 煎药室应当远离各种污染源，周围的地面、路面、植被等应当避免对煎药造成污染。煎药室工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域，应每天开工前消毒煎药室各个区域。第三条 煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施，各种管道、灯具、风口以及其它设施应当避免出现不易清洁的部位。第四条270、 煎药室应当配备完善的煎药设备设施，使用前必须要消毒。煎药工作台面应当平整、洁净。第五条 煎药容器应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。第六条 煎药人员应当每年至少体检一次。皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。煎药人员应当注意个人卫生, 煎药前要进行手的清洁。第七条 煎药室使用的煎药容器必须达到灭菌要求。煎药室人员工作时应当穿戴洁净。十六、中药急煎制度第一条 急煎中药是急诊工作的一部分，急诊煎药工作人员一定要具有急病人所急、想病人所想的工作意识，确保病人能在最短时间内用上药物。第二条 在接到医生开具的急诊医嘱时，中药调剂室要第271、一时间对其进行调配，严格按照中药调剂操作规程，审方、计价、调配、复核后，装入药袋。由于病情的紧急性，为缩短取药时间，调配时药剂人员可将处方药物称量后汇总在一个包装袋内，无需单剂包。第三条 调配好的中药即刻派专人送达煎药室，煎药人员在接到急煎药后，做好收到登记并注明“急煎”字样，为急煎药物开辟绿色通道。第四条 严格按照煎药工作标准操作规程进行急煎工作，如遇无空闲的煎药机，工作人员需电磁炉，按照传统煎药方法，手工急煎。在二次煎煮结束后，合并两次煎煮所得药液，过滤，将药液装入包装机玻璃桶内，观察玻璃桶内药液刻度。如药液太多则需浓缩至所需药量，如太少则需向煎药锅内加入适量开水，再煎煮15分钟，二次药液272、合并至所需药量。然后按一般煎药的程序，快速包装、清点、核查、装袋。第五条 派专人送达开具医嘱的病区或送至急诊病人（家属）手中，由当班护士或接收人签收，作好送药登记。第六条 煎药人员作好煎药后的清洗、整理工作，做好防火工作。第七条 整个急煎过程，从收到急诊医嘱时起到汤药送至接收人结束，不得超过小时。十七、中药饮片养护制度第一条 养护员要熟悉中药饮片养护知识，根据气象变化和中药饮片性质作出变异预测，积极采取检查、防预措施。坚持以防为主、防治结合的方针，防止中药饮片变异，把好保管及养护关。具体要求为：（一）严把中药饮片在库质量安全关；（二）合理安排储存场所；（三）搞好温湿度的监测，根据监测情况调整仓273、库温湿度；（四）合理养护中药饮片；（五）合理安排中药饮片出库；第二条 认真做好库存中药饮片质量定期循环检查，对质量易引起变异的中药饮片应增加检查次数，高温虫霉季节应增加检查次数，并对定期循环检查的中药饮片做好记录。质量不稳定的中药饮片建好养护档案，原始记录保存三年。发现质量问题品种时，及时与供应方沟通，并采取相应的处理措施。第三条 中药饮片养护方法：阴干操作法：对花类等色泽要求较高的药材，禁止在阳光下曝晒，以免影响色泽及药物疗效，要采取阴凉干燥方法进行保管养护，将药材放置悬挂在通风干燥处，避免阳光直射。养护员根据季节、气候对质量不稳定的中药饮片、易变的、贵重的中药饮片，临近失效期的中药饮片进行274、重点质量检查，每月检查一次，做好检查记录。第四条 在质量检查中，对由于异常原因可能出现问题的中药饮片，应暂停出库。第五条 根据药品储存条件储存于相应的库房或冰箱：常温库：030，相对湿度45%75%以内。阴凉库：20以下，相对湿度45%75%以内。冷 库：210以内，相对湿度45%75%以内。第六条 做好防虫、防鼠、防霉、防潮、防污染、防尘等工作，保证库存中药饮片储存的安全有效。第七条 保持库房、货架的清洁卫生，每天一小扫，每周一大扫，保证中药饮片储存安全整洁。第八条 中药饮片出库时，做好出库记录。十八、中药库房安全制度第一条 库存药品应按其性质不同分类保管，并设有标记。采取必要的冷藏、防冻、275、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。第二条 做好防火、防爆、防盗工作，并有防盗设施及灭火设施。第三条 易燃、易爆药应在远离火源处安全有效，加强防火设备管理。第四条 下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。十九、门诊中药房差错事故登记制度第一条 严格执行“四查十对”制度。第二条 药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。第三条 建立差错事故登记本，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出276、防范和解决办法。第四条 对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。第五条 发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补偿措施，造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。第六条 发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。二十、制剂中心工作制度第一条 制剂中心必须持有“制剂许可证”，每年验证合格后方可进行制剂制备工作。第二条 制剂品种必须是注册品种，非注册品种不得制备。科研制剂必须经药品监督部门审批，取得批准文号后方可制备。第三条 医院制剂坚持自制自用原则，不得流入市场；调剂使用须征得药品监督管理部门批准。第四条 制剂中心负责人应具备大专以上药学学历，从事制剂技术工作人员应具有药士或中专以上药学学历，其他人员应具有高中以上学历并经培训，考试合格后持证上岗。第五条 工作人员每年至少体检一次，合格者方可从事制剂配制和分装工作。灯检人员裸视力应为5.0以上，无色盲。第六条 对工作人员进行药品管理法及技