1、医疗机构手术分级、医疗技术管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: （一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（三）制度内容为加强我院手术分级管理，规范手术行为，2、提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据国家卫健委办公厅关于印发医疗技术临床应用管理办法中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1号文件的通知，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规，制定我院手术分级管理制度一、手术：是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。二、根据最新医疗技术临床应用管理办法规定，医疗技术分为：禁止类医疗技术、限制类医疗技术、非限制类医疗技术。三、医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。建立医疗技术临床应用负面清3、单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。（1）禁止类医疗技术医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床： 1、临床应用安全性、有效性不确切； 2、存在重大伦理问题； 3、该技术已经被临床淘汰； 4、未经临床研究论证的医疗新技术。 如脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛或者存在重大伦理问题（如克隆治疗术、代孕技术），或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术（如除医疗目的以外的肢体延4、长术），以及临床淘汰的医疗技术（如角膜放射性切开术）。医疗机构禁止使用。 涉及使用药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、 制剂等的 医疗技术，在药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等未经食品药品监督管理部门批准上市前，医疗机构不得开展临床应用。 未经临床研究论证，安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展临床应用。原第三类医疗技术目录中未列入“限制临床应用”清单的医疗技术（主要指自体免疫细胞治疗技术）属于临床研究范畴，禁止开展临床应用，按照临床研究的相关规定执行。禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。（2）限制类医疗技术禁止类技5、术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），限制级医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省级以上卫生行政部门严格管理： 1、技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的； 2、需要消耗稀缺资源的； 3、涉及重大伦理风险的； 4、存在不合理临床应用，需要重点管理的。国家限制类技术目录及其临床应用管理规范由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据临床应用实际情况予以调整。省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在国家限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相6、关技术临床应用管理规范，并报国家卫生健康委备案。（三）对限制类技术实施备案管理。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。备案材料应当包括以下内容： 1、开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料； 2、本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料； 3、技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。 备案部门应当自收到完整备案材料之日起15个工作日内完成备案，在该医疗机构的医疗机构执业许可证副本备注栏予7、以注明，并逐级上报至省级卫生行政部门。 （四）未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。 （五）医疗机构拟开展存在重大伦理风险的医疗技术，应当提请本机构伦理委员会审议，必要时可以咨询省级和国家医学伦理专家委员会。未经本机构伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。四、建立医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。 五、医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立8、医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。六、建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限。（省限制临床应用的医疗技术）复杂先天性心脏病诊疗技术各部位主动脉（升主动脉、主动脉弓、降主动脉）置换手术心血管疾病介入诊疗技术综合介入诊疗技术神经血管介入诊疗技术外周血管介入诊疗技术三、四级内镜诊疗技术准分子激光角膜屈光手术人工耳蜗技术颅底手术颅内复杂动脉瘤及血管畸形手术全盆腔脏器切除术乳腺癌根治术联合即刻再造术（期乳房重建术）体表器官再造技术（包括体表巨大组织缺损修复术）人工肝支持系统（血浆置换、血液滤过等）人工膝关节置换技术人工髋关9、节置换技术（3）非限制类医疗技术非限制级医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。非限制级医疗技术 科室医疗技术管理小组经讨论后向院医疗技术管理委员会提交本科的技术目录，经医疗技术管理委员会、伦理委员会审核后，制定我院的目录。七、根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。我院重点开展三、四级手术。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者10、需要输血时，其手术级别相应提升一级。遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医师进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向医务部备案。 八、分级管理授权原则： （一）根据医师职称规定手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、主治医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3、副主任医师：在熟练掌握二级手术的基础上，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4、主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，并在上级医师指导下，逐步开展四级手术。5、科主任：熟11、练完成各级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（二）根据各级医师的实际能力确定手术类型，1、根据医师以往实际的手术技能水平，医务部组织专家组对医师进行临床应用能力技术审核，并经技术委员会审核合格后授予相应的手术权限。2、对于授权后，再开展手术情况，由科室提出申请，医务部组织专家组对医师进行临床应用能力技术审核，并经技术委员会、伦理委员会审核合格后授予相应的手术权限。九、定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。十、除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施我院所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照上级12、卫生行政部门相关规定执行。平日若需要开展，按照新技术和新项目准入制度执行。附手术分类、手术资格、手术范围及审批权限（一）、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。2、三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。3、二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。4、一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师：低年资住院医师13、：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上2、主治医师：低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3、副主任医师：低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：在熟练14、掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限1、正常手术：四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知15、单，报医务部审批备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。三级手术：由科主任审批，由总住院签发手术通知单，二级手术：由科主任审批，总住院签发手术通知单。一级手术：由主治医师审批，总住院签发手术通知单。2、特殊手术：凡属下列情形之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一患者24小时内需再次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以上手术须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由主管医疗副院长或院长审批，总住院签发手术通知单。